CURSO PRERESIDENTADO 2013

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

DR. WASHINGTON PILCO JARA

PREOPERATORIO
DEFINICION:
1. PERIODO DESPUES DEL DIAGNOSTICO E INDICACION DE DAR EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO.
2. Importante:
a. Evitar en lo posible riesgos.
b. Corregir cualquier alteracin psquica.
c. Corregir cualquier alteracin orgnica.
d. Informar al paciente y a la familia :
i. Riesgos. Complicaciones.
CIRUGIA ELECTIVA
Preoperatorio Mediato
Debe dividirse en dos fases:
a. PRIMERA: Desde el diagnstico hasta que ingresa al hospital.
i. Evaluacin por el cirujano, y otros especialistas.
b. SEGUNDA: hasta 24 h antes del acto operatorio.
RECOMENDACIONES:
1. Administrar dieta segn la naturaleza de la intervencin.
2. Evitar la deshidratacin preoperatorio.
3. Cortar los vellos a muy corta distancia de la piel.
4. Bao el da anterior al de la operacin.
5. Medicacin preanestesia.
6. Enema evacuante
7. Vas venosas de acuerdo con el tipo de operacin a realizar.
8. Evacuar la vejiga antes de entrar al saln de operaciones.
9. Si se administra anestesia general, pasar sonda nasogstrica y aspirar el
contenido gstrico.
10. Uso de antibiticos profilcticos

CIRUGIA DE EMERGENCIA
Realizar un examen clnico cuidadoso
Conocer los antecedentes personales y familiares.
Indagar si existe alergia a medicamentos
Uso reciente de esteroides, aspirina y reserpina.
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Descartar enfermedades asociadas.
Sonda nasogstrica y se les realizar aspiracin.
Evacuacin vesical.
Corregir La deshidratacin.
Controlar el Shock
Antibiticos en los pacientes que presenten una infeccin como causa de su afeccin
de urgencia.
La preparacin de la zona quirrgica.
El ms breve plazo de tiempo, despus de una preparacin relativamente corta.



SOLICITUD DE LABORATORIO:
Hematocrito-Hemoglobina:
a) Ciruga con sangrado
b) Requerir transfusin sangunea
c) Estado de Anemia
Glucosa:
a) Antecedentes de Diabetes
b) Intolerancia a la glucosa
c) Obesidad mrbida (ndice de masa corporal>35)
d) Uso crnico de esteroides orales.
e) El valor para intervenir la glicemia ms aceptado de 200 mg/dl
f) Si es Diabtico mejor es Hb - glicosilada.
Urea-Creatinina:
a) Pacientes que sern sometidos a procedimientos mayores (ciruga cardiaca
con circulacin extracorprea, o ciruga artica).
b) Hipertensos de larga data
c) Diabticos
d) Antecedentes de enfermedad renal
Pruebas de Coagulacin:
a) En ciruga cardiaca?, en la que la hemostasia se altera rutinariamente,
forma los problemas de hemostasia que el interrogatorio
b) En otorrinolaringologa, no se encontr diferencia de sangrado
perioperatorio en pacientes con pruebas normales y anormales de
coagulacin.
c) Resecciones Transuretrales.
d) La aspirina es un factor comn que motiva mucha controversia
perioperatoria
e) Las pruebas comnmente usadas para evaluar la coagulacin son
intiles para conocer su impacto sobre la coagulacin.
f) La mayora de ellas es la prevencin de eventos cerebrovasculares,
cardiovasculares y vasculares perifricos.
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g) Su suspensin no es inocua y se han documentado eventos serios en
pacientes en quienes se suspende esta medicacin ms de unos pocos
das
h) Anestesia regional, no hay aumento de la incidencia de la morbilidad
por el uso continuo de aspirina hasta el da de la ciruga.
i) Respecto a la mayora de procedimientos excepto por la ciruga
intracraneana y transuretrales el impacto de la aspirina, a pesar de
aumentar el sangrado, rara vez conlleva a requerir transfusiones o
reintervenciones.
Albmina, es el mejor factor predictor de morbilidad perioperatoria en ciruga mayor.
Puede obviarse en los pacientes de ciruga vascular.


ASA Clasificacin Ejemplo mortalidad
I Paciente sano <80 aos Ciruga de Hernia 0.06-0.08
II Enfermedad sistmica leve, crnica o aguda
no limitante o > 80 aos
Asma, diabetes o HAT
controladas
0.19-0.47
III Sistmica grave crnica o aguda limitante Diabetes con secuelas 1.1-1.8
IV Sistmica que pone en peligro la vida Falla cardiaca o renal 7.6-23.5
V Riesgo de muerte en 24 hr Pupilas fijas y dilatadas 9.4-50.8
















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PREPARACION DE COLON:

a. Los Laxantes y Enemas
1. Dilucin de las heces y estimulando el colon
2. Requiere dos a tres das.
3. Dieta lquida durante dos das.
4. Tiempo prolongado
5. Deshidratacin
6. Desnutricin
b. Lavado intestinal:
1. Diarrea producida por volumen.
2. aumento del flujo de volumen determinada una aceleracin del
trnsito.
3. Usa sonda nasogstrica.
4. Un ritmo de 75ml por minuto.
5. Ms eficaz y rpida que mtodo anterior.
6. Paciente puede ganar entre 1 y 2.3 Kg.



