BQCO.

GONZALO OJEDA
HEMATOLOGA CLNICA
FACENA UNNE
2013
ANEMIAS REGENERATIVAS
SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE
LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXGENO.
AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA
EL OXGENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE
ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACIN DE HB
DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE
REFERENCIA.
DEFINICIN
ESTE CONCEPTO SE BASA EN CIERTAS
SUPOSICIONES
1) SE CONOCEN LOS VALORES MEDIOS DE UNA
POBLACIN CLASIFICNDOSELOS POR
EDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LA
POBLACIN VIVE. LA MISMA NO DEBE
PADECER DE DESNUTRICIN NI DE
CARENCIA DE HIERRO
2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBE
SER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXGENO.
MECANISMOS DE ADAPTACIN
Al disminuir la concentracin de Hb, se produce
hipoxia hstica, lo que lleva a liberacin de EPO
por el rin.
La liberacin de EPO activa la eritropoyesis en
M.O., expresndose en sangre perifrica con un
aumento de reticulocitos o hemates
policromatfilos.
Si la A. es aguda hay adaptacin de los sistemas
circulatorio y renal.
PARMETROS BSICOS PARA
CLASIFICAR UNA ANEMIA
Dosaje de hemoglobina
Recuento de eritrocitos
Recuento de reticulocitos
Morfologa eritrocitaria
Hematocrito
ndices hematimtricos: VCM, HCM, CHCM
Grfica de la curva del VCM (RDW)
Recuento de leucocitos con FLR y morfologa
Recuento de plaquetas y morfologa.
RECUENTO DE RETICULOCITOS
Constituye el criterio cintico porque informa la
capacidad de respuesta de la mdula sea para
formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia
como regenerativa o arregenerativa.
Valores de referencia:
Adultos: 0,5 a 2,5%
25000 a 75000/mm3
RETICULOCITOS
RETICULOCITOS TEIDOS CON ABC Y MGG
HEMATES POLICROMATFILOS (MGG)
HEMATOCRITO
El hematocrito slo es til para tener una
medida rpida del grado de anemia
Es utilizado, fundamentalmente, en una
hemorragia aguda para saber cuando
transfundir.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS.
ANEMIA RELATIVA.
- Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con
hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente
enf. hematolgica. Sin embargo, es importante el
diagnstico diferencial. Ej.: embarazo.
ANEMIA ABSOLUTA.
- Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera.
Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o
fisiopatolgicos.
CLASIFICACIN MORFOLGICA
DE LAS ANEMIAS
ANEMIAS MICROCTICAS : < 85 fL se originan
frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia
de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis
de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia
sideroblstica).
ANEMIAS MACROCTICAS : > 115 fL : anemias
megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B
12
). < 115 fl :
enf. hepticas, alcoholismo, algunas anemias refractarias
y mielodisplasias.
ANEMIAS NORMOCTICAS : anemias aplsticas, anemias
hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas
de otras anemias.
CLASIFICACIN SEGN HCM Y CHCM
NORMOCRMICAS
HIPOCRMICAS
PSEUDO HIPERCRMICAS
ANEMIA NORMOCRMICA
HIPOCROMA
PSEUDO HIPERCRMICA
DOBLE POBLACIN ERITROCITARIA
(ANISOCROMIA)
CLASIFICACIN
HEMATIMTRICA
VCM HCM CHCM
Normoctica/Normocrmica
N N N
Normoctica/Hipocrmica
N D D
Microctica/Hipocrmica
D D D
Macroctica/Hipocrmica
A D D
Macroctica/Normocrmica
A A N
Microctica/Normocrmica
D N/D N
CLASIFICACIN por tamao celular
VCM VCM NORMAL VCM
ADE
NORMAL
MICROCTICA
HOMOGENEA
Talasemia heterocigota,
Enfermedad crnica
Nios
NORMOCTICA
HOMOGENEA
Enfermedad crnica,
Prdida aguda de
sangre
Enfermedad heptica
MACROCTICA
HOMOGENEA
Enfermedad
Heptica crnica,
Aplasia
Quimioterapia
ADE
MICROCTICA
HETEROGENEA
Ferropenia o
Talasemia HbH
NORMOCTICA
HETEROGENEA
Hepatopata crnica,
Deficiencia Nutricional
SMD
Mielofibrosis
MACROCTICA
HETEROGENEA
Dficit de folato y
B12
AHAI
RN
Preleucemia
CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA
DE LAS ANEMIAS
ANEMIAS
ARREGENERATIVAS
REGENERATIVAS
CORPUSCULAR EXTRACORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA
INMUNE
NO INMUNE
HEMLISIS
PERDIDA DE GR
OTRAS
Anemias Hemolticas
HEMLISIS
DESTRUCCIN DE LA SANGRE
Vida media acortada
Depuracin aumenta
Anemias Hemolticas
Hemlisis: Disminucin de la SUPERVIVENCIA del
GR. (< 100 - 120 das)
El efecto de la hemlisis tiende ser contrarrestado
mediante un aumento de la regeneracin
eritroblstica
ERITROPOYETINA
Mdula sea. A Hemoltica.
