Curso para Formação de Agentes Multiplicadores

Apostila
I
o
Curso para
Formao de
Agentes Multiplicadores
Curso para Formao de Agentes Multiplicadores
para encaminhamento e triagem
de dependentes qumicos
Parceiros pela Vida Plena Sem Drogas
Editorao Eletrnica e Projeto Grfco:
Parceiros pela Vida Plena Sem Drogas
Apoio:
(11) 4304-0449
(11) 7411-8238
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Realizao:
Esta Apostila uma reproduo do Livro Preveno ao Uso Indevido de Drogas:
Capacitao para Conselheiros e Lideranas Comunitrias
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD);
e tambm do Manuscrito de Marcelo Ribeiro
Ambulatrio de Dependncia Qumica
Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD)
Organizao do contedo do material:
Jos Carlos Marcondes Arantes
Alexandre de Souza e Castro Arajo
Carlos Eduardo Damasceno Spsito
Projeto Grfco:
G&G Publicidade e Eventos - Giovana Garofalo
Reviso:
Adler Koller
Setembro de 2010
Captulo 1
Drogas: classifcao e efeitos no organismo ................................................................................05
Captulo 2
Experimentao, uso, abuso e dependncia de drogas ............................................................23
Captulo 3
Aspectos socioculturais relacionados ao uso de lcool e outras drogas ............................31
Captulo 4
Preveno: novas formas de pensar e enfrentar o problema ..................................................43
Captulo 5
Redes Sociais ..............................................................................................................................................57
Captulo 6
Tratamento ..................................................................................................................................................67
Captulo 7
Ambulatrio de dependncia qumica .............................................................................................79
nd ice
Agradecimentos especiais:
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD);
Marcelo Ribeiro, autor do manuscrito: Ambulatrio de Dependncia Qumica;
5
Drogas: classifcao e efeitos no organismo
Captulo 1
Drogas:
classifcao
e efeitos no
organismo
6
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O que droga?
Droga, segundo a defnio da Organizao Mundial da Sade (OMS), qualquer
substncia no produzida pelo organismo que tem a pro priedade de atuar sobre um ou
mais de seus sistemas, produzindo alte raes em seu funcionamento.
Uma droga no por si s boa ou m. Existem substncias que so usa das com
a fnalidade de produzir efeitos benfcos, como o tratamen to de doenas, e so
consideradas medicamentos. Mas tambm existem substncias que provocam malefcios
sade, os venenos ou txicos. interessante que a mesma substncia pode funcionar
como medica mento em algumas situaes e como txico em outras.
Nesta primeira Unidade, voc ir estudar as principais drogas utilizadas para alterar o
funcionamento cerebral, causando modifcaes no esta do mental, no psiquismo. Por
essa razo, so chamadas drogas psico trpicas, conhecidas tambm como substncias
psicoativas.
A lista de substncias na Classifcao Internacional de Doenas, 10
a
Reviso (CID-10),
em seu captulo V (Transtornos Mentais e de Com portamento), inclui:
lcool;
opiides (morfna, herona, codena, diversas substncias sin tticas);
canabinides (maconha);
sedativos ou hipnticos (barbitricos, benzodiazepnicos);
outros estimulantes (como anfetaminas e substncias relacio nadas cafena);
alucingenos;
tabaco;
solventes volteis.
Vale lembrar que nem todas as substncias
psicoativas tm a capacidade de provocar
dependncia. No entanto, h substncias
aparentemente inofensivas e presentes em
muitos produtos de uso domstico que tm
esse poder.
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Classifcao das drogas
H diversas formas de classifcar as drogas.
Existe uma classifcao - de interesse didtico - que se baseia nas aes aparentes das
drogas sobre o Sistema Nervoso Central (SNC), conforme as modifcaes observveis
na atividade mental ou no com portamento da pessoa que utiliza a substncia. So elas:
1. drogas DEPRESSORAS da atividade mental;
2. drogas ESTIMULANTES da atividade mental;
3. drogas PERTURBADORAS da atividade mental.
Com base nessa classifcao, conhea agora as principais drogas.
Drogas depressoras da atividade mental
Essa categoria inclui uma grande variedade de substncias, que dife rem acentuadamente
em suas propriedades fsicas e qumicas, mas que apresentam a caracterstica comum
de causar uma diminuio da ati vidade global ou de certos sistemas especfcos do
SNC. Como conse qncia dessa ao, h uma tendncia de ocorrer uma diminuio da
atividade motora, da reatividade dor e da ansiedade, e comum um efeito euforizante
inicial e, posteriormente, um aumento da sonoln cia.
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lcool
O lcool etlico um produto da fermentao de carboidratos (aca res) presentes em
vegetais, como a cana-de-acar, a uva e a cevada.
Suas propriedades euforizantes e intoxicantes so conhecidas desde tempos pr-
histricos e praticamente, todas as culturas tm ou tive ram alguma experincia com
sua utilizao. seguramente a droga psicotrpica de uso e abuso mais amplamente
disseminada em grande nmero e diversidade de pases na atualidade.
A
1
fermentao produz bebidas com concentrao de lcool de at 10% (proporo
do volume de lcool puro no total da bebida). So obtidas concentraes maiores por
meio de
2
destilao. Em doses baixas, uti lizado, sobretudo, por causa de sua ao
euforizante e da capacidade de diminuir as inibies, o que facilita a interao social.
H uma relao entre os efeitos do lcool e os nveis da substncia no sangue, que
variam em razo do tipo de bebida utilizada, da velocidade do consumo, da presena de
alimentos no estmago e de possveis alte raes no metabolismo da droga por diversas
situaes - por exemplo, na insufcincia heptica, em que a degradao da substncia
mais lenta.
Nveis de lcool no Sangue
1
Processo anaerbico de transformao de
uma substncia em outra, produzida a partir de
microorganismos, tais como bactrias e fungos,
chamados nesses casos de fermentos.
2
Processo em que se vaporiza uma substncia
lquida e, em seguida, se condensam os vapores
resultantes para se obter de novo um lquido,
geralmente mais puro
habilidade
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O lcool induz a tolerncia (necessidade de quantidades progressiva mente maiores da
substncia para se produzir o mesmo efeito desejado ou intoxicao) e a sndrome de
abstinncia (sintomas desagradveis que ocorrem com a reduo ou com a interrupo
do consumo da substncia).
Barbitricos
Pertencem ao grupo de substncias sintetizadas artifcialmente desde o comeo do
sculo XX, que possuem diversas propriedades em comum com o lcool e com outros
tranquilizantes (benzodiazepnicos).
Seu uso inicial foi dirigido ao tratamento da insnia, porm a dose para causar os
efeitos teraputicos desejveis no est muito distante da dose txica ou letal.
O sono produzido por essas drogas, assim como aquele provocado por todas as
drogas indutoras de sono, muito diferente do sono natural (fsiolgico).
So efeitos de sua principal ao farmacolgica:
a diminuio da capacidade de raciocnio e concentrao;
a sensao de calma, relaxamento e sonolncia;
refexos mais lentos.
Com doses um pouco maiores, a pessoa tem sintomas semelhantes embriaguez,
com lentido nos movimentos, fala pastosa e difculdade na marcha.
Doses txicas dos barbitricos podem provocar
surgimento de sinais de incoordenaco motora;
acentuao signifcativa da sonolncia, que pode chegar ao coma;
morte por parada respiratria.
So drogas que causam tolerncia (sobretudo quando o indivduo utili za doses altas
desde o incio) e sndrome de abstinncia quando ocorre sua retirada, o que provoca
insnia, irritao, agressividade, ansiedade e at convulses.
Em geral, os barbitricos so utilizados na prtica clnica para induo anestsi ca
(tiopental) e como anticonvulsivantes (fenobarbital).
Benzodiazepnicos
Esse grupo de substncias comeou a ser usado na Medicina duran te os anos 60 e possui
similaridades importantes com os barbitricos, em termos de aes farmacolgicas, com
a vantagem de oferecer uma maior margem de segurana, ou seja, a dose txica, aquela
que produz efeitos prejudiciais sade, muitas vezes maior que a dose teraputi ca, ou
seja, a dose prescrita no tratamento mdico.
11
Substncia qumica produzida
pelos neurnios, as clulas
nervosas, por meio das quais
elas podem enviar informaes a
outras clulas.
Atuam potencializando as aes do GABA (cido gama-amino-butrico), o principal
neurotransmissor inibitrio do SNC.
Como consequncia dessa ao, os benzodiazepnicos produzem:
diminuio da ansiedade;
induo do sono;
relaxamento muscular;
reduo do estado de alerta.
Essas drogas difcultam, ainda, os processos de aprendizagem e me mria, e alteram,
tambm, funes motoras, prejudicando atividades como dirigir automveis e outras
que exijam refexos rpidos.
As doses txicas dessas drogas so bastante altas, mas pode ocorrer intoxicao se
houver uso concomitante de outros depressores da ati vidade mental, principalmente,
lcool ou barbitricos. O quadro de intoxicao muito semelhante ao causado por
barbitricos.
Existem centenas de compostos comerciais disponveis, que diferem somente em
relao velocidade e durao total de sua ao. Alguns so mais bem utilizados
clinicamente como indutores do sono, enquanto outros so empregados no controle da
ansiedade ou para prevenir a convulso.
Exemplos de benzodiazepnicos: diazepam, lorazepam, bromazepam, midazolam,
funitrazepam, clonazepam, lexotan.
Opiides
Grupo que inclui drogas naturais, derivadas da papoula do oriente Papaver
somniferum), sintticas e semi-sintticas, obtidas a partir de modifcaes qumicas em
substncias naturais.
As drogas mais conhecidas desse grupo so a morfna, a herona e a codena, alm
de diversas substncias totalmente sintetizadas em laboratrio, como a metadona e
meperidina.
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Sua ao decorre da capacidade de imitar o funcionamento de diversas substncias
naturalmente produzidas pelo organismo, como as endorfnas e as enceflinas.
Normalmente, so drogas depressoras da atividade mental, mas pos suem aes mais
especfcas, como de analgesia e de inibio do refexo da tosse.
Causam os seguintes efeitos
contrao pupilar importante;
diminuio da
4
motilidade do trato gastrointestinal;
efeito sedativo, que prejudica a capacidade de concentrao;
torpor e sonolncia.
Os opiides deprimem o centro respiratrio, provocando desde respi rao mais lenta
e superfcial at parada respiratria, perda da consci ncia e morte.
So efeitos da abstinncia:
nuseas;
clicas intestinais; lacrimejamento;
arrepios, com durao de at 12 dias;
corrimento nasal;
cimbra;
vmitos;
diarria.
Quando em uso clnico, os medicamentos base de opiides so receitados para
controlar a tosse, a diarria e como analgsicos potentes.
Solventes ou inalantes
Esse grupo de substncias, entre os depressores, no possui nenhuma utilizao clnica,
com exceo do ter etlico e do clorofrmio, que j foram largamente empregados
como anestsicos gerais.
Solventes podem tanto ser inalados involuntariamente por trabalhadores quanto ser
utilizados como drogas de abuso, por exemplo, a cola de sapateiro. Outros exemplos
so o tolueno, o xiloi, o n-hexano, o acetato de etila, o tricloroetileno, alm dos j
citados ter e clorofrmio, cuja mistura chamada, frequentemente, de lana-perfume,
cheirinhoou lol.
4
Capacidade de mover-se
espontneamente.
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Os efeitos tm incio bastante rpido aps a inalao, de segundos a minutos,
e tambm tm curta durao, o que predispe o usurio a inalaes repetidas, com
conseqncias, s vezes, desastrosas. Acom panhe na tabela os efeitos observados com
o uso de solventes.
O uso crnico dessas substncias pode levar destruio de neurnios, causando
danos irreversveis ao crebro, assim como leses no fgado, rins, nervos perifricos e
medula ssea.
Outro efeito ainda pouco esclarecido dessas substncias (particular mente dos
compostos derivados, como o clorofrmio) sua interao com a adrenalina, pois
aumenta sua capacidade de causar arritmias car dacas, o que pode provocar morte
sbita.
Embora haja tolerncia, at hoje no se tem uma descrio caractersti ca da sndrome
de abstinncia relacionada a esse grupo de substncias.
Drogas estimulantes da atividade mental
So includas nesse grupo as drogas capazes de aumentar a atividade de determinados
sistemas neuronais, o que traz como consequncias um estado de alerta exagerado,
insnia e acelerao dos processos ps quicos.
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Anfetaminas
So substncias sintticas, ou seja, produzidas em laboratrio. Existem vrias
substncias sintticas que pertencem ao grupo das anfetaminas.
So exemplos de drogas anfetamnicas: o fenproporex, o metilfenidato, o manzidol,
a metanfetamina e a dietilpropiona. Seu mecanismo de ao au mentar a liberao
e prolongar o tempo de atuao de neurotransmissores uti lizados pelo crebro, a
dopamina e a noradrenalina.
Os efeitos do uso de anfetaminas so:
diminuio do sono e do apetite;
sensao de maior energia e menor fadiga, mesmo quando realiza esforos excessivos,
o que pode ser prejudicial;
rapidez na fala;
dilatao da pupila;
taquicardia;
elevao da presso arterial.
Com doses txicas, acentuam-se esses efeitos. O indivduo tende a f car mais irritvel e
agressivo e pode considerar-se vtima de persegui o inexistente (delrios persecutrios)
e ter alucinaes e convulses.
O consumo dessas drogas induz tolerncia. No se sabe com certeza se ocorre uma
verdadeira sndrome de abstinncia. So frequentes os relatos de sintomas depressivos:
falta de energia, desnimo, perda de motivao, que, por vezes, so bastante intensos
quando h interrup o do uso dessas substncias.
Entre outros usos clnicos dessa substncia, destaca-se a utilizao como mode radores
do apetite (remdios para regime de emagrecimento).
Cocana
uma substncia extrada de uma planta originria da Amrica do Sul, popularmente
conhecida como coca (Erythroxylon coca).
A cocana pode ser consumida na forma de p (cloridrato de cocana), aspirado ou
dissolvido em gua e injetado na corrente sangunea, ou sob a forma de uma pedra,
que fumada, o crack. Existe ainda a pasta de coca, um produto menos purifcado, que
tambm pode ser fumado, conhecido como merla.
Seu mecanismo de ao no SNC muito semelhante ao das anfetami nas, mas a cocana
atua, ainda, sobre um terceiro neurotransmissor, a serotonina, alm da noradrenalina e
da dopamina.
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A cocana apresenta, tambm, propriedades de anestsico local que in dependem de
sua atuao no crebro. Essa era, no passado, uma das indicaes de uso mdico da
substncia, hoje obsoleto.
Seus efeitos tm incio rpido e durao breve. No entanto, so mais in tensos e fugazes
quando a via de utilizao a intravenosa ou quando o indivduo utiliza o crack ou merla.
Efeitos do uso da cocana:
sensao intensa de euforia e poder; estado de excitao;
hiperatividade; insnia;
falta de apetite;
perda da sensao de cansao.
Apesar de no serem descritas tolerncia nem sndrome de abstinncia inequvoca,
observa-se, frequentemente, o aumento progressivo das doses consumidas.
Particularmente, no caso do crack, os indivduos desenvolvem dependncia severa
rapidamente, muitas vezes, em poucos meses ou mesmo algumas semanas de uso.
Com doses maiores, observam-se outros efeitos, como irritabilidade, agressividade e
at delrios e alucinaes, que caracterizam um ver dadeiro estado psictico, a psicose
cocanica. Tambm podem ser ob servados aumento da temperatura e convulses,
frequentemente de difcil tratamento, que podem levar morte se esses sintomas forem
prolongados.
Ocorrem, ainda, dilatao pupilar, elevao da presso arterial e taquicardia (os efeitos
podem levar at a parada cardaca, uma das possveis causas de morte por superdosagem).
Fator de risco de infarto e Acidente Vascular Cerebral
(AVC)
Mais recentemente e de modo cada vez mais frequente, verifcam-se alteraes
persistentes na circulao cerebral, em indivduos depen dentes de cocana. Existem
evidncias de que o uso dessa substncia seja um fator de risco para o desenvolvimento
de infartos do miocrdio e acidentes vasculares cerebrais (AVCs), em indivduos
relativamente jovens. Um processo de degenerao irreversvel da musculatura (ra-
bdomilise) em usurios crnicos de cocana tambm j foi descrito.
Drogas perturbadoras da atividade mental
Nesse grupo de drogas, classifcam-se diversas substncias cujo efeito principal
provocar alteraes no funcionamento cerebral, que resul tam em vrios fenmenos
psquicos anormais, entre os quais destaca mos os delrios e as alucinaes.
Por esse motivo, essas drogas receberam a denominao alucingenos. Em linhas
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gerais, podemos defnir alucinao como uma percepo sem objeto, ou seja, a pessoa
v, ouve ou sente algo que realmente no existe. Delrio, por sua vez, pode ser defnido
como um falso juzo da realidade, ou seja, o indivduo passa a atribuir signifcados
anormais aos eventos que ocorrem sua volta. H uma realidade, um fator qual quer,
mas a pessoa delirante no capaz de fazer avaliaes corretas a seu respeito.
Por exemplo, no caso do delrio persecutrio, nota em toda parte ind cios claros -
embora irreais - de uma perseguio contra a sua pessoa. Esse tipo de fenmeno ocorre
de modo espontneo em certas doenas mentais, denominadas psicoses, razo pela
qual essas drogas tambm so chamadas psicotomimticos.
Maconha
o nome dado no Brasil Cannabis sativa. Suas folhas e inforescen cias secas podem
ser fumadas ou ingeridas. H tambm o haxixe, pasta semi-slida obtida por meio de
grande presso nas inforescencias, preparao com maiores concentraes de THC
(tetrahidrocanabinol), uma das diversas substncias produzidas pela planta, principal
responsvel pelos seus efeitos psquicos.
H uma grande variao na quantidade deTHC produzida pela planta confor me as
condies de solo, clima e tempo decorrido entre a colheita e o uso, bem como na
sensibilidade das pessoas sua ao, o que explica a capacidade de a maconha produzir
efeitos mais ou menos intensos.
Efeitos psquicos agudos
Esses efeitos podem ser descritos, em alguns casos, como uma sensa o de bem-estar,
acompanhada de calma e relaxamento, menos fadiga e hilaridade, enquanto, em outros
casos, podem ser descritos como angstia, atordoamento, ansiedade e medo de perder
o autocontrole, com tremores e sudorese.
H uma perturbao na capacidade de calcular o tempo e o espao, alm de um
prejuzo da memria e da ateno.
Com doses maiores ou conforme a sensibilidade individual, podem ocorrer perturbaes
mais evidentes do psiquismo, com predominn cia de delrios e alucinaes.
Efeitos psquicos crnicos
O uso continuado interfere na capacidade de aprendizado e memori zao. Pode induzir
um estado de diminuio da motivao, que pode chegar sndrome amotivacional, ou
seja, a pessoa no sente vontade de fazer mais nada, tudo parece fcar sem graa, perder
a importncia.
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Efeitos fsicos agudos
Hiperemia conjuntival (os olhos fcam avermelhados); diminuio da produo da
saliva (sensao de secura na boca); taquicardia com a frequncia de 140 batimentos por
minuto ou mais.
Efeitos fsicos crnicos
Problemas respiratrios so comuns, uma vez que a fumaa produzida pela maconha
muito irritante, alm de conter alto teor de alcatro maior que no caso do tabaco) e
nele existir uma substncia chamada benzopireno, um conhecido agente cancergeno.
Ocorre, ainda, uma diminuio de 50% a 60% na produo de testosterona dos homens,
podendo haver infertilidade.
Alucingenos
Designao dada diversas drogas que possuem a propriedade de pro vocar uma srie
de distores do funcionamento normal do crebro, que trazem como consequncia
uma variada gama de alteraes ps quicas, entre as quais alucinaes e delrios, sem que
haja uma estimu lao ou depresso da atividade cerebral. Fazem parte deste grupo a
dietilamida do cido lisrgico (LSD) e o Ecstasy.
Ateno! No Brasil, o Ministrio da Sade no reconhece nenhum uso clnico dos
alucingenos, e sua produo, porte e comrcio so proibidos no territrio nacional.
O grupo de drogas alucingenas pode ser subdividido entre as seguin tes caractersticas:
alucingenos propriamente ditos ou alucingenos prim rios - So capazes de produzir
efeitos psquicos em doses que praticamente no alteram outra funo no organismo;
alucingenos secundrios - So capazes de induzir efeitos alucingenos em doses que
afetam de maneira importante diversas outras funes;
plantas com propriedades alucingenas - Diversas plantas . possuem propriedades
alucingenas como, por exemplo, al guns cogumelos (Psylocibe mexicana, que produz
a psilocibina), a jurema (Mimosa hostilis) e outras plantas eventualmente utilizadas na
forma de chs e beberagens alucingenas.
Dietilamida do cido Lisrgico
LSD Substncia alucingena sintetizada artifcialmente e uma das mais potentes com
ao psicotrpica que se conhece. As doses de 20 a 50 milionsimos de grama produzem
efeitos com durao de 4 a 12 horas.
Seus efeitos dependem muito da sensibilidade da pessoa s aes da droga, de seu
estado de esprito no momento da utilizao e tambm, do ambiente em que se d a
experincia.
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Efeitos do uso de LSD
distores perceptivas (cores, formas e contornos alterados);
fuso de sentidos (por exemplo, a impresso de que os sons adquirem forma ou cor);
perda da discriminao de tempo e espao (minutos parecem horas ou metros
assemelham-se a quilmetros);
alucinaes (visuais ou auditivas) podem ser vivenciadas como sensaes agradveis,
mas tambm podem deixar o usurio extremamente amedrontado;
estados de exaltao (coexistem com muita ansiedade, angs tia e pnico, e so
relatados como boas ou ms viagens).
Dutra repercusso psquica da ao do LSD sobre o crebro so os de lrios. Observe
o quadro:
Outros efeitos txicos
H descries de pessoas que experimentam sensaes de ansiedade omito intensa,
depresso e at quadros psicticos por longos perodos com o consumo do LSD.
Uma variante desse efeito o fashback, quando, aps semanas ou meses depois de
uma experincia com LSD, o indivduo volta a apresentar repentinamente, todos os efeitos
psquicos da experincia anterior, por ter voltado a consumir a droga novamente, com
consequncias imprevisveis, uma vez que tais efeitos no estavam sendo procurados ou
esperados e podem surgir em ocasies bastante imprprias.
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Efeitos no resto do organismo
acelerao do pulso; dilatao da pupila;
episdios de convulso j foram relatados, mas so raros.
O fenmeno da tolerncia desenvolve-se muito rapidamente com o LSD, mas tambm
h um desaparecimento rpido com a interrupo do uso da substncia. No h descrio
de uma sndrome de abstinn cia se um usurio crnico deixa de consumir a substncia,
mas, ainda assim, pode ocorrer a dependncia quando, por exemplo, as experin cias
com o LSD ou outras drogas perturbadoras do SNC so encaradas como respostas aos
problemas da vida ou formas de encontrar-se, que fazem com que a pessoa tenha
difculdades em deixar de consumir a substncia, frequentemente, fcando deriva no
dia-a-dia, sem desti no ou objetivos que venham a enriquecer sua vida pessoal.
Ecstasy (3,4-metileno-dioxi-metanfetamina ou MDMA)
uma substncia alucingena que guarda relao qumica com as anfetaminas e
apresenta, tambm, propriedades estimulantes. Seu uso frequentemente associado a
certos grupos, como os jovens frequenta dores de danceterias ou boates.
4
H relatos de casos de morte por hipertermia maligna, em que a par ticipao da droga
no completamente esclarecida. Possivelmente, a droga estimula a hiperatividade e
aumenta a sensao de sede ou, talvez, induza um quadro txico especfco.
Tambm existem suspeitas de que a substncia seja txica para um grupo especfco
de neurnios produtores de serotonina.
Anticolinrgicos
So substncias provenientes das plantas ou sintetizadas em laboratrio que tm a
capacidade de bloquear as aes da acetilcolina, um neurotransmissor encontrado no
SNC e no Sistema Nervoso Perifrico SNP .
Produzem efeitos sobre o psiquismo quando utilizadas em doses relativamente
grandes e tambm provocam alteraes de funcionamento em diversos sistemas
biolgicos, portanto, so drogas pouco especf cas.
Como efeitos psquicos, os anticolinrgicos causam alucinaes e de lrios. So comuns
as descries de pessoas intoxicadas que se sentem perseguidas ou tm vises de pessoas
ou animais. Esses sintomas dependem bastante da personalidade do indivduo, assim
como das circunstncias ambientais em que ocorreu o consumo dessas substncias.
4
Aumento excessivo da
temperatura corporal.
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Os efeitos so, em geral, bastante intensos e podem durar at 2 ou 3 dias.
Efeitos somticos
dilatao da pupila;
boca seca;
aumento da frequncia cardaca;
diminuio da motilidade intestinal (at paralisia);
difculdades para urinar.
Em doses elevadas, podem produzir grande elevao da temperatura (de 40-41C),
com possibilidade de ocorrerem convulses. Nessa situ ao, a pessoa apresenta-se com
a pele muito quente e seca, principalmente localizada no rosto e no pescoo.
So exemplos de drogas desse grupo: algumas plantas, como certas espcies do
gnero Datura, conhecidas como saia branca, trombeteira ou zabumba, que produzem
atropina e escopolamina; e certos medicamentos, como o tri-hexaprenidil, a diciclomina
e o biperideno.
Outras Drogas
Voc j estudou que as drogas podem ter vrios tipos de classifcao. Conhea, a seguir,
alguns exemplos de drogas cujos efeitos psicoativos no possibilitam sua classifcao
numa nica categoria (depressoras, estimulantes ou perturbadoras da atividade mental).
Repare que todas as drogas descritas a seguir so lcitas, ou seja, so comercia lizadas
de forma legal.
Tabaco
Um dos maiores problemas de sade pblica em diversos pases do mundo, o cigarro
uma das mais importantes causas potencialmente evitveis de doenas e morte.
Efeitos
doenas cardiovasculares (infarto, AVC e morte sbita);
doenas respiratrias (enfsema, asma, bronquite crnica, do ena pulmonar obstrutiva
crnica);
diversas formas de cncer (pulmo, boca, faringe, laringe, esfago, estmago,
pncreas, rim, bexiga e tero).
Seus efeitos sobre as funes reprodutivas incluem reduo da fertili dade, prejuzo
do desenvolvimento fetal, aumento de riscos para gra videz ectpica e abortamento
espontneo.
21
A nicotina a substncia presente no tabaco que provoca a dependn cia. Embora
esteja implicada nas doenas cardiocirculatrias, no pare ce ser esta a substncia
cancergena.
As aes psquicas da nicotina so complexas, com uma mistura de efeitos estimulantes
e depressores. Mencionam-se o aumento da con centrao e da ateno e a reduo do
apetite e da ansiedade.
A nicotina induz tolerncia e se associa a uma sndrome de abstinn cia com alteraes
do sono, irritabilidade, diminuio da concentrao e ansiedade.
Fumantes passivos - existem evidncias de que os no-fumantes expostos fumaa de
cigarro do ambiente (fumantes passivos) tm um risco maior de de senvolver asmesmas
patologias que afetam os fumantes.
Cafena
estimulante do SNC menos potente que a cocana e as anfetaminas. O seu potencial
de induzir dependncia vem sendo bastante discutido nos ltimos anos. Surgiu at o
termo cafeinsmo para designar uma sndrome clnica associada ao consumo importante
(agudo ou crnico) de cafena, caracterizada por ansiedade, alteraes psicomotoras,
distrbios do sono e alteraes do humor.
Esterides anabolizantes
Embora sejam descritos efeitos euforizantes por alguns usurios dessas substncias,
essa no , geralmente, a principal razo de sua utilizao.
Muitos indivduos que consomem essas drogas so fsioculturistas, atletas de diversas
modalidades ou indivduos que procuram aumentar sua massa muscular. Podem
desenvolver um padro de consumo que se assemelha ao de dependncia.
Voc sabia que altas doses de cafena
so encontradas em bebidas ingeridas
diariamente? Alm do tradicional cafezinho,
chs e refrigerantes tambm retm esse tipo
de droga.
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Efeitos adversos
diversas doenas cardiovasculares;
alteraes no fgado, inclusive cncer;
alteraes musculoesquelticas indesejveis (ruptura de ten des, interrupo precoce
do crescimento).
Essas substncias, quando utilizadas por mulheres, podem provocar masculiniza-
o (crescimento de plos pelo corpo, voz grave, aumento do volume do cltoris). Em
homens, pode haver atrofa dos testculos.
23
Experimentao, uso, abuso e dependncia de drogas
Captulo 2
Experimentao,
uso, abuso e
dependncia
de drogas
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25
Introduo
O uso de drogas que alteram o estado mental, aqui chamadas de subs tncias
psicoativas (SPA), acontece h milhares de anos e muito prova velmente vai acompanhar
toda a histria da humanidade. Quer seja por razes culturais ou religiosas, por recreao
ou como forma de enfrentamento de problemas, para transgredir ou transcender, como
meio de socializao ou para se isolar, o homem sempre se relacionou com as drogas
Essa relao do Indivduo com cada substncia psicoativa pode, depen dendo do
contexto, ser inofensiva ou apresentar poucos riscos, mas tambm pode assumir
padres de utilizao altamente disfuncionais, com prejuzos biolgicos, psicolgicos e
sociais. Isso justifca os esfor os para difundir informaes bsicas e confveis a respeito
de um dos maiores problemas de sade pblica que afeta, direta ou indiretamen te, a
qualidade de vida de todo ser humano.
Do ultrapassado conceito moral aos sistemas classifcatrios atuais
O conceito, a percepo humana e o julgamento moral sobre o consu mo de drogas
evoluram constantemente e muito se basearam na re lao humana com o lcool, por
ser ele a droga de uso mais difundido e antigo. Os aspectos relacionados sade s
foram mais estudados e discutidos nos ltimos dois sculos, predominando, antes disso,
vises preconceituosas dos usurios, vistos muitas vezes como possudos por foras
do mal, portadores de graves falhas de carter ou totalmente desprovidos de fora de
vontade para no sucumbirem ao vcio.
J no sculo XX, nos EUA, E. M. Jellinek foi talvez o maior expoente, dentre os
cientistas de sua poca, a estudar e divulgar o assunto alco olismo, obtendo amplo apoio
e penetrao dentre os grupos de aju da mtua, recm-formados em 1935, como os
Alcolicos Annimos (AA), e exercendo grande infuncia na Organizao Mundial de
Sade (OMS) e na Associao Mdica Americana (AMA).
Na dcada de 60, do sculo passado, o programa da sade mental da Organizao
Mundial de Sade tornou-se ativamente empenhado em melhorar o diagnstico
e a classifcao de transtornos mentais, alm de prover defnies claras de termos
relacionados. Naquela poca, a OMS convocou uma srie de encontros para rever o
conhecimento respeito do assunto, envolvendo representantes de diferentes discipli-
nas, de varias escolas de pensamento em psiquiatria e de todas as partes do mundo
para o programa. Esses encontros trouxeram os seguintes benefcios: estimularam
e conduziram pesquisa sobre critrios para a classifcao e a confabilidade de
diagnsticos, produziram e estabe leceram procedimentos para avaliao conjunta de
entrevistas grava das em vdeo e outros mtodos teis em pesquisa sobre diagnstico.
Numerosas propostas para melhorar a classifcao de transtornos mentais resultaram
26
I
o
desse extenso processo de consulta, as quais foram usadas no rascunho da 8
a
Reviso
da Classifcao Internacional de Do enas (CID - 8).
Atualmente, estamos na 10
a
Reviso da Classifcao Internacional de Doenas (CID
- 10), a qual apresenta as descries clnicas e diretrizes diagnosticas das doenas que
conhecemos. Essa a classifcao utili zada por nosso sistema de sade pblica.
Outro sistema classifcatrio bem conhecido em nosso meio o Ma nual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM - 4) , da Associao Psiquitrica Americana.
Ambos os sistemas classifcatrios refetem nos seus critrios para dependncia:
conceitos de Sndrome de Dependncia do lcool, propostos, inicialmente, por Edward
e Gross, em 1976. Interessante que o diagnstico da Sndrome de Dependncia do
lcool pode estabelecer nveis de comprometimento ao longo de um contnuo, entre o
nunca ter experimentado at o gravemente en fermo, considerando os aspectos do grau
de dependncia relacionado com o grau de problemas.
