Lupus Eritematoso

Lupus Eritematoso
Sist
Sist

mico
mico
Dr. Gonzalo Pacheco
Mdico de Planta Reumatlogo/ Inmunlogo
Hospital Carlos G. Durand
Research Fellow Lupus Unit
St. Thomas Hospital Londres,
Inglaterra
Definici
Definici

n
n
Enfermedad cr Enfermedad cr nica sist nica sist mica, de etiolog mica, de etiolog a multifactorial a multifactorial
no clara y fisiopatolog no clara y fisiopatolog a autoinmune (humoral/ celular); a autoinmune (humoral/ celular);
caracterizada por la producci caracterizada por la producci n de m n de m ltiples ltiples
autoanticuerpos con dep autoanticuerpos con dep sito subsiguiente de sito subsiguiente de
inmunocomplejos y fijaci inmunocomplejos y fijaci n del complemento en los vasos n del complemento en los vasos
sangu sangu neos de cualquier neos de cualquier rgano del cuerpo humano, rgano del cuerpo humano,
resultando en da resultando en da o inflamatorio y fibrosis de los mismos. o inflamatorio y fibrosis de los mismos.
Epidemiolog Epidemiolog a a
Incidencia Incidencia - - 2 a 8 casos por 100.000 mujeres por a 2 a 8 casos por 100.000 mujeres por a o o
Prevalencia Prevalencia - - 40 a 50 casos por 100.000 individuos 40 a 50 casos por 100.000 individuos
Edad Edad - - 15 a 60 a 15 a 60 a os os
Sexo Sexo - - Mujeres 10 / 1 Hombres Mujeres 10 / 1 Hombres
Raza Raza - - > en Afroamericanos y Asi > en Afroamericanos y Asi ticos ticos
Etiolog
Etiolog

a
a
Multifactorial
Multifactorial
Polig
Polig

nico
nico
- - Concordancia entre gemelos monocig Concordancia entre gemelos monocig ticos (28%) ticos (28%)
- - 2% hijo a10 % hija 2% hijo a10 % hija riesgo de LES riesgo de LES
- - Regiones cromos Regiones cromos micas: 1q41 micas: 1q41- -q42 q42
- - Marcadores Inmunol Marcadores Inmunol gicos gicos
HLA HLA- - B8, DR2, DR3, DQW1, DMA 0401, d B8, DR2, DR3, DQW1, DMA 0401, d ficit C2, ficit C2,
C1q, C4A, C4D, CR1, ciertos alelos de Fc Receptor, C1q, C4A, C4D, CR1, ciertos alelos de Fc Receptor,
Polimorfismos de citoquinas y sus receptores entre Polimorfismos de citoquinas y sus receptores entre
otros, predisponen al desarrollo de LES. otros, predisponen al desarrollo de LES.
Etiolog
Etiolog

a
a
Factores Hormonales
Factores Hormonales
- - Estradiol: actividad LT CD8+ LT CD4+, LB, Estradiol: actividad LT CD8+ LT CD4+, LB,
macr macr fagos, IL fagos, IL- -1, expresi 1, expresi n HLA, VCAM/ ICAM n HLA, VCAM/ ICAM
- - DHEA: inmunosupresor DHEA: inmunosupresor
- - Progesterona: proliferaci Progesterona: proliferaci n de LT CD4+, con n de LT CD4+, con
predominio de CD8+ predominio de CD8+
- - Prolactina: niveles (estimulan IL Prolactina: niveles (estimulan IL- - 2) 2)
- - Amamantamiento: proteger Amamantamiento: proteger a contra LES a contra LES
Etiolog
Etiolog

a
a
Anormalidades Inmunol
Anormalidades Inmunol

gicas
gicas
- - C C lulas Dendr lulas Dendr ticas: INF ticas: INF- -
- - P P rdida de autotolerancia (LT/ LB) rdida de autotolerancia (LT/ LB)
- - LT CD8+ (citot LT CD8+ (citot xico /supresores): en N xico /supresores): en N y funci y funci n n
- - NK (CD16/ CD56 +): actividad ADCC NK (CD16/ CD56 +): actividad ADCC
- - LT CD4+ (helper Th17/Th2): en N LT CD4+ (helper Th17/Th2): en N y funci y funci n n
- - LB: naive LB: naive (subset) (subset) , defectos en apoptosis , defectos en apoptosis (remoci (remoci n n
pobre de blebs pobre de blebs ). Otros ). Otros (subsets) (subsets): activaci : activaci n policlonal, n policlonal,
autotolerancia sobrevida celular prolongada CP autotolerancia sobrevida celular prolongada CP
- - Hiper Hiper- - reactivos: CD22 reactivos: CD22 - - Fc Fc RIIb RIIb
- - Dependencia de producci Dependencia de producci n de Citoquinas LTh n de Citoquinas LTh
(INF (INF ) )
Etiolog
Etiolog

