Anestesia y sedacin en odontologa

Dr. Alberto Gonzlez

Hechos fsicos:
- Estrs: El estrs emocional se asocia a estrs fsico. En las personas con estrs, hay un peak de corticoides y
aldosteronas.
En un estudio, donde quitaron el estrs de la anestesia general, se demostr que al quitarlo, la mortalidad
baja a cero en comparacin con las personas que se les puso la anestesia comn. el estrs mata
Hechos psquicos: son tanto o ms invalidantes que nos fsicos. La gente que ha tenido problemas con la anestesia,
tiene posibilidades muy altas de quedar psiquitricamente lisiada.

Historia odontolgica:
- Trepanacin odontolgica: hace 9000 aos
- Egipto: hace 4000 AC, donde la posible muerte de una momia, era de causa odontolgica.
- En 1360, donde ocurri la peste negra, la patologa odontolgica era una de las principales causas de
mortalidad. Hoy en da, las patologas odontolgicas casi ni se consideran como enfermedad.

La angustia y la ansiedad siguen existiendo en la consulta odontolgica, junto a pacientes renuentes a la
atencin.
Trastornos de ansiedad DSM IV
- Fobias especificas: miedo irracional
- Agorafobia sin historia de desrdenes de pnico
- Desorden generalizado de ansiedad
- Desorden obsesivo compulsivo

Criterios para el diagnostico de una fobia especfica:
- Hay miedo marcado, persistente, excesivo e irracional.
- Cuando nos exponemos al estmulo respondemos con ansiedad, e incluso un ataque de pnico
- La persona sabe y se da cuenta de que su miedo es excesivo e irracional. El tratante tiene mucha dificultad
para entender este miedo irracional controlado por las emociones. Tratar de lidiar con el paciente mediante
el razonamiento no sirve de mucho, de hecho, muchas veces se usa una argumentacin que causa vergenza
al paciente y slo aumenta la ansiedad.
- Paciente sabe que no debe sentir miedo, pero lo tiene. Por esto, evita siempre el contacto con el gatillante,
lo que interfiere significativamente con su vida. Esta evitacin interfiere con el tratamiento
Tipos de fobias:
- Animal
- Sangre infeccin - tipos de injuria
- Hechos ambientales, etc

Estrs post traumtico:
- Persona expuesta a un evento traumtico, no solo como vctima sino tambin como testigo.
- Dao ms permanente, hay re experimentacin del hecho
- La respuesta involucro horror, miedo intenso o falta de ayuda
- Vuelve como recuerdos, sueos, actuar para evitar que vuelva a ocurrir
- Tiene gran estrs psicolgico
- Muchas personas no tiene fobia, sino estrs post traumtico ya que conocen la causa de su miedo y no lo
encuentran irracional.
- Corresponde a iatrogenia pura.

Conductas:
No sabemos cmo se generan, sin embargo, es en el cerebro. En esta sustancia se encuentra el yo, se
representan todas las propiedades de la mente y la forma en que interactuamos con el medio.
Est lleno de neuronas 10
11
, es decir cien mil millones. Sinapsis 10
15
, es decir, cien billones. Las
neuronas forman redes en permanente actividad, que se comunican por mensajes elctricos y qumicos.
Hay otras clulas involucradas, que sirven de sostn y que ayudan a las neuronas, tambin participan en la
modulacin de las conexiones sinpticas (Gla).

La visin: un 20% de la informacin que llega a la corteza visual est relacionado con la informacin que llega a la
retina, el 80% llega del coliculo superior, hipotlamo y formacin reticular bulbar. Esto hace que caigamos en las
ilusiones pticas.

Algunas funciones del SNC
- Cognitivas
- Lenguaje
- Memoria
- Sueno
- Emociones
- Sentidos
- Control neurovegetativo
- Control moto.
Teoras para explicar el funcionamiento del SNC
- Religin
- Conductismo
- Cognotivismo
- Psicoanlisis, Freud demuestra que nuestra vida pensante es una capa muy superficial de todo lo que nos
mueve para actuar como lo hacemos.
- Conexionismo, cerebro como computador.

Temas relevantes:
- Desarrollo del SNC
- Dolor
- Emociones de control
- Personalidad y sus trastornos
- Manejo conductual
- Farmacologa del SNC
- Qu hacer con nuestro ego

Se expone un paciente de 12 aos con cicatriz de dos cirugas neurolgicas derivadas de abscesos periodontales.
Familia no pudo gastar U$80 por una exodoncia, pero tuvo que gastar U$250.000 por las cirugas. Como no se
considera que el trabajo odontolgico sea tan importante, no se disponen muchos recursos gubernamentales.
La mayor minora de nuestro pas corresponde a los discapacitados, principalmente sensoriales, es decir, ciegos y
sordos.

