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Captulo 8
CAPTULO 8. EL ECOCARDIOGRAMA EN LOS SOPLOS CARDACOS.
L.Contreras, L. Prez de Isla, J. L. Rodrigo y J. L. Zamorano
La ecocardiografa ha signicado un importante avance en establecer de
manera precisa los puntos elementales para denir el origen de los soplos
cardiacos, ya que segn las diferentes tcnicas de la ecocardiografa se puede
ver la anatoma y conocer el mecanismo siolgico o patognico que lo esta
originando.
DEFINICIN DE SOPLO CARDIACO.
Son una sucesin de vibraciones audibles que se producen cuando el ujo
sanguneo bajo determinadas circunstancias aumenta de tal forma que deja
de ser laminar y se torna turbulento. La ecocardiografa Doppler nos da infor-
macin precisa sobre la velocidad y direccin del ujo sanguneo.
CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS CARDIACOS.
Sistlicos.
Diastlicos.
Continuos.
8.1 SOPLOS SISTLICOS.
Soplos sistlicos de eyeccin.
Soplos inocentes y funcionales, se presentan en un gran porcentaje de la po-
blacin en algn momento de su vida.
Soplo inocente pulmonar.
En la raz de ambas grandes arterias pero en especial en la de la arteria pul-
monar de manera siolgica el ujo durante la sstole es turbulento, esto se
comprueba fcilmente con el Doppler color.
Es un soplo de muy baja intensidad por lo cual no se ausculta frecuente-
mente en adultos, ocupa la mesosstole de muy corta duracin, mejor audible
en el foco pulmonar y en el borde esternal izquierdo.
Como ya se menciono en este tipo de soplo la ecocardiografa a travs del
Doppler color nos muestra la perdida del ujo laminar a nivel de la raz de
las grandes arterias, sin presencia de alteraciones anatmicas. Tambin es de
notar que en lactantes se puede evidenciar un aumento de la velocidad del
ujo al bifurcarse la arteria pulmonar sin que esto tenga ningn signicado
patolgico (Figura 1, ver pgina siguiente).
Soplo de Still.
Es otro soplo caracterstico de nios y jvenes, mesosistlico, auscultable en
el borde esternal izquierdo y en el rea mitral se produce por la vibracin de
Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.
Si desea descargarse otros captulos u obtener ms informacin puede
hacerlo desde la pgina www.ecocardio.com
128
Manual de Ecocardiografa
algunas estructuras cardiacas. En este caso la ecocardiografa seria normal.
Ocasionalmente se han asociado a la presencia de falsos tendones intraven-
triculares.
Figura 1. Se aprecia cambio de velocidad del ujo entre tronco de la arteria pulmonar
y rama izquierda, creando un mnimo gradiente sistlico siolgico.
Soplos funcionales.
Son soplos que se presentan en estados circulatorios hiperquinticos, sobre-
cargas de volumen ventricular y en dilataciones de las 2 grandes arterias. No
se les considera patolgicos ya que se presentan como consecuencia indirecta
de la patologa de base.
El ecocardiograma bidimensional y Doppler pondra en evidencia el au-
mento de la velocidad del ujo y la turbulencia del mismo. Adems de aclarar
la presencia de alguna alteracin anatmica que se pueda presentar en la
patologa de base que lo est causando.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin ventricular.
Estenosis artica valvular: Puede ser congnita, adquirida (reumtica)
o degenerativa. El soplo que se presenta es meso sistlico, comienza
despus del periodo de relajacin isovolumtrica en el momento que la
presin sistlica del ventrculo izquierdo supera la presin de la aorta y
129
Captulo 8
se abre la vlvula. Es ms audible en el foco artico y se va a irradiar a las
cartidas y rea mitral.
La estenosis artica es la valvulopata ms comn del mundo actual, no sue-
len presentarse sntomas hasta estados avanzados de la enfermedad y no fue
hasta el advenimiento de la ecocardiografa cuando de manera no cruenta se
pudo realizar la cuanticacin exacta de su magnitud, y adems se logro un
seguimiento peridico sencillo y sin riesgos para el paciente. Por medio de
la ecocardiografa bidimensional se puede apreciar el dao anatmico de la
vlvula, la fusin de sus comisuras, y la presencia o no de calcio. Tambin a
travs del Doppler color, pulsado y continuo podemos medir la velocidad de
ujo trans artico y as calcular gradientes y rea valvular que van a ser de-
terminantes para la decisiones teraputicas que se tomaran en el paciente.
