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Coordinador Científico Humberto Kessel Sardiñas Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad
Coordinador Científico Humberto Kessel Sardiñas Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad
Coordinador Científico Humberto Kessel Sardiñas Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad
Coordinador Científico Humberto Kessel Sardiñas Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad
Coordinador Científico Humberto Kessel Sardiñas Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad

Coordinador Científico

Humberto Kessel Sardiñas

Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

Sardiñas Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
Sardiñas Coordinador del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

© 2009 SPA, S. L.

Antonio López, 249-1º 28041 MADRID Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin el permiso escrito del titular del Copyright. ISBN: 978-84-95552-78-5 D. L.:

ÍNDICE

Bases anatomoneurofisiológicas de los trastornos afectivos en el anciano

5

Dámaso Crespo Santiago

Trastornos afectivos en el anciano. Escalas de valoración

9

Manuel Antón Jiménez

Tipología y clínica de los trastornos depresivos y de ansiedad en el anciano

17

Pedro Abizanda Soler

Depresión en las enfermedades médicas

31

Inés Francés Román

La ansiedad. Fisiopatología y tratamiento

37

Enrique Álvarez Martínez

Tratamiento de la depresión en el anciano

47

Pedro Gil Gregorio

Bases anatomoneurofisiológicas de los trastornos afectivos en el anciano

de los trastornos afectivos en el anciano Dámaso Crespo Santiago Profesor de Biogerontología

Dámaso Crespo Santiago

Profesor de Biogerontología Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria, Santander

Dámaso Crespo Santiago es licenciado en Medicina y Psicología, y ejerce su actividad laboral en la Facul- tad de Medicina de la Universidad de Cantabria. Es el coordinador de la docencia y de la investigación en Biogerontología. Ha realizado estancias en régimen de sabático en el Instituto Salk de la Jolla (EE. UU.), en la Universidad Hebrea de Jerusalén (Israel) y en el Centre for Brain Repair de la Universidad de Cambridge (Reino Unido). Ha publicado numerosos artículos relacionados con el envejecimiento cerebral tanto en animales de experimentación como en humanos. Recientemente, ha coordinado el libro Biogerontología, que analiza las bases biomédicas del proceso de envejecimiento.

ABSTRACT

Los trastornos del estado de ánimo en el paciente geriátrico son un serio problema de salud (1). La Ge- riatría y la Psicogeriatría han de ser los garantes últimos de un adecuado reconocimiento y tratamien- to de estas patologías. El conocimiento de las bases biomédicas de su etiopatología ayudará a profundi- zar en sus causas y, de forma concomitante, a proporcionar medidas terapéuticas que ayuden a paliar las nefastas consecuencias que acarrean (2). La Conferencia Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (3) sobre la depresión en el anciano concluyó: 1) la depresión en el anciano ocurre en un contexto de numerosos problemas físicos y sociales que enmascaran y dificultan su detección y tratamiento; 2) no existe una prueba diagnóstica específica para su detección; 3) los ancianos con depresión deben ser tratados con todos los medios disponibles durante el tiempo necesario y en las dosis adecuadas; y 4) pueden ser tra- tados incluso con terapia electroconvulsiva. Por estas consideraciones, se entenderá la gran relevancia que comporta la investigación biomé- dica en el área de los trastornos afectivos para que con los nuevos conocimientos que dicha in- vestigación aporte se profundice en las medidas terapéuticas que mejoren la sintomatología de estas personas.

La depresión en el anciano está influida por factores psicosociales, genéticos y otros determinantes bio-

