CANDIDIASIS o CANDIDOSIS

Dra. en C. Laura Rosio Castan Olivares

Unidad de Micologa
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
lrcastao@unam.mx
Introduccin.
La candidosis o candidiasis es una micosis causada por diversas especies de levaduras del
gnero Candida. Cualquier tejido puede ser afectado por lo que se presentan diversos cuadros
clnicos, cada uno de ellos asociado directamente al estado inmunolgico del paciente. Las
candidosis de mucosas y piel son las ms frecuentes, mientras que las sistmicas son de evolucin
aguda o crnica y generalmente severas.
Agentes etiolgicos.
Los agentes patgenos son levaduras (el estado anamorfo) del gnero Candida pertenecientes al
Phylum Ascomycotina. Muchas especies se han aislado de vegetales, suelo, agua, aire, alimentos
y algunas de ellas forman parte de la biota normal de la piel y membranas mucosas (boca, vagina,
vas respiratorias altas, tracto gastrointestinal) de mamferos. Este gnero incluye
aproximadamente 150 especies identificadas.

Microscopia electrnica de transmisin. Morfologa de Candida sp. CW = pared celular,
PM = membrana plasmtica, M = mitocondria, V = vacuola, N = ncleo. Imagen: CDC.
Candida spp., son levaduras mitospricas alargadas o ligeramente redondas de 2 - 6 x 3 - 9 m
que se reproducen por gemacin (blastoconidios). A excepcin de C. glabrata, el resto de las
especies asociadas a candidosis pueden formar seudomicelios; C. albicans y C.
dubliniensis adems son formadoras de hifas.
Cuadro 1. Especies de Candida asociadas
patgenas
Especie Frecuencia
C. albicans 50%
C. tropicalis 15-30%
C. parapsilosis 15-30%
C. glabrata 15-30%
C. krusei ~1%
C. guilliermondii ~1%
C. lusitaniae ~1%
C. dubliniensis ~1%
Aunque se han reportado ms de 17 especies patgenas, el 90% de las infecciones se atribuyen
a: C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis. (Vazquez y Sobel. 2011).
Epidemiologa.
Las candidiasis superficiales son frecuentes, de fcil tratamiento y no atentan contra la vida del
paciente, en tanto que las sistmicas de evolucin aguda o crnica son generalmente graves. La
mayora de estas infecciones se originan de un foco endgeno (tracto gastrointesinal o respiratorio)
aunque no se descarta la participacin de fuentes externas.
La distribucin geogrfica de esta micosis es universal y ms de 70 % de ellas son producidas
por C. albicans observndose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis
sistmica estn relacionados a pacientes con severas deficiencias en su sistema inmune. C.
krusei y C. glabrata son habitualmente resistentes a los compuestos azlicos y su hallazgo como
agentes infecciosos involucrados en enfermedades sistmicas intrahospitalarias ha aumentado en
los ltimos aos.
Los casos registrados de candidosis muestran que el sexo no influye en la frecuencia, a excepcin
de la candidosis urogenital que tiene mayor incidencia en el sexo femenino. La edad y raza de las
personas son factores que, segn la clnica, no influyen en la presentacin de la micosis, la cual
realmente depender del factor de inmunocompromiso asociado; sin embargo, por lo que respecta
a la ocupacin aunque no es un factor de importancia, se considera que algunas actividades de las
personas pueden favorecer la infeccin.
Cuadro 2. Candidiasis urogenital. Casos nuevos y tasa de
incidencia por entidad federativa, Estados Unidos Mexicanos 2011
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Informacin Epidemiolgica de Morbilidad, Anuario 2011
Relacin husped-parsito.
Los hongos del gnero Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su
homeostasis es compleja y depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada por
clulas desempea un papel destacado ya que la asociacin linfocitos CD4-macrfago ejerce un
poder de vigilancia y su dficit redunda en una mayor facilidad de Candida para adherirse a las
clulas epiteliales. La frecuencia y gravedad de las infecciones dependen, sobre todo, del nivel de
clulas CD4 en sangre. Las candidiasis son evidentes en enfermos con recuentos inferiores a 400
linfocitos CD4/l.
Debe tenerse en cuenta que las mananas y las mananoproteinas de la pared celular
de Candida son activadoras de las clulas CD8 y deprimen la actividad de las CD4, potenciando el
efecto inmunodepresor del HIV. Por esta razn, en pacientes VIH positivos, se ha propuesto la
administracin de tratamientos antifngicos durante lapsos prolongados a fin de reducir el nivel de
antgenos libres en sangre y tejidos, evitando un deterioro mayor de la inmunidad. La preservacin
de la funcin fagocitaria de los neutrfilos en los pacientes HIV positivos, as como la buena
produccin de anticuerpos contra el antgeno de 47 KDa de Candida, reducen la frecuencia de
candidiasis diseminadas en condiciones habituales.
Formas clnicas.
Cuadro 3. Sntesis de formas clnicas.

