INTRODUCTION

Les poches de rtractions (PDR) se dfinissent comme

un collapsus partiel ou total du tympan dans la caisse de
loreille moyenne. Elle constitue une vritable maladie
volutive de la membrane tympanique dont la gense et
les mcanismes physiopathogniques sont encore dis-
cuts.
Le gnie volutif de ces tats pr-cholestatomateux est
imprvisible ce qui pose la problmatique de la place et
des indications de la chirurgie dans la stratgie thrapeu-
tique face une PDR.
MATRIEL ET MTHODES
Nous rapportons une tude rtrospective portant sur 134
poches de rtractions opres au service dORL et
Chirurgie Maxillo-faciale - Hpital Militaire de Tunis entre
1992 et 2001 soit concernant 127 patients.
Ltude des dossiers nous a permis de prciser lge, le
sexe, les signes fonctionnels et les circonstances de
dcouverte de la maladie et de spcifier les caractris-
tiques de la PDR lexamen otoscopique savoir le
sige, le stade selon la classification de Charachon ainsi
que ltat de loreille controlatrale.
Tous nos patients ont bnfici dun audiogramme et
dune tympanomtrie.
Nous avons valu le Rinne propratoire moyen sur les
frquences 500, 1000 et 2000 hz. Quatre patients ont
bnfici dune tomodensitomtrie (TDM) propratoire.
En peropratoire nous avons not, le sige, lextension de
la poche, ltat de la muqueuse, de la chane ossiculaire
et la prsence ou non de cholestatome. Le type dinter-
vention et la technique de renforcement ont t gale-
ment spcifis. Nous avons valu nos patients par ltu-
de des rsultats anatomiques et fonctionnels aprs un
recul postopratoire minimum de 21 mois. Ainsi, neuf
malades ont eu une TDM postopratoire et tous les
patients ont bnfici dun examen audiomtrique
RESULTATS
Lage moyen de nos patients tait de 26 ans avec des
extrmes allant de 6 63 ans. Le sexe ratio est de 1.3.
Les circonstances de dcouverte taient variables.
Linterrogatoire et ltude de lhistoire clinique a rvl que
20 patients avaient un pass dotite sromuqueuse ce qui
a motiv la mise en place dun arateur transtympanique
(ATT) au jeune ge. Lhypoacousie dominait la sympto-
matologie fonctionnelle (53.3%). Vingt six pour cent des
patients prsentaient des pisodes otorrhques asso-
cies des otalgies dans 10% des cas.
La rpartition selon la classification de Charachon montre
que les stades III taient plus frquents (113 cas) que les
stades I (un cas) et stade II (20 cas). La PDR sassociait
une perforation dans 8% des cas. La pars tensa tait
concerne par le processus de rtraction dans 93% des
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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POCHES
DE RTRACTION TYMPANIQUES
SURGICAL MANAGEMENT OF TYMPANIC
RETRACTION POCKETS
S. BENZARTI, A. SETHOM, S. CHNITIR, KH. RIAHI, R. BEN MHAMMED, I. MILED, MK. CHEBBI
SERVICE ORL ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE - HPITAL MILITAIRE DE TUNIS.
RESUME
Les poches de rtractions reprsentent un aspect particulier de lotite moyenne chronique affectant la morphologie tym-
panique et pouvant avoir des rpercussions fonctionnelles auditives. Lvolution naturelle de lotite atelectasique vers la
maladie cholestatomateuse complique davantage la prise en charge des poches de rtraction.
Les auteurs rapportent une tude rtrospective propos de 137 cas de poches de rtraction colliges sur une priode
de 10 ans de 1992 2001.
Le traitement chirurgical des poches de rtraction pose la problmatique du bon choix de la technique opratoire et de
lindication de la chirurgie de renforcement.
