Patologa Medico Quirrgica II

UNIDAD 1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRNICA

ALUMNA: MIRIAM YANETH AMARO SANCHEZ
EQUIPO: I
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CONCEPTO
Insuficiencia renal aguda
Es el Fallo agudo de la funcin de los riones que se manifiesta por una detencin total (anuria) o casi total
(oliguria severa) de la emisin espontnea de orina
Cuando se orina menos de 400 mL/da hablamos de oliguria y una cantidad inferior a 100 mL/da se conoce como
anuria.
FISIOPATOLOGIA:
Las causas y la fisiopatologa de la insuficiencia renal aguda la clasifican en tres categoras:
IRA Prerrenal:
Se Produce como consecuencia de trastornos que afectan el flujo sanguneo del rin y la perfusin. Cualquier trastorno
que disminuya de manera significativa el volumen vascular, la funcin cardiaca o la resistencia vascular perifrica puede
afectar el flujo sanguneo renal.
IRA Posrenal:
Las causas obstructivas de insuficiencia renal aguda se clasifican como pos renales. Cualquier situacin que impida la
excrecin de la orina puede provocar una IRA posrenal. La hipertrofia prosttica benigna es el factor precipitante ms
frecuente. Otros son los clculos renales o del tracto urinario y los tumores.
IRA Intrnseca (intrarrenal): se caracteriza por un dao agudo del parnquima renal y las nefronas. Las causas
intrarrenales incluyen enfermedades del propio rin y la necrosis tubular aguda, las causas ms frecuente de IRA.
EPIDEMIOLOGIA:
La insuficiencia renal aguda fue y contina siendo una de las principales causas de ingreso y mortalidad en las Unidades
de Cuidados Intensivos y servicios de Nefrologa en nuestro pas, pues afecta del 1 al 25% de los pacientes de estos
servicios.
Las estadsticas mundiales reportan alrededor de 200 casos de falla renal aguda por milln de habitantes por ao.
Es ms frecuente en las personas mayores de 60 aos y en los varones.










Cuadro clnico:
La insuficiencia renal aguda - Fase I o fase de lesin o agresin:
En la primera etapa de insuficiencia renal aguda los riones sufren el dao debido a algn trastorno subyacente (pre-
renal, renal o post-renal) que ocurre de forma sbita.
La cantidad de orina puede rondar alrededor de unos 500 mililitros por da. Puede durar desde horas a das y es
primordial detectar la IRA en ella, porque podra evitarse el fallo renal posterior si se elimina la causa que est
provocando el dao.

La insuficiencia renal aguda - Fase II o fase oligrica:
En el plazo de nueve a once das el volumen de orina disminuye significativamente por debajo de los 500 mililitros por
da, lo que se denomina oliguria. Se pueden detectar protenas en la orina y la sangre. La insuficiencia renal aguda en
la etapa II puede presentar, por ejemplo, los siguientes sntomas:
Hiperacidez (acidosis)
Debilidad muscular
Arritmias cardiacas

