STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI C.

V CU DIAGNOSTICUL FiA paroxistica cu AV

rapida
Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale
Metode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale

I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: C

Prenume: V

Vrsta: 70 de ani

Sex: Feminin

Religia: Ortodox

Naionalitatea : Romn

Stare civil : casatorita

Ocupaie: pensionara

2. DATE VARIABILE


Domiciliu: urban

Condiii de via i de munc: condiii salubre ,locuiete intr-un apartament cu 3 camere
impreuna cu sotul ei. A fost profesoara la o scoala generala.

Gusturi personale: nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma o cafea pe zi.

Mod de petrecere a timpului liber : cu familia , nepotii, urmareste emisiuni culinare la tv.








II. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

2.A DATE ANTROPOMETRICE


Greutate: 93 kg

nlime: 1,65

Grup sanguin; B lll ; Rh: Rh +

2.B LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala i auditiv: buna in limite normale

Somn : perturbat

Mobilitate: normala

Alimentaie: bogat n fibre, proteine , fainoase

Eliminri : 1100ml/24 h

2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Fara semnificaie clinic

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGIGE

Numar avorturi: 0
Numar nasteri: 3
Menarha: 14 ani
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (ce afectiuni a avut in trecut)

Neaga hepatita, lues, TBC


INFORMAII LEGATE DE BOAL


Motivele internrii: Pacienta se interneaza pe data de 13.01.2014 cu urmatoarele simptome:
Dispnee de repaus
Palpitatii cu ritm rapid
Dureri toracice

Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 70 de ani, cunoscuta cu antecedente cardiace se interneaza
cu palpitatii si dureri precordiale

Diagnosticul la internare: FiA paroxistica cu AV rapida, BCID- Anjor de repaus cls lll

Examenul clinic pe aparate:


Examen clinic general:
-Tegumente: normal colorate
-Mucoase: umede, roz
- Sistem ganglionar: nepalpabil
-Sistem muscular: normokinetic , normoton
- Sistem osteo articular: integru
- Aparat respirator: torace normal conformat
Aparat cardiovascular : loja precordiala normal conformata
TA : 160/90 , AV: 95
-Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare , nedureros
-Aparat urogenital: mictiuni fiziologice prezente
-Ficat, cai biliare , splina : normale
-Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS / ROT


















ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia
fundamental
Manifestri de independen Manifestri
de
dependena
Surse
de
dificultate
Probleme
de
dependen
Not
1.Nevoia de a
respira si a avea o
bun circulaie
Tipul respiratiei: abdominala
T.A=160/90 mmHg
P=95 p/min
R=14 r/min
Zgomote
respiratorii
Modificari
de fregventa
ale pulsului:
Tahicardie
Bradipnee
Intoleranta
la efort
Durere
Situatii de
criza


Dispnee
Circulatie inadecvata



4
2.Nevoia de a bea i
a mnca
Cavitate bucala:
Dentitie buna, mucoasa bucala
roz si umeda
Masticatie: usoara si cu gura
inchisa
Reflex de deglutitie prezent
digestie lenta
Semne de
dezechilibru
Deprinderi
alimentare
polifagie
Lipsa de
cunoastere a
nevoilor in
hidratarea si
alimentarea
organismului
Oboseala
Dezechilibre
endocrine


Alimentatie si hidratare
inadecvata prin surplus
Dificultate in a urma
dieta



3
3.Nevoia de a fi
curat , ngrijit de a
proteja tegumentele
si mucoasele
Parul curat lucios, lungime
adecvata; unghii: conferinta
normala, curate; nasul fara
secretii mucoasa umeda , piele
curata elastica, pigment
normal; deprinderi igienice:
baie fregventa, spalarea
parului fregvent



-



-



-


1
4.Nevoia de a se
misca i a avea o
bun postur
T.A se modifica in raport cu
intensitatea efortului depus,
pulsul creste fregventa si
amplitudinea lui in functie de
intensitatea efortului
- - -
1
5.Nevoia de a se
mbraca si dezbraca
Vesmintele sunt alese dupa
gust si circumstante; adecvate
climatului si statutului social;
ordonat , curat tot timpul
- - -
1
6.Nevoia de a
comunica
Functionare adecvata a
organiselor de simt , acuitate
vizuala si auditiva, exprimare
usoara a nevoilor , dorintelor
si ideiilor












