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Trabajo de revisin
Vol. 57, Nm. 1
Ene. - Mar. 2012
p. 39 - 47
Anales
Mdicos
Neuralgia del trigmino
Mariana Guadalupe Garca Hernndez,* Juan Pablo Snchez Rodrguez,* Sergio Tenopala Villegas*
*Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC, Observatorio.
Recibido para publicacin: 30/11/10. Aceptado: 01/12/11.
Correspondencia: Dra. Mariana Guadalupe Garca Hernndez
Telfono: 044 55 41 92 23 25
Correo electrnico: mariana.26_11@hotmail.com
Abreviaturas:
IASP: Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor.
ACS: Arteria cerebelosa superior.
AICA: Arteria cerebelosa antero-inferior.
LCR: Lquido cefalorraqudeo.
TAC: Tomografa axial computarizada.
RM: Resonancia magntica.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en:
http://www.medigraphic.com/analesmedicos
I NTRODUCCI N
La neur al gi a del tr i gmi no es una enti dad dol or osa
que afecta al V nervi o craneal (tri gmi no) y se carac-
teri za por l a presenci a de epi sodi os de dol or i ntenso,
par ox sti co y l anci nante en l a car a, espec fi camente
sobr e l a di str i buci n del ner vi o tr i gmi no en al guna
de sus r amas. Se pr esenta por accesos que pueden
dur ar desde al gunos d as hasta meses, con per i odos
de remi si n i gual es.
Fue descr i ta por Avi cena como tor tur a faci al
desde el si gl o X. En 1756 se l e di o el nombr e de ti c
douloureux y hasta 1776 se descr i bi como una en-
ti dad cl ni ca di sti nta descri ta por Jhon Fothergi l l .
1,2
Rushton y Ol afson establ ecen l os cri teri os cl ni cos
cl si cos par a el di agnsti co de neur al gi a del tr i g-
mi no vi gentes en l a actual i dad, que i ncl uyen l os pa-
roxi smos de dol or severo confi nado a una o ms di vi -
RESUMEN
Introduccin: La neur al gi a del tr i gmi no se defi ne por l a I ASP
(Asoci aci n I nter naci onal par a el Estudi o del Dol or ) como dol or
parox sti co, uni l ateral , severo, penetrante, de corta duraci n y re-
currente en l a di stri buci n de una o vari as de l as ramas del V par
cr aneal . Puede ser esenci al o secundar i a. Su pr eval enci a es al ta
y ha i do aumentando junto con l a expectati va de vi da, consti tuye
el 89% de l as neural gi as faci al es en personas mayores de 60 aos.
Anatoma: El nervi o tri gmi no (V par craneal ) es el ms grande
de l os nervi os craneal es, es mi xto y se di vi de en: nervi o oftl mi co
(sensi ti vo) que atr avi esa l a hendi dur a esfenoi dal por l a fi sur a or -
bi tar i a super i or, ner vi o maxi l ar (sensi ti vo) y ner vi o mandi bul ar
(sensi ti vo y motor ). Diagnstico: Se basa en el cuadr o cl ni co
con expl oraci n f si ca y neurol gi ca. Exi sten estudi os compl emen-
tar i os como pl acas si mpl es (Rx), potenci al es evocados, TAC y l a
RM cer ebr al , l os cual es estn enfocados a di fer enci ar entr e una
neur al gi a esenci al o secundar i a. Tratamiento: Es mul ti modal ,
se i ni ci a con fr macos uti l i zando anti convul si vos, anti depr esi vos
y opi oi des dbi l es, hasta l l egar a procedi mi entos i ntervensi oni stas.
Palabras clave: Neur al gi a del tr i gmi no, gangl i o Gasser, dol or
parox sti co.
Trigeminal neuralgia
ABSTRACT
Backgr ound: Trigeminal neuralgia is defined by the I nternatio-
nal Association for the Study of Pain (I ASP) as a paroxistic, unila-
teral, severe, penetrant pain of short duration and localized in the
distribution of one or several trigeminal nerve branches. I t can be
idiopathic or symptomatic secondary. I ts prevalence is high and
has grown along with the expectation of life. I t constitutes 89% of
facial pain and affects mainly persons over 60 years. Anatomy:
Trigeminal nerve (the fifth nerve) is the largest of the cranial ner-
ves. Contains sensory and motor fibres has three major branches:
the ophthalmic nerve (sensory), the maxillary nerve (sensory) and
the mandibular nerve (sensory and motor). Di agnosi s: I s made
clinically, physical and neurogical examination. There is no spe-
cific investigation or tests to diagnose Trigeminal Neuralgia. CT
scan or an MRI is conducted only for other pathology (secondary
neuralgia). Tr eatment: I t is multimodal, starting use anticon-
vulsants, antidepressants, opioids, and others like nerve block, cr-
yotherapy, peri pheral radi ofrequency thermocoagul ati on.