a
a
Factores Ambientales
Factores Ambientales
- - EBV: incremento de Acs y carga viral en LES (Ro) EBV: incremento de Acs y carga viral en LES (Ro)
- - Bacterias/micobacterias: inducen s Bacterias/micobacterias: inducen s ntesis de anti ntesis de anti- -
DNA y prote DNA y prote nas homologas a regiones de HLA nas homologas a regiones de HLA
- - UVB: expresi UVB: expresi n por queratinocitos de snRNPs, n por queratinocitos de snRNPs,
secresi secresi n de IL n de IL- -1 1- -3 3- -6,GM 6,GM- -CSF y TNF CSF y TNF- - est est mulo mulo
de LB de LB
- - Polvo de Silice, tabaco, tinturas de pelo, pesticidas, Polvo de Silice, tabaco, tinturas de pelo, pesticidas,
stress stress
- - Drogas Drogas (hidralazina, isoniazida, metil (hidralazina, isoniazida, metil- - dopa, clorpromazina, dopa, clorpromazina,
procinamida procinamida, sulfas, OC, etc.) , sulfas, OC, etc.)
Fisiopatolog
Fisiopatolog

a
a
Criterios cl
Criterios cl

nicos LES
nicos LES
ACR ACR
4 + de 11. S: 96% E:96%
1) Rash malar (erupcin fijo en alas de mariposa)
2) Lupus Discoide (eritemato-maculo- papular)
3) Fotosensibilidad (reaccin inusual a la luz solar)
4) Ulceras Orales (nariz, boca usualmente indoloras)
5) Artritis (no erosiva, dos o ms articulaciones perifricas, artropata de
jaccoud)
6) Serositis (Pleuritis o pericarditis) (dolor, frote y/o derrame)
7) Afeccin Renal (proteinuria > 0,5 grs./da 3+) y/o cilindros: hemticos
dismorficos, granulares, tubulares, mixtos en orina
8) Neurolgico (Convulsiones y/o psicosis) (uremia, cetoacidosis o electrolitos (-)
9) Hematolgico: a) Anemia hemoltica b) leucopenia < 4.000 mm3 c) linfopenia
<1.500 linfocitos mm3 d) trombocitopenia < 100.000 mm3 (dos o ms
ocasiones, en ausencia de drogas)
10) anti-ADN (ds) (+), anti-Sm (+), aCLs /LA (+) (VDRL falso +)
11) FAN (+)
Tan,EM, et. al.. The 1982/1997 Revised Criteria for the Classification of SLE. Arth. Rheum. 25:1271-1277
Cuadro Cl
Cuadro Cl

nico
nico
S
S

ntomas Constitucionales
ntomas Constitucionales
- - Fiebre (80 a 97%) descartar infecciones y drogas Fiebre (80 a 97%) descartar infecciones y drogas
- - Adenomegalias (15%) descartar enfermedad Adenomegalias (15%) descartar enfermedad
linfoproliferativas linfoproliferativas
- - P P rdida de peso (27%) evaluar LES rdida de peso (27%) evaluar LES
gastrointestinal o Neoplasia gastrointestinal o Neoplasia
- - Fatiga/ malestar (90%) descartar depresi Fatiga/ malestar (90%) descartar depresi n, n,
fibromialgia, anemia fibromialgia, anemia
Cuadro Cl
Cuadro Cl

nico
nico
Cut
Cut

neo
neo
LECA LECA
Rash Malar Rash Malar (35%) (35%) Eritemato - maculo - papular,
surco nasogeniano (-) d/w, cura sin cicatriz
Local: Local: vs. Rosacea, dermatitis, pnfigo, flush etc. .
General: General: vs. Drogas, Eritema multiforme clsico,
Necrolisis epidrmica
Asociaci Asociaci n: n: FAN +, a/DNA +, C3/C4 ,leucopenia, anemia,
hipergamaglobulinemia, proteinuria, hematuria, cilindros
Histolog Histolog a: a: edema de dermis superior, injuria focal de lmina
basal, banda lpica +, necrosis epidrmica ocasional
Fotosensibilidad 70 %
LECA
LECA
Cut
Cut

