TUMORES

PERIAMPULARES


Tutor: Dr. Carlos Crcamo
Residente: Dr. Jorge Lavanderos
INTRODUCCIN
Grupo heterogneo
de tumores que se
ubican en la regin
anatmica que les da
su nombre.
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
INTRODUCCIN
Comprenden cerca del 2% de las neoplasias
malignas
Incidencia aproximada en 10 por 100.000 hab.
en USA.
Clnica similar, pero difieren en
comportamiento, frecuencia y pronstico.
1,3/1
6 y 7 dcada de la vida
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
INTRODUCCIN
Frecuencia:
Ca. C. Pncreas 70 %
Ca. Ampolla 15 %
Ca. Coldoco distal 12. %
Ca. Duodeno 3.0 %


Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
CLNICA
Ictericia
Prurito
Coluria
Acolia
Baja de peso
Nuseas y vmitos
Dolor
Signo de Courvoisier-Terrier
Diabetes
Pancreatitis Aguda
Anemia
Depresin
Hemorragia digestiva alta

Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
CLNICA
Tumores Periampulares. Hallazgos y resultados en 21 casos resecados. Cuad. Cir. 2006; 20: 21-27.
Ca Cabeza de Pncreas
70 - 80% neoplasias pancreticas
4 causa de muerte por cncer en los
pases occidentales
FR:
Raza negra
Herencia
Diabetes
Txicos
Tabaquismo, OH y caf?
Dieta rica en grasa y protenas
Grupo sanguneo (A)
Oncogen K-ras, supresor de tu p53
Histopatologa: 90% adenocarcinoma
ductales


Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
Ca Cabeza de Pncreas
Sntomas:
Dolor 80-85% de los pacientes
con enfermedad localmente
avanzada o diseminada
Anorexia y saciedad precoz
Diarrea y esteatorrea
Dg diferencial: pancreatitis
crnica
Resecabilidad 15 20%
Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
Ca ampolla
FR:
Sndrome de Gardner
Poliposis mltiple familiar: 80% plipos ampollares
Histologa:
Benignos: Adenoma tubulares, tubulo-vellosos y vellosos
Malignos: Adenocarcinomas, Tu carcinoides,
neuroendocrinos, lipomas y neuromas
Mutacin genes: k-ras y p53
Carcinoma ms curable del tracto GI superior
Ictericia progresiva v/s intermitente
Resecabilidad: 50 88%

Ampulectoma transduodenal como tratamiento del Adenoma de Ampolla de Vater. Ciruga Espaola 141. 2009.
Ca ampolla
Ampullary Tumors: Radiologic Pathologic Correlation. 1993; 13: 193-212.
Ca ampolla
Ampullary Tumors: Radiologic Pathologic Correlation. 1993; 13: 193-212.
Ca ampolla
Ampulectoma transduodenal como tratamiento del Adenoma de Ampolla de Vater. Ciruga Espaola 141. 2009.
Ca Coldoco distal
25% de los colangiocarcinomas
Histopatologa: > 95% adenocarcinomas:
acinar, ductal (+ frec), trabecular, alveolar y
papilar (mejor pronstico)
Patrn de crecimiento: exoftico, polipoideo o
infiltrativo
CA 19-9 (85%), CA-125 (40-50%) y CEA
(30%)
La diseminacin a distancia no es habitual

