Alteraes de comunicao e linguagem de pacientes portadores de leso enceflica
adquirida. Estudo descritivo retrospectivo
Communication and language disorders of patients with acquired brain injuries. A retrospective and descriptive study
Rebeca Boltes Cecatto 1 ; Sueli Hamada Juc 1 ; Maria Ins Nacarato 2 ; Fabiana Regina Giacomini Maeda 3 ; Fernanda Franco Prieto 3
1. Mdica Fisiatra do Centro de Reabilitao Umarizal. 2. Fonoaudiloga da Diviso de Medicina de Reabilitao. 3. Fonoaudiloga do Centro de Reabilitao Umarizal.
Endereo para correspondncia: Centro de Reabilitao Umarizal Rua Guaramemb, 589 - Jd. Umarizal So Paulo - 05756-350 Telefax (11) 5841.7414. dmr.umarizal@hcnet.usp.br Recebido em 26 de abril de 2006, aceito em 18 de outubro de 2006.
Resumo H poucos estudos brasileiros abordando a comunicao e linguagem dos pacientes adultos com leses enceflicas adquiridas, bem como sua relao com as melhoras motoras e cognitivas durante a reabilitao. Esse fator, somado complexidade da avaliao dessas alteraes justifica este estudo. O objetivo deste estudo foi descrever as alteraes de comunicao nos pacientes adultos com leses enceflicas adquiridas atendidos pela equipe de reabilitao de pacientes com leses enceflicas adquiridas e correlacionar esses dados com variveis biodemogrficas, clnicas e achados aos exames de imagem. Cento e dezenove pronturios mdicos de pacientes hemiplgicos sob reabilitao, atendidos entre Outubro de 2002 e 2004 foram avaliados. Foram tabulados dados clnicos, biodemogrficos, resultados de exame de imagem e o padro de transtorno de comunicao de acordo com a avaliao realizada no servio de fonoaudiologia. O grau de incapacidade foi avaliado pela medida de independncia funcional (MIF). O AVE correspondeu a 74% dos casos, seguido pelo TCE em 20% e 6% de outras etiologias. Cinqenta e um pacientes apresentaram alteraes de linguagem, enquanto 43 tinham outras alteraes fonoaudiolgicas e no de linguagem e 25 sem alteraes; 30,9% de afasias (sendo 56% dessas, mistas, a mais prevalente), 27,7% de disartrias, 24,5% de apraxias, 22,3% de alteraes lingstico-cognitivas, 21,3% de alteraes de voz, 20,2% de disfagias, 14,9% de alteraes sensoriomotoras orais, 3,2% de hipoacusias e 1,1% de anomias. No foram encontradas associaes entre o gnero na comparao dos subgrupos com afasia, portadores de distrbio lingstico- cognitivo, TCE ou AVE, bem como nenhum paciente sugerindo dominncia cerebral para linguagem direita. A prevalncia das afasias apresentou relao com a lateralidade esquerda da leso e a dos distrbios lingstico-cognitivos com a lateralidade direita e com a presena de TCE, sendo menor o nmero de afsicos entre os pacientes com TCE do que no resto da amostra. A MIF apresentou associao com as alteraes de linguagem, sugerindo que estas influenciaram o grau de independncia dos pacientes. CONCLUSES: A comunicao e suas alteraes esto ligadas s outras alteraes cognitivas, motoras, scio-culturais e pessoais do paciente, o que refora a importncia das equipes interdisciplinares no diagnstico funcional e reabilitao dos pacientes com leses enceflicas adquiridas. Palavras-chave: Reabilitao dos transtornos da fala e da linguagem, acidente cerebrovascular, traumatismos cerebrais, transtornos da comunicao, transtornos cognitivos
INTRODUO
A literatura acentua a dinmica relao que existe entre linguagem, comunicao e as aquisies motoras e cognitivas nos processos de reabilitao dos pacientes adultos portadores de leses enceflicas adquiridas 1 .
De acordo com a ASHA 2 (American Speech-Language Hearing Association) a linguagem o sistema dinmico e complexo de smbolos convencionais utilizado de maneiras diferentes para a comunicao e o pensamento. Essa mesma associao ainda define afasia como o distrbio de linguagem adquirido pelo adulto no qual ela j estivera plenamente desenvolvida, decorrente de leso neurolgica focal, e disartrias como o grupo de alteraes clnicas resultantes de um distrbio no controle muscular do mecanismo de fala, devido a leso do SNC (sistema nervoso central) ou SNP (sistema nervoso perifrico), onde se observa fraqueza e incoordenao, associadas ou isoladas, da musculatura relacionada a produo oral. As apraxias so distrbios da articulao da fala resultante da perda da capacidade de programar e organizar a posio da musculatura da fala para a produo voluntria dos fonemas ou da seqncia dos movimentos musculares para a produo da palavra, no sendo, porm acompanhada de fraqueza, lentido ou incoordenao significantes desses mesmos msculos nos movimentos reflexos ou involuntrios, causados por leso cerebral. Estas definies so abrangentes, porm no comportam todas as possveis alteraes de comunicao encontradas nesses pacientes. Muitas vezes, afasias, apraxias e disartrias coexistem 3,4 . Alm disso, a exata localizao anatmica, fisiopatologia, manifestao clnica e a melhor teraputica para essas alteraes ainda esto em estudo 5-10 .