Valoracin de la lesin. Los tipos principales de dao valvular artico son:
- Estenosis valvular degenerativa: propia del paciente anciano y repre-
senta la progresin de una esclerosis crnica. En el ecocardiograma se
aprecia engrosamiento y calcicacin de los diferentes componentes
valvulares, as como la restriccin a la apertura. La medida ms precisa
la constituye el clculo del rea valvulara artica mediante al ecuacin
de continuidad, con Doppler (Figura 2).
Figura 2. Plano transverso de grandes vasos, donde se aprecia
la vlvula artica calcicada y desectructurada.
130
Manual de Ecocardiografa
- Estenosis artica en vlvula bicspide: es una alteracin anatmica
donde existen slo dos velos valvulares. El eco bidimensional nos muestra
las caractersticas morfolgicas y funcin de dichas valvas (Figura 3).
Figura 3. Plano transverso de grandes vasos donde
se observa vlvula artica bicuspide.
- Estenosis valvular reumtica: el ecocardiograma demuestra engro-
samiento y calcicacin valvular con fusin comisural. La valoracin
de la severidad de la lesin estenotica (Tabla 1). Se realiza a travs del
doppler cardiaco cuanticando el gradiente transvalvular artico el
cual se calcula a partir de la velocidad mxima de expulsin aplicando
el teorema de Bernoulli. Y la ecuacin de continuidad nos permite
calcular otro parmetro bsico como es el rea valvular. Tambin con
el eco podemos valorar el tamao de cavidades as como el espesor
parietal del ventrculo izquierdo.
Miocardiopata hipertrca: cuando esta patologa se acompaa de movi-
miento anterior sistlico de la vlvula mitral se va a producir obstruccin
del tracto de salida del ventrculo izquierdo, dando lugar a un soplo sistlico
de eyeccin ms audible en el borde esternal izquierdo bajo y rea mitral.
Va a aumentar de intensidad con maniobras de Valsalva y disminuyen con
aquellas que elevan la presin arterial sistlica.
131
Captulo 8
En la miocardiopata hipertrcalaecocardiografaconstituyehoyel mto-
do diagnstico mas til para su identicaciny aportagraninformacinde
inters clnico como la determinacin no invasiva del tipo de obstruccin,
la bsqueda selectiva de portadores de la enfermedad y la evolucin clnica
de los pacientes ya diagnosticados.
Tabla 1. Criterios de severidad de la estenosis artica.
Leve Moderada
Moderada a
severa
Severa
Velocidad
mxima +
< 3 m/seg 3 a 3,5 m/seg 3,5 a4,5 m/seg >4,5 m/seg
Gradiente
mximo+
20 a 36
mmHg.
36 a 50
mmHg.
50 a 80 mmhg. > 80 mmHg.
Gradiente
medio +
< 20 mmHg. 20 a 35 mmhg.
35 a 50
mmHg.
> 50 mmHg.
rea valvular
artica
1,1 a 1,9 cm
2
0,9 a 1,1 cm
2
0,7 a 0,9 cm
2
<0,7 cm
2
+ cuando la funcin ventricular izquierda esta conservada.
American College of Cardiology 2000.
A travs de la ecocardiografa bidimensional y modo M se puede evaluar la
alteracin anatmica caracterstica que es el engrosamiento parietal y los
cambios del miocardio a travs del tiempo. (Figura 4, ver pgina siguiente).
Tambin el Doppler puede darnos informacin de las alteraciones fun-
cionales que acompaan a la miocardiopata hipertrca como son el
aumento de la velocidad del ujo por obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo.
Las tcnicas actuales de Doppler tisular pueden evidenciar alteraciones
parietales funcionales que se presentas mucho antes de iniciar la sinto-
matologa.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin del ventrculo derecho.