neo
neo
LECSA LECSA
Papuloescamoso/ Anular polic Papuloescamoso/ Anular polic clico clico (7 a 27%) (7 a 27%)
Lesiones localizadas, centrifugas/uniformes, zonas foto Lesiones localizadas, centrifugas/uniformes, zonas foto
expuestas, eritemato expuestas, eritemato - - papulo papulo - - descamativas, cura sin cicatriz descamativas, cura sin cicatriz
alopecia difusa ( 50% LES) alopecia difusa ( 50% LES)
Asociaci Asociaci n: n: Fotosensibilidad, Fotosensibilidad, SS SS 10%, FAN (+) 80%, Ro (+) 10%, FAN (+) 80%, Ro (+)
40 40- -100%, La (+) 12 100%, La (+) 12- -42%, HLA B8 y DR3, Acs a/linfocito 33%, 42%, HLA B8 y DR3, Acs a/linfocito 33%,
ri ri n ( n (- -) )
Histolog Histolog a: a: Infilt. Mono. Perivasc. /apendic.,1/3 sup dermis, leve Infilt. Mono. Perivasc. /apendic.,1/3 sup dermis, leve
hiperqueratosis, atrofia epid hiperqueratosis, atrofia epid rmica leve, engrosamiento LB ( rmica leve, engrosamiento LB (- -), ),
banda L banda L pica + 50% pica + 50%
Dust like Dust like
LECSA
LECSA
LEC
LEC
LEC LEC
LED (15 a 30%) LED (15 a 30%)
Local (cabeza/cuello) (90 a 95%) Generalizado (5%) Local (cabeza/cuello) (90 a 95%) Generalizado (5%)
Eritemato/ maculo/ papular /placas, costra adherente, Eritemato/ maculo/ papular /placas, costra adherente,
Exp. Lenta, Exp. Lenta, plug plug folicular, folicular, tacks, tacks, perdida de pelo definitivo. perdida de pelo definitivo.
Hiperpigmentaci Hiperpigmentaci n inicial, hipopigmentaci n inicial, hipopigmentaci n central tard n central tard a a
Asociaci Asociaci n: n: FAN + (5 a 30%). General: rara evoluci FAN + (5 a 30%). General: rara evoluci n a n a
LES con GNPD LES con GNPD
Histolog Histolog a: a: hiperqueratosis, dilataci hiperqueratosis, dilataci n folicular + n folicular + plug, plug,
orientaci orientaci n, licuefacci n, licuefacci n, degeneraci n, degeneraci n de LB epidermis n de LB epidermis
Infiltraci Infiltraci n densa LT CD4+ hacia dermis profunda, banda n densa LT CD4+ hacia dermis profunda, banda
+ 60 a 90 %, granular densa + 60 a 90 %, granular densa
LEC
LEC
LEC (otras formas) LEC (otras formas)
Profundus (cabeza, torso, dorso, brazos, gl Profundus (cabeza, torso, dorso, brazos, gl teos, muslos) teos, muslos)
N N dulos firmes, profundos, cambio superficial ( dulos firmes, profundos, cambio superficial (- -), evoluci ), evoluci n n
a retracci a retracci n cut n cut nea nea
Asociaci Asociaci n: n: fiebre, artromialgias, fatiga, vasculitis ocasional fiebre, artromialgias, fatiga, vasculitis ocasional
Histolog Histolog a: a: Inflamaci Inflamaci n linfoc n linfoc tica lobular perivascular, tica lobular perivascular,
vasculitis en dermis y sub vasculitis en dermis y sub- - cut cut neo profundo, epidermis neo profundo, epidermis
normal, degeneraci normal, degeneraci n fibrinoide y calcificaci n fibrinoide y calcificaci n n
Paniculitis, Hipertr Paniculitis, Hipertr fico, Pernio, Tumidus, Bulloso fico, Pernio, Tumidus, Bulloso
LEC
LEC
Otras Lesiones
Otras Lesiones
LES /Articular
LES /Articular
Artritis/ Artralgia del LES (50 Artritis/ Artralgia del LES (50 - - 80%) 80%)
Caracter Caracter sticas: sticas: oligo/ poliartritis, simtrica, no erosiva, de
pequeas y grandes articulaciones
Dolor, tumor y calor; intermitente, migratorio o persistente
Asociaci Asociaci n: n: rigidez matinal 1 h ,menos severo que AR
Jaccoud Jaccoud (10 (10 - - 25% manos, 8% Pies) 25% manos, 8% Pies)
Artropata deformante no erosiva, subluxaciones articulares,
reductibles e hiperlaxitud periarticular
NOA (5 NOA (5 - - 10%) 10%)
Cabeza femoral, humeral, cndilos (93% mltiple)
Dolor mecnico con el apoyo, alivia el reposo, refractario
LES /Articular
LES /Articular
LES / Cardiovascular
LES / Cardiovascular
Trastornos CVL 50% Trastornos CVL 50% - - 80% 80%
- Pericarditis Pericarditis con o sin derrame (5-45%)
- Miocarditis Miocarditis clnica (5-10%) prevalencia Eco-BD 40% (+)
- Enfermedad valvular Enfermedad valvular (50-70 % ecocardiograma)
- Libman Libman- - Sacks Sacks hallazgo ecocardiogrfico - Anat. Pat. (10 %)
ICVA 85-75%
- Enfermedad Coronaria Enfermedad Coronaria (prevalencia): 7 %-10 %
- Falla de VI Falla de VI
- Ateromatosis sub Ateromatosis sub - - cl cl nica nica (30 (30- -40% LES) 40% LES)
Urowitz (1976) patrn bimodal de mortalidad - inicia el estudio
enfermedad coronaria (EC) en LES
LES / Cardiovascular
LES / Cardiovascular
LES/ Pleuro
LES/ Pleuro
-
-
Pulmonar
Pulmonar
Pleuritis
(50%)
T - Tos+
Disnea +
dolor
Liquido
Exudado
Glu: VN
FAN/DNA+
C3/ C4 <
TTO
AINEs/
Corticoide
HCQ
HTA Pulm.
(5-14%)
Disnea Esfuerzo
Angina, sncope
edemas, Rayn.
Diagnstico
RX, Eco- Dopp.
Espirometra
Centello V/Q
Cateterismo
CVL/ angiograf.
TTO
Diltiazem,
Ciclofosfamida
Iloprost,
Bosentan,
Sildenafil
Anticoagulacin
Neum. Cr.
(1-10%)
T - Tos seca
Disnea, rales
Rx/TAC AR
Ground Glass
Honeycomb
Retic/ Nodul.
Restrictivo
DLCO
TTO
Pred. 1mg/kg
Ciclofosfam.
Plasmaferesis
Neum. Ag. LES
(1-9 %)
T -Tos+ hemop.
Disnea.
Histo.
Sangre+Edema
Memb. Hialina
Cuerpo hematox.
Neut - I Complx.
TTO
Pred. 1mg/kg
Azatioprina
Ciclofosfosfamida
Hemo. Alv. LES
(1-4%)
Hemoptisis
Aguda 50%
(Capilaritis/Vasc)
Lab.
Hto % Brusca
Bronco/ Histo.
Capilaritis+htes
+Macrf.Hemosid
TTO
Metilpred.
(pulsos)
y/o
Plasmafresis
Srinking Lung Syndrome.
Hipoxemia Reversible
LES / Pleuro
LES / Pleuro
-
-
Pulmonar
Pulmonar
Neumonitis Linfocitaria
Hemorragia Aveolar
NI
Aguda/ Crnica
LES LES - - 50 % 50 %
LES / Gastrointestinal
LES / Gastrointestinal
Heptico (hasta 50% - inespecfico)
- Drogas, OH, Esteatosis
- Hepatitis Lpica (3 a 10%) smil HAI, P Ribosomal (+)
LES/ SAF
- Budd Chiari (frecuente), Pancreatitis
- Infarto Heptico/ Esplnico/ vasculitis Intestinal - PCI
- Hiperplasia Regenerativa nodular - HELLP
LES / Ri
LES / Ri