Esse conceito de dependncia transcende o modelo moral, que con siderava beber
excessivamente falha de carter e at mesmo o mode lo de doena alcoolismo,
diagnstico categorial, em que s se pode variar entre ser ou no portador da doena,
sem permitir graduaes de gravidade dos quadros; no qual a perda do controle, a
presena de sintomas de tolerncia e abstinncia determinam o indivduo como sendo
ou no alcolatra (dependente de etlicos).
A conceituao da Sndrome da Dependncia do lcool como importante passo
rumo s abordagens modernas
Conforme conceituaram, na dcada de 70, os cientistas Edwards e Gross, os principais
sinais e sintomas de uma Sndrome de Dependn cia do lcool so os seguintes:
Estreitamento do repertrio de beber: As situaes em que o sujeito bebe se tornam
mais comuns, com menos variaes em termos de escolha da companhia, dos horrios,
do local ou dos motivos para beber, fcando ele cada vez mais estereo tipado medida
que a dependncia avana;
Salincia do comportamento de busca pelo lcool: O su jeito passa gradualmente a
planejar seu dia-a-dia em funo da bebida, como vai obt-la, onde vai consumi-la e
como vai recuperar-se, deixando as demais atividades em plano secun drio;
27
Sensao subjetiva da necessidade de beber: O sujeito per cebe que perdeu o controle,
que sente um desejo praticamen te incontrolvel e compulsivo de beber;
Desenvolvimento da tolerncia ao lcool: Por razes bio lgicas, o organismo do
indivduo suporta quantidades cada vez maiores de lcool ou a mesma quantidade no
produz mais os mesmos efeitos que no incio do consumo;
Sintomas repetidos de abstinncia: Em paralelo com o de senvolvimento da tolerncia,
o sujeito passa a apresentar sin tomas desagradveis ao diminuir ou interromper a sua
dose habitual. Surgem ansiedade e alteraes de humor, tremores, taquicardia, enjos,
suor excessivo e at convulses, com ris co de morte;
Alvio dos sintomas de abstinncia ao aumentar o consu mo: Nem sempre o sujeito
admite, mas um questionamento detalhado mostrar que ele est tolerante ao lcool e
somen te no desenvolve os descritos sintomas na abstinncia, por que no reduz ou at
aumenta gradualmente seu consumo, retardando muitas vezes o diagnstico;
Reinstalao da sndrome de dependncia: O padro antigo de consumo pode se
restabelecer rapidamente, mesmo aps um longo perodo de no-uso.
Note que, nesse raciocnio da Sndrome de Dependncia do lcool, se trocarmos
o lcool por qualquer outra droga, com potencial de abuso : at mesmo pelos
comportamentos que eventualmente podem sair do controle ( jogo patolgico, por
exemplo), percebemos grande semelhana na natureza dos sintomas.
Observe a fgura:
Figura 1 Padres de consumo
28
I
o
Essa fgura representa os padres de consumo do lcool, segundo Edwards (1977),
no qual o eixo horizontal representa o grau de depen dncia e o eixo vertical o grau
de problemas existentes em funo do uso do lcool. Se o indivduo encaixa-se no
quadrante inferior esquer do, no existe problema em relao ao uso de lcool e
nenhum grau de dependncia (uso social). Se se encaixar no quadrante superior es-
querdo, observa-se que, embora ele no apresente nenhum grau de de pendncia,
tem problemas devido ao uso de lcool (uso problemtico ou abuso). J no quadrante
superior direito, encontramos o indivduo que apresenta um quadro de Sndrome de
Dependncia do lcool. O quadrante inferior direito no existe clinicamente, uma vez
que o qua dro de dependncia est sempre associado a algum tipo de problema na
vida do indivduo. interessante notar que, apesar de o quadro ter sido, primariamente,
desenvolvido para explicar os padres de consu mo do lcool, ele pode ser adaptado
para diversas outras drogas com potencial de causar dependncia.
A validao do conceito de Sndrome de Dependncia do lcool permitiu que os
sistemas classifcatrios atuais operacionalizassem o conceito psicopatolgico da
dependncia, ao utilizar critrios prticos e confveis.
Mas qual a vantagem de estabelecer preciso em tais critrios? Possibili tar um bom
diagnstico, etapa primeira antes de qualquer abordagem.
Padres de consumo de drogas
Conhea agora a correlao entre uso, abuso e dependncia de drogas.
Uso de drogas
a auto-administrao de qualquer quantidade de substncia psicoativa.
Abuso de drogas
Pode ser entendido como um padro de uso que aumenta o risco de consequncias
prejudiciais para o usurio.
Segundo a Classifcao Internacional de Doenas (CID), o termo uso nocivo aquele
que resulta em dano fsico ou mental, enquanto no Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM), abuso engloba tambm consequncias sociais.
29
Para uma melhor comparao veja a seguinte tabela:
Tabela 1 - Comparao entre critrios de abuso e uso nocivo da DSM-IV e CD-10
30
I
o
Dependncia
Na tabela seguinte, encontra-se uma comparao entre os critrios de dependncia
referidos nas classifcaes do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
e da Classifcao Internacional de Doenas. Esses dois sistemas de classifcao facilitam
identifcar o de pendente de substncia psicoativa, veja com ateno:
Tabela 2: Comparao entre os critrios para dependncia da DSM-IV e CID-10
Trs ou mais das seguintes manifestaes ocorrendo
conjuntamente por pelo me nos 1 ms ou, se persistirem
por perodos menores que 1 ms, devem ter ocorrido
juntas de forma repetida em um perodo de 12 meses:
1. Forte desejo ou compulso para consumir a substncia;
2. Comprometimento da capacida de de controlar o incio,
trmino ou nveis de uso, evidenciado pelo consumo
frequente em quantidades ou perodos maiores que
o planejado ou por desejo persistente ou esforos
infrutferos para reduzir ou controlar o uso;
3 Estado fsiolgico de abstinncia
quando o uso interrompido ou redu zido, como
evidenciado pela sndrome de abstinncia caracterstica
da subs tncia ou pelo uso desta ou similar para aliviar ou
evitar tais sintomas;
4. Evidncia de tolerncia aos efeitos,
necessitando de quantidades maiores para obter o efeito
desejado ou estado de intoxicao ou reduo acentuada
destes efeitos com o uso continuado - da mesma
quantidade;
5. Preocupao com o uso, manifes tado pela reduo
ou abandono das atividades prazerosas ou de interesse
signifcativo por causa do uso ou do tempo gasto em
obteno, consumo e recuperao dos efeitos;
6. Uso persistente, a despeito de evi dncias claras de
consequncias noci vas, evidenciadas pelo uso continuado
quando o sujeito est efetivamente consciente (ou espera-
se que esteja) da natureza e extenso dos efeitos nocivos.
Padro mal-adaptativo de uso, levando a prejuzo ou
sofrimento clinicamente signi fcativos, manifestados por
3 ou mais dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer
momento no mesmo perodo de 12 meses:
1. Tolerncia: defnida por qualquer um dos seguintes
aspectos:
(a) uma necessidade de quantidades pro gressivamente
maiores para adquirir a in toxicao ou efeito desejado;
(b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da
mesma quantidade.
2. Abstinncia: manifestada por qualquer dos seguintes
aspectos:
(a) sndrome de abstinncia caracterstica para a
substncia;
(b) a mesma substncia (ou uma subs tncia estreitamente
relacionada) con sumida para aliviar ou evitar sintomas
de abstinncia.
3. A substncia frequentemente consumida em maiores
quantidades
ou por um perodo mais longo do que o pretendido.
4. Existe um desejo persistente ou esfor os mal-
sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso.
5. Muito tempo gasto em atividades necessrias para a
obteno e utilizao da substncia ou na recuperao de
seus efeitos.
6. Importantes atividades sociais, ocupa cionais ou
recreativas so abandonadas
ou reduzidas em virtude do uso.
7. O uso continua, apesar da conscincia de ter um
problema fsico ou psico lgico persistente ou recorrente
que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia.
DSM-IV CID-10
31
Aspectos socioculturais relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Captulo 3
Aspectos
socioculturais
relacionados
ao uso de lcool
e outras drogas
32
I
o
33
Uma abordagem histrica na relao homem/ drogas.
Procurou o homem, desde a mais remota antiguidade, encontrar um remdio que
tivesse a propriedade de aliviar suas dores, serenar suas paixes, trazer-lhe alegria,
livr-lo de angstias, do medo ou que lhe desse o privilgio de prever o futuro, que lhe
proporcionasse coragem, nimo para enfrentar as tristezas e o vazio da vida.
Lauro Sollero.
A humanidade possui inmeros registros histricos evidenciando o uso de drogas no
cotidiano. Na antiguidade, as drogas j eram utilizadas em cerimnias e rituais para se
obter prazer, diverso e experincias msticas (transcendncia). Os indgenas utilizavam
as bebidas fermen tadas - lcool - em rituais sagrados e/ou em festividades sociais.
Os egpcios usavam o vinho e a cerveja para o tratamento de uma srie de doenas,
como meio para amenizar a dor e como abortivo. O pio era utilizado pelos gregos e
rabes para fns medicinais, para alvio da dor e como tranquilizante. O cogumelo era
considerado sagrado por certas tribos de ndios do Mxico, que o usavam em rituais
religiosos, indu zindo alucinaes. Os gregos e romanos usavam o lcool em festivida des
sociais e religiosas. Ainda hoje, o vinho utilizado em cerimnias catlicas e protestantes,
bem como no judasmo, no candombl e em outras prticas espirituais (Bucher, 1986).
Nesse sentido, a utilizao das drogas no representava, em geral, uma ameaa so-
ciedade, pois seu uso estava relacionado aos rituais, aos costumes
e aos prprios valores coletivos e, ainda, no se sabia dos efeitos
negativos que elas poderiam causar - no havia estudos cientfcos.
Esses usos foram raramente percebidos como ameaadores ordem
social constituda, exceto durante o perodo da caa aos herticos e s
bruxas (Escohotado, 1989).
Foi somente no fnal do sculo XIX e Incio do sculo XX, com a acelerao dos
processos de urbanizao e industrializao e com a implantao de uma nova ordem
mdica, que o uso e abuso de vrios tipos de drogas passaram a ser problematizados.
Assim, seu controle passou da esfera religiosa para a da biomedicina, inicialmente, nos
grandes centros urbanos dos pases mais desenvolvidos do Ocidente (McRae, 2007).
Ao longo desses ltimos 30 anos, os efeitos do lcool e de outras drogas fcaram
mais conhecidos. Em consequncia disso, os problemas foram sendo reconhecidos de
maneira mais expressiva. A partir desse proces so, um novo contexto surgiu e com ele
novas formas de uso e abuso.
34
I
o
O quadro contemporneo
Na atualidade, diferentes tipos de substncias psicoativas vm sendo usados entre
uma gama de fnalidades que se estende desde um uso ldico, com fns prazerosos at o
desencadeamento de estado de xtase, uso mstico, curativo ou no contexto cientfco da
atualidade. A experi mentao e o uso dessas substncias crescem de forma consistente
em todos os segmentos do Pas.
Dados do Escritrio das Naes Unidas contra Drogas e Crime (UNODC) apontam
que, no mundo todo, cerca de 200 milhes de pessoas - quase 5% da populao entre
15 e 64 anos - usam drogas ilcitas, pelo menos, uma vez por ano. Dentre estas, a mais
consumida no mundo a maconha.
Os levantamentos domiciliares realizados em 2001 e 2005 pela Secretaria Nacional
Antidrogas (SENAD), em parceria com o Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
(CEBRID), mostram a evoluo do consumo das drogas mais usadas. As pesquisas
envolveram entrevista das das 108 cidades com mais de 200 mil habitantes do Brasil.
LCOOL 68,7 74,6
TABACO 41,1 44,0
MACONHA 6,9 8,8
SOLVENTES 5.8 6,1
OREXGENOS 4,3 4,1
BENZODIAZEPNICOS 3,3 5,6
COCANA 2,3 2,9
XAROPES (codena) 2,0 1,9
ESTIMULANTES 1,5 3,2
Tabela 1: Drogas mais usadas - % de uso na vida
Drogas 2001 2005
Fonte: Curso Educadores, 2006.
http://www.mundojovem.
org.br/drogas. php?sec=Drogas htpp:// www.indg.com.br/info/ glossano/gtossano.asp?c
35
Em nossa sociedade, observa-se que a grande maioria da populao faz uso de algum
tipo de substncia lcita, como lcool, tabaco e medica mentos com fnalidades diferentes
(aliviar a dor; baixar a ansiedade; re duzir a sensao de cansao, de depresso; obter
prazer; entre outras). Das substncias de uso ilcito, a maconha, a cocana e os solventes
so as mais utilizadas.
Embora as sociedades apresentem diferenas culturais em relao utilizao e s
fnalidades do lcool e outras drogas, estas substncias apresentam algumas funes
presentes em todos os lugares: elas ofe recem a possibilidade de alterar as percepes, o
humor e as sensaes (Bucher, 1986).
A cultura moderna e o papel das drogas
Em uma sociedade focada no consumo, na qual o importante o ter e no o ser,
e a inverso de crenas e valores gera desigualdades sociais, favorece a competitividade
e o individualismo, no h mais certezas religiosas, morais, econmicas ou polticas.
Esse estado de inseguran a, de insatisfao e de estresse constante incentiva a busca de
novos produtos e prazeres - nesse contexto, as drogas podem ser um deles.
Dessa forma, segundo Birman (1999) e Conte (2001), as drogas inse rem-se no
movimento social da nossa cultura. Algumas delas, no en tanto, so incorporadas em
nossa cultura a ponto de no serem con sideradas como drogas. O lcool e o tabaco,
por exemplo, so drogas legalmente comercializadas e aceitas pela sociedade. O lcool
faz parte tanto das festividades sociais - como o carnaval - quanto da economia. Essa
aceitao determinada, em geral, por valores sociais e culturais.
Quando propomos aes e intervenes em situaes relacionadas ao uso abusivo de
lcool e de outras drogas, em nossa comunidade, precisamos entender a relao entre o
homem, a droga e o ambiente, ou seja, o contexto sociocultural onde isso acontece deve
receber uma ateno diferenciada.
A cultura, defnida como um complexo dos padres de comportamento das crenas,
das instituies e de outros valores espirituais e materiais transmitidos coletivamente
e caractersticos de uma sociedade ou de uma civilizao (FERREIRA, 1986). Pode ser
vista,tambm, como conjunto de atitudes e modos de agir, de costumes, de instituies
e valores espirituais e materiais de um grupo social, de uma sociedade, de um povo.
0 papel da famlia, culturas e religies
A famlia a primeira referncia do homem; como uma sociedade em miniatura. E
na famlia, mediadora entre o indivduo e a sociedade, aprendemos a perceber o mundo
e a nos situarmos nele. Ela a principal responsvel por nossa formao pessoal, porm
no a nica.
36
I
o
A famlia e a infuncia cultural so fatores importantes na determinao do padro
do uso e consumo do lcool e outras drogas. H vrias evidncias de que os padres
culturais tm papel signifcativo no desenvolvimento do alcoolismo. Sem, entretanto,
ignorar as condies preexis tentes de personalidade que podem favorecer a dependn-
cia de lcool e outras drogas (Buchele, Marques, Carvalho, 2004).
Culturas que seguem rituais estabelecidos de onde, quando e como beber tm menores
taxas de uso abusivo de lcool, quando comparadas a culturas que simplesmente probem
o uso (Formigone, 1997). Fortes (1975) considera que existem culturas que ensinam
crianas a beber, e nas quais o ato de beber est intimamente ligado a cerimnias e
rituais religiosos.
Ramos e Bertolote (1990) explicam que na cultura judaica, por exem plo, o beber
determinado rigorosamente em algumas festas e ocasi es rituais. O que leva uma
educao do beber e, com isto, a uma pequena proporo de dependentes ou de
bebedores-problemas.
O uso de lcool socialmente mais aceitvel do que o de outras drogas. Porm, o que
ou no socialmente aceit vel depende das caractersticas da comunidade em questo
- seus valores, sua cultura - e no do risco que a droga representa (XAVIER, 1999).
Vrios autores mostram que o alcoolismo atinge as populaes de for ma diferente.
Entre estes autores se pontua Edwards (1999), quando discorre sobre os fatores culturais
envolvidos no alcoolismo, reafr mando que diferentes posturas frente ao uso do lcool
determinam pa dres diferentes de respostas. Assim, aceito que a cultura se constitui
num importante fator determinante na proporo de alcoolistas.
Tradies e usos distintos
A infuncia cultural no se restringe apenas ao lcool ou a outras dro gas lcitas.
Observe, a seguir, algumas consideraes sobre a planta da coca, matria-prima da
cocana, nos seus diferentes aspectos e no seu uso cultural, segundo Figueiredo (2002).
Suas folhas so mastigadas h sculos, nas montanhas e altiplanos, pela populao
indgena. O hbito de mastigar a folha da coca - o chamado coquear - ocupa um lugar
de destaque na cosmologia, na esfera co munitria e ritual dessas populaes.
Coquear faz parte de uma adaptao biolgica e sociocultural em contexto
geogrfco e climtico altamente desfavorvel que, evidente mente, no se deixa mudar
por consideraes meramente moralistas. Mastigar a folha da coca tem por objetivo, em
primeiro lugar, evitar o cansao considervel devido altitude. Evitam-se, assim, a sede e
a fome (ou pelo menos as suas sensaes), e aguenta-se melhor o frio, s vezes, intenso.
37
O seu valor cultural e mitolgico ressaltado, em particular, atravs do seu uso
nos momentos do nascimento e da morte. Ela aplicada no recm-nascido para a
secagem do cordo umbilical, que, em seguida, enterrado junto com as folhas de coca,
representando, assim, um talis m para o resto da vida do indivduo. Nas cerimnias
funerais, acredi ta-se numa verdadeira convulso dos espritos (da coca), que devem ser
apaziguados mediante certos rituais, para assegurar a tranquilidade no alm, da pessoa
falecida.
Percebe-se, dessa forma, que o uso da coca parece ter algo de sagra do. Ele no
se limita ao mastigar, como consequncia de condies socioeconmicas difceis. Se
altamente desejvel melhorar as con dies de vida dessa populao, no quer dizer que
se deve, para isso, destruir os seus valores culturais milenares.
A cultura comunitria e possveis projetos de preveno
Alguns fatores de risco ou de proteo podem contribuir para o uso de drogas.
Estes fatores no so determinantes, apenas aumentam ou diminuem, em diferente
intensidade, a probabilidade de o indivduo vir ou no a fazer o uso de drogas.
Observe alguns exemplos de fatores de risco e de proteo para o uso de lcool e
outras drogas no domnio comunitrio.
Domnio Comunitrio
Existncia de oportunidades de estudo, trabalho,
lazer e insero social que possibilitem ao indiv-
duo concretizar seu projeto de vida
Controle efetivo do comrcio de drogas legais e
ilegais
Reconhecimento e valorizao, por parte da
comunidade, de normas e leis que regulam o uso
de drogas.
Incentivos ao envolvimento dos jovens em
servios comunitrios.
Realizao de campanhas e aes que ajudem
o cumprimento das normas e leis que regulam o
uso de drogas.
Falta de oportunidades
socioeconmicas para a construo de
um projeto de vida.
Fcil acesso s drogas lcitas e ilcitas
Permissividade em relao a algumas
drogas.
Inexistncia de incentivos para que o
jovem se envolva em servios comuni-
trios.
Negligncia no cumprimento de normas
e leis que regulam o uso de drogas.
Fatores de risco Fatores de proteo
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38
I
o
Frente a essas informaes, voc conselheiro conhece a situao do consumo de
lcool e outras drogas em sua comunidade e/ ou em seu municpio?
A seguir, voc ver exemplos de sucesso desenvolvidos em projetos originados nas
comunidades. Todos eles registraram bons frutos na proteo dos jovens quanto ao
uso de drogas e o desenvolvimento de competncias. Algumas ideias de trabalhos com
jovens da sua prpria comunidade podem ser extradas destes exemplos.
Projeto Bola na Rede - Fundao Cuca/Guarabira - PB
Como em outras localidades do nordeste, as crianas e adolescentes da comunidade
Antonio Mariz, popularmente conhecida por Muti ro, no municpio de Guarabira,
Estado da Paraba, enfrentam srios problemas: explorao sexual comercial de crianas
e adolescentes, envolvimento com consumo e trfco de drogas, violncia e trabalho
infantil.
Para fazer frente a essa situao, a Fundao CUCA - Centro Unifcado de Capacitao
e Arte criou o projeto Bola na Rede, que atende parte das crianas e adolescentes
daquela comunidade.
Desde o incio, os jovens foram incentivados a participar ativamente da construo do
projeto. Com a ofcina j instalada, os jovens desen volvem habilidades tcnicas de corte,
furo, costura, modelagem e se rigrafa, estando a maioria j apta a produzir bolas com a
qualidade requerida. Porm, o mais relevante tem sido a participao dos ado lescentes
na coordenao do projeto, defnindo normas e formas de organizao.
Foram eles prprios que decidiram a criao do Embalarte - um novo projeto que
possibilita o envolvimento das famlias na aprendizagem e produo de produtos como
bolsas e sacolas, utilizando a capacidade ociosa das mesmas mquinas de corte e furo
usadas para a fabricao das bolas.
Hoje, os jovens do projeto, que antes trabalhavam em um lixo da re gio, conseguem
uma renda individual mensal de at R$ 160,00. Foram criados quatro pontos de venda
dos produtos e a equipe busca a forma o de uma cooperativa. Vale destacar que todos
os jovens continuam a estudar.
Com seriedade, dedicao e competncia, a equipe conseguiu demons trar que os
jovens podem ser parte da soluo de seus prprios proble mas. Para isto, s precisam
de uma oportunidade.
39
Projeto Cinema Pampa - Associao de Apoio Criana Em Risco - Diadema/SP
O Bairro de Eldorado o segundo maior de Diadema e o mais distante do centro da
cidade, repleto de regies remotas com habitaes pre crias e altos ndices de violncia.
Os jovens convivem com a excluso social, confitos familiares, defasagem entre escola e
realidade, desem prego, subemprego e falta de lazer.
Essa situao comeou a mudar com o projeto Cinema Pampa -Aprendendo com a
Stima Arte, que d oportunidade para jovens de 13 a 18 anos, do Bairro de Eldorado,
exercerem o protagonismo ju venil: eles prprios planejam sesses de cinema para a
comunidade e depois participam de debates e ofcinas programadas. A experincia
desenvolvida pela ACER - Associao de Apoio Criana em Risco -desde o incio de
2002 e acompanhada pelo Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente
de Diadema.
O impacto educativo e cultural do projeto signifcativo: crianas, ado lescentes, ONGs,
escolas e toda a comunidade so benefciados com a oportunidade de acesso cultura
atravs das sesses de cinema e de refexo com os debates que so realizados aps
cada sesso.
A participao no projeto tem gerado vrios resultados positivos na vida dos jovens
diretamente benefciados: eles passam a acreditar em si mesmos, enxer gar a importncia
da escola e melhorar o aproveitamento escolar, melhorar seu relacionamento familiar e
comunitrio, formular novos projetos de vida. Alguns deles j tm envolvimento efetivo
nas polticas de atendimento criana e ao adolescente, atravs da participao nas
reunies do Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente.
O projeto Cinema Pampa um exemplo de como o protagonismo juvenil pode
mudar a realidade de crianas e adolescentes que vivem em situao de vulnerabilidade.
Programa Picasso No Pichava - Distrito Federal/DF
A Secretaria de Estado de Segurana Pblica e Defesa Social do Gover no do Distrito
Federal, preocupada com os ndices de violncia envol vendo jovens e adolescentes em
todo o Distrito Federal, considerando as motivaes individuais e coletivas dos jovens
em situao de risco ou no e as implicaes da adeso desses jovens s gangues,
percebeu a necessidade de resgatar e redirecionar o potencial desses jovens para valores
humansticos e ticos, que pudessem lhes oferecer alguma alternativa de incluso social
e ao desenvolvimento social. Com esse objetivo, foi criado o Programa Picasso No
Pichava, em 1999. J foram atendidos mais de 20 mil alunos em suas unidades, bem
40
I
o
como nas palestras realizadas em diversas instituies do Distrito Fe deral, como escolas
pblicas e particulares, shoppings, Ministrio P blico, entre outros.
O Programa oferece aos jovens cursos de artes, de informtica bsica e serigrafa,
permeados por orientao para a cidadania e acompanha mento psicolgico, a fm de que
eles possam desenvolver as suas ha bilidades artsticas e ao mesmo tempo estabelecer
outros padres de sociabilidade, de realizao e valorizao pessoal.
Projeto Esporte Meia-Noite - Distrito Federal/DF
Pesquisa realizada pela UNESCO (Abramovay, Miriam, 1999) entre os jovens que
residem em algumas cidades do Distrito Federal, constatou que, pelo menos, 4.800
jovens entre 15 e 24 anos de idade integram algum agrupamento juvenil, mais conhecido
como gangue ou galera.
O Projeto Esporte Meia-Noite foi concebido com o objetivo de dimi nuir, de forma
preventiva, a criminalidade juvenil, por meio do desen volvimento de aes esportivas,
de qualifcao profssional e de lazer, destinadas expresso de seus valores culturais
e voltadas construo de sua cidadania. O projeto propicia a participao dos pais
e respons veis em suas atividades, promovendo a interao da comunidade com o
sistema de segurana pblica, de modo a difundir novas atividades esportivas, culturais e
educativas para adolescentes, no perodo notur no, visando a diminuio da criminalidade
juvenil.
O Projeto tem como principal instrumento a implantao de ativida des esportivas,
culturais e educativas, de fcil aceitao entre os ado lescentes, como meio de mudana
no comportamento desses jovens. Para isso, coloca disposio dos interessados um
local permanente e seguro, de segunda a sexta, para desenvolver atividades esportivas
en tre 23:00 e 02:00 horas. Estas so monitoradas por bombeiros militares, com formao
em Educao Fsica e Primeiros Socorros. Esta catego ria foi escolhida por se tratar de um
segmento da segurana pblica que conta com maior grau de credibilidade e aceitao
por parte da comunidade, por no apresentar uma funo repressiva.
Um profssional de Psicologia e um profssional de Servio Social desenvolvem o trabalho
psicossocial e educativo dos benefcirios do projeto, por meio de acompanhamento
individual e familiar. Aps levantamento do perfl de cada jovem, eles so encaminhados
para cursos de capacitao profssional e para atividades culturais, de acordo com seus
interesses e com os recursos de que a comunidade dispe.
Durante o desenvolvimento das atividades servido um lanche com posto basicamente
de po e leite aos participantes do projeto.
41
Projeto Resgate da Cidadania
O projeto Resgate da Cidadania uma parceria entre o Viva Rio e a Secretaria Especial
de Direitos Humanos do Governo Federal que visa proporcionar oportunidades de
futuro para jovens do Complexo da Mar e Niteri envolvidos na violncia atravs da
educao, qualif cao profssional, esportes, atendimento psicolgico e apoio jurdico
para o adolescente e a famlia.
Resgate da Cidadania um projeto experimental que atendeu no pri meiro ano (2
o

semestre de 2006 ao I
o
semestre de 2007) 100 crianas e jovens, no Complexo da Mar
em Niteri. A participao voluntria e direcionada para aqueles que expressam o
desejo de ser reinseridos na sociedade, mas que no encontram uma porta aberta para
percorrer este caminho.
No projeto, o jovem recebe orientao individualizada, de acordo com as ne cessidades
de cada um, para adquirir documentos e certides ou para trata mento de dependncia
qumica, alm de uma bolsa mensal. Todos voltam a estudar atravs do programa de
acelerao escolar do Viva Rio, que oferece tur mas do ensino fundamental e mdio, e
tm acesso a programas de qualifcao profssional, cursos de informtica e prticas
esportivas, alm do encaminha mento para o mercado de trabalho atravs de uma rede
de empresas parceiras da ONG.
42
I
o
43
Preveno: novas formas de pensar e enfrentar o problema
Captulo 4
Preveno:
novas formas
de pensar e
enfrentar o
problema
44
I
o
45
O conceito de preveno
Poderamos dizer que, em geral, a preveno refere-se a toda iniciativa coletiva visando
sobrevivncia da espcie. Na realidade um conceito recente e poderamos dizer que
as primeiras instituies na histria que estiveram na sua vanguarda foram as religiosas
(CAVALCANTI - 2001).
Podemos ver esse preceito atravs de prticas religiosas, como a ten tativa de pregar
o respeito ao prximo. A humanidade foi se desenvol vendo e conseguindo atualizar
algumas formas de preservao e algu mas formas de ataque ao seu desenvolvimento.
Sabemos, por exemplo, dos danos que a poluio nos causa e da nossa difculdade em
cuidar das nossas forestas.
Assim, junto com a humanidade, o uso de drogas foi se modifcando. Nos anos 60,
preservvamos um uso ritualstico, hoje, temos um uso que podemos defnir como
consumista. Com estas mudanas, novos pensamentos e novas pesquisas foram se
desenvolvendo para que as aes planejadas pudessem ser efetivas e preservadoras.
As mais srias pesquisas sobre a questo nos mostram um aumento do uso de drogas,
mas, principalmente, mostram-nos a necessidade de planejarmos aes preventivas
adequadas ao grupo que desejamos atingir. Prevenir no banir a possibilidade de uso
de drogas. Prevenir considerar uma srie de fatores para favorecer que o indivduo
tenha condies de fazer escolhas.
Diante das necessidades da sociedade, ou seja, dos problemas apresen tados, o
conceito de preveno se ampliou a ponto de poder se colocar dentro do conceito de
Promoo de Sade.
Portanto, fundamental que o agente de preveno conhea os dife rentes aspectos
envolvidos no seu trabalho. Nas pginas dessa Unida de, voc se aprofundar neste
assunto.
Promoo de Sade o nome dado ao processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida
e de sade. (As cartas de Promoo de Sade. Ministrio da
Sade. Secretaria de Polticas da Sade. Projeto Promoo de
Sade - Braslia, 2002)
46
I
o
Os mltiplos fatores que levam s drogas
O uso indevido de lcool e outras drogas fruto de uma multiplicidade de fatores.
Nenhuma pessoa nasce predestinada a usar lcool e outras drogas ou se torna
dependente apenas por infuncia de amigos ou pela grande oferta do trfco. Ns,
seres humanos, por nossa humani dade e incompletude, buscamos elementos para aliviar
dores e acirrar prazeres. Assim, encontramos as drogas. Algumas vezes experimen tamos,
outras usamos sem nos comprometermos, e em outras, ainda abusamos.
Existem fatores que convergem para a construo das circunstncias do uso abusivo,
chamados de fatores de risco. Tambm existem fato res que colaboram para que o
indivduo, mesmo tendo contato com a droga, tenha condio de se proteger. Estes so
os fatores de proteo.
Fatores de risco so os que tornam a pessoa mais vulnervel a ter comportamentos
que podem levar ao uso ou abuso de drogas.
Fatores de proteo so os que contrabalanam as vulnerabi lidades para os
comportamentos que levam ao uso ou abuso de drogas.
Mostra-se evidente a inter-relao e a interdependncia existentes en tre o usurio e
o contexto que o circunda. Pensar nesta teia de vulne rabilidades e nos determinantes
socioculturais em relao ao uso de drogas, em uma sociedade, certamente, amplia e
torna mais complexa a abordagem desse fenmeno (Sodelli, 2005, p. 91).
Os fatores de risco e de proteo podem estar:
nos aspectos biolgicos;
na cadeia gentica;
nas peculiaridades das relaes interpessoais; nas interaes familiares;
nas oportunidades de contato ou convivncia com a droga;
nas sensaes provocadas pelo efeito obtido com o uso da droga;
na cultura que cada um vive, ou seja, na especifcidade de cada indivduo.
Preveno- novas-formas de pensar e enfrentar o problema
Se examinarmos um fator como a timidez, por exemplo: de um lado, ela pode ser
analisada como fator de risco para o individuo que, por ser tmido, aceita o uso de
drogas para ser integrado a um grupo de usurios. De outro, ela pode ser vista como
fator de proteo quando o indivduo tmido, por medo, diante do oferecimento da
droga, se recusa a experiment-la.
47
Este que usou, se no tiver dentro de si um fator biolgico importante, se tiver uma
boa relao familiar e se no tiver uma boa sensao com este uso pode, ainda, fazer s
um uso recreacional, mas se suas condi es forem de risco ou prazerosas ele poder vir
a fazer uso regular da droga.
Para que se realize um trabalho srio e cuidadoso de preveno, com um
determinado grupo, necessrio:
identifcar os fatores de risco - para minimiz-los;
identifcar os fatores de proteo - para fortalec-los;
tratar o grupo como especfco - para a identifcao dos fa tores acima.
