ENFERMERA JEFA DE SERVICIO L.E. BERENICE I. GARCIA CALVO Vo Bo. SJE ENSEANZA
OAXACA DE JUAREZ, OAX, AGOSTO 2012
ndice Pg.
I. Introduccin
II. Justificacin 2 III. Objetivo 3 a. General 3 b. Especifico 3 IV. Proceso salud enfermedad 4 a. Colelitiasis 4 b. Colecistitis 6 V. Metodologa del proceso enfermero 12 a. Valoracin 12 b. Diagnostico 14 c. Planeacin 15 Ejecucin
Evaluacin
VI. Conclusiones 21 VII. Bibliografa 22
I. Introduccin
La colelitiasis y la colecistitis es uno de los desrdenes que afecta con mayor frecuencia al tracto gastrointestinal y se estima que la presencia de clculos en las vas biliares se observa entre el 6% y 22% de la poblacin. Es ms frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad (Rozman, 2009). La colelitiasis se caracteriza por la presencia de clculos en la vescula biliar, la cual puede llevar a la vez a una colecistitis, que es la inflamacin de la pared vesicular. Existen dos clases de clculos biliares: pigmentarios y de colesterol. Los primeros se originan por anomala del metabolismo de la bilirrubina, mientras que los segundos estn causados por alteraciones del metabolismo de las sales biliares y del colesterol. Entre los factores que predispone a la formacin de clculos se encuentra los factores demogrficos, gentico, estilo de vida, envejecimiento, hipo motilidad vesicular, administracin de frmacos de forma crnica, cirrosis, infeccin crnica de vas biliares, entre otros que se explican con detalle ms adelante. Lo anterior fundamenta la elaboracin del tema, ya que por medio de esta, se podr tener un conocimiento amplio sobre las consideraciones a tomar en un paciente con esta enfermedad, de igual forma, en el transcurso del tema se aborda un panorama sobre los puntos ms importantes de la colelitiasis y colelitiasis, la cual incluye; definicin clnica, fisiopatologa, manifestaciones clnicas, mtodos de diagnsticos, tratamiento y sobre todo, plan de cuidados, que se caracteriza por aportar diagnsticos enfermeros y primordialmente cuidados para estabilizar alteraciones psicolgicas, funcionales, y estructurales que produce la patologa.
II. Justificacin Dada la amplia sintomatologa que puede acompaar a esta enfermedad as como la variedad manifestaciones inespecficas que guan a otro diagnostico, los cuidados de enfermera en el paciente sintomtico as como post operado depender de estrategias diseadas para mantener una relacin enfermera- paciente con apoyo multidisciplinario. El plan de cuidados de enfermera, proporcionar al paciente atencin eficaz y eficiente con cada unas de las intervenciones que se planean durante su elaboracin con calidad y calidez humana que garantice la recuperacin del paciente e incorporarlo a la vida cotidiana, valorando su estado de salud de manera holstica. Por tal motivo se elabora este proceso de atencin de enfermera, permitiendo recabar informacin del paciente de manera directa e indirecta, atendiendo las necesidades del paciente durante la elaboracin de cada una de las etapas del proceso, facilitando el desarrollo de estrategias adaptativas que favorezcan la calidad de vida del paciente post operado y su pronta recuperacin para con la familia y la sociedad. La finalidad de realizar este documento es mejorar la atencin de los pacientes que cursan con dicha patologa, mismo que permite al personal de enfermera tener una documentacin clara y precisa de las actividades e intervenciones que se le hace al paciente, de acuerdo a las indistintas respuestas humanas no aptas para auto convivir, as como tambin familiarizar al personal de enfermera sobre el uso de las taxonomas NANDA, NOC y NIC ya que son de gran utilidad en la atencin del paciente.
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III. Objetivos
a. General
1. Brindar cuidados de manera holstica que garanticen la calidad y calidez de enfermera, mediante intervenciones especficas utilizando las taxonomas NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y restaurar la salud del paciente postquirrgico y reincorporarlo a la vida cotidiana
b. Especficos
1. Recabar informacin subjetiva y objetiva que permitan valorar la salud del paciente post operado. 2. Establecer juicios clnicos de enfermera mediante diagnsticos de la taxonoma NANDA. 3. Realizar planes de cuidados estandarizados que permita intervenir jerrquicamente al paciente mediante la taxonoma NOC, NIC.