Estimativas internacionais da prevalncia das disartrias aps o acidente vascular enceflico (AVE) esto em torno de 20 a 30% 10,11 . Aps o traumatismo cranioenceflico (TCE) variam de 10 a 60% nos diversos estudos 12,113 . Segundo Heilman, as afasias podem ser encontradas entre 2 a 32% dos pacientes com TCE e, embora se estime que as afasias sejam relativamente mais raras nos TCE do que nos AVE, nos casos de seqela de AVE agudo esto presentes em 21 a 38% dos casos 10,14 . Sabe-se ainda que outros dficits de linguagem e comunicao so comuns e se apresentam de formas variadas em funo da localizao e tempo de leso 15 . Vrios aspectos da comunicao podem estar comprometidos nos TCE e AVE, mas a incidncia e a prevalncia dos diversos tipos de alteraes na comunicao geram ainda controvrsia na literatura 16 e podem apresentar-se como alteraes da compreenso auditiva e visual, da fluncia verbal, da leitura, da escrita, da pragmtica, anomias, parafasias, apraxias de fala. H ainda os chamados distrbios lingstico-cognitivos. Estes, os cognitive-communicative impairment, foram definidos e classificados pela ASHA 17,18 em 1988 como qualquer alterao na comunicao, resultante de dficits cognitivos, como memria, ateno e raciocnio lgico, que produzem sintomas e dificuldades para a comunicao no classificveis da maneira tradicional 17,18 e que se apresentam em vigncia de linguagem normal nos testes formais como o Teste de Boston. Entretanto, tais dados e o impacto dessas alteraes aps as leses cerebrais ainda so imprecisos 19, 20 .
A avaliao dos dficits de comunicao nos pacientes portadores de leses cerebrais bastante complexa, envolvendo os tradicionais aspectos de linguagem (semntica, sintaxe e morfologia da fala) e a inter-relao com outras alteraes cognitivas como a memria e a ateno 17,21 . A partir dos anos 1980, a literatura vem se preocupando tambm com os estudos da pragmtica, e, nos anos 1990, com o estudo do papel do hemisfrio direito na comunicao 1,21,22 .
H evidncias de que as terapias de reabilitao das alteraes de linguagem apresentam uma boa melhora na comunicao, especialmente nos casos de leses de hemisfrio dominante aps AVE. Mas poucos estudos nacionais caracterizam as particularidades das alteraes de comunicao desses pacientes em tratamento nos centros de reabilitao brasileiros 23 . Mesmo a epidemiologia, incidncia e prevalncia dessas alteraes ainda so parcialmente conhecidas em nosso sistema de sade 22,24 .
O Centro de Reabilitao Umarizal (CRU) uma das unidades da Diviso de Medicina de Reabilitao pertence ao Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - um hospital tercirio de carter assistencial e de ensino - e atende aos moradores assistidos pela coodenadoria de sade da regio sul da cidade. Seu ambulatrio de pacientes hemiplgicos conta com uma equipe interdisciplinar de reabilitao especializada, voltada ao atendimento integrado, considerando os diversos aspectos motores e cognitivos da reabilitao para incluses social, familiar e profissional completas.
OBJETIVOS
O empenho na caracterizao dos pacientes com hemiplegia atendidos nesse centro de reabilitao pode contribuir para compreenso dos pacientes neurolgicos com alteraes na comunicao, em busca de uma teraputica mais eficaz nos centros de reabilitao da cidade de So Paulo.
Desta forma, o objetivo deste estudo descrever as alteraes de comunicao encontradas nos pacientes adultos com leses enceflicas adquiridas, atendidos no ambulatrio mdico e na seo de fonoaudiologia da equipe de reabilitao das hemiplegias do CRU, e correlacionar esses dados com outros achados epidemiolgicos, clnicos e de imagem.
CASUSTICA E MTODO
Este um estudo baseado na anlise retrospectiva e descritiva dos pronturios dos pacientes em programa de reabilitao que realizaram avaliao fonoaudiolgica pela equipe de hemiplegia do CRU, no perodo de outubro de 2002 a outubro de 2004.
A coleta dos dados seguiu o protocolo abaixo:
a) Dados da avaliao fisitrica ambulatorial de rotina de todos os pacientes da clnica de hemiplegias e os exames complementares de imagem pertinentes;
b) Avaliao da comunicao e os resultados do Teste de Boston para o Diagnstico das Afasias e do Token Test realizados na Seo de Fonoaudiologia da clnica.
Os mtodos de avaliao realizados no ambulatrio mdico seguem a rotina padronizada do servio e so aplicados sistematicamente em todos os pacientes da clnica de hemiplegias aps a triagem inicial do servio, desde a sua implantao em 2001. Na triagem inicial foram inscritos na clnica de hemiplegias todos os portadores dessa seqela neurolgica, conforme os critrios de inelegibilidade abaixo: Diagnstico etiolgico duvidoso que sugira doena progressiva Instabilidade clnica que impea participao no programa Convulses no controladas h menos de 6 meses que impeam o programa Deficincia mentais e sensoriais isoladas, especialmente se elas se instalarem na infncia. Presena de lceras de decbito que impeam o desenvolvimento do programa Retaguarda irregular de transporte para o centro de reabilitao Ausncia de retaguarda familiar para acompanhar o paciente durante o atendimento de reabilitao Histrico de retardo mental grave Histrico de doena mental grave sem controle ou acompanhamento Distrbio comportamental psiquitrico grave Deteriorao mental em processos degenerativos do SNC Quadros demenciais graves Toxicomania ou alcoolismo ativos Abandono de programas anteriores de reabilitao Realizao prvia de programa de reabilitao em outro servio tendo alta com objetivos atingidos.
Aqueles que apresentaram sinais de alteraes na comunicao, queixa prpria ou de familiares, foram encaminhados pelo setor mdico seo de fonoaudiologia e submetidos avaliao para analisar os aspectos semnticos, sintticos e pragmticos da linguagem, fluncia e estruturao do discurso, assim como a capacidade de organizao, planejamento de aes, orientao tmporo-espacial e crtica.
Aqueles em que o fonoaudilogo encontrou indcios de alteraes de comunicao, foram submetidos ao Teste de Boston, Token Test 25,26 e outros testes se os mesmos fossem pertinentes. No servio de fonoaudiologia foi adotado o Teste de Boston validado para a populao brasileira em 2002 27 como parmetro de referncia. Todas as fonoaudilogas do servio tm formao e treinamento especfico na aplicao dos testes, no diagnstico e tratamento dos distrbios de comunicao em estudo. Aps os testes, os pacientes foram classificados sindromicamente, tomando como base a classificao das afasias encontrada em Damasio 28,29 . Os diagnsticos de afasias foram obtidos sempre aps a realizao do Teste de Boston 27 .
