Diagnosticos de Enfer en Emergencias 25junio 20140k

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN
EMERGENCIA CLASIFICADOS POR

DOMINIOS Y CLASES
Esta edicin toma en cuenta los diagnsticos de enfermera clasificacin por dominios NANDA 2012-2014,
corresponden a la taxonoma II NNN, que son tres clasificaciones, significan: Clasificacin de diagnsticos de
enfermera (NANDA), clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC), y clasificacin de resultados de
enfermera (NOC). A continuacin se presenta el plan de cuidado de enfermera con la taxonoma NNN y el
SOAPIE por cada diagnstico para aplicar en el cuidado y a la vez es el registro
APLICACIN DE LA TAXONOMIA II NANDA, NIC Y NOC. SOAPIE EN UN PLAN DE
CUIDADO DE ENFERMERA.

PLAN DE CUIDADO, KARDEX Y REGISTRO
SOAPIE EN UN FORMATO UNICO.
La aplicacin dela taxonoma II NANDA, NIC y NOC, en esta edicin es muy fcil, ya que solo se tiene que
ubicar el dominio donde se encuentra el diagnstico, el cual encontrara estructurado en un Plan de Cuidado de
Enfermera de la siguiente manera. Ej. DOMINIO 2 NUTRICION, ENCONTRAMOS EL DIAGNSTICO 00107
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante de la siguiente manera. OBSERVE.

Diagnstico real
Etiqueta. 00107 PATRN DE ALIMENTACIN INEFICAZ DEL LACTANTE
(1992).
Definicin.- Alteracin de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succin/
deglucin, que da lugar a una ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metablicas.

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
- Incapacidad para
coordinar la
succin, la
deglucin y la
respiracin.
- Incapacidad para
iniciar una
succin eficaz.
-Incapacidad para
mantener una
succin eficaz.
00107 PATRN DE
ALIMENTACIN
INEFICAZ DEL
LACTANTE R/C
Factores relacionados:
Anomala anatmica.
Retraso neurolgico.
Deterioro neurolgico.
Hipersensibilidad oral.
Prematuridad. Dieta
absoluta prolongada.
Mejorar la
capacidad
del lactante
para
succionar o
coordinar
los reflejos
de succin/
deglucin,
mejorando
la ingesta
alimentaria
adecuada
para las
necesidades
metablicas
del
lactante.

-Asesoramiento en
la lactancia.

-Ayuda en la
lactancia materna.

- Cuidados del nio
prematuro.

-Mantenimiento de
la lactancia
materna.

-Conocimiento:
cuidados del recin
nacido pre
trmino.

- Conocimiento:
lactancia materna.

- Establecimiento
de la lactancia
materna.

A CONTINUACIN EXPLICAREMOS CADA CONCEPTO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

SI SE AGREGA HORAS y TRATAMIENTO DEL MEDICO A LA INTERVENCION, CONTAMOS CON UN FORMATO LLAMADO PLAN DE CUIDADO DE
ENFERMERA QUE CONTIENE: Los pasos de Proceso de Atencin de Enfermera o PAE, EL KARDEX, LA TAXONOMIA II NNN y SOAPIE a la vez

PLAN DE CUIDADO.- Es la evidencia de la programacin del proceso de atencin de
enfermera (PAE), utiliza como instrumento de programacin el diagrama de Gantt modificado

El plan de cuidado de enfermera, tiene componentes: valoracin Diagnstico, objetivo, intervencin y evaluacin
que son las fases o etapas del Proceso de Atencin de enfermera, en el plan la enfermera considera todo el
cuidado de enfermera que en el turno se va a realizar.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA

Nombre del pacienteGRADO DE DEPENDENCIA.

VALORACIN

S O
DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E

En la valoracin la
enfermera hace la
recoleccin de datos
relevantes a estos datos
NANDA presenta como
caractersticas
definitorias.
Los datos se ordenan
en:

Datos subjetivos: Lo
que refiere el paciente y
no se puede ver ni
medir E. Tengo pena
por mis hijos han
quedado solos
encargado a la
vecina. Esto se
obtiene a travs de la
entrevista.

