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Carmen Leonor Gonzlez Pla

LA ANGINA INESTABLE TIENE PEOR PRONOSTICO ENTRE MUJERES AOSAS


La angina de pecho inestable tiene peor pronstico en las mujeres de 65 aos, que en los hombres.
Se ha tomado datos de 18.453 pacientes con angina de pecho, que recibieron intervencin
coronaria percutnea, entre 1990 y 1998. Los sujetos que padecen de angina de pecho inestable
tienen ms posibilidades de fallecer durante los 30 das posteriores a la intervencin, que los
pacientes con angina de pecho estable.
Por edades, los paciente menores de 65 aos tienen un ndice de supervivencia,
independientemente de su sexo o de su han sufrido una angina estable o inestable, en cambio entre
los individuos de mas edad (mayores de 65 aos) las mujeres con angina estable resultaron con
mejor pronostico en cinco aos.
Se concluye determinando q son una frecuencia media la angina de pecho y el infarto agudo de
miocardio, mas aun posterior a la intervencin quirrgica.
Los especialistas utilizan menos pautas diagnosticas en pacientes mujeres, con diferencias en el
pronostico, en relacin a la mayor edad media, con mas incidencia de hipertensin, diabetes y
tardanza en el ingreso, aun as no hay menor uso de dispositivos diagnsticos y teraputicos.














Carmen Leonor Gonzlez Pla



UTILIDAD DE LA TROPONINA I PARA PREDECIR LA DISFUNCIN SISTLICA EN LOS
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS. RESULTADOS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO Y
CUANTITATIVO
Se evalu la relacin existente entre la troponina I y la funcin sistlica (ventriculografa
cuantitativa de contraste) en 137 pacientes consecutivos con su primer sndrome coronario agudo
(60 con ascenso y 77 sin elevacin del segmento ST). Un mayor pico de troponina I se relacion con
una fraccin de eyeccin y una funcin regional ms deprimida (p < 0,0001). Sin embargo, esta
correlacin fue ms dbil de lo esperado, especialmente en aquellos casos sin ascenso del segmento
ST, lo que sugiere que otros factores, aparte de la mayor disfuncin sistlica, deben contribuir en la
explicacin del peor pronstico de los pacientes con elevacin de este marcador de dao
miocrdico.

En el caso de los sndromes coronarios agudos con elevacin del segmento ST, los valores de
troponina se relacionan inversamente con la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo2. La
troponina I, junto con otros factores 3-8, aporta importante informacin pronstica.
Se analiza prospectivamente la relacin existente entre los valores mximos de troponina I y la
funcin sistlica (analizada cuantitativamente mediante la ventriculografa cuantitativa de
contraste) en un grupo consecutivo de pacientes con un primer sndrome coronario agudo.

En la totalidad del grupo de estudio, la edad media fue de 60 12 aos y el 78% de los casos fueron
varones.
La mediana y el rango intercuartlico de los valores de troponina I fueron de 6,6 (0-58,7) ng/ml. La
fraccin de eyeccin fue 67 16% y la extensin de la disfuncin regional 8 (0-58,7) cuerdas; se
observ una disfuncin regional > 6 cuerdas en 78 casos (57%) y una fraccin de eyeccin < 50%
en 20 casos (15%).

En el grupo global, los valores ms elevados de troponina I se relacionaron (p < 0,0001) con una
peor fraccin de eyeccin y una mayor disfuncin regional. El valor mximo de troponina I puso de
manifiesto una precisin en la deteccin de aquellos casos con fraccin de eyeccin < 50% (rea
bajo la curva ROC, 0,86 la troponina I aport informacin respecto al estado de la funcin sistlica,
en pacientes con ascenso del segmento ST y con un anlisis tardo de la fraccin de eyeccin,
observaron que la troponina era un muy buen predictor de la existencia de una fraccin de eyeccin
deprimida. Sin embargo, la relacin entre el pico de troponina y la funcin sistlica en aquellos
casos sin ascenso del segmento ST ha sido poco estudiada.

Tras un primer sndrome coronario agudo, los valores elevados de troponina I son de utilidad en la
identificacin de los pacientes con depresin de la funcin sistlica. Contrario a los casos sin
elevacin del segmento ST, q no son muy bajos, sugiriendo que el poder pronstico de la troponina I
depende de otros factores adems del dao miocrdico sufrido.





Carmen Leonor Gonzlez Pla



PREVENCIN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATA ISQUMICA CON LA VACUNA ANTIGRIPAL.
NUEVA EVIDENCIA SOBRE EL PAPEL DE LA INFECCIN Y LOS SNDROMES CORONARIOS
AGUDOS

Ciertas asociaciones, por dems intrigantes, han sido expuestas alrededor de la epidemiologa de la
enfermedad coronaria. Un ejemplo de ello es la incidencia de infarto de miocardio y muerte
cardiovascular observada durante los inviernos y las epidemias de gripe por Influenza.

Estudios encontraron una franca reduccin de infarto de miocardio y cerebral entre aquellos
sujetos aterosclerticos que fueron vacunados en el hemisferio norte contra esta virosis.