A subdiviso dos fatores de risco e de proteo tem uma utilidade di dtica no
planejamento da ao preventiva. Vejamos alguns exemplos:
Fatores do Prprio Indivduo
Insegurana
Insatisfao com a vida
Sintomas depressivos
Curiosidade
Busca de prazer
Habilidades sociais
Cooperao
Habilidades para resolver problemas
Vnculos positivos com pessoas, institui-
es e va-
lores
Autonomia
Autoestima desenvolvida
Da proteo De risco
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A curiosidade, colocada na tabela acima como fator de risco porque leva
experimentao, tambm uma caracterstica do adolescente e um fator importante
para o desenvolvimento dele. Um adolescente pouco curioso um adolescente pobre.
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I
o
Fatores familiares
Pais que fazem uso abusivo de drogas Pais que
sofrem de doenas mentais Pais excessivamente
autoritrios ou muito exigentes Famlias que mantm
uma cultura aditiva
Pais que acompanham as atividades
dos flhos Estabelecimento de regras e
de conduta claras Envolvimento afetivo
com a vida dos flhos Respeito aos ritos
familiares Estabelecimento claro da
hierarquia familiar
Da proteo De risco
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Como demonstra a tabela a seguir, na famlia tambm podem estar contidos tanto os
fatores de risco como os de proteo para o uso das substncias psicoativas.
Fatores Familiares
A formao de cada um de ns se inicia na famlia. funo da famlia proteger seus
flhos e favorecer neles o desenvolvimento de competn cias, por exemplo, para lidar
com limites e frustraes. Na adolescn cia, a falta da proteo da famlia, especialmente,
para o adolescente transgressor que no sabe lidar com frustraes, pode favorecer o
uso indevido de substncias psicoativas.
De um lado, o cuidado com os flhos na infncia leva a uma melhor capacitao
das crianas para o enfrentamento da vida adolescente e adulta (fator de proteo =
acompanhamento dos flhos) (ARMS TRONG et al., 2000).
De outro, a transformao que os flhos vo sofrendo com sua ado lescncia leva a
famlia a reorganizar seus papis e a fazer adaptaes em sua estrutura para permitir
o desenvolvimento de seus flhos (fator de risco impossibilidade de deixar os flhos
crescerem) (SPROVIERI, 1998).
Cultura aditiva a forma de viver
adotada por uma famlia na qual as
solues so dadas como formas de
impedir a refexo
49
Fatores Escolares
A escola um ambiente privilegiado para a refexo e formao da criana e do
adolescente, j que o espao onde eles vivem muito tem po de suas vidas.
Fatores Sociais
Baixo desempenho escolar Falta de regras claras
Baixas expectativas em relao s crianas Excluso
social
Falta de vnculos com as pessoas ou com a
aprendizagem
Bom desempenho escolar Boa insero
e adaptao no ambiente escolar
Ligaes fortes com a escola Oportuni-
dades de participao e deciso Vnculos
afetivos com professores e colegas
Realizao pessoal
Possibilidades de desafos e expanso
da mente Descoberta de possibilidades
(e talentos) pessoais
Prazer em aprender
Descoberta e construo de projeto de
vida
Da proteo De risco
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Violncia
Desvalorizao das autoridades sociais
Descrena nas instituies
Falta de recursos para preveno
e atendimento
Falta de oportunidades de trabalho e lazer
Respeito s leis sociais Credibilidade da
mdia Oportunidades de trabalho e lazer
Informaes adequadas sobre as drogas
e seus efeitos
Clima comunitrio afetivo
Conscincia comunitria e mobilizao
social
Da proteo De risco
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Algumas questes consideradas sociais podem levar o jovem a supor que s os fatores
externos o levaram ao uso, e que estes mesmos fato res o levaro a resoluo de seus
problemas. Por exemplo: morar em um bairro violento.
Se o jovem vem de uma famlia desorganizada, mas encontra em sua vida um
grupo comunitrio que faz seu asseguramento, oferecendo-lhe alternativas de lazer e
de desenvolvimento de habilidades pessoais, pode vir a ter sua forma o garantida,
aprendendo a criticar e se responsabilizar por si prprio e pelo seu grupo social.
50
I
o
Fatores Relacionados Droga
Disponibilidade para compra Propaganda que
incentiva e mostra apenas o prazer que a droga
causa Prazer intenso que leva o indivduo a querer
repetir o uso
Informaes contextualizadas sobre
efeitos Regras e controle para consumo
adequado
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Os dependentes e sua possibilidade de recuperao
O fato de um indivduo usar ou at ser um dependente da droga no faz com
que esteja condenado a nunca mais se recuperar. Nos anos 70, no Brasil, antes dos
movimentos antimanicomiais, tratvamos os usurios de drogas, dentro dos hospitais
psiquitricos, como psicopa tas, ou seja, amorais. Nenhuma diferenciao era feita entre
eles. Isso acontecia porque ns, os tcnicos, tnhamos uma posio muito mo ralista
diante do problema. Se o usurio no era julgado pelo sistema prisional, ele era julgado
pelo sistema psiquitrico.
Nos anos 80, tivemos que repensar a posio diante do aumento do consumo das
drogas injetveis e do aparecimento da AIDS.
Foi nesta poca que dois conceitos importantes passaram a ser cuida dosamente
estudados e aplicados: resilincia e reduo de danos. Acompanhe.
a) Resilincia
De acordo com Junqueira e Deslandes (2003, p. 228), resilincia en tendida como uma
reafrmao da capacidade humana de superar adversidades e situaes potencialmente
traumticas. Ou seja, o indi vduo resiliente aquele capaz de superar frustraes e / ou
situaes de crise e de adversidades.
b) Reduo de Danos
Tambm chamada de reduo de riscos, um conjunto de medidas individuais e
coletivas, sanitrias ou sociais cujo objetivo diminuir os malefcios ligados ao uso de
drogas lcitas ou ilcitas.
Estas defnies j fazem refetir sobre nossas pretenses quando pensamos em um
programa de preveno. Para o ser humano, a vivn cia sobre o peso dos chamados
fatores de risco causa mudanas em sua vida, no inofensiva. Mas tambm no
determinante na sua impos sibilidade de superao. Se este ser humano contar com seus
fatores de proteo, poder superar suas difculdades.
51
Voc pode ento perguntar: mas o que favoreceria essa superao? Ser que alguns
de ns teramos esta condio e outros no? Ser que a identifcao de j um grande
nmero de fatores de risco em uma comunidade e um programa de preveno que
oferea fatores de proteo ajudariam no desenvolvimento destes indivduos?
Muitos estudos foram feitos com as populaes chamadas de alto risco. Um
estudo longitudinal (Werner-1986-1993) acompanhou 72 indivduos (42 meninas e 30
meninos) desde a infncia at a idade adul ta, nascidos numa ilha do Hava. Eles eram
crianas provenientes de famlias pobres, de baixa escolaridade, alm de terem baixo
peso no nascimento ou presena de defcincias fsicas e estresse perinatal. Os prprios
pesquisadores se surpreenderam ao verifcar, ao fnal do estu do, que nenhuma destas
crianas desenvolveu problemas de aprendiza gem e de comportamento.
Outro grupo estudado era composto por 49 jovens, em que os pais eram pobres,
tinham srios problemas de abuso de lcool e sofreram confitos familiares desde cedo.
Aos 18 anos, 41% apresentaram pro blemas de aprendizagem e 51% no apresentaram
estes problemas.
Apesar de terem caractersticas diferentes, os dois grupos foram con siderados
resilientes. Ento, todos temos salvao? Podemos ser ex postos a qualquer estresse e
sem dvida sairamos ilesos? Essas so perguntas muito importantes, pois temos que
estar atentos para no confundirmos resilincia com invulnerabilidade.
Vamos destacar aqui alguns dados para podermos construir uma defnio mais ampla
sobre resilincia:
resilincia no um processo estanque;
resilincia no o oposto de fator de risco;
desenvolver resilincia no o mesmo que superao de vi vncias traumticas;
resilincia como um banco de dados que protege o indiv duo (Slap-2001);
o conceito de resilincia nos mostra o ser humano como ca paz de superar
adversidades;
cada um de ns tem uma capacidade psquica particular para o enfrentamento dos
problemas da vida.
52
I
o
A sintonia entre as propostas e as necessidades
preciso que as propostas de preveno estejam mais sintonizadas com as necessidades
da populao de usurios.
Da mesma forma, felizmente, os novos conhecimentos trouxeram no vas posturas para
quem estudava novas formas de enfrentar o proble ma das drogas. Uma delas a de
reduo de danos.
BASTOS e MESQUITA (2004, p. 182), fazendo eco com alguns estudio sos, dizem que:
tempo de substituir as declaraes de f pelo rigoroso escrutnio cientfco, partindo de
pressupostos que no se jam pr ou antidrogas, mas que, de fato, consigam mini mizar os
danos decorrentes do consumo em um sentido mais amplo. [...] o ento crescente nmero
de usurios de drogas injetveis infectados pelo HIV/AIDS nos pases de senvolvidos [...]
fez com que estratgias alternativas pura e simples represso no mbito dos danos
secundrios ao abuso de drogas, at ento restrita a um punhado de ativis tas e especialistas,
se revestisse de uma dimenso coletiva e global e se tornassem legtimas aos olhos de
dirigentes lderes de paises e comunidades infuentes (Bastos e Mes quita, 2004, p. 182).
J em 1986 e 1987, com a grande contaminao pelo vrus HIV nos usurios de drogas
injetveis, na Inglaterra e na Holanda apareceram os primeiros centros de troca de
seringas. A proposta era reduzir os danos que estes usurios causavam a si prprios
compartilhando serin gas. Esta ao foi considerada efciente na Europa.
Na Frana, CAVALCANTI (2001) aponta que, antes dos programas de distribuio, mais
de 50% dos usurios compartilhavam suas seringas e hoje este nmero menor que
17%.
No Brasil, na mesma poca, tambm foram feitas tentativas neste sen tido, mas a
iniciativa tornou-se um caso de polcia. Ainda no consegu amos abandonar nossas
posies proibicionistas e tratvamos a preven o como uma forma de represso. Hoje,
j sabemos que a reduo de danos muito maior do que s trocar seringas.
1
Estudos apontam cinco princpios para a reduo de danos
1. uma alternativa de sade pblica aos modelos moral, crimi nal e de doena.
2. Reconhece a abstinncia como resultado ideal, mas aceita al ternativas que reduzam
danos.
1
Moreira, Silveira e Andreoli (2006)
citando Marlatt (1999).
53
3. baseada na defesa do dependente.
4. Promove acesso a servios de baixa exigncia, ou seja, ser vios que acolhem usurios
de forma mais tolerante, como uma alternativa para as abordagens tradicionais de alta
exi gncia, aquelas que, tipicamente, exigem a abstinncia total como pr-requisito para
a aceitao ou permanncia do usu rio.
5. Baseia-se nos princpios do pragmatismo emptico versus ide alismo moralista.
Ao pensarmos a reduo de danos e colocarmos a abstinncia como um resultado ideal
a ser alcanado, estamos admitindo que o real no o ideal. Com esses conhecimentos
novos, podemos ampliar nossa vi so para uma viso mais social, pois essa a demanda
que temos hoje presente em nossa realidade.
O objetivo da preveno, segundo a OMS, reduzir a incidncia de problemas causados
pelo uso indevido de drogas em uma pessoa em um determinado meio ambiente.
No entanto, as categorias de preveno primria, secundria e terciria que herdamos
dos modelos mdicos no do mais conta do nosso pro blema, apesar de ainda serem
utilizadas.
Preveno primria - evitar que o uso de drogas se instale, dirigindo-se a um
pblico que no foi afetado.
Preveno secundria - efetuar aes que evitem a evoluo do uso para usos mais
prejudiciais.
Preveno terciria - tratar os efeitos causados pelo uso da droga, melhorando a
qualidade de vida das pessoas afetadas.
Hoje, a preveno se organiza focando o indivduo ou a populao em que esto
implcitos os conceitos de fatores associados proteo e ao risco, considerando a
multiplici dade de fatores envolvidos ao uso abusivo e na dependn cia de drogas. (Noto.
e Moreira, 2006, p. 314)
Agora, a partir da defnio de uma populao-alvo, as atividades pre ventivas passam
a ser chamadas de:
interveno global ou universal;
interveno especfca ou seletiva;
interveno indicada.
54
I
o
Fatores da proposta de preveno
Para fazer uma proposta de preveno, preciso que alguns fatores sejam considerados.
Dada a complexidade da problemtica do uso de drogas, envolvendo a interao de
fatores bio-psico-sociais, o cam po das aes preventivas extremamente abrangente,
en volvendo aspectos que vo desde a formao da persona lidade do indivduo at
questes familiares, sociais, legais, polticas e econmicas (ANDRADE e BASSIT,1995).
Sabemos que o problema do uso indevido de drogas srio e impor tante. Sabemos,
tambm, que s nossas boas intenes no so suf cientes para planejarmos uma ao
preventiva.
Para tal planejamento, preciso ter conhecimento cientfco, e no somente uma
opinio sobre a questo. Dentro deste conhecimento est a identifcao; da populao
a ser trabalhada, a identifcao dos fatores de risco e de proteo desta determinada
populao e o planejamento da interveno que ser feita.
Somos seres humanos e muitas vezes no enxergamos o problema de forma completa,
por isso, muito importante o trabalho em equipe. Na formao da equipe, importante
contar com especialistas e mem bros da comunidade local - chamamos isso de apoio.
Os fatores: apoio, conhecimento, criatividade e equipe treinada so essenciais para o
desenvolvimento de um bom trabalho nesta rea.
na comunidade, em ambiente escolar e nos meios de
comunicao.
por exemplo, em grupos de crianas, flhos de
dependentes qumicos.
em programas que visem diminuir o consumo de
lcool e outras drogas, mas tambm a melhora de
aspectos da vida do indivduo como, por exemplo,
desempenho acadmico e reinsero escola.
Interveno global - so programas desti-
nados populao geral, supostamente sem
qualquer fator associado ao risco.
Interveno especfca - so aes voltadas
para populaes com um ou mais fatores
associados ao risco de uso de substncias.
Interveno indicada - so intervenes
voltadas para pessoas identifcadas como
usurias ou com comportamentos violentos
relacionados direta ou indiretamente ao uso
de substncias, como por exemplo alguns
acidentes de trnsito.
O que ? Onde se aplica
55
Se a funo do tcnico for a de treinar uma equipe local, preciso que esta equipe
tenha condies de:
receber o conhecimento cientfco e se manter atualizado;
suportar mudanas lentas e graduais;
tolerar frustrao para conseguir ampliar os prprios limites;
examinar seus erros e seus preconceitos em relao questo;
exercer a prpria criatividade para criar aes considerando o grupo identifcado;
trabalhar com outros tcnicos em atividades grupais.
Para a implantao de um programa, preciso que se defna seus obje tivos e as
estratgias, considerando a comunidade onde ele ser desen volvido, alm da defnio
dos recursos fsicos locais para que a inter veno no precise ser interrompida.
Os processos de mobilizao ocorrem mais facilmente se forem iniciados em
comunidades menores.
Para se fazer preveno, alm da preparao da equipe, da defnio de objetivos e
do estabelecimento de apoio, temos de contar com dados da realidade externa que
interferem no nosso trabalho e estar atentos a novos fatores que possam interferir nele.
Por exemplo, uma nova droga introduzida no mercado ou novos hbitos que vm fazer
parte daquela comunidade devem ser considerados.
As aes preventivas na comunidade podem ser orientadas por diferen tes modelos
que no so excludentes entre si.
Utilizando como exemplo a escola, podemos dizer que uma interven o preventiva
ser mais efciente quanto mais ela considerar dados como:
o respeito cultura da comunidade e do lugar onde ela est inserida;
o planejamento das aes;
o aproveitamento dos recursos j existentes;
a integrao das novas atividades ao currculo escolar; o envolvimento gradual da
comunidade escolar;
a preocupao com a possibilidade da continuidade das aes planejadas;
a considerao do fato de que s a informao no basta;
a identifcao dos fatores de risco e proteo.
Tanto quanto o planejamento para iniciar a interveno preventiva, a avaliao dos
resultados obtidos de suma importncia.
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I
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Redes Sociais
Captulo 5
Redes
Sociais
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I
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59
Redes Sociais
Redes Sociais
O conceito de rede social como um conjunto de relaes interpes soais concretas que
vinculam indivduos a outros indivduos vem se ampliando dia-a-dia, medida que se
percebe o poder da cooperao como atitude que enfatiza pontos comuns em um
grupo para gerar solidariedade e parceria.
O homem, como ser social, estabelece sua primeira rede de relao no
momento em que vem ao mundo. A interao com a famlia confere-
lhe o aprendizado e a socializao, que se estendem para outras redes
sociais. pela convivncia com grupos e pessoas que se moldaro mui-
tas das caractersticas pessoais determinantes da sua
1
identidade social.
Surgem, nesse contexto, o reconhecimento e a infuncia dos grupos
como elementos decisivos para a manuteno do sentimento de pertinncia e de
valorizao pessoal.
Todo indivduo carece de aceitao e na vida em grupo que ele ir externar e suprir
esta necessidade. Os vnculos estabelecidos tornam-se intencionais, defnidos por
afnidades e interesses comuns. O grupo, ento, passa a infuenciar comportamentos e
atitudes, funcionando como ponto em uma rede de referncia composta por outros
grupos, pessoas ou instituies, cada qual com uma funo especfca na vida da pessoa.
Na prtica, a existncia humana constitui-se nas interaes. O ambien te poder
intensifc-las ou diminu-las de acordo com o surgimento de novos interesses e
necessidades. o equilbrio dessas interaes que vai determinar a qualidade das
relaes sociais e afetivas do indiv duo com os pontos de sua rede que so: a famlia, a
escola, os amigos, os colegas de trabalho, entre outros.
Assim, o indivduo pode constituir ou fazer parte de uma rede, cujo padro de
interao poder ser:
Positivo - privilegiando atitudes e comportamentos que va lorizam a vida.
Negativo - marcado por atitudes e comportamentos de agresso vida.
1
Identidade social o conjunto de
caractersticas individuais reconhe-
cido pela comunidade da qual a
pessoa faz parte.
60
I
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importante salientar que o padro de interao nem sempre se d de maneira
estanque. Difcilmente, uma pessoa se relacionar de forma totalmente negativa ou
positiva.
Objetivos das Redes Sociais
Favorecer o estabelecimento de vnculos positivos, por meio da interao entre os
indivduos;
oportunizar um espao para refexo, troca de experincias e busca de solues para
problemas comuns;
estimular o exerccio da solidariedade e da cidadania;
mobilizar pessoas, grupos e instituies para a utilizao de recursos existentes na
prpria comunidade;
estabelecer parcerias entre setores governamentais e no-governamentais, para
implementar programas de orientao e preveno, pertinentes a problemas especfcos
apresentados pelo grupo.
A construo da rede somente poder ser concretizada medida que se associam os
princpios da responsabilidade pela busca de solues com os princpios da solidariedade.
preciso que cada cidado busque, dentro de si, o verdadeiro sentido da gratifcao
pessoal mediante a participao.
Ao conselheiro, compete potencionalizar a fora natural dos indivduos e da co-
munidade em aes para a formao e fortalecimento de redes voltadas ga rantia de
acesso aos direitos sociais e ao exerccio da cidadania.
Caractersticas a serem identifcadas e desenvolvidas no trabalho em rede
Acolhimento - capacidade de acolher e compreender o outro, sem impor quaisquer
condies ou julgamentos, ou impor-se.
Cooperao - demonstrao do real interesse em ajudar e de compartilhar na busca
das solues.
Disponibilidade - demonstrao e associao a um compro misso solidrio.
Respeito s diferenas tnicas-econmicas-sociais, reconhecimento e considerao pela
diversidade.
61
Redes Sociais
Tolerncia - capacidade de suportar a presena ou interfern cia do outro sem
sentimento de ameaa ou invaso.
Generosidade - demonstrao de um clima emocional positi vo (apoio, carinho,
ateno e dar sem exigir retorno).
Na fgura abaixo, apresentado um exemplo da articulao das carac tersticas de rede.
As Redes Sociais e a preveno do uso de drogas
O uso de drogas tem se revelado um importante problema de sade pblica com
enorme repercusso social e econmica para a socieda de contempornea. No obstante
os esforos do poder pblico e da sociedade civil na busca de alternativas, o aumento
do consumo e a precocidade com que os jovens vm experimentando vrios tipos de
drogas, alertam especialistas em uma direo comum: preciso prevenir! Prevenir no
sentido de educar o indivduo para assumir atitudes responsveis na identifcao e no
manejo de situaes de risco que possam ameaar a opo pela vida.
Essa viso de preveno enfatiza a adoo da educao no apenas como um
pacote cumulativo de informaes sobre drogas, mas como um processo contnuo de
aprendizagem voltado ao desenvol vimento de habilidades psicossociais que permitam
um crescimento social e afetivo equilibrado ao indivduo.
62
I
o
A articulao de diferentes pontos da rede social pode otimizar espaos de convivncia
positiva que favoream a troca de experincias para a identifcao de situaes de risco
pessoal e possveis vulnerabilidades sociais, observando que, segundo a Organizao
Mundial de Sade (OMS), so fatores de risco ao uso de drogas:
ausncia de informaes adequadas sobre as drogas; insatisfao com a sua
qualidade de vida;
pouca integrao com a famlia e a sociedade;
facilidade de acesso s drogas.
A participao comunitria
O impacto da participao em um projeto social transcende o supri mento de carncias,
pois a vivncia comunitria veculo para a am pliao da viso de mundo, gerao de
conhecimentos, exerccio da cidadania e transformao social.
Na ao comunitria, a ideologia preponderante a cooperao, cuja fora se d no
estabelecimento de uma corrente solidria em que cada pessoa importante na sua
necessidade ou na sua disponibilidade para ajudar.
As solues participativas mobilizam as aes de responsabilidade par tilhada, a
formao, o estreitamento de parcerias e a otimizao dos re cursos existentes na
comunidade, possibilitando o desenvolvimento de trabalhos de preveno do uso de
drogas com os seguintes enfoques:
preveno universal: dirigida populao em geral. Na co munidade, esse modelo
de preveno abrange todos os mo radores ou um grupo como um todo. Por exemplo:
gincana sobre sade e qualidade de vida com participao de todos os alunos da escola.
preveno seletiva: dirigida a grupos especfcos da comu nidade, com o objetivo
de identifcar os fatores de risco as sociados ao uso de lcool e outras drogas e atuar
de forma a retardar ou impedir o uso e o abuso. Por exemplo: ao de orientao para
estudantes de ensino mdio que comumente frequentam festas onde h consumo de
lcool.
preveno indicada: planejada para pessoas que j apresen tam os primeiros sinais
de uso abusivo de lcool e outras dro gas. Tem por objetivo prevenir a evoluo para um
possvel quadro de dependncia e suas complicaes. O enfoque da interveno deve ser
especfco para cada indivduo ou gru po e considerar os problemas escolares, de sade,
familiares e sociais relacionados ao padro de consumo. Por exemplo: encaminhamento
de usurio para tratamento externo.
63
Redes Sociais
Experincias de trabalho em rede
Existem inmeras experincias que demonstram ser possvel o traba lho em rede. Voc
ir conhecer algumas Instituies, Organizaes, Associaes, Projetos, dentre outros,
que realizam esses trabalhos com a inteno de solucionar ou amenizar os problemas
causados pelo uso abusivo de lcool e outras drogas.
Associao Lua Nova
A Associao Lua Nova uma iniciativa no governamental que tem por objetivo a
reinsero social de jovens mes e seus flhos em situa o de vulnerabilidade social.
Com sede em Sorocaba (SP), desenvolve aes de gerao de renda, trabalho, estudo,
desenvolvimento comu nitrio e cidadania. Tem como misso resgatar e desenvolver
a auto estima, a cidadania, o espao social e a auto sustentabilidade de jovens mes
vulnerveis, facilitando sua insero como multiplicadoras de um processo de
transformao de comunidades em risco.
Para que isso ocorra, a ONG desenvolve uma srie de programas. A etapa inicial
dar residncia, alimentao, assistncia mdica, psico lgica e educacional s jovens e
seus flhos. A etapa seguinte cha mada de Lua Crescente, que fomenta o planejamento
da futura vida em famlia e encoraja os primeiros passos para a independncia so-
cioeconmica das residentes. Para chegar a essa independncia as residentes participam
de Projetos de Gerao de Renda e Trabalho, como por exemplo, o Projeto Criando
Arte - que consiste na for mao de costureiras e criao, desenvolvimento, produo
e venda de bonecas e brindes. O projeto Panifcadora Lua Crescente - tra balha na
produo e venda de biscoitos artesanais, dentre outros. Atravs de seu trabalho e
mtodos teraputicos empregados, a Associa o Lua Nova pretende tornar-se referncia
nacional e um centro mul tiplicador por excelncia de programas de insero social de
jovens/ adolescentes em situaes de risco. A Secretaria Nacional de Polticas sobre
Drogas fnanciou a sistematizao dessa metodologia, com o ob jetivo de dissemin-la
em outros municpios brasileiros.
Terapia Comunitria
Criada pelo psiquiatra e antroplogo Adalberto Barreto, a metodolo gia da Terapia
Comunitria (TC) tem como fundamento o reconheci mento dos potenciais e competncias
existentes em cada pessoa, nos grupos e na comunidade, para o enfrentamento dos
problemas em seu cotidiano.
Neste sentido, o trabalho comunitrio revela-se como uma importan te estratgia na
otimizao dos recursos, pois, visa trabalhar a sade comunitria em espaos pblicos,
com valorizao na preveno e na participao de todos.
64
I
o
O Brasil j conta com mais de 12 mil terapeutas formados, que so profssionais
das reas de sade, educao, social, segurana, alm de outros voluntrios. A TC tem
sido, tambm, um instrumento de mo bilizao de recursos locais e de refexo sobre o
sofrimento de fa mlias com problemas decorrentes do uso de lcool ou outras drogas por
parte de algum de seus membros, fortalecendo, assim, os vnculos sociais e as redes de
proteo. Nesta perspectiva, a Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas promoveu
a capacitao de 720 terapeutas comunitrios para qualifc-los especifcamente no
atendimento das questes relativas ao tema.
Central nica das Favelas - CUFA
A Central nica das Favelas - CUFA - uma organizao criada a partir da unio
entre jovens de vrias favelas do pas, que buscavam espao para expressar atitudes,
questionamentos ou simplesmente sua vonta de de viver.
A CUFA promove atividades nas reas de educao, lazer, esportes, cultura, cidadania.
Como recurso, utiliza graffti, formao de DJs, break, rap, audiovisual, basquete
de rua, literatura, entre outros. O Hip Hop a principal forma de expresso da CUFA
e serve como fer ramenta de integrao e incluso social. A Central produz, distribui
e veicula a cultura Hip Hop atravs de publicaes, discos, vdeos, programas de
rdio, shows, concursos, festivais de msica, cinema, ofcinas de arte, exposies,
debates e seminrios. A equipe CUFA est presente nos 26 estados da Unio e no
Distrito Federal. compos ta, em grande parte, por jovens formados nas ofcinas de
capacitao e profssionalizao das bases da instituio, oriundos das camadas me nos
favorecidas da sociedade e que atuam em rede com as comunida des locais.
Acesse o site no seguinte
endereo eletrnico:
http://www.abratecom.org.br
Para obter maiores informaes sobre a CUFA acesse o
seguinte endereo: http://www.cufa.org.br
65
Redes Sociais
Conhea outros Projetos de trabalho em Rede
Projeto Pracatum
A Associao Pracatum Ao Social foi fundada em 1994 pelo msico Carlinhos
Brown com o objetivo de desenvolver um trabalho fun damentado nos temas educao
e cultura, mobilizao social e ur banizao. A misso da associao a melhoria da
qualidade de vida dos moradores da comunidade do Candeal (Salvador - BA), atravs do
desenvolvimento comunitrio, saneamento bsico e programas educa cionais e culturais.
As iniciativas sociais incluem questes de responsa bilidade social e insero dos jovens
da comunidade no mercado de trabalho. O lugar um centro de referncia em cursos
de formao profssional em moda, costura, reciclagem, idiomas e ofcinas de ca poeira,
msica, dana e de temticas ligadas cultura afro-brasileira, alm de uma escola infantil.
Informaes adicionais sobre este projeto acesse os endereos eletrnicos:
www.carlinhosbrown.com.br
Projeto AfroReggae
O AfroReggae uma ONG que tambm atua como banda musical e tem por objetivo
intervir junto populao afro-brasileira, atuando principalmente na comunidade de
origem de seus membros, Vigrio Geral, no Rio de Janeiro. Para tal, foi criado o Ncleo
Comunitrio de Cultura que promove atividades de amparo a jovens em situao de
vulnerabilidade, passveis de envolvimento com a criminalidade. Esses jovens passam
a integrar projetos sociais que envolvem atividades de dana, percusso, futebol,
reciclagem de resduos e capoeira. No total, o grupo tem mais de 65 Projetos sociais e
atua em todo Brasil e fora dele.
Para maiores informaes acesse: http:/www.afroreggae.org.br
Grupo Cultural Olodum
O grupo Olodum da Bahia possui uma Escola Criativa que desenvolve uma srie de
cursos, tais como: ofcina de mamulengos, dana, teatro, percusso, dico e postura de
voz, reforo escolar, iniciao musical, Histria e Portugus. Na rea de sade, o projeto
Pr Sade objetiva educar e informar a populao sobre a preveno de doenas sexual-
mente transmissveis. O grupo realiza ainda campanhas de limpeza urbana, que visam
manter a comunidade limpa, assim como o reapro veitamento de parte do lixo como
material reciclvel.
Para maiores informaes acesse: http://www.facom.ufba.br/com112/olodum_e_timbalada/olodum_
index.htm
66
I
o
Programa Social da Mangueira
O Programa Social da Mangueira rene um conjunto de aes que atendem s reas
de Esporte, Sade, Educao para o Trabalho, Lazer e Cultura. As atividades so voltadas
para pessoas de diversas idades, de crianas a idosos. Atualmente o Complexo Olmpico
atende cerca de 2.500 crianas e adolescentes e ainda se estende ao manter ativida des
para adultos. O refexo direto desse trabalho o baixo ndice de criminalidade infantil e
o aumento da escolaridade na comunidade da Mangueira. A Vila Olmpica da Mangueira
foi escolhida pela BBC de Londres como o Melhor Projeto Social da Amrica do Sul.
Maiores informaes sobre este programa acesse o endereo eletrnico:
http://www.mangueira. com.br/site/conteudo/ programas_sociais.asp
67
Tratamento
Captulo 6
Tratamento
68
I
o
69
Tratamento
1
Lapsos so consumos de curta durao que
se seguem a um perodo de abstinncia,
porm no levam o indivduo ao
comportamento anterior de uso regular.
Introduo
As primeiras abordagens teraputicas para o tratamento de dependen tes qumicos
datam do sculo XIX, embora existam relatos de quadros de alcoolismo desde a
antiguidade. Por isso, ainda hoje, so realizadas pesquisas que buscam avaliar quais
tratamentos realmente funcionam. Nesta Unidade, voc vai conhecer tratamentos que
apresentam efc cia j demonstrada e esto disponveis em nosso meio.
Os profssionais que trabalham com usurios de substncias psicoativas (SPA) precisam,
inicialmente, conhecer os efeitos agudos e crnicos das drogas de abuso, suas formas de
uso, a prevalncia e os padres de uso mais tpicos.
Atualmente, considera-se que os indivduos que apresentam proble mas com droga
compem grupos heterogneos e necessitam de tra tamentos diferentes.
Isso acontece porque a dependncia qumica resulta da interao de v rios aspectos
da vida das pessoas: biolgico, psicolgico e social. Desse modo, as intervenes devem
ser diferenciadas para cada indivduo e devem considerar todas as reas envolvidas.
Assim, torna-se fcil entender porque existem tantos tipos de tratamen to, mas em
todos eles devem ser considerados alguns fatores, como por exemplo, a motivao
para mudana.
Um modelo conhecido por estgios de mudana, descrito, primeira mente, por
Prochaska e Di Clemente (1983), tem sido bastante discu tido entre os tcnicos que
trabalham com dependncia qumica (DQ). Esse modelo prope que os usurios de SPA
apresentam fases de mo tivao para o tratamento, e proporciona aos profssionais um
melhor entendimento de suas mudanas de comportamento,
1
lapsos e recadas.