Key wor ds: Trigeminal neuralgia, Gassers ganglion, paroxistic
pain.
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si ones del nervi o tri gmi no con remi si ones y exacer-
baci ones de dol or i mpredeci bl es, as como l a ausenci a
de dfi ci t motor o sensori al que i nvol ucre al nervi o y
l a apari ci n de zonas gati l l o (puntos de preci pi taci n
de dol or por esti mul aci n del mi smo).
3,4
EPI DEMI OLOG A
En 1968, Penman esti m que l a preval enci a anual de
l a neur al gi a del tr i gmi no er a de 4.7 en hombr es y
7.2 en mujer es por cada mi l l n.
5
Consti tuye el 89%
de todas l as al gi as faci al es, correspondi endo el 10.5%
a neural gi as si ntomti cas.
6
El factor epi demi ol gi co ms i mpor tante es l a
edad, ya que tres cuartas partes de l os paci entes son
mayores de 50 aos.
7
Las r amas del tr i gmi no son afectados de l a si -
gui ente forma: V1, V2 y V3 con 20, 44 y 36%, respec-
ti vamente, y con mayor frecuenci a el l ado derecho.
8

Actual mente sabemos que l a pr eval enci a de l a
neur al gi a del tr i gmi no es al ta y posi bl emente est
el evndose al aumentar l a super vi venci a gener al de
l a pobl aci n.
9
En Mxi co se r eal i z un estudi o r etr ospecti vo de
10 aos en el Hospi tal Gener al de Mxi co donde se
encontr una fr ecuenci a anual de 0.038, con una
edad medi a de presentaci n de 54 aos, el l ado dere-
cho de l a car a es ms afectado; l a di vi si n del tr i g-
mi no i nvol ucrada con ms frecuenci a es l a maxi l ar y
l a menos afectada l a oftl mi ca.
El r i esgo de neur al gi a del tr i gmi no en paci entes
con escl erosi s ml ti pl e di agnosti cada es 20% ms el e-
vado en compar aci n con paci entes que no padecen
ni nguna enfer medad. El 20% de l os paci entes estu-
di ados pr esent hi per tensi n ar ter i al si stmi ca, l o
que corrobora a esta l ti ma como factor de ri esgo.
10
DEFI NI CI N
La neur al gi a del tr i gmi no es defi ni da por l a I ASP
como dol or parox sti co, uni l ateral , severo, penetran-
te, de corta duracin, recurrente, en la distribucin de
una o varias de las ramas del V par craneal. Puede ser
esencial o sintomtica; secundaria a esclerosis mltiple
o lesiones tumorales en el ngulo pontocerebeloso.
11
La Soci edad I nter naci onal de Dol or de Cabeza l a
defi ne como:
A. Ataque de dol or par ox sti co con una dur aci n de
segundos a dos mi nutos que afecta una o ms di -
vi si ones del nervi o tri gmi no y que cumpl a con l os
cri teri os de l os apartados B y C.
B. Dol or con al guna de l as si gui entes caracter sti cas:
1. I ntenso, superfi ci al o terebrante.
2. Preci pi tado por puntos trigger.
C. Ataques que son ester eoti pados i ndi vi dual mente
por cada paci ente.