Regeneracin eritroblstica.
Anemias Hemolticas
Hemlisis compensada
Aumento de la eritropoyesis que retarda la
aparicin de la anemia: anemia hemoltica
compensada, cursa con reticulocitos aumentados.
Anemias Hemolticas
Anemia con componente hemoltico
Pacientes que presentan anemia por alteracin de la
eritropoyesis( no alcanza a compensar la
destruccin). La vida media de los GR est
disminuida.
Anemia Hemoltica Adquirida
Comprenden a todas las anemias hemolticas que no
presentan algn defecto heredado. Pueden ser Inmunes
o No Inmunes
Anemias Hemolticas
Anemias Hemolticas
Anemia Hemoltica Hereditaria
Comprende a todas las anemias hemolticas que
presentan algn defecto heredado en la membrana
del GR o en su contenido.
Anemias Hemolticas
MECANISMO DE HEMOLISIS
(clasificacin fisiopatolgica)
Anemia Hemoltica Intravascular
Anemia Hemoltica Extravascular
Va catablica de la hemoglobina
Destruccin de
glbulos rojos
Extravascul ar Intravascul ar
Si stema RE
Globina
Va catablica de la
hemoglobina
Hemo
Pool de protenas
plasmtica
Pool de hierro
plasmtico
Protoporfirina
CO expirado
Bilirrubina no conjugada
Hgado
Conjugado de bilirrubina con glucurnidos
Tracto GI
Urobilingeno
Heces Orina
Hb libre de plasma
Hp
Complejo Hb- Hp
Hgado
Clulas parnquimas
Hemopexina
Metamalbuminemia
Ri n
Hb Met Hb Hemosiderina
Anemias Hemolticas
Anemia Hemoltica Intravascular
Comprende a todas las anemias hemolticas en las
que la destruccin de los GR se produce en el
espacio Intravascular.
A.H. Intravascular
GR
SMF
Albmina
Haptoglobina
Hb Hb
MHA
Complejos
Hb-Hp o Hb-Hpx
Hb
Hb
Hemosiderina
Rin
Hemopexina
Anemias Hemolticas
Anemia Hemoltica Extravascular:
Comprende a todas las anemias hemolticas en las que
la destruccin de los GR se produce en el espacio
Extravascular.
A.H. Extravascular
GR
Urobilingeno
SMF
Bilirrubina
Bilirrubina
Albmina
Hgado
Plasma
Bilirrubina
Conjugada
Estercobilingeno
CE
CE
Intestino
Rin
Anemias Hemolticas
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
1.-Demostrar la existencia de hemlisis.
2.-Averiguar su origen (diagnstico etiolgico)
Anemias Hemolticas
DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE HEMLISIS.
Con el estudio combinado de :
-Magnitudes hematolgicas bsicas generales
-Signos biolgicos de hemlisis.
-Destruccin eritrocitaria perifrica y capacidad de
regeneracin medular.
Anemias Hemolticas
Pruebas de Laboratorio tiles para el
diagnstico:
1) Hemograma completo
2) Recuento de Reticulocitos
3) Bilirrubina
4) LDH
5) Haptoglobina
6) PRUEBA DE COOMBS DIRECTA (PCD)
7) Orina completa Hemosiderinuria (Perls)
PRUEBAS TILES PARA DETERMINAR EL CARCTER
INTRAVASCULAR DE LA HEMLISIS
PRUEBA SENSIBILIDAD
Perodo posthemlisis de
mayor diagnstico
Haptoglobina
Hemoglobinemia
y hemoglobinuria
Metahemalbmina
Hemosiderinuria
+++
+/-
+/-
+++
1-2 das
1-3 horas
2-3 das
7-10 das
Anemias Hemolticas
MAGNITUDES HEMATOLGICAS GENERALES O
BSICAS
1) HEMOGRAMA COMPLETO:
VCM: suele ser normal, a veces ligeramente
incrementado debido a la presencia de
abundantes reticulocitos.
Observacin minuciosa de la morfologa
eritrocitaria, prueba obligada en el estudio
inicial de toda anemia hemoltica
Anemias Hemolticas
2) Recuento de Reticulocitos:
El aumento de reticulocitos circulantes es un
marcador indirecto del acortamiento de la vida
media del GR y marca la respuesta compensadora
de la MO aumentando la eritropoyesis.
Pueden medirse de diferentes maneras:
a) % de Reticulocitos: 0,5 2,5 %
b) Valor absoluto: n de reticulocitos/mm
3
c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normal
d) Valor corregido II : I/F
Anemias Hemolticas
2) Recuento de Reticulocitos:
Variacin en el tiempo de maduracin eritroblstica en
MO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia.