Os estgios de mudana no so necessariamente sequenciais, e os indivduos
usualmente passam por eles vrias vezes durante o trata mento, em ordens aleatrias. Na
Tabela 1, encontra-se uma descrio sucinta de cada estgio e algumas estratgias que
podem ser aplicadas nos diferentes momentos. Acompanhe.
70
I
o
0 indivduo no percebe os
prejuzos relacionados ao uso de
substncias psicoativas. Segue
com o uso e no pensa em parar
nos prximos seis meses
0 indivduo percebe os problemas
relacionados ao uso, mas no
toma nenhuma atitude em direo
abstinncia. Pensa em parar
nos prximos seis meses.
Utiliza SPA, porm j fez uma
tentativa de parar por 24 horas, no
ltimo ano. Pensa em entrar em
abstinncia nos prximos 30 dias.
Conseguiu parar completamente
com o uso nos ltimos seis meses
Est em abstinncia h mais de
seis meses.
Retornou utilizao da droga.
Pr-Contemplao
Contemplao
Preparao
Ao
Manuteno
Recada
Estgio Descrio Abordagem
Convidar o indivduo refexo;
evitar confrontao; remover
barreiras ao tratamento.
Discutir os prs e contras do
uso; desenvolver
1
discrepnica
(levando-o a refetir: possvel
atingir os objetivos que busco na
vida se continuar com o uso?).
Remover barreiras ao
tratamento, ajudar ativamente e
demonstrar interesse e apoio
atitude do indivduo.
Implementar o plano teraputico.
Colaborar na construo de
um novo estilo de vida, mais
responsvel e autnomo.
Reavaliar o estgio motivacional
do indivduo.
Tabela 1 - Descrio dos estgios de mudana
1
Incompatibilidade entre o
uso de drogas e os objetivos
de vida do indivduo.
71
Tratamento
Defnies de objetivos de um tratamento para dependncia qumica
Como vimos, muitas vezes os dependentes qumicos nem percebem que possuem
problemas relacionados ao uso de substncias. Assim, o primeiro passo do tratamento
alcanar um nvel de participao e motivao sufciente para manter um tratamento a
mdio e longo pra zo. Em seguida, costuma-se propor trs objetivos principais: abstinn-
cia, melhora da qualidade de vida e preveno de recadas, descritos a seguir.
Abstinncia do uso de substncias psicoativas
O objetivo fnal da maioria dos tratamentos o abandono do uso de SPA (abstinncia).
Os elementos necessrios para alcan-lo incluem a aquisio de diferentes habilidades
e comportamentos que permitam evitar seu consumo.
Melhorar a qualidade de vida
Independente de o primeiro objetivo ser alcanado, e dado ao fato de nem sempre
estarem presentes as condies psicolgicas e sociais pro pcias para atingi-lo, de
especial importncia a melhora da qualidade de vida, mesmo que o uso de drogas
no tenha sido interrompido. Para estes indivduos, deve ser reforada a adeso ao
tratamento e deve ser proposta uma estratgia de reduo de danos, que permita
diminuir as conseqncias negativas do consumo. Quem precisa de tratamento?
Fazem parte desta estratgia, entre outras, a preveno e o tratamento de do enas
clnicas (como HIV, hepatites) e psiquitricas (como depresso, psicose).
Preveno de recadas
Os indivduos que aceitam a abstinncia completa como meta devem ser preparados
para a possibilidade de recadas. importante que este jam cientes da natureza crnica e
reincidente da dependncia qumica.
Quem precisa de tratamento
Para responder esta pergunta, necessria uma avaliao cuidadosa e ampla do
indivduo. Nesta avaliao, deve-se perguntar sobre as subs tncias utilizadas, o tipo
de consumo de cada uma delas (se o uso experimental, recreacional, abuso ou
dependncia); tratamentos ante riores; comorbidades clnicas e psiquitricas; histria
familiar ; perfl
2
psicossocial. Quanto maior a gravidade do consumo, mais o indiv duo
necessita de tratamento. Indivduos que apresentam padres de consumo recreacional
e de abuso, em geral, tambm se benefciam de tratamento, sendo que, nesses casos,
apenas o aconselhamento pode ser sufciente.
72
I
o
Avaliando comorbidades psiquitricas
O uso de drogas pode ser causa e/ou consequncia de sintomas psi quitricos. Quando
a presena desses sintomas demonstra representar uma doena independente - alm do
transtorno por uso de substncias -, identifca-se um subgrupo de indivduos chamados
de indivduos com diagnstico duplo ou comorbidade, ou seja, com mais de um
diagnstico psiquitrico.
Indivduos com comorbidade psiquitrica e uso abusivo de SPA cos tumam apresentar
maiores difculdades para aderir ao tratamento e, geralmente, no respondem bem
a abordagens teraputicas direciona das a apenas um dos transtornos. Desse modo,
necessrio combinar medicaes e modifcar as terapias psicossociais, incluindo
abordagens para ambos.
Como escolher o tratamento
Antigamente, havia poucas opes disponveis (internao, grupo de auto-ajuda e
encaminhamento a especialistas), contudo, pesquisas tm demonstrado que tratamentos
breves, conduzidos por no-especialistas, apresentam resultados signifcativos e com
baixo custo, de maneira que essas tcnicas vm sendo amplamente difundidas.
As abordagens por no-especialistas so realizadas atravs de aconselhamento
e intervenes breves (detalhadas a seguir). Porm, indivduos com difculdade de
aderncia ou pouca melhora com o tratamento breve devem ser encami nhados a
especialistas como psiquiatras ou psiclogos.
Ento, quando se deve encaminhar ao especialista? Quando estiverem presentes as
seguintes caractersticas:
1. suspeita de outras doenas psiquitricas;
2. no melhoraram com os tratamentos anteriores;
3. tiveram mltiplas tentativas de abstinncia sem sucesso.
2
Caractersticas como idade, cor, nvel social,
fnanceiro, educacional e cultural, assim como
moradia, tipo de famlia, entre outros
73
Tratamento
Alm disso, se o usurio incapaz de cumprir as mnimas combina es, ou se ele
apresenta-se frequentemente intoxicado, provavelmente apresenta um quadro de
dependncia grave e necessita ser encaminha do para algum ambiente que envolva mais
estrutura e segurana - para si e para os tcnicos que o atendem- ou seja, deve ser
considerada a internao psiquitrica. Outra indicao de internao ocorre quando a
agressividade do indivduo implica riscos para sua integridade fsica ou para os outros.
Quadro 1 - Indicaes de internao
Condies mdicas ou psiquitricas que requeiram observa o constante
3
(estados
psicticos graves, ideias suicidas ou homicidas, debilitao ou abstinncia grave).
Complicaes orgnicas devidas ao uso ou cessao do uso da droga.
Difculdade para cessar o uso de drogas, apesar dos esforos teraputicos.
Ausncia de adequado apoio psicossocial que possa facilitar o incio da abstinncia.
Necessidade de interromper uma situao externa que refor a o uso da droga.
As vrias formas de tratamento
O tipo de tratamento a escolher depende da gravidade do uso e dos re cursos disponveis
para o encaminhamento. A seguir, vamos descrever brevemente os principais modelos
de tratamento que vm sendo uti lizados em nosso meio e que so cientifcamente
recomendados. Eles devem ser indicados conforme os critrios previamente
estabelecidos e muitas vezes se constituem em abordagens complementares para um
mesmo indivduo, de modo que no devem ser vistos como excluden tes.
Desintoxicao
A desintoxicao pode ser realizada em trs nveis com complexidade crescente:
tratamento ambulatorial, internao domiciliar e interna o hospitalar.
Em qualquer nvel, sempre que necessrio, podem ser utilizados medi camentos para o
alvio dos sintomas (
4
benzodiazepnicos, antipsicticos, entre outros).
3
So estados em que o indivduo se
distancia da realidade, muitas vezes
ouvindo vozes ou tendo pensamentos
estranhos como de perseguio.
4
Calmantes em geral, que costumam
ser utilizados para insnia e ansiedade.
74
I
o
Os objetivos da desintoxicao so:
1. alvio dos sintomas existentes;
2. preveno do agravamento do quadro (convulses, por exem plo);
3. vinculao e engajamento do indivduo no tratamento.
Grupos de autoajuda
importante estar familiarizado com programas de auto-ajuda, espe cialmente, o
dos
5
12 passos empregados pelos Alcolicos Annimos (AA) e Narcticos Annimos
(NA). Estes programas so muito popu lares e, segundo as pesquisas, costumam ser bem
sucedidos como pro gramas de recuperao para os transtornos por uso abusivo de
lcool ou outras drogas.
Os grupos de AA/NA so gratuitos e amplamente disponveis em todo o Pas.
Estes programas servem de apoio ao dependente qumico, pois se orientam pela
experincia dos demais participantes e pela identifca o com eles. Frequentemente,
tambm, os AA ou NA estimulam uma rede saudvel de contato e apoio social. Alm
disso, a flosofa dos 12 passos divulga algumas ideias psicolgicas e espirituais que
facilitam lidar com as presses de vida dirias e parecem ajudar alguns depen dentes a
estabelecer e manter um estilo de vida sbrio.
Comunidades teraputicas
As comunidades teraputicas e as fazendas para tratamento de depen dentes qumicos
disponveis no nosso meio possuem as mais variadas orientaes tericas e, em geral,
utilizam uma flosofa teraputica ba seada em disciplina, trabalho e religio. Esse recurso
deve ser reserva do para indivduos que necessitam de um ambiente altamente estru-
turado e para aqueles com necessidade de controle externo (nenhuma capacidade de
manter abstinncia sem auxlio). Algumas disponibili zam atendimento mdico e devem
ser preferidas quando houver a pos sibilidade da indicao de uso de medicao por
comorbidade ou por dependncia grave.
5
Trata-se de uma tcnica baseada na flosofa dos
Alcolicos Annimos, em que so recomendados 12
princpios bsicos para manter a abstinncia.
75
Tratamento
Tratamentos farmacolgicos
O tratamento farmacolgico para a dependncia qumica funciona com a prescrio
de medicamentos, por profssionais da rea mdica, tanto em hospitalizaes, para tratar
sintomas de intoxicao e absti nncia, quanto no tratamento ambulatorial.
As estratgias medicamentosas aceitas e efcazes tm como fnalidade:
tratar sintomas da intoxicao;
tratar sintomas de abstinncia;
substituir o efeito da substncia (por exemplo: adesivo de nicotina - Fazer efeito
contrrio a nicotina no tratamento do tabagismo);
6
antagonizar os efeitos da droga (como o naltrexone, no trata mento do alcoolismo);
causar averso droga (como o dissulfram que provoca ver melhido facial, dor de
cabea, palpitao, enjo e sensao de morte, quando o indivduo ingere lcool).
Tratamentos psicossociais
Entre os vrios tipos de tratamento, os psicossociais so os mais am plamente utilizados.
Costumam estar disponveis em diversos nveis do sistema de sade: em postos de sade,
em Centros de Ateno Psicos social - lcool e Drogas (CAPS-ad), e servios tercirios de
atendimen to (hospitais gerais). As formas mais aceitas de tratamentos psicosso ciais so
brevemente descritas a seguir.
Entrevista Motivacional
A Entrevista Motivacional foi desenvolvida por William Mller e co laboradores, e
postula que a motivao dos indivduos para uma mu dana de comportamento pode
ser modifcada atravs de estratgias especfcas. A tcnica de Entrevista Motivacional
constitui-se de um estilo que evita o confronto direto e promove o questionamento e
o aconselhamento, visando a estimular a mudana do comportamento. Ela prioriza a
autonomia do indivduo em tomar decises e baseada em cinco princpios bsicos.
1. Expressar empatia: escutar respeitosamente o indivduo, tentando compreender o
seu ponto de vista, ainda que no concordando necessariamente com ele.
2. Desenvolver discrepncia: conduzir o usurio a visualizar os seus objetivos de vida,
contrastando com o seu comporta mento atual, para poder criar uma percepo de
incompatibi lidade entre os atos e os seus objetivos.
76
I
o
3. Evitar discusses: evitar discusses e confrontaes diretas, promovendo refexes
com eventuais aconselhamentos sobre o tema em questo.
4. Fluir com a resistncia: no se deve impor novas vises ou metas, mas convidar o
indivduo a vislumbrar novas perspec tivas que lhe so oferecidas.
5. Estimular a autoefccia: a autoefccia a crena do prprio indivduo na sua
habilidade de executar uma tarefa ou resol ver um problema e deve sempre ser estimulada.
Aconselhamento
a interveno psicossocial mais amplamente utilizada em depen dncia qumica e
contribui para uma evoluo positiva do tratamen to. Consiste, fundamentalmente,
de apoio, proporcionando estrutura, monitorao, acompanhamento da conduta e
encorajamento da abs tinncia.
Proporciona, tambm, servios ou tarefas concretas tais como enca minhamento para
emprego, servios mdicos e auxlio com questes legais.
O aconselhamento deve ser individualizado, enfatizando o retorno da avaliao
realizada.
Pode ser mnimo (3 minutos), breve (3-10 minutos) ou intensivo (mais de 10 minutos).
Pode ser aplicado por qualquer profssional adequada mente treinado e apresenta quatro
fases:
Avaliao (identifcao do problema).
Aconselhamento (estratgias motivacionais).
Assistncia.
Acompanhamento.
Interveno Breve
A Interveno Breve uma tcnica mais estruturada que o aconselha mento. Possui um
formato claro e simples, e tambm pode ser utiliza da por qualquer profssional.
Quando tais intervenes so estruturadas em uma at quatro sesses, pro duzem
um impacto igual ou maior que tratamentos mais extensivos para a dependncia de
lcool. Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons resultados no
tratamento e podem ser utilizadas na forma de intervenes breves.
77
Tratamento
As intervenes breves utilizam tcnicas comportamentais para alcan ar a abstinncia
ou a moderao do consumo. Ela comea pelo esta belecimento de uma meta. Em
seguida, desenvolve-se a automonitorizao, identifcao das situaes de risco e
estratgias para evitar o retorno ao padro de consumo problemtico. O espectro de
pro blemas tambm determina que se apliquem intervenes mais espe cializadas para
indivduos com problemas graves, alm de adicionais teraputicos, como manuais de
auto-ajuda, aumentando a efetividade dos tratamentos.
Terapia Cogntvo Comportamental (TCC) e Preveno de Recada
Nesta forma de tratamento, procuram-se corrigir as distores cogni tivas (pensamentos
e crenas mal-adaptativas) e os comportamentos que o usurio tem em relao droga.
A abordagem bsica da TCC pode ser resumida em reconhecer, evitar e criar habilidades
para enfrentaras situaes que favorecem o uso de drogas. As ses ses seguem uma
estrutura padronizada e os indivduos tm papel ativo no tratamento.
Aps a motivao e a implementao de estratgias para interromper o uso da
droga, surge uma tarefa to ou mais difcil, que consiste em evitar que o indivduo
volte a consumi-la. O modelo de preveno de recada (Marlatt, 1993) incorpora os
aspectos cognitivo comporta mentais e objetiva treinar as habilidades/estratgias de
enfrentamento de situaes de risco, alm de promover amplas modifcaes no estilo
de vida do indivduo.
Terapia de Grupo
O desenvolvimento da tcnica de grupoterapia uma alternativa para atender um
maior nmero de pessoas, num menor tempo, e, portanto, com um custo mais baixo.
considerada uma alternativa vivel e tam bm efetiva. O tratamento em grupo de
dependentes de lcool e de outras drogas vem ocupando um espao amplo, mas o seu
estudo ain da restrito, pois exige uma metodologia de avaliao muito rigorosa.
Terapia de famlia
A comunicao com os familiares traz amide novos dados que podem ter fundamental
importncia no esclarecimento diagnstico e trata mento do paciente. Quando se
percebe que o confito familiar interfere diretamente no tratamento, costuma-se indicar
terapia de famlia.
A terapia de familia objetiva aprimorar a comunicao entre cada um de seus
componentes e abordar a ambivalncia de sentimentos. Ela pretende reforar
positivamente o papel do dependente qumico na fa milia, levando a uma melhor
adaptao no seu funcionamento social.
78
I
o
Reduo de Danos
Em Sade Pblica, o conceito de Reduo de Danos, j abordado nas Unidades 4 e 5,
utilizado com a fnalidade de prevenir ou reduzir as consequncias negativas associadas
a um determinado comportamen to.
Considerando o tratamento de dependencia qumica, ele til, por exemplo na
reduo da transmisso de HIV e hepatites atravs de programas de troca de seringas,
para usurios de drogas injetveis.
Voc conheceu ou reviu uma ampla gama de conceitos e informaes sobre drogas,
passando pelos conceitos bsicos como experimentao, abuso, questes cul turais,
preveno, reduo de danos e tratamento, tudo isso entreme ado com dados recentes
sobre o uso de drogas no Brasil e no mundo. Para encerrar esta etapa, execute a seguinte
atividade: faa uma breve retrospectiva sobre os assuntos estudados e anote todas as
refern cias importantes relacionadas sua comunidade que voc lembrou durante
os estudos. Ento, acesse o frum e compartilhe com os co legas as refexes que
apareceram durante esse perodo de estudos. Lembre-se que eles vm de realidades e
reas de atuao distintas, ento, quanto maior a colaborao, mais rico ser o debate.
Tambm uma boa oportunidade para tirar alguma dvida sobre o contedo ou solicitar
alguma sugesto de ao direcionada ao seu trabalho de conselheiro.
79
Ambulatrio
Captulo 7
Ambulatrio
80
I
o
81
Ambulatrio
Ambulatrio de Dependncia Qumica
Marcelo Ribeiro de Arajo
Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira
Introduo
As substncias capazes alterar o funcionamento psquico so velhas conheci-
das da humanidade. A necessidade da experincia com essas aparece nos dese-
nhos neolticos e nos primeiros escritos da Antigidade. O mundo tal qual e
no um jardim sem dor e morte, onde nenhum leo massacra, de onde nenhum
lobo leva o cordeiro, onde nenhum enfermo dos olhos pede que algum lhes
faa doer ainda mais - comea com a ingesto de um vegetal silvestre, to ino-
fensivo e tentador em aparncia como a ma bblica. H antroplogos que
sugerem que essa planta era psicoativa...
Em meio a rituais religiosos e festas profanas, atravs do refnamento das pes-
quisas cientfcas, em meio expanso comercial e revolues culturais, a busca
do paraso perdido jamais foi esquecida. As substncias psicoativas se diversi-
fcaram e se espalharam. Algum, obviamente, tinha que ganhar dinheiro com
isso: a trfco de drogas movimenta anualmente 300 bilhes de dlares ou 10%
da economia mundial. No de espantar, assim, que as drogas estejam to pre-
sentes em nosso cotidiano. Excludos o tabaco e o lcool, certo que muitos
de vocs j tiveram experincias com tais substncias ou, com certeza absoluta,
sabem de algum que j teve.
Mas o que acontece num ambulatrio de dependncia qumica no romn-
tico, tampouco potico. Pensar o dependente como um cara muito louco ou
achar que tudo o que vero como uma aventura intermediana ou praieira,
a viso de quem foi ao Paraso, mas voltou... Pensemos em um indivduo que
82
I
o
provou da ma e gostou tanto do Paraso que viu, que para ali fcar no faz
questo de transformar seu mundo anterior na sucursal do rabudo... Talvez a
comece nosso papel no tratamento do dependente: ele precisa retornar a reali-
dade dos mortais que perdeu, destruiu ou muitas vezes nem chegou a construir.
Precisa parar um consumo e subir degraus que sequer chegou a arquitetar em
vida. Necessita mais que um mdico, psiclogo, terapeuta ocupacional ou enfer-
meiro: acima de tudo, precisa de um consultor confvel, algum que olhe para
a sua vida, veja como ela est e lhe ensine a cultivar os frutos que poder ingerir
quando seu suprimento de frutos proibidos acabarem. Afnal, ningum conse-
gue viver nesse mundo de estmago vazio...
Defnio
A cincia moderna se interessa pela dependncia qumica h pelo menos dois
sculos. Os paradigmas que utilizamos hoje foram construdos na dcada de
setenta, pela escola inglesa. Afrmam Edwards e Gross (1976):
dependncia uma sndrome
Uma sndrome uma formulao clnica descritiva que inicialmente tende a
ser agnstica quanto a causao ou patologia. (...) A observao clnica revela um
repetido agrupamento de sinais e sintomas em certos bebedores (e usurios de
outras drogas) pesados.
A sndrome de dependncia tem severidade varivel
A sndrome de dependncia existe em graus de severidade, e no como um
absoluto categrico (a doena existe ou no). Essa diferena extremamente
importante, pois deve-se buscar no um sintoma caracterstico e patognomni-
co de uma condio clnica, mas sim uma srie de sintomas, devendo-se avaliar
no s a sua presena, mas tambm a intensidade dos sintomas ao longo de
um continuum de gravidade, desde a ausncia completa dos sintomas at graus
muito intensos de manifestao. A sndrome pode ser reconhecida por certo
agrupamento de sintomas, embora nem todos presentes ao mesmo tempo. No
entanto, a medida que a sndrome se torna mais grave, todos tendem a aparecer
.
83
Ambulatrio
A sndrome de dependncia moldada por outras infuncias
Sua apresentao pode ser moldada por infuncias patoplsticas em vez de
ser concreta e invarivel. Ao contrrio do que era proposto anteriormente, vrios
tipos de aprendizado estariam presentes no desenvolvimento da sndrome10.
A sndrome de dependncia deve ser distinguida conceitualmente dos proble-
mas relacionados a essa
A dependncia signifca um relacionamento alterado entre a pessoa e sua for-
ma de beber. Um indivduo pode comear a beber por muitas razes, e quando
fca dependente muitas dessas razes ainda esto presentes. Mas a dependn-
cia oferece agora razes para beber que so supra-adicionadas, e que podem
dominar as razes precedentes para o beber e o beber pesado. A dependncia
torna-se um comportamento que se auto mantm.
Portanto, no basta diagnosticar apenas a sndrome
Uma abordagem mecanicista ao diagnstico da dependncia insufciente.
A tarefa diagnstica no se completa quando defnimos que a dependncia est
presente ou ausente. A habilidade est em ser capaz de reconhecer as suti-
lezas de sintomatologia que revelaro no apenas se esta condio est l, mas,
se existe, o grau de seu desenvolvimento. O que tambm precisamos saber
como as manifestaes da sndrome so moldadas pela personalidade, pelas
infuncias ambientais ou por foras culturais. a capacidade de reconhecer e
compreender as variaes sobre esses temas o que constitui a verdadeira arte.
Elementos da sndrome de dependncia 22
A sndrome de dependncia elaborada por Edwards e Gross so a base dos
critrios diagnsticos dos dois principais cdigos psiquitricos da atualidade: o
CID-10 (OMS) e o DSM-IV (APA) (Quadro 1). So eles:
Estreitamento do repertrio
O consumo do bebedor comum varivel: respeita ocasies, o gosto por certa
bebida e a irregularidade e a variabilidade do uso. O dependente parece au-
84
I
o
mentar seu repertrio nos estgios iniciais, uma vez que busca situaes onde
o consumo facilitado. Conforme a dependncia se estabelece, os estmulos
relacionam-se ao alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia e seu repertrio
pessoal torna-se cada vez mais restrito. Bebe a mesma coisa durante o trabalho
ou no fm de semana e a natureza da companhia ou de seu estado de humor
fazem cada vez menos diferena.
Salincia do beber
O avanar da dependncia leva o indivduo priorizar a manuteno do con-
sumo. As reclamaes do patro e de esposa so vistas como falta de compre-
enso, o dinheiro preferencialmente gasto com o consumo, em detrimento
da economia domstica, no encontra tempo para fcar com a famlia, padres
morais convencionais so substitudos por splicas, emprstimos impagveis ou
contravenes visando ao dinheiro para o consumo.
Aumento da tolerncia
a necessidade de doses crescentes para atingir o efeito experimentado nas
primeiras fases de consumo. Pode haver tolerncia cruzada por substncia da
mesma classe (p.e. dependentes de lcool tambm desenvolvem tolerncia por
outros depressores, como os barbitricos e os benzodiazepnicos). Nas fases f-
nais, o indivduo vai perdendo a tolerncia e fca incapacitado com quantidades
de lcool que antes suportaria.
Sintomas de abstinncia
Os sintomas de abstinncia so mais foridos e evidentes entre os depresso-
res do SNC (lcool, opiceos, barbitricos e benzodiazepnicos). No incio so
intermitentes e leves, desaparecendo rapidamente, mesmo se o indivduo no
consumir a substncia. Evoluem para quadros foridos, intensos e de extremo
desconforto, sempre que os nveis plasmticos da substncia caem. Quadros
confusionais (delirium) e convulses aparecem em usurios extremamente gra-
ves. Entre os estimulantes e alucingenos, observa-se um quadro onde predo-
minam os sintomas psquicos, tais como a ansiedade.
85
Ambulatrio
Alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo aumento da ingesto da
substncia
Ao longo do desenvolvimento da sndrome de dependncia, o indivduo
aprende a detectar o aparecimento dos sintomas de abstinncia e desenvolve
esquemas cada vez mais rgidos e rituais para antecip-los. um bom marcador
de gravidade: assim, aquele que consegue acordar, tomar banho, vestir-se e ler
o jornal antes da primeira dose tem uma dependncia menos avanada do que
aquele que precisa de uma dose para conseguir sair da cama.
Percepo subjetiva da compulso para beber
percebida pelo paciente como perda de controle (se eu tomar um gole,
no para mais) e desejo intenso de consumir a substncia (estou fssurado por
uma pedra de crack).
Reinstalao aps a abstinncia
Um dependente grave, mas abstinente h muito tempo, se comea a beber
novamente, pode ver seus sintomas de abstinncia, seus comportamentos evita-
tivos e compulso para o uso se reinstalaram em poucos dias. O tempo necess-
rio para a reinstalao proporcional a severidade da sndrome.
Estabelecendo o diagnstico sindrmico10, 14, 24
dependncia e uso nocivo (abuso)
Estabelecer o diagnstico sindrmico dos transtornos relacionados ao consu-
mo de substncias simples e objetivo. Os sinais e sintomas devem ser procu-
rados a partir do que foi descrito na sesso anterior. Para isso, foram elabora-
dos critrios diagnsticos pela Organizao Mundial da Sade (CID-10)14 e pela
American Psychiatric Society (DSM-IV)24, a partir do conceito de sndrome de
dependncia.
Peguemos o lcool como exemplo. A Sndrome de Dependncia do lcool traz
consigo a idia de dependncia variando ao longo de um continuum (do con-
86
I
o
sumo normal dependncia grave) e prope duas dimenses distintas: [1] uma
relacionada com psicopatologia do uso e [2] outra enfocando uma srie de
problemas decorrentes do uso mal-adaptado. Imaginando essa concepo num
plano cartesiano encontramos no eixo horizontal o comportamento de consumo
e no vertical os problemas a ele relacionados (Figura 1).
87
Ambulatrio
No quadrante I, teramos aquelas situaes nas quais, medida em que o n-
vel de consumo (dependncia) aumenta, aumenta tambm a probabilidade de
desenvolver uma srie de problemas (desemprego, separao conjugal, brigas,
acidentes,...). No quadrante II esto aquelas condies onde, apesar do indiv-
duo no apresentar um comportamento de consumo sugestivo de dependncia
(p.e., seu uso no compulsivo), apresenta problemas srios relacionados (bri-
gas, acidentes durante a embriaguez,...). No quadrante III estariam os indivduos
que no apresentam problemas ou dependncia em seu consumo de lcool. O
quadrante IV (dependncia sem repercusses) considerado inexistente.
A partir desse esquema, possvel compreender os conceitos de dependncia
de substncia, j exposta anteriormente, (Quadro 1), e de uso nocivo ou abuso
de substncia (Quadro 2). As defnies expostas em seguida, foram retiradas do
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) 24:
dependncia de substncia
A caracterstica essencial da dependncia de substncia (Quadro 1) a presen-
a de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fsiolgicos
indicando que o indivduo continua utilizando uma substncia, apesar de pro-
blemas signifcativos relacionados a ela. Existe um padro de auto-administrao
repetida que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento
compulsivo de consumo da droga. Um diagnstico de dependncia pode ser
aplicado a qualquer classe de substncia, exceto cafena. Os sintomas de depen-
dncia so similares entre as vrias categorias de substncias, mas, para certas
classes, alguns sintomas so menos salientes e, em uns poucos casos, nem todos
os sintomas se manifestam (p.e., no existe sndrome de abstinncia para aluci-
ngenos; a fssura mais evidente entre os estimulantes).
88
I
o
89
Ambulatrio
Uso nocivo ou abuso de substncia
A caracterstica essencial um padro mal-adaptativo de uso de substncia,
manifestado por conseqncias adversas recorrentes e signifcativas relaciona-
das ao uso repetido da substncia(Quadro 2). Pode haver um fracasso repeti-
do em cumprir obrigaes importantes relativas ao seu papel, uso repetido em
situaes nas quais isto representa perigo fsico, mltiplos problemas legais e
problemas sociais e interpessoais recorrentes. Difere da dependncia por no
incluir entre os seus critrios a tolerncia, abstinncia ou um padro de uso com-
pulsivo, resumindo-se apenas s conseqncias prejudiciais do uso repetido. Um
diagnstico de uso nocivo cancelado pelo de dependncia, se o padro de
consumo pelo indivduo alguma vez satisfez os critrios para essa.
Esse diagnstico aplica-se, na maior parte das vezes, apenas s pessoas que
recentemente iniciaram o consumo de alguma substncia psicoativa. No entan-
to, alguns indivduos continuam apresentando situaes adversas relacionadas
ao uso de substncias por um longo perodo, sem nunca preencherem critrios
para dependncia. A categoria abuso de substncia no se aplica nicotina e
cafena.
90
I
o
91
Ambulatrio
A abordagem teraputica para as situaes de abuso e dependncia tem algu-
mas diferenas importantes e por isso o tipo de transtorno relacionado ao uso
de substncias psicoativas deve estar claro antes de qualquer planejamento para
o paciente.
Refnando o diagnstico 22
J foi salientado que no basta detectar a sndrome. Essa afrmao est lon-
ge de ser uma mera frescura de psiquiatra. Os sinais e sintomas da sndrome
de dependncia so claros e objetivos, facilmente detectados numa entrevista,
como qualquer outra patologia clnica, cirrgica, ortopdica ou ginecolgica. Da
mesma forma, no basta diagnosticar uma broncopneumonia e introduzir um
antibitico a um indivduo, sem antes saber como andam sua alimentao, sua
qualidade de vida, o tipo de atividade que exerce e o suporte familiar que ir
cuid-lo em casa. Se no tiver ningum, melhor que fque na enfermaria at
melhorar.
Na dependncia qumica, antes de pensarmos em qualquer tratamento deve-
mos saber:
o tipo de transtorno decorrente do uso de substncias psicoativas
(dependncia, abuso [uso nocivo], uso social)
os graus de dependncia
a infuncia da cultura e do meio ambiente
a infuncia da personalidade
Alguns outros fatores podem nos auxiliar no deslindamento do caso de al-
gum que nos procura com um problema de dependncia qumica:
Falamos a mesma lngua?
O trabalho clnico depende de estarmos atentos aos signifcados das palavras
e nuanas das frases que so parcialmente idiossincrticas de cada paciente,
mas em geral refetem a cultura. Devemos estar dispostos a examinar as frases
repetidamente, at haver um lampejo de mtua compreenso. Termos mdicos
utilizados pelos pacientes devem ter seus signifcados por ns investigados. O
uso de termos tcnicos com os mesmos, sem explicar-lhes o que signifcam,
pode tambm travar a interlocuo.
92
I
o
Chegada e intenes pessoais
Entender os motivos especfcos que trouxeram o paciente at um servio de
tratamento de dependncia qumica ajuda-nos na escolha da melhor aborda-
gem para o caso. preciso saber porque o paciente veio. Foi uma escolha sua, ou
presso da famlia? Quem marcou a consulta? Quem descobriu a existncia do
nosso servio? Que tipo de ajuda ele vem esperando? O que mais lhe incomoda
atualmente no seu consumo de substncias? Dados simples, porm fundamen-
tais em nossa investigao inicial.