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IV. Proceso salud enfermedad
a. Colelitiasis o litiasis biliar La colelitiasis se caracteriza por la presencia de clculos en la vescula biliar. Patogenia La litiasis biliar tiene una notable prevalencia en la mayor parte de los pases occidentales. Los clculos biliares se forman por la concrecin o la acrecin de componentes normales o anormales de la bilis. Se dividen en tres tipos principales; los clculos mixtos y de colesterol representan 80% del total, mientras que los clculos pigmentarios suponen el 20% restante. Los clculos de colesterol suelen contener ms de 50% de colesterol monohidratado, junto con una mezcla de sales clcicas, pigmentos biliares, protenas y cidos grasos. Los clculos pigmentarios estn compuestos sobre todo por bilirrubinato clcico y contienen menos de 20% de colesterol. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Clculos de colesterol y barro biliar El colesterol es relativamente insoluble en agua y debe experimentar una dispersin acuosa en el seno de las micelas o de las vesculas, para lo cual necesita del concurso de un segundo lpido que lo solubilice. El colesterol y los fosfolpidos son secretados en la bilis en forma de vesculas bicapa unilaminares, que se convierten en micelas mixtas formadas por cidos biliares, fosfolpidos y colesterol por la accin de los cidos biliares. Hay varios mecanismos importantes en la produccin de bilis litgena (formadora de clculos). El ms importante es el incremento de la secrecin biliar de colesterol. Esto puede ocurrir en caso de obesidad, dietas hipercalricas y ricas en colesterol, o uso de medicamentos, como es clofibrato, y puede ser consecuencia de; 1) aumento de la actividad de la reductasa de hidroximetilglutarilcoenzima A, la enzima limitadora de la sntesis heptica de colesterol, y de 2) incremento de la captacin heptica de colesterol desde la sangre. En los pacientes con clculos biliares el colesterol de la dieta incrementa la secrecin de colesterol biliar. Adems de los factores ambientales, como las dietas hipercalricas y ricas en colesterol, los factores genticos tambin 4
son importantes en la hipersecrecin de colesterol y la formacin de clculos biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Clculos de pigmento Los clculos de pigmento negro estn compuestos de bilirrubinato clcico puro o complejo similares a polmeros con calcio y glucoprotenas de mucina. Son ms frecuentes en individuos que tienen estados hemolticos crnicos (con aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis), cirrosis heptica, sndrome de Gilbert y fibrosis qustica. Los clculos vesiculares en individuos con enfermedades o extirpacin del leon o derivaciones de tal segmento por lo comn son tambin de pigmento negro. La recirculacin entero heptica de bilirrubina contribuye a su patogenia. Los clculos pardos estn compuestos de sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de colesterol y protenas. Son producto de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis, que se precipita para formar clculos. La des conjugacin del monoglucurnido o el diglucurnido de bilirrubina, ambos compuestos solubles, pueden estar mediada por la glucuronidasa beta endgena, pero tambin puede deberse a hidrlisis alcalina espontnea. A veces, la enzima tambin se genera cuando la bilis est infectada crnicamente por bacterias. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) El barro biliar es un material mucoso espeso que al microscopio presenta cristales de lecitinacolesterol, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato clcico y hebras de mucina o un gel mucoso. Es caracterstico que el barro biliar se disponga como una capa en forma de media luna en la zona ms declive de la vescula y se identifique por generar ecos caractersticos en la ecografa. La presencia de barro biliar implica la existencia de dos alteraciones: 1) un trastorno del equilibrio normal entre la secrecin vesicular de mucina y su eliminacin, y 2) nucleacin de los solutos biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
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Sntomas y signos de colelitiasis Los clculos biliares suelen producir sntomas si originar inflamacin u obstruccin tras emigrar hasta el conducto cstico o alcanzar el conducto coldoco. El sntoma ms especfico y caracterstico de colelitiasis, es el clico biliar. La obstruccin de los conductos cstico o coldoco por un clculo produce un aumento de la presin intraluminal y distensin de la vscera, que no puede aliviarse por contracciones biliares reiteradas. El dolor visceral resultante suele ser intenso y mantenido, o se manifiesta como una sensacin de presin en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, que con frecuencia se irradia hacia la regin interescapular, la escpula derecha o el hombro. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) El clico vesicular o biliar surge en forma muy repentina y su gran intensidad persiste a veces 30 minutos a 5 horas, para ceder poco a poco o con rapidez. Es constante y no intermitente, como sugerira el trmino clico, que en realidad habra que considerar como un nombre equvoco aunque de uso muy amplio. El episodio de dolor vesicular que persiste ms de 5 horas debe despertar la sospecha de colecistitis aguda. Los episodios de dolor vesicular suelen acompaarse de nuseas y vmitos. La elevacin de la bilirrubina srica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un clculo en el coldoco. La fiebre o los escalofros con dolor vesicular suelen sealar una complicacin como colecistitis, pancreatitis o colangitis. El clico vesicular puede ser desencadenado por el consumo de una comida grasosa, por comer en abundancia despus de un ayuno prolongado, o por una comida normal; suele ser nocturno. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) b. Colecistitis aguda La inflamacin aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstruccin del conducto cstico por un clculo. La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores: 1) Inflamacin mecnica producida por el aumento de la presin intraluminal y la distensin, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular. 6
2) Inflamacin qumica originada por la liberacin de lisolecitina (debida a la accin de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores hsticos locales. 3) Inflamacin bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son: Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium. A menudo, la colecistitis aguda comienza como un clico biliar que empeora progresivamente. De 60 a 70% de los pacientes refieren haber padecido ataques anteriores que se resolvieron de manera espontnea. Conforme avanza el episodio, el dolor de la colecistitis aguda se hace ms generalizado y afecta todo el cuadrante superior derecho del abdomen. Como en el clico biliar, el dolor de la colecistitis puede irradiarse a la zona interescapular, a la escpula derecha o al hombro. A veces resultan evidentes los signos de inflamacin peritoneal, como el incremento del dolor con la percusin o al respirar hondo. El paciente est anorxico y con frecuencia tiene nuseas. Los vmitos son relativamente frecuentes y pueden causar sntomas y signos de reduccin de volumen vascular y extravascular. La ictericia es poco comn al comienzo de la colecistitis aguda, aunque es posible que se presente cuando el edema inflamatorio afecta las vas biliares y los ganglios linfticos circundantes. Es caracterstica la fiebre baja, pero no son raros los escalofros. La palpacin del hipocondrio derecho es dolorosa casi siempre. En la cuarta parte a la mitad de los pacientes se palpa una vescula biliar distendida y dolorosa. La inspiracin profunda o la tos mientras se est realizando la palpacin subcostal en el hipocondrio derecho suelen aumentar el dolor y detener los movimientos respiratorios (signo de Murphy). Una percusin ligera efectuada sobre la zona subcostal derecha puede producir un incremento marcado del dolor. Es frecuente que exista signo de rebote localizado en el hipocondrio derecho, lo mismo que distensin abdominal y disminucin de los ruidos intestinales, como consecuencia de leo paraltico, pero no suele haber signos peritoneales generalizados ni rigidez abdominal, salvo que haya ocurrido perforacin. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) 7
El diagnstico de colecistitis aguda suele basarse en una anamnesis caracterstica y en la exploracin fsica. La trada de dolor en hipocondrio derecho de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy sugerente. Lo habitual es detectar una leucocitosis de 10 000 a 15 000 clulas/ l con desviacin a la izquierda de la frmula leucoctica. La bilirrubina srica se eleva ligeramente en menos de la mitad de los pacientes, mientras que alrededor de 25% muestran ligeras elevaciones de las aminotransferasas sricas (generalmente menos de cinco veces el mximo normal). La gammagrafa biliar (por ejemplo con HIDA) puede confirmar el diagnstico si se visualiza la va biliar sin que aparezca la vescula. La ecografa puede poner de manifiesto la presencia de clculos en 90 a 95% de los casos. Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a tratamiento mdico experimentan remisin y puede aparecer alguna complicacin de la colecistitis a pesar del tratamiento conservador. En estas circunstancias hay que proceder rpidamente a la intervencin quirrgica. En vista de la evolucin de la enfermedad, la colecistitis aguda exige tratamiento quirrgico precoz siempre que sea posible. El sndrome de Mirrizzi es una complicacin rara en la que un clculo vesicular se impacta en el conducto cstico o el cuello de la vescula, con lo cual comprime el coldoco, lo obstruye y origina ictericia. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Colecistitis crnica La inflamacin crnica de la pared vesicular se asocia casi siempre a la presencia de clculos en la vescula y se considera una consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda o subaguda, o de la irritacin mecnica persistente de la pared vesicular. Se detectan bacterias en la bilis en ms de la cuarta parte de los pacientes con colecistitis crnica. La presencia de bilis infectada en un sujeto con colecistitis crnica a quien se practica colecistectoma planeada probablemente no agrava el riesgo operatorio. La colecistitis crnica puede ser asintomtica durante aos, evolucionar hasta una vesiculopata sintomtica o colecistitis aguda, o acompaarse de complicaciones en el cuadro inicial. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Proceso Enfermero: Colelitiasis y Colecistitis 9 8
