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CONTENIDO
Pg.
ORGANIZACIN DEL TALLER Y METODOLOGA 3
SECCIN 1 INTRODUCCIN
1.1 Qu es la diarrea? 3
1.2 Frecuencia y mortalidad 3
1.3 Etiopatogenia 4
1.4 Porqu es peligrosa la diarrea? 5
1.5 Cmo causa deshidratacin la diarrea? 5
SECCIN 2 COMO SE PUEDE IDENTIFICAR Y TRATAR UN CASO DE DIARREA
2.1 Evaluacin y diagnstico del tipo de diarrea 6
2.2 Evaluar el estado de hidratacin 6
2.3 Observar y explorar si estn presentes los
signos de deshidratacin 6
Cuadro 1. Evaluacin del estado de hidratacin 7
2.4 Decida el plan de tratamiento que se usar 8
Ejercicio 1 9
SECCIN 3 TRATAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE DE ACUERDO
A SU ESTADO DE HIDRATACIN
3.1 "Vida Suero Oral" 10
3.2. Frmula del suero oral hipotnico 10
3.3. Cmo preparar el "Vida Suero Oral" en polvo 11
3.4 Usar el plan de tratamiento adecuado 11
Plan A 12
Ejercicio 2 15
Plan B 17
Ejercicio 3 20
Plan C 23
Cuadro 2. Tratamiento de choque hipovolmico 24
Ejercicio 4 26
Ejercicio A 27
SECCIN 4 IDENTIFICAR Y TRATAR OTROS PROBLEMAS
4.1 Como identificar y tratar otros problemas 28
4.2. Uso de antimicrobianos en pacientes con diarrea 28
4.3. Uso de otros medicamentos en pacientes con diarrea 31
Ejercicio 5 33
Ejercicio B 33
Ejercicio C 35
ANEXO 1. HOJA PARA CONTROL DE LA EVOLUCIN CLNICA 36
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ORGANIZACIN DEL TALLER.
El taller se basa en la lectura mltiple del presente mdulo. Su anlisis, conducido por un
Docente, le asistir a conocer los avances cientficos y le ayudar a desarrollar habilidades
especficas para el manejo efectivo de pacientes con diarrea.
La metodologa, de educacin participativa, tiene como objetivo el desarrollo de un proceso
de enseanza-aprendizaje, donde el actor principal es el receptor.
METODOLOGA.
El taller combina el trabajo individual con las discusiones en grupo. El mdulo se analizar
leyndolo y trabajando los ejercicios prcticos.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
Al trmino del taller, el participante ser capaz de:
Conocer las alteraciones hidro-electrolticas que ocurren en la diarrea aguda
Diagnosticar el tipo de diarrea y el estado de hidratacin de los pacientes.
Tratar adecuadamente al paciente segn su estado de hidratacin.
Identificar y tratar con xito otras complicaciones.
Educar a los familiares sobre el manejo efectivo de la diarrea en el hogar.
SECCIN 1. INTRODUCCIN
1.1. Qu es la diarrea?
Se define diarrea aguda, o gastroenteritis aguda, a la disminucin de la consistencia
usual de las heces (lquidas o acuosas) casi siempre con aumento de su frecuencia
habitual (tres o ms en 24 horas) en ocasiones precedidas o acompaadas de vmito, de
menos de dos semanas de duracin. El nmero de evacuaciones intestinales hechas en un
da vara segn la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno
a menudo tienen evacuaciones blandas o lquidas y ms frecuentes; esto no es diarrea.
En la diarrea las evacuaciones contienen ms agua de lo normal. Tambin pueden
contener sangre, en cuyo caso se conoce como disentera. Segn su duracin, la diarrea
se clasifica en aguda y persistente. La aguda comienza sbitamente y tarda menos de
dos semanas. La diarrea persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 das o
ms.