Hto
45%
35%
25%
15%
1,0 3,5
1,5 3,0
2,0 2,5
1,5 2,5
SP (das) MO (das)
Anemias Hemolticas
SIGNOS BIOLGICOS DE HEMOLISIS
3) Bilirrubina:
En los pacientes con anemia hemoltica
encontramos un aumento de Bilirrubina, a
expensas de la fraccin NO CONJUGADA cuando
es intravascular.
Anemias Hemolticas
3) Bilirrubina:
Interpretacin clnica del aumento de la
Bilirrubina indirecta:
Anemia Hemoltica
Hemlisis asociada a eritropoyesis ineficaz
En los pacientes con AH una disminucin
de la BRB indirecta sirve como marcador
temprano de mejora en la evolucin de la
hemlisis.
Anemias Hemolticas
4) LDH:
Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse
tanto en AH extravasculares como en AH
intravasculares, solo en stas ltimas vemos
grandes aumentos.
Un seguimiento de los pacientes con
cuantificacin de la actividad de LDH puede ser
til para evaluar la evolucin de su AH.
Anemias Hemolticas
5) Haptoglobina:
La disminucin de Hp puede encontrarse tanto en AH
extravasculares como en AHintravasculares.
En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia un
cierto componente hemoltico intravascular o que los
macrfagos liberan Hb que se une rpidamente a la Hp
plasmtica haciendo que su concentracin disminuya.
Valor Ref : 50 150mg/dL
Vida media: 5 das
Vida media del C. Hb/Hp: 10 a 30 minutos
Anemia Hemoltica Intravascular
Pruebas de Laboratorio tiles para el diagnstico:
1) Hemograma completo: Aumento de CHCM en
los contadores hematolgicos.
2) Hemoglobinemia (VR: 2-5mg/dL)
3) Hemoglobinuria (OxiHb en orinas alcalinas y
MetaHb en orinas cidas)
4) Hemopexina (vida media: 7 8 h)
5) Metahemalbmina (vida media: 20 h) Es un
indicador de que la hemlisis fue importante.
6) Hemosiderinuria, marcador tardo de AH
Intravascular.
Anemias Hemolticas
Demostrada la existencia de hemlisis el paso siguiente es
averiguar su origen
DIAGNSTICO ETIOLOGICO
1.-Estudio familiar (AHC)
2.-Examen de la morfologa eritrocitaria, esferocitosis,
eliptocitosis, drepanocitosis, anemia microangioptica,
paludismo.
3.-Recuento de reticulocitos: anemia regenerativa
Anemias Hemolticas
DIAGNSTICO ETIOLOGICO
4.-PCD
-Anemias hemolticas autoinmunes.
-A H medicamentosa de mec. inmune
5.-Prueba de fragilidad osmtica eritrocitaria
-Esferocitosis congnita.
6.-Electroforesis de hemoglobinas
-Hemoglobinopatas estructurales
-Talasemias
Anemias Hemolticas
DIAGNSTICO ETIOLOGICO
7.-Prueba de estabilidad molecular
-Hemoglobinas inestables.
8.-Determinacin de enzimas eritrocitarias
-Favismo
9.-Prueba de hemlisis en medio cido (HAM-
DACIE)
-Hemoglobinuria paroxstica nocturna HPN
ANEMIAS
ARREGENERATIVAS
REGENERATIVAS
CORPUSCULAR
EXTRACORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA
INMUNE
NO INMUNE
HEMLISIS
PERDIDA DE GR
OTRAS
MEMBRANOPATIAS
ALTERACIONES LIPDICAS
ALTERACIONES PROTEICAS
ALTERACIONES LIPIDICAS
Aumento de la monocapa externa:
Acantocitosis
a) Enfermedad heptica grave
b) a-beta-lipoproteinemia congnita
c) Sindrome Mc Leod
Target cells
a) Insuficiencia heptica
b) Deficiencia de Lcat.
ALTERACIONES DE LIPIDOS:
RN C/F: 0,8
Acantocitos: C/F
a) Enfermedad heptica grave (cirrosis
alcohlica avanzada): acumulacin de colesterol
libre en la monocapa externa de la membrana a
fosfolpidos constantes.
b)A- lipoproteinemia congnita: Es una
enfermedad AR que produce una ausencia
congnita de -apolipoprotena (apoprotena B) en
plasma. Todas los lpidos que estn unidos a esta
protena se encuentran ausentes en plasma:
triglicridos plasmticos casi ausentes. Los niveles
de fosfolpidos estn marcadamente disminuidos
La relacin colesterol fosfolpidos est ligeramente
incrementada.
c)Fenotipo Mc LEOD: se presenta en pacientes
que tienen marcadamente reducido el polipptido
que transporta los antgenos Kell. Estos
eritrocitos pierden el antgeno Kx considerado un
precursor necesario para la expresin del
antgeno Kell. Ligado al cromosoma X.
