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CAPTULO 1
ABORTAMENTO
Gilberto Gomes Ribeiro
Carlos Augusto Alencar Jnior
1. DEFINIO:
Segundo a Organizao Mundial da Sade a interrupo da gestao
antes de 2022 semanas ou com peso fetal inferior a 500g. dito precoce quando
ocorre at 12 semanas e tardio entre 13 e 20 22 semanas de gestao.
2. INCIDNCIA:
Mais frequente complicao da gestao precoce. A incidncia diminui
medida que avana a idade gestacional. Entre 8% e 20% das gestaes
clinicamente reconhecidas sero perdidas, sendo que 80% das perdas ocorrem
at 12 semanas de gravidez. Se considerados os abortos subclnicos a incidncia
se eleva para 13% a 26% das gestaes.
3. IMPORTNCIA:
Uma das principais questes de sade pblica pela alta incidncia,
inclusive na adolescncia. Apesar da falta de dados confveis, existe alta
morbimortalidade quando o aborto provocado, sendo realizado de forma
insegura, clandestinamente.
4. ETIOLOGIA
4.1. Anormalidades do desenvolvimento do zigoto.
As anomalias cromossmicas causam pelo menos metade dos
abortamentos. Em gestaes anembrionadas o percentual chega a
90%. Em abortos entre oito e onze semanas de 50%, diminuindo
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para 38% entre 16 e 19 semanas. As mais frequentes alteraes
detectadas so: trissomias autossmicas - 52% (16 [mais frequente],
13, 15, 21,22), monossomia X -19%, poliploidias - 22%, outras - 7%.
4.2. Fatores maternos
Mais comuns a partir da 13 semana.
Infeces: Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, parvovrus B19.
Doenas sistmicas: Diabetes, lpus eritematoso sistmico.
Alteraes hormonais: Hipo e hipertireoidismo, insufcincia do
corpo lteo
(defcincia de progesterona).
Uso abusivo do fumo e lcool.
Intoxicao: Chumbo, arsnio, benzeno, etc.
Drogas teratognicas: Talidomida, antiblsticos, antagonistas do cido
flico, etc.
Fatores imunolgicos: Tromboflias adquiridas (sndrome do anticorpo
antifosfolpede) e hereditrias.
Procedimentos invasivos: Bipsia de vilo corial, amniocentese.
Anormalidades uterinas:
Adquiridas: Miomas, sinquias, incompetncia istmo-cervical (IIC).
Congnitas: tero unicorno, bicorno, septado, IIC.
5. FATORES DE RISCO
Idade materna avanada o mais importante fator de risco (35 anos -
20%, 40 anos - 40%, 45 anos - 80%).
Paridade: 5% primparas.
14% multparas.
Abortamento prvio.
Caritipo anormal do casal: Quando presente o fator de risco mais
importante.
Tabagismo alcoolismo.
Consumo de drogas ilcitas.
ndice de massa corprea < 18,5 Kg/m
2
ou > 25 Kg/m
2
.
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6. FORMAS CLNICAS/DIAGNSTICO/CONDUTA
6.1. Ameaa de abortamento
Sangramento de pequena intensidade, com ou sem clicas.
Colo uterino imprvio, tero compatvel com idade gestacional.
Atividade cardaca embrionria/fetal presente.
50% dos casos evoluem para abortamento.
Ultrassonografa: Avaliao prognstica
hCG: Dosagens seriadas (monitorizar evoluo).
Conduta: Repouso relativo, proibio do coito, apoio psicolgico,
analgsicos, antiespasmdicos.
Uso de progesterona natural: nenhum trabalho mostrou benefcio.
Orientao sobre a inexistncia de evidncia cientfca de teraputica
efcaz.
Solicitar: ABO/Rh, VDRL, antiHIV.
Administrar imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).
6.2. Abortamento inevitvel
Sangramento mais intenso, com cogulos, clicas mais fortes que na
ameaa de aborto.
tero compatvel com a idade gestacional.
Colo uterino prvio (material ovular pode ser identifcado no canal
cervical).
Diagnstico: Essencialmente clnico (ultrassom e dosagens hormonais
so desnecessrios).
Conduta: Internamento e acesso venoso, se necessrio.
Solicitar: Hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, antiHIV.
Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).
Gestao 12 semanas:
Curetagem uterina cruenta ou por aspirao manual intra-
uterina (AMIU).
Gestao > 12 semanas:
Antes da expulso: Ocitocina em esquema de macro-infuso:
20UI em 500 ml de SG 5%, 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba
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de infuso), adicionando-se 10UI de ocitocina para cada 100
ml infundidos ou misoprostol 200 mcg,a cada 6h, no fundo do
saco vaginal.
Aps expulso: Curetagem uterina.