1.2. Frecuencia y mortalidad mundial y en Mxico.
La diarrea aguda en nios es causa frecuente de enfermedad y muerte en los pases en
desarrollo. En los pases desarrollados es la causa ms comn de muerte prevenible.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud cada ao ocurren 1300 millones de episodios
de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo, con 1.3 millones de
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muertes, casi siempre por deshidratacin. La mayora de los nios que sobreviven quedan
con algn grado de desnutricin y los desnutridos padecen con mayor frecuencia de
diarrea y los episodios son ms graves.
En Mxico, la incidencia promedio anual de episodios de diarrea/nio se estim en 2.2.
Entre 1982 y 1984, se informaban anualmente alrededor de 26000 muertes por diarrea en
menores de cinco aos. En 1984 se inici el Programa Nacional Interinstitucional de
Control de Enfermedades Diarreicas, utilizando como herramienta bsica la hidratacin
oral para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea en menores de cinco aos. El
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez funcion como Centro Normativo, Docente
Asistencial y de Investigacin para la capacitacin clnica de personal de salud sobre el
manejo efectivo de casos de diarrea. Como resultado, se logr incremento importante en el
uso de la hidratacin oral y decremento progresivo de fallecimientos, registrndose 960
muertes en menores de cinco aos en el ao 2009 (96% menos que en 1983). La mayora
de estas muertes son an prevenibles.
1.3. Etiopatogenia.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y
parsitos. Los virus son la causa principal de las diarreas deshidratantes en nios
menores de dos aos, siendo los rotavirus del grupo A, serotipos G1-G4, G9 y P, los
responsables de la mayora de los episodios en nuestro medio, con cambios rpidos de
genotipos predominantes.
La diarrea osmtica que ocasionan se debe a que lesionan en forma focal las clulas de
las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la produccin de las enzimas
encargadas de la absorcin de lactosa, lo que aumenta la osmolaridad en la luz intestinal y
produce mayor secrecin de agua que se pierde a travs de las heces. Sin embargo, las
clulas de las criptas encargadas de reparar las vellosidades lesionadas, migran para
substituirlas en un periodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea. El
diagnstico de diarrea osmtica se hace por medio de la determinacin en heces de
osmolaridad, sodio y potasio, cuando la diferencia entre la primera y el doble de las
segundas es mayor de 100.
La vacuna contra rotavirus disminuye la frecuencia de casos graves. El pecho materno
exclusivo, a libre demanda, durante los primeros seis meses de edad proporciona
inmunidad pasiva hasta el ao de edad protegiendo de la deshidratacin grave que ocurre
con mayor frecuencia a esta edad.
Las enterobacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni
y el Vibrio cholerae O1, producen diarrea a travs de: 1. Liberacin de enterotoxinas (V.
cholerae O1, E. coli enterotoxignica) que aumentan la secrecin intestinal de agua, sodio
y cloro; 2. Enteroinvasin (E. coli enterohemorrgica, C. jejuni) con disolucin de la mucosa
y del borde en cepillo (apoptosis) y 3. Proliferacin intracelular, previa invasin de la
mucosa (Shigella) con aparicin de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos
a la circulacin sangunea (bacteremia) y algunas veces sepsis.
Algunos parsitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea
prolongada (Giardia lamblia). El mecanismo de produccin de diarrea es a travs de
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Enteroinvasin (E. histolytica) o entero adhesin (Giardia) en donde el dao ms grave es
de carcter nutricional.
1.4. Porqu es peligrosa la diarrea?
Los dos peligros principales de la diarrea son la muerte y la desnutricin. La muerte por
diarrea aguda es causada usualmente por la prdida de gran cantidad de agua y
electrolitos. A esta prdida se le llama deshidratacin. Otra causa de muerte, menos
frecuente, es la disentera. La diarrea es ms grave y tarda ms en pacientes que
padecen desnutricin.