Horace Wells (1815 1848), dentista muy religioso y compasivo. Despus de una operacin dental
especialmente agonizante, detuvo su trabajo por varias semanas para recuperarse del trauma provocado por infligir
tan terrible dolor a sus pacientes. Comenz el uso del xido nitroso, que se sintetiz en el 1500 y que por siglos se
ocup para jugar, era conocido como el gas de la risa. Sin embargo, el NO tiene un techo, por lo que cuando Wells
intent hacer ciruga con l, no result bien.
Ms tarde, Morton, que trabaj con Wells, migr a estudiar medicina donde vio su fracaso, por lo que decidi
usar otro agente, que corresponde al ter con el que realiz la primera ciruga con anestesia general. Cuando
aparece la anestesia general para eliminar el dolor y el sufrimiento, cost mucho que el concepto fuera aceptado en
otros lugares. John B. Porter, cirujano militar, desconfiaba en los analgsicos y prohibi el uso en sus subordinados
debido a los efectos adversos que produca como las alteraciones en la cicatrizacin y mayor riesgo de hemorragia.
Adems, manipulaba con el pensamiento de masculinidad de los soldados.

De quien es el problema: Del paciente, de la familia, ya que repercute en el entorno, sea nio, adulto o
discapacitado, y del tratante. Afecta a las autoridades, que intentan gran cantidad de programas y, a la vez, gastan
gran cantidad de recursos. A la larga, el problema es de toda la comunidad.


Herramientas:
- Iatrosedacion:
Termino que actu nathan fierdman. Es el acto de calmar a partir del comportamiento del mdico. Este
comportamiento incluye un amplio espectro de comunicaciones verbales y no verbales.
Si el paciente tiene miedo, el dentista tambin lo tendr.
Conductismo: pretende un reaprendizaje.

- Anestsicos locales:
No hay manera que un nervio baado en AL siga funcionando. La alergia a los anestsicos locales del tipo
aminoamida es extraordinariamente rara. Suele confundirse reacciones ocasionadas por estrs con fenmenos
secundarios al frmaco

- Sedantes:
Disminuir la inquietud relacionada con emociones displacenteras, empleado fundamentalmente frmacos sin llegar
a los niveles propios de la anestesia general, no tenemos frmacos que acten solo a nivel del S. Lmbico, sino que
todos deprimen al SNC. Corresponde a un paciente quieto, calmo. La inquietud es una conducta basada en:
o Cognicin
o Control
o Emociones
o Impulsos
o Reflejos
o
Paciente vigil Sedacin Anestesia general
Funciones del SNC Vigilia
Ansiedad
Inhibicin de impulsos
(control
Memoria
Dolor
Reflejos indemne
Tono muscular
Inconsciencia (coma)
donde hay ausencia de
emociones e impulsos.
Amnesia
Analgesia (ausencia de
sufrimiento y
nocicepcion), control
neurovegetativo y
relajacin muscular
Semiologa Despierto No responde a ningn
estimulo
S respiratorio Permeable Via area superior
obstruible, reflejos
ausentes, depresin
centros respiratorios
s. cardiovascular Funcin cardiaca y tono
vascular normal
Depresin miocrdica,
vaso y venodilatacion.

En la vigilia el paciente tiene todas sus emociones, donde la posibilidad de temor y angustia es real, hay
capacidad de inhibirse, se puede percibir dolor, los reflejos estn indemnes, el sistema respiratorio est correcto, al
igual que el cardiovascular. En cambio, la anestesia general, que corresponde a un coma profundo farmacolgico
reversible, hay 5 cosas caractersticas, que son exigidas: Inconciencia (sin emociones ni impulsos), amnesia, analgesia
(ausencia de dolor, de sufrimiento y de nocicepcin), hay control neurovegetativo (no hay reflejos) y relajacin
muscular (paciente quieto). El paciente no responde a ningn estmulo, su va superior est obstruble con reflejos
ausentes y depresin del centro respiratorio. Adems, hay depresin miocrdica y vaso venodilatacin.
Grados de sedacin:
- Mnima: buscamos reducir la ansiedad (ansiolisis). El paciente est despierto, todo est bien con su
respiracin y reflejos. Equivale a estar happy

Sedante ideal:
o Hipnotico leve
o Amnesia
o Anticolinergico
o Administrable pro distintas vas
o Sin bloqueo motor
o Inicio y duracin breve
o No irritante
o Sin efecto cardiovascular
o Barato
o Sin metabolitos activos ni toxicos
o No alergico

o No existe un frmaco de estas caractersticas, sino que todos tienen cosas buenas y malas. En
nuestro medio se usa mucho el Midazolam de forma oral y el xido nitroso, de forma inhalatoria, en
dosis bajas.

