DEFINICIN

El embarazo molar, mola hidatidiforme o mola vesicular es la consecuencia de

una alteracin gentica que acontece en el momento de la fecundacin. Se
caracteriza, segn la definicin clsica de Hertig, por la degeneracin hidrpica
y el edema del estroma vellositario, la ausencia de vascularizacin en las
vellosidades coriales y la proliferacin del epitelio trofoblstico, pero
conservndose la estructura diferenciada vellositaria.

Se incluye, junto a los tumores trofoblsticos gestacionales (mola invasiva o
corioadenoma destruens, coriocarcinoma y tumor trofoblstico del lecho
placentario) dentro de la enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) (ver
protocolo correspondiente), siendo la forma ms benigna de este conjunto de
alteraciones proliferativas del trofoblasto (tabla I).


Tabla I. Enfermedad trofoblstica gestacional
Clasificacin pronstica. National Institute of Health (USA 1995)

Enfermedad trofoblstica gestacional benigna
Mola hidatidiforme completa
Mola hidatidiforme parcial
Enfermedad trofoblstica gestacional maligna
No metastsica
Metastsica
Buen pronstico
Mal pronstico


Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuacin
uterina y, en principio, no debe ser considerada ni invasiva, ni neoplsica, ni
maligna. Sin embargo, en un porcentaje significativo de casos (alrededor del
10%) da lugar a una enfermedad trofoblstica persistente (ETP), por lo que es
imprescindible un adecuado seguimiento tras su evacuacin. Incluso puede
aparecer tras un parto a trmino con feto vivo (1/50.000).

Con respecto a su epidemiologa, hay que sealar una incidencia muy superior
en el Extremo Oriente (una gestacin molar por cada 120-400 embarazos) con
relacin a Occidente (una mola vesicular por cada 1000-2000 embarazos) y
Protocolos Asistenciales en Obstetricia

EMBARAZO MOLAR

(Actualizado 2003)
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una frecuencia aumentada en los extremos de la vida reproductiva (antes de
los 20 y despus de los 40 aos) y cuando existe el antecedente de ETG.


CLASIFICACIN

Se pueden distinguir dos entidades muy diferentes:

Mola total o completa: es la forma ms frecuente de presentacin. Su
aspecto macroscpico es vesicular y microscpicamente se caracteriza
por la ausencia de tejido embrionario y de amnios, degeneracin
hidrpica, hiperplasia trofoblstica difusas y frecuentes atipias en sincitio
y citotrofoblasto. Se origina como consecuencia de la fecundacin de un
vulo vaco, con material gentico ausente o inactivo. Por tanto, la
carga cromosmica es slo de origen paterno, comportndose como un
heterotrasplante. En ms del 90% de los casos, la fecundacin se
produce por un espermatozoide 23X, que se duplica, resultando un
cariotipo 46XX. Ms raramente, el vulo vaco es fecundado por dos
espermatozoides, 23X y 23Y, siendo el cariotipo 46XY. El riesgo de ETP
es del 15-20%.

Mola parcial: en la que hay tejido embrionario y/o amnios, degeneracin
hidrpica e hiperplasia trofoblstica focales y que slo afecta al
sincitiotrofoblasto y ausencia de atipias. En contraste con la mola
completa, tiene material gentico materno. El cariotipo suele ser
triploide, generalmente 69XXY, como consecuencia de la fecundacin
de un vulo por dos espermatozoides. Con mucha menor frecuencia el
cariotipo es diploide. El riesgo de ETP es menor (4-8%).


DIAGNSTICO

Se basa en la anamnesis, en la exploracin general y ginecolgica y como
pruebas complementarias la ecografa y la determinacin de -HCG.

Anamnesis

Gracias a la ecografa sistemtica del primer trimestre de la gestacin, su
diagnstico es cada da ms precoz y ello ha modificado su espectro de signos
y sntomas clsicos. Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular
cuando en dicho periodo aparecen las siguientes manifestaciones clnicas:

Metrorragia: es el signo ms habitual (97%) y el motivo principal de
consulta. Es variable en frecuencia e intensidad, provocando a veces,
una anemia grave. Se produce por la rotura de los vasos maternos, al
separarse las vesculas de la decidua. En ocasiones se acompaa de
dolor en hipogastrio e hidrorrea.
Nuseas, vmitos e, incluso, hiperemesis: estn presentes en el 30% de
los casos y se deben, al igual que el aumento de los sntomas subjetivos
de embarazo, al incremento en los niveles de HCG.