6.3. Abortamento completo
Sangramento leve a moderado com acentuada diminuio das clicas
aps expulso gestao.
tero menor que o esperado para a idade gestacional.
Colo uterino fechado.
Ultrassonografa: tero vazio ou imagens sugestivas de cogulos.
Mais comum no abortamento < 8 semanas.
Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).
6.4. Abortamento incompleto
Sangramento e clicas com intensidade varivel.
Colo uterino prvio.
tero menor que o esperado para a idade gestacional.
Ultrassonografa: Presena de restos ovulares.
Conduta:
12 semanas: Curetagem uterina cruenta ou por AMIU.
> 12 semanas: Curetagem uterina cruenta.
Conduta opcional: Misoprostol 800mcg, via vaginal, dose
nica. Pode ser utilizado em qualquer idade gestacional.
Confrmar esvaziamento uterino, por ultrassom, em at sete
dias.
Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).
6.5. Abortamento retido
Gestao sem evoluo h, pelo menos, quatro semanas.
Sangramento discreto ou ausente.
Colo imprvio (pode no ser precedido de ameaa).
tero menor que o esperado para a idade gestacional.
H regresso dos sinais/sintomas de gestao.
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hCG: Nveis decrescentes
Ultrassonografa: Embrio/feto sem vitalidade ou ausncia de embrio
(ovo anembrionado).
Risco: Desenvolvimento de coagulao intravascular disseminada.
Conduta: Internamento e acesso venoso.
Solicitar: ABO/Rh, VDRL, antiHIV, hemograma completo,
coagulograma.
Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).
12 semanas: Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal, at
presena de clicas uterinas e sangramento transvaginal. Neste
momento, fazer curetagem uterina cruenta ou por AMIU.
12 semanas: Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal ou
ocitocina 20UI em 500ml de soro glicosado a 5%. Curetagem
uterina cruenta aps expulso.
Solicitar histopatolgico para descartar doena trofoblstica
gestacional.
6.6. Abortamento infectado
Geralmente aps manipulao uterina com instrumentos.
Mais frequente aps abortamento incompleto.
Pode ter a seguinte evoluo, se no tratado adequadamente:
endometrite parametrite peritonite septicemia e choque
sptico.
Possibilidade de perfurao uterina e comprometimento de alas
intestinais.
Quadro clnico varivel a depender da evoluo: febre (geralmente >
38C), calafrios, pulso acelerado, taquipnia, sudorese, hipotenso,
sangramento com odor ftido, dor abdominal, dor manipulao do
colo uterino, colo aberto, tero amolecido, coleo liquida em fundo
de saco de Douglas, irritao peritonial.
Etiologia: geralmente polimicrobiana (da prpria fora vaginal), com
predomnio de gram negativos ou anaerbios.
Conduta:
Internamento.
Acesso venoso: restituir volemia, estabilizar paciente.
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Laboratrio: Hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, anti
HIV, provas de funo heptica e renal, coagulograma, sumrio
de urina.
Hemocultura, cultura de secreo vaginal e de material
endometrial, especialmente em casos com resposta inadequada.
Raio X de trax e abdome.
Ultrassonografa plvica.
Hemotransfuso, se hemoglobina menor 8g%.
Antibioticoterapia com cobertura adequada para anaerbios e gram
negativos.
1 escolha: Clindamicina 900mg, EV, 8/8h, associada
Gentamicina 1,5mg/Kg, EV, em dose nica (no ultrapassar
240mg). Se no houver resposta adequada associar Ampicilina
2g, EV, 6/6h.
2 escolha: Ampicilina 2g, EV, 6/6h, associada Gentamicina
1,5mg/Kg, EV, em dose nica (no ultrapassar 240mg),
associada ao Metronidazol 500mg, EV, 8/8h.
Esvaziamento uterino aps incio da antibioticoterapia.
tero propenso perfurao: Fazer ocitocina durante a curetagem
uterina
Gestao < 12 semanas: Curetagem pode ser por AMIU, se no houver
suspeita de perfurao uterina.
Tratamento dever ser continuado at que a paciente esteja clinicamente
bem e afebril por 24 a 48 horas. No necessria a manuteno da
antibioticoterapia, por via oral, exceto em infeces estafloccicas ou se
presente hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de tratamento.
Fazer imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+).
Bom estado geral: Alta hospitalar
No h necessidade de manuteno da antibioticoterapia oral aps
alta hospitalar.
Manuteno ou piora do quadro clnico, deve-se investigar:
Persistncia de restos ovulares
Abscesso plvico
Outro stio infeccioso
Trombofebite sptica
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- Choque sptico: Lembrar da etiologia por E. coli,
bacterides, Clostridium (este pode levar a quadro de
anemia hemoltica fulminante e insufcincia renal).
- Falncia de melhora com antibioticoterapia e esvaziamento
uterino: Considerar laparotomia e histerectomia, se
afastada outras causas.