Datos Objetivos. Lo
que percibe la
enfermera a travs de
los sentidos. Hace el
examen fsico. Revisa
documentos. Historia
clnica (Exmenes
auxiliares,
complementarios diag.
del paciente etc. Ej.
Presenta labio leporino
se observa succin
dificultosa
COLOCAR LOS DATOS
RELEVANTES
IDENTIFICADOS EN EL
TURNO.

El diagnstico
est redactado
teniendo en
cuenta el cdigo
de 5 dgitos y el
descriptor(subra
yado) del
diagnstico,
seguido del
enlace de causas
y efecto ( R/C)
que significa
relacionado con
, seguido del
factor
relacionado o
causa termina
con la evidencia
(si el datos es
objetivo) o
manifestado (si
el dato es
subjetivo)

Ej.
00107 PATRN
DE
ALIMENTACIN
INEFICAZ DEL
LACTANTE R/C
Anomala
anatmica (labio
leporino)
EVIDENCIADO
por succin
dificultosa.

En el
objetivo se
ha
considerad
o
implcitame
nte el
sujeto pero
inicia la
redaccin
con el
verbo en
infinitivo
(ar er ir ).

Ej. Mejorar
la
capacidad
del lactante
para
succionar
teniendo en
cuenta los
reflejos de
succin

El objetivo
se ha
redactado
teniendo en
cuenta la
definicin
del
diagnstico

La intervencin, presenta
las etiquetas de intervencin
(no se ha colocado los
dgitos que son cuatro). Las
intervenciones que contiene
el plan son los ms
frecuentes que manejan las
enfermeras para ese
diagnstico identificado. Se
puede y debe consultar los
libros de clasificacin de
intervenciones de
enfermera (NIC) que trae
ms informacin sobre
intervencin.
No olvidar identificar la
intervencin teniendo en
cuenta el factor relacionado
o causa y la evidencia del
diagnstico.

Ej.

Ayuda en la lactancia
materna.

Kardex Es el plan diario
del cuidado de enfermera.
Incluye la prescripcin
mdica (intervencin en
colaboracin antes se
conoca como intervenciones
interdependientes)

La evaluacin o
resultado de
enfermera, presenta
las etiquetas de
intervencin (no se
ha colocado los
dgitos que son
cuatro). Las
evaluaciones que
contiene el plan, son
los ms frecuentes
que manejan las
enfermeras para ese
diagnstico. Se
puede y debe
consultar los libros
de clasificacin de
resultados de
enfermera (NOC)
que trae ms
informacin sobre
evaluacin.
No olvidar
identificar la
evaluacin teniendo
en cuenta la
ponderacin o
medida , escalas o
indicadores de
resultados
Ej. Mantenimiento
de la lactancia
materna.

IDENTIFICAR A LA PERSONA POR SU
NOMBRE ES EL PRIMER INDICADOR DE
CALIDAD DE ENFERMERIA
IDENTIFICAR EL GRADO DE DEPENDENCIA DEL PACIENTE. ES EL SEGUNDO INDICADOR
DE CALIDAD DE ENFERMERA. CON ESTA INFORMACIN LA ENFERMERA MIDE SU
CARGA LABORAL PARA BRINDAR EL CUIDADO INTEGRAL HOLISTICO AL PACIENTE
ASIGNADO, ASEGURANDO UNA PRESTACIN DE CALIDAD. EL CUIDADO DE
ENFERMERA ES DE RESPONSABILIDAD TOTAL DE LA LICENCIADA ENFERMERA
TAXONOMIA NANDA NIC NOC.

TAXONOMIA.
Clasificacin biolgica.
La taxonoma (del griego , taxis, ordenamiento, y , nomos, norma o regla) es, en su
sentido ms general, es la ciencia de la clasificacin
El concepto taxonoma se utiliza en la ciencia biolgica, se define como el estudio terico
de las clasificaciones, incluye fundamentos, principios, procedimientos y normas.
Proporciona terminologa propia, estructurada, definida, basada en fenmenos propios.
TAXONOMIA EN ENFERMERIA

Es un tipo de estudio terico de las clasificaciones, incluyendo sus fundamentos, principios, procedimientos y
normas. Proporciona terminologa propia, estructurada, definida, basada en los fenmenos propios que la enfermera
abstrae (percibe) de la persona a su cargo.
TAXONOMA II: Estudio terico de la cuarta clasificacin de los diagnsticos de enfermera que permite colocar
los datos de una valoracin en una Categora Diagnstica (Expresin de un juicio) y de esta manera se puede explicar
dichos datos La explicacin o anlisis de los datos es el primer requisito para una clasificacin que ayuda a comprender la
perspectiva de la enfermera y justifica su rol en el espacio donde se desenvuelve.