La diarrea puede causar desnutricin, dado que:
a) Durante la diarrea aumentan los requerimientos nutricionales y se pierden parte de
los nutrimentos;
b) Los nutrimentos ingeridos se usan para reponer la prdida de peso y el dao a los
tejidos;
c) El apetito usualmente disminuye en una persona con diarrea, y
d) El personal de salud puede contribuir a este proceso negativo al aconsejar,
errneamente, suspender o diluir los alimentos de los pacientes.
1.5. Cmo causa deshidratacin la diarrea?
Cuando hay diarrea, el intestino no trabaja de manera normal. La cantidad de agua y
electrolitos que entran a la sangre es menor y una cantidad mayor pasa de la sangre al
intestino, que se elimina por las evacuaciones diarreicas (prdida anormal); por lo tanto, se
pierde ms que lo que ingresa. Esta prdida mayor que la normal da por resultado
deshidratacin. Ocurre cuando la salida de agua y electrolitos es mayor que la entrada.
Cuanto mayor es el nmero y la abundancia de las evacuaciones diarreicas, mayor es la
prdida de agua y electrolitos que el paciente sufre. La deshidratacin se produce con ms
rapidez en los pacientes de corta edad, en especial los menores de un ao, los que tienen
fiebre y los que viven en climas muy calurosos.
Por la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato, en concentracin hipotnica
con relacin al plasma. Los vmitos, que casi siempre forman parte del sndrome diarreico,
contribuyen al dficit de agua y de potasio; en ocasiones constituyen un mecanismo de
compensacin a la acidosis metablica ocasionada por la prdida intestinal de
bicarbonatos y por la disminucin de la excrecin renal de hidrogeniones.
Las prdidas insensibles, que se incrementan con la fiebre, en climas calurosos o en
presencia de polinia o hiperones, estn constituidas casi solo por agua y son las soluciones
ms hipotnicas que se pierden en pacientes con diarrea. Todo esto genera un dficit de
agua mayor que de electrolitos lo que tiende a ocasionar deshidratacin hipertnica o
hipernatrmica, con hipokalemia y acidosis metablica. Diferentes mecanismos
homeostticos, sobre todo en el mbito renal, defienden transitoriamente el desarrollo de
hipernatremia, a travs de la mayor reabsorcin de agua con produccin de orina
concentrada (hipertnica) y escasa (oliguria).
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SECCIN 2. COMO SE PUEDE IDENTIFICAR Y TRATAR UN CASO DE DIARREA.
2.1. Evaluacin y diagnstico del tipo de diarrea.
En la evaluacin se consideran: 1. Las caractersticas y tiempo de evolucin; 2. Presencia
de otras complicaciones o enfermedades concomitantes, y 3. Estado de hidratacin.
2.2. Evaluar el Estado de Hidratacin.
La orientacin teraputica de cada caso de diarrea, debe basarse en la evaluacin del
estado de hidratacin del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se
presentan en el cuadro 1.
2.3. Observar y explorar si estn presentes los signos de deshidratacin.
En la evaluacin del estado de hidratacin se consideran tres posibilidades: 1. Paciente
bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque hipovolmico por
deshidratacin, con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin
(Cuadro 1). El resultado, decidir el plan de tratamiento a seguir.
VER, ANALIZAR Y COMENTAR EL CUADRO 1 Y SEGUIR CON EL TEXTO
* El signo del pliegue puede dar informacin errnea en pacientes muy desnutridos u
obesos. En los primeros, el pliegue cutneo puede desaparecer con lentitud, incluso si
los pacientes no estn deshidratados. En el caso del paciente obeso, el pliegue de la
piel puede recuperarse con rapidez, aun si est deshidratado. En todos los casos es
ms conveniente explorar este signo en la regin deltoidea
* El pulso radial dbil o ausente y la presin arterial baja, que se explora mejor en
adultos y en nios mayores de cinco aos, indican estado de choque. En lactantes
deshidratados por diarrea se observa pulso dbil o ausente en casos con deshidratacin
promedio de 13.7%, que casi siempre se acompaa de estado de choque hipovolmico.