6.7. Abortamento habitual
Conceito: Presena de trs ou mais abortos consecutivos.
Risco aps trs perdas consecutivas: 30% a 45%.
Incidncia: 0,5% a 3% dos casais.
Etiologia:
S encontrado um diagnstico em 50% dos casos.
Fatores genticos
Cerca de 3% a 8% dos casais possuem anomalias cromossmicas
identifcveis. Caritipo do produto da concepo: Orienta
futuras gestaes.
Em geral, abortos precoces.
Fatores anatmicos
9% a 16% dos casos.
Final do 1 e incio do 2 trimestre: Sinquias, septos, tero
unicorno, bicorno, didelfo.
Incompetncia istmo-cervical
Abortos tardios.
Idade gestacional progressivamente menor. Sangramento
varivel, em geral, discreto. Clicas leves ou ausentes. Feto vivo.
Precedido frequentemente de ruptura prematura das
membranas.
Etiologia: Idoptica
- Malformao uterina
- Cirurgias prvias do colo uterino (conizao, Manchester)
- Manobras tocrgicas intempestivas
Diagnstico:
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- Histria clinica
- Fora da gestao: Dilatao cervical diagnosticada
atravs da histeroscopia, histerossalpingrafa ou pela
permeabilidade do colo com a vela de Hegar n 08.
- Durante a gestao: Suspeita com ultrassonografa com
medida longitudinal do colo uterino < 2,5cm.
- Outras alteraes mais tardias: Afunilamento do colo
uterino, imagem em dedo de luva (membranas ovulares
herniadas).
- Histria clnica sugestiva, sem diagnstico prvio e
com ultrassonografa normal: Fazer ultrassonografa
seriada com objetivo de evidenciar encurtamento do colo.
- Conduta: Circlagem uterina (tcnica de McDonald).
- poca ideal: 14 a 16 semanas de gestao. Se diagnosticada
em idade gestacional mais tardia (at 28 semanas), o
procedimento pode ser tentado.
Fatores Endcrinos:
Insufcincia fase ltea
Muitas vezes associada hiperprolactinemia, endometriose,
hipotireoidismo, defeitos anatmicos do tero.
Abortamentos precoces (entre a 4 e 8 semanas).
Progesterona: sem benefcio comprovado.
Diabetes, hipotireoidismo: Somente formas sintomticas
aumentam o risco.
Fatores Imunolgicos
Sndrome do anticorpo antifosfolpede (SAAF): 15% a 20%.
Diagnstico e tratamento em captulo especfco.
Fatores Infecciosos:
No so includos nas causas do abortamento habitual.
Idioptico:
No se defne a causa em cerca de 50% dos casais.
6.7. Abortamento provocado
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Ilegal no Brasil, exceto em duas situaes: Gestao decorrente de
estupro ou por risco materno.
Quando realizado clandestinamente alta a morbimortalidade
materna por perfurao uterina e de vsceras abdominais, hemorragia,
infeco localizada ou sistmica, choque sptico. causa frequente de
esterilidade.
6.7. 1. Abortamento legal por risco materno
Laudo de dois obstetras e um especialista na patologia que motiva a
interrupo.
Consentimento informado da gestante e familiares.
No necessrio comunicar ao CRM.
necessria a notifcao comisso de tica do hospital.
Fazer imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).
6.7. 2. Abortamento legal aps estupro
Atendimento por equipe habilitada ou por servio de referncia.
Deciso formal por interrupo.
No necessrio laudo de IML ou autorizao judicial
Solicitar: VDRL, antiHIV, HbsAg, ABO/Rh.
Assinar consentimento informado (se < 14 anos: Pais ou responsvel legal)
Material deve ser acondicionado em freezer para DNA se a justia solicitar.
Fazer imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).
6.7. 2. Abortamento legal com malformao incompatvel com a vida
Jurisprudncia: Interrupes realizadas com autorizao judicial
(Ministrio Pblico)
Aps confrmao diagnstica, deve-se entrar com processo junto
ao Ministrio Pblico, com laudo mdico ultrassonogrfco assinado
por trs profssionais do servio de Medicina Fetal e com autorizao
familiar para realizar a interrupo da gestao. Aguardar parecer da
Justia. Interrupo somente diante de parecer favorvel.
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7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Devane D. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage.
Pract Midwife. 2012 Jul-Aug;15(7):40-1. Review. PubMed PMID:
22908503.
2. Low N, Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. Perioperative antibiotics to
prevent infection after frst-trimester abortion. Cochrane Database Syst
Rev. 2012 Mar 14;3:CD005217. Review. PubMed PMID: 22419307.
3. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems 2Nd
ed. 2012
4. Ateno humanizada ao abortamento Norma Tcnica Ministrio da
Sade 2011
5. Manual de Orientao- Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio
Febrasgo, 2010