TARGET CELLS-LEPTOCITOS-CODOCITOS:
Existe un aumento de superficie del GR por aumento de
lpidos.
a) Hepatopatas crnicas (cirrosis e ictericia obstructiva
marcada): existe un aumento no tan marcado del colesterol
y aumento de fosfolpidos que provoca un aumento de
toda la superficie de la membrana.
b) Disminucin de lecitn-colesterol aciltransferasa (L-
CAT): existe un aumento de colesterol libre en la
membrana por aumento de colesterol libre en el plasma.
Los fosfolpidos son normales aunque hay un ligero
aumento de fosfatidil-colina (PC) y disminucin de
fosfatidil-etanolamina (PE)
ALTERACIONES LIPDICAS
Estomatocitosis Congnita
Sndrome
Del Rh nulo
Anemia hemoltica, con aumento de FOE
Fisiopatologa: prdida del el efecto estabilizador
del Ag Rh s/ la membrana eritrocitaria
Hidrocitosis
Congnita
Trastorno de la permeabilidad inica que altera
la concentracin de cationes y modifica el
movimiento del H2O .El Gr se hidrata. FOE
:aumentada
CHCM: disminuida
Xerocitosis
congnita
Sndrome hemoltico crnico . GR deshidratado.
CHCM muy aumentado
FOE: disminuida. Intensa reticulocitosis
Ovaloestomatocitosis
asitica
Alteracin de la Banda 3
ESTOMATOCITOS
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Definicin: Enfermedad hereditaria caracterizada por
anemia hemoltica de severidad variable, presencia de
esferocitos en el frotis, aumento de fragilidad
osmtica del eritrocito y respuesta clnica favorable a
la esplenectoma.
Prevalencia: 1/2500 en blancos de USA y Gran
Bretaa.
Herencia: 70% AD, 30% AR.
Edad de presentacin: RN, lactantes, nios, rara vez
en adultos
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Etiologa y patognesis.
a) Defecto de las protenas de la membrana del
eritrocito
b) Retencin selectiva de las clulas esferocticas
anormales por el bazo normal.
ALTERACIONES PROTEICAS
Alteracin de la interaccin vertical:
Esferocitosis hereditaria
Deficiencia de ankirina
Deficiencia de beta Sp
Deficiencia de banda-3
Deficiencia de banda 4.2
Se pierde membrana y el GR adquiere
forma de eritrocito unicncavo o de
esferocito
RELACIN ENTRE PATOLOGA MOLECULAR Y
MORFOLOGA
Deficiencia primaria de ankirina asociada a
deficiencia de espectrina.
Es la ms comn y se expresa morfolgicamente
con presencia de ESFEROCITOS que a veces
mantienen una concavidad central. En los casos de
severa deficiencia combinada aparecen, adems de
esferocitos, muchas clulas de contorno irregular.
FISIOPATOLOGA.
a) Prdida de membrana en forma de
microvesculas, lo que lleva a una disminucin del
rea superficial en relacin al volumen
produciendo la esferocitosis.
b) Desacoplamiento de la bicapa lipdica-
citoesqueleto.
c) Potasio y agua de los esferocitos est disminuido.
Fisiopatologia
DIAGNSTICODE LABORATORIO.
a) Hemograma: concentracin de Hb puede ser normal o
llegar a 4-5 gr/dl. El VCM, y la HCM estn dentro del rango
normal pero existe aumento de la CHCM.
RETICULOCITOSIS (generalmente. mayor del 10% excepto
durante las crisis aplsticas)
b) Morfologa: esferocitos, pince de nez, clulas con
contorno irregular, esferoacantocitos.
c) Bioqumica: aumento de BRB no C, aumento de LDH,
descenso de haptoglobina y presencia urobilingeno en
orina.
d) Prueba de resistencia globular: existencia de una
poblacin de GR ms frgiles que se incrementan al
efectuar la ROE post incubacin 37C - 24 h.
e) Autohemlisis: aumentada.
Resultados:
Sangre sola 20-25% VRef: 0.5 2%
Sangre con glucosa 7-10% VRef: 0 0.7%
g) Estudios de protena de membrana.
h) Estudio familiar
i) Prueba de Coombs directo: negativo
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Complicaciones: crisis hemoltica, aplasia y
anemias megaloblsticas. Las aplasias
tienen como agente biolgico el parvovirus
B19, que puede causar aplasias de larga
duracin.
Teraputica.: Esplenectoma.
Diagnstico diferencial: con esferocitosis
inmunes, sepsis a clostridium, reacciones
transfusionales y quemaduras graves
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
a) Eliptocitosis comn, caracterizada por el
eliptocito discoide u ovalocito.
b) Ovalocitosis esferoctica, que tiene un
fenotipo hbrido entre esferocitosis y
eliptocitosis.
c) Eliptocitosis estomatoctica, llamada
tambin melanesia, en la que los hemates son
ms redondeados y tienen un puente
transversal o longitudinal.
ALTERACIONES PROTEICAS
Alteraciones en la interaccin horizontal:
Ovalocitosis hereditaria
Alteraciones en la alfa y beta Sp.