Os critrios para excluso de pronturios do estudo foram: Nacionalidade no brasileira Ainda estar sob avaliao no setor de fonoaudiologia durante a coleta dos dados. No ter concludo adequadamente o programa de reabilitao, seja por intercorrncias clnicas, abandono ou bito; ou ter alta a pedido. Incapacidade instalada h menos de 3 meses. Uso de drogas ou outras doenas agudas que pudessem interferir na comunicao, linguagem e estado de viglia. Histria de alterao de linguagem prvia ao quadro atual.
No foram descritas neste estudo as alteraes de leitura e escrita.
Os resultados foram avaliados, de incio, descritivamente. Para todas as variveis quantitativas essa anlise foi feita atravs da observao dos valores mnimos e mximos e do clculo de mdias, desvios-padro e medianas. Para variveis qualitativas calcularam-se freqncias absolutas e relativas. Para se testar a homogeneidade dos grupos em relao s propores foi utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (que indicado quando ocorrerem freqncias esperadas abaixo de 5). Para a anlise da hiptese de igualdade entre trs grupos utilizou-se o teste noparamtrico de Kruskal-Wallis, pois a suposio de normalidade dos dados foi rejeitada. O nvel de significncia utilizado para os testes foi de 5% 30 .
RESULTADOS
Foram selecionados e examinados 119 pronturios, sendo 75 (63%) pacientes do sexo masculino e 44 (37%) do sexo feminino. Destes, 115 (96%) referiram preferncia manual direita, 3 (3%) preferncia esquerda e 1(1%) referiu no possuir preferncia manual, declarando-se como ambidestro. A idade variou de 11 a 78 anos, tendo uma mdia de 50,0 16,5 anos e mediana de 52 anos. Apenas 13 pacientes se encontravam em atividade profissional no momento das avaliaes (sendo 5 estudantes). E o grau de escolaridade encontrado foi de: 67 (57%) pacientes de 0 a 4 anos, 29 (24%) pacientes de 5 a 8 anos e 23 (19%) pacientes com 9 anos ou mais de escolaridade formal.
Quanto etiologia das leses obtivemos: 89 AVEs (74%), sendo 71 AVCIs e 18 AVCHs; 24 TCEs, (20%) e 6 (6%) pacientes com outras etiologias. No foram encontrados pacientes portadores de doenas degenerativas, demncias, ou doena de Parkinson, pois no CRU as doenas progressivas recebem tratamento em separado.
Dezenove pacientes apresentaram-se com recidiva do AVE e 1 paciente portador de TCE, um episdio prvio de traumatismo cerebral leve.
Quanto ao diagnstico sindrmico motor, encontramos: 54 (45%) portadores de hemiparesia direita, 35 (29%) de hemiparesia esquerda, 17 (14%) de tetraparesia, 9 (8%) portadores de ataxia, 3 (3%) portadores de ataxia associada a algum grau de hemiparesia (todas direita) e 1(1%) caso de monoplegia do membro superior direito.
Quanto localizao anatmica, em 90 pacientes foi possvel a realizao de exames de imagem (tomografia ou ressonncia magntica). Nestes foram encontrados: 9 pacientes portadores de TC normal (no realizaram RNM); 56 pacientes com leses nicas (desses, 37 com leses exclusivas esquerda e 19 direita) e 25 pacientes com leses mltiplas (tabela 1).
Dos 119 pronturios avaliados, 87 foram classificados pela escala MIF na avaliao mdica inicial. Os valores de MIF encontrados variaram de 24 a 158, tendo uma mdia de 89,1 29,8 e mediana de 90. Esses pacientes foram classificados de acordo com a escala MIF em: pacientes com dependncia mxima (MIF = 18) 0%; dependncia modificada (MIF 18 a 72) 30%; independncia com superviso (MIF 72 a 90) 19%; independncia modificada (MIF 90 a 108) 23%; e independncia completa (MIF 108 a 126) 28%. Em nossa amostra no so apresentados pacientes portadores de dependncia mxima, pois em nosso centro de reabilitao esses pacientes recebem tratamento em separado.
Quanto ao tempo de leso no momento da avaliao fonoaudiolgica, 16 pacientes (13%) apresentavam de 3 a 6 meses ps leso, 13 pacientes (11%) de 6 a 9 meses, 15 pacientes (13%) de 9 meses a 1 ano, 46 pacientes (39%) de 1 a 2 anos e 29 pacientes (24%) com mais de 2 anos.
Dos 24 pacientes portadores de TCE, 9 apresentaram trauma fechado, com histria de LAD (leso axonal difusa) na fase aguda de at 1 ano de leso, portanto foram classificados pela escala do Rancho Los Amigos 16,31,32 , que variou do nvel IV ao VIII (pacientes portadores de nvel I, II e III, correspondentes a estados de coma, vegetativo e de conscincia mnima na literatura internacional 33 foram excludos deste estudo, pois em nosso centro de reabilitao esses pacientes recebem tratamento em separado). Dos 24 pacientes, 20 j haviam ultrapassado o perodo de amnsia ps-traumtica (APT) e apenas 4 ainda estavam em APT 34 .
Quanto ao diagnstico fonoaudiolgico, obteve-se: 51 (43%) com alteraes de linguagem (afasias, distrbios lingstico-cognitivos e anomia) e outras alteraes fonoaudiolgicas associadas; 43 (36%) sem alteraes de linguagem, mas com outras alteraes fonoaudiolgicas; 25 (21%) sem alteraes de linguagem ou outras alteraes fonoaudiolgicas.
Apenas 3 pacientes apresentaram sinais de dificuldade auditiva, j que tais pacientes foram excludos da amostra por terem recebido tratamento de reabilitao em separado (figura 1, tabela 2).
Figura 1. Diagnsticos fonoaudiolgicos encontrados na amostra total (n=119).