Preeclampsia: su aparicin precoz es muy sugestiva de gestacin molar
y sucede en el 25% de las mismas.
Expulsin de vesculas: es un signo patognomnico, aunque tardo e
infrecuente (11%).
Hipertiroidismo: acontece en el 7% de las pacientes y se explica por la
similitud entre las subunidades de la HCG y de la TSH.
Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relacin
con la embolizacin pulmonar de clulas trofoblsticas, as como con la
asociacin de preeclampsia e hipertiroidismo.

Exploracin general

Nos permitir identificar si estn presentes, signos de preeclampsia (edemas,
hipertensin arterial, etc.), hipertiroidismo (taquicardia, sudoracin, temblores,
etc.) o insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hipotensin arterial, etc.).

Exploracin ginecolgica

Crvix cerrado. Metrorragia de cuanta variable. Rara vez se observa la
expulsin de vesculas.
Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, a favor del
primero (60%). No obstante, en el 20% de las pacientes el tamao
uterino se corresponde con la amenorrea y en el 20% restante es,
incluso, menor que la misma. El tero es regular, simtrico y de
consistencia blanda.
Tumoraciones ovricas (30%), que son quistes tecalutenicos, muchas
veces bilaterales. Se producen por la similitud entre las subunidades
de la HCG, FSH y LH. En el 3% de las pacientes se pueden complicar
en forma de rotura, infeccin o hemorragia.
En caso de mola completa, ausencia de latido cardaco fetal.

Ecografa

Es de gran utilidad, aportando informacin sobre el contenido uterino, aspecto
de los ovarios as como sobre una posible invasin miometrial.

Son datos ultrasnicos sugestivos de embarazo molar los siguientes:

tero mayor que amenorrea, aunque puede ser igual o menor.
Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa.
Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que
corresponden al tejido trofoblstico proliferado. Es la imagen tpica de
copos de nieve o panal de abejas. A veces se visualizan zonas
anecoicas, que traducen la presencia de hemorragias intratumorales.
Quistes tecalutenicos, que ofrecen una imagen ultrasnica redondeada,
econegativa y multilocular, la mayora de las veces bilateral.

La utilizacin de la sonda vaginal permite la obtencin de imgenes ms
concluyentes, as como un diagnstico ms precoz. La ecografa doppler es til

para estudiar las arterias ilacas, uterinas y tumorales y puede detectar la
recurrencia o la invasin del miometrio.

Determinacin de -HCG

Por su alta sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad en el diagnstico y
seguimiento de la enfermedad trofoblstica gestacional.

La HCG es una hormona glucoproteica, compuesta por dos subunidades. Su
subunidad es bsicamente igual a la de la FSH, LH y TSH. La fraccin , por
el contrario, es diferente y especfica.

La determinacin de -HCG puede efectuarse en plasma y en orina. En el
embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar
las 100.000 mUI/ml en la semana 12, para despus ir descendiendo. En la
mola vesicular sus niveles se encuentran muy elevados, aunque su curva
siempre debe compararse con la obtenida en el embarazo normal, para la
misma edad gestacional, laboratorio y mtodo. Cifras 200.000 mUI/ml, sin
embargo, son muy sugestivas de enfermedad trofoblstica gestacional.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En primer lugar, hay que establecerlo con todos los cuadros que cursan con
hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en especial con las diferentes
formas clnicas de aborto y con el embarazo ectpico.

Tambin se debe plantear con aquellos procesos en los que existe una
desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, tales como el error
en la fecha de la ltima regla, embarazo mltiple, mioma asociado a gestacin,
hidramnios, hematometra, etc.

La clnica, la ecografa, la -HCG y, en ltimo extremo, la anatoma patolgica,
van a permitir un diagnstico de certeza. En este sentido, es importante resaltar
que hay acuerdo unnime sobre la necesidad del estudio histolgico
sistemtico en toda gestacin no evolutiva, como garanta del diagnstico
seguro de la mola vesicular, especialmente en su forma embrionada.


TRATAMIENTO

Estudio preoperatorio

Ante un diagnstico de sospecha de embarazo molar la mujer debe ser
hospitalizada y su evaluacin inicial incluir:

Exploracin general y ginecolgica.
Estudio ecogrfico.
Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin,
ionograma, funcin heptica, funcin renal, funcin tiroidea y -HCG).