Alteraciones en la banda 4-1
Alteraciones en la glicoforina C
La forma doble heterocigota:
Piropoiquilocitosis hereditaria: sntesis
reducida de alfa Sp y alteracin de la misma en
el sitio de asociacin.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMN.
Prevalencia: 1/2000 a 1/4000, mas frecuente en
individuos de ascendencia africana y mediterrnea
porque los protege contra la malaria.
Herencia.: AD, excepcionalmente autosmica
recesiva (homocigota o doble heterocigota): HPP y
otros.
Edad de presentacin: RN, lactantes y nios, a veces
en adultos.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMN.
Etiologa y patognesis. Alteraciones de
protenas del citoesqueleto eritrocitario que, por lo
general, impiden la autoasociacin de los dmeros
de espectrina en tetrmeros (defecto horizontal).
Esto lleva a una interrupcin del esqueleto y,
consecuentemente, a una desestabilizacin con
formacin de eliptocitos, o bien con severa
fragmentacin mecnica y poiquilocitosis.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMN.
PATOLOGA MOLECULAR.
Mutaciones de espectrina: mutaciones
puntuales de o espectrina que se producen
generalmente en la regin de la cabeza Tambin
pueden ser mutaciones en las cuales se trunca el C
terminal de la cadena .
Morfologa: ovalocitos con aparicin de una
anemia hemoltica de grado variable. Si las
mutaciones de espectrina son lejanas al sitio de
contacto del heterodmero, el individuo puede
presentar ovalocitosis asintomtica.
Eliptocitosis comn
Piropoiquilocitosis hereditaria (HPP):
Presenta anemia hemoltica severa con marcada
micropoiquilocitosis y microesferocitosis e inestabilidad
trmica de los GR. Estos pacientes son doble
heterocigotas para una mutacin de espectrina y una
deficiencia en la sntesis de espectrina. Esto es
predominante en la raza negra y ms rara en caucsicos y
rabes.
PIROPOIQUILOCITOSIS
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
a)Morfolgico: la cifra de ovalocitos y/o
eliptocitos es altamente variable (15 a 100%).
b)Curva de resistencia globular: generalmente
es normal en las formas asintomticas o
moderadas estando la fragilidad aumentada en
las formas esferocticas y en la HPP y en las
formas severas de la eliptocitosis comn debido
a la presencia de esferopoiquilocitos. Esta
fragilidad est aumentada post incubacin.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
c) Autohemlisis: aumentada sobre todo en
esferovalocitosis y HPP
d) Inestabilidad trmica: los GR normales
fragmentan y desnaturalizan la espectrina recin
entre 49 y 50C. En la HPP este fenmeno ocurre a
temperaturas entre 45 y 49C. 10. Este test puede
ser positivo en algunos otros casos de eliptocitosis
hereditaria
e) Estudio de protenas de membrana.
f) Estudio familiar
ELIPTOCITOSIS COMN
Diagnstico diferencial.
En anemias por deficiencia de Fe, talasemias,
Mielodisplasias, mielofibrosis pueden aparecer
eliptocitos pero en muy baja proporcin.
Teraputica. La esplenectoma puede
mejorar o corregir la hemlisis en pacientes con
anemia hemoltica severa.
DEFICIT DE ENZIMAS ERITROCITARIAS
VIA DE EMBDEN-MEYERHOFF:
Piruvato quinasa: PK
VIA DEL SHUNT DE LAS PENTOSAS:
Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa:
G6PD
G-6PD FISIOLGICAS
Variante G-6PD B Normal: comn en los
caucsicos.
Variante G-6PD A+: Predomina en la etnia negra.
Movilidad electrofortica rpida
DEFICIENCIA DE G-6PD
Clnica:
Anemia hemoltica aguda provocada por drogas
oxidantes, habas, infecciones.
Ictericia neonatal.
Anemia hemoltica crnica no esferoctica.
Clasificacin clnico-molecular de las G6PD
Clase Actividad
en GR
Actividad
en GB
Expresividad
Clnica
Ejemplos
I 0 0 Anemia hemoltica
Infecciones a
repeticin
G6PD
Barcelona
II 0-5 20-60 Asintomtica o anemia
Medicamentosa favismo
G6PD
Mediterrnea
Asitica
III 5-15 60-80 Idem Africana
G6PD A(-)
IV
V
100
130
100
150
Asintomtica
Asintomtica
G6PD B+ A+
Hiperactivas
DEFICIENCIA DE G-6PD
CUERPOS DE HEINZ
DEFICIENCIA DE G-6PD
Tcnicas de screening :
Test de Brewer
Test de los cuerpos de Heinz
Test de fluorescencia con U.V.
Citoqumica de G6PD
DEFICIENCIA DE G-6PD
Determinacin de la actividad enzimtica
eritrocitaria
Movilidad electrofortica
Biologa molecular. PCR-ER
DEFICIENCIA DE G-6PD
1.- Movilidad electrofortica rpida. Tipo G6PD A.