Las candidosis superficiales estn relacionadas con alteraciones en la hidratacin y cambios en el
pH de la piel, boca, faringe y otros tejidos superficiales. Las formas sistmicas de candidosis son
invasivas y se observan en aproximadamente el 1% de los enfermos con SIDA avanzado, pero
existen otros factores predisponentes relacionados: catteres venosos colocados por tiempo
prolongado, catteres centrales, neutropenia o aplasias medulares (por drogas o invasin por otras
infecciones), hiperalimentacin parenteral, administracin de antibiticos y citostsicos.
El cuadro clnico es poco caracterstico y constituye una de las causas de fiebre de origen
desconocido. Las autopsias han demostrado que las localizaciones ms frecuentes son los
pulmones, el esfago, los riones, el hgado, el bazo y el intestino delgado y las manifestaciones
clnicas dependern de la localizacin de la infeccin; entre otras se incluyen esofagitis,
neumonitis, cistitis, pielonefritis y endocarditis.
Bucal:
Seudomembranosa. La forma aguda es la ms frecuente y predomina en los recin nacidos y
ancianos; localizada en lengua, carrillos y paladar se caracteriza por una capa blanca, adherente y
membranosa, de bordes difusos y dispuesta sobre una base eritematosa, cuyo sntoma es el dolor.
La membrana blanca es el conjunto de clulas epiteliales descamadas, fibrina, leucocitos,
seudohifas y levaduras unidos al epitelio inflamado. Los pacientes refieren prdida de la sensacin
gustativa, ardor, disfagia alta y sialorrea.

Candidosis oral. Imagen: CDC.
Atrfica eritematosa o estomatitis hipertrfica. Principalmente en personas que usan dentadura
postiza, el epitelio es delgado, brillante y eritematoso, se presenta macroglosia, lengua escrotal
(fisurada), gingivitis, hemorragias frecuentes de las encas y queilitis angular.
Hiperplsica o leucoplaquia. Localizada en el dorso de la lengua, caracterizada por una capa
blanca persistente, firme, rugosa, de margen irregular y eritematoso. Asociada a estomatitis,
queilitis angular (localizada en las comisuras labiales, pudindose extender a los pliegues de la
cara).

Queilitis. Imagen: CDC.
Glositis romboide. Se afecta el dorso de la lengua, con atrofia de las papilas; puede ser una
variante de la candidosis seudomembranosa crnica.
Intertriginosa. Predomina en individuos obesos, cualquier pliegue puede estar afectado, se
caracteriza por placas eritematosas, maceracin, descamacin fina, fisuras, lesiones satlites
(pstulas, ppulas o vesculas). En caso de afectarse los espacios interdigitales, el signo principal
es la maceracin intensa, con escamas gruesas y blancas.
Vulvovaginitis. Esta forma se relaciona con el ciclo mestrual, aumentando la sistomatologa en
mujeres embarazadas. La mucosa vaginal y la vulva presentan eritema intenso que puede
extenderse a pliegues inguinales y perin, en la periferia de las lesiones cutneas se observan
lesiones satlites. Generalmente se presenta dispareunia y leucorrea. El 75 % de las mujeres en
edad reproductiva, presenta algn episodio de vulvovaginitis por Candida y en el 33 % es reiterado.
Los sntomas son los habituales: prurito, sensacin urente, disuria y dispareunia. Existe un riesgo
mayor de recadas en las pacientes HIV positivas.