Incio e tempo de consumo
bem estabelecido que quanto mais cedo o incio do consumo, pior o prog-
nstico para quem se tornou dependente. Adolescentes que comeam a abusar
de lcool e outras drogas, em detrimento de sua formao acadmica e do seu
desenvolvimento como membro de uma sociedade multifacetada e ampla, tero
mais difculdades para se adaptarem abstinncia e s exigncias sociais e do
mercado de trabalho, quando aos 27 anos, apenas com o primeiro grau, com sua
credibilidade junto famlia aos frangalhos e sem amigos, resolvem parar de con-
sumir lcool e cocana. J os indivduos que comearam a utilizar substncias de
um modo mais problemtico aps a terceira dcada de vida e tiveram a oportuni-
dade de estudar, casar, encontrar um bom emprego, tero um ambiente mais su-
portivo para alcanarem a abstinncia. So pessoas que exercitaram suas funes
psquicas no momento mais importante do seu desenvolvimento: a adolescncia.
Possuem, assim, recursos cognitivos e afetivos para lidar com a dependncia.
Conseqncias e complicaes do consumo
Quando um dependente qumico se nos apresenta, provvel que apresente
complicaes em todas as esferas de sua vida: biolgica, interpessoal, psicosso-
cial e mental.
biolgica
Pode chegar at o tratamento com sintomas de abstinncia e fssura, alm de
complicaes clnicas, tais como desnutrio, descompensaes metablicas e
de doenas prvias (diabetes, HAS), fraturas e leses decorrentes do consumo,
93
Ambulatrio
de acidentes ou brigas, estados crnicos adquiridos no decorrer da dependncia
(hepatopatias, estados demenciais, HIV).
interpessoal
Postura resistente ao tratamento, negando e racionalizando seus problemas
com a famlia, com o trabalho e seus relacionamentos sociais, os quais abando-
nou ou negligenciou para consumir substncias qumicas.
psicossocial
Pode haver problemas tais como remorso, culpa, confitos morais, sensao
de perda vocacional para o trabalho e das habilidades para conviver com outras
pessoas.
mental
de fundamental importncia entendermos o papel das comorbidades. Co-
morbidade a ocorrncia simultnea de duas ou mais patologias num mesmo
indivduo. Dentro das etiologias possveis na gnese da dependncia qumica,
o modelo da automedicao, prope o consumo de substncia visando ao al-
vio de doenas psiquitricas que j possuda. Pacientes ansiosos e depressivos,
tendem a utilizar o lcool como forma de alvio. Hiperativos tm afnidade por
estimulantes. No caminho inverso, o uso crnico de substncias pode levar a
uma doena psiquitrica secundria. Por isso, alm da preocupao com o tra-
tamento da dependncia, deve-se atentar para a necessidade de tratarmos uma
segunda patologia psiquitrica. Pacientes com comorbidade tm maior tendn-
cia a procurar auxlio especializado, aparecendo em quase metade dos pacientes
atendidos nesses centros.
Avaliao da coerncia do quadro
O quadro que emerge da experincia de uma sndrome de dependncia de um
paciente deve ser coerente. Se um elemento da sndrome est estabelecido, um
outro no dever estar ausente: se um paciente relata estar sofrendo de graves
tremores matinais, mas sua ingesto diria de duas doses de pinga, a histria
talvez no esteja bem contada. O paciente deve estar relatando que bebe menos
do que realmente bebe, ou tais tremores possuem origem em outra patologia.
Tais incoerncias devem alertar a pessoa que faz o diagnstico a investigar o
caso cuidadosamente.
94
I
o
Entrevista motivacional 21
No basta investigar, tem que motivar
fundamental obtermos um perfl do dependente que se nos apresenta num
ambulatrio. O diagnstico clnico objetivo: basta identifcar os critrios do
CID-10 ou DSM-IV. Alm disso, os critrios devem ser quantifcados (graus de
severidade) e contextualizados (infuncias da cultura e da personalidade). A his-
tria deve ter coerncia interna. O incio e a evoluo da doena precisam estar
claros. As intenes e os motivos que trouxeram o dependente at ns so nos-
so ponto de partida.
Mas a entrevista precisa ter um estilo. No caso da dependncia qumica, a
entrevista motivacional um recurso de suma importncia: facilita a obteno
de informaes, refora o vnculo e o engajamento do paciente e j por si s
um tratamento.
At os anos 80, os pacientes que abandonavam o tratamento precocemente,
continuavam a consumir substncias durante o tratamento ou no se engajavam
aos requerimentos exigidos pela terapia, eram rotulados como resistentes, ne-
gadores de sua doena ou desmotivados. Nessa poca, o psiquiatra americano
William Miller, elaborou um mtodo de abordagem a partir de algumas evidn-
cias cientfcas:
Existe um movimento natural para a mudana
A maioria dos dependentes de tabaco abandonam a dependncia sem o au-
xlio de profssionais da sade. Frente s primeiras conseqncias do uso noci-
vo do lcool, a maioria dos indivduos adotam padres sociais ou abandonam
espontaneamente o consumo. Boa parte dos usurios de drogas pesadas con-
segue abandonar o uso com terapias alternativas e um bom suporte familiar. A
maioria dos fumantes abandona o tabagismo por si s, sem qualquer acompa-
nhamento profssional Portanto, se h a tendncia natural para a mudana, cabe
aos terapeutas potencializa-la.
Intervenes breves funcionam
95
Ambulatrio
Estudos da OMS mostram que uma pequena entrevista de aconselhamento de
5 a 15 minutos capaz de suprimir o beber pesado. Abordagens breves reduzem
com a mesma efccia o consumo de substncias, se comparadas aos tratamen-
tos longos.
H elementos fundamentais nas intervenes breves (FRAMES)
Tais elementos podem ser abreviados na palavra FRAMES (frame of mind =
disposio de nimo).
Feedback (devoluo): devolver ao paciente o contedo do seu discurso, com
o intuito de organiz-lo e buscar seu posicionamento frente ao que diz. Deve-
se sempre evitar o confronto ou emitir opinies pessoais sobre o problema do
paciente.
Responsibility (responsabilidade): enfatizar a responsabilidade do paciente por
sua mudana, mas tambm sua liberdade de escolha.
Advice (aconselhamento): recomendaes claras ou conselhos sobre a neces-
sidade de mudana, feitos de maneira suportiva, ao invs de autoritria.
Menu (opes): diversas estratgias devem ser oferecidas ao paciente, pro-
vendo-lhe opes dentre as quais escolher a que lhe parea a mais adequada.
Empathy (empatia): A empatia, a refexo, a cordialidade e o suporte, suscitam
um
melhor desfecho do que o confronto.
Self-effcacy (auto-efccia): o reforo positivo das capacidades de mudana
presentes no paciente, aumentam suas expectativas de sucesso.
O efeito-terapeuta
O tratamento da dependncia qumica varia substancialmente dependendo
do terapeuta que a maneja. Afrma Miller: o comportamento do terapeuta
parte determinante para motivar o paciente para a mudana. Tal motivao
dependente da relao interpessoal entre ambos. Vencer a resistncia e a am-
96
I
o
bivalncia um problema e uma habilidade do terapeuta. Se o tratamento no
est funcionando, provavelmente sinal que a estratgia de abordagem precisa
ser trocada.
O engajamento do paciente
Quanto mais tempo permanecer num tratamento, melhor o prognstico. Mas
alm disso, o paciente deve fazer coisas para que melhore (p.e. comparecer s
sesses, tomar os medicamentos, modifcar pequenos hbitos propostos em te-
rapia). A empatia e a crena mtua de sucesso melhoram o desfecho do trata-
mento.
A motivao para a mudana malevel
Idias tais como a negao um trao da personalidade do dependente, a
motivao tem que estar presente desde o incio do tratamento e que o no-
engamento uma questo de carter caram em desuso. A nova ordem: [1] a
motivao malevel, desencadeada, desenvolvida e mantida dentro do inter-
relacionamento do paciente e seu terapeuta, [2] a resistncia evocada por uma
abordagem inadequada, [3] o no-engamento sinal de ambivalncia, que faz
parte do processo de mudana.
Existem estgios de mudana
Esse modelo terico desenvolvido por Prochaska e DiClemente (1986) de
grande importncia para que nos situemos na escolha da melhor abordagem
para cada paciente. Para ambos, a escolha da interveno deve respeitar o est-
gio de motivao do paciente. So seis os estgios:
Pr-contemplao
Nesse estgio o indivduo no considera a mudana, provavelmente por no
ver um problema no seu consumo de substncias.
contemplao: consegue analisar ambivalentemente a necessidade de mudan-
a e a vontade de permanecer consumindo substncias, provavelmente pesando
os prs e contras de ambos.
97
Ambulatrio
Preparao
J considera a mudana necessria e est se preparando para ver como poder
faz-la.
Ao
Comea a implementar o processo de mudana (abstinncia).
manuteno
Se envolve em estratgias que visem a mant-lo abstinente.
Recada
parte normal do processo de mudana. Menos de 5% dos pacientes nunca
recaem aps iniciarem o processo de mudana e mais de 70% recaem antes do 3
ms de abstinncia. Retornam a algum dos estgios anteriores, para novamente
evolurem rumo mudana. No o retorno estaca zero, tampouco motivo
para repreenses ou culpa. um momento de aprendizado, visando a evitar ou
difcultar recadas futuras.
A entrevista motivacional
Criada originalmente como um preldio para o tratamento, foi aos poucos
fazendo-se presente em todos os estgios do mesmo. Possui cinco princpios
bsicos:
Expressar empatia: paradoxalmente, a aceitao facilita a mudana
desenvolver discrepncia: o consumo de substncias compatvel com seus
sonhos?
Evitar discusso: o confronto gera defesa e piora o prognstico de mudana
Lidar com a resistncia: a resistncia um convite para novas perspectivas
98
I
o
Suportar a auto-efccia: acreditar com otimismo realista no paciente e sua
mudana
A doena 22
Objetivando-a para melhor trata-la
O alcoolismo a doena psiquitrica mais comum e a segunda em termos ge-
rais. Atinge quase 15% da populao e est presente em cerca de dos pacien-
tes que procuram os hospitais gerais por outros motivos. Em 50% dos acidentes
automobilsticos houve consumo prvio da substncia. Mas qual a origem da
dependncia? Provm de um comportamento intencional ou o resultado de
um mau hbito? O modelo de doena atual, recusa ambas.
No cerne da patologia, reside um princpio fundamental: a dependncia qumi-
ca uma doena fsica. No um resultado fnal, tampouco um sintoma de outra
doena de base, mas sim uma doena primria, crnica e progressiva.
Disfunes biolgicas e comportamentais
Dois modelos procuram explicar a fsiopatologia da dependncia: disfuno
biolgica e comportamento de consumo. O consumo continuado de qualquer
substncia provoca neuroadaptaes, que sero responsveis pelo aparecimen-
to de comportamentos especfcos durante o uso e de sintomas fsicos e psqui-
cos aps a abstinncia. Tais adaptaes resultam do bombardeamento excessivo
do SNC por substncias qumicas, que usurpam o funcionamento de sistemas de
neurotransmisso fundamentais. A dependncia qumica uma doena psquica
que marcadamente prejudica a habilidade pessoal em controlar sua busca por
substncias psicoativas. Tais alteraes resultam em um comportamento que vai
do abuso dependncia.
Mas se a dependncia resulta de neuroadaptaes, permanece a questo so-
bre a predisposio individual varivel para tornar-se dependente. O uso conti-
nuado capaz de gerar dependncia em qualquer indivduo. O uso de morfna
em pacientes acometidos por quadros lgicos crnicos e intensos causa depen-
dncia nesses indivduos. Parece, porm, que alguns indivduos so particular-
mente predispostos [1] procura ou ingesto de substncias qumicas e/ou [2]
99
Ambulatrio
aquisio de neuroadaptao secundria ao uso.
A gentica da dependncia
Tem sido hipotetizado que a dependncia qumica o produto fnal de pro-
cessos geneticamente interligados que afetam o desenvolvimento do crebro
e resultam em comportamentos especfcos, tais como hiperatividade, ansieda-
de e tenso. Em estgios iniciais da doena, o consumo de substncia traria
alvio para essas disfunes. Portanto, indivduos com uma disfuno cerebral
geneticamente determinada experimentariam as substncias psicoativas de um
modo diferente dos no-dependentes, e por isso seriam predispostos ao uso.
Um exemplo disso a impulsividade, to comum nos dependentes. Apesar de
aparecer secundariamente em quase todos eles, alguns indivduos tm uma na-
tureza impulsiva, decorrente de defeitos no sistema serotoninrgico, cujo o con-
sumo de lcool, por exemplo, lhe traz um alvio inicial, para exacerba-lo quando
a sndrome de dependncia est bem estabelecida.
A multifatorialidade
Mas a etiologia da dependncia qumica no pode ser reduzida a alguns fato-
res. Como regra, continua ser vista como uma doena multifatorial, que envol-
ve a cultura, a hereditariedade, fatores scio-econmicos e ambientais. Se um
dependente grave de cocana naufragasse numa ilha deserta, seu problema de
dependncia estaria resolvido. A facilidade em se obter a substncia um fator
infuente. A proibio religiosa para o consumo de lcool no mundo rabe im-
pediu que esse hbito se espalhasse por esses pases ou comunidades. Famlias
onde o pai ou a me so dependentes de lcool, mas que conseguem manter
uma estrutura de convvio minimamente harmoniosa (almoam juntos, est uni-
da durante as festas tradicionais do ano, relaciona-se socialmente com outras
famlias e pessoas,...) tm uma incidncia signifcativamente menor de depen-
dncia qumica entre seus flhos, do que aquelas visivelmente desestruturadas.
Portanto, h sementes da dependncia em maior ou menor grau em muitos
indivduos. Precisam no entanto, de cultivo (estmulos) para que possam se de-
senvolver e tornarem-se uma entidade nosolgica autnoma. H um processo.
importante que digamos ao paciente que possui um problema que surgiu e
se estruturou decorrente a alteraes fsicas e por isso tratvel. Depende, no
100
I
o
entanto, da sua responsabilidade em modifcar comportamentos e situaes que
estimulam a manuteno de tais neuroadaptaes.
Substncia per se
bvio que a substncia psicoativa tem o seu papel na gnese da depen-
dncia. Foi capaz de produzir uma resposta satisfatria (reforo positivo) a um
funcionamento cerebral prvio e estava disponvel e culturalmente colocada
dentro de uma determinada comunidade. Neurobiologicamente, a capacidade
de uma substncia causar dependncia provm de sua natureza provocadora
de relaxamento, euforia e bem-estar. Os estimulantes (cocana, anfetaminas, ni-
cotina e cafena), em graus variados, atuam dentro de um sistema de natureza
predominantemente dopaminrgica conhecido por sistema de recompensa. Tal
sistema ativado quando nos vemos em situaes prazerosas, constituindo-se
num importante sistema de autopreservao. Quando estimulado pelo consumo
de cocana, um comportamento de busca repetida por essa substncia ativado.
O sistema opiide tambm participa desse sistema, alm de ser o responsvel
pelos efeitos sedativos, analgsicos e de bem-estar procurados pelos dependen-
tes de opiceos. Alis, o sistema opiide parece estar envolvido na dependncia
dos principais depressores do SNC. Os benzodiazepnicos possuem um sistema
endgeno de receptores no SNC, responsvel pelo surgimento de neuroadapta-
es e de dependncia por essas substncias.
A via de administrao, o incio, a durao, a qualidade e a intensidade do
efeito produzido tambm interferem para o surgimento da dependncia. O crack
gera dependncia com muito mais facilidade do que a forma refnada (inalada).
Apesar de no passarem de apresentaes diferentes da cocana, o crack tem
absoro pulmonar, e por isso, um incio de ao imediato, com efeitos esti-
mulantes e eufricos intensos e de curta durao, fazendo o usurio repetir o
consumo com grande freqncia, muitas vezes visando a antecipao da fssura,
que aparece minutos aps a ltima fumada. J a forma refnada, absorvida pela
circulao da mucosa nasal, lentamente captada, leva at 15 minutos para atin-
gir seu pico mximo de ao, que ainda assim bem menos intenso do que o
produzido pelo crack ou pela administrao endovenosa. A durao dos efeitos
maior, estimulando menos o indivduo a utiliza-la a cada cinco minutos, como
observado no crack.
101
Ambulatrio
Manuteno da doena
Em adio s propriedades das substncias reforadoras do uso, a dependn-
cia mantida pelo surgimento de um elaborado sistema de defesa que essen-
cialmente nega a severidade do consumo ou o comportamento ligado a esse
e suas conseqncias. Tal sistema tende a minimizar o volume de substncias
consumidas e racionalizar problemas nos quais o dependente se v envolvido.
Intimidao, distanciamento hostil, manipulao e comportamento de oposio
so alguns dos mtodos utilizados para bloquear o acesso teraputico e manter
o consumo. O sistema de defesa protege o paciente da sua realidade e mascara
as conseqncias do uso de substncias qumicas em sua vida.
H fatores importantes para a manuteno do consumo:
fatores psicolgicos idiossincrticos
Do ponto de vista fsiolgico, h uma organizao por parte do paciente para
evitar sintomas de abstinncia e fssura. Mas se s isso houvesse, um tratamen-
to de desintoxicao resolveria o problema. H tambm uma incapacidade dos
mesmos de experimentarem situaes de prazer e recompensa sem substncias
qumicas. As alteraes neurobiolgicas levam a perda do controle, que consiste
na capacidade de escolher e predizer quando e onde comear e a hora de parar.
Esse um marcador fundamental no diagnstico da dependncia.
fatores comportamentais e ambientais
Alm dos estmulos internos, os estmulos ambientais so importantes mante-
nedores da dependncia. Nas fases iniciais dos processos de motivao, os pa-
cientes tentem a valoriza-los pouco (se eu for a um bar no vou ter vontade de
beber) ou caracteriza-los como uma causa inevitvel de recada (encontrei um
amigo e a no teve jeito). Entender quais so os estmulos mais importantes,
mapea-los e procurar um distanciamento nas fases iniciais muito importante.
sistemas sociais originados pela dependncia
O dependente qumico criou fama e deitou na cama... A partir do seu uso e das
102
I
o
conseqncias que gerou, uma srie de defesas, ressentimentos e desconfanas
so estruturadas por familiares e amigos. O dependente em abstinncia recente
ou negando sua condio toma ofensivamente tais comportamentos e no raro
afrmam que recaram para dar uma lio na esposa que desconfou por ter
chegado em casa hora atrasado, ou para se vingar da me que mexeu em suas
gavetas a procura de drogas. Uma abordagem familiar e social so necessrias
se tais situaes so evidentes.
Tratamento 21,22,23
Do que dispomos
Temos um dependente qumico que procurou um servio mdico especiali-
zado. Entrevistando-o, vimos que possui critrios para uma sndrome de de-
pendncia, numa certa severidade, includa em e moldada por seu contexto so-
ciocultural e pessoal. Tal condio acarretou-lhe problemas fsicos, psicolgicos,
interpessoais e sociais. Ele chega com um determinado grau de motivao para
a mudana, mas com diversos fatores biolgicos, psicolgicos e ambientais que
o estimulam a manter o consumo, que lhe geram indeciso e ambivalncia.
Sem esse perfl bem compreendido, o tratamento invivel. O perfl determina
a estratgia de tratamento que escolheremos. No vamos propor a um paciente
que fque em casa e evite situaes de risco, se ele acha que no h problema
algum em consumir cocana. O tratamento indicado seria motiva-lo e procurar
mant-lo no tratamento, fazendo-o entender melhor a sua condio. Deve ser
encaminhado para outras especialidades caso haja problemas clnicos associa-
dos. Comorbidades devem ser tratadas.
Tudo isso deve ocorrer em um ambiente de empatia, livre de confrontos e
discusses desnecessrias, onde o cotidiano do paciente poder ser entendido
e organizado e seus progressos monitorados e elogiados realisticamente. Muito
do que se pode conseguir depende das qualidades centrais, no-verbalizadas,
mas tangveis do prprio relacionamento: O que realmente ajudou a superar
aquela fase foi essa enfermeira que parecia ter f em mim. Ela acreditava que eu
era capaz e eu no podia decepciona-la. Ela sempre tinha tempo para me ouvir.
Com isso percebemos que o tratamento da dependncia qumica se inicia logo
na primeira entrevista.
103
Ambulatrio
I. ATENTANDO PARA O RELACIONAMENTO 22
o relacionamento entre o paciente e o terapeuta fundamental para o sucesso
do tratamento proposto e a aquisio de ganhos pelo paciente.
o terapeuta deve ter a capacidade de demonstrar empatia pelo paciente e seus
problemas.
o terapeuta deve reforar as expectativas que o paciente deseja atingir, ao in-
vs de dirigir ou tomar para si responsabilidades reservadas a esse.
Atribuir valor e dar esperana aos maus sentimentos e expectativas do paciente.
II. ATENTANDO PARA OS PRINCPIOS GERAIS 22
Continuidade
Quanto maior o tempo permanece no tratamento, melhores as chances de
mudana. A existncia de tratamentos prvios no pode ser analisado de forma
isolada: a presena de uma longa histria de tratamentos um sinal de mau
prognstico e geralmente associada a complicaes graves decorrentes do uso:
carreira profssional inexpressiva, atividades ilegais, dentre outras. Por outro
lado, outros pacientes trazem consigo os benefcios dos tratamentos pregressos
e utilizam-nos, melhorando seu prognstico no tratamento vigente.
Tanto o paciente como o terapeuta devem manter um senso de progresso e
propsito, e evitar a confuso e a perda dos objetivos. A recuperao presume a
idia de direo. Isso pode ser obtido de vrias maneiras:
Utilizar a formulao inicial e o estabelecimento dos objetivos
A partir do perfl do paciente e do que ambos entenderam ser relevante para
o tratamento que se inicia, objetivos claros e simples devem ser traados de co-
mum acordo, respeitando a condio atual do paciente. Uma conduta bastante
utilizada nas primeiras sesses a experincia da abstinncia. Propomos que se
faa uma internao domiciliar, com sadas restritas e sempre acompanhadas at
a sesso seguinte, quando esse perodo ser discutido entre o paciente e seu
terapeuta.
104
I
o
Enfatizar o que foi atingido
Em cada sesso o terapeuta deve ajudar o paciente a identifcar o que foi
conquistado desde o ltimo encontro e assim reforar o senso de realizao
do paciente por exemplo, tantos dias de abstinncia, uma situao difcil bem
manejada, o incio de um novo emprego, uma sada com a famlia, ou novos
aspectos do auto-entendimento.
Estabelecer a prxima tarefa a curto prazo
A sesso tambm deve identifcar os prximos passos, com o paciente com-
prometendo-se a tenta-los. No se deve trabalhar com generalidades: buscar
novas experincias; mas sim, trabalhar com coisas objetivas: conheo um curso
de cermica que pode lhe interessar, o que voc acha? ou ento chegamos a
concluso que enquanto no arrumar suas gavetas, no localizar todos os do-
cumentos de que necessita, que tal organiza-las essa semana?
Manter o olho num futuro mais a longo prazo
importante que o paciente entenda e acredite que o mais importante no
momento o tratamento da sua dependncia. Sem esse, seus sonhos futuros
esto seriamente ameaados. Nos primeiros dias de abstinncia, porm, um tur-
bilho de planos e desejos lhes toma de assalto. Querem fazer cursos, viagens,
comprar coisas e assumir responsabilidades em casa. Parece que o problema da
dependncia coisa do passado.
importante pontuar e elogiar essa iniciativa, mas tambm colocar-lhes que
a dependncia uma doena crnica, cuja a recuperao marcada por ar-
madilhas inusitadas, que os fazem recair e abandonar tudo o que conquista-
ram. Aguardar mais algumas semanas ou escolher apenas uma atividade ajuda
o paciente a se situar em seu problema e lhes traz alvio, uma vez que muitas
vezes nem fazem idia do tamanho e da responsabilidade que tais escolhas lhes
acarretariam.
105
Ambulatrio
Monitorar o progresso
Implcita na idia de compromisso est a expectativa de que esse ser cumpri-
do, mas o processo s funciona se o terapeuta conferir o que foi combinado.
til para o paciente sentir que o seu progresso est sendo monitorado, e relat-
rios peridicos feitos ao terapeuta podem ser complementados por um elemen-
to de automonitorao. Combinar uma tarefa e esquecer de conferi-la na sesso
seguinte pode ser interpretado pelo paciente como sinal de desdm em relao
ao seu esforo para cumpri-la.
III. ATENTANDO PARA O TRABALHO TERAPUTICO 22
Trabalhar o consumo problemtico
Graus de motivao e entrevista motivacional
De acordo com o grau de motivao em que se encontra o paciente, o trabalho
ter signifcados diferentes. Nessa fase necessrio faz-lo avanar no espiral da
motivao:

Pacientes nas fases iniciais de motivao (pr-contemplao e contemplao),
onde a ambivalncia ainda pronunciada, esto propensos a comportamentos
de negao e resistncia, no cooperando e negligenciando as metas propostas.
A utilizao da entrevista motivacional e dos FRAMES so teis nessa fase da
doena. Avaliarmos os prs e os contras do consumo e da abstinncia tambm
so teis para elucidar com o paciente seu grau de motivao e clarifcar para
esse o porqu da necessidade de mudana.
Pacientes prontos para a mudana (preparao, ao e manuteno) bene-
fciam-se mais de abordagens orientadas para a ao, focalizadas no conheci-
mento de sua doena e hbitos ligados ao consumo e recadas, bem como no
desenvolvimento de novas habilidades e estratgias de mudana. sempre bom
106
I
o
lembrar que a entrevista motivacional deve ser sempre retomada, mesmo em es-
tgios avanados de manuteno da abstinncia, quando sinais de ambivalncia
se manifestarem.
nfase na doena
Quando o paciente abandonou o consumo importante trabalhar diretamen-
te o problema com a substncia utilizada. Esse um momento de consolidao
e no de relaxamento. O modelo da doena deve ser revisado e reforado para
o paciente, bem como sua responsabilidade em sua cura. A ambivalncia nunca
deve ser esquecida, mas sempre trabalhada.
Mapear o cotidiano
importante centrar-se em questes tais como a intensidade em que o pa-
ciente pensa sobre as substncias ou se sente desejo de consumi-las, os estmu-
los e as circunstncias que defagram estas experincias subjetivas, e as maneiras
pelas quais ele lida com estes sentimentos. importante ensinar aos pacientes
a pensar nesses termos e a desenvolver estratgias que sero empregadas em
situaes difceis. Na maioria das vezes, as explicaes para a recada so vagas
e simples. O paciente sequer percebe que por detrs de aes inocentes h uma
intencionalidade para recair. So as atitudes aparentemente irrelevantes. A pro-
posta de que faa um dirio, no qual colocar os momentos do dia, as situaes
e os locais que lhe fzeram sentir vontade de usar, o que pensou sobre isso e
como agiu, so teis para que estratgias efcazes de evitao sejam estabele-
cidas. Evitao no uma atitude covarde. Muitas vezes por presso de grupo,
acha que deve se testar, expondo-se a situaes de risco. Deve-se conversar com
ele e tentar elucidar se isso no apenas mais uma artimanha de sua vontade
de recair.
Sade mental e farmacoterapia
O alvio dos sinais e sintomas de abstinncia e fssura, o tratamento de comor-
bidades associadas, alm da melhora na aderncia ao tratamento so metas da
farmacoterapia, importantes no processo geral de desintoxicao e manuteno
107
Ambulatrio
da abstinncia. Ausentes o desconforto fsico e psquico, aumenta a disponibi-
lidade do indivduo para focalizar e vivenciar confitos internos e externos, que
o deixa vulnervel e predisposto a soluciona-los atravs do uso de substncias
psicoativas.
Os pacientes freqentemente traro problemas relacionados com seus ner-
vos: ansiedade, sintomas fbicos, irritabilidade, depresso e insnia. Durante
as primeiras semanas, ou meses, tais sintomas podem estar relacionados abs-
tinncia e tendem a melhorar espontaneamente. Mas pode ser que o paciente
seja uma pessoa realmente ansiosa e irritvel e durante anos tais caractersticas
foram encobertas pelo uso de substncias. O paciente deve receber uma orien-
tao otimista (vai melhorar ao longo da abstinncia) e realista ( necessrio
lidar com tais sentimentos, como parte da natureza humana). H fatores causais
que podem ser trabalhados (dvidas, desentendimentos,...) e estratgias simples
que podem ser introduzidas (esporte, msica, telefonemas para amigos...).
Abordagens medicamentosas podem ser utilizadas, mas infelizmente no h
um tratamento consensual. Vale a experincia do profssional no manejo e na
combinao dos frmacos que mostram alguma utilidade para esses pacientes.
O alcance esperado pela farmacoterapia nessa fase so o alvio de sintomas an-
siosos, da impulsividade, da irritabilidade, da insnia e da depresso. H aborda-
gens de substituio, como a utilizao de metadona no tratamento da depen-
dncia por opiceos, ou ainda medicamentos capazes de melhorar o desejo de
consumir a substncia, tais como o naltrexone (lcool) e a bupropiona (tabaco).
Quando h presena de comorbidade, a segunda patologia deve ser tratada
normalmente, como uma entidade nosolgica independente. Os frmacos atu-
almente utilizados no tratamento da dependncia qumica esto detalhados nos
captulos referentes a cada substncia.
Ajustamento social e familiar
preciso discutir e monitorar uma srie de problemas medida que o paciente
trabalha para atingir as metas combinadas. Se o paciente no os trouxer espon-
taneamente, bom que o terapeuta indague ao menos em termos genricos, o
que est acontecendo na famlia, no emprego (ou em sua procura) e como tem
passado seu tempo livre. Problemas fnanceiros, de moradia e legais tambm
108
I
o
merecem ser averiguados. O terapeuta precisa estar interessado em todos os
aspectos da vida do paciente e com ele buscar solues para esses.
Sade fsica
O uso de substncias qumicas est associada doenas clnicas, discutidas nos
captulos especfcos para cada substncia. Tais complicaes requerem ateno
e encaminhamento. O terapeuta no deve esquecer de monitorar junto com o
paciente o andamento desses seguimentos. O bem-estar fsico redescoberto
uma das melhores recompensas da sobriedade.
IV. ATENTANDO PARA A MANUTENO DA ABSTINNCIA 21,22
S haver sucesso a longo na manuteno da abstinncia, se essa se mostrar
recompensadora para o paciente. A relutncia em abandonar o consumo apare-
cer se houver uma perda sem ganhos. Quando a abstinncia no recompen-
sadora, existe tambm o perigo da substituio dessa pelo jogo descontrolado
ou pelo consumo excessivo de tranqilizantes ou sedativos.
Padres de recuperao
Muitos pacientes descobrem espontaneamente as recompensas e envolvem-
se amplamente em novas atividades. Na verdade, talvez j possuam um padro
de envolvimento positivo com a vida antes do incio da dependncia. J um
segundo grupo tem uma recuperao mais tmida, pois com freqncia nunca
tinham alcanado grandes satisfaes pessoais na vida. Nesse caso, o consumo
de substncias no lhe roubou uma vida feliz, mas sim, desenvolveu-se em meio
a um estilo de vida de relacionamentos e atividades no-gratifcantes.
Estratgias para melhorar as habilidades
A manuteno da abstinncia a arte de produzir fatos novos. preciso des-
pertar no paciente interesses que antes no tinha, reavivar dons que diz pos-
suir, impeli-lo a novas atividades a que possa se dedicar. Toda a semana, novos
objetivos, por menores que sejam devem ser traados. Conquistas devem ser
pontuadas e elogiadas com realismo. Difculdades de relacionamento devem ser
109
Ambulatrio
discutidas e estratgias de enfrentamento aos poucos institudas. Uma vivncia
de sucesso acaba sendo generalizada pelo paciente e atinge outras reas do seu
funcionamento, abrindo-lhe novos leques de possibilidades.
Preveno de recada (PR)
Mtodo desenvolvido com a fnalidade de manter a mudana alcanada no
curso do tratamento. Tem duas fnalidades precpuas: [1] desenvolver habilida-
des que difcultem o retorno ao consumo e [2] manejar com habilidade as re-
cadas (se houver), visando a evitar o reinicio do consumo. O modelo adotado
pela PR entende a dependncia qumica como hbito adquirido e aprendido.
Como a substncia utilizada para lidar com situaes, emoes e experin-
cias de desprazer, a dependncia tambm vista pela PR como uma estratgia
de enfrentamento aprendida disfuncional. A etiologia multifatorial: gentica,
ambiental, familiar, por presso de grupo, experincia precoce de uso, crenas
individuais nas benesses do consumo. A manuteno se d pelos efeitos de cur-
ta durao da substncia, capazes de aliviar os desconfortos do indivduo, que
assim se mantm no consumo. A associao da incapacidade em lidar com situa-
es dolorosas (frustrao) combinada baixa auto-estima e auto-efccia para a
resoluo de problemas perpetua o padro de consumo. Alm disso, o consumo
de algumas substncias, como o lcool e a nicotina, estimulado socialmente e
incorporado ao estilo de vida de muitos indivduos, difcultando sua motivao
para abandona-lo.