Causa Ejemplos
Prerrenal Hipovolemia
Bajo gasto
cardiaco
Resistencia
vascular
alterada
-Hemorragia, deshidratacin, prdida excesiva de lquidos por el
tracto GI, quemaduras, heridas,
-insuficiencia cardiaca, shock carcinognico
-Sepsis, anafilaxia, medicamentos vasoactivos.
Intrarrenal Dao
glomerular/mic
rovascular
Necrosis
tubular aguda
-Glomerulonefritis, CID, vasculitis, hipertensin, eclampsia, sndrome
hemoltico ureico ,
-Isquemia debida a patologas asociadas con la insuficiencia
prerrenal; toxinas como los
-medicamentos y los metales pesados, hemlisis, rabdomilisis
(rotura de las clulas musculares)
Posrenal Nefritis
intersticial
Obstruccin
ureteral
Obstruccin
uretral
-Pielonefritis aguda, toxinas, desequilibrios metablicos, idioptico
-Clculos, cncer, comprensin externa
-agrandamiento de la prstata, clculos, cncer, estrechamiento,
cogulo.
Insuficiencia renal aguda - Fase III o fase diurtica o polirica:
La tercera etapa de insuficiencia renal aguda se produce dentro de las dos a tres semanas de producirse el dao
renal. Seala la recuperacin de las nefronas. Se caracteriza por un aumento en la excrecin de la cantidad de orina,
de ms de dos litros por da, o que se denomina fase polirica.
La insuficiencia renal aguda - Fase IV o fase de recuperacin:
La cuarta etapa de la IRA se describe como la resolucin del cuadro. La funcin renal se recupera en gran medida,
aunque puede seguir estando limitada. La cantidad de orina se normaliza entre 1 y 1,5 litros por da. Puede
prolongarse hasta seis meses. Lo ltimo que se recupera es la capacidad para concentrar la orina.
Este trastorno provoca por un lado un aumento de lquido en el organismo y, adems, por la acumulacin de
productos nitrogenados del metabolismo, que no se excretan por la orina, se produce la llamada uremia.
Estas alteraciones pueden provocar los siguientes sntomas:
Formacin de edemas : por el aumento de la acumulacin de lquidos se suelen hinchar primero los ojos y
posteriormente las piernas.
Elevacin de la presin arterial (hipertensin) que puede manifestarse por dolor de cabeza y alteraciones visuales
Fatiga
Fiebre
Dolor en la zona de los riones
Prurito generalizado
Alteraciones en la agregacin plaquetaria y facilidad de sangrado
Cambios en el estado de humor
Enlentecimiento mental
Nauseas o vmitos, Inapetencia


Diagnostico
En el anlisis de orina se encuentran las siguientes anomalas con frecuencia en la insuficiencia renal aguda:
a. Una densidad de la orina fija de 1010 igual que la densidad relativa plasmtica), por que los tbulos son incapaces de
concentrar el filtrado.

b. Proteinuria, si la causa de la IRA es un dao glomerular,
c. La presencia de eritrocitos ( como consecuencia de la alteracin glomerular), de leucocitos (relacionadas con la
inflamacin) y clulas epiteliales del tubo renal (indicativas de NTA)


Para diagnosticar los problemas renales, se utilizan los niveles sanguneos de dos productos de la funcin normal del
cuerpo, el nitrgeno ureico en la sangre y la creatinina.

Nitrgeno ureico en sangre (BUN): El producto de desecho de la descomposicin de las protenas se denomina
urea. La urea circula en la sangre hasta que es eliminada por filtracin en los riones y excretada en la orina. Si
los riones no estn funcionando adecuadamente, habr un exceso de urea en el torrente sanguneo. En
condiciones normales, los niveles de BUN oscilan entre 10 y 25 mg/dl(miligramos por decilitro) de sangre.

Creatinina: Parte de la energa de sus msculos procede del uso de una sustancia denominada creatina. La
creatinina es el producto de desecho que queda despus de la descomposicin de la creatina. Los riones
normalmente son capaces de filtrar grandes cantidades de creatinina de forma diaria. Sin embargo, cuando sus
riones no estn funcionando adecuadamente, los niveles de creatinina se elevan. En condiciones normales, los
niveles de creatinina varan de 0,7 a 1,4 mg/dl (miligramos por decilitro) de sangre.

Los electrolitos sricos se miden para evaluar la situacin hidroelectroltica. El potasio srico aumenta a un
ritmo lento y se utiliza frecuentemente como indicador de la necesidad de dilisis. La hiponatremia es
frecuente , debido al exceso de agua asociado a la IRA.


TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa de la insuficiencia renal y la gravedad de esta.
Medicamentos:
Diurticos: Estos medicamentos ayudan a eliminar el exceso de lquido. Los diurticos tambin sirven para bajar la
presin arterial.
Diurticos de ASA:
Furosemida en infusin (2 hasta 80mg/hora)
Tiazidas
Acetozolamida
Frmaco para la presin sangunea: Este se administra para bajar la presin arterial. Una presin arterial controlada
ayuda a proteger sus riones.
Esteroides: Este medicamento disminuye la inflamacin y alivia el dolor.