D. No hay evi denci a cl ni ca de dfi ci t neurol gi co.
E. No es atri bui do a otra causa.
12
ANATOM A
La r a z del tr i gmi no, el mayor de l os ner vi os cr a-
neal es, comprende el trayecto del V par desde su sa-
l i da en el bor de centr al del puente hasta el gangl i o
de Gasser en el cavum de Meckel , es deci r, l a por -
ci n del tr i gmi no que di scur r e por l a ci ster na del
ngul o pontocer ebel oso. Se di sti nguen a este ni vel
l as l l amadas porci n mayor y porci n menor, aunque
di fer entes autor es han descr i to una por ci n i nter -
medi a. La por ci n mayor o r a z sensi ti va est for -
mada por 75,000 a 150,000 fi br as, l a mi tad de el l as
mi el i ni zadas. Esta porci n presenta somatotop a, de
forma que l as fi bras de l a rama oftl mi ca V1 ocupan
l a por ci n anter ol ater al ; l as de l a r ama mandi bul ar
V3, l a por ci n poster omedi al y l as de l a r ama maxi -
l ar V2 ocupan una topograf a i ntermedi a. La porci n
menor o r a z motor a no l l ega a l as 10,000 fi br as y,
al i gual que sucede con l as r a ces espi nal es anter i o-
r es, al ber ga hasta un 20% de fi br as no mi el i ni zadas
que, junto con al gunas de l as mi el i ni zadas, tendr an
una supuesta funci n sensi ti va. La porci n i nterme-
di a o r a z accesor i a compr ende fi br as tanto motor as
como sensi ti vas. La porci n menor emerge del puen-
te unos mi l metros rostral mente a l a porci n mayor,
mi entr as que l a por ci n i nter medi a nace del tr onco
entr e l as dos anter i or es en for ma de var i os fasc cu-
l os y usual mente se fusi ona con l a porci n mayor. La
zona de entrada de l a porci n mayor en el puente es
i mpor tante en l a teor a fi si opatol gi ca que sustenta
l a descompr esi n mi cr ovascul ar de l a r a z del tr i g-
mi no. En l a zona de entr ada se encuentr a el l ugar
donde l as fi bras, tanto de l os nervi os craneal es como
espi nal es, pasan del si stema ner vi oso centr al al pe-
r i fr i co. Una de sus r el aci ones anatmi cas ms i m-
portantes es que l a arteri a cerebel osa superi or (ACS)
corre por enci ma del tri gmi no (V par). En esta zona
se suel e di vi di r en una r ama cr aneal y otr a caudal .
En l a mi tad de l os casos l a ACS se encuentra al ejada
de l a ra z del tri gmi no, a una di stanci a medi a de 3.2
mm (rango 0.5-8 mm), y l a arteri a cerebel osa antero-
i nfer i or (AI CA) que cor r e por debajo del tr i gmi no
y en un 8% de l os casos puede estar en contacto con
di cho nervi o.
13,14
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El gangl i o tr i gmi no descansa sobr e l a super fi ci e
dorsal del peasco. Las tres pri nci pal es ramas se ori -
gi nan de su mar gen anter i or : el ner vi o oftl mi co, el
nervi o maxi l ar y el nervi o mandi bul ar.
Nervi o oftlmi co: La r ama pti ca es sensi ti va y
pasa l ater al al seno caver noso y al sexto par cr aneal
(motor ocul ar exter no) haci a l a fi sur a or bi tal supe-
r i or. Dur ante su tr ayecto se di vi de en var i as r amas
que van a dar sensi bi l i dad al prpado superi or, l a ra z
de l a nar i z, pi el adyacente de l a fr ente, conjunti va y
pi el del canto medi al .
Nervi o maxi l ar: La segunda r ama es sensi ti va,
emer ge del cr neo a tr avs del agujer o oval y entr a
en l a fosa pteri gopal ati na. Da i nervaci n al al a de l a
nari z, parpado i nferi or y l abi o superi or.
Nervio mandibular: Es l a rama mayor del tri gmi -
no y l a ni ca que conti ene fi br as motor as y sensi ti -
vas, sal e por el agujero oval , da i nervaci n a l a pi el y
mucosa del l abi o i nferi or y de l a mand bul a, mol ares
y premol ares de l a mand bul a, pi so de l a boca, muco-
sa de l os dos terci os anteri ores de l a l engua, o do, pi el
y fasci a de l a si en.
15
Fisiopatologa: La transmi si n dol orosa en el te-
r r i tor i o or al y maxi l ofaci al se encuentr a a car go del
si stema tr i gemi nal donde, a par ti r de una pr i mer a
neur ona gangl i onar, l as afer enci as noci cepti vas se
proyectan al ncl eo espi nal del tri gmi no.
Desde el punto de vi sta funci onal , el ncl eo espi -
nal tr i gemi nal est for mado por dos uni dades: una
uni dad superi or (correspondi ente al subncl eo oral ),
que al i gual que el ncl eo sensi ti vo pr i nci pal est
encar gada de l a sensi bi l i dad tcti l di scr i mi nati va y
otr a uni dad caudal o i nfer i or (cor r espondi ente a l os
subncl eos i nter pol ar y caudal ) que se encar ga de:
1) sensi bi l i dad tcti l no di scr i mi nati va y de pr esi n,
2) sensi bi l i dad trmi ca y 3) sensi bi l i dad dol orosa del
terri tori o cefl i co.
13,14
ETI OLOG A
Exi sten di ver sas teor as al r especto, entr e l as ms
i mportantes se encuentran:
1. Las teoras relacionadas con problemas de desmieli-
nizacin a nivel ganglionar, que origina un estado de
hipersensibilidad de las ramas aferentes del trigmi-
no, secundari o a un i ngreso excesi vo de sodi o a l as
neuronas. Lo que ocasiona descargas repetitivas que
estimulan el ncleo reticulobulbar, traducindose en
una sensacin neurlgica consciente.