Los resultados obtenidos en el primer estudio con antibiticos sugirieron fuertemente que el
sistema inmunitario podra estar involucrado en la aterosclerosis como en cualquier situacin
donde se aplique una teraputica supresora inmunolgica.

El ensayo con una vacuna antigripal de aplicacin en una dosis nica de la cepa recomendada por la
Organizacin Mundial de la Salud para el invierno transcurrido en el hemisferio sur de 2001, en 200
pacientes coronarios agudos (infarto de miocardio con o sin supradesnivel del segmento ST) y un
grupo adicional de 100 sujetos sintomticos por angina y programados para una intervencin de
angioplastia transluminal coronaria puso de manifiesto una franca reduccin de la mortalidad a 6
meses.

La primera presuncin sobre el mecanismo patolgico vinculado a esta tasa exagerada de episodios
reiterativos de isquemia fue el mismo fenmeno trombtico que est an extremadamente activo,
capaz de inducir a una mayor formacin de trombina das despus de haber ocurrido el inicial
accidente de la placa aterosclertica. Incluso los ensayos agresivos que combinan teraputica
antitrombtica y procedimientos tempranos de revascularizacin, particularmente en aquellos
pacientes con sospecha de alto riesgo clnico, conllevan una incidencia de acontecimientos
subsecuentes igualmente elevada.

Ciertas asociaciones, por dems intrigantes, han sido expuestas alrededor de la epidemiologa de la
enfermedad coronaria, sugiriendo otros mecanismos implicados.
Un ejemplo de ello es la incidencia de infarto de miocardio y muerte cardiovascular observada
durante los inviernos y las epidemias de gripe por Influenza.








Carmen Leonor Gonzlez Pla



ANGINA INESTABLE
INFORMACIN GENERAL
La angina inestable, describe un tipo de dolor en aumento o en descenso, en aquellos casos en que
una angina previamente estable, se presenta con menos esfuerzo o en reposo. La cual tiene una
duracin ms larga y su respuesta a los frmacos es menor.
Se ha demostrado mediante la angioscopia coronaria que la mayora de los pacientes con este
padecimiento tiene una estenosis coronaria compleja.
El cuadro clnico es similar a la angina de pecho, pero se presenta despus de estar previamente
estable, con un menor esfuerzo o en reposo, as como responder menos a los frmacos y tener una
duracin ms prolongada. En la angioscopia coronaria se descubre que la estenosis coronaria se
acompaa de ulceracin de la placa, hemorragia o trombosis. Esta situacin puede progresar hasta
la oclusin total y el infarto o curar con reendotelizacin y regreso a un patrn estable de isquemia.
La mayora de los pacientes presentarn alteraciones electrocardiogrficas, como depresin del
segmento ST, o aplanamiento o inversin de la onda T y ocasionalmente elevacin del segmento ST.
El tratamiento es hospitalizacin y medidas de apoyo como oxigenoterapia, reposo absoluto, y
dependiendo del caso llegar a la sedacin con una benzodiacepina.
Los pacientes con frecuencias cardiacas de 70 a 80/min debern de recibir beta bloqueadores, a
menos de que haya insuficiencia cardiaca.
Los nitratos, pueden ser administrados sublingualmente u oral, o se puede aplicar ungento de
nitroglicerina. Si persiste el dolor a pesar de aadir otros frmacos hay que iniciar la nitroglicerina
intravenosa (0.25 a 0.5 mg/kg/min.) debe de regularse de 1 a 2 mg/kg/min durante 5 a 30 minutos
y aumentarse despus. Segn la tolere el enfermo.
Los bloqueadores de la entrada de calcio suelen utilizarse ya que las alteraciones en el tono
vasomotor coronario tienen con mayor frecuencia un papel en sndromes isqumicos inestables.
Los bloqueadores beta, son eficaces en la angina inestable cuando hay taquicardia o sta es
desencadenada por otros frmacos. Lo ideal es reducir la frecuencia cardiaca a menos de 60 a 70
/min.
Uso de anticoagulantes y antiplaquetarios (heparina y aspirina en dosis bajas), ya que como se
coment la trombosis intravascular tiene un papel importante en la fisiopatologa de la angina
inestable y su progresin al infarto del miocardio.
Cuando el tratamiento farmacolgico falla deber considerarse la CGIA (CONTRAPULSACIN CON
GLOBO INTRAARTICO) para reducir los requerimientos de energa del miocardio (descarga
sistlica) y mejorar el flujo sanguneo diastlico. Este mtodo es efectivo pero es mejor ir
directamente a una arteriografa y revascularizacin coronaria.