La depresión en el anciano está influida por factores psicosociales, genéticos y otros determinantes bio- lógicos (4). El sustrato básico será un factor posiblemente genético que condiciona las bases del tem-

peramento de la persona (Diapositiva 2). No obstante, en general, ninguno de los factores descritos es capaz de originar por sí solo un trastorno emocional. Se puede decir que los trastornos afectivos, en general, y la depresión, en particular, tienen una base neu- robiológica en alteraciones concretas de los sistemas monoaminérgicos cerebrales y, particularmente, en la neurotransmisión de la noradrenalina y de la serotonina. Caspi et al. (5) constataron que existía una estrecha relación entre el polimorfismo del transportador de la serotonina (5HT-T), la incidencia de situaciones estresantes a lo largo de la vida y la incidencia de estados depresivos. Se han identificado una serie de moléculas que actúan como señales intracelulares y que participan en

la fisiopatología de la depresión. Uno de los mecanismos más caracterizados implica enzimas de la fos-

forilación: la proteincinasa A (PKA) y la proteincinasa C (PKC). La unión de un neurotransmisor con su receptor específico activa la proteína G asociada a dicho receptor. La proteína Gs es activada en los re- ceptores de los sistemas noradrenérgicos y la Gq es activada por la acción de la serotonina (5-HT). La unión del neurotransmisor con el receptor unido a Gs activa la adenilatociclasa (AC), que cataliza la formación de AMP cíclico (AMPc) a partir de ATP. Posteriormente, el AMPc que se forma es degradado

a AMP por las fosfodiesterasas (PDE), que de esta manera inactivan el AMPc formado y la señal induci-

da por dicha molécula. Para actuar, el AMPc formado se une a las subunidades reguladoras (R) de la PKA,

lo que induce un cambio conformacional y la liberación de dos subunidades catalíticas (C). Estas últimas son capaces de fosforilar la serina y la treonina de los polipéptidos diana. Una de dichas proteínas es el factor transcripcional CREB. La fosforilación de CREB determina la translocación de CREB-P al núcleo

y su unión a las regiones que contienen los genes promotores de CRE, activando su expresión (2).

BIBLIOGRAFÍA

1.Thornicroft G. Stigma and discrimination limit access to mental health care. Epidemiol Psichiatr Soc 2008; 17: 14-19.

2. Shelton RC.The molecular neurobiology of depression. Psychiatr Clin North Am 2007; 30 (1): 1-11.

3. NIH Consensus Development Conference: Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Consensus State- ment 1991; 9: 1-27.

4. Freides D. A new diagnostic scheme for disorders of behavior, emotion, and learning based on organism-environ- ment interaction. Part I.Theory. Schizophr Bull 1976; 2: 218-236.

5. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE,Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 2003; 301: 386-389.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Crespo D. Biogerontología. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cantabria. 2006.

Bases anatomoneurofisiológicas de los trastornos afectivos en el anciano

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Trastornos afectivos en el anciano. Escalas de valoración

Trastornos afectivos en el anciano. Escalas de valoración Manuel Antón Jiménez Unidad de Geriatría Complejo

Manuel Antón Jiménez

Unidad de Geriatría Complejo Hospitalario de Cáceres

Manuel Antón Jiménez completó sus estudios universitarios en la Facultad de Medicina de Salamanca y ob- tuvo la especialidad en Geriatría tras su formación MIR en el Complejo Hospitalario de Toledo. Desde 1992 desempeña su actividad en la Unidad Docente y Asistencial de Geriatría del Complejo Hospitalario de Cá- ceres, donde es el responsable actual de la Consulta de Deterioro Cognitivo en Geriatría, dependiente de la citada unidad. Entre sus actividades cabe destacar sus publicaciones en relación con el deterioro cognitivo leve, el diagnós- tico de la demencia y la exploración de la función en la demencia en estadio avanzado en revistas de impac- to nacional e internacional. Son dignos de mención sus recientes trabajos referentes a diversos aspectos de la demencia, la comorbilidad e incluso los cambios en el envejecimiento normal. Ha moderado y dirigido múltiples mesas redondas, con especial preferencia por los campos neuro- y psicogeriátrico, y presentado ponencias relacionadas con el diagnóstico o la actitud terapéutica en la demencia en congresos nacionales de Geriatría, cursos de verano de la universidad y otros eventos interdisciplinares. Asimismo, realiza aporta- ciones habituales en este campo en congresos nacionales de Geriatría, Neurología y Neuropsiquiatría. Es miembro del Grupo de Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) desde 1999, cuya secretaría desempeñó en el periodo 2004-2008. Fue presidente fundador de la Sociedad Extremeña de Geriatría y Gerontología en 1999 (SOGGEX), cuya vicepresidencia ocupa actualmente.