2 y 3: Movilidad electrofortica Tipo G6PD B. variante
normal
ENZIMAS QUE PRODUCEN AH
Hexoquinasa: HK
Glucosafosfato isomerasa:gpi
Fosfofructoquinasa: PFK
Aldolada: ADA
Triosafosfatoisomerasa:
Gliceraldehido fosfato deshidrogenasa
Fosfoglicerato quinasa:
Piruvato quinasa:PK
PIRUVATO QUINASA
TIPO R (ERITROCITOS)
TIPO H (HEPATICA)
Son similares y sintetizadas por el mismo gen
TIPO M (LEUCOCITOS Y MUSCULOS)
Tienen propiedades cinticas distintas a las
anteriores y son sintetizadas por otro gen
DEFICIT DE PK
CUANTITATIVO
CUALITATIVO
PK: HERENCIA
Autosmica recesiva
Afecta a ambos sexos
Heterocigotas: silentes
Homocigotas: enfermos, son generalmente, doble
heterocigotas
INCIDENCIA
En europeos del norte y oeste
CUADROS CLINICOS
Ictericia neonatal
AHC en los primeros aos
Anemia , ictericia, esplenomegalia
hepatomegalia, a veces es necesario
transfusiones
Se agudiza en infecciones, enf febriles, embarazos o
crisis aplsicas
CUADRO HEMATOLGICO
Hb 6-12 g/dL (AH MODERADA)
SERIE ROJA: presentan normocitos, macrocitos y
poiquilocitosis con equinocitos o Burr cells.
Policromatofilia.
RETICULOCITOS: 10-15 %
LABORATORIO
BILIRRUBINA NO CONJ. AUMENTADA.
LDH. AUMENTADA.
FRAGILIDAD OSMOTICA: A veces desplazada a
zonas de menor y mayor fragilidad
AUTOHEMOLISIS: Tipo II, no corrige con glucosa
pero s con ATP.
VIDA ERITROCITARIA: 18- 20 DAS
DEFICIT ADQUIRIDOS
Leucemias agudas.
Preleucemia.
Anemias refractarias.
Anemias sideroblsticas
Post quimioterapia
ANEMIAS
ARREGENERATIVAS
REGENERATIVAS
CORPUSCULAR EXTRACORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA
INMUNE
NO INMUNE
HEMLISIS
PERDIDA DE GR
OTRAS
1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos)
EHFN
2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos)
INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL
3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)
ANEMIA HEMOLITICA INMUNE
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
El sindrome de AHAI est definido por un estado
hemoltico adquirido asociado a la presencia en el
plasma y/o sobre los glbulos rojos del enfermo de
anticuerpos dirigidos contra sus propios antgenos
eritrocitarios.
A. AUTOINMUNE
1. AHAI caliente
- Primaria
- Secundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores
2. AHAI fra (Sndrome de aglutininas fras)
- Primaria
- Secundaria: Mycoplasma, Virosis, LLC
3. AHAI tipo mixto
4. Hemoglobinuria paroxstica a frio
5. Hemoglobinuria nocturna
6. Anemia inducida por droga
B. ALOINMUNE
1. Reaccin transfusional hemoltica
2. Enfermedad hemoltica perinatal
Anemia Hemoltica AutoInmune
AHAI caliente
Anticuerpos Policlonales de clase IgG, normalmente
contra Antgenos del Sistema Rh
Mecanismo: Desregulacin imunolgica
Complemento C3b C3d
Hemlisis : Macrfagos
AHAI por anticuerpos calientes
Clase de IgG 1825 Pacientes
IgG 1170
IgA 4
IgM 8
IgG + IgA 13
IgG + IgM 20
IgG + IgA + IgM 7
IgA + IgM 3
Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987
Ag
Ag
Ag Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA
(PRUEBA DE COOMBS)
H
Prueba de Coombs Directa
Auto
Anticuerpo
+
Auto
Anticuerpo
Anti-IgG
Auto
Anticuerpo
Auto
Anticuerpo
AGLUTINACIN
Reactivo de Coombs
H
H H
PATOLOGIAS CAUSAS INVESTIGAR
AHAI por Ac calientes/
frios.