Em nosso estudo, dos pacientes com afasia, 16 (55%) so homens (correspondendo a 21% dos pacientes do sexo masculino) e 13 (45%) so mulheres (correspondendo a 30% das pacientes do sexo feminino), mas a diferena entre os sexos em relao a amostra total no foi significante (p = 0,314). O diagnstico sindrmico mais prevalente dentre as afasias foi o de afasia mista, (56%) denominando pacientes que apresentam sinais clnicos muito variados e que combinam elementos das afasias anteriores e posteriores. Em relao localizao anatmica das afasias (todos pacientes destros, portadores de leses esquerdas ou bilaterais, 22 AVCIs, 4 TCEs, 2 AVCHs e 1 com neurotuberculose), encontramos uma grande variedade de leses anatmicas. Dentre os 23 casos de afasias com documentao radiolgica, 95,65% tinham leses esquerda, nenhum tinha leso direita ou TC normal e apenas 4,35% apresentavam leses bilaterais. Por outro lado, 38,89% dos pacientes com distrbio lingstico-cognitivo tinham leses direita, 27,78% bilaterais, 11,11% normais e apenas 22,22% esquerda - sendo tal diferena estatisticamente significante, p<0,001). Esse achado sugere a associao entre lateralidade da leso e a presena de afasia ou distrbio lingstico- cognitivo (tabela 3 e figura 2).
Figura 2. afasias, subtipos sindrmicos encontrados na amostra total (29 pacientes)
Dos pacientes portadores de leses hemisfricas exclusivas direita nos exames de imagem (17 AVEs, 1 caso de neurocisticercose e 2 casos de TCE por FAF temporoparietal, 1 caso de abcesso por tubrculos do sistema nervoso central, todos destros), 23,8% (5) no apresentou nenhuma alterao fonoaudiolgica (contra 14,29% com leses esquerda, que tambm no apresentaram alteraes ao exame fonoaudiolgico). Embora haja diferena no valor absoluto, esta no foi estatisticamente significante (p=0,483). Dentre as leses direitas, no houve nenhum caso de afasia (afasia cruzada) ou de anomia. A alterao mais prevalente foi o chamado distrbio lingstico-cognitivo (sendo 2 AVCHs, 3 TCEs, 2 AVCIs ), que correspondeu a 33,33% das leses direitas, produzindo diferena significante em relao aos outros diagnsticos fonoaudiolgicos encontrados direita (p<0,001).
Dentre os pacientes portadores de alteraes lingstico-cognitivas, a localizao anatmica tambm foi muito varivel. Nessa populao encontramos 20 destros e 1 sinistro, 14 homens (67 %) e 7 mulheres (33 %), 11 TCES (46% de todos os TCEs e 52,4% de todos os pacientes portadores de alteraes lingstico-cognitivas), 9 AVEs (10% dos casos de AVEs e 42,9% de todos os pacientes portadores de alteraes lingstico-cognitivas) e o nico caso de seqela de anxia difusa aps parada cardiorrespiratria (que apresentou RNM seqela de leses em gnglios da base direita e esquerda). H a maior prevalncia de leses direitas (39%) e/ou bilaterais (28%). Nas leses esquerdas encontramos apenas 9,52% de distrbios lingstico- cognitivos (contra os 33,33% direita) com p=0,032, produzindo diferena estatisticamente significante em relao a lateralidade da leso e a ocorrncia dos distrbios lingstico-cognitivos (Figura 3 e Tabela 4).
Figura 3. Localizao anatmica das leses em portadores de distrbio lingstico- cognitivo, n total de 21 pacientes.
Embora 67% dos portadores de alteraes lingstico-cognitivas sejam do sexo masculino, a diferena entre os sexos no foi considerada estatisticamente significante (p=0,703).
Dos pacientes com traumatismo cranioenceflico, cerca de 45,83% apresentou o diagnstico de distrbio lingstico-cognitivo (estatisticamente significante maior do que no resto da amostra, p<0,001), apenas 16,7% de afasias (estatisticamente significante menor do que no resto da amostra, p=0,003) e 4,17% de anomias (nico paciente da amostra de 119 a apresentar anomia pura) (Tabela 5). A afasia mais prevalente encontrada na amostra total, em 3 dos 4 pacientes TCEs com afasia e em 16 do total de 29 afsicos, foi a afasia mista (Figura 2, Tabela 5)
Foram encontrados apenas 10 casos de leses predominantes em gnglios da base (gnglios da base) ou tlamo (confirmados por ressonncia magntica). Diferentes alteraes fonoaudiolgicas foram encontradas (tabela 6).
Em relao aos 51 portadores de alteraes de linguagem (afasias, anomia e distrbios lingstico-cognitivos), a escala MIF35 foi aplicada em 37, encontrando-se uma mdia de 75,48, desvio-padro de 29,51 e mediana de 77 (valores mais baixos do que os encontrados nos 43 pacientes sem alteraes de linguagem, mas com outras alteraes fonoaudiolgicas, dos quais 32 deles foram classificados pela escala MIF, e apresentaram mdia de 93,126,4 e mediana de 97, e tambm menores do que os valores dos 25 pacientes sem quaisquer alteraes fonoaudiolgicas, dos quais 18 foram classificados pelo MIF, com mdia de 109,723,3, mediana de 111). Os dois ltimos grupos no diferiram entre si. Tais diferenas foram estatisticamente significantes (p<0,05).
DISCUSSO:
Foi em 1861, em uma das reunies da sociedade de antropologia de Paris, que Paul Broca deu incio ao estudo da linguagem, utilizando-se do seu conhecimento da neurologia para relacionar as alteraes de linguagem de seus pacientes a stios localizados de leses cerebrais. A partir da, estudiosos como Luria, Jacobson e Goodglass desenvolveram inmeras teorias, explicaes e fundamentos no estudo das alteraes cognitivas e dos distrbios de comunicao das leses cerebrais, que compreendem os distrbios de linguagem, as disartrias, apraxias da fala e orofaciais e as prprias alteraes sensoriomotoras orais.
As disartrias so resultantes de alteraes do sistema nervoso, seja no motoneurnio inferior - como nas patologias que acometem V, VII, X ou XII pares cranianos - nas estruturas subcorticais e cerebelo, nas leses do moto neurnio superior - por aumento do tnus muscular e liberao de reflexos de tronco enceflico - ou nos quadros mistos, nas leses difusas e extensas.