Carmen Leonor Gonzlez Pla



PRONOSTICO AL ALTA DE PACIENTES CON ANGINA INESTABLE. VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS NO INVASIVAS
El riesgo posterior a un episodio de angina inestable se torna esencial antes del alta hospitalaria.
Por lo cual la utilizacin de las pruebas no invasivas ser necesaria para realizar tal estratificacin.
El objetivo de nuestro trabajo fue comparar el electrocardiograma de 24 horas (Holter), la prueba
ergomtrica y la perfusin miocrdica con talio 201 para predecir futuros eventos coronarios. Se
estudiaron 58 pacientes con el fin de determinar isquemia residual luego de un episodio de angina
inestable que respondi al tratamiento mdico.
Se evaluaron 58 pacientes, 39 hombres (67%) y 19 mujeres (33%) con edad promedio de 56,11
10,03 aos; 36 (62%) tuvieron diagnstico de angina de reciente comienzo y 22 (38%) de angina
progresiva. Se registraron los siguientes cambios electrocardiogrficos al momento del ingreso:
infradesnivel del segmento ST en 13 pacientes (22%), supradesnivel en 4 (7%) y ondas T negativas
en 19 (33%), siendo el ECG normal en 22 pacientes (38%).
Nuestra poblacin tuvo 32% de eventos en los Tl 201 positivos, no registrndose en los mismos
muerte o infarto. Los eventos registrados (reinternacin o revascularizacin) ocurrieron en su
mayora dentro de los seis meses del ingreso.
El Holter realizado en el alta en la Unidad Coronaria no brind informacin que permitiera predecir
eventos posteriores. La isquemia silente detectada por el mismo en el paciente medicado y
estabilizado no estuvo presente en nuestra poblacin, en concordancia con la bibliografa.
Dentro de los estudios no invasivos realizados, la perfusin miocrdica con Tl 201 permiti una
correcta prediccin de los eventos. Su valor predictivo positivo para la isquemia severa fue alto
(62,5%), mientras que un estudio negativo tuvo un alto valor predictivo negativo.

Todos los pacientes fueron tratados con aspirina y nitritos endovenosos (100%), con heparina en
50 pacientes (86%); 43 pacientes recibieron betabloqueantes (74%) y a 29 de ellos se les
administr anticlcicos. Las caractersticas clnicas de la poblacin se muestran en la Tabla I.
El infarto de miocardio fue excluido por determinacin seriada de enzimas cardacas y cambios
electrocardiogrficos caractersticos.

Las pruebas no invasivas se realizaron a partir de las 72 horas de estabilizados y sin suspensin de
la medicacin antiisqumica.
Al alta todos los pacientes fueron evaluados mediante perfusin miocrdica con talio 201 de
esfuerzo y de reposo (P Tl 201) y Holter de 3 canales sin suspensin de la medicacin. El
seguimiento fue de 14,3 7,24 meses en 53 pts (91%) de los cuales 12 pts tuvieron eventos: angina
inestable en 5 pts y revascularizacin miocrdica en 7 pts. Presentaron eventos 10 pts. De los 32
con P Tl 201 positivos (31,2%), slo en 1 de los 3 Holter (+) (33%) y en 4 de las ergometras
positivas (40%). De los 21 pts con P Tl 201 negativos solamente 2 presentaron un nuevo episodio
de angina inestable, 11 pts con Holter negativo tuvieron eventos coronarios y finalmente 8 de las 43
ergometras negativas.

La sensibilidad para eventos fue del 8% para Holter, siendo del 33% para la ergometra y del 83%
para la P Tl 201, respectivamente. La especificidad para eventos fue del 95% para Holter, del 85%
para la ergometra y del 46,3% para la P Tl 201 (defectos reversibles). Conclusiones: 1) la poblacin
estudiada (pacientes con respuesta satisfactoria al tratamiento mdico) tuvo baja tasa de eventos al
ao de seguimiento; 2) el Holter posee muy baja sensibilidad para detectar isquemia en pts
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estabilizados mdicamente; 3) la alta sensibilidad para predecir eventos de la perfusin miocrdica
permite dar de alta a los pacientes sin mayores riesgos de eventos futuros.
Criterios de inclusin. Angina de reciente comienzo (clase funcional III y angina de reposo), y
angina progresiva (clase funcional III y IV).
Criterios de exclusin. Infarto de miocardio de dos meses previos a la internacin (por historia
clnica o evidencia electrocardiogrfica sugestiva de infarto previo), bloqueo de rama izquierda en
el electrocardiograma (ECG) de ingreso, medicacin previa con drogas que alteren el segmento ST,
miocardiopata dilatada, valvulopata severa o enfermedad secundaria que comprometa el estado
general, portadores de angina inestable secundaria y angina inestable refractaria al tratamiento
mdico inicial.
Monitoreo Holter. Se consideraba episodio de isquemia cuando se produca 1 mm o ms de
supradesnivel o infradesnivel horizontal o descendente del ST, medido a 80 milisegundos del punto
J con una duracin de al menos 1 minuto. Un intervalo normal de 1 minuto despus de la resolucin
de cada episodio de isquemia fue requerido para considerar un nuevo episodio.

Prueba de esfuerzo. Se consider respuesta positiva a la aparicin de infradesnivel del segmento ST
horizontal o descendente de 1 mm o ms y/o a la aparicin de dolor anginoso. Una prueba fue
negativa si alcanz el 85% de la frecuencia cardaca mxima prevista para su edad y sexo, es
insuficiente si no se logr la misma.

Perfusin miocrdica con Talio 201. Un minuto previo a la detencin del mximo esfuerzo
alcanzado, se inyectaron 202 mCi de Talio 201. Luego de 5 minutos se obtuvieron las imgenes
centellogrficas planares en posicin anterior, oblicua, anterior izquierda y lateral, las que se
repitieron a las 3-4 horas en reposo.