Dopamina:
til para mantener el dbito urinario en la falla renal, tiene accin rpida y fugaz y genera balance negativo de sodio y
agua.
Incrementa el flujo plasmtico, filtracin glomerular y el flujo urinario y promueve la nutriuresis
Entre o.5 y 3,0 g/kg/min, o dosis renal, se produce vasodilatacin intrarrenal.
De 3 /kg/min y hasta 10/kg/min eleva el debito cardiaco y secundariamente la perfusin renal.
De 15 hasta 20 /kg/min efectos beneficiosos tienden a contrarrestarse.

SOPORTE NUTRICIONAL METABOLICO:
El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de reanimacin hemodinmica
Va enteral
Aportar 30-35 Cal/kg/da a travs de hidratos de carbono y lpidos.
El aporte proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8 gr/kg y puede ser considerablemente mayor en pacientes
hipercatabolicos.
Terapia extracorprea:
(Terapias de soporte y no remplazo renal)
Hemodilisis
Procedimientos de depuracin continuos
Hemofiltracion
Hemodilisis continua con o sin Hemofiltracion asociada(hemo-diafiltracin)

Complicaciones
Insuficiencia renal crnica (prolongada)
Dao al corazn o al sistema nervioso
Enfermedad renal en estado terminal
Hipertensin arterial
Prdida de sangre en los intestinos


INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La insuficiencia renal crnica (enfermedad renal crnica) es una prdida progresiva de la funcin renal que se prolonga
durante meses o aos, de modo que los riones ya no son capaces de llevar a cabo adecuadamente su cometido.
*Disminucin de la funcin renal con filtrado glomerular <60 ml/1,73 m2, durante al menos, tres meses, con o sin dao
renal aparente.
FISIOPATOLOGIA
Perdida de Nefronas disminuyen funcin renal con alteraciones en estado de hidratacin y acido-base.
Hay acmulos de toxinas urmicas, alteraciones hormonales metablicas.
Como mecanismo compensador hay hiperfiltracin glomerular.
Existen factores secundarios que favorecen la progresin del dao.
Alteracin del Na, k, Ac rico, Ca y Mg.





EPIDEMIOLOGIA
En Mxico, la insuficiencia renal crnica (IRC) es una enfermedad catastrfica y no tiene una base electrnica que
permita conocer con precisin las caractersticas de los pacientes en programas de dilisis. El objetivo general es
identificar los aspectos epidemiolgicos de pacientes en terapias sustitutivas
. El promedio de edad es de 60 aos (rango: 10-84) aos



FACTORES DE RIESGO
De las muchas causas de la IRC, las ms comunes son :
La diabetes mellitus, la hipertensin y la enfermedad de los riones poliqusticos.
pero tambin:
Glomerulonefritis
Anomalas congnitas del sistema urinario
Enfermedad renal poli qustica
Infecciones
Reacciones adversas a ciertos medicamentos
Traumatismos o dao fsico
Obstrucciones del sistema urinario
Esto no significa que estas enfermedades tengan que provocar obligatoriamente una insuficiencia renal, especialmente
si se hace un tratamiento adecuado

CUADRO CLINICO
Con frecuencia la insuficiencia renal crnica no se identifica hasta que alcanza su estadio final de uremia.
La uremia, que literalmente significa >>orina en la sangre>> hace referencia a un sndrome o grupo de sntomas
asociados con la NT. En la uremia, el equilibrio hidroelectroltico esta alterado, las funciones regulatoria y endocrina del
rin disminuidas y la acumulacin de productos metablicos de desecho afecta prcticamente a todos los sistemas
orgnicos del cuerpo (kasper y cols., 2005).
Las manifestaciones iniciales de la uremia incluyen:
nauseas, apata, debilidad y cansancio, sintomatologa que se desdea por atribuirse a una infeccin viral o gripe. A
medida que la enfermedad avanza, aparecen vmitos frecuentes, debilidad acentuada, letargo y confusin mental.
(Porth, 2005).