Candidiasis en crvis. Imagen: CDC
Balanitis. La piel del pene de individuos no circuncidados puede estar colonizada por Candida,
sin evidencia de sintomatologa. En los casos leves, se caracteriza por la presencia de ppulas o
pstulas localizadas al glande con discreto eritema y dolor. En los casos severos o crnicos los
cambios inflamatorios son persistentes sobre el glande y el prepucio.

Balanitis. Imagen: CDC/Susan Lindsley
Candidosis del rea del paal. Es un padecimiento generalmente secundario a una dermatitis
por contacto, al permanecer hmeda la zona por el contacto con la orina al no haber un cambio
constante del paal. Se caracteriza por placas eritematosas, descamacin, algunas veces reas
denudadas, acompaadas de ppulas o pstulas satlites. Suele haber infeccin mixta por
bacterias.

Candidosis en infante. Imagen: CDC
Onicomicosis y perionixis. La infeccin de las uas por Candida se puede manifestar
principalmente por onicolisis asociada a paroniquia o perionixis. En algunas
ocasiones Candida puede penetrar la cara dorsal de la lmina ungueal y manifestarse por
leuconiquia. En raras ocasiones se puede observar destruccin total de la lmina ungueal, con
fisuras periungueales. Es frecuente que se asocie a una reaccin de perionixis con inflamacin,
edema, dolor y exudado.