- - -


1
7.Nevoia de a
elimina

Urina de culoare deschisa,
clara, transparenta
- densitate normala
-diureze prezenta
-
-


Semne de
deshidratare
-sete
-uscaciunea
pielii si
mucoaselor
Retentie
urinara
Alimentatie
si hidratare
inadecvata
Lipsa
exercitiului
fizic
Spasme
vezicale



Eliminare urinara
inacdecvata cantitativ

Diaforeza



4
8.Nevoia de a dormi
si a se odihnii
Somnul : durata varstnicului
6-8 ore; citeste carti, reviste
,urmareste emisiuni de
divertisment si culturale
pentru a se recrea
Somn
perturbat
Oboseala
Neliniste
Facies
crispat
Ochi
incercanati
Anxietate
Stres
Mediu
spitalicesc
Durere


Insomnie



3
9.Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in limite
normale
Temperatura corporala valori
normale ce difera in functie de
varsta ; piele roz temperatura
calduta, transpiratie minima
temperatura mediului ambiant
18-25
0
C
- - -

1
10.Nevoia de a evita
pericolele
Securitate fizica: prevenirea
accidentelor , infectiilor ,
bolilor
Securitate psihologica: stare
de liniste a individului,
relaxare; securitate
sociologica: mediu sanatos,
salubritatea mediului,
umiditatea aerului
- - -


1
11.Nevoia de a
aciona conform
propriilor
convingeri i valori
de a practica religia
Convingeri personale ale
individului fata de realitate :
asitarea la ceremonii
religioase, folosirea obiectelor
religioase
Ansamblu de reguli de
conduita si valori considerate
valabile intr-o societate ,
participare la fapte de caritate
- - -



1
de umanitate; posibilitatea de
a actiona conform propriilor
credinte sau dorinte, individul
are libertatea deplina de
actiune si sanatate mentala
optima
12.Nevoia de a fi
preocupat n
vederea realizarii
Integritate fizica si psihica
Manifestari de bucurie si
fericire
Folosirea timpului liber
Luarea de decizii
Imaginea de sine (sa ii placa
imainea sa aspectul pe care il
are sa fie sanatos)






- - - 1
13.Nevoia de a se
recrea
Stare de relaxare de incetare a
unei tensisuni sau a unei stari
de incordare
Distractie, divertisment
Senzatie sau emotie agreabila
legata de astisfacerea nevoilor
de relaxare

- - - 1
14.Nevoia de a
nvaa cum sa-ti
pastrezi sanatatea
-prezinta capacitatea de a
acumula noi cunostinte
Formarea unor atitudini si
deprinderi corecte pentru
obtinerea unei stari de bine

1


II. Problemele de dependenta actuale: Deficit de a se alimenta i hidrata;circulatie inadecvata,
Eliminare urinara inacdecvata cantitativ si calitativ, insomnie
II.Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii
II. Stabilirea gradului de dependenta: 25 puncte, nivel 2 :pacienta cu dependena moderata

II.Diagnostic nursing:
Circulatie inadecvata din cauza stresului, situatiilor de criza, manifestata prin
bradicardie
Deficit de a se alimenta si hidrata din cauza lipsei de cunoastere a nevoilor de
hidratare si alimentare a organismului manifestata prin semne de dezechilibru
Eliminare urinara inadecvata din cauza alimentatiei si hidratarii neadecvate
manifestata prin durere lombara, pierdere in greutate si semne de deshidratare
Insomnie din cauza mediului spitalicesc , care se manifesta prin facies crispat,
ochi incercanati
Cunostinte insuficiente din cauza educatiei insuficiente, care se manifesta prin
lipsa de informatii



PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

Obiective Interventii
1.Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in
limite normale in decurs de 24 de ore
-asiguram conditii de microclimat
-asiguram repaos fizic si psihica
-aerisim salonul
-asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea
respiratiei
-masuram functiile vitale si le notam in foaia de
temperatura si de observatie
-administram medicamentele prescrise si
urmarim efectul acestora
2.pacientul sa poate fi alimentat ,hidratat din
pucnt de vedere cantitativ si calitativ in decurs de
24 de ore
-aerisim salonul
-pacientul va fi hranit cu alimente bogate in
vitamine si substante nutritive cu un continut
ridicat de fier
-va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea
alimentarii
3.Pacientul sa prezinte eliminare urinara
adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ
in decurs de 24 de ore
-administram medicatia prescrisa
-urmarim evolutia acestora
-servim pacientul cu lichide
4.pacientul sa beneficieze de somn corespunzator
cantitativ si calitativ in decurs de 24 de ore
-identificam cauza insomniei
-intocmim un program de odihna corespunzator
organismului
-indepartam orice sursa care il poate crea
disconfort
-invatam tehnici de relaxare si exercitii
respiratorii pe care sa le practice pacientul inainte
de culcare
-administram medicamentele prescris si
supraveghem efectul acestora asupra
organismului









APLICAREA NGRIJIRILOR.EVALUAREA

Data/ Problema
de dependenta
Obiective Interventii
autonome
Interventii delegate Evaluare
13.07.2013
Alterarea
respiratiei si
circulatiei
Pacientul sa prezinte
circulatie si respiratie in
limite normale in decurs
de 24 de ore
-aerisim salonul
-asiguram conditii
de microclimat
-asiguram repaos
fizic si psihic
-asiguram pozitie
confortabila pentru
favorizarea
respiratiei
-masuram functiile
vitale
-notam in foaia de
observatie
-pregatim pacientul
pentru examenele de
specialitate
-pregatim pacientul
pentru recoltarea
produselor de
laborator
Ora 7:45
-pacientul prezinta dispnee
T.A =100/50mmHg
P=60 p/min
T=36,5
Ora 8:00
Recoltam sange
Ora 8:45
Administram medicamentele
Ora 12:00
Stare generala ameliorata
T.A =114/60mmHg
P=86 p/min
T=36,0
R=25 r/min
14.07.2013
Deficit de a se
alimenta si
hidrata
Pacientul sa fie alimentat
si hidratat adecvat in
decurs de 24 de ore
- aerisim salonul
-asiguram conditii
de microclimat
-asezam pacientul
intr-o pozitie
favorabila pentru a fi
alimentat
-i se explica
necesitatea
alimentarii
-sfatuim pacientul cu
privire la pastrarea
unui regim alimentar
bogat in vitamine si
substante nutritive
cu un continut de
fier ridicat
-masuram functiile
vitale
-notam valorile in
F.O
-supraveghem
efectul
medicamentelor

-Administram
medicatia prescrisa
conform orarului si
doza (Venofer 1 f;
No-Spa 2 f; acid
folic 1 cp)

Ora 7:45
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min
Ora 12:00
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min
Ora 19:00
Pacientul a fost alimentat de 3 ori
si a consumat 1 l de ceai
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min





15.07.2013
Insomnie
Pacientul sa beneficieze
de somn corespunzator
calitativ si cantitativ in
decurs de 24 de ore
- aerisim salonul
-asiguram conditii
de microclimat
-indepartam orice
sursa care poate
disturba somnul
pacientului
-il invatam tehnici
de relaxare
-il sfatuim sa nu
gandeasca negativ

-administram
medicamentele
prescrise conform
orarului prescris
(Diazepam 1Cp)
Ora 7:45
Pacient cu stare de anxietate,
neliniste , oboseala
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min
Ora 12:00
Stare generala ameliorata
Ora 19:00
Pacientul se odihneste
corespunzator