2. Teor a postul ada por Jannetta en l a cual exi ste
una compr esi n o defor maci n de l a r a z dor sal
del tr i gmi no en l a entr ada de l a pr otuber an-
ci a, ocasi onada por mal for maci ones o var i antes
anatmi cas vascul ar es, l a ms i mpor tante es l a
ar ter i a cer ebel osa super i or que se encuentr a
compr i mi da con mayor fr ecuenci a (95% de l os
casos).
16,17
3. La teor a formul ada por Fromm: Teor a epi l ept-
gena en l a cual se propone que una i rri taci n cr-
ni ca de l as termi naci ones nervi osas del tri gmi no,
i nduce al ter aci ones en l os si stemas i nhi bi tor i os
segmentar i os (ncl eos sensi ti vos del tr i gmi no)
y, por tanto, un aumento en l a acti vi dad de estos
ncl eos, secundar i o a l a acti vaci n de potenci al es
de acci n ectpi cos. El i ncremento en l a acti vi dad
de fi bras aferentes pri mari as, junto con el deteri o-
r o de l os mecani smos i nhi bi tor i os de l os ncl eos
sensi ti vos del tr i gmi no, l l evar a a l a pr oducci n
de descar gas par ox sti cas en l as i nter neur onas de
di chos ncl eos en respuesta a est mul os tcti l es y
como consecuenci a l a apar i ci n de l as cr i si s dol o-
rosas.
18-20
CLASI FI CACI N
La neural gi a tri gemi nal se cl asi fi ca en:
a) Tpica. Conoci da como esenci al , se r efi er e a un
s ndr ome dol or oso que se l i mi ta a l a di str i buci n
de un par cr aneal espec fi co o a al guna de sus r a-
mas.
b) Atpica. Es secundar i a a una l esi n como por
ejempl o:
Posteri or a un proceso oncol gi co (tumor)
Postraumti ca
Postherpti ca
Neural gi a mi graosa peri di ca
Dol or central
21,22
CUADRO CL NI CO
Caracterstica
del dolor Presentacin clnica
I ntensi dad Severa
Local i zaci n Uni l ateral , no pasa de l a l nea
medi a. Li mi tada al terri tori o
del tri gmi no
Duraci n Breve de 1 a 2 mi nutos
I nicio Paroxstico con periodos en remisin
Ti po Descargas el ctri cas (quemante)
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El paci ente puede permanecer asi ntomti co entre
l as cr i si s, cor r espondi endo este ti empo a un per i odo
en r emi si n. La sever a i ntensi dad del dol or puede
i nmovi l i zar al paci ente con un gesto t pi co, el ti c
douloureux de Trousseau. Durante l a cri si s se pue-
den produci r fenmenos vasomotores: vasodi l ataci n
y congesti n de l as mucosas ocul ar es y nasal es. El
acceso dol oroso en al gunos casos es segui do durante
al gunos mi nutos por cal or, flush de l a car a, l agr i -
meo y ri norrea. Este fenmeno se debe a una esti mu-
l aci n vasodi l atador a o a una i nhi bi ci n del si stema
vasoconstri ctor.
21
Otr os autor es opi nan que el fl ushi ng faci al
puede ser el r esul tado de una esti mul aci n del
ner vi o petr oso super fi ci al mayor, el cual est muy
pr xi mo al gangl i o de Gasser. La fr ecuenci a de l os
accesos que deter mi na l a gr avedad de l a afecci n es
muy var i abl e, de 5 a 10 cr i si s/d a en l as for mas be-
ni gnas. Los ataques se pr esentan de for ma par ox s-
ti ca y per i di ca en for ma de br otes que dur an d as
o meses, y una vez que el dol or desapar ece puede
quedar una zona di sestsi ca. Los accesos noctur nos
de dol or suel en ser r ar os. Las for mas vi ejas de l a
neur al gi a pueden per der ci er tas car acter sti cas y
pr esentar un dol or de fondo conti nuo, l eve y sor do,
e i ncl uso apar ecer hi poestesi as. Los per i odos dol o-
r osos estn separ ados por r emi si ones espontneas
que pueden dur ar meses e i ncl uso aos, ocur r i endo
una agr avaci n cuando l as cr i si s son ms fuer tes y
ms fr ecuentes. La mayor a de l as veces, l a exci ta-
ci n del ter r i tor i o cutneo y ms r ar amente del mu-
coso, de l a zona donde asi enta l a neur al gi a, pr odu-
cen cr i si s de dol or, aunque en ocasi ones pueden no
guar dar r el aci n con el r ea dol or osa. A estas zonas
se l es denomi na zona gati l l o y habi tual mente se
encuentr an dentr o del ter r i tor i o dol or oso. Espor -
di camente pueden pr esentar se ml ti pl es zonas de
gati l l o que cambi an con el ti empo.