EFECTOS MULTIORGANICOS DE LA UREMIA





















DIAGNOSTICO
El diagnstico de la insuficiencia renal crnica se basa en las manifestaciones clnicas que presenta el paciente, as como
en las alteraciones que se pueden apreciar en los anlisis de sangre, que consisten en un aumento de la urea por encima
de 40 mg/dl, un aumento de la creatinina por encima de 1,2 mg/dl, una disminucin de los niveles de hemoglobina,
hematocrito, sodio y calcio, y un incremento de fsforo, potasio y magnesio, as como de la hormona paratiroidea
(PTH).
Endocrinolgicos:
Hiperparatiroidismo
Intolerancia a la glucosa
Digestivos
Anorexia
Nuseas y vmitos
Gastroenteritis
Hipo
Dolor abdominal
Hedor urmico
Complicaciones posibles:
Ulcera
Sangrado gastrointestinal
Neurolgicos
Apata
Letargo
Cefalea
Capacidad cognitiva reducida
Insomnio
Sndrome de las piernas
inquietas
Trastornos de la marcha
Parestesias
Complicaciones posibles:
Convulsiones
Nivel de conciencia disminuido
coma
Respiratorio:
Edema del pulmn
Pleuritis
Respiracin de Kussmaul
Urinarios:
Proteinuria
Hematuria
Densidad urinaria
Nicturia
Oliguria, anuria
Osteomusculares:
Osteodistrofia
Dolor seo
Fracturas espontneas
Hematolgicos:
Anemia
Coagulacin alterada
Cardiovasculares:
Hipertensin
Edema
Cardiopata isqumica
Arritmias
Complicaciones posibles:
Pericarditis
Derrame pericrdico
Enfermedad vascular cerebral
Insuficiencia cardiaca
Reproductivos:
Amenorrea (mujeres)
Impotencia (varones)
Complicaciones posibles:
Aborto espontaneo
Tegumentarios:
Palidez
Color cutneo urmico
(Amarillento verdoso)
Piel seca, escasa turgencia
Prurito
Equimosis
>Escarcha< urmica
Sistema inmunolgico:
Numero de leucocitos
disminuido
Susceptibilidad a la infeccin
aumentada
Alteraciones metablicas:
Hiperazoemia (urea y creatinina srica)
Hiperpotasemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hipermagnesemia
Acidosis
Hiperlipidemia
Hiperuricemia
malnutricin
En una prueba de imagen (ecografa), se aprecia que el rin ha disminuido de tamao y presenta una alteracin en su
estructura habitual
Gabinete.
Estas pruebas se realizan para observar el tamao y forma de sus riones mediante una imagen y ayudan a su mdico a
ver el estado actual de su rin, requieren de unos minutos y no son dolorosas:
Radiografa simple de abdomen o de rin.
Ultrasonido renal.
Tomografa renal
Imagen por resonancia magntica nuclear.
Pruebas especiales.
Biopsia de rin.

TRATAMIENTO
Hay cuatro tipos de medicamento que pueden ayudar a las personas con enfermedad renal crnica:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Bloqueadores o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (BRA)
Bloqueadores beta
Estatinas (colesterol)

Los objetivos son: retener la funcin renal, mantener la homeostasia lo mximo posible, tratar las manifestaciones
clnicas y prevenir las complicaciones.