16.07.2013
Eliminare
Pacientul sa prezinte
eliminare urinara din
-asiguram conditii
de microclimat
-administram
medicamentele
Ora 7:45
Pacientul prezinta eliminare
urinara
neadecvata din
punct de vedere
calitativ si
cantitativ
punct de vedere claitativ
si cantitativ in decurs de
24 de ore
- masuram functii
vitale, diureza
-notam datele in
foaia de temperatura
-urmarim cantitatea
de urina eliminata
-supraveghem
efectul
medicamentelor
prescrise conform
orarului stabilit
inadecvata
Ora 12:00
Incepem sa masuram diureza
pacientului
Ora 19:00
Pacientul prezinta diureza de
1000 ml








































EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta
Uree Dimineata pe nemancate
prin punctie venoasa
15-36 52
Glicemie Se recolteaza in
vacuumtainer de culoare
rosie prin punctie
venoasa
65-115mg/dL 111mg/dl
VSH (60 min) Se recolteaza in
vacuumtainer de culoare
neagra ce contine citrat
de Na 3,8% prin punctie
venoasa
3-12 mm 13mm
Bilirubina totala Prin punctie venoasa
sange simplu 2 ml
0,3-1,2 mg/dl 0,2mg/dl
CK-MB Recoltare prin punctie
venoasa
2-24 12
Transaminaze(TGP) Se recolteaza prin
punctie venoasa 5-10 ml
de sange
2-16 ui 6,0 ui

CK-NAC
Se recolteaza prin
punctie venoasa
25-220 62


HGB

Se recolteaza prin
punctie venoasa


11,5-16,5


14,5
GPT Se recolteaza a jeune
prin punctie venoasa
2-41 74
GOT Se recolteaza prin
punctie venoasa
2-37 45













TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA

Denumire Forme de Actiune terapeutica Doza zilnica Doza unica
Medicament administrare

Digoxin

Cale orala
Este un medicament
indicat in insuficienta
cardiaca acuta

2 x

Cp

Fraxiparine

Sub-cutanat
Este un anticoagulant
care previne formarea
trombilor

2*1

1D+ 1S


Aspenter


Cale orala
Este un medicament cu
actiune antitrombotica,
antiagreganta
plachetara

2x1

1cp D+ 1cp S

Furosemid

i.v
Antidiuretic 1*1f 1 f D
Metroprolol Cale orala Este un medicament
utilizat in profilaxia
crizelor de angina de
efort, infarct miocardic
acut


2x 1


1cpr D + 1cpr S

Propranolol

Cale orala
Este un blocant
neselectiv al receptorilor
beta adrenergici (beta1
si beta 2)

1 Cp

1cpr D

Miofilin

i.v
Este un medicament
indicat in crizele de
dispnee usoare si
moderate

2x1 f

1f D + 1f S



















EXTERNAREA PACIENTULUI


Data externarii : 17.01.2014
Starea la externare: vizibil ameliorata
Recomandari la externare: - va respecta tratamentul medicamentos prescris;
Pacientul revine la control la medicul specialist la 6 luni
sau daca apar complicatii
- sa reduca efortul
-
Bilantul autonomiei:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Respiratie de tip abdominala ,ampla linistita in timpul somnului. Circulatie adecvata
varstei si afectiunii.
2. Nevoia de a bea si a manca :
Masticatie usoara conform varstei alimentatie adecvata
3. Nevoia de a elimina:
Elinimari fiziologice fara modificari, urina clara
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
Postura adecvata in ortostatism,
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii:
Somn usor, profund, durata 7-9 ore conform varstei
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
Vesminte alese de pacient, adecvate climatului, se imbraca si se dezbraca singur
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:
Pacientul este afebril
8. Nevoia de a fi curat ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele
Prezinta deprinderi igienice , tegumente si mucoase curate si ingrijite
9. Nevoia de a evita pericolele:
Cunoaste masuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor
10. Nevoia de a comunica:
Exprimare usoara, vorbire corecta, relatii armonioase cu echipa de ingrijire.
11. Nevoia de a practica religia
Credincios participa la slujbe religioase
12. Nevoia de a se relaiza
Pacientul accepta informatiile privind tratamentul,activitatea fizica
13. Nevoia de a se recrea :
Activitati recreative: citeste priveste la tv
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea:
Receptiv la tot ce este nou