Artculo

La utilizacin de drogas ilcitas por parte de la mujer embarazada conlleva una situacin de alto riesgo para la
madre, el feto y el recin nacido.
La droga consumida por la mujer gestante puede repercutir en el normal crecimiento fetal, en la adaptacin
del recin nacido a la vida extrauterina con manifestacin de sndrome de deprivacin o, incluso, en el normal
desarrollo posterior del nio. En la prctica existen otras variables asociadas al consumo de drogas durante la
gestacin que van a contribuir a una mayor morbilidad fetal o perinatal. La gestante consumidora de drogas no
utiliza una nica sustancia, sino que con frecuencia asocia otras drogas, consume tabaco y/o alcohol, est mal
nutrida, padece alguna infeccin, en las que destacan hepatitis B, hepatitis C o infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y lleva un mal control prenatal.
Todo este cortejo requiere especial atencin mdica y consume sobremanera los recursos sanitarios con
independencia del deterioro que la propia droga produzca en la madre
1,2
.
En las dos ltimas dcadas el uso de drogas ilcitas (herona, cannabis, cocana, anfetaminas, nuevas drogas
de sntesis, alcohol, tabaco, etc.) ha ido en aumento; la herona utilizada en la dcada de 1980, va siendo
sustituida por otras drogas de diseo que, aunque resultan ms cmodas en su administracin, no por eso
son menos nocivas al feto y al recin nacido. Su incidencia se extiende en la sociedad, y en consecuencia en
las mujeres en edad de procrear, con repercusin en la adaptacin extrauterina de sus hijos.
Como acta la propia droga sobre el feto?
Los hijos nacidos de madres consumidoras de drogas ilcitas tienen riesgo de padecer sus efectos txicos
durante el embarazo, perodo neonatal y evolucin posterior. La afectacin del crecimiento fetal es uno de los
denominadores comunes del efecto nocivo de la drogadiccin materna en el feto, pero existen en la literatura
publicaciones en las que se describen alteraciones concretas para cada droga. As, la herona est
relacionada con afectacin en el crecimiento fetal respecto a peso y talla, no tanto en el permetro craneal.
Los efectos de la cocana en el feto no estn tan claros; parece influir menos en el retraso del crecimiento
intrauterino y complicaciones posnatales inmediatas; sin embargo, su asociacin con metadona potencia
sobremanera el sndrome de abstinencia. En estudios evolutivos posnatales se han observado alteraciones
conductuales y cierta asociacin con la muerte sbita en los nios expuestos a cocana in utero
3-6
.
En experimentacin animal se ha demostrado que la asociacin de cocana y alcohol produce una
vasoconstriccin uterina, con efecto hipxico
7
.
La exposicin prenatal al tabaco puede desarrollar una hiperrespuesta bronquial, aumentando el riesgo de
infecciones respiratorias en el lactante
8,9
.
Diversos estudios han demostrado que la exposicin a drogas durante el embarazo produce alteraciones
estructurales del cerebro fetal, que con frecuencia se asocian con alteraciones en los neurotransmisores,
afectando a respuestas de estrs a largo plazo
10,11
.
En la prctica no debe olvidarse que raras veces se utiliza una nica droga, sino la asociacin de varias,
alcohol, tabaco o polidrogadiccin, por lo que es difcil relacionar situaciones clnicas concretas con una droga
determinada.
Sndrome de abstinencia
El sndrome de abstinencia es la principal manifestacin en el recin nacido de la utilizacin de drogas durante
el embarazo, por lo que el conocimiento de los criterios de sospecha es de vital importancia en la atencin al
recin nacido.