Para a PR, no entanto, a etiologia no importante, mas sim a manuteno
dos comportamentos desadaptados. Trata-se de um modelo compensatrio:
problemas causadores a parte, o indivduo pode compensa-los assumindo a
responsabilidade pessoal pelo processo de mudana, identifcando os determi-
nantes do seu problema e desenvolvendo estratgias de modifcao desses
comportamentos. O indivduo, assim, o agente responsvel por sua mudana.
Situao de alto risco
Qualquer situao que oferea risco de algum grau consumo de substncia
psicoativa. Podem ser classifcadas como possuidoras de fatores intrapessoais e
interpessoais determinantes de recada. Entender e evitar as situaes de risco
a razo de ser da preveno de recada.
Fatores intrapessoais facilitadores de recada
110
I
o
Estados negativos do humor, tais como raiva, tdio, ansiedade, frustrao e de-
presso. Uma pequena parte dos indivduos, afrmam que recaram por estarem
muito bem (estados positivos) ou ainda por estarem testando seu autocontrole.
Fatores interpessoais facilitadores de recada
H duas situaes predominantes: confitos interpessoais e presses sociais.
O primeiro confitos em andamento (problemas com familiares) ou recentes
(discusso com um amigo). O segundo pode ser direto (P meu, tu t virando
careta? Se liga a, brodinho!) ou indireto (permanecer em companhia de quem
consome).
O modelo da recada
Ao entrar em contato com uma situao de risco o indivduo pode ou no
evocar uma estratgia de enfrentamento, sem a necessidade de recorrer ao con-
sumo da substncia da qual deseja se abster. Se a estratgia utilizada efeti-
vamente, vivencia-se a auto-efccia e sensao de capacidade para enfrentar
situaes futuras com sucesso.
Por outro lado, o indivduo pode ser incapaz ou no desejar enfrentar uma
situao de risco. Haver um dfcit de estratgias por parte do indivduo, fazen-
do que sua ansiedade bloqueie os enfrentamentos aprendidos ou que perceba
tarde demais a situao de risco. Isso prejudica sua auto-efccia e refora a
sensao de descrena no tratamento e na cura.
A mudana teraputica e o modelo da jornada
O modelo da PR procura centrar o tratamento no abandono de comportamen-
tos desadaptados e no aprendizado de outros mais adaptados. A PR usa o mo-
delo da jornada e a divide em trs fases: preparao, partida e a jornada per se.
Preparando a jornada
Consiste em aumentar a motivao para aqueles que ainda se encontram pr
ou ainda contemplando a mudana. A ambivalncia a condio-maior entre
aqueles que esto considerando a possibilidade de buscar a abstinncia. Algu-
111
Ambulatrio
mas intervenes podem estimular o paciente a modifcar seus hbitos:
Avaliar os prs e contras do consumo e da abstinncia
Alm de induzir o paciente ponderao, ajuda o terapeuta a compreender as
idiossincrasias que motivam o consumo ou desejo de abstinncia do indivduo.
Elaborar uma autobiografa do consumo
Muitas vezes, os dependentes tm uma viso reduzida de sua condio de
consumidores de substncias psicoativas: sentem-se usurios, adictos, estig-
matizados, ou, por outro lado, tm uma viso romntica de sua dependncia.
Visando focalizar sua auto-imagem, o paciente pode fazer a autobiografa do
seu consumo, abarcando o consumo da substncia em sua famlia, as razes
que o levaram a iniciar o consumo, e os sentimentos, experincias e pessoas
associadas a esse.
Descrevendo a abstinncia ou o uso controlado
Ainda visando ao entendimento da motivao e dos objetivos do paciente,
o mesmo pode ser estimulado a descrev-los como abstinentes e/ou usurios
controlados da substncia da qual dependem.
Quero muito parar, mas tenho certeza que vou falhar
Indivduos motivados para a mudana, mas inseguros quanto a sua capacidade
de abstinncia (normalmente infuenciados por tratamentos anteriores fracassa-
dos), benefciam-se de estratgias de mapeamento das suas difculdades, inves-
tigao de recadas anteriores e da sua capacidade para enfrentar tais situaes.
A elaborao de um dirio importante na elucidao dessas questes.
Princpios bsicos e fundamentais na preparao
o tratamento uma parceria, no qual o paciente tem responsabilidade con-
junta com o terapeuta na busca da cura.
objetivos a serem alcanados entre as sesses, aliviando a idia de longevi-
dade do tratamento e aumentando a auto-efccia do paciente.
112
I
o
praticar as estratgias de enfrentamento recm-adquiridas em ambientes
seguros.
melhorar a auto-imagem estimulando e acreditando na sua capacidade de
mudana.
A partida
O paciente parou de consumir. O que ele pode fazer para evitar ao mximo
uma recada? Possui a substncia ou os objetos que utilizava para consumi-la
em sua casa? Se ainda sente-se susceptvel, que locais pode evitar ou a quem
poder recorrer como companhia quando precisar ir para l? Se o consumo mais
pesado se d no dia em que recebe seu salrio, quem poder passar a receber
por ele? Enfm, tudo o que seja sabidamente perigoso e evitvel deve ser inves-
tigado e estratgias de enfrentamento para isso, institudas.
A jornada
Nenhuma a viagem prazerosa e isenta de imprevistos, por mais experiente
e preparado que sejam os passageiros. As recadas atingem 70% dos pacientes
nos trs primeiros meses e eles precisam estar a atentos e equipados para lidar
com essa possibilidade. Haver, com certeza, a tentao de usar, atitudes apa-
rentemente irrelevantes que o conduziro recada e idias decorrentes que o
convencero a permanecer consumindo.
A fssura o desafo dos primeiros dias. a lembrana da situao prazerosa e
imediata trazida pelo consumo da substncia, em meio ao desconforto que vive
o paciente, fazendo-o assumir um comportamento de busca impulsiva e impen-
sada, cujo o resultado bvio. Pode ser desencadeada por diversos fatores, tais
como:
estmulos condicionados, tais como objetos, msicas, lembranas relaciona-
das ao momento de consumo.
exposio a situaes de alto risco.
113
Ambulatrio
crenas pessoais e culturais nas benesses do consumo.
locais onde o consumo estimulado
Outro fator importante a crena nos efeitos positivos do consumo, que deve
ser abordada desde o incio, conforme j dissemos. Fazer o paciente entender
o modelo da doena e o papel da substncia no aparecimento dos sintomas
psquicos e dos problemas de relacionamento ajuda-o a ponderar a necessidade
de se manter abstinente. A fssura e a busca compulsiva devem ser entendidos
pelo paciente como provenientes de fatores biolgicos e comportamentais e so-
lues para tais devem ser procuradas (p.e. exerccios, massagens, telefonemas
para amigos ou parentes,...). O paciente deve aprender a se posicionar frente a
fssura (Estou fssurado), ao invs de sucumbir diante dela (Preciso beber),
para poder ativar com sucesso suas estratgias de enfrentamento. A fssura tem
um comportamento de onda: aumenta progressivamente, atinge um pico, para
depois diminuir. Quanto maior a abstinncia, menor a freqncia e intensidade.
A internao domiciliar a estratgia mais adequada para os primeiros dias.
Prope-se ao paciente que permanea em casa, recluso, na primeira semana de
tratamento. O contrato pode (e deve) ser renovado nas semanas seguintes, at
o paciente demonstrar sinais de adeso ao tratamento e a idia de permanecer
abstinente. Caso o indivduo trabalhe, estude, ou precise sair de casa, conve-
niente analisar as situaes de risco que o cercam e propor-lhe que seja acom-
panhado ou levado e buscado por algum.
Outra estratgia a busca de um estilo de vida equilibrado que facilite o pro-
cesso de mudana. a criao de novas rotinas, com atividades agradveis e
estratgias de enfrentamento, que faam frente ao desejo de consumo e reca-
da. Quando estressores sobrecarregam tais estratgias, o indivduo pode ver no
consumo o meio mais fcil para recuperar seu senso de equilbrio (Cheguei to
cansado do trabalho e achei que s conseguiria relaxar se fumasse unzinho).
Um novo estilo de vida equilibrado aquele no qual as demandas externas e as
atividades no sobrecarregam a rotina do paciente, que lhe provm de prazer
e senso de auto-efccia. Vivendo sob abstinncia o paciente costuma elaborar
planos mirabolantes (quero estudar, fazer computao, trabalhar para ajudar
minha famlia e jogar bola noite...), os quais no consegue manter por muito
114
I
o
tempo e o estimulam a recair frente ao fracasso. Devemos estar atentos para tais
planos, analisa-los com o paciente e estimula-lo a agir com mais parcimnia.
O tempo livre e de lazer do paciente precisa ser investigado e novas atividades
longe de locais propcios para o consumo, propostas.
A recada um acidente de percurso esperado. Menos de 5% dos que iniciam
um programa de tratamento no recaem at o fnal desse. Mais de 70% dos pa-
cientes recaem nos primeiros trs meses de tratamento. O paciente no deve ter
essa informao logo que inicia o programa, para no usa-la disfuncionalmente,
como uma justifcativa natural da ao de sua doena sobre o seu comporta-
mento. Nesse caso, importante lembra-lo que o mesmo possui uma responsa-
bilidade: entender e modifcar seus comportamentos que o expem a situaes
de risco. Caso no assuma a sincera posio de mudana, cometer, o tempo
todo, atitudes aparentemente irrelevantes, que o conduziro ao consumo. Um
indivduo que recai uma nica vez deve ser encorajado a permanecer calmo e
desestimulado a entrar em idias de culpa e autopunio. Os objetivos iniciais
devem ser rememorados, planos de recuperao da recada, institudos e as ati-
tudes que levaram a recada, estudados. No existe recada do nada. O paciente
muitas vezes no sabe disso: pensa ser incapaz, que a substncia mais forte
ou que tudo no passou de um acidente. No. Investigando a situao, sempre
se detecta um processo de construo da recada, que deve ser entendida em
conjunto com o paciente, para que estratgias de preveno possam ser criadas.
V. ATENTANDO PARA OS OBSTCULOS COMUNS E SINAIS DE ALERTA 22,23
Os indivduos dependentes de substncias so especialmente propensos a
terem problemas srios em suas vidas, como um precipitador de seu ingresso
em uma terapia e/ou repetidamente durante o curso do tratamento. Por isso,
o desenvolvimento tpico do tratamento desses pacientes envolve a ocorrncia
freqente de crises.
Mesmo quando parece que os pacientes esto fazendo um progresso impor-
tante, seus terapeutas no podem fcar tranqilos, pois basta apenas uma bebe-
deira ou um tirinho para que estes causem grandes confitos nos setores mais
importantes de suas vidas. Isso inclui relacionamentos familiares, situao no
emprego, condio mdica, bem-estar fnanceiro e funcionamento psicolgico
115
Ambulatrio
geral. Em relao a questes mais complicadas, esses pacientes tendem a res-
ponder s crises evitando seus terapeutas, em vez de irem at eles para pedir
ajuda enquanto os problemas so tratveis.
Por exemplo, no incomum um terapeuta ver um dependente, cuja terapia
parece estar dando certo, de repente e inexplicavelmente parar de ir s sesses
e negligenciar s mensagens telefnicas de acompanhamento. Algum tempo
depois, o mesmo telefona ao terapeuta em um estado extremamente agitado,
atuando em um nvel bastante regredido em relao aos seus contatos prvios,
e ento fca claro que reassumiu plenamente, mais uma vez, o consumo de subs-
tncias. Alm disso, questionando com cuidado o paciente, freqentemente se
constatam problemas srios e agudos afetando-o nesse momento, alm do con-
sumo de substncias por si s. De fato, mais provvel que tenha restabelecido
contato com o terapeuta em resposta a essas difculdades adicionais, ao invs
da admisso ao uso renovado de substncias e a um apelo para um novo com-
prometimento em um tratamento continuado para o problema do consumo de
substncias. Tais obstculos so desafos permanentes dentro do tratamento da
dependncia qumica.
Sinais de advertncia 23
Dependentes de substncias so conhecidos por negarem seus problemas. Em
alguns casos, esta uma tentativa deliberada de negar informaes s outras
pessoas; em outros, uma manifestao de negao cognitiva. Nesse ltimo
caso, os pacientes podem ser absolutamente adeptos da iluso a respeito da
gravidade de seu consumo e suas repercusses, no-conscientes de suas dif-
culdades at que seja demasiado tarde. Em qualquer caso, h vrios sinais que
sugerem aos terapeutas a possibilidade de seus pacientes estarem em crise.
Sesses em atraso ou perdidas
Um sinal de advertncia comum o paciente chegar habitualmente atrasado
para as sesses ou simplesmente no aparecer. O atraso aqui referido, no se
resume a alguns minutos. extremo e habitual e s vezes com caractersticas
estranhas (liga pedindo um horrio mais tarde, liga novamente avisando que
atrasar alguns minutos e chega 40 minutos atrasado, quando chega...).
Quando um paciente falta s sesses, sobretudo sem telefonar para cancelar,
116
I
o
grande a probabilidade de que ele esteja novamente consumindo substncias
psicoativas ou esteja envolvido em difculdades srias. Quando isso acontece, o
tempo crucial: imperativo que o terapeuta faa todo o esforo razovel para
entrar em contato com o paciente o mais rpido possvel. Embora inicialmente
possa ser difcil restabelecer o contato com o paciente, em geral a persistncia
recompensada: o paciente em geral responde s inmeras chamadas e cartas e
o terapeuta tem novamente a possibilidade de reengaja-lo no tratamento ativo.
Em casos extremos, aconselhvel contatar parentes e responsveis e autorida-
des legais, caso esteja sob a superviso dessas.
Mudanas no humor e no comportamento
A mudana marcante do humor ou do comportamento pode ser um sinal de
recada. Algumas situaes so usualmente encontradas no consultrio mdico
ou em contatos telefnicos:
o pensamento outrora bem articulado, parece confuso e desorganizado.
a ausncia de comorbidade ou sintomas psiquitricos evidentes, d lugar a
atitudes marcadamente disfuncionais (quero me matar).
a cooperao e o contato amigvel so substitudos pela hostilidade em re-
lao ao terapeuta (reca porque voc me controla, se intromete em minha vida
e no confa em mim).
evidncia de sentimentos lbeis, como mudanas entre agitao, choro, risos
e idias frouxas (como vai voc? estava pensando que poderamos jogar uma
partida de domin, o que acha?)
evidncia de sinais e sintomas sugestivos de intoxicao aguda.
Mudanas pronunciadas na atuao de um paciente devem ser resolvidas o
quanto antes. Em tais momentos requerida uma mistura competente de em-
patia precisa e confrontao franca. O terapeuta deve salvaguardar o relaciona-
117
Ambulatrio
mento teraputico, ao mesmo tempo que trabalha para estabilizar o paciente,
para que a crise possa ser enfrentada de maneira construtiva.
Relatos de quase-recada
Os pacientes freqentemente evitam ou resistem a relatar nas sesses suas
recadas, mas parecem estar mais propensos a discutir situaes prximas.
Quando os pacientes relatam que quase usaram drogas na semana passada,
pode-se afrmar como quase certo que eles tero pelo menos outra situao
prxima tambm nessa semana. Mais do que provvel, eles possivelmente j
fzeram uso na semana anterior e continuaram a faz-lo na semana seguinte.
Quando a questo aparece na sesso, o terapeuta deve transforma-la em prio-
ridade inconteste, para auxiliar o paciente a se desviar do uso entre as sesses.
Quando no mencionam espontaneamente episdios de quase-recada, pru-
dente o terapeuta provocar uma discusso sobre o assunto de forma emptica
e direta: Na semana passada, houve algum momento em que esteve tentado a
usar cocana? Qual o momento em que esteve mais prximo a usa-la?
Em resumo, os terapeutas habilidosos na deteco de sinais de advertncia de
uso renovado de drogas e outras crises em seus pacientes tm uma oportunida-
de muito maior de mant-los abstinentes e em tratamento. Podem ter sucesso
na percepo prvia do problema, tratando as emergncias antes que conduzam
a um dano considervel ou internao.
Situaes de crise 23
Overdose e risco de suicdio
A overdose de uma substncia qumica a falncia de um ou mais rgos por
ao direta ou indireta dessa sobre o metabolismo do organismo. Independe
do tempo de uso, da via de administrao utilizada e da dose. Pessoas com
problemas cardacos (p.e. insufcincia coronariana) tm overdoses com quan-
tidades menores de cocana, se comparadas a indivduos sadios. Situaes de
118
I
o
pnico e ansiedade generalizada, onde a sensao de morte iminente aparece,
so intoxicaes agudas muito prximas da uma overdose evidente e devem ser
consideradas como tais.
Seja por meio de uma tentativa de suicdio ou acidente no manuseio da subs-
tncia, a overdose representa uma crise de ameaa vida. Na maior parte dos
casos, o terapeuta s toma conhecimento do episdio aps o dano j ter sido
causado (uma ligao dos pais ou da esposa/marido). Em raras ocasies o pa-
ciente pode ligar para o terapeuta avisando-lhe estar em overdose. Quando no
intencional, h probabilidade do paciente fcar em agitao ou confuso. O
terapeuta ter algumas prioridades nessa situao:
localizar o paciente e o seu nmero telefnico
os tipos e quantidades de substncias utilizadas
o tempo decorrido desde que foram consumidas
providenciar o envio de socorro especializado ou responsveis at o local
Como em tais situaes o paciente pode estar sozinho e confuso, til manter
seus endereos, telefones pessoais e de parentes e amigos tanto no consultrio,
quanto em casa.
Quando o paciente telefona para o terapeuta durante uma tentativa de suic-
dio, importante que a interlocuo seja emptica, para evitar que o paciente
desligue. Nesse nterim, o terapeuta avalia a gravidade da tentativa de suicdio,
tenta instilar um sentimento de esperana, trabalha para enviar um socorro e
para solicitar ao paciente cooperao no resgate.
Perda ou desaparecimento domiciliar
O terapeuta pode testemunhar a expulso de seus dependentes do local onde
viviam (briga com os pais ou cnjuges, despejo pelo senhorio,...). Nessas situa-
es, quando no h outro parente ou amigos que o acolham, no tem outra
opo a no ser perambular pelas ruas, permanecer em bocadas ou procurar
clnicas de tratamento. A ltima alternativa a que o terapeuta buscar para o
119
Ambulatrio
seu paciente. Isso resolver momentaneamente sua situao de sem-teto e po-
der ajuda-lo a engajar-se num tratamento, enquanto um planejamento social
arquitetado. Tal atitude tambm aproxima a famlia e propicia a obteno do
perdo por ela.
Durante a intoxicao, o paciente algumas vezes passa horas ou dias longe de
casa, muitas vezes na rua ou bocadas fazendo uso continuado da substncia.
Ao fm da viagem, despertam para a dura realidade de terem comprometido
sua situao familiar, profssional, legal e de sade, muitas vezes j por um fo.
importante manter contato freqente com a famlia, ou se o paciente vive s
e no tem telefone, mandar-lhe correspondncias com freqncia. O terapeuta
deve estar preparado para reassumir o caso to logo o paciente retorne. muito
trabalhoso evitar uma nova recada em pacientes que em momentos de crise,
no ponderam as conseqncias do desligamento total de seus laos afetivos
e compromissos sociais. O aumento do nmero de sesses, melhora do aporte
social e familiar, estratgias como hospitais-noite ou penses abrigadas, bem
como incrementar a preveno de recada o mnimo que pode ser feito.
Perda do emprego
Um paciente que perde o emprego, seja ou no em decorrncia do consumo
de substncias qumicas, costuma acentuar o desespero e o sentimento negativo
do fracasso. comum ouvir de recm-abstinentes: Lutei tanto para me libertar
das drogas, e olhe o que me tornei: nada! Se para ser assim, posso muito bem
sair e me drogar de novo!
A perda do emprego requer ao imediata e prioritria por parte do terapeuta.
Deve-se buscar junto com o paciente novas fontes legais de renda (seguro-de-
semprego, reverter a demisso para afastamento por motivo de sade caixa)
e maneiras de procurar uma nova ocupao. Coisas muito tranqilas e fceis de
se conseguir nesse pas tropical...
Naturalmente, o terapeuta deve tambm se concentrar no problema do abuso
de substncias. Caso contrrio, os maus hbitos do paciente com relao ao tra-
balho vo resultar em um desemprego prolongado e/ou intermitente.
Ruptura e perda de relacionamentos pessoais ntimos
120
I
o
O confito, a separao e a perda dos relacionamentos importantes so uma
fonte comum de crise para os dependentes de substncias qumicas. H disforia,
raiva e desespero quando os pais os rejeitam, os cnjuges rompem com eles,
o contato com seus flhos lhes negado (pelo parceiro ou tribunal) e quando
membros de sua famlia ou de ser crculo de amigos morrem.
Nessas circunstncias, o paciente pode buscar conforto em suas substncias
preferidas, esperando amortecer a dor da perda interpessoal. Ou, deliberada-
mente, podem se envolver em um comportamento autodestrutivo, devido rai-
va, desespero, culpa ou desejando manipular a outra parte (minha me duvidou
de minha abstinncia, brigamos e resolvi beber para me vingar dela).
Uma faceta dos relacionamentos interpessoais e o consumo de substncias
psicoativas a violncia domstica. O terapeuta deve buscar fontes de apoio
adicionais para o paciente (grupos de apoio, delegacias especializadas,...) e estar
atento para o uso nessas ocasies como estratgia de enfrentamento por parte
do paciente. Caso o paciente seja menor de idade, o terapeuta deve comunicar
as autoridades competentes (conselho tutelar, juizado de menores,...).
A postura do terapeuta frente tais situaes deve ser colaborativa e reconfor-
tante, propiciando ao paciente algum tipo de controle sobre muitas dessas per-
das, para faz-lo enfrentar o fato de que ele mesmo possa ser responsvel por
elas e ser tambm capaz de facilitar a reconciliao ou novos relacionamentos
como uma conseqncia da mudana teraputica.
Finalmente, quando morre uma pessoa a quem o paciente era ligado, o tera-
peuta deve reagir com grande sensibilidade tristeza do cliente, e ainda chamar
sua ateno para o risco, agora aumentado, de ele vir a consumir substncias.
Emergncias mdicas
O consumo de substncias qumicas aumenta o risco de crises mdicas em re-
lao populao geral. Exemplos so a cirrose heptica, leses trmicas nas vias
areas superiores nos consumidores de crack e o risco de elevado de contamina-
o pelo vrus da AIDS e DSTs, alm dos danos do consumo durante a gestao.
Quando o terapeuta suspeita que seu paciente est experimentando graves
121
Ambulatrio
crises de sade, imperativo instru-lo a buscar tratamento mdico o mais rpi-
do possvel. Isso pode ser realizado fazendo o paciente telefonar para um servio
especializado, o seu convnio ou mdico particular, dirigir-se ao hospital mais
prximo, ou simplesmente chamando uma ambulncia se a situao for crtica.
A famlia deve ser comunicada, em casos graves, quando o paciente se recusa a
procurar ajuda mdica especializada.
Crises legais
O consumo de substncias ilcitas podem envolver o paciente em diversas si-
tuaes ilegais: porte, trfco, roubo, brigas e destruies e at crimes de maior
gravidade. Obter dinheiro para o consumo uma causa freqente de contra-
venes. Se no houver suporte social, o terapeuta deve pesquisar junto com o
paciente em alternativas para resolver sua situao ilegal (encaminh-lo para de-
partamentos de auxlio jurdico, estimula-lo buscar o entendimento com a parte
lesada,...). Sem tomar qualquer atitude moralista, o terapeuta pode ajudar o pa-
ciente a avaliar os prs e os contras dos comportamentos ilegais, assim como as
vantagens e desvantagens dos mtodos legais para se atingir o objetivo.
Quando as coisas no do certo 22
Voc leu esse texto, leu artigos e sentiu-se imbudo de uma confana fenome-
nal. Mas na prtica, tomou uma lavada do seu paciente. O paciente no s recaiu,
como piorou seu padro, utilizou-se do tratamento para praticar uma srie de
manipulaes, sua famlia no quer te ver e o tratamento acabou com o abando-
no do dependente que lhe rotula de uma srie de coisas... No vamos pedir para
que esquea tudo o que leu... O objetivo principal desse texto foi tratar a questo
da dependncia qumica com objetividade. Mas vamos corrigir agora qualquer
caricatura acidental e considerar alguns problemas clnicos que podem surgir no
consultrio de qualquer terapeuta e nas casas de nossos pacientes.
O esprito teraputico
A pessoa que deseja tratar a dependncia qumica precisa saber avaliar as
maneiras pelas quais um tratamento pode no dar certo. Ela precisa reconhe-
cer rapidamente essas situaes geradoras de fracasso no tratamento. Precisa
aprender a examinar a extenso em que o terapeuta ou o paciente est errado,
122
I
o
e analisar especialmente o que est faltando na interao. Ela no deve desani-
mar ou se sentir derrotada com esses eventos, mas us-los, na medida do pos-
svel, terapeuticamente. No podemos tratar a dependncia sem que as coisas
muitas vezes dem errado, e a essncia do tratamento geralmente uma srie
de tentativas e erros, e no uma linha reta de avanos. Tal afrmao no deve
ser interpretada como uma permisso para a complacncia verdade que as
coisas podem dar errado, e no podemos nos deixar dominar por isso, mas
igualmente verdade que essa situao precisa ser reconhecida e devemos fazer
um esforo para revert-la.
Nem oito, nem oitenta
Grande parte da terapia consiste em encontrar o equilbrio entre as metas fun-
damentais para o sucesso do tratamento na viso do terapeuta e do paciente.
Deve-se modifc-lo rapidamente se sinais de desentendimento comearem a
aparecer.
Enfatizar o beber/enfatizar tudo o mais
Entendemos a dependncia qumica como uma sndrome de etiologia multifa-
torial. Predisposies genticas, infuncias familiares e sociais e questes do de-
senvolvimento, levaram um indivduo, no momento em que entrou em contato
com uma substncia (dentro de uma certa cultura), a desenvolver um consumo
disfuncional e dependente dessa. Existe agora uma doena a parte, autnoma,
uma entidade com vida prpria. A rvore da vida gerou a semente da dependn-
cia qumica. Trat-la somente no impedir que a nova rvore da dependncia
continue a crescer. Por outro lado, a rvore da vida lana folhas e frutos ao cho,
ajudando a adubar e perpetuar a nova rvore.
As coisas podem dar errado porque o tratamento passou a centrar-se to ex-
clusivamente no beber do indivduo, esquecendo que esse indivduo foi criado e
vive dentro de um meio social e nele vive as difculdades criadas durante o seu
desenvolvimento. O desequilbrio complementar a percepo sensvel da vida
global do indivduo, no se levando em considerao a realidade das substncias
qumicas como uma aspecto destrutivo dessa situao.
123
Ambulatrio
Metas muito ambiciosas/metas muito modestas
s vezes as coisas no do certo porque o terapeuta e o paciente perdem a
medida em relao a uma expectativa razovel de que as mudanas podem ser
obtidas ou do ritmo dessas mudanas. Este dilema pode ocorrer em qualquer
fase do tratamento. O erro pode ser em adotarmos um ritmo rpido demais,
o que pode levar o paciente a romper o contrato, mas tambm pode estar na
inrcia.
Muita indulgncia/muita rigidez
Existe um equilbrio referente ao grau em que o relacionamento oferecido pelo
terapeuta ao paciente de apoio sem julgamento, em contraposio a um rela-
cionamento com expectativas rgidas e duro confronto. H ocasies em que
terapeuticamente til ser protetor e indulgente e outras em que melhor e mais
construtivo o desafo aberto. Esta uma outra dimenso em que a questo do
equilbrio deve ser avaliada em todos os procedimentos teraputicos.
Diretividade excessiva/medo de assumir uma posio
A alternativa de impor nossa opinio ao paciente no necessariamente a de
no ter nenhuma opinio. Um terapeuta pode ter difculdades para tratar pro-
blemas da dependncia qumica, porque d aos pacientes a impresso de estar
inseguro num momento em que eles precisam terrivelmente que algum lhes
oferea algumas certezas.
Defesas vendedoras
Que as defesas do paciente precisam ser identifcadas, sua utilidade para o
paciente compreendida e sua existncia adequadamente manejada so idias
comuns no tratamento de muitas condies diferentes do alcoolismo, e as de-
fesas que o bebedor emprega no so especfcas para esta condio. Mas o
terapeuta que vai trabalhar com problemas com substncias qumicas ter de
fcar muito atento a como as defesas se manifestam neste cenrio. Uma resposta
inadequada s defesas do paciente uma das razes mais comuns para as coisas
darem errado.
124
I
o
Negao pura ou mista
Por negao nos referimos a uma defesa contra a ameaa da realidade, ba-
seada numa recusa a admitir a existncia da mesma. A fnalidade enganar o
prprio indivduo, e no os outros. Na sua forma pura, o mecanismo descrito
como operando no plano inconsciente, sendo assim diferenciada de uma men-
tira consciente destinada a enganar outras pessoas. Muitas vezes, a difculdade
inicial do paciente em enfrentar a ameaa trazida pelas substncias uma mani-
festao tanto de negao no sentido clssico, quanto uma mentira. Na prtica,
difcil determinar a extenso em que os dois elementos esto contribuindo
para uma dada apresentao, e processos conscientes e inconscientes parecem
fundidos. Encontramos muitas vezes, pacientes utilizando algumas substncias
de modo grave, com repercusses clnicas evidentes e completamente disfun-
cionais, jurando no beberem alm do social ou nem isso.
Entra na sala o Sr. Jos Corvo, proprietrio de um restaurante mexicano no
centro da cidade. Sua esposa e seu irmo o acompanham. Ao exame mostra-se
visivelmente alcoolizado, atxico, olhos avermelhados e cados, hlito alcolico.
O irmo afrma que h dias no aprece no restaurante, deixando tudo nas mos
do gerente. H meses que o negcio vai muito mal. No liga mais para os paren-
tes e falta a todas as reunies familiares, sempre inventando alguma desculpa.
H duas semanas forou-o a ir a um clnico que detectou uma esteatose hep-
tica. H sinais de hematoma em algumas partes do corpo. Ontem, ao descer do
carro, tropeou e bateu a cabea no cho. A esposa afrma que o marido chega
tarde em casa, inventa compromissos e reunies e no encontrado nesses
locais conforme dissera. A conta-conjunta tem perdas fnanceiras misteriosas e
vira-e-mexe encontra garrafas de tequila escondidas em armrios da casa. Os f-
lhos pequenos j reparam no comportamento do pai e questionam a me sobre
a natureza daquilo.
O Sr. Corvo rebate-os prontamente, afrmando que das vezes que o irmo
ligou estava providenciando mercadorias para o restaurante e que h dois dias
est direto em casa fazendo planos para modernizar o estabelecimento. Os ne-
gcios vo mal porque o pas est em crise. Gosta muito do irmo (uma pessoa
fantstica), mas o fato de estar muito atribulado em seu servio, o faz exagerar
um pouco quanto a ele. J a esposa sua razo de viver, mas gosta de gastar um
125
Ambulatrio
pouco demais no shopping e precisa controlar melhor o cheque, nega a existn-
cia de garrafas e que os flhos o amam tanto, que perguntariam a ele mesmo,
caso percebessem algum problema. O ferimento que traz na testa aconteceu
ao sair do carro e pisar numa pedra solta do calamento, que o fez perder o
equilbrio.
Como nunca devemos perder a esperana, a melhor abordagem poderia ser
tentar compreender as razes que levam o paciente a erguer essa muralha. Nor-
malmente, no h apenas um motivo. Todos ns utilizamos mecanismos defen-
sivos ao longo da vida. A negao pode aparecer para o dependente como uma
das poucas alternativas defensivas que seu repertrio limitado pelo consumo lhe
permite. Outra possibilidade produzir uma postura passivo-agressiva ao que
ele concebe como um ataque a sua integridade (meu irmo uma pessoa fan-
tstica, mas est muito atribulado e exagera...). Ele v o irmo e a esposa como
pessoas querendo domin-lo e reage com uma teimosia infantil e zangada.
