Arritmias

CASO CLNICO
Um paciente do sexo masculino, 76 anos, vem consulta por sentir palpitaes e tambm relata
que j faz uma semana que as sente rpidas e irregulares, sem outros sintomas associados. Arma
que h dois anos vem apresentando episdios semelhantes. O paciente apresenta diagnsticos de
hipertenso arterial e diabetes melito, em uso de hidroclorotiazida, 25 mg, e metformina, 850 mg.
Ao realizar exame, vericam-se: bom estado geral, frequncia cardaca de 145 bpm, presso ar-
terial de 156/90 mmHg; aparelho cardio vascular: ritmo irregular, 2 tempos, sem sopros; aparelho
respiratrio: murmrio vesicular uniformemente distribudo, sem rudos adventcios; extremidades:
aquecidas e bem perfundidas.
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DEFINIO
As arritmias cardacas so alteraes na atividade eltrica
normal do corao e podem ser classificadas em bradiar-
ritmias, definidas por frequncia cardaca (FC) menor
do que 50 bpm, ou taquiarritmias, FC maior do que 100
bpm (Quadro 1.1).
EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia das arritmias cardacas na populao varia
de acordo com cada tipo especfico. A fibrilao atrial
a arritmia mais comum, com prevalncia de 0,2% em
indivduos < 55 anos e de 8 a 10% em > 80 anos.
PATOGNESE
Os mecanismos causadores das arritmias cardacas po-
dem ser divididos em anormalidades da formao e/ou
da conduo dos estmulos eltricos. Os mais comuns
so reentrada, atividade deflagrada ps-potencial e au-
tomatismo anormal. A reentrada depende da existncia
de zonas com diferentes velocidades de conduo. Para
que se forme uma reentrada, necessrio haver bloqueio
unidirecional em zona de conduo lenta e retorno do
impulso por outra via (p. ex., taquicardia supraventri-
cular por reentrada nodal atrioventricular e taquicardia
ventricular em zona de cicatriz de infarto). A atividade
deflagrada ocorre por oscilaes no potencial de ao
da membrana, dependentes de um potencial prvio
(p. ex., torsade de pointes). O automatismo ocorre por
despolarizaes espontneas da clula miocrdica (p. ex.,
taquicardia atrial automtica).
BRADIARRITMIAS
Doena do n sinusal
A doena do n sinusal pode manifestar-se como bradicar-
dia sinusal, parada sinusal, bloqueio sinoatrial e sndrome
bradicardia-taquicardia. O diagnstico de doena do n
sinusal, no entanto, deve ser feito com cautela, uma vez
que indivduos normais podem apresentar bradicardia
sinusal de 35 a 40 bpm e pausas sinusais de 2 a 3 segundos.
Maurcio Pimentel
Leandro Ioschpe Zimerman
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FIGURA 1.1
Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular; frequncia
cardaca de 180 bpm.
Bloqueios atrioventriculares
Os bloqueios atrioventriculares (BAV) so classificados de
acordo com o nvel de bloqueio no sistema de conduo. O
BAV de primeiro grau caracteriza-se por um intervalo P-R
maior do que 0,20 s, sendo que todos os impulsos so con-
duzidos. No BAV de segundo grau, nem todos os impulsos
so conduzidos, podendo ser classificado em Mobitz tipo I
(ou Wenckebach) e Mobitz tipo II. No tipo I, ocorre um
prolongamento progressivo do intervalo P-R, precedendo
onda P no conduzida. No bloqueio tipo II, os intervalos
PR que precedem a onda P no conduzida so constantes.
J no BAV de terceiro grau ou bloqueio completo, nenhum
estmulo atrial conduzido aos ventrculos e no h cor-
relao entre as ondas P e os complexos QRS (dissociao
atrioventricular).
TAQUIARRITMIAS

