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Patologa de Pncreas:
Alonso Alvarado
ndice por temas:
-Anormalidades congnitas..... 2

-Pancreatitis aguda... 2

-Pancreatitis crnica.... 6

-Quistes no neoplsicos... 9
- Quistes congnitos ... 9
-Pseudoquistes.... 9

-Neoplasias.... 10

-Neoplasias qusticas. 10

- Adenocarcinoma ductal inflitrante de pncreas (carcinoma de pncreas).. 16










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Anormalidades congnitas:
Las alteraciones congnitas en la estructura del pncreas son de gran importancia ya que conllevan
implicaciones en las patologas que afectan a dicho rgano. La agenesia en general se considera rara
y suele asociarse a otras malformaciones que muy frecuentemente son incompatibles con la vida;
en contraparte la presencia de tejido pancretico ectpico es un poco ms frecuente (hasta 2% de la
poblacin) siendo los principales sitios en que se encuentra el estmago, el duodeno y el yeyuno. Su
identificacin es importante, ya que pueden representar focos de inflamacin o incluso dar origen a
neoplasias pancreticas. Otra alteracin relevante es el pncreas anular, que como su nombre lo
sugiere implica la presencia de tejido pancretico en forma de anillo alrededor del duodeno, debe
recordarse que debido a sus relaciones anatmicas, esta alteracin puede condicionar la estenosis
del duodeno. Por ltimo, el pncreas divisum se considera la alteracin congnita ms frecuente,
con una incidencia de entre el 3 y el 10% de la poblacin. Dicha afectacin consiste en una
alteracin en el sistema de conductos pancreticos, de modo que el conducto pancretico principal
drena nicamente una pequea porcin de la cabeza mientras que el conducto accesorio se encarga
de drenar la mayor parte del rgano. Aunque no completamente concluyente, la evidencia actual
parece indicar que el pncreas divisum puede ser un predisponente para el desarrollo de pancreatitis
crnica.
Pancreatitis aguda:
Se trata de la afectacin aguda y reversible del parnquima pancretico acompaado de
inflamacin importante. Las principales causas de pancreatitis aguda son las enfermedades biliares
(colelitiasis) y el alcoholismo, explicando hasta el 80% de los casos, sin embargo existen otras
causas de importancia que vale la pena mencionar:
Obstruccin de vas pancreticas por parsitos como scaris lumbricoides
Medicamentos como furosemida y azatioprina
Trastornos metablicos que condiciones hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Traumatismo, ya se abdominal o como resultado de algn procedimiento quirrgico
Causas genticas, posiblemente responsables de un porcentaje importante de las pancreatitis
agudas idiopticas (entre el 10 y el 20% de las pancreatitis agudas). Las mutaciones de los
genes que codifican para el tripsingeno catinico y el inhibidor de tripsingeno se han
propuesto como las principales mutaciones.
De acuerdo a los patrones morfolgicos la pancreatitis aguda se puede clasificar en dos tipos:
1. Pancreatitis aguda leve: Macroscpicamente se caracteriza por edema y necrosis grasa
evidenciada por zonas amarillo-grisceas de aspecto terroso. En este tipo de pancreatitis hay
ausencia de focos necrtico o hemorrgicos obvios. A la evaluacin microscpica se identifica
edema importante, infiltrado agudo difuso, y esteatonecrosis tanto de la grasa peripancretica
como de la encontrada en el estroma. Cabe resaltar la ausencia de hemorragia y la de necrosis
del parnquima pancretico.



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Corte macroscpico de pncreas que muestra focos de necrosis grasa



Corte de pncreas con necrosis grasa extensa, especialmente en la superficie donde se encuentra el
tejido adiposo peripancretico. A pesar de la extensin del dao, ntese la ausencia de focos necrticos
o hemorrgicos



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Acercamiento a un rea de necrosis grasa identificable por alteraciones en los adipocitos que incluyen
prdida del ncleo perifrico y de la arquitectura normal con hipereosinofilia del citoplasma



rea de necrosis grasa muy evidente en la esquina superior derecha de la imagen, que adems se
acompaa de infiltrado predominantemente neutroflico
2. Pancreatitis aguda severa: Macroscpicamente se identifican adems de las zonas de necrosis
grasa, zonas de necrosis y hemorragia parenquimatosa de color rojo o negro que varan en


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extensin dependiendo de la gravedad, pudiendo afectar otras estructuras vecinas como el
mesenterio y el epipln en los casos ms severos. A la evaluacin microscpica, adems del
edema y la esteatonecrosis, el infiltrado es ms severo y hay manifestaciones de necrosis del
parnquima y de hemorragia importante debido a la afectacin de los vasos sanguneos
(necrosis fibrinoide de la pared de los vasos).