USO CRONICO DE CORTICOIDES
Grado de agresin Quirrgica:
1. Escasa: operaciones con anestesia local, intervenciones ambulatorias, hernia
inguinal--------------hidrocortisona 25mg
2. Moderada: ciruga abdominal, perifrica, vascular u ortopdica-----
hidrocortisona 50-75mg
3. Importante: reseccin de cncer digestivo, circulacin extracorprea---
hidrocortisona 100-150mg

TRANSTORNOS DE LA COAGULACION

EXAMEN FISICO:
Piel y mucosas: detectar equimosis y petequias
Valorar estasis venosa, examinar las extremidades, pulso
Bsqueda de una artropata sugestiva de hemorragia intraauricular previa.




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PROBLEMAS RENALES:

El 5% tiene algn grado de disfuncin renal
El objetivo de la evaluacin:
a. Cardiovasculares
b. Circulatorias
c. Hematolgicas
d. Metablicas

PRUEBAS DEL PACIENTE CON DISFUNCIN RENAL:
a. ECG
b. Bioqumica srica
c. Hemograma completo
d. Rx. Trax (insuficiencia Cardiaca)
e. Anlisis de orina y electrolitos urinarios no suelen ser tiles en IR establecida.
Anemia puede ser leve y asintomtica.
Alteraciones de la hemostasia.
Problemas Electrolticos Hipercalemia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia, Acidosis
metablica.
IRC avanzada deben someterse a dilisis para controlar volumen de Hipercalemia,
antes y despus de Qx.
En IRA, no es obligatorio realizar dilisis.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

Reduccin sbita del flujo de salida renal -> Acumulacin sistmica de residuos
nitrogenados.
2 Tipos
a. Oligrica - < 480ml/d
b. No Oligrica - >2 L/d
3 Categoras
a. Pre-renal (Deterioro perfusin renal) Hemorragia, deshidratacin, trastorno
cardiaco, hipovolemia intensa, estenosis o trombosis renal) - azoemia
b. Renal (lesin de las nefronas, glomrulos o tbulos) azoemia pre-renal
prolongada y grave, hipotensin mantenida, toxinas, medicamentos (AMG,
ANF) puede ser irreversible.
c. Post-renal (obstruccin de va excretora) clculos, lesin de uretra.


MANEJO:
Post-renal: Sonda Foley o intervencin quirrgica
Pre-renal: Hipovolemia o insuf. Cardiaca
a. Si es por hipovolemia, dar liquido isotnico suero fisiolgico
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b. introducir Swan-Ganz para medir PVC.
c. Si es por Insuf. Cardiaca, dar diurticos, frmacos cardiacos y no
lquidos.
Renal:
a. Tratamiento de soporte, correccin de desequilibrio hidroelctrico, no
frmacos neurotxicos, nutricin y ajustes.
b. Lo ms importante es corregir la hiperkalemia y la sobrecarga de
lquido.
c. Cuando medidas fallan, considerar hemodilisis, inestabilidades
corregir con lquidos.

INSUFICIENCI A RENAL CRONICA:

Aumenta riesgo quirrgico debido a baja TFG.
Condiciona ms azoemia y desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Ms complicaciones como cardiopata hipertensiva.
Nefropata es si misma nunca es contradiccin para una ciruga.
El riesgo se ver por importancia de afeccin quirrgica, impacto biolgico y
nmero y gravedad de condiciones clnicas coexistentes (DM, Cardiopata).

Paciente con IRC tiene factores de riesgo aumentados y deben ser informados:
Alteracin en la cicatrizacin.
Mayor incidencia de infecciones (Uremia altera funcin de leucocitos).
Alteracin de hemostasia (Alteracin de funcin plaquetaria).
Agudizacin en su funcin renal (encefalopata, pericarditis o
desequilibrio electroltico).

Alteracin de hemostasia: Disfuncin plaquetaria correlaciona con severidad
de insuficiencia renal. Acetato de desmopresina.
HTA: Suele ser volumen dependiente y se puede corregir con diurticos o con
dilisis.
Nutricin: Dieta restringida en sodio, potasio, protenas y lquidos, preferible
enteral, requiere menor carga volumtrica y de solutos.
Consideraciones inmunolgicas: Mayor tendencia a infeccin, quimiotaxis de
granulocitos y fagocitos est deprimida por uremia.
En pacientes con hemodilisis se acenta este defecto y puede disminuir el
recuente de neutrfilos.
Usa antibiticos profilcticos de amplio espectro de forma preoperatoria.






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