Taquiarritmias com QRS estreito

(< 120 ms)
As taquicardias com QRS estreito so de origem supra-
ventricular e podem ser divididas entre dependentes e
independentes do n atrioventricular (AV), conforme a
participao do n AV como parte fundamental do circuito
da taquicardia.
Dependentes do n AV
Taquicardia supraventricular por reentrada nodal
atrioventricular A taquicardia por reentrada nodal AV
a taquicardia supraventricular mais frequente. A FC
geralmente entre 150 e 250 bpm, apresentando incio e
trmino sbitos. Do ponto de vista eletrocardiogrfico,
caracteriza-se pela ausncia de ondas P visveis ou na
poro final do QRS (Fig. 1.1).
Taquicardia supraventricular por reentrada atrio-
ventricular Esse tipo de taquicardia ocorre nos
pacientes que apresentam via acessria de conduo
atrioventricular. Se h conduo antergrada (Wolff-
-Parkinson-White [WPW]), o ECG apresenta intervalo
PR menor do que 120 ms, QRS com mais de 120 ms e
com empastamento inicial (onda delta), e alteraes
secundrias no segmento ST-T no sentido oposto ao do
complexo QRS. A taquicardia supraventricular por reen-
trada AV apresenta-se com FC entre 150 a 250 bpm. Na
forma ortodrmica (um estmulo eltrico conduzido
aos ventrculos pelo n AV, retornando ao trio pela via
acessria), o QRS estreito. Na forma antidrmica, o
ECG de uma taquicardia com QRS largo.
QUADRO 1.1 Classicao das arritmias
Bradiarritmias (FC 50 bpm)
Disfuno do n sinusal
Bloqueios atrioventriculares
Taquiarritmias (FC 100 bpm)
Taquiarritmias com QRS estreito ( 120 ms)
Dependentes do n AV
Taquicardia supraventricular por reentrada nodal atrioventricular
Taquicardia supraventricular por reentrada atrioventricular
Taquicardia juncional
Independentes do n AV
Taquicardia atrial
Fibrilao atrial
Flutter atrial
Taquiarritmias com QRS largo ( 120 ms)
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular com aberrncia
Taquicardia supraventricular com conduo antergrada por via acessria
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Independentes do n AV
Taquicardia atrial Caracteriza-se eletrocardiografi-
camente por FC entre 120 a 220 bpm e por apresentar
ondas P de morfologia diferente da onda P sinusal. Uma
forma particular de taquicardia atrial a taquicardia
atrial multifocal, caracterizada pela presena de ondas P
de, pelo menos, trs diferentes morfologias, e associada
com descompensao de doena pulmonar obstrutiva
crnica ou de cardiopatia.
Fibrilao atrial Trata-se da arritmia crnica mais co-
mum, tendo a idade como principal fator predisponente.
No ECG, caracteriza-se por ausncia de ondas P, presena
de pequenas oscilaes na linha de base, de amplitude e
morfologia variveis (chamadas ondas F) e intervalos RR
variveis aleatoriamente. A FC geralmente varia entre 140
a 180 bpm, podendo ser maior ou menor dependendo do
perodo refratrio do n AV (Fig. 1.2).
Flutter atrial O flutter atrial ocorre com mais frequncia
em pacientes com cardiopatia estrutural. No ECG, obser-
va-se uma linha de base com ondas regulares em formato
de dentes de serra, em geral com frequncia de aproxi-
madamente 300 ciclos por minuto (ondas F). A frequncia
ventricular depende do grau de bloqueio AV (Fig. 1.3).
Taquicardias com QRS largo (> 120 ms) As ta-
quiarritmias com QRS longo so, em grande maioria, de
origem ventricular. Entretanto, taquiarritmias supraven-
triculares tambm podem apresentar-se com complexo
QRS alargado na presena de bloqueio de ramo ou de via
acessria com conduo antergrada.
Taquicardia ventricular O diagnstico de taquicardia
ventricular (TV) dado pela ocorrncia de uma srie de
trs ou mais batimentos ventriculares consecutivos com
FC maior do que 100 bpm. Arbitrariamente, define-se
TV sustentada quando essa tem uma durao maior do
que 30 segundos ou requer interrupo por instabilidade
hemodinmica. Quanto morfologia, pode ser monomr-
fica ou polimrfica.
SINAIS E SINTOMAS
As arritmias cardacas podem ser sintomticas ou as-
sintomticas. Sinais e sintomas associados a arritmias
cardacas incluem palpitaes, pr-sncope ou sncope,
dispneia, angina, hipotenso e choque.
DIAGNSTICO
A definio do tipo de arritmia depende de uma avaliao
adequada do ritmo. essencial buscar a identificao da
presena de onda P e de sua relao com o complexo QRS.
A realizao de ECG, no momento dos sintomas, nem
sempre possvel. Usa, ento, mtodos de monitorao,
como o Holter e o monitor de eventos.
O estudo eletrofisiolgico invasivo (EEF) possibilita
o registro da atividade eltrica intracardaca por meio de
eletrocateteres multipolares. O EEF pode ser indicado para
o diagnstico diferencial de taquiarritmias, estratificao
de risco de morte, avaliao de sncope e bradiarritmias.
TRATAMENTO
Bradiarritmias
No caso de instabilidade hemodinmica, o tratamento
deve ser imediato. Para isso, administra-se atropina, in-
travenosamente, na dose de 0,5 mg, a cada 3 a 5 minutos,
at dose mxima de 3 mg.
FIGURA 1.2
Fibrilao atrial; frequncia cardaca de 140 bpm.
FIGURA 1.3
Flutter atrial; frequncia cardaca de 150 bpm.
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No havendo resposta atropina, usa-se marca-passo
temporrio, transvenoso ou transcutneo, ou infuso de
catecolaminas: dopamina ou adrenalina. A indicao
posterior de implante de marca-passo definitivo deve ser
criteriosamente avaliada.