* El signo del llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o
la planta del pie durante 2-3 segundos. Tambin se investiga por medio de presin suave
del lecho ungueal (solo la necesaria para blanquearlo). Si se recupera el rubor normal en
ms de 5 segundos, es seal de hipoperfusin capilar e indica la presencia de choque
hipovolmico.
El aspecto y la cantidad de la orina, son tiles para valorar la evolucin de los pacientes
deshidratados, pero no para su evaluacin inicial, ya que la madre casi siempre
confunde las evacuaciones lquidas con orina. El peso es muy til para el seguimiento
del paciente, pero pocas veces ayuda para el diagnstico inicial del estado de
hidratacin ya que casi nunca se cuenta con peso previo reciente.
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Cuadro 1
EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL NIO CON DIARREA.
S I G N O S
BIEN
HIDRATADO
DESHIDRATADO
(2 o ms signos)
CHOQUE
HIPOVOLMICO
(2 o ms signos)
OBSERVE:
SED
ESTADO GENERAL
OJOS
BOCA Y LENGUA
RESPIRACIN
Normal
Alerta
Normales;
llora con
lgrimas.
Hmedas
Normal
Aumentada, bebe
con avidez.
Inquieto o irritable
Hundidos; llora sin
lgrimas
Secas, saliva
espesa
Rpida, profunda
No puede beber
Inconsciente o
hipotnico
EXPLORE *:
ELASTICIDAD DE
LA PIEL
PULSO
LLENADO
CAPILAR
FONTANELA
(Lactantes)
Normal
Normal
2 seg.
Normal
El pliegue se
deshace con
lentitud (2 seg.)
Rpido
3 a 5 segundos
Hundida
Dbil o ausente
> 5 segundos
DECIDA:
PLAN DE
TRATAMIENTO
A B C
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2.4. Decida el Plan de Tratamiento que se usar.
Para determinar el estado de hidratacin:
En el cuadro 1, mire la ltima columna de la derecha: si se hayan presentes dos o
ms de los signos enunciados en ella, llegue a la conclusin que el paciente tiene
choque hipovolmico por deshidratacin y aplique el plan C de tratamiento;
Si no se hallan presentes dos o ms signos de la ltima columna, mire en la
columna previa. Si se encuentran presentes dos o ms de los signos de esa
columna, llegue a la conclusin que el paciente est deshidratado y aplique plan B;
Si el paciente no tiene signos de la columna B, mire la columna A. Si presenta
signos de esta columna, el paciente est bien hidratado; aplique el plan A.
Ejemplo: Una madre consult porque su hijo Antonio de 4 meses de edad est con
diarrea desde hace varios das y no est mejorando. El mdico observ y
explor si haba signos de deshidratacin. En el Cuadro siguiente enmarc
sus hallazgos:
SED
ESTADO GENERAL
OJOS
BOCA Y LENGUA
RESPIRACIN
Normal
Alerta
Normales;
llora con
lgrimas.
Hmedas
Normal
Aumentada, bebe
con avidez.
Inquieto o irritable
Hundidos; llora sin
lgrimas
Secas, saliva
espesa
Rpida, profunda
No puede beber
Inconsciente
hipotnico
ELASTICIDAD DE
LA PIEL
PULSO
LLENADO
CAPILAR
FONTANELA
(Lactantes)
Normal
Normal
2 seg.
Normal
El pliegue se
deshace con
lentitud (2 seg.)
Rpido
3 a 5 segundos
Hundida
Dbil o ausente
> 5 segundos
PLAN DE TRATAMIENTO
A B C
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Antonio no tiene ningn signo de la columna C, por lo que se decidi que no tiene
choque hipovolmico por deshidratacin. Se identificaron 3 signos de la columna B: Sed
aumentada; ojos hundidos con llanto sin lgrimas, y boca y lengua secas con saliva
espesa. Considerando que hay ms de 2 signos en la columna B, el mdico concluy
que Antonio est deshidratado y necesita ser tratado con el plan B.