23,24
Las esti mu-
l aci ones como el r oce suave, el ai r e, l a m mi ca, l a
masti caci n y el habl a son l as ms efi caces par a
el desencadenami ento del dol or, mi entr as que l as
sensaci ones tr mi cas, dol or osas y l a pr esi n fuer te
suel en ser i nefi caces. Respecto a l a pr esentaci n,
cor r esponde al l ado der echo el 57% de l os casos y al
i zqui er do el 43%. Entr e un 3 y 11% l as neur al gi as
son bi l ater al es y si empr e secundar i as a una l ocal i -
zaci n i ni ci al uni l ater al , pudi endo cada l ado evol u-
ci onar i ndependi entemente. El examen neur ol gi co
en paci entes con neur al gi a esenci al de tr i gmi no es
absol utamente nor mal , si endo muy i mpor tante l a
expl or aci n de l as sensi bi l i dades, r efl ejo cor neal y
fondo de ojo.
6,25
DI AGNSTI CO
El di agnsti co se basa en el cuadr o cl ni co: hi stor i a
cl ni ca con expl or aci n f si ca y neur ol gi ca. Si n em-
bargo, exi sten estudi os compl ementari os como pl acas
si mpl es (Rx), potenci al es evocados, TAC y RM cer e-
br al , l os cual es estn enfocados a di fer enci ar entr e
una neural gi a esenci al o secundari a. La angi o-RM es
l a prueba de el ecci n para observar l as compresi ones
vascul ares en l a zona del V par en el tronco cerebral .
Al gunos tr abajos habl an ya de una sensi bi l i dad cer -
cana al 90% de l os casos.
9
Di agnsti co di ferenci al : Con neural gi a secundari a
del tri gmi no
Ori gen tumoral (menos del 2%).
26,27
Postraumti co, secundari o a fractura faci al y ci ru-
g a de ortodonci a (5 a 10%).
I nfecci oso. Los paci entes con her pes zster desa-
r r ol l an una neur al gi a tr i gemi nal posther pti ca
que afecta a l a r ama oftl mi ca del tr i gmi no (10-
15%).
La di sfunci n tempor omandi bul ar asoci ada con
neural gi a de l a tercera rama del tri gmi no, pi ezas
dental es afectadas (2%).
Degener ati vas, como i ni ci o de l a enfer medad en
l a escl er osi s ml ti pl e, descar tada por estudi os de
di agnsti co como l a resonanci a magnti ca.
25,28
Otr os como: Neur al gi a del gl osofar ngeo, neur al -
gi a tri gemi nal at pi ca, cefal ea hi stam ni ca de Hor-
ton, neural gi a del gangl i o esfenopal ati no y neuro-
pat a peri fri ca.
15
TRATAMI ENTO
Actual mente el tr atami ento es mul ti modal , se pue-
den uti l i zar anti convul si vos, anti depresi vos, opi oi des
dbi l es, procedi mi entos i ntervensi oni stas, apoyo psi -
col gi co, entre otros.
29
Tratami ento mdi co
El tr atami ento mdi co r epr esenta el pr i mer escal n
teraputi co para el control del dol or.
Estudi os seri os han demostrado que l a carbamaze-
pi na es el fr maco ms uti l i zado. Est apr obado por
l a Food and Drug Administration, es efi caz en un 70
a 80% de l os paci entes con neural gi a del tri gmi no y
sl o del 5 al 10% de estos paci entes presentan efectos
adver sos. Pr oduce al i vi o del dol or en 24 a 48 hor as.
Acta supr i mi endo l a tr ansmi si n si npti ca a ni vel
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del ncl eo espi nal del tr i gmi no medi ante una faci -
l i taci n de l a i nhi bi ci n aferente sobre di cho ncl eo.
Los efectos secundar i os ms fr ecuentes son l a seda-
ci n y l as al teraci ones de l as funci ones cerebral es su-
peri ores. Un 7% de paci entes puede presentar al ergi a
en for ma de rash cutneo. Las dosi s osci l an entr e
300 a 1,200 mg/d a. Est contrai ndi cado en paci entes
con hi per sensi bi l i dad al medi camento (< 0.001%),
l a cual se puede pr esentar desde l a pr i mer a y has-
ta l as doce semanas de tr atami ento y se car acter i za
por afecci n hepti ca, pul monar, renal y secreci n i n-
adecuada de hormona anti di urti ca. Al asoci arl a con
fr macos i nhi bi dor es de l a monoami nooxi dasa se ha
presentando bl oqueo auri cul oventri cul ar y al teraci o-
nes de l a funci n hematopoyti ca.