SUMMARY
Retraction pockets represent a particular aspect of chronic otitis whish affect tympanic membran morphology and can
influence hearing potentialities. The evolution course of atelectasic disease leeding to localized retraction may be the prin-
cipal cause for cholesteatoma witch complicates the management of the retraction pockets.
The authors report a retrospective study about 137cases of retraction pockets collaged from 1992 to 2001.
The problems of the surgical treatement of the retraction pockets include the best choice of the operative technique for
reconstructive tynpanoplastie.
cas. Le sige postrieur tait le plus frquemment retrou-
v (65%). A noter que 15% des rtractions intressaient
toute la membrane tympanique
Lexamen otoscopique de loreille controlatrale a retrou-
v un tympan pathologique dans 56% des cas, il sagis-
sait le plus souvent dune poche de rtraction.
Ala tympanomtrie, le trac tait de type C dans 31% des
cas, de type A dans 27 % des cas et de type B dans 2%
des cas. Lexploration audiomtrique a rvl une audi-
tion subnormale du ct opr dans 8% des cas corres-
pondant tous des PDR de stade I et II. Le rinne pr-
opratoire moyen tait valu 28 dB.
Une TDM propratoire a t indique chez les 4 patients
aux antcdents otorrhques et dont la poche tait de
stade III. Il na pas t objectiv de signes prdictifs de
cholestatome.
Un traitement mdical associant une antibiothrapie, une
corticothrapie, des mucolytiques et des topiques locaux
a t institu en propratoire 70 patients qui prsen-
taient des poches humides.
Tous nos patients ont t oprs, nous avons majoritaire-
ment opt pour la voie rtroauriculaire (97% des cas). La
voie endaurale na t utilise que chez 5 patients. En
peropratoire, la chane ossiculaire tait interrompue
dans 47% des cas. Il sagissait dune lyse de la branche
descendante de lenclume dans 30% des cas et de la
superstructure de ltrier dans 17% des cas.
Quinze pour cent des poches de rtractions sassociaient
une atticotomie ou une lyse du cadre osseux. La
muqueuse du fond de caisse tait inflammatoire dans
27% des cas. Nous avons constat la prsence de la glue
rtrotympanique chez 4 patients.
Lexploration peropratoire de la poche, elle-mme, a
retrouv une extension la rgion des fentres, au reces-
sus facial, lattique postrieure respectivement dans 94%,
90% et 60% des cas. Nous avons dcouvert fortuitement
un cholestatome associ dans 18% des cas. Chez 14%
des patients, une simple chirurgie de renforcement tympa-
nique a t pratique, il sagit des stades I et II.
Une antroatticotomie daration et de drainage permettant
une repermabilisation de dfil antro-addito-attrial a
t pratique dans 68% des cas. Elle sassociait une
technique ferme avec une tympanotomie postrieure
dans tous les cas. La technique ouverte avec un amna-
gement dune mini-caisse na t faite que chez 10% des
patients.
Une ossiculoplastie a t ralise lors du premier temps
chirurgical dans 28% des cas ; noter quune prothse en
hydroxyapatite a t monte chez 9 malades.
Les matriaux utiliss pour le renforcement taient de
laponvrose temporale dans 26 % des cas, du pri-
chondre dans 10% des cas et du cartilage doubl de son
prichondre dans 64% des cas. Une lame de Silastic a
t interpose dans la caisse ou dans le dfil antro-atti-
cal chez 36% des malades.
Nous avons plac un ATT en fin dintervention chez 4
patients du ct controlatral loreille opre.
Un second look opratoire a t pratiqu dans 7 cas, il
sagissait soit de cholestatomes dcouverts lors du pre-
mier temps opratoire (4cas) ou de poches de rtraction
msotympaniques posttieures (3 cas) pour lesquelles le
risque de cholestatome rsiduel tait important.
Aprs un recul minimum de 21 mois, le rsultat anato-
mique t satisfaisant dans 88%. Ailleurs lvolution sest
faite soit vers la rtraction secondaire (10%) ou vers la
perforation (12%). Aucune poche na volu vers le cho-
lestatome.
