INTRODUCTION The term external otitis (also known

as otitis externa or swimmers ear) refers to inflammation

of the external auditory canal. Infectious, allergic, and
dermatologic disease may all lead to external otitis. Acute
bacterial infection is the most common cause of external
otitis [1].
This topic will focus on the pathogenesis, clinical features,
and diagnosis of external otitis. The treatment of external
otitis is discussed in detail elsewhere. (See "External otitis:
Treatment".)
EPIDEMIOLOGY External otitis can occur in all age
groups [2]. An estimated 10 percent of people develop
external otitis during their lifetime. Annual rates of
ambulatory care visits in the United States for external
otitis are highest during childhood and decrease with age
[3]:
7 percent ages 0 to 4 years
19 percent ages 5 to 9 years
16 percent ages 10 to 14 years
9 percent ages 15 to 19 years
5 percent ages 20 years
External otitis is more likely to occur in the summer,
compared to winter months [2]. This may be related to
increased ambient humidity and participation in outdoor
water activities.
ANATOMY The external auditory canal is a cylinder
measuring approximately 2.5 cm in length and 7.0 to 9.0
mm in width, extending from the conchal cartilage of the
auricle to the tympanic membrane (figure 1). It is divided
into a lateral (outer) cartilaginous portion that occupies
approximately one-third of the canal and a medial (inner)
bony portion that occupies the remaining two-thirds. Their
junction is termed the isthmus and is the narrowest region
of the ear canal. The outer cartilaginous portion is lined by
thicker skin with numerous adnexal structures including
cerumen glands, sebaceous glands, and hair follicles. The
inner bony portion of the canal contains thin skin without
subcutaneous tissue. The dermis in this area is in direct
contact with the underlying periosteum. Thus, minimal
inflammation or instrumentation of the bony canal causes
significant pain and/or injury.
The inferior tympanic recess is a small depression in the
inferior medial aspect of the ear canal, adjacent to the
tympanic membrane. Debris can collect in this area and
cause or perpetuate infection.
The lining of the ear canal is a keratinizing squamous
epithelium that undergoes continual sloughing. Epithelial
migration is a naturally occurring cleaning process for the
ear canal that allows egress of keratin debris and
cerumen. Epithelial migration begins in the center of the
tympanic membrane and continues out to the medial, then
lateral aspects of the ear canal.
The ear canal is bound superiorly by the middle cranial
fossa, anteriorly by the temporomandibular joint and
parotid region, medially by the tympanic membrane,
posteriorly by the mastoid cavity, and inferiorly by the skull
base and soft tissues of the neck. These boundaries have
particular importance when considering the potential
complications of external otitis.
The fissures of Santorini are a series of embryologic
fissures in the anterior aspect of the cartilaginous portion
of the canal through which neurovascular tissues pass.
These fissures also allow potential spread of ear canal
disease to the parotid region, temporomandibular joint,
and soft tissue of the upper neck.
PATHOGENESIS AND RISK FACTORS Several
factors may contribute to the development of external
otitis, despite the defense mechanisms of the auditory
canal.
The inherent defense mechanisms of the ear canal
include:
The tragus and conchal cartilage partially cover the
opening of the ear canal and help to prevent foreign
body entrance.
Hair follicles and the isthmus narrowing inhibit entry
of contaminants into the ear canal.
Cerumen helps create an acidic ear canal
environment, which inhibits bacterial and fungal
growth. It is also hydrophobic, repelling water that
might otherwise create an ideal culture medium. In
addition, the sticky quality of cerumen helps to trap
fine debris.
Breakdown of the skin-cerumen barrier is the first step in
the pathogenesis of external otitis. Inflammation and
edema of the skin then leads to pruritus and obstruction.
The pruritus prompts scratching that may create further
injury. This sequence of events alters the quality and
amount of cerumen produced, impairs epithelial migration,
and increases the pH of the ear canal. The resulting dark,
warm, alkaline, moist ear canal becomes an ideal
breeding ground for numerous organisms.
Specific factors increase the risk of external otitis [4-7]:
Swimming or other water exposure is a well-
documented risk factor for external otitis. Excess
moisture leads to skin maceration and breakdown of
the skin-cerumen barrier, changing the microflora of
the ear canal to predominantly gram-negative
bacteria. (See 'Microbiology' below.)
Any trauma such as from excessive cleaning or
aggressive scratching of the ear canal not only
removes cerumen, but can also create abrasions
along the thin layer of skin in the ear canal, allowing
organisms to gain access to deeper tissue. In
addition, part of a cotton swab may become
detached or a small piece of tissue paper may be left
behind in the ear canal; these remnants can partially
disintegrate and fester, causing a severe skin
reaction and infection.
Devices that occlude the ear canal such as hearing
aids, earphones, or diving caps can predispose to
external otitis.
Allergic contact dermatitis can lead to external otitis
(eg, from earrings or chemicals in cosmetics or
shampoos).
Dermatologic conditions can also predispose to
external otitis (eg, psoriasis, atopic dermatitis).
Prior radiation therapy can cause ischemic ear
canal changes, alter cerumen production and
epithelial migration, and predispose to external otitis.
MICROBIOLOGY The ear canal is normally colonized
with a number of aerobic and anaerobic bacteria, with
more than 90 percent gram positive organisms (table 1)
[8]. Staphylococci are the most common bacteria (63
percent) to inhabit the external ear, with S. auricularis (22
percent) and S. epidermidis (15 percent) being the most
common species.
The most common pathogenic organisms responsible for
external otitis are P. aeruginosa (38 percent), S.
epidermidis (9 percent), and S. aureus (8 percent) (table
2A-B) [9]. However, there are several other gram-positive
and gram-negative bacteria that can also cause external
otitis. Anaerobic pathogens are present in 4 to 25 percent
of patients; bacteroides and peptostreptococci are the
most frequently encountered anaerobic organisms [5,9-
11]. Some patients may have mixed aerobic and
anaerobic infection.
Fungal infection accounts for two to ten percent of cases
of external otitis, and most frequently occurs after
treatment of bacterial infection. Candidal infection occurs
more commonly in patients who use hearing aids [12].
Polymicrobial disease occurs in up to one-third of cases
[10,11]. (See 'Otomycosis' below.)
CLINICAL FEATURES The most common symptoms
of external otitis are ear pain, pruritus, discharge, and
hearing loss [2]. In addition to symptoms, patients should
be asked about any known tympanic membrane
perforation, previous ear infections, any prior ear surgery,
recent ear instrumentation, and water exposure.
On physical examination, the auricle and tragus should be
examined for erythema or signs of trauma (figure 1).
Tenderness with tragal pressure or when the auricle is
manipulated or pulled are indicative findings of external
otitis. However, these signs may be absent in mild cases.
Otoscopy is critical for distinguishing between external
otitis, otitis media, and other ear pathology. The ear canal
usually appears edematous and erythematous in external
otitis. Debris or cerumen is typically yellow, brown, white,