on
on WHO 1982 WHO 1982 (Modif.) (Modif.)
I Mesangial mnima (2 a 5 %)
(a) (- by all techniques)
(b) normal light microscopy, deposits by electron / immunofluorescence microscopy
II Pure mesangial alterations (mesangiopathy)
(a) mesangial widening and /or mild hypercellularity (+)
(b) moderate hypercellularity (++)
III Focal segmental glomerulonephritis (with mild or moderate mesangial alterations)
(a) with active necrotizing lesions
(b) with active and sclerosing lesions
(c) with sclerosing lesions
IV Diffuse glomerulonephritis (severe mesangial, endocapillary / mesangio-capillary proliferation /
extensive
subendothelial deposits)
(a) without segmental lesions
(b) with active necrotizing lesions
(c) with active and sclerosing lesions
(d) with sclerosing lesions
V Diffuse Membranous glomerulonephritis
(a) pure membranous glomerulonephritis
(b) associated with lesions of category II (a or b)
(c) associated with lesions of category III (a c) a Alternatively classified under category IV
(d) associated with lesions of category IV (a d) a Alternatively classified under category IV
VI Advanced sclerosing glomerulonephritis
LES
LES
-
-
GN Tipo II
GN Tipo II
Mesangial
Hipercelularidad Mesangial / Expansin de Matriz
Dpositos Inmunes a predominio Mesangial
LES 10-20 %
- Asintomtico
- Microhematuria
GR 5-15/HPF
- Proteinuria leve
(<1 g/da)
LES
LES
-
-
GN Tipo III
GN Tipo III
Segmentaria Focal < 50 %
LES 15-30 %
- Microhematuria
GR 5-15/HPF
- Proteinuria (<2 g/da)
- Sme. Nefrtico
Proliferacin
Focal, segmentaria y/ o Global
endo/ extracapilar
Depsitos inmunes focales
predominio sub -endotelial
-/ +alteraciones Mesangiales
LES
LES
-
-
GN Tipo IV
GN Tipo IV
Difusa > 50 % Global
LES 50 %
- Sme. Nefrtico
- Sme. Nefrtico
- Proteinuria
(2-20 g/da)
- GR >20/HPF
- Hipertensin
Proliferacin
Difusa, segmentaria y/ o
Global endo/ extracapilar
Depsitos inmunes difusos
predominio sub endotelial
-/ +alteraciones Mesangiales
LES
LES
-
-
GN Tipo V
GN Tipo V
Membranosa
LES 10-15 %
-Sme. Nefrtico
- Proteinuria
(3.5-20 g/da)
- Hematuria (-)
Numeroso depsitos Inmunes
Sub epiteliales o su secuela
-/ +alteraciones Mesangiales
LES
LES
-
-
Otras Lesiones Renales
Otras Lesiones Renales
GNRP (5 %)
TMA
30 %
FIH
75 %
Tipo VI Esclerosis
(Poco Frecuente)
- Hipertensin
- Falla Renal
LES
LES
-
-
Ri
Ri

