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Insuficiencia Cardiaca
De qu hablamos?

La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico frecuente en el que convergen distintas enfermedades
cardacas o sistmicas. Se trata de un sndrome clnico complejo en el que los pacientes presentan sntomas
(disnea, inflamacin de tobillos, etc.) y signos tpicos (estertores pulmonares, elevacin de la presin venosa
yugular, etc.) como consecuencia de una anomala de la estructura o de la funcin cardiaca (ESC, 2012).

La IC est causada en ms de tres cuartas partes de los casos por el dao que la cardiopata isqumica (CI) y
la hipertensin arterial (HTA) mantenida ejercen sobre el msculo cardiaco, dao que puede pasar inadvertido
clnicamente en sus fases iniciales. Una vez instaurada la lesin cardiaca, se ponen en marcha una serie de
mecanismos compensadores -remodelado ventricular patolgico y activacin neurohumoral- que inicialmente
tratan de mantener el gasto cardiaco, pero que a largo plazo aceleran el deterioro del msculo cardiaco y
provocan signos y sntomas progresivamente ms graves de congestin circulatoria y bajo gasto. La
interrupcin de estos dos procesos es la base del tratamiento efectivo de la IC (Shah AM, 2011).

Afecta al 1-2% de la poblacin adulta en los pases desarrollados, aumentando este porcentaje drsticamente
con la edad hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. Este hecho est directamente
relacionado con el aumento en la expectativa de vida y con la mayor supervivencia de los pacientes con
cardiopatas. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario en las personas mayores de 65 aos y
representa algo ms del 2% del gasto sanitario nacional (Mosterd A, 2007; ESC, 2012).

La IC es una enfermedad con un curso progresivo y letal, comparable al que presentan muchas enfermedades
neoplsicas, con una reduccin de la supervivencia que se correlaciona directamente con el grado de
deterioro de la funcin cardiaca. La muerte es debida a fallo de bomba o a arritmias ventriculares. No
obstante, la evidencia cientfica ha demostrado que es posible retrasar la evolucin de la enfermedad
mediante enfoques teraputicos basados en su fisiopatologa, de modo que el tratamiento efectivo ha
conseguido una reduccin relativa de las hospitalizaciones en los ltimos aos de un 30-50% y una menor,
pero significativa reduccin de la mortalidad (ESC, 2012).

Su alta mortalidad y su manejo complejo son debidos en parte a la frecuente presencia de comorbilidad. Un
40% de pacientes tienen 5 o ms problemas de salud asociados que afectan negativamente a su pronstico.
Los ms importantes son: HTA (55%), diabetes (31%) y EPOC (26%). Tambin son frecuentes:
hipercolesterolemia, fibrilacin auricular (FA), insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular y demencia
(Nagarajan V, 2012).

Adems de la CI y de la HTA, otras causas de IC en orden de frecuencia son: las lesiones valvulares o
congnitas (10%) y las miocardiopatas (10%). El 10% restante corresponde a: arritmias, trastornos de la
conduccin, estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), frmacos
(algunos quimioterpicos), toxinas (alcohol, cocana), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis),
diabetes, etc.
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Clasificacin de la insuficiencia cardiaca

Hay diversas formas de clasificar la IC pero quizs la ms prctica sea la que se refiere al tipo de alteracin
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funcional del msculo cardiaco por tener implicaciones pronsticas y teraputicas importantes. Para ello es
necesario determinar la fraccin de eyeccin (FE) del ventrculo izquierdo, la cual expresa la proporcin de
sangre que el ventrculo es capaz de expulsar en cada latido. Atendiendo a ello la IC se clasifica en (ESC,
2012):


IC por disfuncin sistlica: el fenmeno primario es la disminucin del gasto cardiaco por deterioro de
la funcin contrctil. La FE del ventrculo izquierdo (FEVI) est disminuida (<50%). Habitualmente se
acompaa de dilatacin de las cavidades cardiacas (cardiomegalia). La gravedad de la disfuncin
sistlica se mide segn el deterioro de la FE, esto es:


o Disfuncin sistlica severa (FE <25-30%).
o Disfuncin sistlica moderada (FE <40%).
o Disfuncin sistlica ligera (FE >40%).

El valor de la FE tiene un importante valor pronstico ya que cuanto ms baja, menor es el ndice de
supervivencia. La IC por disfuncin sistlica puede ser asintomtica o sintomtica y supone entre el 50-
60% de todos los casos de IC, aunque hay mucha variacin entre los diferentes estudios (Owan TE,
2006).