Colangiocarcinoma. Actualizacin, Diagnstico y Terapia. Luis Burgos San Juan. Rev.Med.Chil 2008; 136:240-248.
Ca Coldoco distal
FR:
Coledocolitiasiss
Ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas
Colitis ulcerosa idioptica
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Caroli
Parasitosis (clonorchis sinensis y opisthorchis viverrin)
Infeccin crnica por Salmonella typhi
Sustancias txicas (radn, nitrosaminas, asbesto,
caucho y el dixido de torio)
Colangiocarcinoma. Actualizacin, Diagnstico y Terapia. Luis Burgos San Juan. Rev.Med.Chil 2008; 136:240-248.
Ca Coldoco distal
Colangiocarcinoma. Actualizacin, Diagnstico y Terapia. Luis Burgos San Juan. Rev.Med.Chil 2008; 136:240-248.
Ca duodeno periampular
FR:
Adenomas duodenales
Poliposis adenomatosa familiar
Sndrome de Lynch tipo II
Fibrosis qustica
lcera pptica
Sind. de Gardner
Enf. celaca
Enf. de Crohn
Tumor poco frecuente
40 - 50% de los adenocarcinomas de ID
Tu crecimiento: exofticos, polipoideos o ulcerativo
Tu tendencia a la invasin local

Adenocarcinoma Primario de Intestino Delgado. Ciruga Espaola. 2009; 1000-1016.
Ca duodeno periampular
Ampullary Tumors: Radiologic Pathologic Correlation. 1993; 13: 193-212.
DIAGNSTICO
Clnica
Laboratorio
Imagenologa
Histopatologa
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
DIAGNSTICO
Laboratorio:
Bili T / Dir
Transaminasas
Fosfatasas alcalinas
Marcadores tumorales
CAE 83% ca pncreas (S 44%- E 89%)
CA19-9 90% ca pncreas (S 79%- E 98,5%)
Amilasemia
Anemia ferropnica

Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
DIAGNSTICO
Imagenologa


Cncer de Pncreas. Artculos de Actualizacin. Martnez, Lpez, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.
DIAGNSTICO
Ecotomografa
abdominal:
Determina naturaleza
obstructiva de la ictericia
Dilatacin marcada e
indolora vesicular
Otorga informacin sobre la
presencia de lesiones
hepticas focales y/o
lquido libre
intraabdominal
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
DIAGNSTICO
TC:
Logra una mejor visualizacin
de las estructuras
retroperitoneales y adenopatas
regionales
Permite una buena evaluacin
de las metstasis hepticas y
del compromiso vascular local
Etapificacin
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
DIAGNSTICO
TAC:

Ampullary Tumors: Radiologic Pathologic Correlation. 1993; 13: 193-212.
DIAGNSTICO
CP-RMN:
Precisin anatmica
Sensibilidad 95%: dilatacin VB
Rendimiento = ERCP
Indicada en casos de ictericia obstructiva
distal, sin masa visible en TAC y/o ECO,
en casos con hallazgos atpicos o cuando se
sospeche presencia de enfermedad
benigna





Aplicaciones clnicas de la Colangiopancreatografa por Resonancia Magntica. Radiologa. 2007; 49(6): 389-396.
DIAGNSTICO
Aplicaciones clnicas de la Colangiopancreatografa por Resonancia Magntica. Radiologa. 2007; 49(6): 389-396.
DIAGNSTICO
Endoscopa digestiva alta:
Tumores primarios de
duodeno y ampolla
Compromiso de duodeno 2
a tumores de cabeza de
pncreas y va biliar distal
Permite obtener muestras
histolgicas en forma rpida
y con baja morbilidad
asociada
Adenocarcinoma Primario de Intestino Delgado. Ciruga Espaola. 2009; 1000-1016.
DIAGNSTICO
ERCP:
Dudas diagnsticas con
ECO y/o TAC,
especialmente en VB no
dilatada
Diagnstico diferencial:
pancreatitis crnica
tumores papilares
intraductales del pncreas
Teraputico


Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
DIAGNSTICO
ERCP:

Multiple imaging techniques in the diagnosis of ampullary carcinoma.
Hepatobiliary Pancreat Dis IntVol 7No 6 December 152008
DIAGNSTICO
Ecoendoscopa:
Permite diagnosticar
lesiones pequeas (< 2 cm),
no diagnosticadas por otros
mtodos
Etapificacin (80%)
Altamente sensible en
visualizar estructuras de la
regin ampular
100% de especificidad para
descartar infiltracin de los
vasos porto-esplnicos
Gua PAF


Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
DIAGNSTICO
Biopsia percutnea con aguja fina:
Pacientes irresecables para certificar el
diagnstico. Ej: linfoma pancretico
Diagnstico diferencial
S 80-90% - E 98 -100%
Biopsia por Ecoendoscopa
S 85-90% - E 100%
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
DIAGNSTICO
Laparoscopa:
Detecta metstasis pequeas en la
superficie heptica, peritoneal y en el
omento

Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
TRATAMIENTO
Curativo
Paliativo
Criterios de irresecabilidad:
Ascitis
Enfermedad metastsica
Obstruccin completa de los vasos
mesentricos superiores, vena porta y tronco
celaco
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
TRATAMIENTO CURATIVO

1 duodenopancreatectoma: Kausch, (1912)
Operacin Whipple (1935)
Cabeza de pncreas
Duodeno
Antro gstrico
Coldoco
Vescula biliar
Reseccin ganglionar
Mortalidad: 3 - 5% / Morbilidad 30- 40%




Classic v/s pylorus preserving Whipple prodecure. Vol. 4, N5. 2000.
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Lap. subcostal bilateral
Exresis en bloque
Anastomosis
La preservacin de ploro (Traverso y
Longmire, 1978)
No cambia la sobrevida.
Reduce el tiempo operatorio
Reduce prdida sangunea
Retardo en el vaciamiento gstrico





Duodenopancreatectoma ceflica en tumores periampulares. Cir.Esp.2008;83(4): 186-93.
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:




Duodenopancreatectoma ceflica en tumores periampulares. Cir.Esp.2008;83(4): 186-93.
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:




Duodenopancreatectoma ceflica en tumores periampulares. Cir.Esp.2008;83(4): 186-93.
Pancreatoyeyunal (T-T /T-L)
v/s
Pancreatogstrica (T-L)
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:




Duodenopancreatectoma ceflica en tumores periampulares. Cir.Esp.2008;83(4): 186-93.
Pancreatoyeyunal (T-T /T-L)
v/s
Pancreatogstrica (T-L)
Hepticoyeyunal (T-L)
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:




Duodenopancreatectoma ceflica en tumores periampulares. Cir.Esp.2008;83(4): 186-93.
Pancreatoyeyunal (T-T /T-L)
v/s
Pancreatogstrica (T-L)
Hepticoyeyunal (T-L)
Gastro-duodenoyeyunal (T-L)
Operacin Whipple
Tcnica quirrgica:
Lap. subcostal bilateral
Exresis en bloque
Anastomosis
La preservacin de ploro (Traverso y
Longmire, 1978)
No cambia la sobrevida.
Reduce el tiempo operatorio
Reduce prdida sangunea
Retardo en el vaciamiento gstrico





Duodenopancreatectoma ceflica en tumores periampulares. Cir.Esp.2008;83(4): 186-93.
Operacin Whipple
Complicaciones:
No Qx:
Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Qx:
Fstulas (pancreticas, biliar, intestinal)
Retardo vaciamiento gstrico
Hemoperitoneo
Colecciones intrabdominales
Pancreatitis




Pancreatico yeyunostoma ducto-seromuscular. Vol 61, N2. 2008.
Operacin Whipple



Tumores Periampulares. Hallazgos y resultados en 21 casos resecados. Cuad. Cir. 2006; 20: 21-27.
TRATAMIENTO CURATIVO
Operacin Whipple Laparoscpica
1994 Gagner y Pomp,

Pancreatoduodenectoma totalmente laparoscpica: tcnica quirrgica y experiencia inicial.
Rev.Chi.Cir. Vol. 61. N1. 2009; 33-38.
TRATAMIENTO CURATIVO
Operacin Whipple Laparoscpica