or gray. Otomycosis, a fungal infection of the external
canal, may take on different appearances (eg, fine, dark
coating with Aspergillus; white, sebaceous-like material
with Candida). (See 'Otomycosis' below.) The tympanic
membrane may be erythematous in external otitis and only
partially visible due to canal edema. The presence of an
air-fluid level along the tympanic membrane is indicative of
a middle ear effusion and underlying otitis media (picture
1).
The examination is aided with a pneumatic otoscope that
allows for insufflation (picture 2). The tympanic membrane
in patients with external otitis should be mobile with
pneumatic insufflation. With gentle application of positive
then negative pressure by the pneumatic otoscope, the
normal tympanic membrane moves inwards then
outwards, respectively (movie 1). The movement of the
tympanic membrane is most evident posterosuperiorly. A
fluid-filled middle ear will minimize any tympanic
membrane excursions with insufflation (movie 2). There
should be no evidence of middle ear fluid in isolated
external otitis. (See "Acute otitis media in children:
Diagnosis" and "Acute otitis media in adults (suppurative
and serous)", section on 'Diagnosis of AOM'.)
The diagnosis of external otitis should also be questioned
when the patient has a perforated tympanic membrane. It
is likely that the primary focus of disease in these patients
is the middle ear, with secondary inflammation of the ear
canal. (See "Evaluation and management of middle ear
trauma" and "Evaluation of earache in children", section
on 'Traumatic tympanic membrane (TM)
perforation' and "Acute otitis media in adults (suppurative
and serous)", section on 'Ruptured tympanic membrane'.)
The patient should be evaluated for deep tissue infection
that might indicate malignant external otitis. Granulation
tissue at the bony cartilaginous junction of the ear canal
floor is a classic finding. Frank necrosis of ear canal skin
may be evident. (See 'Malignant external otitis' below.)
Severity The spectrum of external otitis ranges from
mild to severe, based upon the presenting symptoms and
physical examination [7].
Mild disease is characterized by minor discomfort
and pruritus (picture 3). There is minimal canal
edema.
Moderate disease is characterized by an
intermediate degree of pain and pruritus. The canal
is partially occluded (picture 4).
Severe disease is characterized by intense pain,
and the canal is completely occluded from edema.
There is usually periauricular erythema,
lymphadenopathy, and fever (picture 5).
DIAGNOSIS The diagnosis of external otitis is clinical,
based upon a characteristic history and physical
examination. (See 'Clinical features' above.)
Guidelines from the American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery define diffuse
acute otitis externa as occurring with rapid onset
(generally within 48 hours) in the previous three weeks
with signs and symptoms of ear canal inflammation
(tender tragus and/or pinna), or diffuse edema or
erythema of the ear canal, with or without otorrhea,
regional adenopathy, erythema of the tympanic
membrane, or cellulitis of the pinna and adjacent skin [13].
Cultures Cultures are generally reserved for patients
with severe cases of external otitis. Performing culture is
usually more costly than simply starting empiric treatment,
as some cases may not be infectious and many antibiotics
cover the spectrum of the most common pathogens in
external otitis. Thus, patients with mild and moderate
external otitis do not need culture of the ear canal prior to
starting therapy. However, cultures should be performed in
those with severe external otitis, immunosuppressed
patients (eg, post-transplant, HIV, receiving chemotherapy
or radiation therapy), and patients who do not respond to
initial therapy. Culture is performed using a small cotton
swab within the external canal. (See "External otitis:
Treatment", section on 'Follow-up'.)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS A number of disorders
can mimic acute bacterial external otitis.
Otomycosis Otomycosis is a fungal infection of the
external auditory canal. Otomycosis can occur as the
primary infection or can develop along with bacterial
external otitis, usually as a result of antibiotic therapy.
Fungal infections are responsible for approximately 9
percent of outer ear infections [14]. Aspergillus niger and
Candida are the most common organisms, although the
dominant organism varies according to geographic
location. The incidence of otomycosis is higher in tropical
and subtropical locations, probably because of the
humidity [15]. Swimming and ear canal scratching or
cleaning also predispose to otomycosis. Concern has
been raised that excessive use of antibiotic ear drops
might allow fungal proliferation. However, the incidence
and types of fungal infections have not changed
significantly despite several decades of topical antibiotic
use.
Patients with otomycosis most commonly report ear
itching, discomfort, discharge, and/or a feeling that
something is in the ear canal [16]. Deep seated itching is
the most troublesome symptom; pain is less intense than
with bacterial external otitis.
Fungal infections are often located in the medial aspect of
the ear canal. This may be due in part to the location of
the inferior tympanic recess (figure 1), which facilitates
accumulation of debris in this area. In addition, the medial
aspect of the ear canal is darker and warmer, features that
promote fungal growth.
Edema of the ear canal is less severe than with bacterial
external otitis. Fungal organisms have a very
characteristic appearance in the ear canal, especially
under magnified vision (picture 6). Fine fungal filaments
and spores may be seen that resemble mold growing on
spoiled food. Aspergillus niger spores look like a fine coal
dust sprinkled in the ear canal. Aspergillus may also
resemble wet newspaper or blotting paper. Candidal
infections typically are associated with soft, white,
sebaceous-like material that may fill the ear canal in
severe cases. A pseudomembrane often lines the ear
canal that, when removed, reveals an underlying friable
granular membrane.
The treatment of otomycosis is discussed elsewhere.
(See "External otitis: Treatment", section on 'Otomycosis'.)
Contact dermatitis Patients with persistent edema and
erythema of the ear canal and auricle despite appropriate
external otitis treatment may be experiencing an allergic
reaction. Contact dermatitis can be commonly caused by
ototopical medication, cosmetics, or shampoos. These are
Gell and Coombs type IV delayed hypersensitivity
reactions; secondary exposure to the allergen initiates an
inflammatory response.
Contact dermatitis should be considered if there has been
a lack of response to external otitis treatment over a one
week period. Pruritus is the dominant symptom. Erythema
intensifies and classically extends to the inferior aspect of
the conchal cartilage where drops often collect after
application (picture 7). Vesicles may be seen, and there
are often extensive secondary changes from rubbing and
itching.
Common ototopical agents causing allergic reactions
are neomycin, benzocaine, and propylene glycol [17,18]:
Neomycin allergy occurs in 35 percent of
chronically treated patients [19]. Cross reactivity
among other aminoglycosides,
including tobramycin and gentamicin, is common.
Benzocaine is the topical anesthetic present in
many ototopical anesthetic otic solutions (eg,
Auralgan, Americaine, Tympanagesic). It is an
allergic sensitizer, particularly in the presence of skin
breakdown. Pain from external otitis should be