IC por disfuncin diastlica o mejor IC con FE conservada: existe una dificultad en el llenado
ventricular por anomalas de la distensibilidad o de la relajacin permaneciendo conservada la funcin
sistlica. Es ms frecuente en personas de mayor edad, en obesos y en mujeres. La etiologa ms
probable es la HTA y la FA y tiene mejor pronstico que la disfuncin sistlica (Vasan RS, 1995).

A efectos de manejo y tratamiento tambin es til la clasificacin funcional. Hay 2 propuestas principales:


Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece cuatro categoras en
base a la afectacin de la actividad fsica del paciente. Estas categoras van desde los pacientes que no
tienen limitacin para realizar una actividad normal (Clase I) hasta los que tienen sntomas en reposo
(Clase IV) pasando por los que tienen una disminucin ligera (Clase II) y los que tienen sntomas
provocados por cualquier actividad fsica (Clase III). La clasificacin funcional tiene un importante valor
pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas,
tanto mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la
evolucin y la respuesta al tratamiento (The Criteria Committee of the NYHA, 1994).


Clasificacin de la American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y sntomas. El estadio A
en el que no hay an sntomas ni se conoce cardiopata estructural ni funcional, nos permite dirigir
nuestro esfuerzo hacia la prevencin de la IC en pacientes de riesgo como diabticos o hipertensos. En
el estadio B hay cardiopata estructural sin sntomas. En el C hay sntomas y cardiopata y en el D
enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados en reposo a pesar de tratamiento
mdico mximo (Hunt SA, 2009).
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Cmo diagnosticar la insuficiencia cardiaca?

El diagnstico de IC implica la deteccin de los sntomas y signos caractersticos de la enfermedad junto a la
evidencia objetiva de disfuncin cardiaca en reposo. En cuanto a los sntomas y signos, el diagnstico de IC
puede ser difcil. Algunos de los sntomas pueden estar presentes en otras enfermedades y muchos de los
signos pueden relacionarse con retencin hidrosalina y ser por tanto inespecficos (ESC, 2012).

Se debe tener en cuenta que estos sntomas y signos pueden ser especialmente difciles de identificar e
interpretar en personas mayores, en obesos y en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. A pesar de
estas dificultades, son la clave para la deteccin precoz de la enfermedad ya que impulsan al paciente a
buscar atencin mdica.

Debido a esa dificultad, demostrar una causa cardiaca subyacente es esencial para el diagnstico y para el
tratamiento ya que existen dos grandes grupos de cardiopatas en las cuales el tratamiento especfico
modifica de forma drstica el pronstico: enfermedad coronaria y determinadas valvulopatas.

Anamnesis: el paciente puede referir disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, astenia,
anorexia, prdida de peso, tos nocturna, fatigabilidad fcil, nicturia, dolor torcico o palpitaciones. De todos
estos sntomas, la disnea y la fatigabilidad son quizs los ms especficos de la IC pues traducen los dos
eventos fisiopatolgicos principales: la congestin venosa por retencin hidrosalina y la vasoconstriccin
perifrica con dficit de riego sanguneo a los msculos.

Exploracin fsica: podemos encontrar latido de la punta desplazado lo que sugiere la presencia de
cardiomegalia, ritmo de galope, soplos cardiacos, pulso irregular, ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
crepitantes pulmonares, derrame pleural o edema en miembros inferiores.

Pruebas complementarias: en todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con anterioridad debe
valorarse realizar las siguientes pruebas:

Anlisis de sangre y orina: la analtica aporta informacin de dos tipos: por una parte la que nos
orienta hacia determinados factores etiolgicos o de descompensacin de la enfermedad y por otra,
informacin sobre la repercusin de la IC y de su tratamiento en la situacin hemodinmica y el balance
hidrosalino. Debe incluir hemograma y bioqumica bsica (glucemia, funcin renal, funcin heptica,
perfil lipdico, iones, ferritina y proteinograma), hormonas tiroideas y sedimento urinario.
Electrocardiograma (ECG): revela el ritmo cardiaco y la conduccin elctrica. Tambin puede aportar
informacin sobre crecimiento de cavidades o datos sugestivos de isquemia miocrdica. Los cambios
electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con sospecha de IC, de forma que si el ECG es
completamente normal debemos replantearnos el diagnstico.
Ecocardiograma: es una tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin muy fiable sobre la
anatoma cardiaca, movilidad de las paredes, funcin sistlica y diastlica ventricular, y funcin valvular.
Permite diagnosticar anomalas estructurales y funcionales, adems de constituir una prueba crucial
para determinar el tratamiento adecuado y obtener informacin pronstica.
Radiografa de trax: es til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar o derrame pleural.
Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que podra causar o contribuir a la
disnea. La presencia de cardiomegalia junto con el hallazgo de bloqueo completo de rama izquierda en
el ECG sugiere fuertemente una disfuncin sistlica.
Los pptidos natriurticos: se producen en las clulas del miocardio y lo hacen en mayor o menor
cantidad en funcin de las presiones intracavitarias de aurculas y ventrculos. Su aumento constituye un
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signo indirecto de aumento de presin en las cavidades cardacas por lo que puede ser un indicador de
IC, entre otras causas. Su determinacin puede ser til en el diagnstico diferencial de la disnea de
origen cardaco o respiratorio en situaciones urgentes y en atencin primaria, donde la mayora de los
pacientes no se presentan inicialmente con sntomas tpicos de IC y su diagnstico es difcil (Schneider
HG, 2009). La determinacin del NT pro-BNP no permite confirmar ni excluir la existencia de IC. Aunque
existe evidencia limitada sobre qu punto de corte utilizar, su uso debe ser siempre acompaado de una
valoracin clnica y de otras pruebas complementarias (Balion C, 2013; Yancy CW, 2013). Su elevacin
se correlaciona directamente con mal pronstico, aunque debe valorarse junto a otros criterios. El
tratamiento de la IC hace que los niveles de NT pro-BNP desciendan. Su utilidad para valorar la eficacia
del tratamiento no es todava concluyente (Balion C, 2013), aunque ya existen estudios que apuntan que
su utilizacin como gua para la intensidad del tratamiento reduce la mortalidad por todas las causas, las
hospitalizaciones por IC y algunos parmetros clnicos (Porapakkham P, 2010; Berger R, 2010;
Savarese G, 2013). Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en pacientes mayores de 70 aos,
sexo femenino, hipoxemia, isquemia miocrdica, cirrosis heptica, insuficiencia renal, sepsis o
infecciones, y por el contrario, puede ser bajo en obesos (NICE, 2010; Yancy CW, 2013).
Resonancia Magntica Nuclear (RNM): es una alternativa a la ecocardiografa en los casos en los que
sta proporciona imgenes de baja calidad y en los casos en los que el estudio del tejido miocrdico sea
muy importante, como en las miocarditis o la enfermedad infiltrativa.

De todas estas pruebas, el electrocardiograma y el ecocardiograma son las ms tiles en los pacientes con
sospecha de IC ya que permiten una impresin diagnstica y un plan teraputico inicial para la mayora de los
pacientes (ESC, 2012).

El diagnstico debe contemplar adems la identificacin de factores precipitantes, factores pronsticos y la
valoracin de la clase funcional.
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Factores precipitantes o de descompensacin

Se refiere a aquellas situaciones que descompensan la situacin circulatoria del paciente con IC pudiendo
acelerar la aparicin de sntomas. Su reconocimiento y correccin son importantes para mantener una
situacin clnica estable.


Tratamiento incorrecto: falta de adherencia, prescripcin inadecuada o a dosis incorrectas.
Incumplimiento diettico.
Consumo de alcohol y tabaco.
Sndrome coronario agudo.
Arritmias.
Infecciones.
Anemia.
Insuficiencia renal.
Embolismo pulmonar.
Exacerbacin de EPOC/asma.
Disfuncin tiroidea.
Embarazo.
Obesidad.
Factores ambientales (exceso de temperatura/humedad).
HTA no controlada.
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Frmacos: aniinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la COX-2, corticoides, antiarrtmicos
clase I y III, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos, litio, minoxidil, metfotmina, anfetaminas,
carbamazepina, clozapina, alcaloides derivados del cornezuelo de centeno, pergolida, agonistas beta 2,
itraconazol, infiximad, bicarbonato sdico y comprimidos efervescentes (Amabile CM, 2004). Con las
tiazolidinedionas (glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de IC congestiva, infarto de
miocardio y mortalidad global en comparacin con otros hipoglucemiantes orales (Lipscombe LL, 2007).
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Factores pronsticos

Se han podido identificar una serie de variables clnicas, bioqumicas, hemodinmicas y electrofisiolgicas que
se correlacionan con la supervivencia en pacientes con IC. Entre los predictores de mortalidad destacan
(Cohn JN, 1988; Huynh BC, 2006; Smith GL, 2006; Groenveld HF, 2008; Goode KM, 2009; Parashar S, 2009;
Rusinaru D, 2009; Holland R, 2010):