ABSTRACT

Actualmente, queda fuera de toda duda la relevancia epidemiológica de los trastornos afectivos y su trascendencia decisiva en la salud, ya no sólo mental, sino física y funcional de la población. Según se re- fleja en multitud de estudios, su incidencia aumenta con la edad. Durante la vejez confluyen circunstan- cias que hacen al paciente más vulnerable a padecer enfermedad mental, sobre las que hay que incidir desde una actuación sociosanitaria. La dependencia funcional, el declinar cognitivo, los insuficientes re- cursos económicos, el aislamiento social y la institucionalización son factores de riesgo de enfermedad

mental en los ancianos. A pesar de ello, un elevado porcentaje de trastornos afectivos en

mental en los ancianos. A pesar de ello, un elevado porcentaje de trastornos afectivos en los ancianos no son diagnosticados y/o tratados, cursan de forma enmascarada y complican la evolución de otros procesos orgánicos. Resulta, pues, fundamental identificar inicialmente a la población en riesgo, realizar un diagnóstico pre- coz y un rápido afinamiento diagnóstico para adoptar en cada caso una actitud terapéutica eficaz. Pero a la ya previsible dificultad derivada de una clínica no uniforme, abigarrada y, a veces, confusa, hay que añadir la dificultad en la obtención de información cuando se trata del anciano (obstáculos en la comu- nicación, percepción diferente de la enfermedad, incluso un entorno familiar que minimiza los síntomas); en la mayoría de las ocasiones no existe la conjunción prototípica de los síntomas, que llegan a consti- tuir a veces unas características nosológicas propias, lo cual hace mucho más compleja la elaboración del diagnóstico y su propio afinamiento. Por otra parte, casi un 25% de los pacientes ancianos ingresados presentan trastorno depresivo. Es el segundo trastorno conductual más frecuente en el cronograma de una demencia y coexiste con nume- rosos trastornos tanto en la esfera física como en la psíquica, de gran prevalencia en los ancianos. El pro- bablemente denostado término “pseudodemencia” es considerado por muchos autores como el inicio de un deterioro cognitivo. Por lo tanto, se precisan instrumentos que permitan cribar y discriminar los trastornos afectivos.Ade- más, las escalas diagnósticas deben cumplir las características de aplicabilidad, psicometría y metodo- logía, que posibiliten optimizar la tarea diagnóstica tanto a nivel epidemiológico como de cribado, de in- tensidad y de estadiaje del proceso, estableciendo puntos de corte para lograr el mayor afinamiento diagnóstico. Se deben cuantificar mediante escalas aspectos muy influyentes para los trastornos afectivos, como la soledad (escala de satisfacción vital de Lawton), la melancolía (IDB-E) o la tristeza patológica (IA), y tam- bién la autoestima previa (escala de autoestima de Rosemberg). Las ya clásicas escalas sensibles al cam- bio de Zung para la depresión (EZD) y de Beck, ambas autoaplicadas y validadas, permiten identificar síntomas depresivos de significación clínica. Pero, en consonancia con lo descrito, parece necesario utilizar instrumentos validados para la edad ge- riátrica, incluso en octogenarios, dirigidos al diagnóstico de trastornos afectivos. La escala de depresión de Yesavage tanto en su versión larga (30 ítems) como en la corta (15 ítems), la escala de Hamilton pa- ra la depresión y para la ansiedad parecen proporcionar una alta sensibilidad y especificidad tanto en el cribado como en la detección precoz de la depresión o de la ansiedad en el anciano, a excepción de la depresión en la demencia. En este caso, la escala más idónea es la de Cornell, que valora el humor, los trastornos de la conducta, los signos físicos, las funciones cíclicas y el trastorno ideacional. Para el cri- bado de la depresión-ansiedad es útil también la escala de depresión y ansiedad de Goldberg. Finalmen- te, no hay que olvidar el soporte familiar, que también ha de cuantificarse, sobre todo en estudios epi- demiológicos. En este sentido, cabe resaltar el test de Apgar familiar o el cuestionario de Dukes-Unk, que permitirán a su vez monitorizar la actitud terapéutica.