30-33
La l amotr i gi na, segn estudi os al eator i os, se ha
demostrado ms efecti va, pero el grupo de paci entes
es escaso y l as reacci ones cutneas son ms frecuen-
tes. Las dosi s de l amotri gi na osci l an entre 200 a 400
mg/d a.
El bacl ofen, empl eado en el tr atami ento de l os
s ndr omes espsti cos, ha demostr ado efi caci a como
coadyuvante a l a carbamazepi na en aquel l os paci en-
tes con dol or no muy i ntenso o con i ntol eranci a a do-
si s al tas de carbamazepi na. La dosi s di ari a de bacl o-
fen osci l a entre 50 y 80 mg/d a.
34
La gabapenti na es un medi camento con propi eda-
des anti convul si vantes que ha ocupado un l ugar i m-
por tante en el tr atami ento de l a neur al gi a del tr i g-
mi no, puede ser consi derado de pri mera el ecci n por
sus pocos efectos adver sos. Acta a ni vel centr al y
peri fri co, se recomi enda i ngeri r dosi s de 600 a 1,200
mg/d a r epar ti dos en tr es dosi s; no ti ene i nter acci o-
nes far macol gi cas con l a car bamazepi na, l a di feni l -
hi danto na o el bacl ofen; se absorbe bi en por v a oral ;
se excr eta si n cambi os en l a or i na; su vi da medi a al
uti l i zarl a como monoterapi a es de 5 a 0 horas; dentro
de sus efectos adver sos se encuentr an somnol enci a,
mareo, ataxi a y fati ga.
35,36
Se ha compr obado l a efi caci a del val pr oato de so-
di o en dosi s de 600 a 1,200 mg/d a en el tratami ento
de l a neural gi a del tri gmi no; si n embargo, presenta
i mportantes efectos adversos.
Otros frmacos de uti l i dad son fenobarbi tal y cl o-
nazepam i ngeri dos en dosi s de 3 a 8mg/d a y oxcarba-
mazepi na de 900 a 1,800 mg/d a.
37-39
Tratami ento i ntervenci oni sta
El tr atami ento i nter vensi oni sta se puede di vi di r en
procedi mi entos destructi vos (l os que se real i zan en el
gangl i o de Gasser ) y no destr ucti vos (mi cr odescom-
presi n en l a fosa posteri or y ri zotom a). Pueden rea-
l i zar se en tr es ni vel es: Per i fr i co, gangl i o y r a z del
tr i gmi no en l a fosa poster i or. La fosa poster i or es
l a ni ca que no or i gi na hi po o anestesi a en al guna o
todas l as ramas del tri gmi no, ya que es l a ni ca mo-
dal i dad ter aputi ca qui r r gi ca no destr ucti va. Cada
vez son ms frecuentes l os estudi os que demuestran
excel entes resul tados en trmi nos de al i vi o del dol or
y dur aci n del mi smo con l a descompr esi n mi cr o-
vascul ar en l a fosa posteri or. No obstante, l a tcni ca
no es apl i cabl e a todos l os paci entes, pri nci pal mente
por edad avanzada o patol og a asoci ada.
Exi sten tr atami entos menos i nvasi vos di r i gi dos
al gangl i o de Gasser tal es como l a r i zotom a con r a-
di ofr ecuenci a, o l a mi cr ocompr esi n per cutnea del
gangl i o de Gasser con bal n de Fogarty. Otros trata-
mi entos a ni vel per i fr i co como l a cr i oter api a, al co-
hol i zaci n o neur ectom as ofr ecen escasas ventajas
y muchas compl i caci ones, destacando fundamental -
mente l a anestesi a dol or osa. La admi ni str aci n de
gl i cer ol en el gangl i o se ha pr opuesto como al ter na-
ti va a l a radi ofrecuenci a, pero se ha demostrado que
ti ene tasa el evada de fr acaso y el al i vi o del dol or no
se consi gue i nmedi atamente.
40
La deci si n de l a modal i dad ter aputi ca a apl i car
debe hacer se despus de anal i zar el estado f si co del
paci ente y tr as l a exposi ci n de l as di fer entes tcni -
cas con sus ventajas e i nconveni entes, teni endo muy
en cuenta l a experi enci a previ a del mdi co que real i -
zar el procedi mi ento qui rrgi co.
Pri nci pal es tratami entos
i ntervensi oni stas
Rizotoma percutnea con radiofrecuencia
La ter mocoagul aci n del gangl i o de Gasser fue des-
cr i ta por Sweet y Wepsi c. El pr ocedi mi ento posee
ventajas e i nconveni entes, pero carece de mortal i dad.