Control del equilibrio hdrico:
El clculo de la ingesta de lquidos depende de la diuresis del da anterior. Para el clculo de la restriccin, la norma
general es administrar lquidos a un ritmo de 400-600ml/da, y a esa cantidad se le suma las perdidas ocurridas durante
las 24 horas anteriores (orina, vmitos, sangre, diarrea).
Control de electrolitos:
Tratamiento de la hiperpotasemia: se controla mediante la restriccin de frmacos y alimentos ricos en potasio
Tratamiento de la hiperfosfatemia: la ingesta de fosfato se suele limitar a 1g/da pero el control diettico normalmente
no es suficiente por lo que se administran fijadores del fosfor para que sea eliminado por la heces.
Tratamiento de la hipocalcemia: debido a la falta de vitamina D, el intestino no puede absorber el calcio, por lo que se
han de administrar suplementos del calcio. Si la hipocalcemia aun persiste se ha de administrar la forma activa de la
vitamina D.
Tratamiento de otras manifestaciones clnicas:
- Hipertensin: se basa en la restriccin de lquidos y sodio, y en la administracin de frmacos antihipertensivos.
Los IECA disminuyen la proteinuria retrasando la progresin de la insuficiencia renal.

Anemia: se administra eritropoyetina va intravenosa o subcutnea junto con suplementos de hierro via oral o
parenteral, ya que aumenta la demanda de hierro al administrar eritropoyetina .
Tambin se administran suplementos de acido flico puesto que es necesario para la formacin de hemates y adems
es eliminado en la dilisis.
Por otro lado, deben evitarse las transfusiones sanguneas a menos que el paciente presente sintomas agudos como
disnea, taquicardia, palpitaciones, fatiga intensa o hematcrito inferior al 20%.

Complicaciones del tratamiento farmacolgico: debido a que muchos frmacos son excretados por los riones, en
pacientes con insuficiencia renal podran producir intoxicaciones, por lo que las dosis y la frecuencia de administracin
deben ajustarse segn la gravedad de la enfermedad renal.
- Prurito: se trata con Difenhidramina.

Terapia nutricional:
Consiste en las restricciones alimentarias necesarias para impedir la azoemia y los trastornos hidroelectrolticos, pero
aportando las caloras suficientes para prevenir el catabolismo de las protenas del organismo, proceso que causara el
aumento de los valores de urea, fosfato y potasio. Para ello es necesario: Una dieta baja en protenas, pero rica en
grasas y carbohidratos, restriccin de alimentos ricos en sodio, potasio y fosforo y administracin de suplementos
calricos, vitamnicos o de aminocidos esenciales

Las restriccin de protenas en pacientes con IRC moderada es de 0,6-0,8 g/Kg/da, en pacientes con IRC de mayor
gravedad la restriccin de protenas supone un riesgo de malnutricin. Sin embargo, una vez se ha iniciado la dilisis la
ingesta de protenas puede aumentarse de 1,2 a 1,3 g/Kg/da. Por otro lado, el 50% de la ingesta proteica debe tener un
alto valor biolgico y contener todos los aminocidos esenciales.

Dilisis o trasplante renal:
El paciente en quien aumenta los sntomas de insuficiencia renal crnica debe remitirse a un centro de dilisis y
trasplante en la primera etapa de la nefropata progresiva. La dilisis se inicia cuando el paciente no puede conservar un
estilo de vida razonable con medidas conservadoras o bien cuando estas no son suficientes y el IFG (ndice de filtrado
glomerular) es inferior a 12 ml/min.

COMPLICACIONES
Anemia
Sangrado del estmago o los intestinos
Dolor seo, articular o muscular
Cambios en el azcar de la sangre
Dao a los nervios de las piernas y los brazos (neuropata perifrica)
Demencia
Acumulacin de lquido alrededor de los pulmones (derrame pleural)
Complicaciones cardiovasculares
insuficiencia cardaca congestiva
artropata coronaria
hipertensin arterial
pericarditis
accidente cerebrovascular Niveles altos de fsforo
Niveles altos de potasio
Hiperparatiroidismo
Aumento del riesgo de infecciones
Dao o insuficiencia heptica
Desnutricin
Aborto espontneo y esterilidad
Convulsiones
Hinchazn (edema)
Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas









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