managed with oral nonsteroidal anti-inflammatory
agents or mild opioids to avoid sensitization by
topical anesthetics. (See "Allergic reactions to local
anesthetics", section on 'Contact dermatitis or
delayed local swelling'.)
Propylene glycol is a common solvent and
preservative in ototopical agents. It can act as a
primary irritant or an allergic sensitizer.
If the causative agent is not readily apparent by history
alone, patch testing can help identify the allergen.
The treatment of contact dermatitis of the ear canal is
discussed elsewhere. (See "External otitis: Treatment",
section on 'Contact dermatitis'.)
Chronic suppurative otitis media Patients with
chronic suppurative otitis media (CSOM) may also present
with a draining ear and can be mistakenly thought to have
external otitis. CSOM is usually associated with a long
history of ear disease. Symptoms of CSOM include
otorrhea and possibly otalgia, hearing loss, tinnitus, or
vertigo. (See "Chronic suppurative otitis media (CSOM):
Pathogenesis, clinical manifestations, and
diagnosis" and "Chronic otitis media, cholesteatoma, and
mastoiditis in adults", section on 'Chronic suppurative otitis
media'.)
Ear canal symptoms and signs are usually mild compared
with acute bacterial external otitis. Swelling typically does
not completely occlude the canal. Ear canal findings are
focused medially near the tympanic membrane where
polyps or granulation tissue may be seen. The tympanic
membrane is usually at least partly visible and frequently
not mobile on insufflation. A tympanic membrane
perforation or retraction pocket may be evident. The
pocket can be filled with white, cheesy-looking, keratin
debris consistent with a cholesteatoma (picture 8).
Patients with these findings should be referred to an
otolaryngologist. (See "Chronic otitis media,
cholesteatoma, and mastoiditis in adults", section on
'Chronic suppurative otitis media' and "Acute otitis media
in adults (suppurative and serous)", section on 'Ruptured
tympanic membrane'.)
Carcinoma of the ear canal Cancer of the external
auditory canal is a rare disease that should always be
considered any time there is an abnormal tissue growth in
the ear canal or a lack of response to prolonged external
otitis treatment [20]. Ear canal cancer occurs far less
frequently than auricular cancer. In the early stages it is
often indistinguishable from external otitis. The diagnosis
of carcinoma of the external auditory canal is often
delayed secondary to misdiagnosis as external otitis.
Mild pain and bloody otorrhea are common symptoms. A
friable ear canal lesion with surrounding purulence is a
typical finding on otoscopy. Hearing loss and facial
paralysis may develop as late signs. The definitive
diagnosis is made with biopsy of the lesion or affected
area.
The treatment of ear canal carcinoma is discussed
elsewhere. (See "External otitis: Treatment", section on
'Carcinoma of the ear canal'.)
Psoriasis Psoriasis can commonly involve the external
ear canal, causing redness and scaling. The clinical
appearance of psoriasis in the external canal may vary.
The diagnosis is aided by biopsy, which has classic
histologic findings including epidermal hyperplasia.
(See "Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
of psoriasis".)
COMPLICATIONS Complications of external otitis
include periauricular cellulitis and malignant external otitis.
Periauricular cellulitis presents with erythema, edema, and
warmth of the skin around the auricle. Pain is generally
mild and systemic manifestations are usually absent,
which help distinguish cellulitis from malignant external
otitis. (See "Cellulitis and erysipelas", section on 'Clinical
manifestations'.)
Malignant external otitis Malignant external otitis (also
termed necrotizing external otitis) is a severe, potentially
fatal complication of acute bacterial external otitis. Most
common in elderly diabetic patients or other
immunocompromised individuals, it occurs when the
infection spreads from the skin to bone and marrow
spaces of the skull base (also involving soft tissue and
cartilage of the temporal region).
Patients typically have severe otalgia and otorrhea with
pain that appears out of proportion to examination
findings. Granulation tissue at the bony cartilaginous
junction of the ear canal floor is a classic finding. Edema,
erythema, and frank necrosis of ear canal skin may be
evident. Cranial nerve palsies are a poor prognostic sign.
Patients generally have a markedly elevated erythrocyte
sedimentation rate (ESR). Diagnosis is aided with an
abnormal MRI or CT scan showing extension of infection
into bony structures. Patients who may have malignant
external otitis should be promptly referred to an
otolaryngologist.
Malignant external otitis is discussed in detail elsewhere.
(See "Malignant (necrotizing) external otitis".)
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Basics topics (see "Patient information: Outer ear
infection (The Basics)")
Beyond the Basics topics (see "Patient information:
External otitis (including swimmer's ear) (Beyond the
Basics)")
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
The term external otitis (also known as otitis
externa or swimmers ear) refers to inflammation of
the external auditory canal or auricle, usually from
infection.
Risk factors for developing external otitis include
swimming (or other water exposure), trauma (eg, ear
scratching, cotton swabs), occlusive ear devices (eg,
hearing aids, ear phones), allergic contact dermatitis
(eg, due to shampoos, cosmetics), and dermatologic
conditions (eg, psoriasis). (See 'Pathogenesis and
risk factors'above.)
External otitis usually presents with ear pain,
pruritus, and discharge. Examination findings of
external otitis include tenderness when the tragus is
pushed or the auricle is pulled, as well as erythema
and swelling of the external auditory canal. The
otoscopic examination should also assess for otitis
media, tympanic membrane perforation, and signs of
other disease. (See 'Clinical features' above.)
External otitis is categorized by severity as mild,
moderate, or severe (see 'Severity' above):
Mild disease is characterized by pruritus, minor
discomfort, and minimal canal edema (picture
3).
Moderate disease is characterized by pruritus,
an intermediate degree of pain, and a partially-
occluded canal (picture 4).
Severe disease is characterized by complete
canal obstruction, intense pain, periauricular
erythema, adenopathy, and fever (picture 5).
The diagnosis of external otitis is clinical, based
upon a characteristic history and physical
examination. Cultures are reserved for patients with
severe external otitis, immunocompromised patients,
as well as those who do not respond to initial
therapy. (See 'Diagnosis' above.)
The differential diagnosis for external otitis includes
otomycosis, contact dermatitis, chronic suppurative
otitis media, and ear canal carcinoma. Carcinoma of
the ear canal is a rare, aggressive disease that is
suggested by blood otorrhea, a friable ear canal, and
failure to respond to treatment for external otitis.
(See 'Differential diagnosis' above.)
Malignant (necrotizing) external otitis occurs when
external otitis spreads to the skull base (soft tissue,
cartilage, and bone of the temporal region and skull).
Malignant external otitis most commonly develops in
elderly diabetic patients or other
immunocompromised individuals. Severe pain,
otorrhea, presence of granulation tissue in the canal
floor, and cranial nerve palsies may be present.
These patients should be promptly referred to an
otolaryngologist. (See "Malignant (necrotizing)
external otitis".)














