J as apraxias referem-se s alteraes no sistema programador dos engramas motores da fala e da articulao oral, em geral, oriundas de leses frontais, parietais ou subcorticais.
A linguagem pode ser descrita em relao a vrios parmetros: fonolgico, morfolgico, sinttico, semntico e pragmtico. E os distrbios clssicos que representam as alteraes de linguagem na leso cerebral so as afasias e suas diversas formas de apresentao (que variam de acordo com o stio anatmico acometido e a gravidade da leso) 17 . A classificao das sndromes afsicas utilizada no servio 21,29 pode ser representada didaticamente por quatro tipos:
1. afasias decorrentes de leses anteriores fissura sylviana, com acometimento de lobo frontal, representadas pelas afasia de Broca e transcortical motora onde predominam os quadros no fluentes, com compreenso preservada, prejuzo da expresso, anomias, s vezes o agramatismo, e encontram-se muitas vezes em presena de disartrias e apraxias de fala;
2. afasias decorrentes de leses posteriores fissura sylviana, de lobo temporal e reas de associao posteriores representadas pelas afasias de Wernicke, transcortical sensorial e anmica, onde predominam os quadros fluentes, com parafasias, anomias e alteraes da compreenso;
3. afasias globais e transcorticais, que compreendem leses mais extensas e se apresentam com elementos de ambos os tipos;
4. afasias de conduo.
Acrescentamos ainda classificao acima mais um tipo sindrmico de afasia: a afasia mista, quando se encontram caractersticas de vrios dos quadros descritos, sem restringir-se especificamente a nenhum deles. As afasias mistas so, em geral, muito comuns 17 . H descries tambm na literatura da afasia subcortical, mas no encontramos em nosso servio nenhum paciente que se enquadra nessa classificao 36 .
Devemos tambm citar os distrbios lingstico-cognitivos encontrados geralmente nas leses difusas, nas leses frontais, do sistema lmbico e nas leses de hemisfrio no dominante como o Alzheimer, demncias ou portadores de TCE, onde existem outros distrbios cognitivos (em especial, as alteraes de memria, ateno, concentrao, negligncia, raciocnio lgico e abstrato, planejamento e crtica) 1,16,17 . Foi utilizada em nosso servio a definio de distrbio lingstico-cognitivo definida pela ASHA em 1988 17,18 . Aps a avaliao mdica e fonoaudiolgica, todos os pacientes foram atendidos por uma equipe interdisciplinar especializada na avaliao qualitativa e quantitativa dos distrbios cognitivos associados e relacionados alterao de linguagem encontrada.
Embora em nosso estudo, a maioria dos pacientes portadores de afasia sejam do sexo masculino, a diferena entre os sexos na amostra de pacientes portadores de afasia em relao amostra total no foi significante . Alguns estudos tm sugerido que a prevalncia de afasias em pacientes portadores de AVE maior em homens do que em mulheres, e que as mulheres tm melhor prognstico nas leses nos centros da linguagem aps AVE, talvez devido s diferenas de lateralizao cerebral da linguagem ou devido s diferenas no modus operanti cerebral entre os sexos, j anteriormente documentadas 37-39 . Embora ainda em discusso e controversas, as principais hipteses que explicam as diferenas funcionais dos crebros masculinos e femininos derivam do papel desempenhado pelos hormnios na diferenciao sexual e sugerem que os homens tm maior facilidade nas tarefas espaciais, motoras e de raciocnio lgico, enquanto que as mulheres, mais habilidade no controle da linguagem e comunicao 39 . Em nosso estudo, a maioria absoluta dos pacientes encontrados na amostra total foi do sexo masculino, o que talvez explique a diferena encontrada nos afsicos.
Em relao aos pacientes que referiram preferncia manual esquerda, encontramos: 1 homem portador de hemiparesia D muito leve aps AVCI com 4 anos de escolaridade, 1 mulher portadora de hemiparesia D aps AVCH com mais de 8 anos de escolaridade e 1 homem portador de ataxia aps TCE com 6 anos de escolaridade e diagnstico de distrbio lingstico-cognitivo. No foi possvel realizar um exame de imagem nesse ltimo caso para a avaliao da localizao da leso, no entanto, esse paciente apresentou um diagnstico sindrmico de ataxia cerebelar no sugerindo leso cerebral cortical focal.
Quanto ao primeiro caso de hemiparesia, registramos uma tomografia normal e avaliao fonoaudiolgica, apenas um quadro de disartria leve, uma pequena dificuldade de deglutio por alterao sensoriomotora e da fase oral e uma MIF alta de 122, sugerindo independncia completa. Provavelmente, esse caso no apresentou alterao de linguagem em funo do pequeno tamanho e localizao restrita da leso (crtex motor), portanto, no sugerindo troca de dominncia cerebral de linguagem apesar do distrbio de linguagem frente hemiparesia direita e leso cortical esquerda. A paciente do sexo feminino portadora de hemiparesia D apresentou leso temporoparietal esquerda no estudo radiolgico e um quadro de disfonia e afasia mista, sugerindo que apesar de referir preferncia manual esquerda provavelmente tambm tem uma dominncia cerebral esquerda para a linguagem, corroborando a literatura internacional que indica que tanto para indivduos com preferncia manual direita quanto esquerda, encontramos uma dominncia cerebral para linguagem no hemisfrio esquerdo na maioria dos casos (70% da populao no destra possui dominncia cerebral para linguagem esquerda, 15% no hemisfrio direito e 15%, bilateral) 39-41 . A especializao funcional para a linguagem no hemisfrio esquerdo foi o grande marco no incio dos estudos sobre linguagem, do trabalho de Paul Broca em 1861. Inexistem dados atuais sobre a populao brasileira para compararmos a dominncia cerebral da linguagem com a dominncia motora nesta populao.