Estenosis valvular pulmonar: se trata de un soplo mesosistlico ms audi-
ble en el foco pulmonar irradiado al resto del precordio y regin escapular
izquierda.
El ecocardiograma nos da informacin sobre el estado de la vlvula y su
funcionamiento.
Estenosis pulmonar infundibular con defecto septal interventricular:
forman parte de una cardiopata congnita ciantica compleja. En ella, la
ecocardiografa muestra la anatoma compleja de dicha cardiopata.
132
Manual de Ecocardiografa
Figura 4. Ecocardiograma bidimensional, eje largo para esternal
donde se aprecia la gran hipertroa ventricular izquierda (echa).
Soplos de regurgitacin.
Insuciencia mitral: el soplo caracterstico es pansistlico ya que la di-
ferencia de presin entre el ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda
permanece durante toda la sstole, la zona de mxima auscultacin es el
rea mitral y la irradiacin va a depender de la valva comprometida. Si es
la anterior, se auscultara tambin en la regin axilar izquierda y regin
escapular izquierda. Si es la valva posterior se irradia al borde esternal
izquierdo. Si el origen es reumtico por lo general se asocia a estenosis
presentando tambin un soplo meso diastlico.
Cuando se presenta de manera aguda la causa mas frecuente de su origen
es la ruptura de una cuerda tendinosa. El prolapso de la vlvula mitral se
produce por la presencia de valvas redundantes que protruyen en sstole
a la aurcula izquierda el soplo por lo general es sistlico tardo. Si la insu-
ciencia mitral es funcional se debe a la dilatacin del anillo mitral y a la
alteracin dinmica del aparato subvalvular distorsionado por la dilatacin
del ventrculo izquierdo, lo que va a impedir la coaptacin adecuada de la
vlvula durante la sstole.
Tenemos que recordar que la insuficiencia mitral se produce por una
alteracin de la integridad funcional de los componentes anatmi-
cos del complejo aparato valvular mitral (valvas, cuerdas tendinosas,
133
Captulo 8
msculos papilares, anillo mitral, pared libre del ventrculo izquierdo
y de la aurcula izquierda). Una valoracin adecuada del enfermo con
insuficiencia mitral exige cuatro aspectos: establecer el diagnostico,
determinar el origen etiolgico y cul es el componente o componentes
afectados, determinar la relacin entre el estado clnico del enfermo y
la lesin y evaluar la severidad de la lesin. En todos los aspectos antes
mencionados juega un papel importante la ecocardiografa, ya que con
el modo M y el bidimensional se puede precisar con mayor exactitud
que ningn otro mtodo diagnstico, cul o cules son los componentes
del aparato mitral implicados, vemos las caractersticas de las valvas,
movilidad, presencia o no de prolapso, si estn engrosadas o fusio-
nadas sus comisuras, la presencia de calcio, la integridad del aparato
subvalvular, el crecimiento de aurcula izquierda o la dilatacin del
ventrculo izquierdo. Con lo anterior ya se puede acercar a la etiologa
de la lesin.
Con Doppler color en sus diferentes modalidades podemos determinar la
severidad de la insuciencia. Midiendo el rea que encolor ocupa el jet de
regurgitacin a nivel de la aurcula izquierda y si este es mayor de 8 cm
2
se
considera severa.
Tambin con el color, a travs del calculo del rea de isovelocidad (PISA),
y vena contracta que es el tamao del jet mas prximo al oricio, mtodos
de gran utilidad hoy (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de severidad de la insuficiencia mitral.
Leve Moderada Severa
rea de regurgitacin en AI < 4 cm
2
De 4 a 8 cm
2
> 8 cm
2
Orificio de regurgitacin < 35 mm
2
35 a 75 mm
2
> 75 mm
2
Fraccin regurgitante 20 a 30 % 30 a 50 % > 50 5
Vena contracta > 5 mm
Se realizan el anlisis de los ujos como el de las venas pulmonares con
Doppler color y pulsado, lo cual va a constituir otro parmetro de anlisis.