on Ciclofosfamida
on Ciclofosfamida
NIH (2005)
Dosis Inicial CYC
(GFR) 1/3 VN
- 0.75/ 1 g/m2 (BSA)
(GFR) 1/3 VN
- 0.5 g/m2 (BSA)
CYC EV 150 mL SF 0.9%
3060 min.
Controles
- Diuresis
Dx 5%/ SF 0.45% 8 hs +VO 24 hs
- Mesna 20% CYC (Cistitis Hemorragica)
- Antiemticos
Dexa 10 mg, Ondasetron 4-8 mg c/ 4 hs x 3
- GB: 10 a 14 das
Esquema
- Mensual x 6
- Trimestrales (hasta 1ao de Remisin)
Euro-Lupus (2005)
Dosis Inicial CYC
CYC 500 mg/ dosis fija
CYC EV 100 mL SF 0.9%
15-30 min.
Controles
- Diuresis
SF 500ml/ paralelo/ 2 hs + VO 2 L
- Mesna (opcional)
- Antiemticos
Metoclopramida 10-20 mg/ vo
Ondasetron (si necesario)
- GB (No necesario)
Esquema
- Cada 2 w x 6
- Iniciar Azat./ MM 2 w despus de CYC
Lupus (2005) 14, 53-58
LES
LES
-
-
SNC
SNC
10-60%
3%
15-30%
5%
1%
1%
1%
1-2%
10-20%
60%
1%
10-30%
10%
40%
Mtodos diagnsticos
- LCR
- TAC - RMN - RMN-H - SPECT - PET
- EEG
- Tests Standard Neuropsicologicos
Lupus (2004) 13, 149- 158
Kaposi (1872) Sistmica/ afeccin Neurolgica
LES
LES
-
-
SNC
SNC
RMN
Hiperintensidad
Espina Torcica
Mielitis Transversa
Seudo - ME
Lesiones Isqumicas SAF
Stroke Parietal Izq.
Vasculitis Retiniana
Ateromatosis subclnica 30% - 40%
- <55 aos riesgo 5 - 8 de desarrollar enfermedad coronaria
- 35-44 aos riesgo 52 de presentar IAM
(Manzi et al. Framinghan Offspring Cohort)
- RR placas carotdeas en LES 2.4 5.6 en < 40 aos
(Roman et al. NEJM 2003,349;25:2399-2406)
Arteriosclerosis y LES
Arteriosclerosis y LES
Esteroides
Menopausia
Factores de
riesgo clsicos:
-Obesidad
-Dislipemia
-HTA
-Tabaquismo
-Diabetes
Disfuncin
endotelial
Inflamacin
crnica
AFL
ECRA
Esteroides Rol dual Rol dual (Mc Gregor et al.1992) (Mc Gregor et al.1992)
Discutida asociacin: tiempo de tratamiento, dosis m tiempo de tratamiento, dosis m xima, dosis xima, dosis
acumulada acumulada
1) < 10 mg/d 10 mg/d a no alterar a no alterar an perfil lip an perfil lip dico dico
2) Dosis altas Dosis altas ( ( LpL LpL- -a a VLDL/ TG VLDL/ TG - - Apo B Apo B - - glucosa, glucosa, Insulino resist.) Insulino resist.)
Dosis bajas suprimen inflamacin beneficiando los vasos sanguneos
en perodo agudo de la enfermedad
Dosis altas predominaran los efectos metablicos.
Doria A., Shoenfeld Y. y col (Ann Rheum Dis 2003; 62:1071-1077)
Dosis acumulada de prednisona = predictor independiente de placas carotdeas
Bruce IN.Lupus (2004) 13,557-560
Rheumatology (Oxford) 2005; 44(12): 1492-502
Toloza S. y col LUMINA-
(Arthritis Rheum; Dec 2004, vol 50, n 12:3947-3957)
Dislipemia/ HTA
- - Descenso HDL colesterol Descenso HDL colesterol ( ( 75 mg/ dl) 75 mg/ dl)
- - Aumento LDL Aumento LDL ( ( 150 mg/ dl) 150 mg/ dl) - -VLDL VLDL- -TG TG oxLDL oxLDL (Disfunci (Disfunci n endotelial) n endotelial)
- - Aumento Lp Aumento Lp- - a a Foam cells Foam cells
- - IgM IgM - - IgG anti oxLDL IgG anti oxLDL (aterognico/ proinflamatorio)
Urowitz y col. Ann Rheum Dis 2006; 65:115-117
Estatinas: LDL, estabilizan placa, PCR, MHC-II, Endot. 1, Inmunomodulador
HTA diastlica (enfermedad renal Fibringeno, corticoides)
Otras alteraciones metablicas
- Hiperhomocistenemia
(activa CE, plaquetas, proliferacin de clulas musculares lisas)
- Diabetes ( Insulino resistencia, obesidad/sedentarismo)
Esdaile y col. Arthritis Rheum 2001;44:2331-2337
Bruce IN. Lupus (2004); 13: 557-560
Thomas y col. HKMJ Feb 2002; 8:26-32
Disfuncin Endotelial
- - Estad Estad o inicial del proceso aterog o inicial del proceso aterog nico nico
(HHcy, ox (HHcy, ox - - LDL, HTA LDL, HTA ICAM 1/ VCAM, 1MCP ICAM 1/ VCAM, 1MCP- -1, IL 1, IL- -1, 3, 8, 18, TNF 1, 3, 8, 18, TNF- - , ,
CD40/CD40L CD40/CD40L) )
- - Est Est asociada a IMT/ placas y a eventos coronarios asociada a IMT/ placas y a eventos coronarios
- - Se mide FMD (Flow Se mide FMD (Flow- - mediated dilation) mediated dilation)
El- Magadmi y col (Circulacin 2004;110:399-404)
Un factor independiente asociado fue LES
Los factores cl Los factores cl sicos no explicar sicos no explicar an por si solos la disfunci an por si solos la disfunci n endotelial n endotelial
Control de disfunci Control de disfunci n endotelial en LES tendr n endotelial en LES tendr a impacto futuro en el Riesgo CVL a impacto futuro en el Riesgo CVL
Anticuerpos Antifosfolpidos (aCLas/ B2GPI)
En poblacin general son predictivos de riesgo trombtico
In vitro
Anti-B2GPI up- take de oxLDL (Scavenger receptor CD36 de Macrfagos)
- Activan clulas endoteliales
- Estimulan las molculas que promueven la adhesin y migracin
subendotelial de los leucocitos
- Reducen actividad plasmtica de paraoxonasa (enzima antioxidante
que circula unida al HDL)
In vivo: asociacin en estudio
Anti- oxLDL contra Apo contra Apo- -B B
ECRA
Anti/ DNAds, Anti- Tubulina, Anti-PR3 (en estudio)
Lupus (2003) 12, 550-554
Autoimmunity reviews, 3 (2004), 3 44
Inflamacin Crnica
Dcada del 90
Mecanismos inflamatorios del LES contribuiran a la aterognesis
PCR: Predictor de eventos CVL.
(Unin a LDL, ON/ angiognesis, IL-6/ MCP-1 LES + Infeccin
- Toloza y col: asociacin con eventos vasculares
- Selzer (2004) y Svenungsson (2001): asociacin con rigidez ntima
media carotdea
- Roman y col (2003): NO asociacin con placas carotdeas. (Menor
terapia inmunosupresora, mayor desarrollo de placas carotdeas)
- Barnes y col (2005): hs-PCR se asoci a HTA- Correlacin inversa
con antipaldicos
Enfermedad persistentemente activa en el tiempo (SLEDAI ) :
contribuye el proceso inflamatorio a ATS
HSP- 60/ 90 EC, placas ATS IMT
Arteriosclerosis y LES
Arteriosclerosis y LES
IL IL- -6 6 interleuquina interleuquina - -6 6
TNF TNF- - Factor de necrosis tumoral Factor de necrosis tumoral- -
ICAM ICAM- -1 1 mol mol cula de adhesi cula de adhesi n intercelular n intercelular
VCAM VCAM- -1 1 mol mol cula de adhesi cula de adhesi n celular/ vascular n celular/ vascular
PECAM PECAM- -1 1 mol mol cula de adhesi cula de adhesi n plaqueta/ EC n plaqueta/ EC
LES LES Lupus eritematoso sist Lupus eritematoso sist mico mico
LDL LDL- -C C colesterol de baja densidad colesterol de baja densidad
MCP MCP- -1 1 prote prote na quimiot na quimiot ctica de monocito ctica de monocito - -1 1
IL IL- -1 1 interleuquina interleuquina - -1 1
IL IL- -8 8 interleuquina interleuquina - -8 8
Procedimientos Diagn
Procedimientos Diagn