Com essas suposies em mente, o terapeuta poderia sentar-se a ss com o
paciente, tirando da sala os outros atores. Sem nenhuma implicao de ataque,
poderia comear uma conversa a partir de uma suposio clara de que ambos
sabem que a realidade est sendo negada:
Terapeuta: Jos, longe de mim transformar essa situao num interrogatrio,
mas vejo que coisas graves esto acontecendo em sua casa. No importando
agora quem est com a razo, o que evidente que vocs no esto se enten-
dendo. Parece que voc est tendo problemas com seu consumo de lcool e
natural que nessa situao, o receio de assumir tal condio e ser desprezado e
rebaixado lhe faa agir assim. Mas seria demasiado interessante se pudssemos
reservadamente discutir essa situao, se for da sua vontade.
Jos Corvo: Doutor, vejo que uma pessoa muito bacana e s o fato de co-
nhec-lo hoje j valeu ter estado aqui. Mas estou sendo vtima de um terrvel
equvoco, causado por difculdades de meus familiares, que acabam descontan-
do em mim.
O que poderia ser feito? Talvez uma soluo fosse deixar a defesa como est.
Permitir que o paciente continue pensando que est tudo bem e pedir que volte
mais algumas vezes para discutirem problemas domsticos. Esse acordo difcil-
mente funciona: o paciente no volta, ou quando o faz, incorpora o discurso do
126
I
o
terapeuta e o contato se torna intil. Uma outra abordagem s vezes bastante
til concentrar-se na sade fsica do paciente. Isso lhe d feedbacks objetivos:
terapeuta: Vejo que o seu ultrassom evidencia a existncia de uma esteatose
heptica ou fgado gorduroso, uma fase intermediria de irritao desse rgo
decorrente do consumo de lcool. H tambm alteraes nas enzimas mais sen-
sveis s alteraes do fgado. Tal situao totalmente reversvel se o consumo
de lcool for abolido, mas pode evoluir para a cirrose, que evolui para a morte do
fgado, mesmo se aquilo que est agredindo o rgo for eliminado.
Jos Corvo (verso otimista): Sabe doutor, j que tocou nesse assunto, sinto
que minha sade poderia receber alguma ateno nesse momento. O mdico
que me atendeu anteriormente disse-me que no adiantava eu inventar descul-
pas: ou parava de beber ou morreria. Uso no mximo uma dose de tequila no fm
do dia, com amigos do restaurante. Mas no fazia um check-up h muito tempo
e j que apareceu esse problema, no me oponho a fcar sem beber at que esse
problema melhore e a causa verdadeira possa ser encontrada. Pensando bem,
me far bem fcar sem o lcool. Talvez minha esposa fque mais tranqila. Peo
que me acompanhe nessa fase e me indique outro clnico.
Jos Corvo (verso pessimista): Deve haver alguma outra causa para esse pro-
blema. De fato tenho comido muita gordura ultimamente... Prometo ao senhor
que procurarei moderar meu consumo de gorduras. Obrigado pela sua ateno,
mas sei que seu dia cheio e no quero mais tomar seu tempo.
Se nenhuma dessas abordagens der resultado, a nica sada pode ser deixar o
paciente com uma mensagem clara de que ele precisa abrir os olhos, e com uma
advertncia dos perigos da negao da mentira, se essas continuarem, e propor
que os contatos ocorram apenas se partirem da sua vontade. A esposa pode ser
ajudada nessa fase, melhorando seu bem-estar e posicionando-a melhor em
relao dependncia do marido, ajudando-o tambm a aderir ao tratamento.
A internao nessas situaes ser discutida adiante.
No vamos negar que ocasionalmente ocorrem negaes to profundamente
arraigadas que so intratveis. A tentao , quase literalmente, de erguer a voz
na esperana de que o paciente consiga ouvir, ou confront-lo com todas as
127
Ambulatrio
provas positivas e esperar que as muralhas de suas defesas desmoronem drasti-
camente. Em resumo, somos tentados a recorrer a mareta. Infelizmente, as con-
seqncias desse ataque provavelmente sero o fortalecimento das muralhas
defensivas.
A doena como defesa
s vezes o paciente afrma que continua a consumir substncias porque , de
fato, um viciado. Ele sofre de uma doena, que a explicao de seu comporta-
mento, e a responsabilidade de curar essa doena cabe ao terapeuta. O paciente
pretende continuar bebendo, tendo estabelecido a confortvel posio de que
a culpa do terapeuta. As coisas podero dar certo se inicialmente aceitarmos
essa posio, mas certamente daro errado se o terapeuta automaticamente
assumir que essa pessoa est fazendo um jogo ou preparando algum truque
intencional. Ele pode estar assumindo esta verso do papel de doente porque
realmente acredita que est doente, prejudicado e no consegue mais controlar
o prprio comportamento. Isso no seria tanto uma manifestao de defesa
quanto de sintomas de uma desesperana aprendida. Os dois signifcados dife-
rentes de apresentao externas semelhantes precisam ser distinguidos. Cortar
o paciente com uma anlise clara e agressiva do jogo que ele est fazendo pro-
vavelmente ter como resultado o terapeuta livrar-se de um paciente difcil, mas
nada alm disso. Seria mais til tentar fazer essa pessoa perceber que capaz de
assumir a responsabilidade por no beber, que ela realmente tem mais recursos
do que imagina e que seria enganador algum assumir a responsabilidade por
ela. A tarefa aumentar a auto-efccia e reforar a motivao.
Absolvio
O paciente em busca do terapeuta bonzinho
O paciente pode defender-se da dor que o levaria a mudar seu comportamen-
to se encontrar um mdico ou conselheiro que aceite absolv-lo regularmente.
Ao mesmo tempo, ele pode apresentar um quadro de pseudo-insight: intelectu-
almente, ele sabe o sofrimento que est causando a si mesmo e aos outros, mas
consegue separar esta compreenso de qualquer sentimento mais profundo,
desde que receba doses regulares de perdo. Na verdade, ele est buscando a
128
I
o
conivncia do terapeuta num jogo repetitivo e improdutivo.
Carolina, funcionria pblica, casada e me de dois flhos, procurou um servio
especializado aps ter sido afastada da sua funo devido ao excesso de faltas e
ter sido fagrada consumindo cocana durante o expediente. Aps a triagem, foi
encaminhada para grupos de dependncia e para o atendimento psiquitrico.
Compareceu assiduamente at a resoluo de seu processo, apesar de manter-
se consumindo. Em seguida, retornava sempre que as coisas no emprego ou em
casa pioravam. Queria medicamentos especfcos e se no os conseguia, negli-
genciava o uso dos outros prescritos.
Sabia que era uma dependente de cocana e mostrava-se entristecida e preo-
cupada com sua situao. Relatava quo mau e ausente era para a marido e os
flhos e como colocava em perigo seu emprego, sua nica fonte de renda. Ficava
desolada com o seu consumo, mas em todas as sesses tinha uma justifcativa
para a recada da semana anterior. Ela se lamentava imensamente. Sentia que
tratava o esposo como um animal e sentia-se muito envergonhada por desapon-
tar o terapeuta mais uma vez. Sempre pedia algo mais: alm da consulta mdica
e do grupo, acho que preciso de psicoterapia individual.
As coisas daro errado se o terapeuta tomar uma posio de ajudar e confrmar
este ciclo de comportamento. Essa histria no incomum, e o paciente pode ser
um antigo freqentador do servio, mas algum que conseguiu obter muito pou-
co desse contato. Est muito longe de entender a real flosofa daquele servio.
intil o terapeuta manter o contato nesta base no-terapeutica ou antiteraputica.
O melhor devolver a responsabilidade ao paciente e colocar-lhe claramente que
est trabalhando a favor de sua doena, numa dinmica da qual o terapeuta no
participar. Um elemento de desafo e confrontao pode trazer novas possibilida-
des, mas sempre existe o risco de o paciente abandonar o tratamento e encontrar
outro terapeuta que, pelo menos temporariamente, o absolva.
A defesa romntica
A dependncia leva peculiarmente a uma defesa romntica, uma identifcao
com os famosos poetas e dramaturgos que bebiam.
Maria Joana, estudante secundarista, comeou tratamento aps receber sus-
penso escolar por excesso de faltas e queda do rendimento escolar. H dois
129
Ambulatrio
anos fuma cerca de cinco baseados por dia. Chegou para a psicoterapia de gru-
po com uma srie de mximas que coletara de um livro de citaes, feitas por
fguras famosas:
Mostre-me um homem que no beba e lhe provarei que ele parte camelo.
(W.C. Fields)
O melhor amigo do homem o usque. O usque o cachorro engarrafado.
(Vincius de Morais)
No consigo fcar sbrio o tempo sufciente para achar graa em estar s-
brio. (F. Scott Fitzgerald)
Quem disse que cocana vicia? Cheiro isso a anos e nunca me viciei.
(Tallulah Bankhead)
Um dia a maconha ser legalizada. Todos os estudantes de Direito a fumam.
(Lenny Bruce)
Nunca tive problemas com drogas. S com a polcia.
(Keith Richards)
Uma vez em Londres experimentei LSD. E, quer saber? uma boa droga.
(Caetano Velloso)
De posse de to famosos argumentos, comeou a contar no grupo, quo im-
portante foram as drogas no processo criativo de artistas e poetas como Bob
Marley, Charlie Parker, Fernando Pessoa e outros. Afrmava, inclusive, que Buda
utilizou a maconha para meditar... Portanto ela no pode aceitar nenhuma ajuda
que tenha como condio o abandono completo do uso da maconha.
Neste caso, a defesa do paciente obscurecer o julgamento do terapeuta que
seduzir-se pelo argumento da substncia psicoativa simbolizando a vida cria-
tiva. Encobre-se, assim, o fato da paciente estar suspensa da escola, onde seu
rendimento caiu drasticamente, devido ao consumo excessivo de maconha.
Se aceitarmos essa posio, as coisas certamente daro errado, com a paciente
130
I
o
continuando a fumar maconha e o terapeuta neutralizado como um especta-
dor e admirador de um modo de vida fascinante, tendo perdido sua posio
teraputica. No incio do contato, o terapeuta deve manter a posio de que a
substncia em questo precisa ser desmistifcada e encarada em sua realidade. O
paciente pode ter uma sensao imediata de alvio ao descobrir que pode parar
de fngir que aquela autodestruio uma brincadeira romntica.
O paciente conhece algum que consome muito mais que ele
Um fator causador de fracasso no tratamento a afrmao, por parte do pa-
ciente, de que conhecem algum que consome alguma substncia muito mais
do que ele, ou que consome muito e nunca teve nenhum prejuzo.
Joo Caminheiro Vermelho, durante uma entrevista em que seus padres de
consumo de lcool estavam sendo investigados com seu terapeuta e natural-
mente iam colocando em xeque sua noo inicial de consumo, argumentou:
tudo bem, eu bebo um pouco. Mas vou lhe dizer uma coisa: meu pai morreu aos
86 anos e bebia muito mais do que eu. Era uma rotina, ele nunca saa de casa
sem colocar uma garrafa de pinga no bolso, da mesma forma como apanhava
sua lata de fumo.
totalmente intil entrar num debate com esse paciente para saber se ele
bebe mais ou menos do que o pai bebia. Os dados sobre o beber do paciente
provavelmente esto incertos nesse estgio, e os dados sobre o beber do pai
sero muito falsifcados, de modo que o paciente est numa posio de manter
sua defesa, revisando todos os elementos da comparao conforme lhe convier.
Se concordarmos em entrar nesse debate, provavelmente seremos envolvidos
num papo de bar, com afrmaes altamente improvveis, mas indiscutveis. A
melhor maneira de no se envolver nesses debates improdutivos dizer que o
pai do paciente no veio consulta, e que deve fcar do lado de fora.
Discusses interminveis
Os problemas trazidos pela defesa intelectual so conhecidos em qualquer
rea de psicoterapia. No trabalho com a dependncia qumica, a intelectuali-
131
Ambulatrio
zao tende a seguir direes especiais: o paciente desvia a discusso de qual-
quer contedo teraputico real e transforma a entrevista num simpsio sobre
defnio de dependncia ou sobre os determinantes do comportamento de
consumo. A resposta teraputica deve ser afastar o paciente das generalizaes
e traz-lo de volta imediao de sua prpria posio. De outra forma, o tera-
peuta se ver envolvido numa longa anlise do conceito de doena, enquanto
o paciente continua a consumir substncias psicoativas.
VI. ATENTANDO PARA A INTERNAO COMO OPO TERAPUTICA
O aprimoramento do atendimento ambulatorial e suas tcnicas de aborda-
gem, e surgimento nos pases desenvolvidos de opes intermedirias entre
esse e a internao, tem deixado essa cada vez mais como a ltima opo dentro
do tratamento da dependncia qumica. O Brasil caminha (a passos bem lentos)
na mesma direo.
A internao em desuso: motivos
Efccia ambulatorial equivalente
Estudos tem demonstrado que o seguimento ambulatorial capaz de produzir
resultados semelhantes ou melhores do que a internao. Dentro das diversas
opes de internao, tambm no se encontrou diferenas entre as longa e
curta durao.
Opes intermedirias
A criao de opes que interferem pouco na autonomia do paciente, tais
como penses, repblicas e casas teraputicas, hospitais-noite, centros de con-
vivncia e equipes comunitrias de tratamento, permitem um acompanhamento
dirio e prximo, permitindo que o paciente continue a trabalhar e estudar, estar
em contato com seus parentes e amigos, ao mesmo tempo em que est sob su-
perviso profssional direta. Esse contato mais ntimo, permite a equipe conviver
com o jeito de ser dos pacientes e detectar com mais sensibilidade momentos
de maior difculdade e de provvel recada. O paciente tem uma referncia cons-
132
I
o
tante a que pode recorrer quando desejar, e, por mais que tenha livre acesso a
todos os locais, sabe que est habitando um ambiente destinado ao tratamento
de dependentes qumicos.
Melhora do atendimento ambulatorial
Alm de tcnicas de abordagens efetivas, tais como a preveno de recada e
a entrevista motivacional, a melhora da compreenso da dependncia qumica
permitiu a criao de ambulatrios bem equipados, com grupos apoio espec-
fcos para as diversas fases da abstinncia, abordagens que respeitam o estgio
de motivao do paciente, atendimento interdisciplinar e uma farmacoterapia
mais diversifcada. O atendimento fexibilizado, de acordo com a disponibilida-
de de tempo ou as necessidades do paciente: funciona nos trs perodos do dia,
quantas vezes na semana o paciente necessitar. Nos pases desenvolvidos e no
atendimento mais elitizado no Brasil, o acompanhamento teraputico especiali-
zado permite que o paciente seja supervisionado em casa, onde seus problemas
podem ser melhor entendidos e resolvidos in loco. Atividades teraputicas, tais
como a terapia ocupacional do ao paciente a oportunidade de vivenciar expe-
rincias construtivas, com comeo, meio e fm. Outras instituies oferecem cur-
sos e atividades de lazer. Um ambulatrio moderno e dinmico uma internao
a cu aberto.
Baixo custo
A abordagem ambulatorial evidentemente menos onerosa e por isso capaz
de se proliferar com mais rapidez e efccia nos diversos locais onde sua presen-
a necessria.
Qualidade de vida do paciente
Por mais breve que seja, a internao compromete o cotidiano de pacientes
que ainda possuem laos sociais presentes (emprego, estudo, famlia,...). Inter-
naes longas muitas vezes, alm de no mant-los longe do consumo aps a
alta, eliminam os ganhos que haviam obtido ambulatorialmente ou os laos que
mantinham com a sociedade (por mais tnues que fossem). Tornam-se tambm
motivo de estigmatizao para o paciente, j que nesses casos, uma gama maior
de pessoas fca ciente do problema do paciente, principalmente no ambiente
133
Ambulatrio
de trabalho. Ambulatorialmente, tais problemas poderiam passar despercebidos.
Quando a internao uma opo teraputica
Como j foi dito, no possumos a mesma qualidade ambulatorial, tampouco
opes intermedirias em grande quantidade para desprezarmos a internao
como opo teraputica. Alm disso, a cultura da dependncia no Brasil v na
internao a melhor opo tratamento, entendendo muitas vezes que o paciente
sair de l curado e nada mais precisar ser feito. A recomendao do trata-
mento ambulatorial pelo profssional de sade visto com desconfana pelos
familiares, pensando estarem sendo enrolados por esse, que no tem ou se
recusa a lhes ceder uma vaga na rede pblica. De qualquer forma, a preferncia
o tratamento ambulatorial. H algumas situaes onde a internao prefervel
ou necessria:
Presena de comorbidades psiquitricas graves
Quando o uso de substncias gera quadros psiquitricos graves ou desequili-
bra preexistentes, tais como crises psicticas, de mania, depresses graves, ten-
tativas de suicdio e episdios de agitao psicomotora e agressividade durante
a intoxicao, a internao a primeira indicao de tratamento. A comorbidade
deve ser tratada como uma patologia independente e muitas a abordagem da
dependncia qumica s ser possvel aps a resoluo ou melhora da primeira.
Presena de complicaes clnicas
Essa acontece preferencialmente em hospitais gerais, mas ocorrem com fre-
qncia em hospitais psiquitricos. Os quadros de abstinncia por sedativos so
os mais comuns. Pacientes que chegam para uma primeira avaliao com sinais
evidentes de abstinncia do lcool ou opiceos, com histrico de sndromes de
abstinncia pregressas complicadas, com convulses e/ou delirium , devem ser
internados at a resoluo do quadro. O acometimento de rgos vitais tambm
indicam o tratamento clnico acima de qualquer outra coisa.
Necessidades diagnsticas
Por diversos motivos, dvidas diagnsticas sobre determinados casos podem
ocorrer. Muitas vezes o paciente chega excessivamente medicado, com sinais e
sintomas que no sabemos se atribumos ao consumo, a uma patologia prvia
134
I
o
(clnica e/ou psiquitrica) ou ao uso de medicaes. Nesses casos, pode ser in-
teressante internar o paciente por alguns dias, para que a medicao possa ser
repensada e uma abstinncia mnima atingida, visando a elucidar melhor a ori-
gem dos fenmenos observados.
Perda do suporte familiar
Em qualquer situao mdica, a presena da famlia capaz de reduzir o tem-
po de internao em qualquer especialidade mdica. No se d alta para um
paciente de rua enquanto sua ferida cirrgica no estiver totalmente cicatrizada.
J um paciente bem assistido por sua famlia poder ir para casa e voltar em
dez dias para retirar os pontos. O paciente que perde o apoio da famlia e acaba
na rua, ou simplesmente vive s na cidade e no est conseguindo um suporte
para se manter abstinente, tem na internao uma oportunidade de reforar
sua motivao e planejar seu retorno ao ambulatrio com mais acertividade.
Tambm pode ser um libi para a reaproximao entre o paciente e sua famlia,
namorado(a), amigos.
Frias para a famlia
H casos em que o sucesso do tratamento pouco ou nenhum, mesmo aps
longas tentativas, passando por vrias internaes, diferentes profssionais e li-
nhas de tratamento. O sentimento geral de desnimo e descrena. Mesmo
assim, o paciente continua a conviver com a famlia, que tenta cont-lo fatigada-
mente. Aps graves recadas reinterna-lo por algum perodo proporciona a fam-
lia um tempo de recuperao e uma nova oportunidade para que ambos sejam
trabalhados no sentido de melhorar seu relacionamento e funo aps a alta.
Mau desempenho ambulatorial associado ou no a complicaes sociais
Pacientes que no conseguem a abstinncia ambulatorial podem ser estimula-
dos a permanecerem internados por um curto perodo, para darem um pontap
inicial no tratamento. Nesse curto perodo, passa por atividades motivacionais,
examina e planeja as estratgias de tratamento que seguir aps a alta. Outras
vezes, o paciente, alm de no conseguir a abstinncia, envolve-se com freqn-
cia em situaes que comprometem sua integridade fsica e de terceiros: conso-
me a substncia e envolve-se em brigas, comete delitos, machuca-se em dema-
135
Ambulatrio
sia, falta no emprego e fca na iminncia de uma demisso. Nesses momentos a
internao uma sada segura e preventiva.
Negao da doena e internao
H pouco, quando discutamos a negao intransponvel do paciente da pre-
sena de problemas relacionados ao consumo de uma substncia, falamos que
em alguns casos o paciente deve ser diretamente alertado sobre o seu problema
e estimulado a voltar apenas se quiser. Ocorre a um dilema mdico. Sabemos
que a abstinncia melhora traos disfuncionais da personalidade do paciente, e,
passando um perodo abstinncia capaz de abordar e elaborar questes rela-
cionadas ao seu consumo, o que antes seria impossvel. Negando o problema
e continuando a consumir, se expe a situaes que vo minando seu suporte
familiar, prejudicando seu desempenho social e profssional e a perigos em bo-
cadas, brigas, sendo muitas vezes preso. comum a famlia no suportar mais
encontrar a flha estendida no cho da sala da seu apartamento completamente
alcoolizada, fazendo escndalos quando por ela acordada. No dia seguinte
promete no mais beber, mas a promessa dura apenas algumas horas... Outras
vezes, o flho promete nunca mais consumir crack e dois dias depois detido
pela polcia numa bocada.
Frente a histricos como esse, um plano ambulatorial deve ser institudo, mas
a internao proposta e discutida como alternativa desde o incio, no como
ameaa, mas sim, como um tentativa radical de atingir sua doena. Promessas
do paciente devem ser escritas e servirem como marcadores da necessidade
urgente de internao. A famlia pode ser orientada a interna-lo em momentos
de crise (aps uma overdose ou um porre, que o debilitou em casa ou levou-o a
um hospital) ou na vigncia de intercorrncias do consumo (brigas seguidas de
deteno, arrependimento aps ter vendido vrios objetos da casa para fumar
crack,...) que deixam o paciente momentaneamente sensvel a aceitar a interna-
o. A internao a revelia, com auxlio de equipes especializadas, tambm pode
ser cogitada.
A internao frente a negao extrema aparece como a ltima cartada contra a
negao do paciente. A idia mant-lo a revelia, na esperana de observarmos
sinais de motivao, passada a fase da sndrome de abstinncia. Pode represen-
tar um fato novo importante na recuperao do paciente, ou a ruptura entre o
mdico e o paciente, aps a alta.
136
I
o
Tipos de internao 22
Alm de indicar a internao preciso defnir o tempo de permanncia do pacien-
te nessa. Deve ser pensada a partir da situao atual do paciente, para que possa
ser frutfera e no apenas um jeito qualquer de impedi-lo de consumir substncias.
Internao breve
a mais difundida e desejvel. Mexe menos no cotidiano do paciente, tem ob-
jetivos especfcos e nos faz pensar na alta desde a internao: o objetivo pla-
nejar as estratgias de enfrentamento para o paciente lidar com a abstinncia de
modo favorvel. Prov ao paciente um ambiente seguro para vivenciar a fase de
sndrome de abstinncia, onde sintomas foridos ou fssuras intensas impedem-
no de mant-lo longe do consumo. Pode ser uma opo para aqueles que es-
to tendo difculdades para abandonar o consumo ou uma maneira radical para
bloquear uma recada repentina, mas grave, que est pondo em risco o bom
andamento do tratamento. Muitos pacientes conseguem passar bons perodos
abstinentes, trabalhando e convivendo relativamente bem com os seus, mas tm
recadas graves. Esse perodo muitas vezes s amenizado pela internao bre-
ve. Uma opo vivel quando alguma coisa no est dando certo e no se quer
perder o pouco que j existe.
Internao longa (stios)
uma opo discutvel. O necessrio ponderar at que ponto o afastamento
prolongado (forado o no) contribui para a abstinncia, sem atrapalhar ainda
mais a reabilitao social do indivduo. Por isso a ltima das ltimas alternativas
de tratamento. Casos extremamente graves, como pacientes que usam substn-
cias qumicas desde a adolescncia, no conseguiram estudar e no trabalham,
nunca permaneceram estveis em alguma atividade, esto freqentemente en-
volvidos em problemas decorrentes do consumo e no tm qualquer noo de
limite, talvez possam se benefciar de internaes longas em stios, onde uma
estrutura hierrquica rgida, com regime de trabalho e atividades bem estabele-
cidos do-lhe uma organizao concreta e objetiva. Normalmente esto associa-
dos a entidades religiosas e ao mtodo dos 12 passos (AA,NA), abordagens de
137
Ambulatrio
assimilao baseadas na autopiedade e na libertao espiritual. Os pacientes so
estimulados a fcarem e tornarem-se monitores de novos internados. Enfm, s
vezes pode ser tudo o que lhe restou fazer na vida, pois a fase mais importante
do seu desenvolvimento, passou usando alguma substncia ou tudo aquilo que
havia conquistado foi completamente destrudo pela dependncia.
VII. ATENTANDO PARA O FRACASSO DO TRATAMENTO 22
Ainda assim, deu tudo errado...
H momentos em que tudo parece dar errado, no s em termos de um de-
terminado paciente, mas com vrios pacientes apresentando difculdades srias
num perodo de poucas semanas. Esses perodos ocorrem, e o terapeuta que
os enfrenta precisa lembrar (e ser lembrado pelos colegas) que o tratamento
da dependncia qumica s vezes inevitavelmente pesado e perturbador. O
terapeuta pode estar selecionando todos os casos mais difceis, e possvel que
esteja exigindo muito de si mesmo, esteja esgotado ou descuidado. Mas mais
provvel que as coisas tenham se agrupado aleatoriamente e que o terapeuta
precise de um apoio para a sua autoconfana, ao invs de se culpar.
s vezes as coisas do errado por esquecimento e distrao: a necessidade de
um exame fsico no valorizada, a esposa no entrevistada, o que o pacien-
te est tentando dizer no escutado. Talvez o maior perigo seja o terapeuta
fcar excessivamente confante, no ter dvidas e supor que sabe tudo, e que
se o paciente no responde porque est precisando de mais medicao. Em
algumas ocasies tambm necessrio examinar cuidadosamente o sistema de
tratamento. Pode fcar evidente que difculdades se originam na interao inade-
quada da equipe ou de tenses pessoais entre os seus membros.
Quando as coisas no do certo, a resposta teraputica positiva para os poss-
veis problemas podem ser:
compartilhar os problemas com colegas
compreender o seu prprio comportamento, atitudes e expectativas, assim
como os do paciente (problemas ocorrem nos dois sentidos)
138
I
o
identifque os bloqueios na sua abordagem e nos mecanismos de defesa
utilizados pelo paciente.
a necessidade de melhorar mais a prontido do paciente para a mudana
revise a formulao inicial, revise o caso e faa um novo planejamento em
conjunto com o paciente e recupere a situao teraputica
ningum onipotente e o terapeuta tem necessidades legtimas
Tratar o dependente de substncias psicoativas mobiliz-lo, com todas as
estratgias possveis, para uma aliana com sua prpria recuperao. A arena
mais rica de aprendizagem o contato real, a experincia de que as coisas as
vezes no do certo, e a descoberta de que com pacincia, fexibilidade e esforo
mtuo as coisas, felizmente, do certo.
AS SUBSTNCIAS
farmacocintica e farmacodinmica das substncias
farmacoterapia das complicaes especfcas
lcool
Cocana
Opiceos
Canbis
Benzodiazepnicos
Barbitricos
Anfetaminas e derivados
Alucingenos
Solventes ou inalantes
Nicotina
lcool
O lcool a substncia psicoativa mais utilizada em nossa sociedade. Tem am-
139
Ambulatrio
pla aceitao cultural, diversas apresentaes, modos de consumo e fcil acesso
ao usurio. Apresenta por isso, maior incidncia de complicaes relacionadas
ao uso continuado e/ou abusivo (Tabela 1) ou interrupo desse em usurios
crnicos (sndrome de abstinncia).
Mecanismo de ao16
A farmacologia do lcool pouco caracterizada e relativamente inespecfca. O
modelo proposto atualmente demasiado simplista para os numerosos efeitos
sobre grande variedade de sistemas de neurotransmissores, receptores, mem-
branas e enzimas apresentados pelo lcool.
O lcool atua estimulando o sistema GABA A, o sistema inibitrio do SNC.
Alm de aumentar a neutransmisso inibitria, ele tambm reduz a neurotrans-
misso excitatria no subtipo NMDA do receptor do glutamato; ou seja, o lcool
aumenta a inibio e diminui a excitao, e isto pode explicar sua caracterizao
como depressor do funcionamento neuronal do SNC.
Os efeitos de reforo do lcool podem ser mediados predominantemente pela
liberao de dopamina no sistema dopaminrgico mesolmbico-mesocortical. O
lcool tambm pode liberar serotonina, e esta liberao pode causar aes indi-
retas sobre neurnios dopaminrgicos na via mesolmbica-mesocortical. H de-
pleo dos nveis de serotonina no uso crnico. Um papel para o sistema opiide
na dependncia causada pelo lcool sugerido pelo fato do antagonista opiide
naltrexona diminuir o intenso desejo pelo lcool e aumentar a abstinncia em
140
I
o
indivduo dependentes. Alm disso o lcool pode provocar liberao de opiide
endgenos, particularmente sobre os neurnios dopaminrgicos mesolmbicos,
sugerindo outra maneira pela qual o lcool estimularia os neurnios dopaminr-
gicos mediadores do prazer.
ABORDAGEM AMBULATORIAL
Desintoxicao ambulatorial 22
Algumas alternativas farmacolgicas esto disponveis para o tratamento am-
bulatorial da dependncia do lcool. O dependente de lcool que decide aban-
donar o consumo est exposto sndrome abstinncia. A presena de sinais
matinais de abstinncia deve ser bem investigada, assim como a ocorrncia de
quadros de abstinncia, convulses e delirium anteriores. Uma avaliao clnica
e laboratorial (Tabela 3) deve ser providenciada.
Nos primeiros quinze dias, a introduo de benzodiazepnicos (BDZ) de dura-
o prolongada (diazepam, clordiazepxido) ou com baixa metabolizao hep-
tica, para idosos e hepatopatas (lorazepam), deve ser introduzida. Por mais que
no haja sinais clnicos visveis de abstinncia, h sempre aumento da ansiedade,
irritao e impulsividade, que tambm pertencem sndrome. Pode-se iniciar
com 10mg de diazepam trs vezes ao dia (doses-equivalncia para outros BDZ
Tabela 14), aumentando a dose na presena de sinais de abstinncia ou reduzin-
do frente a ocorrncia de sedao, apatia e ataxia. A medicao retirada num
perodo de 10 a 15 dias. importante que receba aporte vitamnico, em especial
o complexo B e o cido flico, durante as trs refeies do dia. Nessa fase o
paciente deve ser acompanhado diariamente. Assim possvel controlarmos a
sndrome de abstinncia e o uso de BDZ e motiv-lo a atravessar o perodo de
desintoxicao.
possvel que haja doenas psiquitricas primrias ou secundrias ao uso pro-
longado de lcool. Os transtornos depressivos e ansiosos, principalmente o p-
nico so os mais prevalentes. Devem ser investigados e tratados separadamente.
Os quadros secundrios melhoram com a abstinncia, mas devem ser tratados
dependendo de sua intensidade.
141
Ambulatrio
Sndrome de abstinncia no-complicada
O sintoma de abstinncia mais comum o tremor5,10,13, acompanhado de
irritabilidade, nuseas e vmitos. Aparecem algumas horas aps a diminuio
ou parada da ingesta e so normalmente observados no perodo da manh. Os
tremores tem magnitude varivel. Algumas pessoas referem apenas tremores
internos3. Pioram frente atividade motora e ao estresse emocional, bem como
extenso dos membros superiores e protruso da lngua. Outros sintomas que
acompanham os tremores esto relacionados hiperatividade autonmica, tais
como taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica
e febre (< 388).
Aproximadamente 90% dos casos no evoluem para alm de um quadro ef-
mero, brando e marcado por tremores, insnia, agitao e inquietao psicomo-
tora, com auto-resoluo entre 5 a 7 dias, ou menos13.
Apenas uma pequena parte dos usurios ingere quantidades de lcool por um
perodo de tempo sufcientes para desenvolver uma sintomatologia mais intensa
e completa, conforme aparece na Tabela 213. O quadro clnico forido e de fcil
identifcao: tremores grosseiros e generalizados (bvios nas extremidades e
142
I
o
na regio perilabial), sudorese profusa, aumentos signifcativos da presso ar-
terial, dos batimentos cardacos e da temperatura. Esse estgio de abstinncia
atingido em 48 horas aps a ltima dose de lcool ingerida. Seu ponto alto
alcanado com o aparecimento de alucinaes.
Normalmente so auditivas, mas podem ser tambm visuais. Nessa fase, o in-
divduo conserva consigo a crtica necessria para julga-las como inverossmeis,
apesar de presentes.