Anlisis estadstico. Se utiliz distribucin de frecuencias y clculo de porcentajes, clculo de grado
de sensibilidad, de especificidad y valor predictivo de cada una de las pruebas no invasivas.

Monitoreo Holter. Tres pacientes (6%) tuvieron isquemia silente, siendo normales los restantes.
Prueba ergomtrica. En 10 de los pacientes (19%) las pruebas de esfuerzo fueron positivas, por
angor o ST; en 15 pacientes (28,2%) la prueba de ejercicio fue negativa, siendo en los 28 restantes
(52,8%) insuficiente.
Perfusin miocrdica con Talio 201. Treinta y siete (70%) pacientes presentaron defectos de
perfusin, siendo 32 con defectos reversibles (8 con defectos severos y 24 con defectos leves), 5 con
defectos fijos y 16 (30%) fueron normales.
Se constataron eventos coronarios en 12 (22,6%) de los 53 pacientes que respondieron al
seguimiento. Cinco pacientes fueron internados por un nuevo episodio de angina inestable. Los 7
restantes fueron sometidos a un procedimiento de revascularizacin miocrdica (5 angioplastia y 2
cirugas) posteriores al alta. El 75% de tales sucesos coronarios se presentaron dentro de los seis
meses posteriores al alta hospitalaria.
De los 3 pacientes con Holter positivo slo uno fue sometido a ciruga de revascularizacin
miocrdica por angor inestable (33%), permaneciendo asintomticos los restantes.
De los 10 enfermos con pruebas de esfuerzo positivas, 4 (40%) debieron ser internados por angina
recurrente que requiri angiografa coronaria y revascularizacin miocrdica (3 angioplastia y 1
ciruga).

Por ltimo, de las 32 perfusiones miocrdicas con defectos reversibles: 10 pacientes (31%)
requirieron nueva internacin por angor. Siete fueron revascularizados (2 cirugas y 5
angioplastias).
Once pacientes con Holter negativo tuvieron eventos.
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De las 43 pruebas de esfuerzo sin respuesta isqumica, 8 pacientes presentaron eventos coronarios.
De los 21 pacientes con perfusiones negativas para isquemia (16 normales y 5 con defectos fijos), 2
fueron internados por nuevo episodio de angina inestable.

La sensibilidad para eventos fue del 8% para Holter, siendo del 33% para la prueba de esfuerzo y
del 83% para la perfusin miocrdica con Talio 201, respectivamente.

La especificidad para eventos fue del 95% para Holter, del 85% para la prueba de esfuerzo y del
46,3% para la perfusin miocrdica (defectos reversibles).

Cuando se analiz la perfusin miocrdica en relacin con quienes presentaron defectos severos, la
sensibilidad disminuy al 42% y la especificidad aument al 93%.

El valor predictivo de los tres estudios fue: valor predictivo positivo para el Holter, 33%; para la
prueba de esfuerzo, 40% y para la perfusin miocrdica, 31,2% (para el total de los defectos
reversibles), siendo del 62,5% para defectos reversibles severos. El valor predictivo negativo para
el Holter fue del 78%, para la prueba de esfuerzo del 81,3% y del 90% para la perfusin miocrdica
(84,4% para los defectos reversibles severos).

El tratamiento mdico de la angina inestable incluye, en forma habitual, aspirina, nitratos,
betabloqueantes, heparina y, en algunos casos, anticlcicos.

Recientemente, Grambow y Topol 15 demostraron que anginas "refractarias" pueden responder a
una terapia farmacolgica intensiva. De 125 pacientes con diagnstico de angina inestable
derivados a centros de alta complejidad para un cateterismo de urgencia, slo 11 (11,36%) eran
realmente refractarios al tratamiento mdico.

Estos resultados sugieren que la mayora de las anginas inestables pueden ser estabilizadas,
"enfriadas", con una terapia farmacolgica mxima.

En este grupo de pacientes, la deteccin de isquemia y el tratamiento de la poblacin de alto riesgo
es imprescindible para proporcionarles la posibilidad de una revascularizacin temprana.

Estudios randomizados como el TIMI IIIB 16, OASIS 13 y VANQWISH 14 mostraron la utilidad de
una conducta "conservadora" cuando se la compar con la revascularizacin, ya sea quirrgica o
por cateterismo.

El enfoque no invasivo brinda la posibilidad a los pacientes de beneficiarse con un cateterismo
cardaco y revascularizacin.