stico
stico
Historia Cl Historia Cl nica nica
Examen F Examen F sico sico
Estudios Radiol Estudios Radiol gicos (Otras Im gicos (Otras Im genes) genes)
Descartar infecciones (serolog Descartar infecciones (serolog as) as)
Tests de Laboratorio en b Tests de Laboratorio en b squeda de Enfermedad Inflamatoria squeda de Enfermedad Inflamatoria
Laboratorio Inmunol Laboratorio Inmunol gico gico
(Inmunoglobulinas, Proteinograma Inmunoelectrofor (Inmunoglobulinas, Proteinograma Inmunoelectrofor tico, C3, C4, CH 50, tico, C3, C4, CH 50,
Inmunofenotipo: CD4, CD8, CD 19/20, CD 16/56, DR, FAN: T Inmunofenotipo: CD4, CD8, CD 19/20, CD 16/56, DR, FAN: T tulo y tulo y
Patr Patr n , FR, ANCA C/P) n , FR, ANCA C/P)
Evaluaciones Especiales Evaluaciones Especiales
Anatom Anatom a Patol a Patol gica (Biopsias) gica (Biopsias) - - Inmunomarcaci Inmunomarcaci n, etc. n, etc.
FAN
FAN
-
-
Nuclear
Nuclear
Homog
Homog