El gr ado de r ecur r enci a del dol or estar en funci n
del gr ado de hi poestesi a consegui do. Cuanto mayor
es l a hi poestesi a gener ada por l a l esi n, mayor ser
el r i esgo de anestesi a dol or osa. Las compl i caci ones
ms fr ecuentes son l as par estesi as en el 80% de l os
casos, debi l i dad del maseter o (4.1%), anestesi a do-
l or osa (1%), quer ati ti s (0.6%), al ter aci ones de par es
craneal es I I I y I V (0.8%) y mucho menos frecuente l a
l esi n del VI par.
La tcni ca se r eal i za en qui r fano con sedaci n y
anal gesi a i ntravenosa, moni tori zaci n conti nua de l a
frecuenci a cardi aca y l a tensi n arteri al (bradi cardi a
e hi potensi n r eacti vas a l a punci n del gangl i o de
Este documento es elaborado por Medigraphic
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Gasser ), con el paci ente en decbi to supi no l a cabe-
za debe estar en hi per extensi n, l i ger amente gi r ada
haci a el l ado contr ar i o (Figura 1), con el equi po de
r ayos en pr oyecci n anter oposter i or o l i ger amen-
te caudocr aneal hasta obser var el for amen oval por
dentr o de l a l nea de l a ar ti cul aci n tempor omandi -
bul ar (Figura 2). Se marca el punto de entrada sobre
l a pi el que general mente se encuentra a dos traveses
de dedo de l a comi sur a bucal . Se i nyecta anestesi a
l ocal y poster i or mente se accede al gangl i o con una
aguja desechabl e de radi ofrecuenci a (Figura 3).
Una vez que se ha penetr ado por el agujer o oval ,
se cambi a l a proyecci n del rayo para ver l a si l l a tur-
ca, el seno esfenoi dal y el pl ano del cl i vus. Este l ti -
mo ser el l mi te de pr ofundi zaci n de l a punta de
l a aguja (Figura 4). A medi da que se pr ofundi za se
consi guen parestesi as en l as di ferentes ramas, si endo
V1 l a que se encuentra ms profunda.
41
La tcni ca cl si ca consi ste en l ocal i zar l a r ama a
l esi onar medi ante esti mul aci n sensi ti va a 50 H en-
tre 0-1 vol ti o y generar posteri ormente l esi ones suce-
si vas a parti r de 60 cent grados en adel ante durante
60 segundos cada l esi n hasta consegui r hi poestesi a
en l a zona deseada de l a car a. La l esi n es dol or osa
Figura 1. Colocacin del paciente en decbito ventral con hiperextensin.
Figura 3. Inltracin de la piel.
Figura 2. Visualizacin del foramen oval. Figura 4. Vista lateral.
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por l o que se debe sedar al paci ente. Una var i ante
consi ste en l a apl i caci n de una cor r i ente de r adi o-
frecuenci a pul sada, en l a que no se produce l esi n ya
que l a temper atur a de l os teji dos no pasa de 42 C,
con buenos resul tados.
41,42
Rizotoma retrogasseriana con glicerol
El descubri mi ento de l os efectos benefi ci osos del gl i -
cer ol en paci entes con neur al gi a del tr i gmi no fue
acci dental al empl earl o como contraste en l ugar de l a
metri zami da para suspender l os pol vos de tantal i o y
proceder a l a radi oci rug a estereotcti ca.
42
El abor daje del gangl i o de Gasser se r eal i za por
l a mi sma v a del for amen oval descr i ta par a l a r i zo-
tom a con r adi ofr ecuenci a. La dosi s necesar i a es de
0.28 cm
3
de gl i cer ol . La sel ecti vi dad de l a r ama a l e-
si onar se consi gue fl exi onando ms o menos l a cabe-
za del paci ente.
42,43
Microcompresin percutnea del ganglio de Gasser
con baln de Fogarty
Se trata de i ntroduci r un bal n de Fogarty de embo-
l ectom a en el gangl i o de Gasser si gui endo una tc-
ni ca si mi l ar a l a descri ta para l os procedi mi entos de
r adi ofr ecuenci a. El pr ocedi mi ento es muy dol or oso
por l o que es pr eci so anestesi ar al paci ente. La tc-
ni ca fue descri ta por Mul l an y Li chtor en 1983.
44
La
r eacci n vasovagal e hi per tensi va es sever a dur ante
l a i ntr oducci n de l a aguja, pudi endo l l evar a si tua-
ci ones de asi stol i a, por l o que debe estar pr evi sto el
tratami ento de l a bradi cardi a y l a hi pertensi n reac-
ti va durante el procedi mi ento.