A paciente que se declarou ambidestra portadora de hemiparesia direita leve e ataxia aps TCE por atropelamento, com mais de 2 anos de leso. Os exames de imagem de fase aguda revelaram sinais de leso axonal difusa e de pequena hemorragia temporoparietal esquerda. Durante a avaliao fonoaudiolgica, constatou-se um distrbio lingstico-cognitivo, muito caracterstico dos pacientes portadores de seqela de TCE e leses difusas, com ausncia de alteraes de linguagem do tipo afasia, apesar da leso temporoparietal posterior esquerda. Alm disso, a paciente portadora de um nvel educacional elevado para a amostra estudada (ensino superior completo) e dotada de grande destreza manual bilateral, talvez atribuvel atividade de artista plstica e no possvel ambidestria (embora tenha se declarado ambidestra, no foram realizadas provas especficas para o diagnstico objetivo da dominncia motora manual). Portanto, apesar da ausncia de afasia frente a hemiparesia D e seqela de hemorragia TP E, no conclumos que haja dominncia cerebral para linguagem em hemisfrio direito 39-41 .
Apesar do nmero pequeno da amostra de pacientes com leses hemisfricas exclusivas direita, no foi encontrado nenhum caso de afasia (afasia cruzada) ou de anomia, sendo que o distrbio lingstico-cognitivo foi a alterao mais prevalente (com diferena estatisticamente significante), sugerindo de novo que todos estes pacientes possuem hemisfrio esquerdo dominante para linguagem. Apesar disso, o conceito de dominncia cerebral para linguagem tem sido colocado em discusso, pois mesmo compreendendo que existem dominncias para determinados aspectos da linguagem (por exemplo, os aspectos semnticos da sintaxe no hemisfrio esquerdo e a seqncia temporal no direito) no exclumos a participao de ambos os hemisfrios na funo da comunicao como um todo. Na rotina clnica, muitas vezes esses pacientes no apresentam queixas especficas quanto comunicao. Os familiares, pelo contrrio, por vezes demonstram insatisfao quanto inadequao do discurso em quantidade e participao, no ritmo, organizao, sntese, crtica, julgamento, dificuldade na compreenso de intenes, humor, ironias, metforas, provrbios, abstraes, expresses faciais, corporais e emocionais, da linguagem indireta, alteraes na melodia, definies de palavras, dificuldade na associao de palavras-imagens, dificuldades com antonmias e inferncias, aumento das confabulaes, entre outros sintomas 17,39 .Os diagnsticos encontrados so compatveis com a literatura internacional que ressalta o papel das leses direitas e bilaterais nos distrbios da pragmtica da linguagem e nas alteraes cognitivas que interferem na comunicao 17 . Grande parte dessas alteraes deriva dos distrbios de ateno e das alteraes visuoespaciais (funes mais relacionadas ao hemisfrio direito). Leses no hemisfrio direito (ainda que no dominante para a linguagem), podem tambm produzir alteraes na comunicao. Distrbios da prosdia, pragmtica ou alteraes cognitivas que interferem na linguagem podem ser encontradas em leses difusas, ou de hemisfrio direito provocando alteraes na comunicao, mesmo sem leses nos centros esquerdos de linguagem. As alteraes de comunicao podem ocorrer em pacientes em que as funes lingsticas aparentemente no se encontram prejudicadas. Isso porque a linguagem e o seu processamento podem depender de outras funes cerebrais como a ateno, memria, flexibilidade mental e as funes executivas centrais 17,39,42-44 . Os mecanismos da ateno e suas subfunes especficas (foco-execuo, troca, manuteno e codificao) interferem na comunicao, seja no processamento auditivo, na produo da fala ou na leitura. Os dficits de memria podem levar a distrbios da recordao imediata de seqncias de letras, palavras, dificuldades de compreenso auditiva e prejuzo de anlise sinttica, ou na aquisio de vocabulrio 17,39,42-44 .
Nos pacientes com escolaridade muito baixa, embora tenhamos utilizado o teste de Boston validado para populao brasileira 27 , no foi possvel a padronizao dos valores de cut-off do teste em relao ao nvel de escolaridade da amostra (estudo publicado por Radanovic apenas em 2004, posterior s avaliaes realizadas) 45,46 . Nesse estudo, os autores sugerem os valores de cut-off a serem utilizados no teste de Boston para a populao brasileira, conforme o nvel de escolaridade e idade. Fica claro que pacientes com 9 ou mais anos de escolaridade no diferem entre si no Teste de Boston. Em contrapartida, o Teste de Boston validado para a lngua portuguesa, publicado em 2002 por Radanovic & Mansur - referncia para na clnica - j indica e considera para a classificao das afasias, as alteraes encontradas em pacientes com baixa escolaridade 27,46 .
J em relao aos portadores de afasias encontramos uma grande variedade de leses anatmicas. Vrios estudos de evidncias clnicas demonstram que a maioria dos pacientes no se enquadra nas definies clssicas de afasia de Broca ou de Wernicke, apresentando- se geralmente com quadros mistos. Dronkers cita que apenas 50 a 60% dos pacientes com leses na rea de Broca se apresentam com uma afasia de Broca e apenas 30% dos pacientes com leses na rea de Wernicke se apresentam com uma afasia de Wernicke clssica. Os mtodos mais atuais de investigao clnica e correlao antomo-clnica nos induzem a encarar as leses e sintomas de linguagem de maneira diferente das postuladas at os anos 1970 17,47-54 . Uma leso em qualquer uma das partes dos sistemas de linguagem poder afetar essa funo como um todo, e de maneiras diversas (de acordo com o tamanho, tempo de leso, ambiente scio-culutral, leses associadas, status funcional prvio etc). tambm por isso que estudos que investigam a prevalncia das afasias em portadores de AVE e outras leses do SNC encontram uma predominncia de portadores de afasias mistas 17,47-53 . Entretanto, dos casos de afasias documentados radiologicamente na maioria foram encontradas leses esquerdas, (ocorrendo o contrrio nos portadores de distrbio lingstico com maioria de leses direitas) levando-nos, uma vez mais, a demonstrar que existe relao da lateralidade da leso com a presena de afasia ou distrbio lingstico-cognitivo. Entre os 119 pacientes no encontramos nenhum diagnstico de afasia global, o que talvez possa ser explicado pelo fato de que em nosso centro de reabilitao os pacientes que se apresentam com afasias no fluentes e com alteraes da compreenso e repetio muito graves recebem tratamento em separado. Tambm no encontramos na amostra total, casos de afasia transcortical motora ou sensorial, em geral, menos prevalentes e referentes s leses mais circunscritas.