Taquicardias com QRS estreito

(< 120 ms) dependentes do n AV
Taquicardia supraventricular por
reentrada nodal atrioventricular
Nos pacientes estveis, massagem do seio carotdeo e
administrao de adenosina na dose de 6 a 12 mg, IV,
em blus. No havendo resposta, as opes so betablo-
queadores, bloqueadores dos canais de clcio e digital. A
amiodarona uma alternativa na disfuno ventricular
esquerda. Havendo instabilidade hemodinmica, faz-se
a cardioverso eltrica sincronizada, 50 a 100 J. Quanto
ao manejo crnico, h indicao crescente de ablao por
radiofrequncia, com cura em 94 a 99% dos casos.
Taquicardia supraventricular por
reentrada atrioventricular
A forma mais comum de taquicardia associada sndrome
de WPW a taquicardia supraventricular por reentrada
AV, forma ortodrmica. O tratamento semelhante ao
da taquicardia supraventricular por reentrada nodal
atrioventricular.

Taquicardias com QRS estreito

(< 120ms) independentes do n AV
Taquicardia atrial
Havendo a possibilidade de intoxicao digitlica, de-
ve-se suspender a administrao do frmaco e corrigir
eventuais distrbios hidreletrolticos. Se no houver, as
opes de tratamento so betabloqueadores, bloqueadores
dos canais de clcio, sotalol, amiodarona e, eventual-
mente, ablao.
Fibrilao atrial
Em pacientes hemodinamicamente instveis, o tratamen-
to de escolha a cardioverso eltrica sincronizada, com
carga inicial de 100 a 200 J.
Nos pacientes hemodinamicamente estveis, busca-se
o controle da reposta ventricular ou o controle do ritmo.
As drogas para o controle da resposta ventricular so
betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de clcio
ou, em pacientes com disfuno ventricular esquerda ou
nveis pressricos limtrofes, digoxina ou amiodarona. O
controle do ritmo pode ser realizado por meio da cardio-
verso qumica ou eltrica. As opes para a cardioverso
qumica so amiodarona e propafenona. Caso seja uma
fibrilao atrial com menos de 48 horas de durao,
pode-se realizar cardioverso com baixo risco de emboli-
zao sistmica. Caso tenha mais de 48 horas de durao,
a cardioverso dever ser precedida pela realizao de
ecocardiograma transesofgico a fim de excluir a presena
de trombo em trio esquerdo ou anticoagulao prvia do
paciente por trs a quatro semanas. Aps a cardioverso,
deve-se realizar anticoagulao no paciente por trs a
quatro semanas. A dronedarona uma nova opo de
droga antiarrtmica que reduziu o nmero de hospitali-
zaes por causa cardiovascular e morte. A ablao por
radiofrequncia pode ser considerada em casos refratrios.
Flutter atrial
O tratamento de flutter atrial segue a mesma estratgia
utilizada para a fibrilao atrial, inclusive com relao
necessidade de anticoagulao. Ressalta-se que tanto o
controle da resposta ventricular quanto a cardioverso
qumica so mais difceis no flutter do que na fibrilao
atrial. A cardioverso eltrica apresenta elevada taxa de
sucesso e pode ser realizada com nveis mais baixos de
energia, iniciando-se com 50 a 100 J. Diferentemente da
fibrilao atrial, a ablao por radiofrequncia do flutter
atrial j um procedimento com tcnica bem estabele-
cida, com sucesso em 95 a 100% dos casos, podendo ser
considerado como opo inicial de tratamento.
Taquicardias com QRS largo (> 120 ms)
Taquicardia ventricular
A taquicardia ventricular sem pulso deve ser tratada da
mesma maneira que a fibrilao ventricular: desfibrila-
o com carga inicial de 200 J. Nos casos de taquicardia
ventricular com pulso, porm com instabilidade hemodi-
nmica, o tratamento utilizado a cardioverso eltrica
sincronizada com carga inicial de 100 J. Em pacientes
estveis, a opo inicial pode ser amiodarona ou lidocana.
Aps controle do episdio agudo, deve-se identificar
a presena ou no de cardiopatia estrutural e instituir
seu tratamento especfico. Outras medidas incluem a
manuteno com drogas antiarrtmicas, colocao de
cardioversor-desfibrilador implantvel e, em casos espe-
cficos, ablao por radiofrequncia.
CASO CLNICO COMENTADO
O paciente em questo, que hipertenso e diabtico e
apresenta palpitaes irregulares h uma semana, reali-
zou ECG, por meio do qual constatou-se: fibrilao atrial,
FC de 140 bpm e alteraes inespecficas da repolarizao
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ventricular. Nesse caso de fibrilao atrial, estvel hemo-
dinamicamente, com carter recorrente e presente h
uma semana, a opo inicial de tratamento o controle
da resposta ventricular. As alternativas farmacolgicas
disponveis so os betabloqueadores ou os bloqueado-
res dos canais de clcio. Alm do controle da resposta
ventricular, considerando-se a presena de fatores de
risco, como idade, hipertenso arterial e diabetes melito,
deve-se indicar para o paciente tratamento crnico com
anticoagualante oral.
LEITURAS RECOMENDADAS
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