Preparacin de sangre cruzada.
Radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares.

Tratamiento general

Si es preciso, se tratar cualquier tipo de trastorno asociado (anemia, alteracin
hidroelectroltica, coagulopata, preeclampsia, insuficiencia respiratoria, etc.).

Tratamiento especfico. Evacuacin de la mola

El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de la enferma, intensidad
del sangrado, tamao uterino, edad y deseos reproductivos futuros.

En la mujer menor de 40 aos y que quiere tener ms descendencia, el mtodo
de eleccin es el legrado por aspiracin, que se completa con el paso suave de
una legra cortante. Es recomendable su realizacin bajo control ecogrfico. Los
agentes oxitcicos se administraran tras la dilatacin cervical y evacuacin
parcial a fin de facilitar la hemostasia. Las contracciones uterinas previas a la
evacuacin pueden facilitar embolizaciones de material trofoblstico. Por eso
no se recomienda la induccin del aborto con agentes oxitcicos o con
prostaglandinas. Tambin se recomienda evitar, siempre que sea posible, el
uso de prostaglandinas para la preparacin del cuello antes del legrado.

Los datos que disponemos sobre el empleo de mifepristona en estas
gestaciones es limitado. Por ello se debe evitar su uso para la evacuacin de la
mola.

En aquellos casos en que tenga lugar una hemorragia importante antes de la
evacuacin de la mola y se considera necesario el empleo de agentes
oxitcicos, su uso se realizar segn los protocolos habituales.

En casos de molas parciales en que la existencia de partes fetales impiden el
legrado por aspiracin, la terminacin mdica del embarazo podr emplearse.
Estas pacientes presentarn un mayor riesgo de requerir tratamiento por una
ETP aunque la proporcin de mujeres con mola parcial que necesitan
quimioterapia es bajo (0.5%)

Las principales complicaciones de la evacuacin de la mola son la perforacin
uterina, hemorragia, infeccin y la embolizacin pulmonar trofoblstica. El
legrado de repeticin no est indicado, salvo que persistan restos molares.

En determinados casos (edad >40 aos, edad comprendida entre 35-40 aos
con la descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina o
hemorragia incontrolable) se puede contemplar la histerectoma abdominal
puesto que el riesgo de enfermedad trofoblstica gestacional es mucho mayor.
Aunque existan quistes tecalutenicos, los anejos se pueden conservar.

Otras tcnicas evacuadoras, como la histerotoma o la inyeccin de suero
salino hipertnico, no se contemplan en la actualidad.


A las gestantes Rh (-) se les debe administrar inmunoglobulina anti-D en las
primeras las 48-72 horas tras la evacuacin.


SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA EVACUACIN

Una vez finalizado el embarazo molar se plantean dos posibles opciones. La
primera es administrar quimioprofilaxis (metotrexate o actinomicina D) a todas
las pacientes o, al menos, a aqullas con factores de riesgo (tabla II) o si el
seguimiento de la paciente es imposible. Otra opcin ms conservadora,
consiste en realizar un estricto seguimiento.

La quimioprofilaxis parece reducir de forma significativa, la incidencia de la ETP
en mujeres de alto riesgo. No obstante, es muy dudosa su utilidad en casos de
bajo riesgo por varias razones: no alcanza una eficacia absoluta, condiciona
que se lleven a cabo un alto porcentaje de tratamientos innecesarios y provoca
resistencias a la quimioterapia.

Por ello, la tendencia ms aceptada es realizar un seguimiento intensivo. Su
propsito es diagnosticar, lo antes posible, la ETP y se basa en el siguiente
esquema:

Determinaciones de -HCG plasmtica: inicialmente de forma semanal
hasta alcanzarse 3 ttulos negativos (< 5 mUI/ml) consecutivos. A
continuacin, las determinaciones se harn de forma peridica durante
6-12 meses.
Control ginecolgico y ecogrfico seriado: valorando fundamentalmente,
el tamao y la consistencia del tero y la aparicin de metrorragia. Se
practicarn a las dos semanas de la evacuacin y despus, cada tres
meses.
Estudio radiolgico torcico: la periodicidad del mismo depender de la
evolucin clnica y analtica de cada paciente.