IgG / IgM/ IgA / Complemento
Sistema Rh y otros
Caracterizar la Ig
y Complemento
Enfermedad hemoltica
del recin nacido
Incompatibilidades sanguneas
materno-fetal
Identificar el Ac
(tipificacin y
eluato)
Reaccin hemoltica
transfusional
Error tcnico
Aloanticuerpo en bajo ttulo
Identificar el Ac
(Eluato y IAI)
Anemia inducida por
drogas
a-metildopa (induccin de
autoinmunidad), cefalosporinas
(formacin de inmunocomplejos)
Historia clnica
PRUEBA DE COOMBS DIRECTA
POSITIVA
Anemia Hemoltica Autoinmune
1. SEXO F: M = 3: 1
2. EDAD MEDIA 20 A 30 AOS
3. HEMLISIS DE INICIO SBITO
4. SNTOMAS DE ANEMIA
5. ICTERICIA Y ESPLENOMEGALIA
Policromatofilia y Esferocitos
NO
ESQUISTOCITOS
Anticuerpos naturales e inmunes
Anticuerpos
Naturales Inmunes
Clase de inmunoglobulina Generalmente IgM Generalmente IgG
Capacidad de aglutinar los eritrocitos
en medio salino (NaCl 0,15 M)
Importante Poco importante
Actividad en suero humano No aumentada Aumentada
Aumento del ttulo con
antiglobulinas especficas
No Si
Temperatura ptima de reaccin 4C 37C
Destruccin de la actividad por el 2-
mercaptoetanol
Si No
Fijacin del complemento in vitro La mayora Unos pocos
Pasaje a travs de la placenta No si
Esquema para el estudio serolgico de
AHAI
PAD P PAD mono especfico Ig o C
PAD Ig P Especificidad Ab Elucin
Grupo sanguneo del paciente ABO, Rh y Kell
PAID P temperatura y mtodo Ab alo o auto?
Auto Ab caliente especificidad
Ab fro Ab Alo o auto?? Ab frio o caliente? Ttulo
Ab fro Rango trmico
Sospecha de droga?
AHAI por Ac Calientes
Naturaleza del
Ac
Ig G
IgG +C3b
C3b
Especificidad
Anti Rh
Mecanismo de
Hemlisis
Fijacin 37C
Extravascular
esplnica
Clnica
Adultos > 40
aos
En jvenes :
forma aguda
Evolucin:
Crnica
Aguda
Etiologa:
Idioptica o
secundaria
AHAI por Ac fros
Naturaleza del AC
IgM + C3b
Especificidad
Anti I
Anti i
Mec. de hemlisis
Hemlisis
intravascular y
extravascular
(heptica)
Clnica : crisis
Hemoltica por
frio
Manifestaciones
Dolorosas en las
extremidades
Evolucin
Aguda
Crnica
Etiologa:
MNI, gripe,
LLC;LES
AHAI por Ac fros :caractersticas de los Ac fros
inocuos y patolgicos
Caractersticas Ac fro patolgico Auto Ac fro inocuo
Clase Ig IgM, raramente IgA
30 a37C
IgM
4 a 22C
Especificidad General/> 10004C General/> 10004C
Titulo General/> 10004C General/ <64 a 4C
Origen Monoclonal en la
enfermedad crnica
Policlonal
AHAI Hemolisina bifsica (Donath-
Landsteiner)
Naturaleza
IgG +C3b
Especificidad
Anti P
Mec. De hemlisis
Fijacin Ac a
bajas T
Hemlisis 37C
Intravascular
Clnica:
Hemoglobinuria
Paroxstica a
frigore
Evolucin
Aguda
Etiologa
Sfilis
Inf Virales
Autoanticuerpos
RFc
Patogenia de la anemia hemoltica autoinmune
HIPERPLASIA ERITROIDE
ANEMIA HEMOLTICA
AHAI . Autoaglutinacin
Eritrocitaria
ERITROFAGOCITOSIS
Anemia por Crioaglutininas
AHAI
Anemias hemolticas inmunomedicamentosas
Mecanismo
Hapteno
Penicilina,ampicilina
Cefalotina,eritromicina
tetraciclina
PAD+
PAI -
Anti Ig G
Anti C3
Neoantigeno Fenacetina,aspirina,
Quinina,paracetamol
diurtico
PAD+ Anti Ig G
O Ig M
Anti C3b
Autoinmune Alfa metildopa
L dopa
ibuprofeno
PAD+ Anti IgG
Anti Rh
ANEMIAS
ARREGENERATIVAS
REGENERATIVAS
CORPUSCULAR EXTRACORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA
INMUNE
NO INMUNE
HEMLISIS
PERDIDA DE GR
OTRAS
Anemias Hemolticas
Extracorpusculares No Inmunes
Adquiridas
Causas Qumicas:
Sustancias qumicas: inhalacin de gas arsnico,
intoxicacin por plomo, cloratos de sodio y
potasio frmacos oxidantes que producen
metahemoglobinemia, C Heinz y anemia
hemoltica, otros frmacos y qumicos, venenos
de insectos araas y serpientes.
Anemias Hemolticas
Extracorpusculares No Inmunes
Adquiridas:
Causas Mecnicas:
Vlvulas protsicas (todas tienen tamao menor
a la normal) la turbulencia genera hemlisis,
ciruga con bomba (turbulencias), hemlisis de la
marcha (individuos implicados en actividades
fsicas extenuantes), hemangiomas.
Anemias Hemolticas
Extracorpusculares No Inmunes
Causas Fsicas:
Quemados (T por encima a los 47C produce dao
eritrocitario). Esferocitos y microesferocitos.