Pancreatoduodenectoma totalmente laparoscpica: tcnica quirrgica y experiencia inicial.
Rev.Chi.Cir. Vol. 61. N1. 2009; 33-38.
TRATAMIENTO CURATIVO
Ampulectoma T-D (Halsted 1899)
Mortalidad: <1% / Morbilidad: 0-25%
Complicaciones < Whipple
Recidiva: 5 - 30%
Problema: obtener margen suficiente
Requiere seguimiento endoscpico



Ampulectoma transduodenal como tratamiento del Adenoma de Ampolla de Vater. Ciruga Espaola 141. 2009.
TRATAMIENTO CURATIVO
Ampulectoma Endoscpica (1988)
Adenomas ampulares y Ca ampolla Tis
Mortalidad: 0-1% / Morbilidad: 12%
Recurrencia: 30%
Requiere seguimiento endoscpico
Complicaciones: pancreatitis, sangrado,
perforacin, colangitis.



Tumores ampulares. Comunicacin de un caso y revisin de la literatura. Cuad.Cir. 2008; 22:30-35.
TRATAMIENTO CURATIVO
Ampulectoma Endoscpica


The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
TRATAMIENTO CURATIVO
Tratamiento adyuvante:
Radioquimioterapia no ha demostrado ventaja
clara
Qt 5-fluoracilo en Tu resecados con ganglios (+) a
demostrado un mejor control regional, pero no
cambia la sobrevida a largo plazo
Gencitabina: mejores resultados que el 5-Flu en
adenocarcinoma avanzado de pncreas

Arch. Surgery. 2007. March; 142(3); 285-288.
TRATAMIENTO PALIATIVO
1. Manejo de la ictericia
2. Obstruccin duodenal
3. Manejo del dolor
Opciones

Qx agresivo Qx conservador
Resectivo y/o derivativo Endoscpico o percutneo
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
MANEJO DE LA ICTERICIA
Resectivo: pancreatoduodenectoma
Derivativo:
Externo: sonda T
Interno:
anastomosis colecistoentricas
anastomosis coledocoentricas
anastomosis hepaticoentricas
Indicaciones:
Sobrevida proyectada > 6 meses
Pacientes con bajo riesgo Qx
Irresecabilidad por extensin local

Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
MANEJO DE LA ICTERICIA
Palliative surgical by-pass for unresectable periampullary carcinoma.
Hepatobiliary Pancreat Dis IntVol 7. N 3 June 15. 2008
MANEJO DE LA ICTERICIA
Endoscpico ERCP
Indicaciones:
Sobrevida proyectada < 6 meses
Pacientes aosos o de alto riesgo Qx
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
ERCP: stent
The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
ERCP: papilotoma
The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
MANEJO DE LA ICTERICIA
ERCP Complicaciones:

Precoces Tardas
colangitis colecistitis
pancreatitis perforacin
duodenal
perforacin VB migracin
fractura
oclusin
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
MANEJO DE LA O. DUODENAL
Qx: Gastroyeyuno anastomosis
Tratamiento endoscpico:
Ablativo con lser
Prtesis autoexpandibles
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
MANEJO DE LA O. DUODENAL
The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. N5, 621-627.
MANEJO DEL DOLOR
Aines u opiceos
Va de administracin
Ablacin quirrgica o qumica del plexo
celiaco
Radioterapia externa en el control del
dolor por invasin tumoral
Antidepresivos, psicoterapia
Tumores Periampulares. Manual de Patologa Quirrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.
PRONSTICO
Sobrevida a 5 aos
Ca. Ampolla 50 %
Ca. Duodeno 40 %
Ca. Coldoco distal 30 %
Ca. Cabeza < 5 %
Variables pronsticas
Tamao del tumor (< 3 cm)
Compromiso regional linfonodal
Mrgenes positivos
Grado de diferenciacin



Cameron: Current Surgical Therapy. 8th ed Copyright 2004 Mosby, Inc.
FIN..