ESPAOL

INTRODUCCIN El trmino otitis externa (tambin
conocida como odo del nadador) se refiere a la
inflamacin del conducto auditivo externo. Las
enfermedades infecciosas, alrgicas , dermatolgicas y
todo puede conducir a la otitis externa. La infeccin
bacteriana aguda es la causa ms comn de otitis externa
[ 1 ] .

Este tema se centrar en la patogenia , manifestaciones
clnicas , y el diagnstico de la otitis externa. El
tratamiento de la otitis externa se discute en detalle en
otra parte . (Ver " La otitis externa : Tratamiento " . )

EPIDEMIOLOGA - La otitis externa puede ocurrir en todos
los grupos de edad [ 2 ] . Se estima que un 10 por ciento
de las personas desarrollan otitis externa durante su vida.
Las tasas anuales de visitas de atencin ambulatoria en
los Estados Unidos para la otitis externa son ms altos
durante la infancia y la disminucin con la edad [ 3 ] :

7 por ciento de edades de 0 a 4 aos
19 por ciento de edades de 5 a 9 aos
16 por ciento entre 10 y 14 aos
9 por ciento entre 15 y 19 aos
5 por ciento de las edades 20 aos
La otitis externa es ms probable que ocurra en el verano
, en comparacin con los meses de invierno [ 2 ] . Esto
puede estar relacionado con el aumento de la humedad
ambiental y la participacin en las actividades de agua al
aire libre.

Anatoma - El canal auditivo externo es un cilindro que
mide aproximadamente 2,5 cm de longitud y 7,0 a 9,0
mm de ancho , que se extiende desde el cartlago conchal
de la oreja a la membrana timpnica ( figura 1 ) . Se divide
en un lateral ( exterior ) porcin cartilaginosa que ocupa
aproximadamente un tercio de la canal y un ( interior )
porcin sea medial que ocupa los dos tercios restantes .
Su unin se denomina el istmo y es la regin ms estrecha
de la canal del odo . La porcin cartilaginosa exterior est
recubierto por una piel ms gruesa con numerosas
estructuras anexas , incluyendo las glndulas de cerumen
, glndulas sebceas y los folculos pilosos . La porcin
sea interna del canal contiene la piel fina y sin tejido
subcutneo. La dermis en esta rea est en contacto
directo con el periostio subyacente. Por lo tanto , la
inflamacin mnima o instrumentacin del canal seo
causa dolor y / o lesin significativa .

El rebaje timpnica inferior es una pequea depresin en
la cara medial inferior del canal del odo , adyacente a la
membrana timpnica . Los desechos pueden acumularse
en esta zona y causar o perpetuar la infeccin.

El revestimiento del canal auditivo es un epitelio
escamoso queratinizado que sufre desprendimiento
continuo. La migracin epitelial es un proceso de limpieza
natural para el canal del odo que permite la salida de los
restos de queratina y el cerumen . La migracin epitelial
comienza en el centro de la membrana timpnica y
contina a la medial , a continuacin, los aspectos
laterales de la canal del odo .

El conducto auditivo externo est vinculado
superiormente por la fosa craneal media , la parte
anterior de la regin de la articulacin
temporomandibular y partida , medialmente por la
membrana timpnica , posteriormente por la cavidad
mastoidea , e inferiormente por la base del crneo y de
los tejidos blandos del cuello . Estos lmites tienen
especial importancia cuando se consideran las posibles
complicaciones de la otitis externa.

Las fisuras de Santorini son una serie de fisuras
embriolgicos en la cara anterior de la porcin
cartilaginosa del canal a travs del cual pasan los tejidos
neurovasculares. Estas fisuras permiten tambin la
propagacin potencial de la enfermedad conducto
auditivo externo para la regin partida , de la
articulacin temporomandibular , y el tejido blando de la
parte superior del cuello .

PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO - Hay varios factores
que pueden contribuir al desarrollo de la otitis externa , a
pesar de los mecanismos de defensa del canal auditivo .

Los mecanismos de defensa propios del canal del odo
incluyen:

El trago y conchal cartlago cubre parcialmente la
abertura del canal auditivo y ayudan a evitar la entrada
de cuerpos extraos .
Los folculos pilosos y la entrada de inhibicin
estrechamiento istmo de contaminantes en el canal
auditivo .
cerumen ayuda a crear un entorno de canal del odo
cida , que inhibe el crecimiento de bacterias y hongos .
Tambin es hidrfoba , repeliendo el agua que de otro
modo podran crear un medio de cultivo ideal. Adems ,
la calidad pegajosa de cerumen ayuda a atrapar residuos
finos .
Desglose de la barrera de piel de cerumen es el primer
paso en la patogenia de la otitis externa. La inflamacin y
el edema de la piel y luego lleva a prurito y obstruccin. El
prurito solicita rascarse eso puede crear una lesin
mayor. Esta secuencia de eventos altera la calidad y la
cantidad de cerumen producen , deteriora la migracin
epitelial , y aumenta el pH de la canal del odo . El oscuro,
clido, alcalina resultante , canal del odo hmedo se
convierte en un caldo de cultivo ideal para numerosos
organismos.

Factores especficos aumentan el riesgo de otitis externa [
4-7 ] :

Natacin u otra exposicin del agua es un factor de
riesgo bien documentado para la otitis externa. El exceso
de humedad conduce a la maceracin de la piel y la
ruptura de la barrera de piel de cerumen , el cambio de la
microflora del conducto auditivo externo para las
bacterias predominantemente gram negativo. ( Ver '
Microbiologa ' a continuacin. )
Cualquier trauma como por ejemplo de la limpieza
excesiva o rayadura agresivo del canal auditivo no slo
elimina el cerumen , pero tambin puede crear
abrasiones a lo largo de la delgada capa de la piel en el
canal auditivo , lo que los organismos tengan acceso a los
tejidos ms profundos . Adems , parte de un hisopo de
algodn puede desprenderse o un pequeo pedazo de
papel de tejido puede ser dejado atrs en el canal
auditivo ; estos restos pueden desintegrarse parcialmente
y fester , causando una reaccin severa de la piel y la
infeccin.
Los dispositivos que ocluyen el canal auditivo , como
audfonos , auriculares o tapones de buceo pueden
predisponer a la otitis externa.
dermatitis alrgica de contacto puede conducir a la
otitis externa ( por ejemplo, de los pendientes o los
productos qumicos en los cosmticos o champs ) .
Las afecciones dermatolgicas tambin pueden
predisponer a la otitis externa (por ejemplo , psoriasis ,
dermatitis atpica) .
Radioterapia previa puede causar cambios en el
conducto auditivo isqumicos , alterar la produccin de
cerumen y la migracin epitelial, y predisponer a la otitis
externa.
MICROBIOLOGA - El canal auditivo est colonizado
normalmente con un nmero de bacterias aerobias y
anaerobias , con organismos positivos ms de 90 por
ciento gram ( tabla 1 ) [ 8 ] . Los estafilococos son las
bacterias ms comunes ( 63 por ciento) que habitan el
odo externo, con S. auricularis ( 22 por ciento) y S.
epidermidis ( 15 por ciento) siendo las especies ms
comunes.

Los organismos patgenos ms comunes responsables de
la otitis externa son P. aeruginosa ( 38 por ciento ) , S.
epidermidis ( 9 por ciento ) , y S. aureus ( 8 por ciento ) (
tabla 2A - B ) [ 9 ] . Sin embargo , hay varias otras
bacterias gram- positivas y gram-negativas que tambin
pueden causar la otitis externa . Patgenos anaerbicos
son presente en 4 a 25 por ciento de los pacientes ;
bacteroides y peptostreptococos son los organismos
anaerobios ms frecuentemente encontrados [ 5,9-11 ] .
Algunos pacientes pueden tener la infeccin mixta
aerobia y anaerobia .

La infeccin fngica representa dos a diez por ciento de
los casos de otitis externa , y ms frecuentemente se
produce despus del tratamiento de la infeccin
bacteriana . La infeccin por Candida es ms frecuente en
los pacientes que usan audfonos [ 12 ] . Enfermedad
polimicrobiana se presenta hasta en un tercio de los casos
[ 10,11 ] . ( Ver ' otomicosis ' a continuacin. )

Signos clnicos - Los sntomas ms comunes de la otitis
externa son el dolor de odo , prurito , secrecin , y la
prdida de audicin [ 2 ] . Adems de los sntomas , los
pacientes se les debe preguntar acerca de cualquier
perforacin conocida la membrana timpnica ,
infecciones de odo antes , cualquier ciruga de odo antes
, la instrumentacin del odo reciente , y la exposicin al
agua .

En la exploracin fsica , la aurcula y el trago se deben
examinar para el eritema o signos de trauma (figura 1 ) .
La ternura con la presin del trago o cuando la aurcula se
manipula o se tira son hallazgos indicativos de la otitis
externa. Sin embargo , estos sntomas pueden estar
ausentes en los casos leves .

Otoscopia es fundamental para distinguir entre la otitis
externa , otitis media y otras patologas del odo . El canal
del odo generalmente aparece edematosa y eritematosa
en la otitis externa. Escombros o cerumen es tpicamente
amarillo, marrn , blanco o gris. Otomicosis , una
infeccin por hongos en el canal externo, puede asumir
diferentes apariencias (por ejemplo , muy bien,
recubrimiento oscuro con Aspergillus ; blanco material
sebceo -como con Candida ) . ( Ver ' otomicosis ' a
continuacin. ) La membrana timpnica puede ser
eritematosa en la otitis externa y slo es visible en parte
debido a un edema canal. La presencia de un nivel de
fluido de aire a lo largo de la membrana timpnica es
indicativo de un derrame en el odo medio y la otitis
media subyacente ( cuadro 1 ) .