Clnicos:
o Edad avanzada.
o Sexo masculino.
o Bajo nivel de educacin sanitaria.
o Etiologa isqumica de la cardiopata.
o Clase funcional III y IV de la NYHA.
o Muerte sbita resucitada.
o Hospitalizacin previa por IC.
o Desnutricin.
o Ausencia de factores desencadenantes susceptibles de tratamiento.
o Presencia de otras enfermedades concomitantes (diabetes, artritis reumatoide, depresin,
neumona, etc.).
Hemodinmicos:
o FEVI <30%.
o Bajo gasto cardaco.
o Anemia.
o Hipotensin arterial mantenida.
o Taquicardia sinusal.
o Insuficiencia renal.
o Hipertensin arterial pulmonar.
Bioqumicos:
o Valores elevados de noradrenalina y de pptidos natriurticos.
o Hiponatremia.
o Hipoalbuminemia.
o Elevacin de HbA1C.
Electrofisiolgicos:
o Arritmias potencialmente graves.

De estos factores, los que parecen ser mejores predictores de la evolucin son la FEVI, la clase funcional, la
hiponatremia y el tipo de cardiopata. Existen aplicaciones informticas como la Seattle Heart Failure
Model que estiman el pronstico de un paciente concreto a partir de los parmetros ms relevantes.
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Terminologa utilizada segn la evolucin de la insuficiencia cardiaca

Generalmente en la descripcin de los pacientes con IC se utilizan numerosos trminos y expresiones
complementarias. Un paciente con IC puede volverse asintomtico con tratamiento apropiado. En otro
momento de su enfermedad puede no estar asintomtico pero s encontrarse en situacin de estabilidad.
Pacientes en situacin avanzada de su enfermedad pueden tener descompensaciones recurrentes, a pesar
de ello, en muchas ocasiones podrn ser estabilizados durante periodos prolongados en el tiempo.

Con el paso del tiempo es posible que la IC se vuelva refractaria al tratamiento e incluso que lleve al paciente
a una situacin terminal. Todos estos trminos pueden aplicarse de manera precisa al mismo paciente en
momentos distintos de la enfermedad (ESC, 2012).

IC nueva (de novo): puede aparecer en fase aguda (por ejemplo, en el seno de un infarto agudo de
miocardio) o en fase subaguda (gradual).
IC aguda: se define como el rpido inicio o cambio de los sntomas y signos de la IC, requiere
tratamiento inmediato y suele conllevar hospitalizacin urgente. Se utiliza para designar a la IC de novo
o a la descompensacin de la IC crnica.
IC crnica: IC desde hace un tiempo, persistente.
IC estable: si los signos y sntomas en un paciente con IC a tratamiento no han cambiado durante el
ltimo mes. Si la IC crnica estable se deteriora podemos decir que el paciente sufre una
descompensacin o lo que es lo mismo, tiene una IC descompensada.
IC inestable: es la IC grado IV cuyos sntomas no ceden con el tratamiento habitual y cursa con
hipotensin, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares. La IC inestable puede ser
reversible o refractaria. Antes de aceptar que se trata de una IC refractaria, debemos asegurarnos de
que se han corregido todos los factores etiolgicos y se ha hecho un intento de compensar la IC con un
tratamiento agresivo hospitalario.
IC refractaria: es la IC irreversible que no se controla con el tratamiento mdico habitual y requiere
ciertas alternativas teraputicas como el empleo de frmacos inotrpicos intravenosos, trasplante
cardiaco (TC) o tcnicas alternativas (ciruga, marcapasos, etc.).
IC terminal: suele tratarse de pacientes en clase funcional IV de la NYHA con mala respuesta al
tratamiento convencional, con deterioro importante de la calidad de vida, gran malestar y continuas
hospitalizaciones en los meses previos. Antes de definir la situacin como terminal ser necesario
comprobar que haya un buen cumplimiento diettico y farmacolgico, realizar los ajustes necesarios en
el tratamiento, valorar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria y de hospitalizacin.

En esta etapa de la enfermedad las intervenciones mdicas deben centrarse en mejorar la calidad de
vida del paciente mediante un buen control sintomtico y el apoyo continuado a la familia y cuidadores.
Se debe comentar con el paciente las expectativas de la enfermedad y las posibles opciones de
tratamiento para que pueda participar en la toma de decisiones (Crespo MG, 2004).

La disnea (80%) y el dolor (40%) son los sntomas ms frecuentes en estos pacientes. Se debe
mantener el tratamiento propio de la IC aadiendo adems morfina de liberacin rpida oral (10-20 mg/4
horas) o subcutnea (5 mg/4 horas), ajustndola posteriormente a las necesidades del paciente. Se
puede aadir una benzodiacepina para disminuir la ansiedad que comporta la disnea.