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NOVEDADES EN ELECTROFISIOLOGIA CARDIACAS Y ARRITMIAS
La electrofisiologa cardiaca y las arritmias constituyen un campo en continuo desarrollo que ha
generado una elevada produccin cientfica durante el pasado ao.
SNCOPE
Un estudio en 134 pacientes con sncope y cardiopata estructural a los que se aplic un
cuestionario de 118 preguntas con el fin de identificar un score diagnstico capaz de distinguir
entre pacientes con sncope vasovagal y con sncope por taquicardia ventricular (TV). La etiologa
ms frecuentemente identificada es la bradiarritmia (62,6%), principalmente debida a bloqueo
auriculoventricular paroxstico. El tratamiento se hizo segn el diagnstico etiolgico, con baja
mortalidad (6%).
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
La fibrilacin auricular (FA) actualmente es el rea de mayor desarrollo cientfico en arritmologa.
Las patologas ms frecuentemente tratadas fueron la taquicardia intranodal (27%), el aleteo
auricular tpico (21,7%) y las vas accesorias (20,5%). El cuarto sustrato abordado (14%) fue la FA,
que mostr un incremento del 44% respecto al registro de 2008. La tasa general de xito fue del
93%; las complicaciones mayores, el 1,9%, y la mortalidad, el 0,046%.
Entre las escasas novedades destacables en otras arritmias supraventriculares, lvarez et al han
publicado su experiencia en la ablacin del aleteo auricular sin uso de fluoroscopia. Esos autores
demuestran en una serie de 80 pacientes que la ablacin del istmo cavotricuspdeo mediante
sistema de navegacin tridimensional no fluoroscpico es posible, efectiva y segura.
Las guas de la ESC se caracterizan por una evaluacin del riesgo de tromboembolia y del
tratamiento profilctico con anticoagulantes ms exhaustivo y conservador, basado en el esquema
CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad 75 aos, diabetes mellitus y
antecedentes de embolias, ms vasculopata, edad 65 aos y sexo femenino), frente al esquema
clsico CHADS2 (insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad 75 aos, diabetes mellitus y
antecedentes de embolias).
Tratamiento antitrombtico en fibrilacin auricular
El apixabn se mostr superior a la warfarina en la prevencin de embolias (1,27 frente a 1,6%),
produjo menos sangrados mayores (2,13 frente a 3,09% por ao) y la mortalidad fue inferior (0,24
frente a 0,47% por ao). Mediante las tcnicas de ablacin en FA los estudios muestran que la
ablacin adicional de CFAE tras el aislamiento de las venas pulmonares mejora discretamente los
resultados de la ablacin slo en los pacientes con FA persistente, y no en la FA paroxstica.
Los resultados a largo plazo de la ablacin de la fibrilacin auricular tras un seguimiento de 5 aos,
slo el 29% permaneca en ritmo sinusal despus de un nico procedimiento y tras una mediana de
2 procedimientos por paciente la tasa de xito final era del 63%. Ambos estudios muestran que,
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aunque la mayor parte de las recurrencias tienen lugar en los primeros 6 meses, posteriormente se
mantiene una tasa de recurrencia estable, que en el segundo estudio es del 8,9% al ao.
Las complicaciones de la ablacin de la FA que hasta el momento haba pasado prcticamente
inadvertida, la embolia cerebral silente. Slo el tiempo de coagulacin activado y la cardioversin
durante el procedimiento se asociaron a la ocurrencia de embolias.
SNDROMES GENTICOS
Pacientes con Brugada tipo I acontecen cambios durante el test de ajmalina. Hay un aumento en los
potenciales tardos y un retraso en la conduccin localizado preferentemente en el VD. La ablacin
de estos potenciales normaliz el ECG en el 89% de los pacientes e inhibi los episodios de
arritmias en 8 de los 9 pacientes, en un seguimiento de 20 6 meses.
Se prob adems la terapia con hidroquinidina, que mostr una normalizacin del intervalo QT,
sobre todo en los pacientes con mutacin en el canal de potasio HERG. En los pacientes tratados no
se indujeron arritmias ventriculares durante el estudio electrofisiolgico y no se observaron
arritmias en el seguimiento.
ARRITMIAS VENTRICULARES
El ECG sigue siendo una fuente de informacin de gran utilidad en el manejo de las arritmias
ventriculares. Sobre pacientes con TV con morfologa de bloqueo de rama izquierda, Wijnmaalen et
al aportan nuevos criterios diagnsticos que indican el origen de la TV en un rea de cicatriz con