Trastornos afectivos en el anciano. Escalas de valoración 11
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Trastornos afectivos en el anciano. Escalas de valoración

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Trastornos afectivos en el anciano. Escalas de valoración

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Trastornos afectivos en el anciano. Escalas de valoración

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Tipología y clínica de los trastornos depresivos y de ansiedad en el anciano

de los trastornos depresivos y de ansiedad en el anciano Pedro Abizanda Soler Jefe de Servicio

Pedro Abizanda Soler

Jefe de Servicio de Geriatría Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid en 1988, es doctor en Medicina por la mis- ma universidad (año 2000). Realizó la residencia (MIR) de Geriatría en el Hospital Universitario de Getafe entre 1989 y 1992 y, desde 1992, es geriatra en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Es pro- fesor asociado clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Castilla-La Mancha desde el 2002 y responsable de la asignatura de Geriatría en quinto curso. Preside la Sociedad Castellano-Manchega de Ge- riatría y Gerontología desde el 2002. Es miembro del consejo editorial de la Revista Española de Geriatría y Gerontología, y miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría desde el 2006. Ha realizado publicaciones nacionales e internacionales, y es jefe del grupo asocia- do clínico vinculado a la red RETICEF del Instituto de Salud Carlos III.

ABSTRACT

Los trastornos depresivos y de ansiedad son muy frecuentes en la población anciana. Los criterios diag- nósticos de estas patologías se recogen en el DSM-IV, aunque presentan algunos problemas en los an- cianos. Los síntomas somáticos incluidos en los criterios pueden deberse a patologías médicas indepen- dientes del problema psiquiátrico y es difícil saber cuándo el trastorno es clínicamente significativo por la pérdida del rol laboral y social, y cuando existe un solapamiento de las categorías y una gran variabi- lidad evolutiva; presentan con gran frecuencia episodios depresivos menores o subsindrómicos.

Los trastornos depresivos se clasifican en:

• Trastorno depresivo mayor (episodio).

• Trastorno depresivo mayor (recidivante).

• Trastorno distímico.

• Trastorno depresivo no especificado.

• Trastorno adaptativo.

• Trastorno adaptativo con ánimo deprimido.

Los trastornos depresivos poseen unas características distintivas en la población anciana: menor expre- sividad de

Los trastornos depresivos poseen unas características distintivas en la población anciana: menor expre- sividad de tristeza, síntomas difusos, como alteraciones del sueño y del apetito, pérdida de interés, de iniciativa y de energía, problemas de concentración, enlentecimiento psicomotor, alteración del conte- nido del pensamiento, agitación o enlentecimiento del lenguaje, frecuentes quejas somáticas e hipocon- dría, tendencia al aislamiento social, asociación con deterioro cognitivo, frecuentes quejas subjetivas, fre- cuentes síntomas psicóticos, delirios (ruina, culpa, celos) y alucinaciones, mayor riesgo de suicidio, co- morbilidad (destaca la enfermedad vasculocerebral), polifarmacia, organicidad en la depresión de inicio en los mayores de 75 años (con lesiones isquémicas silentes en más del 90%), asociación bidireccional con deterioro funcional, menor frecuencia de antecedentes familiares psiquiátricos, menor frecuencia de trastornos de la personalidad y mayor tendencia a la cronicidad con respuesta incompleta o tardía a los fármacos.

Los trastornos de ansiedad se clasifican en:

• Trastorno de angustia.

• Agorafobia.

• Trastorno de ansiedad social.

• Fobias específicas.

• Trastorno de ansiedad generalizada.

• Trastorno mixto ansiedad y depresión.

• Trastorno obsesivo-compulsivo.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Trastorno de estrés agudo.

• Trastorno de ansiedad por enfermedad médica.

• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

Todas estas patologías producen, como consecuencias, una alteración negativa del entorno familiar y so- cial, un aumento de la morbilidad, un aumento de la discapacidad y de la dependencia, un aumento de los recursos sanitarios, una prolongación de las estancias hospitalarias, peores resultados en la rehabili- tación, una peor calidad de vida autopercibida, un aumento de la institucionalización, una alta tasa de suicidios y un aumento de la mortalidad (no ajustada por discapacidad).