- Sedacion moderada: tiene mayor depresin del SNC. La persona esta somnoliento o dormido pero fcil de
despertar, puede perderse el autocontrol y generarse reacciones paradojales (se est calmando y de repente
se agita). Los reflejos protectores son adecuados y el paciente mantiene la via area permeable. Responde
apropiadamente a las rdenes verbales o a la estimulacin tctil menor.
Las reacciones paradojales no son culpa del medicamento, es iatrogenia, nosotros dimos mal la dosis o
escogimos mal el medicamento. Por lo que en pacientes con mucha angustia o temor, podemos pasar por la
etapa de supresin de los centros que controlaban esta ansiedad y se expresan.
Frmacos:
o Orales:
Benzodiacepinas
Hipnoticos
Opiceos
Tranquilizantes mayores
Anestsicos disociativos
Antihistamnicos
Bloqueadores alfa 2
o Inhalatorios:
ON
Sevofluoranos (0.5 1%)

- Sedacin profunda: si intentamos esta etapa, muy probablemente se nos pase a anestesia general. Aqu
tenemos una gran depresin de la conciencia, incluyendo eliminacin de la actividad emocional. El paciente
dormido, despertable con dificultad. Disminucin de los reflejos protectores y limitacin de la capacidad de
mantener la va area permeable (ronquido)
No hay posibilidad de reaccin paradojal
Frmacos: los mismos, en ms dosis o mezclados

Al profundizar la sedacin:
- Somnolencia
- Disminuyen reflejos de la va area
Posibilidad de descontrol, prdida de la colaboracin del paciente, posibilidad de obstruccin de la va area,
despertares retardados, etc.

Sedar es calmar a partir de las emociones.

Modificaciones farmacolgicamente en el funcionamiento del SNC:
- Aleteracion de los niveles de neurotramsiciones a nivel de las sinapsis

El frmaco se absorbe, llega a un efecto mximo y disminuye de manera exponencial. Llegando a los efectos
teraputicos, se mantiene con el efecto. Si yo aumento la concentracin llegar a la concentracin minima toxica
donde hay efectos indeseables. Lo que quiero es mantener en este margen teraputico.
Cuando baja, lo hace exponencialmente por lo que si administro la 2 dosis, no debe ser igual a la primera.

Cmo medir la profundidad de la sedacin? Electroencefalografo. En 100 est despierto y en 60 esta
anestesiado (general)

Puedo predecir intensidad de efecto y duracin para una dosis determinada? Se puede calcular un promedio, una
estimacin segn los casos de estudios a travs de una campana de Gausse.

En vez de pensar en una receta donde tomaremos a todos los pacientes como iguales, debemos verlos por separado.
Desde la punta a la base de la pirmide:
- Descontrol, fobias, inmadurez y discapacidad mnima Sedacin mayor
- Ansiedad severa y control limitado Sedacin moderada
- Sedacin menor /ansiolsis
- Iatrosedacin (buena prctica clnica)

Seleccin del paciente:
- La gran mayora, tienen ansiedad o temor mnimo o ausente y debemos tratarlo con iatrosedacion (buena
prctica clnica)
- Ansiolisis o sedacin menor
- Sedacin moderada
- Sedacin mayor

Evaluacin y educacin
- El paciente: debemos considerarlo en su integridad, no solo con sus enfermedades sino sus temores y
expectativas.
- Objetivos de la evaluacin preoperatoria:
o Recopilar el mximo de informacin pertinente acerca de la condicin del paciente a fin de formular
el mejor plan de manejo
o Informacin se obtiene a partir de:
Historia medica
Examen fsico
Estudios de laboratorio
Eventualmente la informacin que puedan proporcionar otros profesionales.
Propuestas de la ASA: para una intervencin mnimamente invasiva no requiere ningn examen.
Interconsultas:
Ayuno: alimentos livianos 6 horas. Lquidos 2 horas. Es para sedacin y anestesia general. Leche materna 4 horas.
Leche 6 horas. Alimentos livianos 6 horas. Otros alimentos (grasos) 8 horas

Riesgo: Evento/Poblacin expuesta
Morir en un accidente de trnsito 1/8000 al ao
Morir en anestesia: 1/1000 antiguamente, 1/10.000 actualmente. En odontologa 1/800.000.
Aviacin comercial: 1/900.000

Cuando hay un accidente, no hay azar, lo que hay es una cadena de errores. El MINSAL dice que se pueden sedar
pacientes odontolgicos y que, si pasa de la ansiolisis, se necesita un profesional extra que sepa del tema.