una sensibilidad del 96% y una especificidad del 83%. Estos criterios son: la transicin posterior a
V4, la presencia de melladura en la parte descendente de la S en V1 o V2 y la duracin desde el inicio
del QRS hasta el nadir de la S > 90 ms. Tzou et al describen, en pacientes con TV y cardiopata no
isqumica, la presencia de R en V1 > 0,15 mV y S en V6 > 0,15 mV como predictores
electrocardiogrficos de la presencia de una zona de bajo voltaje a nivel basal lateral del ventrculo
izquierdo. En TV del tracto de salida, Betensky et al registran un valor > 0,60 en el porcentaje de la
onda R durante TV (R/R+S) dividido por el porcentaje de la onda R durante el ritmo sinusal
(R/R+S) en V2 como nuevo criterio que predice el origen en el tracto de salida izquierdo con una
precisin del 91%.
La eficacia aguda del procedimiento fue del 100% sin complicaciones y sin extrasistolia en un
seguimiento de 30 16 meses.
DISPOSITIVOS DE ESTIMULACIN CARDIACA Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLE
Registros de pacientes con DAI
En l se ha incluido a 233 pacientes desde 2002, de forma prospectiva, la mayora mujeres (77%) y
con genotipo LQT3 predominante (22%). La mediana de edad al implante era de 30 aos, un 9% de
los pacientes estaban asintomticos y slo el 59% de los pacientes estaban en tratamiento
farmacolgico antes de la implantacin. Durante una media de seguimiento de 4,6 aos, el 28% de
los pacientes recibi un choque apropiado y el 7% tuvo una tormenta elctrica. Con estos datos se
ha creado un score de riesgo de terapias, con las siguientes variables consideradas predictoras de
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recibir terapia: edad < 20 aos al implante, QTc > 500 ms (2 puntos si > 550 ms), antecedentes de
muerte sbita recuperada y eventos cardiacos previos durante el tratamiento farmacolgico.
Reduccin de choques
El estudio ALTITUDE REDUCES, realizado con pacientes no seleccionados y datos obtenidos del
sistema de control a distancia LATITUDE, compara diferentes configuraciones de zonas de terapia y
demuestra que la programacin de 1 o 2 zonas por encima de 200 lpm de frecuencia de corte es lo
que ms reduce el nmero de choques. Para zonas con detecciones inferiores a 200 lpm, la
programacin de dos zonas tambin disminuye la incidencia de choques respecto a una nica zona.
DAI subcutneo
La experiencia general fue positiva, y se consigui buena deteccin de las arritmias ventriculares y
aceptables umbrales de desfibrilacin, aunque el desplazamiento del electrodo subcutneo, la
imposibilidad de realizar estimulacin cardiaca y las interferencias por miopotenciales fueron las
principales limitaciones encontradas. Parece una alternativa en pacientes con cardiopatas
congnitas complejas, trombosis de los accesos venosos convencionales o endocarditis por
infeccin de electrodos.
Terapia de resincronizacin cardiaca
Se aleatoriz a 1.798 pacientes con FEVI < 30%, QRS > 120 ms y clase funcional de la New York
Heart Association (NYHA) II o III a TRC con DAI frente a DAI solo. Se observ una reduccin del 25%
de la mortalidad de cualquier causa en los pacientes con TRC. Los pacientes con bloqueo de rama
izquierda, QRS > 150 ms y FEVI < 20% fueron los ms beneficiados. Tras 4 aos del implante, el
50% de los pacientes requirieron recambio de batera y un 14%, revisin quirrgica por infeccin o
desplazamiento del electrodo de ventrculo izquierdo.
Finalmente destacamos la publicacin de tres interesantes subestudios del MADIT-CRT.
Confirmaron que los pacientes con TRC y bloqueo de rama izquierda eran los que obtenan mayor
beneficio respecto a los de DAI solo en cuanto a insuficiencia cardiaca o arritmias ventriculares. Los
pacientes sin bloqueo de rama izquierda no tenan este beneficio, pese a que s presentaban
tendencia a que disminuyeran los dimetros ventriculares y aumentara ligeramente la fraccin de
eyeccin. Singh et al analizan la posicin del electrodo izquierdo y su impacto en la evolucin de los
pacientes con TRC.
Concluyen que los pacientes con un electrodo en posicin apical tienen peor evolucin que con los
colocados en posiciones medias o basales. Por ltimo, Barsheshet y sus colaboradores relacionaron
la respuesta ecocardiogrfica a la TRC y la presencia de arritmias ventriculares, y demostraron que
los pacientes con remodelado inverso tenan una reduccin significativa de arritmias ventriculares
malignas en el seguimiento.