Complicaciones de la colecistitis Empiema e hidropesa El empiema de la vescula suele ser consecuencia del avance de la colecistitis aguda con obstruccin persistente del conducto cstico hacia la sobreinfeccin de la bilis estancada por una bacteria pigena. El cuadro clnico es similar al de la colangitis, con fiebre elevada, dolor intenso en el hipocondrio derecho, marcada leucocitosis y, a menudo, postracin. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Gangrena y perforacin La gangrena de la vescula se debe a isquemia de su pared y a necrosis hstica completa o en focos. Suele ser consecuencia de distensin acentuada de la vescula, vasculitis, diabetes mellitus, empiema o torsin que origina oclusin arterial. A menudo la gangrena facilita la perforacin de la vescula, pero esta alteracin puede aparecer sobre una colecistitis crnica sin que existan signos premonitorios de alarma. La perforacin libre es menos frecuente, pero tiene una tasa de mortalidad aproximada de 30%. Estos pacientes pueden experimentar un alivio brusco pero transitorio del dolor en el hipocondrio derecho cuando se descomprime la vescula distendida, seguido de signos de peritonitis generalizada. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Formacin de fstulas e leo biliar La inflamacin con formacin de adherencias puede originar la fistulizacin de un rgano adyacente que se haya adherido a la vescula. Las fstulas del duodeno son las ms frecuentes, seguidas por las que afectan al ngulo heptico del colon, el estmago o el yeyuno, la pared abdominal y la pelvis renal. El leo biliar es una obstruccin intestinal mecnica debida al paso de un gran clculo biliar a la luz intestinal. El clculo suele penetrar en el duodeno a travs de una fstula colecistoentrica establecida a ese nivel. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Proceso Enfermero: Colelitiasis y Colecistitis 10 9
V. Metodologa del Proceso Enfermero a. Valoracin Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon Paciente femenino de 23 aos de edad que ingresa a urgencias por referir dolor en la regin del hipocondrio derecho, nuseas y fiebre de 38 c con diagnostico posterior a la valoracin medica de una probable colecistitis. Conforme a la valoracin se presenta antecedentes heredofamiliares de relevancia, la cual incluye, padre con hipertensin, diabetes y obesidad, y madre alcohlica, en los antecedentes no patolgicos nos refiere que su vivienda es tipo urbana con todos los servicios intra y extra domiciliaria, y lleva una dieta abundante en carbohidratos y grasas, con vida sedentaria y en cuestiones de antecedente patolgicos se aprecia que desde los 15 aos de edad se le diagnostico obesidad y se recomendaron medidas higinica dietticas, sarampin a los 6 aos y a los 22 aos de edad se detecto una glicemia capilar anmala con cifras entre 110 y 120 mg/dl peridicamente. En el patrn nutricional y metablico se detecta un peso de 70 kg y una talla de 158 cm con un ndice de masa corporal de 28 y una glucemia de 110 mg/dl que se vincula con la dieta hipercalrica y hiperlipidica que lleva el paciente. Los tegumentos se encuentran ictricos, hidratados y de turgencia firme con uniformidad. Hay presencia de nuseas, vmitos, pirosis, polifagia, polidipsia, regurgitacin y dolor gastrointestinal en la regin del hipocondrio derecho. De igual forma entre las anomalas encontradas en el patrn de eliminacin, se encuentra heces con color arcilla, semislidas, con forma a cuerda y se aprecia una diaforesis marcada y presencia de halitosis, flatulencia y poliuria. En el patrn de actividad y ejercicio se registra una frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, frecuencia del pulso similar, una tensin arterial de 125/90 mmHg y una frecuencia respiratoria de 19 por minuto, con presencia evidente de taquicardia y malestar o debilidad a la actividad fsica. En el patrn de reposo y sueo nos refiere presencia cansancio y debilidad, principalmente cuando es necesario llevar una actividad que necesite cierto compromiso fsico. Entre los patrones que se alterados, est el de autopercepcin 10
y auto concepto, ya que se aprecia y se refiere una autoestima baja, con preocupacin moderadamente frecuente por el proceso patolgico que cursa el paciente y sobre su incapacidad de afrontar, la cual se demuestra por el incumplimiento de actividades que mejoren el estado de salud, tambin se comprueba una tristeza vinculada al proceso patolgico que cursa actualmente. Por la sintomatologa que presentaba se decide realizar intervencin quirrgica, la cual se efecta de manera adecuada sin complicaciones, como hallazgo vescula biliar edematosa, eritematosa con contenido biliar y clculos biliares, su evolucin ha sido favorable. Actualmente se encuentra en el rea de hospitalizacin con herida quirrgica limpia afebril, bordes de la herida afrontada, sin datos de infeccin, se deja drenaje de penrose.