Corte macroscpico de hgado que muestra extensas reas de color negro y rojo que indican zonas de
necrosis y hemorragia parenquimatosa

Corte micrsocpico de pncreas que muestra infiltrado neutrofcilo predominante con necrosis de los acinos
y hemorragia profusa


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Corte macroscpico de pncreas que muestra necrosis grasa y necrosis de las paredes vasculares

Las manifestaciones clnicas de la pancreatitis aguda varian en funcin de la severidad del
padecimeinto. A pesar de esto, el dato clsico y cardinal para el diagnstico, es el de dolor
abdominal (de intesnsidad variable) frecuentemente referido a la espalda que puede aompaarse de
malestar general, anorexia, nusea y vmito. En casos graves de pancreatitis hemorrgica aparecen
acmulos de sangre en la regin periumbilical (Signo de Cullen) y en el retroperitoneo (Signo de
Gray Turner). Debido a la inespecificidad de las manifestaciones clnicas, el diagnstico se basa en
la identificacin de niveles elevados en sangre de amilasa y lipasa en el marco de las
manifestaciones clncias antes mencionadas.
Pancreatitis crnica:
Se trata de la lesin irreversible del parnquima pancretico con fibrosis abundante y eventual
prdida del componente endcrino en los casos ms avanzados. Suele presentarse en el marco de
episodios agudos recurrentes como en el alcoholismo crnico o en la enfermedad biliar obstructiva
recurrente. Otras causas que se han identificado pueden asociarse a pancreatitis hereditaria y a
fibrosis qustica.
Dentro de los mecanismos fisiopatolgicos que se han descrito, se cree que la pancreatitis aguda
pone en marcha un mecanismo de fibrosis que puede llegar a ser irreversible. De igual manera, la
formacin de concreaciones intraductales debido al aumento del contenido protico de las


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secreciones pancreticas inducido por alcohol, as como a efectos txicos directos inducidos por
metabololitos del alcohol son tambin causas que actualmente se consideran importantes.
Sobre la morfologa de la pancreatitis crnica, macroscpicamente se identifica tejido pancretico
de consistencia dura, con ductos dilatados y concreaciones calcificadas a veces visibles. Al estudio
microscpico el hallazgo ms evidente es el de fibrosis extensa con prdida importante del
parnquima que se acompaa de infiltrado inflamatorio periductal y perilobulillar, as como de
mltiples dilataciones ductales con concreaciones en el interior


Corte macroscpico de pncreas que muestra tejido fibrosado con dilatacin ductal y presencia de mltiples
focos de calcificacin


Imagen por radiografa que muestra mltiples calcificaciones en el rea pancreticas


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Pancreatitis crnica con fibrosis extensa, atrofia parenquimatosa e infiltrado inflamatorio crnico

Cortes macroscpico a bajo aumento de pncreas. En A ntese la extensa fibrosis acompaada de una
destruccin casi total del parnquima, mientras que B muestra fibrosis extensa y un ducto dilatado por
concreacin

Cortes macroscpico a bajo aumento de pncreas. En A ntese la extensa fibrosis acompaada de prdida
importante del parnquima, mientras que B muestra fibrosis extensa y un ducto dilatado por concreacin
A B


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Clnicamente se debe distinguir que la pancreatitis aguda es una entidad distinta a la crnica, ya que
esta ltima se asocia a dolor abdominal crnico de intensidad variables (desde intensa hasta
moderada) que se presenta usualmente de forma episdica (pudiendo los episodios durar hasta
varias horas). Eventualmente, de no recibir tratamiento, estos pacientes evolucionan hacia la
insuficiencia pancretica excrina y en casos ms graves hacia la insuficiencia endcrina tambin.
La mortalidad inmediata es muy baja, sin embargo a los 20 o 25 aos la mortalidad es cercana al
50%.
Quistes no neoplsicos:
Quistes congnitos:
Estos quistes suelen ser mltiples y uniloculares, con un dimetro de hasta 5 centmetros. Se pueden
asociar a quistes en otros rganos como el hgado y riones, o bien relacionarse a sndromes como
la poliquistosis renal autosmica dominante o la enfermedad de Von Hippel-Lindau.
Al micro, el revestimiento del quiste est formado por epitelio simple cbico, a menos que la
presin intraqustica sea muy elevada, en cuyo caso se puede identificar un epitelio simple plano. Es
caracterstico encontrar una capa o cubierta fibrosa que reviste al quiste.
Pseudoquistes:
Representan hasta el 75% de los quistes de pncreas y se denominan seudoquistes debido a la
ausencia de un epitelio de revestimiento. Se forman a partir de acumulaciones necrticas-
hemorrgicas rodeadas por tejido fibroso, y que pueden aparecer tanto en el parnquima pancretico
como en estructuras vecinas como el epipln menor o el retroperitoneo. Suelen aparecer en el marco
de pancreatitis aguda, y su tamao es muy variable oscilando entre 2 y 20 centmetros de dimetro.

