7/7/2014 Accidente Cerebro Vascular Agudo: Protocolo de diagnstico con TCMC y RM

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INTRODUCCIN.
La isquemia aguda es una causa importante de morbilidad y mortalidad del mundo
desarrollado. El objetivo del estudio es el diagnstico precoz del estado de la perfusin
cerebral y del rbol vascular para guiar al clnico en el tratamiento. Las enfermedades
cerebrovasculares se clasifican en dos grandes grupos: isqumica y hemorrgica; la
isquemia constituye entre el 85 y el 90 % del total de ambos grupos.
El papel de la fibrinolisis en el infarto cerebral agudo est cada vez mejor
establecido. Debido a que la ventana terapetica de este tratamiento es muy estrecha, es
fundamental realizar una seleccin adecuada de los pacientes para obtener una buena
respuesta terapetica. Nuestro protocolo permite realizar un diagnstico completo de la
situacin cerebral y vascular del paciente en el servicio de urgencias y ayudar a la
seleccin y monitorizacin de aquellos pacientes con ACVA que se beneficiaran de un
tratamiento fibrinoltico.
Paso a paso: criterios.
Es necesario disponer de comunicacin directa con el neurlogo encargado de realizar la
fibrinolisis, en nuestro hospital dispone de un busca personal para estar en contacto en
todo momento desde que se activa el protocolo de ICTUS.

En el estudio se incluyen los pacientes diagnosticados de ACVA y que evaluados por el
neurlogo son clasificados entre 4-20 puntos de la escala de NIHSS (National Institute
Health Stroke Score).
Los criterios de inclusin que debe cumplir el paciente para ser incluido en el protocolo de
estudio de ACVA son los siguientes: (tabla 1)

Se debe activar el cdigo ICTUS si:
- El paciente presenta criterios de inclusin
- No existen criterios de exclusin
- Clnica inferior a 4 horas y ninguno de los factores de riesgo de sangrado: (tabla 2)
OBJETIVO Y ELECCIN DE LA TCNICA DE IMAGEN
Podemos considerar dos reas principales en una lesin isqumica: infarto y penumbra.
El infarto es el rea inviable y daada irreversiblemente. Sin embargo, la penumbra se
refiere a un rea hipoperfundida, con alto riesgo de ser infartada de forma definitiva, pero
salvable si se consigue la recanalizacin vascular. La penumbra es un rea reversible, y
por tanto, es la diana del tratamiento tromboltico. El papel del radilogo es detectarla.
TC o RM?
A continuacin, se selecciona la tcnica de imagen adecuada. Se realizar el estudio
con TC o RM dependiendo de las siguientes cuestiones:
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- Disponibilidad de la RM en situacin de urgencia
- Entrenamiento del personal, tanto del tcnico como del radilogo. Algunos autores
han puntualizado que mientras la TC es fcil de realizar, los hallazgos de la RM son fciles
de interpretar (las imgenes de difusin de la RM son ms fciles de interpretar con un
mnimo entrenamiento que los mapas de perfusin de la TC).
- Situacin clnica del paciente: influye el tiempo de estudio, con RM es 15-25 minutos,
mientras que con la TC es inferior a 5 minutos. Ademas el hecho de que el acceso del
paciente al tubo de la RM es mas complicado
- Restricciones especficas de la RM: objetos metlicos, marcapasos, stents recientes,
etc...
- Restricciones especficas de la TC: alergia al contraste iodado, insuficiencia renal,
dosis de radiacin
Una ventaja clara de la RM es la evaluacin del parnquima cerebral en su totalidad,
frente a los 20mm de la TC. Sin embargo, el estudio del rbol vascular es ms completo
en la TC.
El debate sobre qu tcnica utilizar sigue abierto, ambas juegan un papel importante en
el protocolo de ictus.
Secuencias.
Una vez elegida la tcnica, realizamos:

1. Estudio con TCMD:

1.1 TC sin contraste: descarta otras patologas (hemorragia, tumor, infeccin,
malformacin arterio-venosa, aneurismas) que puedan simular un ACVA y detecta signos
precoces de isquemia. Los hallazgos radiolgicos que nos indican isquemia precoz
son: (figura 1)
- Hipodensidad del ncleo lenticular
- "Signo de la cinta insular"
- Surcos borrados
- "Signo de la cuerda"