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b. Diagnsticos Enfermeros
1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biolgicos) manifestado por observacin de evidencia de dolor e informe verbal de dolor. 2. Riesgo de infeccin r/c enfermedad crnica (colelitiasis y colecistitis). 3. Hipertermia relacionado con enfermedad (colecistitis) manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal. 4. Nuseas relacionadas con dolor manifestado por aversin a los alimentos o sensacin nauseosa. 5. Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestado por dolor abdominal, nuseas, angustia. 6. Ictericia relacionado con el patrn de alimentacin mal establecido y/o perdida de peso anormal manifestado por perfiles sanguneos anormales piel amarilla, esclerosis amarilla 7. Deterior de la integridad cutnea relacionado con cambios en la pigmentacin, deterioro del estado metablico manifestado por destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie de la piel e invasin de estructuras corporales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Dominio:12 Clase:1 RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
00132 Dolor agudo
Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud
Clase: Q Conductas de salud
1605- Control del dolor
160505 .- Utiliza los analgsicos de forma apropiada
160513 .-Refiere cambios en los sntomas o localizacin del dolor al personal sanitario
160511.- Refiere dolor controlado.
1.Nunca demostrado 2.Raramente demostrado 3.A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)
Informe verbal de dolor Cambio de la frecuencia respiratoria Cambios de la presin arterial Conducta expresiva (inquietud, gemidos, llantos, irritabilidad o suspiros) Postura para evita dolor Trastorno del sueo Conducta defensiva
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA
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INTERVENCIONES (NIC): 1400- Manejo del dolor
Campo: 1 Fisiolgico: Bsico Clase: E Fomento de comodidad fsica
ACTIVIDADES:
1. Valorar el dolor, que incluya la localizacin, caracterstica, aparicin, duracin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes. 2. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. 3. Determinar el impacto del dolor sobre la calidad de vida. 4. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoren el dolor.
INTERVENCIONES (NIC): 1450 Manejo del dolor
Campo: 1 Fisiolgico Bsico Clase: E Fomento de la movilidad fsica
ACTIVIDADES: . 1. explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor 2. determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida ( sueo, apetito, actividad, funcin cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad) 3. Explorar en el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor. 4. proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causa del dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. 5. controlar los factores ambientales que puedan influir en las respuestas del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos). 14
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Dominio:11 Seguridad/proteccin Clase: 1 Infeccin RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
0004-Riesgo de infeccin
Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud
Clase: T Control del riesgo y seguridad
0702002-Proceso infectocontagioso
1921-Reconocer factores de riesgo.
180704- Descripcin de los signos y sntomas
1 Muy comprometido 2 Levemente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Frecuentemente comprometido 5 No comprometido
1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 Moderadamente demostrado 4 Frecuentemente demostrado. 5 Siempre demostrado.
1 Nunca 2 Raramente 3 Moderado 4 Sustancial 5 Extenso
Mantener en: 4___ Aumentar a: 5_____
Mantener en: 3_____ Aumentar a: 5_____
Mantener en: 3_____ Aumentar a: 5 _____
Factores relacionados (causas) (E)
Enfermedad crnica Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la piel, traumatismo tisular, alteracin del peristaltismo) Defensas secundarias inadecuadas. Aumento de la exposicin de agentes ambientales patgenos Procedimiento invasivo Traumatismos Destruccin tisular
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA
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INTERVENCIONES (NIC): 6550-Proteccin contra las infecciones
Campo: 4 Seguridad Clase: V Control de riesgos ACTIVIDADES:
1. Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. 2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento. 3. Fomentar una ingesta nutricional suficiente. 4. Observar si hay cambio en el nivel de vitalidad/malestar
INTERVENCIONES (NIC): 6551 Control de infecciones
Campo: 4 Seguridad Clase: V Control de riesgos ACTIVIDADES:
1. Observar los signos y sntomas de infeccin sistematizada y localizada 2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, color extremo o drenaje en la piel 3. Proporcionar cuidados especficos de la PIEL 16
Enfermedad Medicamentos Deshidratacin Traumatismo Aumento de la tasa metablica
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)
Crisis convulsivas Piel enrojecida Aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal Taquicardia Taquipnea Calor al tacto.