Tipología y clínica de los trastornos depresivos y de ansiedad en el anciano

Tipología y clínica de los trastornos depresivos y de ansiedad en el anciano 19
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Tipología y clínica de los trastornos depresivos y de ansiedad en el anciano

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Depresión en las enfermedades médicas

Depresión en las enfermedades médicas Inés Francés Román Geriatra Director Médico de la Clínica Psicogeriátrica

Inés Francés Román

Geriatra Director Médico de la Clínica Psicogeriátrica Josefina Arregui Alsasua (Navarra)

Inés Francés Román realizó su formación MIR en el Hospital San Jorge de Zaragoza. Es responsable mé- dico de la Clínica Psicogeriátrica Josefina Arregui desde 1994, centro en el que ejerce como director médico desde 1999.

ABSTRACT

Un factor relevante en la evaluación de la depresión en el anciano son las enfermedades médicas aso- ciadas. Con el envejecimiento se produce un rápido incremento de la prevalencia de determinadas en- fermedades (cáncer, enfermedades cardiacas, enfermedad cerebrovascular, enfermedades neurodegene- rativas como la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer) y se ha constatado cómo al- gunas de ellas pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo de depresión, pero también cómo la depresión puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de determinadas enfermedades (1). Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) (2), la característica esencial del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica es una notable y persistente alteración del estado de ánimo que se considera debida a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad mé- dica. La alteración del estado de ánimo puede consistir en un estado de ánimo depresivo, en una nota- ble disminución del interés o del placer, o en un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable (crite- rio A).Aunque la presentación clínica de la alteración del estado de ánimo puede parecerse a la de un episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, no se cumplen totalmente los criterios para estos episo- dios y en la historia clínica, en la exploración física o en los hallazgos de laboratorio deben existir prue- bas de que la alteración es la consecuencia directa de una enfermedad médica (criterio B). La alteración del estado de ánimo no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo que se presenta como respuesta al estrés psico- lógico debido a padecer una enfermedad médica) (criterio C).Tampoco se establece el diagnóstico si la alteración del estado de ánimo sólo se presenta en el transcurso de un delirium (criterio D). La altera- ción del estado de ánimo debe provocar malestar clínico significativo, o bien deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (criterio E).

A fin de determinar si la alteración del estado de ánimo se debe a una

A fin de determinar si la alteración del estado de ánimo se debe a una enfermedad médica, se ha de es-

tablecer la existencia de la misma y su relación etiológica a través de un mecanismo fisiológico. Esto no siempre es fácil. Puede ayudar que exista una asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad médica y la alteración del estado de ánimo.También puede ayudar la presen- cia de síntomas atípicos para un trastorno afectivo primario (curso atípico o ausencia de una historia familiar).Al contrario de lo que ocurre en el trastorno depresivo mayor, no existen diferencias en la dis- tribución por sexos y es necesario tener en cuenta que el trastorno depresivo asociado a una enferme- dad médica aumenta el riesgo de suicidio y de suicidio consumado. Estudios realizados en la comunidad han referido una estrecha asociación entre el inicio de la depresión y la salud física. El deterioro físico puede provocar también un trastorno depresivo que, a su vez, aumen- te el grado de incapacidad asociado con la enfermedad física original (3). Son diversas las enfermedades médicas que pueden causar alteraciones del humor: enfermedades neu- rológicas degenerativas (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, demencias), patología vascular cerebral, enfermedades metabólicas (por ejemplo, deficiencia de vitamina B 12 ), enfermedades endocrinas (por

ejemplo, hiper- e hipotiroidismo, hiper- e hipoparatiroidismo, hiper- o hipofunción corticosuprarrenal), enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico), infecciones víricas o de otro ti- po (por ejemplo, hepatitis, mononucleosis, virus de la inmunodeficiencia humana) y algunos tipos de cán- cer (por ejemplo, carcinoma de páncreas). Una enfermedad física puede desencadenar una depresión mediante varios mecanismos. Se han propues- to etiologías cerebrales específicas en procesos como las demencias, el accidente cerebrovascular o la enfermedad de Parkinson, pero resulta más difícil establecer la relación con otro tipo de enfermedades, incluyendo las que no son neurológicas. El elevado número de patologías médicas, así como los déficits