1.2 TC-perfusin: obtenemos informacin de la fisiopatologa de la vascularizacin
cerebral mediante los mapas en escala de colores y los valores absolutos de volumen de
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sangre cerebral (ml/100gr), de flujo de sangre cerebral (ml/100gr/mn) y del tiempo de
trnsito medio (segundos).
Seleccionamos el plano de inters en la TC sin contraste, generalmente a nivel de los
ganglios bsales. Si la lesin isqumica se localiza en cerebelo, el plano elegido se
localizar en la fosa posterior.
Situamos manualmente un ROI < o = 6 mm en la arteria cerebral (habitualmente arteria
cerebral anterior). Colocamos un segundo ROI en el sistema venoso superficial
(preferiblemente en el seno longitudinal superior) .(imagen 1)
De esta manera obtenemos curvas de realce arterial y venoso .Existen variables a
considerar como la edad o la funcin cardiaca que pueden influir en los resultados. Esto
se corrige ajustando el tiempo de retraso desde la inyeccin del contraste.
Posteriormente seleccionamos el inicio de la entrada del contraste en la arteria y el final
del paso por la vena; sto nos da una medida del primer paso del contraste por el tejido.
El software convierte estos datos en mapas de colores y valores absolutos as como
medias de flujo (CBF), volumen (CBV) y tiempo de trnsito (MTT) Realizamos una primera
interpretacin visual y posteriormente situamos ROIs en las zonas patolgicas o
sospechosas para medir los valores medios y absolutos del FSC, VSC y
TTM. Situaremos ROIs simtricos en el hemisferio contralateral para comparar los datos
obtenidos. (Figura 2)
1.3 Angio-TC desde el cayado artico hasta incluir los vasos del polgono de
Willis: La adquisicin se realiza desde el cayado de la aorta hasta incluir los vasos
intracraneales. Evaluamos el grado de estenosis y/o trombosis de los vasos; para ello
realizamos en la estacin de trabajo (ADW 4.0) los reformateos multiplanares (RMP), las
imgenes de mxima intensidad (MIP) y el anlisis del vaso (AVA): sto ltimo nos
permite calcular el % de estenosis del vaso estudiado. (imagen 2)
Con el personal entrenado, el tiempo utilizado en completar este protocolo se estima
entre 15-30 minutos.
A continuacin mostramos ejemplos en los que el diagnstico mediante TCMD de tejido
en penumbra permiti realizar fibrinolisis: (figura 3), (figura 4), (figura 5), (figura 6),
(figura7) ,(figura 8) y (figura 9)

2. Estudio con RM
Ante un infarto cerebral agudo el protocolo radiolgico basado en RM tiene requisitos
especficos:
El protocolo debe utilizar secuencias lo ms cortas posible, de tal manera que el tiempo
total de adquisicin debera ser menor de 15 minutos. El objetivo es realizar el estudio
mientras el neurlogo obtiene el consentimiento informado y los resultados de las pruebas
de coagulacin. El protocolo debe ser multimodal combinando diferentes secuencias
como son:

1. Secuencias convencionales: muestran cambios en la intensidad de seal del tejido
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cerebral despus de varias horas del inicio del episodio isqumico. Secuencia
gradiente Eco (GRE): tiene una alta susceptibilidad magntica, por lo que es muy til
para detectar lesiones hemorrgicas. Se realiza en primer lugar. Secuencia de
Inversin Recuperacin con atenuacin de Lquidos (FLAIR): Cuando la lesin
isqumica ya es evidente en esta secuencia, estamos ante un infarto agudo establecido
(a partir de 6 horas). Es la secuencia mejor para detectar un infarto cerebral sub-agudo.
2. Secuencia de Difusin (DWI). Se trata de una secuencia eco-planar (EPI) con un
factor b de difusin de 1000 s/mm2 y una imagen potenciada en T2 (valor b: 0 s/mm2)
simultneamente se obtiene el mapa de coeficiente aparente de difusin (ADC), que
muestra el valor absoluto de la difusin del agua en cualquier pixel del cerebro. En
definitiva, la secuencia de difusin nos aporta 3 imgenes: la isotrpica, la secuencia b:0
y el mapa ADC. Detecta la lesin isqumica y su cronologa: diferencia los infartos
cerebrales agudos de las lesiones isqumicas crnicas. Una lesin isqumica aguda se
manifiesta como un rea de alta seal en las imgenes isotrpicas DWI pero con una
baja seal en el mapa de ADC. Esta seal se debe al edema citotxico intra celular
resultante del cese en la produccin energtica de ATP.
Tras la brusca cada inicial del ADC, la evolucin del infarto consiste en un aumento
progresivo de los valores de ADC, con una normalizacin gradual de la seal a los 5-10
das del episodio isqumico (seudo normalizacin). En la fase crnica, los valores de
ADC del infarto superan a los basales. Un detalle importante es conocer que el mapa
isotrpico puede ser hiperintenso tanto en un infarto cerebral agudo, como sub-agudo o
crnico; por ello es esencial valorar conjuntamente el mapa de ADC con los mapas
isotrpicos y la imagen b:0 para determinar la fase evolutiva del infarto. (figura 10) (figura
11)
3. Secuencia de perfusin (PWI): es una tcnica ultra-rpida T2 que detecta la prdida
de la seal producida despus de la administracin de contraste. El protocolo habitual
consiste en realizar fases de 9 cortes cada una para obtener una cobertura total del
parnquima cerebral, obteniendo unas 40 fases. Cada fase debe tener una duracin entre
1 y 2 segundos, y la duracin total de la secuencia suele ser de 70 a 90 segundos.
Despus de la administracin de un contraste intravenoso (gadolnio) se calcula una curva
de intensidad de seal en funcin del tiempo para cada voxel. Esta curva indica cmo la
seal del tejido cerebral muestra variacin mientras el medio de contraste circula por los
vasos sanguneos. Principalmente se obtienen 4 mapas: tiempo de trnsito medio (MTT),
tiempo de pico (TTP), volumen sanguneo cerebral relativo (rCBV) y flujo sanguneo
cerebral relativo (rCBF). La PWI detecta la alteracin de la perfusin tisular asociada al
infarto agudo. Habitualmente podemos detectar una prolongacin de los valores MTT
y TTP.