45
Descompresin microvascular
La compr esi n de al gunos par es cr aneal es a l a sal i -
da o entr ada en el tr onco cer ebr al se ha r el aci onado
con al gunos s ndr omes dol or osos cr aneofaci al es. La
neur al gi a del tr i gmi no ha si do el ms extensamen-
te estudi ado. Ya en el ao 1932, Dandy
46
fue el pr i -
mer o en obser var l a compr esi n del tr i gmi no en l a
fosa poster i or en casos de neur al gi a del tr i gmi no.
La apl i caci n del mi cr oscopi o qui r r gi co por Jan-
netta per mi ti el estudi o si stemti co de estos pr o-
bl emas de compr omi so neur ovascul ar de l os par es
cr aneal es, descr i bi endo una tcni ca par a despl azar
esos vasos sangu neos si n tener que sacr i fi car l os
vasos o el ner vi o.
47,48
Los resul tados qui rrgi cos i ni ci al es de l as grandes
ser i es consi guen al i vi o compl eto del dol or en el 90%
de l os casos per o exi ste un 1% de r i esgo de muer te.
Los r esul tados a l ar go pl azo son menos favor abl es
con porcentajes cercanos al 80%. Las compl i caci ones
en trmi nos de morbi l i dad hacen menci n a i nfartos
cer ebel osos, i nfar tos supr atentor i al es, i nfar to del
tr onco, cr i si s epi l pti cas focal es, di sfunci ones de pa-
res craneal es (I V, VI , VI I , VI I I ), ataxi a y al teraci ones
del equi l i bri o.
49
Radiociruga estereotctica
Medi ante l os equi pos de acel er ador es l i neal es que
emi ten rayos X o el si stema Gamma-Kni fe que emi te
rayos gamma de una fuente de Cobal to, se consi guen
tambi n buenos r esul tados en casos r ebel des. As ,
r eci entemente, se ha publ i cado que esta modal i dad
de tratami ento (Gamma-Kni fe) es l a menos i nvasi va
y l a que pr esenta menos compl i caci ones.
50
Con una
r espuesta favor abl e de un 75% en al i vi o del dol or y
hasta de un 90% o ms en neur al gi a del tr i gmi no
secundari a a escl erosi s ml ti pl e.
51
CONCLUSI ONES
La neural gi a del tri gmi no es un s ndrome que se ca-
racteri za por dol or faci al l anci nante, severo, parox s-
ti co, general mente uni l ateral y recurrente l ocal i zado
en el terri tori o de una o ms ramas del nervi o tri g-
mi no. En l os cr i ter i os de The I nternational Heada-
che Society par a el di agnsti co de esta patol og a, l o
descr i be como ataques par ox sti cos de dol or faci al
o fr ontal de un segundo a dos mi nutos de dur aci n
que afectan a una o ms ramas di vi si ones del nervi o
tri gmi no. La I ASP l o defi ne como dol or parox sti -
co, uni l ateral , severo, penetrante, de corta duraci n,
r ecur r ente, en l a di str i buci n de una o var i as de l as
ramas del V par craneal . Exi sten adems zonas ga-
ti l l o ante est mul os tcti l es o tr mi cos que pueden
desencadenar un evento. La neur al gi a esenci al del
tri gmi no se asoci a a un cuadro de dol or neuropti co
secundari o a l a compresi n de l a zona de entrada del
nervi o en el tronco cerebral , l a cual se atri buye a tu-
mores o ms frecuentemente a vasos sangu neos (ra-
mas de l as arteri as cerebel osas o venas de drenaje).
El tratami ento puede ser farmacol gi co y/o i ncl ui r
di ferentes tcni cas i ntervenci oni stas que pueden cl a-
si fi car se dependi endo de l a compl eji dad de l as mi s-
mas; van desde bl oqueos per i fr i cos de l os ner vi os
termi nal es, bl oqueos extracraneal es de l as di ferentes
r amas a ni vel de l a apfi si s pter i goi des, hasta tcni -
cas i ntracraneal es que permi ten un acceso al gangl i o
de Gasser, as como a sus tres ramas, empl eando ter-
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mocoagul aci n, mi crocompresi n del gangl i o de Gas-
ser con bal n de Fogar ty, neur l i si s r etr ogasser i ana
e i ntr agasser i ana con agentes l ti cos y, por l ti mo,
descompresi n qui rrgi ca.
Como se ha mencionado anteriormente, existen una
amplia variedad de opciones teraputicas, las cuales de-
ben ser val oradas mi nuci osamente y tomar en cuenta
l a evol uci n de l a patol og a, as como l as preferenci as
del paciente y la disponibilidad del equipo mdico.
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