EJERCICIO 1 DE RESPUESTA INSTANTNEA
Utilice el cuadro 1 para ayudarse a contestar las preguntas siguientes. Despus de
escribir sus respuestas, el Docente lee y pide las respuestas al azar:
1. Si Antonio no hubiera tenido los ojos hundidos, Qu plan de tratamiento usara?
__________________________________________________________________
2. Un paciente con diarrea de 2 aos de edad es llevado a un mdico. Se ve bien y
alerta. Sus ojos estn normales y tiene lgrimas. Sin embargo, el mdico considera
que la boca y lengua estn secas y que al ofrecerle agua, la bebe rpido y con
avidez. El pliegue cutneo desaparece rpidamente. Qu plan de tratamiento
debera usarse para tratar a este paciente?
__________________________________________________________________
3. Un nio de 13 meses de edad ha tenido diarrea durante 18 horas, parece estar bien
y alerta; sus ojos no estn hundidos. Tiene la lengua seca, pero rechaza el agua al
ofrecrsela. Al estimularlo llora y tiene lgrimas. El pliegue cutneo desaparece
rpidamente Qu plan de tratamiento debera recibir?
__________________________________________________________________
4. Un nio de 10 meses de edad, con diarrea de dos das de evolucin, est
inconsciente y no puede beber. Tiene la lengua seca, el pulso es dbil, el pliegue
cutneo desaparece en ms de dos segundos y el llenado capilar tarda ms de 5
segundos. Qu plan de tratamiento debera recibir?
__________________________________________________________________
5. Subraye la respuesta correcta. Por la diarrea se pierde todo lo siguiente, EXCEPTO:
a) Sodio
b) Potasio
c) Bicarbonato
d) Electrolitos ms que agua
e) Agua ms que electrolitos
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SECCIN 3. TRATAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU
ESTADO DE HIDRATACIN.
El descubrimiento del transporte combinado de glucosa y sodio en el intestino delgado,
que persiste en casos de diarrea, se consider como el avance mdico ms importante
del siglo pasado para prevenir y tratar la deshidratacin. Este conocimiento le dio el
respaldo cientfico a la Terapia de Hidratacin Oral, con la que se ha logrado contribuir a
reducir la tasa de mortalidad por diarreas, empleando la frmula recomendada por la
OMS y el UNICEF, concentrada en sobres y cuyo nombre oficial en Mxico es Vida
Suero Oral.
El nombre de Vida Suero Oral, result de una encuesta entre madres que haban
usado este medicamento y que observaron, dentro de sus cualidades, la recuperacin
de la vitalidad del nio, expresando que vean como que el nio volva a la vida,
recuperando su apetito y su estado de nimo. Estas propiedades las puede aprovechar
el mdico para convencer a las madres de su empleo, as como su cualidad de
medicamento. El medicamento "Vida Suero Oral", se presenta en sobres empacados
industrialmente.
3.1. "Vida Suero Oral".
La frmula del medicamento "Vida Suero Oral es la siguiente:
Ingredientes Cantidad mmol/L
Glucosa 20.0 gramos (2%) 111
Cloruro de sodio 3.5 gramos 90
Citrato trisdic, dihidratado 2.9 gramos 10
Cloruro de potasio 1.5 gramos 20
El contenido del sobre disuelto en un litro de agua contiene, en mmol/L: sodio 90, cloro
80, potasio 20, citrato 10 y Glucosa 111, con pH de 8 y osmolaridad de 311 mOsm/L,
semejante a la del plasma. Est disponible con diversos sabores, bajo la denominacin
comercial de Electrolitos APO
e Hidrasor