DEMENCIAS EN FASES INICIALES

11 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2010

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DEMENCIAS EN FASES INICIALES

Francisco Rosagro Escmez. Jos Manuel Lpez Navarro. Elisa Egea Cnovas. Flix Crespo Ramos.
Victoria Valcrcel Lencina. Mara Herrera Gimnez. Pedro Pozo Navarro.

Servicio de Psiquiatra del Hospital General Reina Sofa de Murcia.

franrosagro@hotmail.com

RESUMEN:

Introduccin: Ante toda sospecha de un cuadro de tipo demencial habra que descartar en primer
lugar todas las causas reversibles de demencia (infecciosas, endocrino-metablicas) mediante
pruebas complementarias y una vez descartadas se debera pensar en una demencia de tipo
degenerativa, que es la ms frecuente, en especial la de Alzheimer. A propsito de este caso
hablaremos de la dificultad del diagnstico de las demencias en la fase inicial.

Caso clnico: Se trata de un paciente que llevaba en los ltimos dos meses con alteraciones de
conducta y discutiendo con la familia. Presentaba ideas delirantes autorreferenciales y de perjuicio
en torno a que le queran quitar la casa as como alucinaciones visuales bizarras (vea gente
amputada de brazos y piernas que convivan con l en su casa).

Discusin: El diagnstico de las diferentes demencias en sus fases iniciales puede ser complicado,
por lo que es importante ser exhaustivos en el manejo inicial de un paciente que presente sntomas
que hagan sospechar un sndrome demencial.

Conclusiones: En primer lugar, ante un posible inicio de demencia, habra que descartar todas las
posibles causas reversibles. Posteriormente se debe llevar a cabo el diagnstico diferencial de las
demencias de tipo degenerativo, diferenciando claramente la demencia por cuerpos de Lewy del
resto por su presentacin brusca y la alteracin del nivel de conciencia con alteraciones perceptivas.






















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INTRODUCCIN

Ante toda sospecha de un cuadro de tipo demencial habra que descartar en primer lugar todas las
causas reversibles de demencia (infecciosas, endocrino-metablicas) mediante pruebas
complementarias y una vez descartadas se debera pensar en una demencia de tipo degenerativa,
que es la ms frecuente, en especial la de Alzheimer (1). A propsito de este caso hablaremos de la
dificultad del diagnstico de las demencias en la fase inicial.




El inicio en la Enfermedad de Alzheimer (AD) es insidioso con deterioro progresivo y su
manifestacin ms importante es la prdida de memoria (en su comienzo hay prdida episdica de
la memoria y dificultades para la adquisicin de nuevas habilidades) junto al sndrome de afasia-
apraxia-agnosia, la Demencia Vascular (VaD), segunda causa ms frecuente de demencia,
presenta un inicio brusco de los sntomas y se caracteriza por cambios de carcter, bradipsiquia,
lentitud, prdida de iniciativa, apata, abulia y prdida de memoria, signos focales motores y/o
sensitivos, sndrome pseudobulbar, sndrome extrapiramidal y curso fluctuante. Dentro de las
demencias de tipo vascular encontramos la Encefalopata de Binswanger (leucoencefalopata
subcortical arteriosclertica), que es una demencia microvascular de tipo subcortical en la que se
observa leucoaraiosis bilateral en la TC, y hiperdensidad bilateral difusa o hiperintensidades
bilaterales mltiples mayores de 2x2 mm en las secuencias potenciales en T2 de la RMN. Por otro
lado encontramos la Demencia Frontal que se caracteriza porque los pacientes con estadios
iniciales de la enfermedad presenten compromiso discreto de la memoria episdica, pero
importantes dficit cognitivos y alteraciones sociales y del comportamiento incluyendo cambios de
conducta, desinhibicin, rigidez mental e inflexibilidad, distracciones y prdida de la autocrtica.
Todos estos tipos de demencias degenerativas habra que diferenciarlas de la Demencia por
Cuerpos de Lewy, cuya presentacin inicial es aguda y fluctuante, semejante a un delirium,
presentando alteracin de la conciencia, alucinaciones visuales y signos motores de parkinsonismo
(2, 3, 4).













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Teniendo en cuenta el hecho de que la etiologa mixta no es extraa en la demencia, en muchos
casos se puede establecer un diagnstico adecuado para el tratamiento clnico basndose en los
sntomas y el cuadro clnico.