Carmen Leonor Gonzlez Pla



ANGINA EN RELACIN CON 5-FLUOROURACILO
El 5-fluorouracilo (5FU) es un antineoplsico, conocido desde 1957, anlogo sinttico de la
pirimidina, que se degrada celularmente a varios nucletidos, que inhiben de forma potente y
competitiva la timidilato sintetasa, provocando un estado de deplecin de la timina capaz de
detener la transcripcin nuclear y la translocacin ribosmica. Los efectos citotxicos estn
mediados tambin por la incorporacin de trifosfato de fluorodeoxiuridina al ADN y 5-fluorouridina
al ARN.
Ha sido utilizado en el tratamiento de adenocarcinomas de origen gastrointestinal, de mama y de
prstata, en el cncer de clulas escamosas de cabeza y cuello y en los tumores ginecolgicos. Es
conocida la cardiotoxicidad de distintos compuestos usados en el tratamiento de los pacientes
oncolgicos: doxorrubicina, con cambios ultraestructurales en relacin con la dosis acumulada;
ciclofosfamida, con dao miocrdico a altas dosis; cisplatino y radioterapia, de forma infrecuente,
pero con posible sinergismo con otros agentes.
La cardiotoxicidad del 5FU se ha descrito como angina, con o sin cambios en el ECG, infarto agudo
de miocardio, induccin o empeoramiento de arritmias ventriculares y supraventriculares, y
depresin miocrdica potencialmente reversible, anloga a la que se observa con las antraciclinas.
CASO CLINICO
Se trata de un varn de 69 aos cuyo nico antecedente clnico destacable era el diagnstico, 3
meses antes, de un adenocarcinoma de sigma, en estadio IV, con infiltracin de la vejiga y el
retroperitoneo, y metstasis hepticas y en la suprarrenal derecha. Se le practic reseccin y
colostoma definitiva, indicndose tratamiento con cisplatino y 5FU por el servicio de oncologa. El
paciente recibi una primera dosis y otra 6 das despus. Aproximadamente a las 12 h de recibir
esta ltima, acudi al servicio de urgencias por un episodio de dolor torcico opresivo, no irradiado,
sugerente de angina, con disnea y cortejo vegetativo. En la exploracin fsica no se detectaron
soplos ni roces en la auscultacin cardaca, ni signos de disfuncin ventricular. No se encontraron
alteraciones significativas en la radiografa de trax. En el ECG se observ ritmo sinusal, con
supradesnivelacin de segmento ST en V5-V6 mayor de 1 mm, y menos acusado en I, II, V3-V4, y
ondas T picudas y simtricas en las mismas derivaciones. Signos sugerentes de isquemia aguda.
Se trat al paciente con nitroglicerina sublingual, con mejora clnica instantnea y normalizacin
del segmento ST e inversin completa de ondas T en las mismas derivaciones. Posteriormente
sufri nuevo episodio de dolor torcico con idnticos cambios en el ECG, cuadro que se control por
completo con nitroglicerina intravenosa. El paciente ingres con diagnstico de angina inestable,
bajo tratamiento habitual. La analtica ordinaria no puso de manifiesto alteraciones significativas en
el hemograma, equilibrio hidroelectroltico, funcin heptica o renal, ni en los marcadores de lesin
miocrdica.
Con la sospecha diagnstica de angina vasoespstica, ante los cambios elctricos y su
comportamiento, se solicit coronariografa, que revel un rbol coronario sin lesiones, con
volumen y contractilidad segmentaria normales en la ventriculografa.
Carmen Leonor Gonzlez Pla



Bajo tratamiento mdico con nitroglicerina y antagonistas del calcio, el paciente permaneci
asintomtico. En el ECG slo persistan alteraciones inespecficas de la repolarizacin. Se
discontinu la terapia con 5FU, y el paciente recibi una nueva dosis de cisplatino das despus de
la coronariografa, sin incidencias. Desde el punto de vista cardiolgico, continu asintomtico,
hasta su fallecimiento 7 meses despus por su proceso oncolgico.
DISCUSION
El 80% de la degradacin es heptica y el 20% se elimina por rin. La mucosa gastrointestinal, la
piel, el cerebelo y el miocardio tienen captacin selectiva. Los efectos adversos predominantes son
diarrea, estomatitis, nuseas y vmitos, leucopenia, alopecia y ataxia cerebelosa.
La clnica aparece en la gran mayora de los casos en las primeras 72h del tratamiento, y
usualmente no ms tarde de los primeros 3 ciclos, lo que descarta la necesidad de una dosis
acumulada. Suele consistir en angina con cambios isqumicos en el ECG; tambin con ECG normal, y
con menos frecuencia se manifiesta como infarto, arritmias, insuficiencia cardaca o shock. La
relacin temporal y la presentacin clnica sugieren fuertemente un componente isqumico o una
va de accin comn con la isquemia. La ausencia de enfermedad coronaria epicrdica ha avalado la
hiptesis del vasoespasmo y, de hecho, se ha demostrado vasoconstriccin de anillos de aorta de
conejo tras administracin de 5FU, reversible con nitroglicerina. Se ha hablado de dao sobre las
clulas endoteliales con efecto mximo en los primeros 3 das de tratamiento, lo que coincide con el
curso clnico, y de potencial formacin de trombo reversible aadida.
Se ha sugerido un efecto txico isqumico sobre el metabolismo celular, mediado por la entrada en
el ciclo de Krebs de su derivado, el fluoroacetato. Se han descrito alteraciones metablicas, con
descenso en los valores de ATP y acumulacin de citrato, en cerdos de Guinea con isquemia y
cambios electrocardiogrficos, sin alteraciones en el flujo miocrdico.
Dado el amplio uso del 5FU, parece prudente recomendar que se realice un ECG basal, e incluso
ecocardiografa en caso de antecedente de cardiopata. No se recomienda iniciar el tratamiento en
caso de infarto reciente, angina inestable, arritmias malignas o insuficiencia cardaca severa.
Resulta fundamental estar atentos a la aparicin de sntomas cardacos o alteraciones en ECG, para
interrumpir el tratamiento y evitar complicaciones ms severas. En caso de cardiotoxicidad, el
tratamiento es fundamentalmente sintomtico, con nitroglicerina, antagonistas del calcio o incluso
inhibidores de la ECA. No debe reintroducirse el 5FU, pues es altamente probable que se
reproduzcan los sntomas; se ha recomendado sustituirlo por raltitrexed.