neo Difuso
neo Difuso
Anti -DNAds (Cromatina,
Nucleosoma, Histona)
(S: 30-70%, E: 95%)
LES (Nefritis)
Anti- Histonas (LES drogas
95% +)
Patrn Hep -2
Homogneo Metafase (+)
Crytidia Lucillae
Kinetoplasto de DNAds (+)
fuerte, homogneo.
Diagnstico y actividad de
LES
FAN -
Nuclear
Nuclear
Moteado Grueso
Moteado Grueso
Anti-Sm (S: 25%, E: 100%)
( Smith)
LES (Nefritis severa, SNC)
Anti-U1RNP (S: 30-40%)
(Constituyentes Espliceosoma)
LES (Nefritis Leve, Sme.
Superposicin (Raynaud,
Esclerodactilia, dismotilidad
esofgica, miositis)
EMTC
Sensibilidad, Ttulo 1/1600
Criterio Diagnstico de EMTC
FAN
FAN
-
-
Nuclear
Nuclear
Moteado Fino
Moteado Fino
Anti-Ro/SSB (Nuc. y/o Cit)
LES (S: 24-60%) LECSA
70-90%, C3/C4 dficit, LES
Neo. 90% (Bloqueo CV
7%), LES FAN (-) 1%
AR (10%)
Sme. Sjgren (S: 85-95%)
Scl (S:15-20%)
DM/ PM (10%)
Anti-La/SSA
LES (S: 10-15%) LECSA
35%, LES Neo. 45-90%)
Sme. Sjgren (S:70-85%)
FAN
FAN
-
-
Nuclear
Nuclear
Moteado Pleiom
Moteado Pleiom