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INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre
Campo: 2 Fisiolgico: Complejo Clase: M Termorregulacin
ACTIVIDADES:
1. Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea posible. 2. Observar el color de la piel y la temperatura. 3. Administrar medicacin antipirtica, si procede. 4. Fomentar el aumento de toma de lquidos arales, si procede.
INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre
Campo: 2 Fisiolgico: Complejo Clase: M Termorregulacin
ACTIVIDADES:
1. Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de lquidos. 2. Administrar medicamentos antipirticos. 3. Realizar medios fsicos si procede. 18
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
00134 Nuseas
Dominio: IV Conocimiento y conducta de la salud
Clase: Q conducta de salud
180017- Se adapta al cambio en el estado de salud
161802-Describe factores causales
040409 Ausencia de nauseas
1 Nunca demostrado 2 Sustancialmente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
1 Nunca demostrado 2 Sustancialmente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
1 Siempre comprometida 2 Muy comprometida 3 Moderadamente comprometida 4 Levemente comprometida 5No comprometida
Mantener en: _2____ Aumentar a: _4____
Mantener en: _5____ Aumentar a: 5_____
Mantener en: _3____ Aumentar a: 5_____
Factores relacionados (causas) (E)
Tensin de la capsula heptica Ansiedad Frmacos
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)
Aversin a los alimento Sensacin nauseosa Informe de nauseas
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INTERVENCIONES (NIC): 1450- Manejo de las nauseas
Campo: 1 Fisiolgico: Bsico Clase: E Fomento de la comodidad fsica
ACTIVIDADES:
1. Realizar una valoracin completa de nauseas, frecuencia, duracin, intensidad y los factores desencadenantes. 2. Conseguir historial completa pre-tratamiento. 3. Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de vida. 4. Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nauseas
INTERVENCIONES (NIC): 1455 Disminucin de la ansiedad
Campo: 1 Fisiolgico: Bsico Clase: E Fomento de la comodidad fsica
ACTIVIDADES:
1. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. 2. Animar la manifestacin de sentimientos, percepcin y miedos. 3. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 4. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
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V. Conclusin
El presente proceso de atencin de enfermera tuvo la finalidad de dar a conocer las generalidades y la importancia de las intervenciones de enfermera en pacientes intervenidos quirrgicamente por problemas biliares, ya que es considerada una de las enfermedades ms prevalente a la prctica la clnica, lo cual hace que cada vez aumente la tasa de morbilidad. Los planes de cuidado de enfermera permiten actualizar y reforzar las acciones para tratar, mejorar y prevenir sobre todo complicaciones en pacientes post-operados. Al utilizar los PLACES el persona de enfermera administra el tiempo necesario para realizar las intervenciones que el paciente necesite, ya que el plan de cuidados estndar es de gua para sealar las alteracin en las respuestas humanas del paciente, as mismo el proceso de atencin de enfermera es herramienta fundamental para la recuperacin de usuario.
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VI. Referencias
o Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna. Mxico: McGrawHill. o Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermera mdico- quirrgica (16 edicin). Espaa: Harcourt. o Bucher, L., Giddens, J. F., OBrien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermera medicoquirrgico: valoracin y cuidados de problemas clnicos. Espaa: Elsevier. o Bruzos, S. C. (1992). Educacin para la salud en la escuela. Espaa: Daz de Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna (4 edicin). Espaa: Elsevier. o Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el 11 de junio del 2010 de la fuente: http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc. o Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Mxico: Elsevier. o McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). Mxico: Elsevier o NANDA. (2008). Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2007- 2008. Espaa: Elsevier. o Rodrguez, M. J. (2006). Valoracin y manejo del dolor. Espaa: Arn. o Barrett, K. E. (2007). Fisiolgia gastrointestinal. Mxico: Mc Graw Hill. o Floch, M. H. (2007). Gastroenterologa. Espaa: Elsevier.