Dentre os pacientes portadores de alteraes lingstico-cognitivas, a localizao anatmica tambm foi muito varivel, mas foi composta na maioria por leses bilaterais ou direitas. Vale a pena ressaltar que em 2 pacientes foram encontrados TC normais. Em ambos - portadores de histria clnica compatvel com LAD na fase aguda - no foi realizado estudo de RNM que poderia talvez demonstrar sinais positivos de seqela difusa (comum nos casos de TCE com histria de LAD e/ou alteraes lingstico- cognitivas).
Embora a maioria dos portadores de alteraes lingstico-cognitivas sejam do sexo masculino, devemos considerar que essa subamostra foi formada por 52% de pacientes portadores de TCEs que, assim como na nossa amostra total estudada (bem como na literatura internacional), formada na maior parte por indivduos do sexo masculino, o que pode ter gerado essa diferena absoluta, porm sem significncia estatstica. Portanto, no conclumos que h maior prevalncia de homens nesta populao. Tambm no encontramos dados na literatura com relao ao sexo e os distrbios lingstico-cognitivos. Novamente nestes pacientes citamos a importncia do hemisfrio direito e das leses bilaterais nas alteraes cognitivas e de pragmtica que podem influenciar a apresentao clnica e funcional da capacidade de linguagem dos indivduos com leses cerebrais. Isso corrobora a idia e a importncia das equipes interdisciplinares no atendimento de reabilitao dessa populao 1,5,17,18,21,53 . De fato, vrios dos sintomas encontrados nos distrbios de comunicao classificveis como alteraes lingstico- cognitivas, podem ser encontrados nas leses fronto-lmbicas direitas ou esquerdas (muito comumente afetadas nos casos de LAD e trauma cranioenceflico fechado) 1,16,17,44,53,55 . Por exemplo, as estruturas pr-frontais direita e esquerda esto associadas com a auto-regulao do comportamento e da comunicao (iniciativa, timidez, inibio, inteno), organizao e coerncia do discurso, controle da ateno e memria. Os crtices frontais orbitais direito e esquerdos relacionam-se com mudanas de personalidade, incluindo volio, desinibio e autocrtica. O lobo frontal direito associado aos aspectos da pragmtica, como a habilidade para produo de aspectos paralingsticos da linguagem (expresso facial, gestos, prosdia, humor, compreenso e produo de expresses sarcsticas, ironias, metforas etc). O hipocampo e estruturas lmbicas relacionam-se com a memria declarativa, explcita.
No existem estatsticas brasileiras quanto incidncia ou prevalncia das alteraes de comunicao nos pacientes com TCE, mas a literatura internacional relata uma prevalncia de 2 a 30% de afasias, sendo mais prevalente a afasia anmica (embora o nico caso de anomia isolada encontrado neste levantamento seja um paciente portador de TCE, em nossa amostra nenhum paciente apresentou afasia anmica). A afasia mais prevalente encontrada, assim como na amostra total, foi a afasia mista. Todos os pacientes com TCE classificados como afsicos apresentavam-se fora do perodo de APT 17,56 . Uma variedade de alteraes da comunicao pode ser encontrada nos TCEs devido s mltiplas leses difusas distribudas pelo encfalo, como tambm pelos diferentes mecanismos fisiopatolgicos possveis (sobretudo s custas de leso axonal difusa, no encontrada em leses vasculares como nos AVEs). Assim como em nosso estudo, a literatura internacional j cita a importncia e maior prevalncia do distrbio lingstico-cognitivo e da pragmtica nos pacientes com seqelas de trauma 1,16,17,44,53,55 . Embora nos 3 primeiros meses de leso possam ser encontrados sinais e sintomas freqentes nas afasias, a longo prazo as sndromes afsicas clssicas so incomuns. Fica evidente a importncia do uso de testes de linguagem em contextos naturais, a avaliao das habilidades lingstico-pragmticas, o trabalho interdisciplinar para o diagnstico e tratamento de outros transtornos neuropsicolgicos (ateno, memria, alteraes visuoperceptivas, espaciais etc) e a necessidade de terapias de reabilitao interdisciplinares que atuem nos diversos aspectos cognitivos e emocionais do indivduo 1,16,17,44,53,55,56 . Dentre a miscelnea de alteraes encontradas nos portadores de trauma cranioenceflico as alteraes do discurso so o ponto de interseco entre linguagem e cognio 17 .
Nos pacientes portadores de leses em gnglios da base, em 4 pacientes encontramos alteraes de linguagem.
No primeiro - uma mulher com 37 anos, ensino mdio completo, destra, portadora de dupla hemiparesia espstica grave, com 5 meses de leso aps anxia cerebral por parada cardiorrespiratria - a avaliao fonoaudiolgica revelou sinais de disartria, disfagia e alteraes lingstico-cognitivas. O MIF foi muito baixo, cerca de 24. E ela se encontrava totalmente dependente para todas as AVDs, comunicao e deglutio. Na avaliao de imagem, a paciente tambm apresentou sinais de mltiplos infartos, sobretudo no crtex frontal e periventricular e em gnglios da base direita e esquerda. No h dados suficientes na literatura brasileira, mas como j descrito anteriormente na literatura internacional, em geral os casos de anxia tem um pior status funcional e uma evoluo menos favorvel que os portadores de AVE ou traumatismo cranioenceflico, seja em relao ao quadro motor ou cognitivo 57 .
O segundo caso - homem, 56 anos, apenas 5 anos de escolaridade, destro, portador de hemiparesia D completa, ps AVCI de 1 ano e 6 meses de leso, semi independente para as AVDs, mas independente para marcha - apresentou sinais de apraxia orofacial, um quadro de afasia de Broca, alm de hipofonia ( RNM, leso em gnglios da base esquerda).