Lanalyse selon le sige montre que les rcidives sont
plus frquentes pour les poches postrieures (10%) que
pour les poches atticales (7%) ou globales (5%).
Lanalyse des rsultats en fonction des matriaux de
reconstitution montre un taux de rcidive plus lev pour
les greffes daponvrose temporales (15%) compar au
cartilage tragal doubl de son prichondre (2%)
(TableauII).
Les perforations secondaires sont exclusivement secon-
daires une chirurgie de renforcement par greffe dapo-
nvrose.
Nous avons pu bnfici dun suivi audiomtrique sup-
rieur 1 an chez tous nos patients. Nous avons calcul le
rinne rsiduel (RR), c'est--dire la diffrence entre le rinne
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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POCHES DE RTRACTION TYMPANIQUES
Nombres de cas Pourcentage
Attique antrieure 24 18
Attique postrieure 83 62
Hypotympanum 4 3
Rgion des fentres 67 50
Sinus tympanum 30 22
Recessus facial 73 55
Tableau I : Extension des poches de rtraction
Rsultat anatomique Gurison Rcidive Perforation
Rsultat global 88% 10% 12%
Aponvrose 73% 15% 12%
Greffons cartilagineux 98% 02% 0
Prichondre 96% 04 % 0
Postrieures 90% 10% -
Atticales 93% 7% - PDR
Globales 95% 5% -
Tableau II : Rsultats anatomiques

propratoire et le rinne postopratoire. Les rsultats
auditifs ont t considrs satisfaisants au dessus de
20dB de RR, entre 20 et 30 dB ils sont t considrs
comme moyens et au-del de 30dB les rsultats sont
mauvais.
Lanalyse des donnes audiomtriques montre que le
rsultat fonctionnel est globalement bon. En effet, 40
patients ont vu leur audition samliorer et 62 ont gard
une audition inchange.
Lanalyse des rsultats fonctionnels en fonction du sige
des poches de rtraction montre que la fermeture com-
plte du Rinne a concern 16% des poches de rtraction
toutes localisations confondues. Ce pourcentage atteint
45% pour les poches postrieures et 60% pour les rtrac-
tions globales.
Ltude de laudition postopratoire en fonction du stade
volutif de la poche montre que les plus mauvais rsultats
sont obtenus pour les poches de stade III. Lanalyse des
rsultats fonctionnels en fonction des matriaux de ren-
forcement rvle que les meilleurs rsultats auditifs sont
obtenus chez les patients ayant bnfici dun greffon
chondroprichondral (43% de gain auditif) (Tableau III).
DISCUSSION
Les poches de rtraction constituent une entit clinique
particulire. Elle reste un sujet dactualit en otologie. En
effet, elles nont cess de susciter des discussions et des
controverses depuis longue date tant par leur tiopatho-
gnie par leur histoire clinique et leur gnie volutif [1].
En effet, la filiation entre otite sromuqueuse, les poches
de rtraction et le cholestatome a t pressentie depuis
longtemps [1].
Le facteur essentiel lorigine des poches de rtraction
est lexistence dun processus inflammatoire chronique au
niveau des cavits de loreille moyenne et de la muqueu-
se tubotympanique [1, 2].
Faire le bilan lsionnel et classer la poche sont nces-
saires pour la prise en charge ultrieure. Une fois la
poche constitue, lvolution naturelle vers la maladie
cholestatomateuse est imprvisible. Pour Gersdorff, 3%
des poches volueront vers le cholestestome dans les 4
ans qui suivent la dcouverte clinique de la rtraction tym-
panique [3, 4].
Plusieurs classifications sont proposes, celle de
Charachon demeure la plus classique et la plus utilise
bien quelle ne tienne pas compte du sige et de la mar-
ginalit de la poche [5, 6].
Le traitement des poches de rtraction tympanique
dpend essentiellement du caractre fix ou non [7, 8, 9,
10].