Candidosis ungueal. Imgenes: CDC/Sherry Brinkman
Candidiasis mucocutnea crnica. Afeccin que se origina por deficiencias de la inmunidad
mediada por clulas y en la que el compromiso cutneo y ungueal es casi constante.
Esofagitis. La candidiasis esofgica es la segunda localizacin en orden de frecuencia y la
causa ms comn de esofagitis en los pacientes infectados por el HIV. Los casos sintomticos
producen se presenta disfagia, odinofagia, nuseas, vmito, hematemesis y dolor retroesternal.
Mediante endoscopa se observan placas blanquecinas difusas o focales asociadas a una mucosa
hipermica y friable, as como exulceraciones bien circunscritas; pero hay casos sin sntomas, en
los que slo la endoscopa muestra lesiones. La radiografa contrastada de esfago presenta
defectos de relleno, ocasionados por las mltiples ulceraciones superficiales de la mucosa. Su
aspecto es muy caracterstico, llamado esfago en empedrado, aunque no es patognomnico. Los
hongos del gnero Candida pueden complicar las lesiones esofgicas de otro origen como las
aftas, las herpticas y las producidas por Citomegalovirus.
La colonizacin del intestino por el gnero Candida es habitual en los pacientes con SIDA. Los
recuentos de colonias de levaduras en muestras de materia fecal estn elevados en ms del 70%
de los casos. La aparicin de diarrea, acompaada o no de fiebre en estos enfermos, es muy
comn, pero resulta muy difcil establecer el papel que desempean estos hongos en la produccin
de este cuadro clnico.
Neumona. Es una entidad de predominio en pacientes severamente inmunocomprometidos. La
afeccin pulmonar generalmente es secundaria a una diseminacin sangunea, pero tambin la
candidiasis bucal puede propagarse hacia el aparato respiratorio en los enfermos HIV positivos, su
frecuencia es baja pero produce en ellos traquetis, bronquitis y neumona. Los exmenes
endoscpicos del aparato respiratorio superior han puesto en evidencia la propagacin de las
infecciones por Candida hacia la laringe, trquea y bronquios. En las mucosas se observan
seudomembranas sobre una base eritematosa y congestiva, es una de las causas de tos, uno de
los sntomas ms frecuentes en los pacientes infectados por el HIV. Los estudios de autopsia han
permitido comprobar que pueden tambin producir neumonitis. La evolucin de la neumona es
grave y generalmente con desenlace fatal, los signos y sntomas ms frecuentemente reportados
son: tos productiva, fiebre, diaforesis nocturna, disnea y estertores alveolares. Radiolgicamente
se pueden observar reas de consolidacin e infiltrado intersticial difuso.
Endocarditis. Es una patologa que va en aumento. Se presenta en pacientes que reciben
nutricin parental por infeccin de las vlvulas cardiacas o despus de la ciruga abierta de
corazn. La drogadiccin parenteral entre estos enfermos ha provocado un incremento de las
endocarditis infecciosas por Candida en las cavidades derechas y en la vlvula tricuspidea, es un
hecho relativamente frecuente en los adictos a drogas por va venosa, siendo Candida
parapsilosis, la causa mictica ms comn. Las manifestaciones clnicas son muy similares a la
endocarditis bacteriana: fiebre, insuficiencia de las vlvulas, soplo cardaco, insuficiencia cardaca
derecha y tromboembolismo pulmonar. La ecocardiografa bidimensional y transesofgica permite
el reconocimiento de las vegetaciones que, cuando son de gran tamao, incrementan la sospecha
de endocarditis fngica.
Tracto urinario. Candida es la causa del 11% de las infecciones del tracto urinario. El principal
factor de riesgo es el uso de sonda urinaria. La afeccin renal es por va hematgenas a partir de
un foco primario gastrointestinal. Puede causar abscesos perinefrticos, con dao a la corteza y
finalmente obstruccin renal. Es frecuente que curse con pielonefritis y fungemia secundaria. Las
manifestaciones son similares a las bacterianas, caracterizadas por fiebre, dolor en el flanco y mal
estado general. La funcin renal se puede deteriorar y el material fngico acumulado en la pelvis
renal causa obstruccin del sistema, con consecuente anuria y falla renal. En la cistitis los
principales sntomas son la urgencia urinaria, disuria y hematuria. La uretritis por Candida es una
entidad muy rara e incluye sensacin de quemadura y prurito, con descargas mucoides. En
mujeres de asocia a vaginitis porCandida.
Sistema Nervioso Central. Se observa como hallazgo de autopsia en el 90% de los casos con
candidosis diseminada. Afecta a las meninges y al parnquima con formacin de microabscesos,
abscesos parenquimatosos, vasculitis granulomatosa y meningitis. Aparentemente, el aumento en
la mortalidad se debe a una hipertensin intracraneana y disminucin de la glucosa.
Peritonitis. Es la complicacin que se presenta en el 3% al 10% en los pacientes sometidos a
dilisis peritoneal continua ambulatoria, y en pacientes con ciruga de intestino, especialmente es
secundaria a perforacin de lcera duodenal. En la mayora de los casos la peritonitis es causada
por C. albicans, aunque se ha observado una tendencia mundial al aumento de las especiesC.
parapsilosis, C. tropicalis y C. guillermondii.
Ocular. La infeccin se d por diseminacin hematgena, o secundaria a la inoculacin directa
traumtica o posterior a ciruga. En la endoftalmitis, los hallazgos en el fondo de ojo son lesiones
blancas, algodonosas, que se extienden al humor vtreo. Tambin se presentan dolor ocular, visin
borrosa, escotomas. Si no se administra tratamiento, deja ceguera.
Diagnstico de laboratorio.
Examen directo en fresco de orina, lquido cefalorraqudeo, materia fecal o agregando KOH al
15% en muestras de esputo, lavado/cepillado bronquial y/o macerados de fragmentos de tejido.