auditivos y visuales que se asocian con la depresión, sugieren que el significado de la enfermedad para el que la padece es tan importante como el sistema corporal implicado.Asimismo, la incapacidad ha demos- trado ser un factor de riesgo muy importante para la depresión en los pacientes ancianos (4). Existe una intensa relación entre enfermedad coronaria y depresión. Numerosos estudios han encontra- do una mayor incidencia de enfermedad coronaria en los pacientes deprimidos frente a controles sin tras- torno afectivo (5). La depresión mayor en estos pacientes llega a aparecer hasta en el 27% y la presencia de síntomas depresivos es incluso mayor. Los individuos con una historia de síndrome depresivo tienen también de dos a cuatro veces más posibilidades de padecer un accidente cerebrovascular. Por otra par- te, los síndromes depresivos son frecuentes tras haber sufrido un ACV. La fuerte asociación entre depre- sión y patología vascular cerebral, sobre todo en edades avanzadas, ha llevado a plantear la hipótesis de

la depresión vascular (6). Por último, la mitad de los pacientes con enfermedades neurológicas, como en-

fermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular, sufren síntomas depresivos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Krishnan KRR, Delong M, Kraemer H, Carney R, Spiegel D, Gordon C, McDonald W, Dew MA, Alexopoulos G, Buck- walter K, Cohen PD, Evans D, Kaufmann PG, Olin J, Otey E, Wainscott C. Comorbidity of depression with other me- dical diseases in the elderly. Biol Psychiatry 2002; 52: 559-588.

Depresión en las enfermedades médicas

2. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson 1995.

3. Baldwin R.Trastornos depresivos. En: Jacoby R, Oppenheimer C. Psiquiatría en el anciano. Barcelona: Masson 2005:

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4. Prince MJ, Harwood RH,Thomas A, Mann AH. A prospective population-based cohort study of the effects of disa- blement and social milieu on the onset and maintenance of late-life depression.The Gospel Oak Project VII. Psycho- logical Medicine 1998; 28: 337-50.

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6. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Kakuma T, Silbersweing D, Charlson M. Clinically defined vascular depres- sion. Am J Psychiatry 1997; 154: 562-565.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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an opportunity for research on mechanisms and treatment. Biol Psychiatry 2002; 52: 543-558.

Depresión en las enfermedades médicas 35
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La ansiedad. Fisiopatología y tratamiento

La ansiedad. Fisiopatología y tratamiento Enrique Álvarez Martínez Jefe del Servicio de Psiquiatría Hospital de la

Enrique Álvarez Martínez

Jefe del Servicio de Psiquiatría Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. UAB, Barcelona

Actualmente, Enrique Álvarez Martínez dirige el Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Realizó la licenciatura y el doctorado en la Universidad Autónoma de Barcelona, donde, en la actualidad, es profesor titular de Psiquiatría y profesor de Tercer Ciclo de Trastornos Afectivos. Ha publicado más de un centenar de trabajos, la mayoría de ellos en revistas de impacto. Ha editado cin- co libros, uno de ellos sobre litio (Clínica de litio. Teoría y práctica), y dos revistas sobre Psicofarmacología. Participa activamente en congresos nacionales e internacionales, y ha realizado más de doscientas ponen- cias y comunicaciones. Las líneas de trabajo en investigación incluyen aspectos de neuroquímica, farmacología, genética, neuroima- gen y terapéutica en trastornos afectivos, esquizofrenia y trastorno límite de la personalidad. Lleva a cabo su actividad docente e investigadora en el Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (unidad docente de la UAB, CIBERSAM), donde también desarrolla de forma exclusiva su acti- vidad asistencial.