Durante el tiempo de seguimiento se ha de evitar una nueva gestacin. Con
este propsito, se puede utilizar un mtodo de barrera o, mejor an,
anticonceptivos orales. No es recomendable el dispositivo intrauterino. Tanto el
uso de contraceptivos orales como de terapia hormonal sustitutiva son seguros
una vez que los niveles de -HCG se han normalizado.

En el 90% de los casos el proceso se resuelve satisfactoriamente y los ttulos
de -HCG van descendiendo, negativizndose en 6-10 semanas. Se habla de
remisin cuando se obtienen tres ttulos negativos consecutivos.

Por el contrario, en el resto de mujeres la curva de regresin de la -HCG es
anormal (niveles altos y mantenidos durante ms de cuatro semanas tras la
evacuacin, ascenso progresivo de los ttulos despus del inicial descenso
postevacuacin o ttulos en meseta que no descienden en un mes), o aparecen
metstasis, o hay una confirmacin histolgica de coriocarcinoma y se llega al
diagnstico de ETP (tumor trofoblstico de la gestacin) cuyo manejo ser
expuesto en el protocolo correspondiente.



Tabla II. Tumor trofoblstico gestacional. Factores de riesgo

Edad materna > 40 aos
-HCG srica > 100.000 mUI/ml
tero significativamente mayor que amenorrea
Quistes tecalutenicos > 5 cm.
Mola completa con cromosoma Y
Retraso en la evacuacin superior a 4 meses
Antecedente de enfermedad trofoblstica gestacional
Manifestaciones clnicas severas
Grupo sanguneo de los padres O/A A/O



Los factores de riesgo de desarrollar un tumor trofoblstico gestacional (tabla II)
permiten clasificar a la gestacin molar como de alto o bajo riesgo. En la mola
completa el porcentaje global de ETP es del 15-20%, acercndose al 40% en
presencia de factores de riesgo y siendo slo del 5% en ausencia de los
mismos. En la mola parcial es de esperar un 4-8% de ETP.


NUEVO EMBARAZO

La paciente debe evitar una nueva concepcin al menos hasta que lleve seis
meses con cifras de -HCG normales. El riesgo de una nueva gestacin molar
es bajo (1/55). Las mujeres que se quedan gestantes tras una embarazo molar
no presentan un mayor riesgo de complicaciones obsttricas en el siguiente
embarazo.

Si ocurre una nueva mola, en el 68-80% de los casos ser del mismo tipo
histolgico.

Tras la finalizacin de cualquier embarazo posterior, se recomienda el estudio
histolgico para excluir una enfermedad recurrente.


BIBLIOGRAFA

1. Balasch J. Mola hidatidiforme. En Serie Salvat de Casos Clnicos.
Obstetricia y Ginecologa. Vol. II. Balasch J (ed). Masson-Salvat Medicina.
Barcelona. pp 342-6. 1990.

2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Diagnosis and management of the primary
hydatiform mole. Clin Obstet Gynecol 1998; 15: 491.



3. Calero F. Enfermedad trofoblstica gestacional. Actual Obstet Ginecol 1989;
1: 3.

4. Calero F. Enfermedad trofoblstica de la gestacin. En Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Usandizaga JA, de la Fuente P (eds).
McGraw Hill-Interamericana. Madrid. pp 250-265. 1997.

5. Germ JR, Begent RHJ. Enfermedad trofoblstica maligna gestacional. En
Perinatologa. Tomo II. Cabero L (ed). Salvat Editores. Barcelona. pp 85.
1989.

6. Germ JR, Piulats JM, Heras L, Garca del Muro X. Enfermedad
trofoblstica gestacional. Folia Clin Obstet Ginecol 2003; 38: 9.

7. Kim DS, Moon H, Kim KT et al. Effects of prophylactic chemotherapy for
persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatiform mole.
Obstet Gynecol 1986; 67: 690.

8. Martnez J, Veiga M, Cabrillo E. Enfermedad trofoblstica gestacional. En
Manual de Asistencia a la Patologa Obsttrica. E. Fabre (ed). INO
Reproducciones. Zaragoza. pp. 109-138. 1997.

9. Soper JT. Identification and management of high-risk gestational
trophoblastic disease. Seminar Oncol 1995; 22:172.

10. RCOG. The management of gestational trophoblastic disease. Guideline n
18. April 2003.





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no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de
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