La PWI es esencial para demostrar la presencia de un rea de penumbra. Es una
secuencia que debe repetirse si el estudio obtenido no tiene una calidad ptima (sobre
todo por movimientos involuntarios de la cabeza del paciente). Por todo ello es importante
conseguir la colaboracin previa del paciente y conseguir una tcnica de inyeccin del
medio del contraste apropiada. Para ello el paciente debe llevar un cateter de 18 G en la
vena antecubital. Idealmente la administracin del contraste en bolo se debe realizar con
una bomba inyectora a un ratio de 5 ml/s. La dosis usual es de 0.1 mMol/kg lo cual
significa que se administrar un volumen de 15 ml en un paciente de 70 kg. Otra
recomendacin importante es empezar la inyeccin a los 5 o 6 segundos de la secuencia
de PWI. Finalmente es muy til inyectar 20 ml de suero salino tras finalizar la
administracin de contraste.
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Los mapas MTT y TTP son los ms sensibles para detectar una lesin isqumica aguda.
Despus de una oclusin arterial aguda estos mapas muestran una prolongacin de los
valores tisulares dependientes de este vaso sanguneo.

El rCBF o CBV relativo siempre se encuentra disminuido a no ser que exista un fenmeno
de reperfusin con hiperemia. El valor rCBV es inespecfico ya que vara durante el
episodio isqumico. Puede permanecer inalterable: incrementar inicialmente despus de
una oclusin vascular debido a la vasodilatacin y al aporte de flujo colateral; o disminuir
por el colapso u oclusin arterial despus de un fallo en los mecanismos
autorreguladores. El anlisis de la PWI puede ser cualitativo, demostrando las diferencias
existentes en la intensidad de seal de la lesin isqumica respecto al parnquima
contralateral. Las reas de tejido rescatable muestran hiperintensidad de los mapas MTT
y TTP, sin apreciarse habitualmente alteracin significativa en los valores de CBF y CBV.
Contrariamente, reas de baja seal en los mapas de rCBV corresponden en muchas
casos a tejido no viable.
4. Angio-resonancia magntica (ARM): La secuencia de ARM habitualmente utilizada
en la evaluacin del infarto cerebral es la tcnica "time of fly" (TOF) 3D debido a su alta
resolucin anatmica. La secuencia se debe centrar en el polgono de Willis abarcando
desde el origen distal de las arterias cartidas internas al segmento medio de la arteria
cerebral media (ACM). El estudio de ARM permite demostrar la permeabilidad de las
ACMs, posteriores y anteriores as como las arterias cartidas internas. Es importante
recordad que la secuencia TOF puede sobreestimar el grado de estenosis vascular
debido a la saturacin de los flujos lentos y ello puede conllevar un falso diagnstico de
oclusin vascular. La realizacin de la ARM inmediatamente despus de la secuencia de
PWI es una opcin fcil para resolver esta limitacin y conseguir un diagnstico ms
preciso de las estenosis vasculares.

Diagnstico de penumbra mediante RM:
Se han propuesto varios modelos de imagen para analizar la penumbra. El mtodo con
mayor aceptacin consiste en identificar la penumbra como el rea de discrepancia entra
las lesiones alteradas en el mapa isotrpico DWI y el mapa de MTT. Generalmente se
considera que esta discrepancia DWI-PWI es significativa cuando el volumen de PWI es
un 20% mayor que el volumen de DWI alterada. Sin embargo, diferentes estudios han
sugerido que la DWI sobreestima el volumen de tejido lesionado irreversiblemente y que
el MTT sobreestima el tamao real de la penumbra. Se requieren ms estudios para
obtener una mejor definicin de la penumbra por RM.
A continuacin mostramos casos en los que el diagnstico de infarto agudo se realiz
mediante perfusin con RM, mostrando las secuencias convencionales, la difusin,
perfusin y el estudio de angio-RM: (figura 12), (figura 13), (figura 14),(figura 15),(figura
16),(figura 17),(figura 18)