Sntomas y signos que pueden orientar hacia formas de demencia
distintas a la enfermedad de Alzheimer


Caractersticas

Diagnstico alternativo
Curso clnico
Inicio antes de los 60
aos

Demencias frontales y frontotemporales
Inicio rpido de
sntomas

Demencia vascular o neoplasia
Curso fluctuante
Demencia vascular o demencia con
cuerpos de Lewy
Incontinencia
esfinteriana precoz

Hidrocefalia a presin normal
Sntomas y signos cognitivos
Afectacin prominente o
precoz
del lenguaje

Demencia frontal o demencia vascular
con lesin en reas del lenguaje
Dficits no uniformes de
funciones
corticales

Demencia vascular
Funcin visuoespacial
conservada

Demencia frontal
Sntomas y signos psiquitricos
Tendencia a la risa o
hipomana,
comportamiento desinhibido

Demencia frontal
Cambios muy precoces de
personalidad

Demencia frontal
Alucinaciones visuales
prominentes

Demencia con cuerpos de Lewy
Sntomas y signos neurolgicos
Localidad
Demencia vascular o tumor
Sntomas
extrapiramidales

E. de Parkinson o demencia con
cuerpos de Lewy
Trastornos de la marcha
Hidrocefalia a presin normal
Movimientos anormales
E. de Huntington o E. de Wilson

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El proceso de evolucin de la enfermedad tambin aporta pistas importantes para descubrir la
etiologa subyacente.







PRESENTACIN DEL CASO


MOTIVO DE CONSULTA: El Sr. J. es un hombre de 74 aos de edad que lleg a Urgencias trado
por su familia por recibir amenazas de ste.

ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensin arterial en tratamiento con Enalapril. No
antecedentes psiquitricos, cuadro de posible abstinencia alcohlica unos das previos. No consumo
Sntoma Enfermedad de
Alzheimer
Demencia
vascular
DCL Fronto-
temporal

Agitacin
psicomotriz
+++ +++ +++ +
Conducta agresiva ++ ++ ++ +
Delirios ++ ++ +++ +
Alucina-
ciones
+ + +++ -
Depresin ++ +++ ++ +
Ansiedad ++ +++ + +
Apata/
retraso
++ +++ ++ ++++
Alteraciones del
sueo
++ ++ ++ +++
Alteraciones del
apetito
+ + + +++
Desinhibicin sexual + + + +++

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de sustancias txicas.

ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente presentaba desde hace dos meses alteraciones de conducta
con continuas discusiones con la familia. Presentaba ideas delirantes de tipo autorreferencial y de
perjuicio en torno a que le queran quitar la casa as como alucinaciones visuales bizarras (vea
gente amputada de brazos y piernas que convivan con l en su casa).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Hemograma y Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, bilirrubina, protenas totales, calcio,
potasio, fosfato, GOT y GPT, LDH y FA y metabolismo lipdico. Todo dentro de la normalidad excepto
aumento leve de las transaminasas y CPK de 344 que fue disminuyendo posteriormente.

- AntiVIH (ELISA): negativo.

- Serologa de Lues: negativa.

- ECG: normal a excepcin de un bloqueo de rama derecha.

- EEG: actividad bioelctrica cerebral anormal por la presencia de un leve enlentecimiento de ritmo
de fondo con un ritmo subalfa hiporeactivo sobre el que se proyecta frecuentes brotes bilaterales y
sincrnicos de ondas lentas de predominio anterior.

- Exploracin neurolgica: sin focalidad neurolgica.

- TAC cerebral: aumento de tamao del sistema ventricular y surcos por atrofia cortico-subcortical
(imagen 1)

- RMN: signos de atrofia cortico-subcortical de predominio fronto-temporal as como imgenes en
sustancia blanca periventricular y centros semiovales y hiperintensas en DP y T2 compatibles con
arteriopata crnica leve de pequeo vaso (imgenes 2 y 3).
- Test neuropsicolgico: importante deterioro cognitivo compatible con la existencia de demencia
en un nivel moderado caracterizado por la afectacin de la orientacin, lenguaje y memoria,
mostrando un trastorno severo de la memoria, de las capacidades visuespaciales y visoconstructivas
y de la funcin ejecutiva. Alteraciones en la orientacin temporal que oscilaba segn el da. Estos
resultados indicaban una afectacin a nivel frontal y temporal.