Las principales manifestaciones clnicas comprometen al sistema nervioso central (SNC) con irritabilidad,
alteracin del sueo, tremulaciones o, incluso, convulsiones; las manifestaciones digestivas son ms larvadas,
con rechazo de la toma, saliveo, vmito o diarreas; otras manifestaciones menos precisas quedan englobadas
en el concepto de alteraciones vasomotoras, metablicas o respiratorias, fiebre, polipnea, estornudos o
bostezos. Es importante efectuar una valoracin peridica (cada 4 h) con el apoyo de una puntuacin, hasta
su estabilizacin. La puntuacin que suele emplearse es la propuesta por Finnegan, actualizada en 1998; sus
diferentes parmetros, agrupados por sistemas y con puntuaciones concretas, son de gran ayuda a la hora de
interpretar un sndrome de abstinencia neonatal
12-16
. La puntuacin de 8 o superior, en tres valoraciones
consecutivas, exige el tratamiento con opiceos y/o depresores del SNC. En la actualidad, la morfina est
sustituyendo al fenobarbital en el tratamiento del sndrome de abstinencia, aunque parece que el tiempo para
la estabilizacin del nio es ms prolongado
17-19
.
Diversos estudios observacionales demuestran que los nios expuestos a polidrogas tuvieron correlacin con
menor respuesta teraputica, al igual que los expuestos a cocana. La bibliografa en este campo es muy
amplia, no designando signos clnicos concretos de sndrome de abstinencia a una droga especfica. Una gran
variedad de drogas, opiceos, cocana, anfetaminas, alcohol, marihuana, incluso sustancias voltiles o la
propia metadona pueden ser causantes de esta sintomatologa
20-22
. En este sentido, en este nmero de
Anales de Pediatra se publica el trabajo "Consumo de drogas durante el embarazo y morbilidad neonatal:
cambios epidemiolgicos en los ltimos 10 aos", donde los autores exponen entre sus resultados esta misma
observacin, sin apreciar diferencias clnicas del sndrome de abstinencia ante el consumo/abuso de
diferentes drogas durante el embarazo.
El momento posnatal de aparicin de los sntomas en el nio depender de la droga o drogas utilizadas, de su
dosis y del tiempo transcurrido entre la ltima dosis anteparto y el propio parto. Los diferentes grupos de
trabajo coinciden al informar que la abstinencia por herona aparece en las primeras 24 h posnatales; sin
embargo, la de metadona es ms tarda, con manifestaciones clnicas entre el segundo y sptimo da de vida.
Generalmente el sndrome de abstinencia se asocia al conocimiento del consumo de droga durante el
embarazo, pero en la prctica este dato no es suficiente, ya que puede no recogerse en la historia de la
embarazada (el interrogatorio ms detallado slo identifica aproximadamente el 60 %). Debe realizarse un
cribado de deteccin de drogas para identificar a los recin nacidos expuestos? Los diferentes grupos de
trabajo no lo consideran as, solamente en los casos inciertos y preferiblemente con consentimiento materno.
Dentro de la atencin y cuidados del recin nacido con sndrome de abstinencia algunos autores abogan por
no suprimir la lactancia materna. Puede utilizarse la lactancia materna en las madres enroladas en los planes
de tratamientos sustitutivos, siempre con la seguridad de que no utilicen otras sustancias o la propia herona,
y no padezcan infecciones que contraindiquen dicha lactancia, en particular la infeccin por VIH
23
.
Qu conducta debe seguirse ante la utilizacin de drogas en el embarazo?
En Europa estn adquiriendo especial relevancia los centros para la atencin de grupos especficos mujeres-
maternidad y tratamiento sustitutivo de droga. El programa de metadona es el ms utilizado en nuestro medio,
seguido en menor proporcin por el tratamiento con morfina. Cul es la diferencia entre herona y metadona?
Sustancias parecidas se catalogan como diferentes, la metadona como legal y teraputica y la herona como
ilegal y nociva.
El xito de estos programas radica en un mejor control de la embarazada. Los principales grupos de trabajo
sugieren que el aumento del nmero de visitas prenatales contribuyen a mejorar el bienestar de la
embarazada y por tanto el del feto, disminuyendo el riesgo de bajo peso neonatal, pero a pesar de todos los
cuidados, el recin nacido tendr riesgo de padecer un sndrome de abstinencia que incluso en el caso de la
metadona como tratamiento sustitutivo ser algo ms prolongado que el originado por otras drogas.