Corte macroscpico de pncreas que muestra estructura qustica nica uniloculada con pared fibrosa


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Acercamiento a la superficie libre de un pseudoquiste pancretico. Ntese la ausencia de epitelio de
revestimiento, en lugar del cual solo se identifica una superficie irregular de tejido fibroso con infiltrado
inflamatorio
Neoplasias:
Neoplasias qusticas:
Solamente el 15% de los quistes en pncreas son neoplsicos, mientras que en general solo el 5% de
las neoplasias pancreticas son formadoras de quistes. Se identifican principalmente cuatro, el
cistadenoma seroso, la neoplasia mucinosa qustica, las neoplasias mucinosas papilares
intraductales y la neoplasia slida seudopapilar
Con una prevalencia mayor para mujeres que para hombres (2:1), los cistadenomas serosos
representan hasta el 25% de todos los quistes neoplsicos del pncreas. Estn representados por
pequeos quistes de entre 1 y 3mm de dimetro que se encuentran revestidos por epitelio simple
cbico formado por clulas con abundante glucgeno. Al macro, adems de los pequeos quistes
llenos de lquido seroso a veces perceptibles, tambin es evidente la presencia de una cicatriz
fibrosa en forma de estrella que irradia cordones hacia la periferia. Clnicamente, estas masas
pueden ser asintomticas o bien presentarse de manera inespecfica como dolor abdominal. No se
asocian a malignidad y su reseccin quirrgica es completamente curativa.



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Corte macroscpico de un cistadenoma serosos. Ntese la presencia de una cicatriz central blanquecina
rodeada por pequeas estructuras qusticas de 1 a 3 mm de dimetro

Corte macroscpico de un cistadenoma serosos. Ntese la presencia de una cicatriz central blanquecina
rodeada por pequeas estructuras qusticas de 1 a 3 mm de dimetro


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Acercamiento microscpico a las pequeas formaciones qusticas. Ntese que la superficie de estos quistes
estn revestidos por epitelio simple cbico con escaso citoplasma debido a la presencia de abundantes
depsitos de colgeno
La neoplasia mucinosa qustica, tambin mucho ms frecuente en mujeres que en hombres (95%
ocurren en mujeres), tiene una asociacin importante con carcinomas invasivo, lo cual denota la
importancia de su identificacin. Clnicamente suele mantenerse asintomtico, lo que condiciona un
crecimiento mayor que el cistadenoma seroso. Al macro, son ms frecuentes en el cuerpo y la cola
del pncreas, y los quistes encierran lquido mucinoso de consistencia espesa. Al estudio
microscpico, los quistes se encuentran revestidos por epitelio simple cilndrico, con estroma
subyacente denso muy similar al del ovario. La determinacin de la malignidad se basa en la
identificacin de displasia en las clulas epiteliales.

Corte macroscpico de una neoplasia mucinosa qustica, ntese su cualidad multilocular y la presencia de
material mucinoso


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Acercamiento a la superficie qustica de una neoplasia mucinosa qustica. Ntese el epitelio superficial con
displasia de bajo grado y es estroma subyacente muy denso y similar al del ovario

Acercamiento a la superficie qustica de una neoplasia mucinosa qustica. El epitelio superficial es cilndrico
y muestra datos de displasia de alto grado


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La neoplasia mucinosa papilar intraductal es ms frecuente en hombres que en mujeres, y est
formada por una masa de crecimiento papilar dentro de un ducto pancretico, lo cual condiciona la
formacin del quiste ms frecuentemente encontrado en la cabeza del pncreas. El epitelio que
reviste tambin es simple cilndrico, sin embargo en este caso se identifica claramente el
crecimiento papilar y la ausencia de estroma similar al ovrico. Al igual que la neoplasia mucinosa
qustica, esta neoplasia tiene potencial maligno que depende del grado de atipia nuclear de las
clulas epiteliales.