El examen es ayudada con un otoscopio neumtico que
permite la insuflacin ( foto 2 ) . La membrana timpnica
en pacientes con otitis externa debe ser mvil con
insuflacin neumtica. Con la aplicacin suave de presin
positiva y luego negativa del otoscopio neumtico , la
membrana timpnica normal, se mueve hacia el interior
hacia el exterior y luego , respectivamente ( vdeo 1 ) . El
movimiento de la membrana timpnica es ms evidente
posterosuperiorly . Un odo medio llena de lquido
minimizar cualquier excursin de la membrana
timpnica con insuflacin ( pelcula 2 ) . No debe haber
evidencia de lquido en el odo medio en aislados otitis
externa. (Ver " La otitis media aguda en nios:
Diagnstico " y " La otitis media aguda en adultos (
supurativa y serosa ) " , seccin " Diagnstico de la OMA "
. )

El diagnstico de la otitis externa tambin debe ser
cuestionado cuando el paciente tiene una membrana
timpnica perforada . Es probable que el enfoque
principal de la enfermedad en estos pacientes es el odo
medio , con inflamacin secundaria del canal auditivo . (
Consulte la seccin " Evaluacin y manejo del trauma del
odo medio " y " Evaluacin del dolor de odo en los nios
" , seccin " Traumatic membrana timpnica ( TM ) de
perforacin " y " La otitis media aguda en adultos (
supurativa y serosa ) " , seccin " Ruptura del tmpano
membrana ' . )

El paciente debe ser evaluado para la infeccin de tejido
profundo que pudiera indicar otitis externa maligna. El
tejido de granulacin en la unin cartilaginosa sea del
piso del conducto auditivo es un hallazgo clsico . Frank
necrosis de la piel del conducto auditivo puede ser
evidente . ( Ver ' otitis externa maligna "a continuacin. )

Gravedad - El espectro de rangos de otitis externas de
leves a severos , en base a los sntomas de presentacin y
el examen fsico [ 7 ] .

La enfermedad leve se caracteriza por molestias
menores y prurito (foto 3 ) . No hay mnimo edema canal.
enfermedad moderada se caracteriza por un grado
intermedio de dolor y prurito . El canal se ocluye
parcialmente ( figura 4).
enfermedad grave se caracteriza por un dolor intenso, y
el canal est totalmente ocluida por edema . Por lo
general, el eritema periauricular , linfadenopata y fiebre
(foto 5 ) .
DIAGNSTICO - El diagnstico de la otitis externa es
clnico , sobre la base de una historia caracterstica y el
examen fsico . (Ver " Caractersticas clnicas " arriba. )

Las directrices de la American Academy of Otolaryngology
-Head and Neck Surgery definen difusa otitis externa
aguda como algo que ocurre con el inicio rpido (
generalmente en el plazo de 48 horas) en las tres
semanas anteriores con signos y sntomas de inflamacin
del conducto auditivo ( tierna trago y / o pabelln
auricular ) , o edema difuso o eritema del conducto
auditivo externo , con o sin otorrea , adenopata regional ,
eritema de la membrana timpnica , o celulitis del
pabelln auricular y la piel adyacente [ 13 ] .

Culturas - Culturas son generalmente reservados para los
pacientes con casos graves de la otitis externa.
Realizacin de la cultura suele ser ms costoso que
simplemente iniciar el tratamiento emprico , ya que
algunos casos pueden no ser infecciosa y muchos
antibiticos cubrir todo el espectro de los patgenos ms
comunes en la otitis externa. Por lo tanto , los pacientes
con otitis externa leve y moderada no necesitan la cultura
del canal auditivo antes de iniciar la terapia. Sin embargo
, los cultivos se debe realizar en nios con otitis graves
externos , pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo ,
despus del trasplante , el VIH , que reciben
quimioterapia o radioterapia ) , y los pacientes que no
responden a la terapia inicial . Cultura se lleva a cabo
usando un pequeo bastoncillo de algodn en el
conducto auditivo externo . (Ver " La otitis externa :
Tratamiento " , seccin " Seguimiento " . )

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Una serie de trastornos
pueden imitar la otitis externa bacteriana aguda.

Otomicosis - otomicosis es una infeccin por hongos en el
conducto auditivo externo. Otomicosis puede ocurrir
como la infeccin primaria o puede desarrollar junto con
otitis externa bacteriana , por lo general como resultado
de la terapia con antibiticos . Las infecciones por hongos
son responsables de aproximadamente el 9 por ciento de
las infecciones del odo externo [14]. Aspergillus niger y
Candida son los organismos ms comunes , aunque el
organismo dominante vara de acuerdo a la ubicacin
geogrfica . La incidencia de la otomicosis es mayor en
lugares tropicales y subtropicales , probablemente a
causa de la humedad [ 15 ] . Natacin y canal auditivo
rasguo o limpieza tambin predisponen a otomicosis . Se
ha expresado preocupacin de que el uso excesivo de
gotas ticas con antibiticos podra permitir la
proliferacin de hongos. Sin embargo , la incidencia y
tipos de infecciones por hongos no han cambiado mucho
a pesar de varias dcadas de uso antibitico tpico .

Los pacientes con otomicosis ms comnmente reportan
picazn del odo , malestar , descarga y / o sensacin de
tener algo en el canal auditivo [ 16 ] . Picor profundo es el
sntoma ms problemtico ; el dolor es menos intenso
que con otitis externa bacterianas .

Las infecciones por hongos a menudo se encuentran en la
cara medial del conducto auditivo externo . Esto puede
ser debido en parte a la ubicacin de la cavidad timpnica
inferior ( figura 1 ) , lo que facilita la acumulacin de
residuos en esta zona . Adems , la cara medial del
conducto auditivo es ms oscuros y clidos ,
caractersticas que favorecen el crecimiento de hongos .