No se han descrito efectos propios de la metadona en el feto a excepcin del sndrome de abstinencia algo
ms tardo que la herona y ms prolongado en el tiempo, siempre dependiendo de la cantidad y el momento
de la ltima dosis anteparto, siendo necesarios estudios de seguimiento para conocer con exactitud dichos
efectos. En la prctica, dadas las caractersticas sociales de muchas de las embarazadas integradas en estos
planes de tratamientos sustitutivos, se observa que continan con polidrogadiccin, lo cual dificulta el xito de
dichos planes.
En los comienzos del siglo xxi nos encontramos en un momento en el que si bien la sociedad est muy
mentalizada en el bienestar, especialmente del feto y los nios, existen reductos poblacionales que no
contribuyen a conseguir este bienestar, y es precisamente hacia este grupo donde deben orientarse todos los
esfuerzos. La repercusin en el nio del uso de drogas ilcitas durante el embarazo, no slo es la deprivacin
de una droga concreta, sino todo el cortejo del entorno del nio, en especial sus padres (social, polidroga,
infecciones concomitantes, nivel econmico, delincuencia, etc.).
Debido a las caractersticas sociales que concurren en los grupos de usuarios de drogas, el abuso de
sustancia ilcitas durante el embarazo est originando la necesidad de crear programas de atencin sanitaria
preparto y posparto, con especial nfasis en el apoyo social madre-hijo. Las intensas campaas informativas
que se efectuaron con la aparicin del VIH crearon cierto optimismo ante la modificacin de algunas
conductas de riesgo, pensando que disminuira la utilizacin de drogas, especialmente en la poblacin joven;
pero la realidad es que seguimos atendiendo al binomio madre-embarazada consumidora de droga y su hijo,
con independencia de estar o no infectada por el VIH; el VIH plante todava ms problemas, pero la
incidencia del consumo de droga y su repercusin en el nio no parece haber disminuido.
Si bien en las unidades de neonatologa puede controlarse clnicamente el sndrome de abstinencia, los
pediatras de atencin primaria deben conocer esta patologa y particularmente sus sntomas, tanto para el
control de los nios diagnosticados de sndrome de abstinencia, como para posibles diagnsticos tardos que
puedan aparecer tras altas precoces de maternidad en madres no diagnosticadas como usuarias de droga
24
.
Cules deben ser las reas de actuacin para prevenir el uso de drogas en el embarazo y evitar la
morbilidad neonatal por droga materna?
Informacin detallada a la poblacin con especial nfasis en los aspectos nocivos de la droga en el embarazo,
tanto para la madre como en el feto. Promocin del control a toda mujer embarazada desde el punto de vista
infeccioso y social; un interrogatorio detallado puede ser de gran ayuda para detectar usuarias de droga, pero
el interrogatorio ms detallado slo identificar aproximadamente el 60 %. Acceso a planes de desintoxicacin
donde existan equipos de apoyo social, con extensin en el control posnatal. Mentalizacin a los pediatras de
atencin primaria respecto a criterios de sospecha del sndrome de abstinencia tardo. Estructuracin de
equipos sociales para apoyo y control posparto del evolutivo del nio y su madre, tras la utilizacin de drogas
ilcitas en el embarazo.
La atencin debe dirigirse a "cmo reducir el uso de drogas en la juventud", principalmente en la edad de
procrear: aspectos de prevencin, educacin y rehabilitacin son los pilares bsicos. El Plan Nacional sobre
Drogas est realizando importantes esfuerzos, junto con los planes de las diferentes autonomas para
conseguir una disminucin del consumo de drogas. Entre sus estrategias para el perodo 2003-2008 se
contemplan planes orientados a la prevencin escolar (utilizacin saludable del ocio) y planes en la educacin
a jvenes.
"Cmo ayudar al hijo de madre consumidora de droga": la falta de cuidados que estos nios pueden padecer
por las caractersticas socioeconmicas de sus padres est demandando un apoyo social y sanitario. Si bien
legalmente no est estructurado, podra iniciarse su desarrollo a travs de la Asociacin Espaola de
Pediatra.
Es necesario aunar esfuerzos para ofertar dichos servicios a estas madres y sus hijos, proporcionando a los
nios ambientes ptimos para su normal desarrollo. De sus resultados se ver beneficiada toda la sociedad y,
en concreto, los nios.