EVOLUCIN:

Al inicio del ingreso hospitalario el paciente se mostraba confuso y desorientado, sin conciencia de
enfermedad, con las mismas ideas delirantes con las que ingres y con alucinaciones auditivas y
visuales. Esto nos llev a pensar en un cuadro de Delirium, de tipo alcohlico, tras contarnos la
familia que unos das atrs present un cuadro de posible abstinencia alcohlica. Se instaur
Diazepam 10 mg, Hidroxil B1B6B12 y Tiamina im con abundante hidratacin, sueroterapia
de mantenimiento y glucosado salino 500cc. A continuacin, una vez hubo cedido este cuadro de
inhibicin, se le instaur Risperidona solucin a dosis bajas por las ideas del paciente de tinte
delirante pero poco despus el paciente desarroll una rigidez y bradicinesia importante. Realizamos
una interconsulta a neurologa cuya opinin fue que era un cuadro por intolerancia a los
antipsicticos. A raz de este cuadro se empieza a pensar en una probable Demencia por cuerpos de
Lewy teniendo en cuenta los criterios diagnsticos de esta. En das posteriores y tras reduccin del
tratamiento antipsictico inicial y sustituirlo por otro antipsictico, Quetiapina a dosis bajas (50
mg/da), el paciente mejora de su cuadro motor aunque persiste el trastorno ideatorio y el defecto
cognitivo. Se le va aumentando progresivamente la Quetiapina para intentar controlar los episodios
de agitacin y se le pauta Rivastigmina solucin 1,5 mg/12h, pasando a 3mg/12h a los 30 das.
La Quetiapina no modific significativamente sus alteraciones sensoperceptivas y el paciente
experiment fluctuaciones continuas en sus sntomas cognitivos y crisis ocasionales de agitacin
psicomotriz, de predominio nocturno. As mismo comenz con inestabilidad en la marcha, con cadas
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cada vez ms frecuentes.

La clnica referida, el estudio neuropsicolgico (en el que se evidenci una marcada afectacin
frontal), la intolerancia al tratamiento antipsictico y los resultados de la RMN, no llevaron a
establecer el diagnstico de Demencia mixta (Frontal y por Cuerpos de Lewy) con un componente
vascular, de pequeo vaso, importante (sin llegar a ser una Demencia de Binswanger).
JUICIO CLNICO: Demencia mixta (Frontal y por Cuerpos de Lewy).

TRATAMIENTO AL ALTA: Hidroxil B1B6B12, Quetiapina 125 mg/da, Lormetazepam 2mg/noche,
Rivastigmina 3mg/da y Enalapril 10 mg/da.


ICONOGRAFA


Figura 1 Figura 2





Figura 3









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DISCUSIN Y CONCLUSIONES

El diagnstico de las diferentes demencias en sus fases iniciales puede ser complicado, por lo que es
importante ser exhaustivos en el manejo inicial de un paciente que presente sntomas que hagan
sospechar un sndrome demencial. Concluimos por tanto que, en primer lugar, ante un posible inicio
de demencia, habra que descartar todas las posibles causas reversibles y posteriormente llevar a
cabo el diagnstico diferencial de las de tipo degenerativo, diferenciando claramente la demencia por
cuerpos de lewy del resto por su presentacin brusca y la alteracin del nivel de conciencia con
alteraciones perceptivas (5).


BIBLIOGRAFA

(1) Martn Carrasco, Manuel y otros autores. Consenso Espaol sobre Demencias (2 Edicin).
Sociedad Espaola de Psicogeriatra (SEPG). Barcelona.
(2) Neto JG, Tamelina MG y Forlenza OV. Diagnstico diferencial de los distintos tipos de
Demencia. Revisin de Psiquiatra Clnica 32 (3): 119-130, 2005.
(3) Geldmacher DS. Differential diagnosis of dementia syndromes. Department of Neurology,
University of Virginia 2004.
(4) http://www.biopsicologia.net/fichas/page_5679.html
(5) Royston C. The patient with possible dementia. Department of Old-Age Psychiatry,
Cambridgeshire 2000.