O terceiro caso - homem, 44 anos, com sinais de leso hemorrgica localizada tlamo D aps AVCH de 11 meses de leso - apresentou ao exame fonoaudiolgico sinais de disartria, disfagia leve, apraxia orofacial e alteraes lingstico-cognitivas. Curiosamente, apesar desse paciente no apresentar quadro motor to comprometido (hemiparesia E leve, com fora muscular grau IV, sem deformidades, bom equilbrio esttico, dinmico e controle de tronco) e de j ter realizado tratamento fisioterpico durante os 11 meses de leso, ainda se encontrava dependente para todas as AVDs, semidependente para marcha e com um MIF de 30. O que talvez possa ser explicado pela presena de dor talmica grave, hiperestesia esquerda, sinais da presena da "mo talmica" e quadro de alteraes de sensibilidade, ateno, iniciativa, humor depressivo e queixas de memria (sintomas encontrados em pacientes portadores de leses talmicas graves).
O ltimo caso com alteraes de linguagem neste subgrupo - homem, 43 anos, com mais de 11 anos de escolaridade, com hemiparesia D leve aps TCE de 10 meses de leso por atropelamento, com sinais de LAD e em gnglios da base esquerda RNM, independente (MIF 94, independncia modificada), j fora do perodo de APT - apresentou diagnstico fonoaudiolgico de alteraes SSMO e anomia.
Encontramos ainda um paciente do sexo masculino de 41 anos, com ensino fundamental completo, destro, portador de hemiparesia direita distnica aps abcesso cerebral em tlamo esquerdo e sinais de importantes de alterao de sensibilidade tctil e dolorosa em todo hemicorpo direito. Ao exame da fonoaudiologia, encontramos sinais de disfagia, alterao sensoriomotora oral e de hipofonia, sem alteraes de linguagem. Nos outros 5 casos, encontramos 3 pacientes portadores de leses sensrio motoras orais e 2, sem alteraes fonoaudiolgicas. No encontramos leses com clnica compatvel com o diagnstico de afasia subcortical ou talmica 17,21,22,36 .
Por ltimo, encontramos diferenas estatsticas nos valores de MIF dos pacientes portadores de alteraes de linguagem em relao aos pacientes sem alteraes de linguagem, mas com outras alteraes fonoaudiolgicas e em relao aos pacientes sem quaisquer alteraes fonoaudiolgicas. Tais diferenas foram estatisticamente significantes, levando-nos a concluir que em nossa amostra talvez os distrbios de linguagem tenham influenciado o grau de independncia dos pacientes.
CONCLUSES
Este estudo pretende contribuir para um melhor entendimento dos pacientes neurolgicos com alteraes na comunicao, encontrados nos centros de reabilitao da cidade de So Paulo. Para desenvolvermos uma teraputica mais eficaz imprescindvel caracterizar nossa populao quanto aos distrbios de comunicao presentes.
Em nosso estudo, a maioria absoluta dos pacientes da amostra foi do sexo masculino, mas no houve diferena estatisticamente entre os sexos em nenhum dos subgrupos (afsicos X portadores de distrbio lingstico-cognitivo, TCEs X AVEs).
No encontramos na mesma amostra, nenhum paciente sugerindo apresentar dominncia cerebral para linguagem em hemisfrio direito.
O valor da prevalncia de pacientes portadores de afasias apresentou relao com lateralidade esquerda da leso e de pacientes portadores de distrbios lingstico- cognitivos apresentou relao com lateralidade direita da leso (ambos com significncia estatstica). O valor da prevalncia de pacientes sem alteraes fonoaudiolgicas no apresentou diferena estatstica em relao lateralidade da leso. Apesar do nmero pequeno de pacientes da amostra aferida, os diagnsticos fonoaudiolgicos encontrados so compatveis com a literatura internacional, que ressalta o papel das leses direitas e bilaterais nos distrbios da pragmtica da linguagem e nas alteraes cognitivas que interferem na comunicao, e das leses esquerdas nos distrbios afsicos.
Leses no hemisfrio direito (mesmo que no dominante para a linguagem) podem tambm produzir alteraes na comunicao. Distrbios da prosdia, pragmtica, bem como alteraes cognitivas que interferem na linguagem podem ser encontradas em leses difusas, ou de hemisfrio direito - fato muito comumente encontrado nos portadores de TCE - provocando alteraes na comunicao, mesmo sem leses dos centros esquerdos de linguagem. As alteraes de linguagem e comunicao podem ocorrer em pacientes em que as funes lingsticas aparentemente no se encontram prejudicadas. Grande parte dessas alteraes derivam dos distrbios de ateno, memria e das alteraes visuoespaciais (funes mais relacionadas ao hemisfrio direito).
A classificao sindrmica mais prevalente entre as afasias, assim como na literatura internacional, foi a de afasia mista (56 %).
O valor da prevalncia de pacientes portadores de distrbios lingstico-cognitivos apresentou relao com a presena de TCE, sendo encontrado um valor muito menor de afsicos na populao TCE do que no resto da amostra (ambos com significncia estatstica).
Relacionando o MIF com as alteraes de linguagem, sugerimos que estas influenciaram o grau de independncia dos pacientes.
Portanto, fica evidente a importncia da participao de equipes interdisciplinares no diagnstico e reabilitao dos pacientes portadores de leses enceflicas adquiridas. A comunicao e suas alteraes esto intimamente ligadas s outras alteraes cognitivas, motoras, scio-culturais e pessoais do paciente. Seus prognsticos e tratamentos devem ser padronizados no apenas conforme o diagnstico sindrmico ou etiolgico da leso, mas tambm segundo o diagnstico funcional da deficincia. Os resultados dos testes de linguagem so teis na classificao sindrmica e da gravidade do distrbio de linguagem, mas no quantificam o desempenho e a eficincia na comunicao da vida diria, ou a independncia nas AVD ou AVP. Para tanto, existem outras escalas funcionais como a prpria MIF, as escalas de pragmtica, as escalas funcionais de comunicao e os testes de linguagem em contextos naturais.