El primer punto a valorar en el eco de la insuciencia mitral es detectar
por tcnica doppler un ujo anormal en la aurcula izquierda durante la
sstole ventricular (Figura 5, ver pgina siguiente). Luego se determinar
la etiologa que va a estar dada por las caractersticas anatmicas del apa-
rato valvular mitral cuyas alteraciones principales son: prolapso valvular,
insuciencia mitral reumtica, ruptura de cuerdas tendinosas, endocardi-
tis. Tambin se puede ver la calcicacin de los componentes del aparato
valvular mitral y la dilatacin de cavidades.
134
Manual de Ecocardiografa
Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras en un paciente con regurgitacin mitral.
Donde se aprecia un ujo anormal en aurcula izquierda
durante la sstole ventricular.
Insuciencia tricspide: Cursa con un soplo pansistlico, auscultable en
el foco tricspide el cul aumenta con la inspiracin. La causa mas fre-
cuente es la funcional que es secundaria a hipertensin pulmonar u otras
patologas.
La afectacin reumtica de esta vlvula es poco frecuente. Si existe, por lo
general se acompaa de algn grado de estenosis.
Con la aparicin de la ecocardiografa el diagnstico de insuciencia
tricspide adquiri un extraordinario valor. El eco Doppler es el mtodo
estndar para el diagnostico, el cual se establece por la deteccin de un jet
de regurgitacin durante la sstole ventricular en la aurcula derecha (Fi-
gura 6, ver pgina siguiente), donde va a presentar diversas direcciones. Su
distribucin permite cuanticar la severidadde la misma. se debe calcular
la velocidad mxima de la misma ya que nos permite calcular indirecta-
mente la presin sistlica de la arteria pulmonar; utilizando la ecuacin
de Bernoulli se determina el gradiente entre las cavidades derechas y al
mismo se le suma de la presin venosa central (para efecto prctico se le
suma 14), as se obtiene la presin sistlica de la arteria pulmonar (Figura
7, ver pgina siguiente).
135
Captulo 8
Figura 6. Plano apical de cuatro cmaras donde se registra un jet codicado
de azul en aurcula derecha durante la sstole ventricular.
Figura 7. Doppler continuo en presencia de una regurgitacin tricspide.
Se registra un ujo negativo pansistolico.
136
Manual de Ecocardiografa
Por eco bidimensional podemos suponer la etiologa, si es funcional vere-
mos la dilatacin de las cavidades derechas y del anillo valvular. En caso de
endocarditis se evidenciara la presencia de vegetaciones sobre las valvas las
cuales tienen un movimiento anrquico. En cuanto a su cuanticacin el
mtodo mas usado es la medicin del rea de regurgitacin con doppler color
siendo leve cuando es menor de 4 cm
2
y severa si ocupa mas de 8 cm
2
.
Defecto septal interventricular: es la cardiopata congnita mas frecuente.
Se maniesta con un soplo pansistlico, auscultable en barra a nivel de
precordio e irradiado a la zona interescapular.
El eco Doppler color ha aumentado la sensibilidad y especicidad del
diagnostico en esta patologa.
El tabique interventricular es una compleja estructura anatmica y los
diferentes tipos de comunicacin se clasican en funcin del tejido que
les rodea de manera simple se les puede dividir:
- Perimembranosas que se localizan en el tabique membranoso y pueden
extenderse a estructuras adyacentes (Figura 8).
- Musculares.
- Del tabique trabeculado.
- Subarteriales.
Figura 8. Plano apical de cuatro cmaras donde se aprecia defecto
septal interventricular perimembranoso (echa) VI: ventrculo izquierdo; VD:
ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.
137
Captulo 8
Por eco Doppler se debe intentar localizar el defecto para as determinar
la magnitud del cortocircuito, calcular la presin de la arteria pulmonar,
descartar malformaciones asociadas y poder clasicarla como restrictivo
no susceptible de tratamiento quirrgico o no restrictivo. Con Doppler
color generalmente se evidencia un cortocircuito bidireccional. Con Do-
ppler pulsado o continuo podemos registrar la velocidad mxima de ujo
y calcular el gradiente transventricular atravs de la ecuacin de Bernoulli.