Causas Infecciosas:
Parsitos (malaria, toxoplasma, babesia, bartonella)
Bacterias (Clostridiumwelchii, estreptococo beta
hemoltico, Hemophilus Influenza, micoplasma
neumaniae)
Virus (HIV, CMV, EBV, Sarampin, Paperas, Varicela)
Hemlisis txica
Hemlisis txica de origen exgeno
Medicamentos con alto poder oxidante (sulfonamidas,
nitrofurantoina, etc). En SP se observan eritrocitos mordidos
Venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios, entre otros.
Metales pesados:
Anhidrido arsnico (AsH3), gas que produce hemoglobinuria.
Intoxicacin por Plomo, por ingestion o, exposicin
industrial. Inhibe sintesis del heme y acorta la vida
media del hematie. Tambin inhibe a la pirimidina
5nucleotidasa,.
Cobre: en pacientes hemodializados, por inhibicin de varias
enzimas eritrocitarias.
Intoxicacin con Plomo
Quemadura extensa
Hemlisis por infecciones o
parsitos
Hemlisis causada por invasin directa
de g.rojos (Malaria)
Bartonellosis: bacterias gram-negativas,
quese adhieren a la superficie exterior
de los GR, siendo eliminadas rpidamente
de la circulacin, por macrfagos
asentados en higado y bazo. Produce
anemia grave con elevado recuento de
reticulocitos.
Clostridium perfringens: presente en
casos de aborto sptico . Su toxina
reacciona con los lipidos de los g. GR,
produciendo hemlisis grave, con
hemoglobinemia yhemoglobinuria.
Parsito: Plasmodiumfalciparum
Anemias Hemolticas Extracorpusculares
No Inmunes
-Hiperesplenismo
-Microangiopata trombtica: PTT, SUH,
CID, Hipertensin maligna, Cncer,
Hemangiomas
ANEMIAS MICROANGIOPTICAS
El trmino anemia hemoltica microangioptica se
refiere a un grupo de transtornos clnicos
caracterizados por la fragmentacin de los
eritrocitos conforme pasan a travs de una red de
plaquetas-fibrina presentes en microtrombos
depositados en capilares y arteriolas.
ESQUISTOCITOS
ANEMIAS HEMOLTICA MICROANGIOPTICA
SINDROME URMICOHEMOLTICO
*Enfermedad grave de la edad infantil, rara en edad adulta.
*En el 75% de los caso aparece despus de una infeccin por E.
Coli, otros como Shigella dysenteriae, Streptococcus
pneumoniae o Salmonella typhi, etc.
SINDROME URMICO HEMOLTICO
-FISIOPATOLOGA DESENCADENANTE seran las toxinas
bacterianas y de alguna manera actan sobre el endotelio
vascular.
-AUMENTO DE FACTOR DE V w EN SU FORMA
MULTIMERICA de intensa accin agregante plaquetaria.
* Menor liberacin por parte del endotelio lesionado de PGI2
(antiagregante)
* Aumento local de Tromboxano A2 por parte de las plaquetas
Sntomas Clnicos
Perodo prodrmico tpico (5d y 2 sem): diarrea que puede
ser sanguinolenta y enfermedad de las vas areas
superiores.
Nio plido e irritable, con petequias y edema.
Deshidratacin si la diarrea es importante.
Es frecuente la hipertensin. El nio puede tener oliguria o
anuria.
La afeccin leve puede presentar slo anemia,
trombocitopenia y azoemia. En cambio, el enfermo grave
mostrar las complicaciones de los trastornos metablicos,
que incluyen hiperpotasemia, acidosis metablica,
hipocalcemia e hipo o hipernatremia.
La disfuncin neurolgica se manifestar por convulsiones,
coma y accidente cerebrovascular.
SINDROME URMICO HEMOLTICO
DIAGNSTICO POR EL LABORATORIO
*Aunque el diagnstico es esencialmente clnico, debe
confirmarse con la demostracin de fragmentacin
eritrocitaria y hemlisis intravascular.
*Nmero variable de esquistocitos (en sus diferentes formas),
reticulocitos elevados, signos de hemlisis, trombocitopenia,
eritroblastos en SP.
*Signos biolgicos de afeccin renal y de la hemostasia
* Mas de un 80% de los pacientes tienen Ac contra
la glicoprotena IV(cd36) expresada sobre la sup. de
las celulas endoteliales.
*Se sugiere la existencia de un anticuerpo contra la
proteasa plasmtica (adamts-13) que
transforma el factor de Von Willebrand de elevado
PM en polmeros de bajo peso molecular con escasa
actividad agregante.
PRPURA TROMBOCITOPNICA
TROMBTICA (PTT)
Vlvula Protsica
ANEMIAS
ARREGENERATIVAS
REGENERATIVAS
CORPUSCULAR EXTRACORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA
INMUNE
NO INMUNE
HEMLISIS
PERDIDA DE GR
OTRAS