Les poches mobiles posent le moins de problme, la sur-
veillance priodique serait suffisante. Si la poche stend
sans perdre pour autant son caractre mobile, larosolo-
thrapie sonique peut trouver alors son indication. Un
arateur transtympanique peut tre plac en cas dotite
sromuqueuse surajoute [11, 12].
Il en est de toute autre attitude pour les poches fixes. En
effet, elles ncessitent dans la majorit des cas le recours
la chirurgie pour viter les lyses ossiculaires et surtout
lvolution vers la maladie cholestatomateuse [12].
Pour les poches contrlables, lindication opratoire doit
tre modre en fonction de la gne sociale du patient et
la survenue dpisodes otitiques de surinfection [13].
Dans notre srie, nous avons oprs 20 PDR de stade II.
Pour les poches de rtraction de stade III, lindication op-
ratoire est formelle selon la plupart des auteurs [13, 14,
15]. Dans ces cas, le traitement chirurgical comporte trois
volets : lablation de la poche, la vrification de la per-
mabilit antroatriale, la reconstitution du cadre et la ren-
forcement tympanique.
Dans les cas o la poche adhre intimement aux osselets
ou aux diffrents lments de la gouttire postrieure,
une tympanotomie postrieure permettra de contrler
toute la rgion du rtrotympanum.
Aprs lexrse de la poche, la majorit des auteurs ont
recours actuellement au greffon chondroprichondral
partir du cartilage tragien pour la reconstitution du cadre
et le renforcement tympanique [15].
Il sagit dun matriel rigide qui confre la greffe tympa-
nique une solidit vitant les rcidives de rtraction. Dans
notre srie, le taux dchec anatomique sur greffon chon-
droprichondral est de 14%. Il serait du la persistance
du dysfonctionnement tubaire, dailleurs, la rtraction se
produit presque toujours en dehors de la zone tympa-
nique arme de cartilage.
Sur le plan fonctionnel, nous avons pu obtenir de bons rsul-
tats auditifs avec le greffon de cartilage tragal en ralisant
une stapdomyringopexie cartilagineuse (37 cas) et une
ossiculoplastie par une prothse dhydroxyapatite (9 cas).
En effet, le cartilage a lavantage de ne pas se solidariser
au cadre osseux ou la nocollumelle. La mobilit tym-
panique et la transmission sont ainsi prserves.
Cependant, on reproche au greffon chondroprichondral
son opacit ce qui empcherait de dtecter lors des
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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POCHES DE RTRACTION TYMPANIQUES
Inchang Gain Aggravation Rsultats auditifs
n % n % n %
Taux global 62 46 40 29 32 23
Stade Stade III 70 62 30 26 11 9
Aponvrose 58% 20% 22%
Cartilage et prichondre 46% 43% 11%
Matriaux
Prichondre 57% 22% 21%
PDR Postrieure 45% 28% 27%
PDR Globale 60% 25% 15%
Sige
PDR Atticale 40% 35% 25%
Tableau III : Rsultats fonctionnels

contrles otoscopiques postopratoires, une ventuelle
rcidive cholstatomateuse [16, 17, 18]. Pour cela, un
2me temps est indispensable au bout de un an, pour
vrifier labsence de rsidu pidermique [19, 20, 21]. Le
scanner peut aider en propratoire avant le second look
en apportant des lments prdictifs de rcidive.
CONCLUSION
La chirurgie de renforcement tympanique dans les
poches de rtractions a pour but de sopposer latelec-
tasie et la progression volutive incontestable vers loti-
te chronique cholestatomateuse.
Le greffon chondroprichondral constitue un bon moyen
pour renforcer la membrane tympanique et viter les rci-
dives de rtraction sans compromettre ltat auditif surtout
un stade volutif prcoce.
J. TUN ORL - N16 JUIN 2006 21
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POCHES DE RTRACTION TYMPANIQUES
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