Corte macrsocpico que permite observar una neoplasia mucinosa papilar intraductal formada por el
crecimiento papilar dentro de un ducto pancretico normal, lo cual condiciona la formacin del quiste


Corte a muy bajo aumento de una formacin qustica que permite observar el crecimiento papilar intraductal


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Neoplasia mucinosa papilar intraductal. La imagen A muestra la superficie del quiste a bajo aumento que
muestra el crecimiento papilar del epitelio. La imagen B es un acercamiento a las formaciones papilares que
permite observar el eje fibrovascular de las prolongaciones y la displasia de alto grado del epitelio

Por ltimo, la neoplasia slida seudopapilar es ms frecuente en mujeres jvenes, y se trata de una
neoplasia que se ha asociada a procesos invasivos. Macroscpicamente la masa tiene partes slidas
y partes qusticas que encierran predominantemente material hemorrgico. Al estudio microscpico,
se identifican clulas epiteliales en placas o bien organizadas en un crecimiento pseudopapilar. A
pesar de su potencial de malignidad, la reseccin quirrgica suele ser curativa en la mayora de los
casos.

Corte macroscpico de un tumor predominantemente slido con pequeos microquistes y zonas de
hemorragia, todas estas caractersticas de la neoplasia pseudopapilar slida


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Corte microscpico de una neoplasia slida pseudopapilar. Ntese que las clulas se encuentran dispuestas
en placas slidas, como en la esquina superior derecha de la imagen, y en pseudopapilas sin eje
fibrovascular como en la mitad inferior de la imagen

Adenocarcinoma ductal inflitrante de pncreas:
Tambin conocido como carcinoma de pncreas, es una neoplasia importante en la mayor parte del
mundo, por ejemplo, en los Estados Unidos representa la cuarta causa de muerte por cncer,
nicamente por debajo de los cnceres de pulmn, colon y mama. En los ltimos aos se ha
identificado un fuerte componentes gentico que explica la progresin de la lesin desde neoplasia
intraepitelial pancretica (de bajo, mediano y alto grado) hasta adenocarcinoma invasivo. Las
alteraciones genticas ms frecuentemente asociadas a esta neoplasia incluyen acortamiento del
telmerso, mutaciones del KRAS (90% de los casos), del p16, del SMAD4, del p53, etc.
Sobre su epidemiologa, cabe resaltar que es ms frecuente en hombres que en mujeres, y an ms
en hombres de edad avanzada, ya que la mayor parte de estos cnceres se diagnostican entre los 70
y los 80 aos. Tambin se ha identificado una prevalencia ms alta en los pacientes con
antecedentes de diabetes, pancreatitis crnica, alcoholismo y consumo de cigarrillos. La tasa de
supervivencia a los 5 aos es de tan solo el 5%.


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Sobre su aparicin, el 60% de estas neoplasias se origina en la cabeza del pncreas, mientras que el
cuerpo y la cola son solo responsables del 15 y el 5% respectivamente. Por otra parte, hasta un 20%
de los carcinomas afectan de manera difusa al pncreas. Macroscpicamente, estas neoplasias
suelen ser duras y tener forma estrellada, con una coloracin blanca o griscea. Las que se ubican
en la cabeza frecuentemente provocan obstruccin del conducto biliar comn, razn por la que
puede asociarse a ictericia, acolia y coluria, o bien a pancreatitis aguda franca, lo cual facilita su
diagnstico. Por su parte, los carcinomas del cuerpo y de la cola no suelen asociarse a obstruccin
biliar, lo cual dificulta su diagnstico. Las metstasis ms frecuentes incluyen estructuras locales
como el bazo, las suprarrenales, la columna, el colon transverso y el estomago, sin embargo la
metstasis a distancia es frecuente e incluye hgado, pulmones y huesos.
Al estudio microscpico, se identifica que la gran mayora de los carcinomas son adenocarcinomas
formadores de glndulas mediana y pobremente diferenciados, siendo los bien diferenciados una
excepcin. Debido a la poca diferenciacin, las clulas epiteliales usualmente tienen formas
variables, de las cuales la ms comn es la polidrica. Tambin es caracterstica la evidente
reaccin desmoplsica del estroma y el fuerte patrn infiltrativo general de la lesin.

Corte en fresco de tejido pancretico. La flecha seala una lesin blanquecina poco limitada con forma
estrellada que corresponde a carcinoma de pncreas


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Corte macroscpico que muestra la presencia de una lesin blanquecina poco delimitada inmersa en el
parnquima y que corresponde a carcinoma pancretico

Corte microscpico de carcinoma pancretico que muestra clulas epiteliales en formaciones glandulares
moderadamente diferenciadas. Ntese la intensa reaccin desmoplsica del estroma


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Adenocarcinoma pancretico pobremente diferenciado con clulas epiteliales muy atpicas dispuestas en
cmulos o estructuras similares a glndulas

Carcinoma pancretico moderadamente diferenciado con formaciones glandulares y reaccin desmoplsica
del estroma. Ntese la presencia de algunos acinos atrficos