Avaliao diagnstica
Durante a anamnese e o exame fsico, deve-se ter em mente que o indivduo
em abstinncia do lcool um usurio crnico e pode utiliz-lo em detrimen-
to do seu autocuidado. Torna-se, desse modo, suscetvel a complicaes5 tais
como a desnutrio (anemia, dfcit vitamnico, hipoglicemia) e descompensa-
es hidro-eletrolticas (desidratao, hipopotassemia, hiponatremia e hipomag-
nesemia). A ao direta do lcool sobre a medula ssea e/ou o estado nutricional
defcitrio comprometem sua imunidade, expondo-o a diversos agentes infec-
ciosos. Os aparelhos gastrointestinal, circulatrio, respiratrio e SNC devem ser
cuidadosamente investigados (Tabela 1). Alguns exames laboratoriais de rotina
devem ser sempre solicitados10 (Tabela 3). Os sinais e sintomas indicam a gravi-
dade e servem de parmetro na avaliao da efccia do tratamento escolhido.
143
Ambulatrio
Tratamento suportivo
So dois os princpios bsicos do tratamento da abstinncia alcolica13: ali-
viar o desconforto e prevenir as complicaes diretas (convulses e delirium) e
indiretas (gastrites, hepatites, pancreatites, descompensaes, TCEs...) causados
por essa. Todos os pacientes abstinentes devem receber 100mg de tiamina in-
tramuscular por 3 dias para prevenir complicaes neurolgicas. Os nveis glic-
micos e os eletrlitos devem ser investigados e corrigidos prontamente: podem
provocar quadros confusionais semelhantes ao delirium tremens, convulses e
comprometimento do funcionamento cardaco. Sempre que a correo de gli-
cose for necessria, a aplicao intramuscular de 100mg tiamina deve preced-
la, uma vez que suas reservas so agudamente depletadas pela administrao
da glicose e podem precipitar a encefalopatia de Wernicke (quadro 1). Outros
procedimentos bsicos so o aporte hdrico endovenoso e nutricional. A maioria
dos abstinentes respondem a esses procedimentos5,10,13.
Tratamento farmacolgico
Para aqueles que no respondem aos procedimentos suportivos, o tratamento
farmacolgico deve ser institudo. O objetivo da farmacoterapia o controle dos
sintomas atravs de um sedativo com tolerncia cruzada com o lcool, aliviando
os sintomas e prevenindo complicaes. De todos os sedativos disponveis, os
benzodiazepnicos (BZD) so os mais seguros e efcazes. Alm disso, tm ao
anticonvulsivante e preventiva efcaz para o delirium tremens13,510.
H diversas opes de BZD e modos de prescrev-los, de acordo com as ne-
cessidades de cada paciente e a experincia do profssional em utiliza-las. BZD
de meia-vida longa (diazepam e clordiazepxido) so os mais indicados, pois
protegem o paciente por mais tempo. Naqueles cuja a funo heptica encon-
tra-se comprometida (hepatopatas e idosos), prefervel utilizar BZD que pas-
sam apenas pela conjugao heptica, como o lorazepam (1 - 4 mg a cada 6-8
horas) e o oxazepam (15 - 60 mg a cada 6-8 horas)13,5. Em mulheres grvidas, o
fenobarbital a melhor opo, devido os riscos de malformao cardaca ofere-
cidos pelos BZD13. As equivalncias entre as doses dos benzodiazepnicos mais
utilizados no tratamento da abstinncia esto na Tabela 15.
144
I
o
O paciente bem instrudo, com quadro de abstinncia leve ou moderada, sem
complicaes associadas e possuidor de bom aporte social, pode ser tratado
ambulatorialmente10,13: diazepam 10 - 20mg (ou equivalente) a cada 6 horas.
Deve haver visitas dirias para avaliao da resposta e da necessidade de au-
mentar/diminuir a dose instituda. Aps o controle da sintomatologia, retira-se a
medicao gradualmente ao longo de uma semana.
quadro 1: Sndrome de Wernicke-Korsakoff
A sndrome de Wernicke-Korsakoff pertence ao grupo dos Transtornos Men-
tais Devido a uma Condio Mdica Geral e est associada ao dfcit de tiamina
no organismo. Qualquer patologia alteradora do processo de obteno de tia-
mina pelo organismo (sndrome mal-absoro, anorexia, hiperemese gravtica,
obstruo gastrointestinal, alimentao parenteral prolongada, tireotoxicose e
hemodilise) pode desencadea-la, mas o consumo excessivo e prolongado do
lcool a causa principal5,10,13. O lcool inibe a absoro ativa da tiamina no
intestino e geralmente h prejuzo na ingesto de alimentos pelos usurios aco-
metidos. Estima-se que a sndrome corresponde a 3% do total de distrbios
relacionados com o consumo de lcool.
A tiamina tem papel fundamental na oxidao dos carboidratos e parece de-
sempenhar funo independente na conduo nervosa perifrica. A metaboliza-
o da glicose pelas clulas nervosas depende da tiamina pirofosfato, coenzima
da qual a tiamina precursora. O consumo de glicose pelos neurnios diminui
at 60% com a defcincia da tiamina. Os resultado so leses focais do tlamo,
hipotlamo, corpos mamilares e assoalho do quarto ventrculo, degenerao do
verme cerebelar e neuropatia perifrica. Histologicamente encontram-se clulas
infamatrias, hemorragias petquiais e perda neuronal.
A encefalopatia de Wernicke tem incio abrupto e manifesta-se atravs de
confuso mental, distrbios oculomotores e ataxia cerebelar. O sintoma mais
comum a confuso mental (82%), seguida de distrbios oculares (29%) e ata-
xia (23%)5,10,13. Portanto o diagnstico pode ser estabelecido sem a presena
completa da trade. Os distrbios oculomotores incluem desde o nistagmo at a
paralisia ocular completa. A ataxia pode preceder a confuso mental em dias.
uma das causas metablicas a serem aventadas em casos de coma a esclarecer.
A ausncia de resposta clnica clara em 48-72 horas sugere mau prognstico. A
mortalidade ao redor de 17% e embora a trade desaparea em torno de um
145
Ambulatrio
ms aps o tratamento, a sndrome amnstica (Korsakoff) acompanha ou segue-
se encefalopatia de Wernicke em 80 a 85% de todos os casos.
Tratamento
Por se tratar de uma situao emergencial, deve administrar 100mg de tiamina
endovenosa at a oftalmoplegia desaparecer. O desaparecimento da ataxia pode
levar dias ou semanas. Uma das causas de no-resposta ao tratamento a hipo-
magnesemia; portanto o sulfato de magnsio (1-2ml em soluo de 50%) deve
ser administrado por via intramuscular concomitantemente10,13.
A sndrome de Korsakoff classicamente descrita como uma condio crnica
na qual ocorre um predomnio de amnsia retrgrada (at vrios anos antes do
incio da doena) e antergrada. O quadro clnico freqentemente aparece o cur-
so crnico da encefalopatia de Wernicke ou aps delirium tremens. Em alguns
casos pode progredir de forma insidiosa. A confabulao, considerada o sintoma
tpico, nem sempre est presente. Podem ocorrer alteraes de comportamento
sugestivas de leso no lobo frontal (apatia, inrcia, perda de insight). O paciente
sente difculdade em ordenar os eventos e preenche lacunas com falsas lem-
branas, ou em parte verdadeiras, mas em seqncias erradas (confabulao)13.
Tratamento
A contrrio do que ocorre com a encefalopatia de Wernicke, o quadro clnico
da sndrome de Korsakoff no reverte aps a reposio de tiamina. O tratamento
por vezes requer hospitalizao e o diagnstico diferencial com demncia alco-
lica nem sempre fcil.
A clonidina (0,3mg 2 vezes ao dia), tem sido associada melhora discreta da
memria recente. Propanolol (20mg/kg/dia) tambm tem sido utilizado no con-
trole dos sintomas agudos. Infelizmente nenhum desses tratamentos parece ser
muito efcaz13.
O paciente internado5,10,13 recebe diazepam 20 mg (ou equivalente) a cada
hora at atingir-se uma sedao leve. A dose efcaz obtida ento dividida em
3-4 tomadas dirias e retirada gradualmente ao longo de uma semana. A via oral
146
I
o
sempre a mais indicada. O diazepam e o clordiazepxido tm absoro intra-
muscular errtica. O mesmo no ocorre com o lorazepam, mas o mercado brasi-
leiro no dispe de sua apresentao em ampolas. Quando a via endovenosa
a nica possvel, deve-se evitar a administrao no soro fsiolgico ou glicosado,
pois a estabilidade dos BZD nessas solues pobre. A melhor alternativa a
injeo direta e lenta do diazepam (5mg em 2 minutos), a fm de evitar o risco
de parada respiratria.
A sedao branda alivia parcialmente os sintomas e expe o paciente ao risco
de convulses e delirium tremens. A supersedao aumenta o risco de quedas,
diminui o refexo da tosse e acumula secreo pulmonar e atrasa a reabilitao
do paciente. Portanto, devem ser bem mensuradas a fm de evitar os extremos13.
Manuteno da abstinncia 21,22
Aspectos farmacolgicos
Medicamentos que atenuam o comportamento de beber
Naltrexona
A naltrexona um antagonista opiide, utilizado classicamente nas intoxica-
es por opiceos ou nas salas de recuperao anestsica. A ao reforadora do
uso do lcool parece estar relacionada ao estmulo do sistema opiide cerebral.
A ao bloqueadora da naltrexona capaz de reduzir a ao do lcool sobre o
sistema opiide, diminuindo o prazer e o desejo de consumir a substncia.
A dose diria nica: 50mg. relativamente segura, tendo como efeitos cola-
terais freqentes nusea, vmito, dor abdominal, cefalia e letargia, que melho-
ram ao longo do uso. Foram relatadas anormalidades hepticas e trombocitope-
nia, em casos raros.
Acamprosato (homotaurinato de clcio)
O acamprosato uma droga segura que no interage com o lcool ou o dia-
zepam e parece no ter nenhum potencial de criar dependncia. O mecanismo
147
Ambulatrio
de ao incerto: parece estimular a transmisso inibitria GABA e antagoniza
aminocidos excitatrios, especialmente o glutamato. A dose diria recomen-
dada de 1998mg e 1332mg para um peso corporal acima e abaixo de 60kg
respectivamente.
Medicamentos aversivos ao consumo de lcool
Dissulfram (o tira-lcool)
A metabolizao heptica do lcool passa por alguns estgios: por ao da
enzima lcool desidrogenase, o lcool convertido em acetaldedo, uma mol-
cula txica, capaz de produzir um quadro de rubor facial e do tronco superior,
taquicardia, cefalia intensa, nusea, vmito e mal-estar. A enzima aldedo de-
sidrogenase, transforma o acetaldedo em acetato, de baixa toxicidade, que
eliminado pela urina.
O dissulfram atua inibindo a aldedo desidrogenase, fazendo a metabolizao
do lcool parar no acetaldedo. Os efeitos acima relatados iniciam rapidamente
aps o consumo de lcool (de 10 a 30 minutos) e duram vrias horas. A gravi-
dade muito varivel: pode ser to leve que o paciente segue bebendo, ou to
grave a ponto de colocar sua vida em risco. Est cont,ra-indicado para pacientes
com cardiopatias, hipertenso, disfuno heptica ou renal, doena respiratria,
diabete ou epilepsia. Vitamina C intravenosa e anti-histamnicos esto recomen-
dados como antdotos. Alm da ao inibitria sobre a aldedo desidrogenase,
parece aumentar os nveis de dopamina no sistema mesolmbico, reduzindo o
desejo de beber.
O objetivo do dissulfram proporcionar ao paciente um motivo concreto para
no beber. Deve ser prescrito dentro de um ambiente de empatia e parceria
entre o terapeuta e o paciente, onde o ltimo sinta que ser de fato uma fora
a mais para sua motivao e no um objeto de controle e submisso. Todos os
perigos devem ser rigorosamente explicados.
148
I
o
A dose diria preconizada vai de 100 a 200mg por dia. Efeitos colaterais incluem
letargia e fadiga iniciais, vmito, halitose, impotncia e difculdade respiratria
essencial. Sinais e sintomas mais raros so: psicose, dermatite alrgica, neurite
perifrica e dano celular heptico. Interage aumentando o efeito-warfarina, inibe
o metabolismo dos antidepressivos tricclicos, fenitona e benzodiazepnicos.
O dissulfram oral supervisionado parece ser efcaz quando incorporado a um
programa abrangente, quando utilizado em associao com um plano de ma-
nejo das contingncias, uma abordagem de reforo comunitrio ou no aconse-
lhamento.
ABORDAGEM NA SALA DE EMERGNCIA
Intoxicao aguda
A intoxicao aguda, de maneira geral, caracteriza-se pela ingesta de uma ou
mais substncias em quantidades sufcientes para interferir nos sistemas de su-
porte do organismo13. Seus estgios variam de uma embriaguez leve anes-
tesia, coma, depresso respiratria e, raramente, morte. A intoxicao aguda
provoca alteraes variveis e idiossincrticas do comportamento e do afeto,
tais como excitao e alegria, desponderao, irritabilidade, agressividade, de-
presso e ideao suicida. Cognitivamente ocorrem lentifcao do pensamento,
prejuzo da concentrao, raciocnio, ateno e julgamento. H maior susceptibi-
lidade para acidentes automobilsticos, agresses fsicas, suicdios e homicdios
e outros acidentes. Alteraes psicomotoras incluem fala pastosa, prejuzo no
desempenho motor e ataxia5,10,13.
A Tabela 4 apresenta os nveis plasmticos de lcool (mg%) e as alteraes
fenomenolgicas relacionadas5,10. A velocidade da ingesta, ingesto prvia de
alimentos, fatores ambientais e o desenvolvimento de tolerncia aos efeitos do
lcool interferem nessa relao13. O nvel plasmtico de lcool legalmente per-
mitido para a conduo de veculos deve ser inferior a 0,06mg%.
149
Ambulatrio
Tratamento
A maioria dos casos de intoxicao aguda pelo lcool no leva o indivduo ao
pronto socorro. Costumam chegar para atendimento mdico de urgncia, into-
xicaes pronunciadas, com alteraes do comportamento (p.e. agitao, qua-
dros ansiosos e/ou depressivos, tentativa de suicdio, auto/heteroagressividade,
...), sedao e/ou confuso mental, ou associadas a sinais e sintomas clnicos
maiores (p.e. letargia, vmitos, perda da conscincia...)5. A intoxicao aguda
passageira (o organismo metaboliza cerca de 0,015mg% de lcool/hora10). Na
maioria dos casos necessrio apenas assegurar a interrupo da ingesta de l-
cool pelo indivduo e proporcionar-lhe um ambiente seguro e livre de estmulos,
onde possa passar algumas horas. Dilogos objetivos e esclarecedores, voltados
para a realidade, situam e acalmam o indivduo. Casos extremamente graves
podem ser tratados com hemodilise10.
Um exame fsico cuidadoso deve ser feito logo na entrada, a fm de detectar
sinais de complicaes (p.e. aspirao brnquica, crises hipertensivas, TCEs, ...)
150
I
o
e sinais de cronicidade ou comorbidades (hepatomegalia, desnutrio, infec-
es,...). Caso seja possvel, obtenha a histria de uso do lcool e outras drogas
(pregressa e atual), patologias crnicas (clnicas e psiquitricas) e medicamentos
em uso e queixas presentes do paciente. Pacientes comatosos requerem aborda-
gem de emergncia (quadro 2)13.
quadro 2: o paciente comatoso5
Aplicvel para intoxicaes por qualquer substncia
O paciente inconsciente uma emergncia mdica e requer uma abordagem
especial. Prioridades de suporte vida devem ser estabelecidas rapidamente,
a fm de compensar sua incapacidade de fornecer equipe de socorro dados
objetivos para a formulao do diagnstico e do plano teraputico. As intoxica-
es so apenas um dos fatores causais. As condutas iniciam-se mesmo frente
inexistncia de um diagnstico frmado.
Primeiro passo: Sinais vitais e acesso endovenoso
se ausentes, iniciar reanimao cardiorespiratria de imediato.
infuso de soro fsiolgico 0,9% ou ringer lactato em pacientes desidratados/
hipotensos
Segundo passo: Vias areas livres
retifcao da cabea.
remoo de corpos estranhos da garganta.
ausculta crdio-respiratria
respirao artifcial/intubao orotraqueal se necessrio
se a intubao desnecessria: lateralizao o decbito do doente (afm de
evitar a aspirao de vmitos) e monitorizao do padro respiratrio.
Terceiro passo: Circulao adequada
aparelho de monitorizao cardaca
parada cardaca/fbrilao: massagem/desfbrilador
Quarto passo: Exame fsico rpido
condies da pupila/nistagmo
marcas de agulha na pele
odor do hlito
palpao do fgado
investigao de traumas (observar oto/rinorragia)
151
Ambulatrio
Quinto passo: Exames laboratoriais
testes toxicolgicos (10ml de sangue)
hemograma, eletrlitos, metablitos e glicemia (30 - 40ml de sangue)
gasometria arterial
Sexto passo: Trato urinrio
sodagem com catter de Foley
testes toxicolgicos (50 ml de urina)
Stimo passo: Infuso endovenosa de antdotos (quando h suspeita)
naloxone [0,4 mg (adultos) e 0,01 mg/kg (crianas) infuso lenta]
Repetir uma ou duas vezes a cada 3 minutos se no houver resposta.
Melhora da freqncia respiratria = intoxicao opiide.
fumazenil [0,3 mg em 15 segundos (adultos)]
Repetir 0,3 mg 1/1min. at a melhora do nvel de conscincia (dose mxima:
2mg). Melhora = intoxicao por benzodiazepnicos.
fsostigmina [1-4mg (adultos) infuso lenta]
Caso haja suspeita de intoxicao por anticolinrgicos (taquicardia, pele/boca
secas, rash ...)
Oitavo passo: Exame de ponta de dedo
hipoglicemia: Glicose 50% 50ml EV
Nono passo: Lavagem gstrica e carvo ativado
intoxicaes orais ocorridas h menos de 6 horas (ou at 12 horas no caso
da fenciclidina)
reposio dos lquidos perdidos por via endovenosa
O exame de ponta-de-dedo informa prontamente a glicemia do usurio. Em
casos de reposio de glicose, deve receber 1 ampola de tiamina 100mg trinta
minutos antes, desde que os nveis glicmicos no estejam crticos e ameaado-
res vida do doente. As clulas nervosas utilizam a tiamina na metabolizao da
glicose. A ausncia dessa pode desencadear a encefalopatia de Wernicke (vide
sndrome de Wernicke-Korsakoff)5,10,13. Indivduos com histria nutricional
adequada, tendo feito um uso abusivo e isolado, no necessitam de administra-
o prvia de tiamina.
152
I
o
Algumas substncias como o naloxone, a zimelidina, o ltio foram testadas
com pouco sucesso na tentativa de antagonizar os efeitos fsicos e cognitivos da
intoxicao pelo lcool. O fumazenil parece agir nos casos de comatose, alm
de produzir melhora sensvel na ataxia e na ansiedade10.
Transtornos amnsico-alcolicos (blackouts)
Os blackouts10 so episdios transitrios e lacunares de amnsia retrgrada
para fatos e comportamentos ocorridos durante graus variados de intoxicao
alcolica. Podem ocorrer em associao com o beber excessivo, em pessoas de-
pendentes ou no, embora acredita-se que aparea nas fases tardias da depen-
dncia. No h uma explicao causal de consenso. Teorias atuais acreditam
que haja uma relao entre a diminuio da serotonina e a desregulao dos
neurorreptores excitatrios na gnese dos blackouts.
Intoxicao alcolica idiossincrtica (intoxicao patolgica)
A intoxicao patolgica caracterizada por um comportamento destrutivo,
impulsivo, desorganizado, sem um foco ou objeto especfco, desencadeado
pelo uso de pequenas doses de lcool5,10. normalmente seguida de exausto
e amnsia lacunar para o episdio. Tal diagnstico raro e deve ser estabelecido
de forma criteriosa13. O lcool pode desencadear comportamentos agressivos,
mas na maioria dos casos h concordncia com nveis sangneos elevados (in-
toxicao aguda). Pode haver difculdade em diferencia-lo de outras patologias
como a epilepsia, o delirium tremens, o distrbio do comportamento aps trau-
matismo craniano e os quadros dissociativos10.
Quando o diagnstico provvel deve-se investigar um foco epilptico (es-
pecialmente a epilepsia de lobo temporal), sndromes mentais orgnicas, bem
como transtornos de personalidade anti-social e histrinica. A tomografa com-
putadorizada (TC) de crnio e o eletroencefalograma (EEG) fazem parte da in-
vestigao5,10,13.
153
Ambulatrio
Tratamento
No h tratamento especfco para a intoxicao patolgica13. Na fase aguda
necessrio abordar o comportamento agressivo do paciente, atravs de mto-
dos sedativos e de conteno mecnica. O haloperidol 5mg IM utilizado para
sedao , podendo repeti-lo em 1 hora se necessrio. Todo o paciente deve ser
orientado a evitar o uso de lcool ou pelo menos evita-lo quando est cansado,
com fome ou sob estresse. Tratamentos especfcos devem ser institudos na
vigncia de um foco epilptico ou sndrome mental orgnica.
Sndrome de abstinncia do lcool
A sndrome de abstinncia do lcool inicia-se num intervalo de horas aps a
diminuio ou parada do consumo de lcool, secundria queda de seus nveis
plasmticos5,10,13. O tempo e a intensidade do uso so diretamente proporcio-
nais gravidade do quadro. Tem curso futuante e autolimitado. A sndrome de
abstinncia do lcool evolui de maneira ordenada, progressiva e aparente5,10,13:
o estgio inicial no-complicado, marcadamente autonmico e disfrico, pode
associar-se a episdios convulsivos tnico-clnicos generalizados, evoluir para
um quadro confusional (delirium tremens), ou ambos. Sinais e sintomas de abs-
tinncia podem ser mascarados pelo uso concomitante de medicamentos (p.e.
b- bloqueadores). Patologias de base (p.e. HAS) ou complicaes concomitantes
(p.e. hipoglicemia) so capazes de exacerbar ou provocar quadros confusionais
semelhantes13.
Convulses relacionadas abstinncia alcolica
Cerca de 10 a 15% de usurios de lcool apresentam crises convulsivas, tipo
grande mal durante seus perodos de abstinncia10,13. O consumo do lcool
diminui o limiar convulsivo, mas deve ser utilizado por longos perodos para
desencadea-las (sugere-se pelo menos 5 anos de uso contnuo). Em mais de
90% dos casos, ocorrem entre 7 e 38 horas aps a ltima dose, com pico aps 24
154
I
o
horas. Metade das tomografas de crnio de pacientes acometidos apresentam
algum tipo de leso estrutural e um tero desses pacientes apresentam sinais
neurolgicos focais ao exame fsico. Um tero desses pacientes evoluem para
um quadro de delirium tremens. Outras causas de convulso, tais como hipo-
magnesemia, hipoglicemia, alcalose respiratria e aumento do sdio intracelu-
lar, traumatismo com hemorragia intracraniana e histria prvia de epilepsia ou
leso do SNC esto associadas ao desencadeamento de convulses alcolicas e
devem ser investigadas.
Tratamento
Seu aparecimento indica que os sintomas de abstinncia podero ser gra-
ves10,13. O paciente deve ser internado e o tratamento farmacolgico com BZD,
institudo. Os BDZ aumentam o limiar convulsivo e protegem o paciente de re-
corrncias. Prescreve-se tambm sulfato de magnsio 1g intramuscular a cada 6
horas por 2 dias. Convulses mltiplas podem ser tratadas com fenitona 100mg,
3 vezes ao dia. A convulso no ato do atendimento pode ser interrompida com
a administrao endovenosa de uma ampola de diazepam 10mg.
Delirium tremens
O delirium tremens caracteriza-se por um quadro confusional agudo, futuante
e autolimitado. Inicia-se cerca de 72 horas aps a ltima dose e dura cerca de 2
a 6 dias5,10,13. Apenas uma pequena parte dos abstinentes evoluem para este
estgio. uma condio de urgncia mdica, associada a riscos signifcativos de
morbidade e mortalidade, porm, com opes rpidas e efcazes de tratamento.
A sintomatologia habitual, em graus variados de intensidade, caracteriza-se
por estado confusional futuante, com estreitamento do campo vivencial e mar-
cado por desorientao temporal e espacial, prejuzo da memria de fxao
(fatos recentes), desagregao do pensamento, alucinaes e delrios, que se so-
mam aos sinais e sintomas de abstinncia iniciais (tremor, inquietao/agitao
psicomotora, insnia, sudorese, febre leve, taquicardia, excitao autonmica
pronunciada,...). O afeto lbil, marcado por estados ansiedade e temor, poden-
do haver depresso, raiva, euforia ou apatia.
155
Ambulatrio
O quadro alucinatrio clssico visual10: insetos e pequenos animais, mas
pode haver tambm formas tteis, com sensao de insetos e animais cami-
nhando pelo corpo do paciente e formas auditivas, que vo de rudos e sons
primrios a vozes de natureza persecutria. Os pacientes com quadros ilusionais
tomam objetos por animais (p.e. o equipo do soro uma serpente) e identifcam
pessoas erradamente (falsos reconhecimentos). A reao afetiva experincia
alucinatria congruente e geralmente marcada por ansiedade intensa (terror) e
agitao. Os delrios podem ser sistematizados ou no.
Tratamento
A internao sempre indicada5,10,13. Os pacientes devem passar pela mes-
ma avaliao diagnstica e receber o mesmo tratamento suportivo descrito para
os casos no-complicados. Devem permanecer em um ambiente desprovido de
estmulos e iluminado: o quadro piora com freqncia ao entardecer ou em am-
bientes pouco iluminados, fenmeno conhecido por sundowning. Em casos de
agitao e confuso extremas faz necessria a conteno mecnica, visando a
proteg-lo de auto-agresses.
O tratamento medicamentoso segue o mesmo esquema, porm, quando hou-
ver predomnio de sintomas alucinatrios, pode-se administrar haloperidol 5mg
por via intramuscular. O haloperidol diminui o limiar convulsivo e por isso deve
ser utilizado aps pelo menos 20mg de diazepam terem sido administradas.
Sedativos com ao anticolinrgica (p.e. prometazina) podem desencadear ou
piorar os quadros de delirium.
Cocana
A cocana um alcalide natural, extrado da planta Erythroxylon coca, estimu-
lante do SNC e anestsico local. Foi isolada na virada desse sculo e largamente
utilizada pela medicina at o incio dos anos 20, quando foi proibida em vrios
pases da Europa e nos Estados Unidos devido dependncia e aos comporta-
mentos de abuso que causava. Ressurgiu nos anos 80 e hoje a droga ilcita mais
comumente mencionada nas admisses em prontos socorros.
156
I
o
Boa parte dos indivduos faz uso de cocana associado a depressores do SNC
(lcool, benzodiazepnicos, maconha [no contexto brasileiro] e opiceos)13,, vi-
sando a contrabalanar os efeitos simpatomimticos da droga. Pode haver de-
pendncia de lcool associada, que produz sinais e sintomas de abstinncia e/
ou delirium, nos dias que seguem admisso. A cocana e o crack, vendidos nas
ruas, por sua condio ilcita, no tm controle de qualidade, possuem toda a
sorte de adulterantes (tabela 5) e mtodos de refno e alcalinizao duvidosos,
aumentando ainda mais a vulnerabilidade dos usurios.

Pode provocar sinais e sintomas fsicos e psquicos agudos importantes, tanto
em usurios crnicos, eventuais ou iniciantes, instabilizar problemas clnicos de
base ou ainda gerar complicaes clnicas pelo uso prolongado. A intoxicao
pela cocana, devido alta taxa de prevalncia e sua capacidade geradora ou
desencadeadora de complicaes focais e sistmicas, deve constar no rol dos
diagnsticos diferenciais nas salas de emergncia e requer avaliao psiquitrica
e clnica.
Administrao e biodisponibilidade
A cocana pode ser utilizada por qualquer via de administrao: oral, intra-
nasal, injetvel ou pulmonar3,10. A via escolhida interfere na quantidade e na
qualidade dos efeitos provocados pela substncia. Quando maior e mais rpido
o incio e a durao dos efeitos, maior a probalidade de dependncia e abuso.
As particularidades de cada via expem os usurios a determinados riscos, tais
como contaminaes pelo compartilhamento de seringas, exacerbao de qua-
dros asmticos, rinites persistentes, dentre outros.
157
Ambulatrio
A administrao oral3,18, o hbito de mascar ou tomar chs de folha de coca,
secular e cultural nos pases andinos, por suas caractersticas reativantes e ano-
rexgenas. As folhas tm baixa concentrao de cocana (menos de 2%), com
chances remotas de intoxicao. Apenas 20-30% da cocana ingerida absorvida
pelo organismo, os efeitos iniciam-se cerca de 30 minutos depois e duram cerca
de 90 minutos. Pessoas que ingerem a cocana e/ou crack frente a fagrantes po-
liciais ou no caso dos bodypackers, narcotrafcantes que ingerem invlucros de
cocana a fm de transporta-la para outras regies do pas ou do globo, devem
receber ateno clnica especial visando a prevenir/tratar uma possvel overdose.
A via intranasal3,18 ou aspirada tem biodisponibilidade de 30%. Boa parte p
refnado prende-se a mucosa nasal, onde absorvido pela circulao local. O
efeito da cocana pode ser sentido minutos aps a primeira administrao, com
durao de 30 a 45 minutos.
A cocana fumada3 era pouco utilizada at o aparecimento do crack (quadro
3). A pasta da cocana, produto intermedirio do refno, obtida aps a masse-
rao e tratamento das folhas de coca com cido sulfrico, alcali e querosene.
fumada nas regies produtoras, mas pouco popular em outros pases. O refno
e obteno do cloridrato de cocana se d a partir da acidifcao da pasta, com
cido clordrico. A cocana refnada cida e por isso pouco voltil e sujeita de-
gradao em altas temperaturas. A pasta e o crack, de natureza bsica, tm pon-
tos de ebulio mais baixos e podem ser fumados. A fumaa inalada composta
por vapores de cocana (6,5%) e suas minsculas partculas (93,5%). Ambos po-
dem ter de 20 a 85% de substncia ativa, seus efeitos so sentidos em menos de
10 segundos e duram de 5 a 10 minutos. O ndice de absoro varivel: 6-32%.
quadro 3: O crack3,18
O crack obtido a partir da uma mistura de cloridrato de cocana (p refnado)
com um componente bsico (bicarbonato de sdio, amnia,...) e um solvente
(ter, acetona,...), em seguida evaporado, restando apenas os cristais. O crack
incolor, inodoro, cristalino e estala quando aquecido (cracking), particularidade
que lhe deu o nome. Pode ser fumado em cachimbos improvisados ou mistura-
do ao tabaco ou maconha (freebase).
158
I
o
Seus efeitos euforizantes rpidos, intensos e de curta durao induzem de-
pendncia ou a comportamentos de uso continuado com mais facilidade.
A cocana injetvel3 comea a agir no SNC 30 a 45 segundos aps a aplicao.
A via elimina a etapa de absoro e o efeito de primeira passagem heptica.
Desse modo, o aproveitamento da cocana de 100%, sendo necessria uma
dose 20% menor da ingerida ou aspirada. O efeito euforizante dura cerca de 20
minutos. A tabela 6 sintetiza o exposto nessa seo.
A ativao dos receptores mu e delta produz sedao e um estado de eu-
foria e bem-estar, responsveis pelo comportamento de busca continuada da
substncia (reforo). Os receptores capa so capazes de produzir sedao, mas
tambm um quadro disfrico, inibindo a auto-administrao quando estimu-
lado isoladamente. Os receptores mu suprimem a tose, inibem a peristalse e a
diarria, diminuem o esvaziamento urinrio, a freqncia respiratria e cardaca,
so hipotensores, ansiolticos e indutores de um estado de indiferena fsica e
psquica dor.
Os receptores opiceos possuem antagonistas especfcos, naltrexone e nalo-
xone, capazes de reverter a analgesia e a sedao produzidas pela substncia,
bem como desencadear quadros de abstinncia em usurios crnicos10.
Os opiceos so tambm classifcados de acordo com sua afnidade e ativida-
de por um ou mais receptores e pela intensidade e durao de sua ao anal-
gsica3. Alguns dos mais utilizados esto relacionados na tabela 9. Os agonistas
mu, analgsicos fortes e de ao longa so os mais relacionados com o uso
abusivo e dependncia.

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