ABSTRACT

La respuesta de huida con sus componentes vegetativo y motor constituye la respuesta habitual ante un estímulo amenazante. El miedo es, pues, una respuesta normal y habitualmente adaptativa, ya que me- jora la capacidad del individuo para evitar el peligro. Su condicionamiento a situaciones u objetos neu- tros y/o en grado excesivo constituye la ansiedad. La presencia de activadores, como la NA, la adrena- lina y los glucocorticoides, aumenta la consolidación de la memoria en el aprendizaje o condicionamien- to de la ansiedad. Su hiperproducción forma parte de la respuesta de miedo, lo que comporta un círcu- lo vicioso que contribuye a la persistencia de la sintomatología ansiosa. Las vías neurales del cerebro implican a la amígdala como el conjunto de núcleos neuronales más rele- vante tanto en la recepción de la amenaza como en la emisión de la respuesta de huida, con sus cone- xiones a hipotálamo, corteza prefrontal e hipotálamo. Dado que el incremento de la acción noradrenérgica explica los síntomas de ansiedad, su tratamiento farmacológico tendrá como objetivo disminuir dicha actividad.Actualmente, están disponibles fármacos

que pueden bloquear los receptores adrenérgicos postsinápticos, reducir la exocitosis y la liberación de NA,

que pueden bloquear los receptores adrenérgicos postsinápticos, reducir la exocitosis y la liberación de NA, actuar como agonistas presinápticos o potenciar sistemas de transmisión neuromoduladores, co- mo el sistema gabaérgico y el serotoninérgico. El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la ansiedad en personas de edad avanzada requieren consideraciones específicas.

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Tratamiento de la depresión en el anciano Pedro Gil Gregorio Hospital Clínico San Carlos, Madrid Presidente

Pedro Gil Gregorio

Hospital Clínico San Carlos, Madrid Presidente de la SEGG

Es especialista en Geriatría y Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. En la actuali- dad, es responsable de la Unidad de Memoria del Hospital Clínico San Carlos y profesor de la Universidad Complutense de Madrid. Previamente fue director del Hospital de la Cruz Roja de Almería. Es miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), de la que fue vocal del área clí- nica. En la actualidad, es su presidente.También ha coordinado el Grupo de Trabajo de Demencias de la SEGG del año 2001 al año 2005. Ha llevado a cabo diferentes estudios nacionales, incluido el DECADA- G, y cuenta en su haber con numerosos libros y trabajos científicos publicados.

ABSTRACT

La aproximación terapéutica a la patología depresiva en el anciano, al igual que en muchas otras patolo- gías, no solo requiere un abordaje farmacológico. En esta visión del problema intervienen elementos de educación sanitaria de terapias no farmacológicas, así como un acercamiento social. Esta ponencia se centra en los aspectos puramente farmacológicos. Las terapias con fármacos en los ancianos deben ajustarse a suficientes conocimientos básicos. Los cambios que el proceso del envejeci- miento condiciona en la farmacocinética y en la farmacodinámica deben conocerse perfectamente. Las interacciones fármaco-fármaco, así como la relación enfermedad-fármaco, adquieren especial interés en la población anciana por su frecuencia. Es de todos conocido que la pluripatología y la polifarmacia son más la norma que la excepción; son ele- mentos que siempre se han de tener presentes en el momento de elegir el fármaco adecuado para una situación determinada. Los cambios que se originen en los neurotransmisores y en sus receptores a nivel central también de- ben conocerse y evaluarse a fin de tomar la decisión correcta. Los avances producidos en los últimos años en Psicofarmacología son y van a ser sorprendentes. Se dis- pone de fármacos con un perfil de mayor eficacia y seguridad. Los inhibidores de la recaptación de se- rotonina han supuesto avances incuestionables, por lo que se eligen como fármacos de primera elec- ción en el tratamiento de la depresión en el anciano. Pero se han abierto otras puertas con fármacos

inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibi- dores de tipo

inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibi- dores de tipo dual, entre otros. Las técnicas de neuroimagen están revelándose como elementos útiles no sólo en el diagnóstico, sino también en el perfil del respondedor y en la cuantificación de la respuesta. Otras técnicas como la epi- genética serán instrumentos de máxima eficacia y aplicabilidad en los próximos años. Nos esperan mo- mentos muy atractivos en la investigación de nuevas moléculas. ¿Alcanzaremos un mundo feliz?

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