Examen microscpico en fresco con KOH.
Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown
Frotis de cualquiera de los productos biolgicos mencionados, teidos con Gram. En ambas
tcnicas podrn apreciarse levaduras nicas o en gemacin (blastoconidios) con o sin la presencia
de seudomicelio. En frotis las estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez al papel
patgeno de Candida, cuando se aprecian ms de cuatro levaduras por campo, cuando son
observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.

Exmen microscpico. Extendido con Gram. Levaduras y seudofilamentos
de Candida spp. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown
Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida. Crecimiento de colonias
levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un
promedio de 3 a 5 das a temperatura ambiente. Al examen microscpico, se observan mltiples
levaduras, redondas u ovales, nicas o en gemacin y en ocasiones formando seudomicelio.
Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la cicloheximida. El crecimiento de
colonias puras aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patgeno
de Candida.

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de Candida spp.
Imagen: CDC/Dr. William Kaplan
Pruebas inmunolgicas. La intradermorreaccin con candidina tiene su mayor utilidad en el
seguimiento clnico del paciente y su pronstico. Por el papel comensal de Candida existe un gran
porcentaje de personas positivas a la prueba.
Las pruebas serolgicas (DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis sistmica y
granulomatosa. Algunas pruebas pueden emplearse tanto para la bsqueda de anticuerpos como
de antgenos.
En el mercado se encuentra a la venta el Ensayo Inmunoenzimtico PlateliaCandida con muy
buena sensibilidad y especificidad que identifica antgeno manana-circulante de Candida spp.,
anticuerpos contra esas mananas.
Las pruebas fisiolgicas y bioqumicas ms utilizadas para identificar a Candida spp., son:
Utilizacin de medios de cultivo cromognicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine,
CROMO-AGARCandida, CANDI-SELECT, etc.).
Formacin de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maz con Tween 80.
Cultivo agar harina de maz con Tween 80.
Hifas y clamidoconidios = C. albicans o C. dubliniensis.
Imagen: CDC/Dr. Godon Roberstad
Formacin de tubo germinativo (filamentacin)en levaduras cultivadas en suero humano a 37C.

Prueba de filamentacin en suero. Levaduras filamentizando = Candida albicans o C. dubliniensis
Imgenes: CDC/ Mercy Hospital, Toledo, OH; Dr. Brian Harrington; y CDC/ Dr. Lucille K. Georg
Formacin de clamidoconidios en agar Niger.
Asimilacin de carbohidratos y compuestos nitrogenados (auxanograma: manuales y
automatizados).
Fermentacin de carbohidratos (zimograma).
Serotipificacin.
Estudios anatomopatolgicos. La citologa e histopatologa, pueden demostrar los elementos
parasitarios: levaduras redondas u ovales nicas o con blastoconidios, con o sin formacin de
seudomicelio, estructuras parasitarias caractersticas y que diagnostican al padecimiento. Adems
de la tincin hematoxilina-eosina, se recomienda el uso de P.A.S., Papanicolau y tinciones
argnticas (Gomori, Grocott o Gridley).
Corte histopatolgico de esfago. Tincin Grocott. Levaduras y
seudofilamentos de Candida spp. Imagen: CDC
Corte histopatolgico pulmonar. Levaduras y seudofilamentos
deCandida spp. Imagen: CDC


Tratamiento.
Tpico
-Vinagre blanco diludo
-Solucin saturada de bicarbonato de sodio
-Violeta de genciana
-Nistatina
-Imidazoles (ketoconazol, clotrimazol, econazol)
Sistmico
-Terbinafina
-Itraconazol
-Fluconazol
-Anfotericina B
-Caspofungina
-Anidulafungina.
-Voriconazol
-Posaconazol

El empleo frecuente de compuestos azlicos ha dado origen a superinfecciones por especies
resistentes como C. krusei y C. glabrata, as como cepas resistentes de otras especies de Candida,
incluyendo C. albicans.
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