Velocidades mayores de 3 m/seg. son sucientes para clasicar la comu-
nicacin interventricular como restrictiva.
8.2 SOPLOS DIASTLICOS.
Soplos mesodiastlicos.
Vlvula aurculoventricular estentica:
- Estenosis mitral: se presenta tanto si el paciente est en ritmo sinusal
como en brilacin auricular y sigue a un chasquido de apertura ms
audible en el rea mitral. Se debe a una reduccin del rea mitral que
diculta el paso de la sangre entre las cavidades izquierdas. Su origen
es generalmente reumtico que lleva a una fusin de las comisuras
valvulares engrosamiento y deformacin de las valvas con acumulo de
calcio y afectacin del aparato subvalvular.
El parmetro bsico que dene la severidad es el rea valvular mitral,
normalmente entre 5 y 6 cm
2
(Tabla 3). El ecocardiograma aclara de
manera precisa el diagnostico y la severidad, la repercusin sobre el
resto del corazn y la presencia de lesiones asociadas.
El eco bidimensional nos muestra todos los componentes del aparato
valvular mitral, pudiendo establecer con claridad las caractersticas de
las valvas, grado de engrosamiento, exibilidad fusin de comisuras,
integridad del aparato subvalvular y depsitos de calcio.
En el plano transverso podemos valorar el rea y denir la severidad.
Tambin vemos otras estructuras que pueden afectarse, como la aurcula
izquierda que cuando la estenosis es severa puede medir hasta 70 mm.
Con el doppler podemos realizar la valoracin hemodinmica para lo cual
calculamos el gradiente diastlico mitral medio, dato de gran valor.
Tabla 3. Severidad de la estenosis mitral.
Leve Moderada Severa
rea valvular mitral 1,5 a 2,5 cm
2
1 a 1,5 cm
2
< 1 cm
2
Gradiente medio presin < 5 mmHg. 6 a 12 mmHg. > 12 mmHg.
- Estenosis tricspide: este soplo se ausculta en el area tricuspidea y va
a aumentar con la inspiracin.
138
Manual de Ecocardiografa
- Soplo de Austin Flint: es un soplo mesodiastlico mitral que se ausculta
en presencia de insuciencia aortica severa y se debe ala presencia de
una estenosis mitral funcional causada por la reduccin de la apertura
de la valva anterior de la mitral durante la fase de llenado ventricular
rpido debido al empuje ejercido por el chorro de regurgitacin sobre
ella. En el ecocardiograma modo M se evidencia de manera indirecta
el choque del chorro de la insuciencia artica sobre el velo anterior
de la mitral que tambin es visible con Doppler color.
Soplos diastlicos precoces o de regurgitacin.
Insucienciaartica: es un soplo que comienza inmediatamente despus
del componente aortico del segundo tono (cierre de la vlvula aortica), al
disminuir la presin ventricular izquierda por debajo de la aorta lo que crea
una gran diferencia de presin entre la aorta y el ventrculo izquierdo en
distole, el chorro es de alta velocidad y por ello el soplo de alta frecuencia,
su morfologa es in decrecendo. Se ausculta en el borde esternal izquierdo,
para mejorar la auscultacin el paciente debe estar en posicin sentada
inclinado hacia adelante y en espiracin forzada.
La incompetencia de la vlvula puede estar ligada a la existencia de anoma-
las o a dao del aparato valvular artico o bien a alteraciones estructurales
de la aorta.
Figura 9. Ecocardiograma bidimensional en eje largo paraesternal
donde se aprecia jet de regurgitacin artica (echa).
AO: aorta; AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
139
Captulo 8
La etiologa mas comn es la reumtica, le sigue la hipertensin arterial
y la endocarditis infecciosa. Es la valvulopata donde se encuentra una
aplicacin real de todas las modalidades del estudio ecocardiogrco. Con
el modo M calculamos los dimetros ventriculares, fraccin de eyeccin y
acortamiento que constituyen ndices pronsticos y evolutivos. Con el eco
bidimensional podemos conocer el origen etiolgico ya que nos muestra
las caractersticas anatmicas de la vlvula y de la aorta. Con Doppler
valoramos de manera cuantitativa la severidad de la lesin (Tabla 4) Con
el doppler color establecemos el diagnostico de insuciencia aortica ya
que vemos el jet que se introduce en el ventrculo izquierdo (Figura 9, ver
pgina anterior). El doppler va a ser superior que cualquier tcnica invasiva
o no invasiva para realizar el diagnstico de insuciencia artica.