Edema del canal auditivo es menos grave que con otitis
externas bacterianas. Organismos micticas tienen una
apariencia muy caracterstica en el canal auditivo , sobre
todo bajo la visin magnificada (foto 6 ) . Filamentos
fngicos Bellas y esporas se pueden observar que se
asemejan a moho en alimentos en mal estado . Esporas
de Aspergillus niger se ven como un polvo de carbn fino
espolvoreado en el canal auditivo . Aspergillus tambin
puede asemejarse peridico hmedo o papel secante .
Infecciones por Candida normalmente se asocian con un
material suave , blanco, - sebcea como que pueden
llenar el canal auditivo en casos severos. A
seudomembrana menudo recubre el canal auditivo que,
cuando se retira , revela una membrana granular friable
subyacente.

El tratamiento de otomicosis se discute en otra parte .
(Ver " La otitis externa : Tratamiento " , seccin "
otomicosis ' . )

Dermatitis de contacto - Los pacientes con edema y
eritema persistente del conducto auditivo externo y
pabelln auricular a pesar del tratamiento de otitis
externa apropiada puede estar experimentando una
reaccin alrgica. La dermatitis por contacto pueden ser
comnmente causada por la medicacin ototopical ,
cosmticos, o champs. Estos son Gell y Coombs Tipo IV
retrasa las reacciones de hipersensibilidad ; la exposicin
secundaria al alergeno inicia una respuesta inflamatoria .

La dermatitis por contacto se debe considerar si se ha
producido una falta de respuesta al tratamiento de otitis
externa en un perodo de una semana. El prurito es el
sntoma dominante. El eritema se intensifica y
clsicamente se extiende hasta la cara inferior del
cartlago conchal donde cae a menudo recoger despus
de la aplicacin ( imagen 7 ) . Las vesculas pueden ser
vistos , y con frecuencia hay cambios secundarios
extensos de roce y la picazn.

Agentes ototopical comunes que causan reacciones
alrgicas son la neomicina , benzocana , y propilenglicol [
17,18 ] :

alergia a neomicina se produce en el 35 por ciento de
los pacientes tratados crnicamente [ 19 ] . La reactividad
cruzada entre otros aminoglucsidos , incluyendo
tobramicina y gentamicina , es comn.
La benzocana es el anestsico tpico presente en
muchas soluciones ticas anestsicas ototopical (por
ejemplo , Auralgan , Americaine , Tympanagesic ) . Es un
sensibilizador alrgica , particularmente en presencia de
deterioro de la piel . El dolor de la otitis externa debe ser
gestionada con agentes anti -inflamatorios no esteroides
orales u opiceos suaves para evitar la sensibilizacin por
los anestsicos tpicos . (Ver " Las reacciones alrgicas a
los anestsicos locales " , seccin en 'Contact dermatitis o
inflamacin local retardada ' . )
El glicol de propileno es un solvente y preservativo
comn en agentes ototopical . Puede actuar como un
irritante primario o un sensibilizador alrgica .
Si el agente causal no es evidente por la historia por s
sola , Las pruebas pueden ayudar a identificar el alrgeno
.

El tratamiento de la dermatitis de contacto de la canal del
odo se discute en otra parte . (Ver " La otitis externa :
Tratamiento " , seccin " La dermatitis de contacto ' . )

La otitis media supurativa crnica - pacientes con otitis
media supurativa crnica ( OMSC ) pueden tambin
presentarse con un odo drenante y se puede pensar
equivocadamente a tener otitis externa. OMSC se asocia
generalmente con un largo historial de enfermedad del
odo . Los sntomas de la OMSC incluyen otorrea y otalgia
, posiblemente , prdida, tinnitus, vrtigo o auditiva. (Ver
"Los medios crnica supurativa otitis ( OMSC ) : Patogenia
, Manifestaciones clnicas y diagnstico " y " la otitis
media crnica , colesteatoma y mastoiditis en adultos " ,
seccin " La otitis media supurativa crnica " . )

Sntomas canal auditivo y signos suelen ser leves en
comparacin con otitis externa bacteriana aguda.
Hinchazn normalmente no ocluye completamente el
canal. Hallazgos canal auditivo se centran medialmente
cerca de la membrana timpnica , donde se pueden
observar plipos o tejido de granulacin. La membrana
timpnica es por lo general al menos en parte visible y
con frecuencia no mvil en insuflacin. Una perforacin o
retraccin de bolsillo membrana timpnica puede ser
evidente . El bolsillo se puede rellenar con blanco , ,
restos de queratina - caseoso mirando consistente con un
colesteatoma (foto 8 ) . Los pacientes con estos hallazgos
deben ser referidos a un otorrinolaringlogo . (Consulte "
otitis media crnica , colesteatoma , y mastoiditis en
adultos " , seccin sobre "medios crnica supurativa otitis
" y " La otitis media aguda en adultos ( supurativas y
serosas ) " , seccin " Ruptura de la membrana timpnica .
)

Carcinoma del conducto auditivo externo - cncer del
conducto auditivo externo es una rara enfermedad que
siempre debe tenerse en cuenta cada vez que hay un
crecimiento anormal de tejido en el canal auditivo o la
falta de respuesta al tratamiento de otitis externa
prolongada [ 20 ] . Cncer del canal del odo se produce
con mucha menos frecuencia que el cncer auricular . En
las primeras etapas es a menudo indistinguibles de la
otitis externa . El diagnstico de carcinoma del conducto
auditivo externo a menudo se retrasa secundaria a un
diagnstico errneo como la otitis externa.

Dolor leve y otorrea sanguinolenta son sntomas comunes
. Una lesin del conducto auditivo friable con la
purulencia circundante es un hallazgo tpico en otoscopia
. La prdida y la parlisis facial de audicin puede
desarrollar signos tardos. El diagnstico definitivo se
realiza con la biopsia de la lesin o el rea afectada .