Carmen Leonor Gonzlez Pla



SINCOPE RECURRENTE: MECANISMOS; EVALUACION Y TRATAMIENTO
El sncope es definido como la perdiada transitoria y completa de la conciencia, con imposibilidad
para mantener el tono postural, con recuracion espontanea y sin secuelas. Se denomina sincope
recurrente a la presencia de 2 o mas episidios sincopales y ocurren en el 30 a 35% de loas casos. El
estudio Framingham reporto que un 3% de los individuos tienen un episodio sincopal durante toda
su vida, aumentando su incidencia en un 23% en los viejos.
FISIOPATOLOGIA
Se da por la hipoperfusion cerebral, que resulta de uno o mas de los siguientes mecanismos: 1)
inestabilidad vasomotora y reduccion subita de la resistencia vascular (ej.sincope
neurocardiogenico), 2) obstruccin mecanica al gasto cardiaco (ej. Estenosis aortica), 3) arritmias
cardiacas significativas con reduccion en el gasto cardiaco (ej. Taquicardia ventricular), 4)
enfermedad cerebrovascular con prefusion reducida (ej. Ataque isquemico transitorio), 5)
incremento de la resistencia cerebrovascular (ej. Hiperventilacion).
El sncope puede ser producido ocacionalmente sin reducciones en el flujo sanguineo cerbral como
ocurre con la hipoglicemia y la hipoxemia.
CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL SNCOPE
I.Sncope mediado neuralmente
Sncope neurocardiogenico (vasovagal)
Sncope situacional (tos, miccional, defecacion)
Hipersensibilidad del seno carotideo
Enfermedades psiquiatricas
Causas miscelanias
II.Hipotension ortostatica
Insuficiencia autonomica (primaria o secundaria)
Frmacos
Deplesion de volumen
III.Sncope cardiaco
Electricas
Mecanicas
IVSincope neurologico
Ataque isquemico transitorio
Migraa de la arteria basilar
Sindrome del robo de la subclavia

EVALUACION DIAGNOSTICA
La historia clinica sigue siendo el pilar fundamental para el diagnostico. Un interrogatorio de las
circunstacias que precipitan un episodio sincopal y los sintomas prodromicos permiten establecer
la etiologia del sncope.
En el examen fisico debe buscarse signos compatibles con cardiologia.
Carmen Leonor Gonzlez Pla



Examenes complementarios de importancia:
1. Electrocardiograma de 12 derivaciones
2. Electrocardiograma ambulatorio
3. Prueba de esfuerzo
4. Electrocardiograma de seal promediada
5. Masaje cardiaco
6. Prueba con la mesa basculante o inclinada
7. Estudio electrofisiologico
TRATAMIENTO
Debe ir enfocado hacia la correcion de la causa del episodio luego de la adecuada evaluacion
diagnostica. Los betabloqueadores son recomendados en los pacientes con episodio
sncopal, taquicardia e hipotension.
En general el SNC tiene una historia natural benigna y el manejo terapeutico agresivo que
incluye implante de marcapaso definitivo.
CONCLUSIONES
En los pacientes con sncope recurrente en especial jovenes sin enfermedad cardiaca
estructural deben someterse a la PMB para descartar la posibilidad de sncope
neurocardiogenico.
Los pacientes con sncope recurrente de origen cardiovascular tienen un peor pronostico
con una mortalidad durante el primer ao entre el 19 al 30%, mientras que el sncope
vasovagal, en general es benigno.










Carmen Leonor Gonzlez Pla




Nombre: Hilda Leon
Edad : 73 Aos



Angina inestable DX
Angina estable,inestable, IAM
Dx
diferencial
Cardiopatia Isquemica Dx presuntivo
Glicemia 367, urea 55, IVU
EKG FCA 79, FCV 79, T- de V1-
V5, Crecimiento AD en Dll
Laboratorio
Pcte con 5 dias de
evolucion, con cefalea
pulsatil, mareo, dolor
precordial, edema de
extremidades inferiores
Signos, sintomas, evolucion
Cefalea, dolor, edema Motivo de Consulta
Carmen Leonor Gonzlez Pla




Nombre : Lucia Otilia
Edad : 38 aos



Cardiopatia isquemica, (isquemia
subpericardica anterior)
DX
Angina estable,inestable, IAM
Dx
diferencial
Cardiopatia Isquemica Dx presuntivo
Glicemia 178, LDH 727
EKG FCA 120, FCV 120,
Dilatacion Cavidades der,
Laboratorio
Pcte con 2 semanas de
evolucion, dolor
precordial intenso,
disnea
Signos, sintomas, evolucion
Disnea, dolor,
palpitaciones
Motivo de Consulta
Carmen Leonor Gonzlez Pla



Nombre: NN
Edad: 69 aos
Cama : 10



Angina Inestable
DX
Angina estable,inestable, IAM, cardiopatia
hipertensiva
Dx
diferencial
Cardiopatia Isquemica
Dx presuntivo
Colesterol 218, TGO 35 TGP 39,
trigliceridos 221, Prueba de esfuerzo con
depresion de s-t a los 3.39 minutos
EKG FCA 120, FCV 120, Dilatacion
Cavidatdes der,
Laboratorio
Pcte con 5 meses de evolucion, con
dolor preciordial opresivo, tos seca,
vomito, disnea de medianos
esfuerzos , edema bimaleolar con
fovea
Signos, sintomas, evolucion
Disnea y edema bimaleolar
Motivo de consulta
Carmen Leonor Gonzlez Pla





























Carmen Leonor Gonzlez Pla