El diagnostico etiolgico se puede realizar atravs del eco bidimensional
ya que se puede ver un amplio estudio anatmico: podemos ver las valvas
si presentan brosis, fusin comisural, acumulos de calcio, tambin se
pueden poner en evidencia la presencia de alteraciones estructurales
congnitas como la presencia de una aorta bicspide. En el caso de
endocarditis se vern las vegetaciones al igual que en las valva de la
mitral.
Tabla 4. Severidad de la Insuficiencia artica.
Leve Moderada Severa
Mapeo del jet TSVI
Hasta el vrtice
de la VM
Hasta la mitad
apical del VI
Flujo holodiastolico reverso
en la Ao des torcica
No S S
Flujo holodiastolico reverso
en la Ao abdominal
No No S
Pendiente < 2m/ seg. 2 a 4 m/seg. > 4 m/seg.
Fraccin regurgtante < 25 % 25 a 50% > 50%
Vol rergurgitante <25 cc 25 a 50 cc > 50 cc
Insuciencia pulmonar: se puede producir por hipertensin pulmonar o
malformaciones congnitas de la vlvula pulmonar. Cuando es por hiper-
tensin pulmonar la dilatacin de la arteria pulmonar y del anillo valvular
van a impedir la coaptacin adecuada de las sigmoideas pulmonares en
la distole por lo que se produce una regurgitacin de sangre desde la
arteria pulmonar hacia el ventrculo derecho para producir un soplo de
alta frecuencia in decrescendo y que comienza inmediatamente despus
del componente pulmonar del segundo tono.
140
Manual de Ecocardiografa
El soplo de insuciencia pulmonar debido a la malformacin congnita
de la vlvula es de menor frecuencia y mas tardo, de morfologa crescendo
decrescendo. Ambos se auscultan en el foco pulmonar y a lo largo del borde
esternal izquierdo.
El ecocardiograma bidimensional nos muestra las caractersticas anat-
micas de la vlvula y con el eco doppler se puede realizar la cuanticacin
de la severidad de la insuciencia pulmonar.
Soplos continuos.
Son soplos que comienzan en la sstole y se extienden sin interrupcin hasta
la distole. Para que se produzca tiene que haber una comunicacin entre dos
estructuras que mantengan una diferencia de presin tanto en sstole como
en distole. Las causas pueden ser:
Comunicacin entre aorta y arteria pulmonar:
- Conducto arterioso persistente.
- Defecto septal aorto pulmonar.
- Teraputicas.
- Aneurisma de un seno de mansalva perforado a una cavidad derecha.
Figura 10. Para esternal eje corto donde se observa un ujo (echa)
en arteria pulmonar procedente de la aorta descendente a travs
de un conducto arterioso persistente.
Fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas.
Alteracin del patrn de ujo normal en arterias y venas.
141
Captulo 8
- Coartacin de la aorta
- Colaterales dilatadas y tortuosas de la coartacin aortica.
- Estenosis de las ramas de la arteria pulmonar.
- Zumbido venoso.
Conducto arterioso persistente: (Figuras 10 y 11). Es un soplo continuo
que se acenta con el segundo tono, se ausculta en la regin subclavicular
izquierda y se irradia a la regin escapular izquierda. Cuando el calibre
del conducto es pequeo el soplo va a ser de alta frecuencia y continuo.
Cuando el calibre es mayor y cuando hay hipertensin pulmonar, el soplo
queda connado solo a la sstole o a la protosstole.
Figura 11. Flujo continuo de conducto arterioso persistente.
142
Manual de Ecocardiografa
LECTURAS RECOMENDADAS
Bertolasi C., Barrero C., Gimeno G., Liniado G., Mauro V. Cardiologa 2000.
Editorial Panamericana.2000.
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