rfico
rfico
PCNA (Protena Delta
Aux. DNA Pol.)
(Sensibilidad: 3%,
Caracterstico de LES)
Actividad de la
Enfermedad
FAN
FAN
-
-
Citoplasm
Citoplasm

tico
tico
Difuso
Difuso
Anti- P Ribosomal
(Ribo - P0,P1,P2)
(S: 56-90%, E: 10-20%)
LES
(SNC Especificidad ?,
Depresin, hgado)
FAN
FAN
-
-
NEGATIVO
NEGATIVO
Tener en cuenta
- FAN (-) No excluye LES (1%) u otra ETC!
- FAN (+) 1/50 puede encontrarse en personas sanas!
- Anti-Ro y anti- Jo-1 dan frecuentemente falsos (-) en
HEp-2 cells
- Citoplasma (+), con frecuencia se informa como FAN (+)
- Es fundamentalmente un mtodo Diagnstico
- En algunas circunstancias tiene valor Pronstico
o se relaciona con la respuesta Teraputica
Tratamiento del LES
Tratamiento del LES
Preventivo Evitar luz solar/ fluorescente (pantalla/ corticoides locales), contacto con
infectados, dieta limitada caloras, grasas saturadas (acidos grasos omega-6), fibras,
aceites: crtamo, girasol, maz y amapola, situaciones de estrs.
Frmaco Dosis Usual Comienzo de accin
- Corticoides: 0.5 - 1 mg/kg/ da - 1 gr./ EV x 3 Inmediato
- Hidroxicloroquina: 200 - 400 mg/ da o c/12 hs 2 a 6 meses
- Quinacrina: 50 - 100 mg/ da
- Metotrexato: 7.5 - 10 mg/ semana 1 a 2 meses
- Azatioprina: 50 - 150 mg/ da 2 a 3 meses
- Ciclofosfamida: 0.75 - 1 gr./m2/ mensual 1a 6 h - 7 das
- Acido Micofelico: 0.5, 1, 1.5, 2 gr./da o c/12hs 7 a 11 hs
- Ciclosporina: 2.5 a 3.5 mg/kg/ da 2 a 4 meses
- Talidomida: 25 a 100 mg/ da 5 das
- Bromocriptina: 2.5 a 5 mg/kg/ da horas
- IVIG: 400 mg /kg/ dosis x 5 das/ mes horas
- Plasmafresis: 40 a 60 ml /kg/ 1 a 2h x 5 das Inmediato
- Fotofresis: 2 das consecutivos/ cada mes x 6 Inmediato
- Estatinas: 10 a 40 mg/ da pico 1 a 2 hs
Nuevas Terap
Nuevas Terap

uticas
uticas
Anti - CD20
(Rituximab)
pre- LB, LB
naive, memoria
Inma. Plasm.(-)
LJP- 394
(Abetimus)
Crosslink a/
DNAds en LB
Anti- CD40L
Block CD40/
CD40L
CTLA4- IgFc
(Abatacept)
Block B7/
CD28 interact.
Anti- IL-10
MoAb
Block de citok.
Anti- BLySS
MoAb
(Atacicept)
Block TACI -
BMCA -
BAFF-R
Anti- C5b
MoAb
(Eculizumab)
Block
C5a- C5b-9
Complemento
Anti- IL-6R
(MRA)
Block IL-6R