El tratamiento del carcinoma de canal del odo se discute
en otra parte . (Ver " La otitis externa : Tratamiento " ,
seccin " Carcinoma del conducto auditivo externo . )

La psoriasis - psoriasis comnmente puede implicar el
canal auditivo externo , causando enrojecimiento y
descamacin . La aparicin clnica de la psoriasis en el
conducto auditivo externo puede variar. El diagnstico es
ayudado por biopsia, que tiene hallazgos histolgicos
clsicos , incluyendo hiperplasia epidrmica . (Consulte "
Epidemiologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico
de la psoriasis " . )

COMPLICACIONES - Complicaciones de la otitis externa
incluyen celulitis periauricular y otitis externa maligna.
Celulitis periauricular presenta con eritema , edema, y la
calidez de la piel alrededor de la oreja . El dolor es
generalmente leve y manifestaciones sistmicas son
generalmente ausentes , lo que ayuda a distinguir la
celulitis de la otitis externa maligna. (Ver " La celulitis y
erisipela " , seccin " Las manifestaciones clnicas ' . )

Otitis externa maligna - otitis externa maligna ( tambin
llamada otitis externa necrosante ) es una complicacin
grave y potencialmente mortal de la otitis externa
bacteriana aguda. Es ms comn en los pacientes
diabticos de edad avanzada u otros individuos
inmunocomprometidos , ocurre cuando la infeccin se
propaga desde la piel hasta los huesos y la mdula
espacios de la base del crneo (tambin la participacin
de los tejidos blandos y el cartlago de la regin temporal
) .

Los pacientes suelen tener otalgia severa y otorrea con el
dolor que aparece fuera de proporcin con los resultados
del examen . El tejido de granulacin en la unin
cartilaginosa sea del piso del conducto auditivo es un
hallazgo clsico . El edema , eritema y necrosis franca de
la piel del canal auditivo pueden ser evidentes . Parlisis
de los nervios craneales son un signo de mal pronstico .
Los pacientes generalmente tienen una velocidad de
sedimentacin globular marcadamente elevada ( ESR ) . El
diagnstico es ayudado con una resonancia magntica o
una tomografa computarizada anormal que muestra la
extensin de la infeccin en las estructuras seas. Los
pacientes que puedan tener otitis externa maligna deben
ser remitidos inmediatamente a un otorrinolaringlogo .

Otitis externa maligna se discute en detalle en otra parte .
(Consulte " Maligno ( necrotizante ) otitis externa " . )

INFORMACIN PARA PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos
de materiales educativos para el paciente , " Lo bsico " y
" Ms all de lo bsico . " Las piezas de educacin del
paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo , en
el quinto a sexto grado de lectura , y responden a los
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra
tener sobre una condicin dada . Estos artculos son los
mejores para los pacientes que quieren una visin general
y que prefieren materiales cortos y fciles de leer. Ms
all de los pedazos de educacin del paciente Basics son
ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos
artculos estn escritos en la 10 a nivel de lectura de 12
grado y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la
jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que
son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o enve por correo electrnico estos temas para
sus pacientes. (Tambin puede ubicar artculos de
educacin del paciente sobre una variedad de temas
mediante la bsqueda en " informacin del paciente ", y
la palabra clave ( s ) de inters . )

Fundamentos temas (ver " Informacin para pacientes :
infeccin del odo externo ( The Basics )")
Ms all de los temas Conceptos bsicos ( consulte la
seccin " Informacin para pacientes : La otitis externa
(incluyendo otitis del nadador ) ( aparte de las bsicas )")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La otitis externa a corto plazo (tambin conocida como
otitis externa u odo del nadador ) se refiere a la
inflamacin del conducto auditivo externo o pabelln
auricular , por lo general de la infeccin.
factores de riesgo para desarrollar otitis externa
incluyen natacin ( u otra exposicin al agua ) ,
traumatismos (por ejemplo, el odo rascado , bastoncillos
de algodn ) , los dispositivos para los odos oclusivos (por
ejemplo , aparatos auditivos , audfonos ) , la dermatitis
de contacto alrgica ( por ejemplo, debido a los champs
, cosmticos ) y enfermedades dermatolgicas (por
ejemplo , psoriasis ). ( Ver " Patogenia y factores de riesgo
' de arriba. )
La otitis externa se suele presentar con dolor de odo ,
prurito y secrecin . Hallazgos de la exploracin de la
otitis externa incluyen sensibilidad cuando el trago se
empuja o se tira de la oreja , as como eritema y la
inflamacin del conducto auditivo externo . La otoscopia
tambin debe evaluar para la otitis media , perforacin de
la membrana timpnica y signos de otra enfermedad.
(Ver " Caractersticas clnicas " arriba. )
La otitis externa se clasifica por gravedad como leve ,
moderada o grave (ver ' Gravedad ' arriba) :
La enfermedad leve se caracteriza por prurito, molestias
menores , y el edema del canal mnimo ( foto 3 ) .
La enfermedad moderada se caracteriza por prurito, un
grado intermedio de dolor, y un canal parcialmente
ocluido (foto 4 ) .
Enfermedad grave se caracteriza por la obstruccin
completa del canal, dolor intenso , eritema periauricular ,
adenopata y fiebre (foto 5 ) .
El diagnstico de la otitis externa es clnico , sobre la
base de una historia caracterstica y el examen fsico . Los
cultivos se reservan para pacientes con otitis graves
externos , pacientes inmunocomprometidos , as como
aquellos que no responden a la terapia inicial . ( Vase "
Diagnstico " arriba. )
El diagnstico diferencial de la otitis externa incluye
otomicosis , dermatitis de contacto , la otitis media
supurativa crnica y el carcinoma de conducto auditivo
externo. Carcinoma del conducto auditivo externo es una
rara enfermedad , agresivo que es sugerido por otorrea
sangre, un canal auditivo friable , y la falta de respuesta al
tratamiento para la otitis externa. (Ver "diagnstico
diferencial " arriba. )
maligno ( necrotizante ) otitis externa se produce
cuando la otitis externa se extiende a la base del crneo (
tejido blando , cartlago , y hueso de la regin temporal y
el crneo ) . La otitis externa maligna ms comnmente se
desarrolla en pacientes diabticos de edad avanzada u
otros individuos inmunocomprometidos. Dolor intenso ,
otorrea , la presencia de tejido de granulacin en el piso
del canal , y la parlisis de los nervios craneales pueden
estar presentes. Estos pacientes deben ser remitidos
inmediatamente a un otorrinolaringlogo . (Consulte "
Maligno ( necrotizante ) otitis externa " . )