TAXONOMIA DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS.-Es la clasificacin ordenada de los ncleos
diagnsticos, que son de inters para la enfermera segn sus relaciones naturales.

NANDA, NIC Y NOC
NANDA
NANDA se cre en el ao 1973 cuando un grupo de profesionales de enfermera se reunieron en St. Louis,
Missouri y organizaron el primer National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnoses (North
American Nursing Diagnosis Association 1999). El ao 2002 el nombre de la organizacin se cambi a NANDA
International, ya que su alcance abarca a todos los paices del mundo, los miembros de numerosos pases
participan activamente en su desarrollo. La NANDA International es una organizacin de miembros dirigidos por
un presidente y una junta de electos.La organizacin NANDA publica un libro de clasificacin cada 2 aos.
NANDA define.

Diagnsticos enfermeros son interpretaciones cientficas procedentes de los datos de valoracin que se
usan para guiar a las enfermeras en la planificacin, implementacin y evaluacin. (Margaret Lunney,
RN, PhD. NANDA 2009-2011).

NIC
La investigacin para desarrollar un vocabulario y una clasificacin de intervenciones enfermeras comenz en
1987 con la formacin de un equipo de investigacin conducido por Joanne Mc Closkey (actualmente Joanne
Dochterman) y Gloria Bulechek en la University of Iowa. El equipo desarroll la Clasificacin de Intervenciones
de Enfermera (NIC), una clasificacin global y estandarizada de las intervenciones que realizan las enfermeras
publicada por primera vez el ao 1992. Las intervenciones enfermeras incluyen todas las intervenciones
ejecutadas por las enfermeras tanto los cuidados directos como los cuidados indirectos, dirigidas a los
individuos, las familias o la comunidad ya sean tratamientos iniciados por las enfermeras por los mdicos o por
otros profesionales. Cada intervencin NIC consta de una etiqueta una definicin un conjunto de
actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la intervencin.

Una intervencin de enfermera se define como cualquier tratamiento, basado en el conocimiento y
juicio clnico que realiza un profesional de enfermera para favorecer los resultados esperados del
paciente / cliente.

NOC
El ao 1991 se cre un equipo de investigacin por Marion Johnson y Meridean Maas en la University of Iowa
para desarrollar una clasificacin de los resultados de los pacientes que se correlacionan con los cuidados
enfermeros. El trabajo del equipo de investigacin dio como resultado la Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC). Una clasificacin global y estandarizada de los resultados del paciente que se utiliza para
evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras publicada por primera vez el ao 1997 es conocido cono
NOC.
Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el xito de una intervencin enfermera.

Un resultado de enfermera se define como un estado conducta o percepcin individual familiar o
comunitaria que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una intervencin enfermera
(Moorhead, Johnson & Maas 2004).

INTERRRELACIONES NANDA, NIC Y NOC.
Una interrelacin se define como una relacin o asociacin de conceptos. Las interrelaciones indican las
relaciones entre el problema, la solucin y el estado actual del paciente. Cada diagnstico contiene la etiqueta
diagnstica (NANDA) y su definicin Ej. 00193 DESCUIDO PERSONAL. Definicin.- Constelacin de
conductas culturalmente enmarcadas que aplican una o ms actividades de auto cuidado en las que hay un
fracaso para mantener estndares de salud y bienestar socialmente aceptables. (Gibbons, Launder & Ludwick,
2006). Despes del Diagnstico enfermero, se proporciona la etiqueta de la intervencin (NIC) y su definicin
Ej. 1800 AYUDA AL AUTOCUIDADO. Definicin.- Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida
diaria.Luego del NIC se identifica la etiqueta de los resultados (NOC) y su definicin Ej. 0300 AUTOCUIDADO
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD), Definicin.- Capacidad para realizar la mayora de las tareas
bsicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Esta interrelacin con las etiquetas NANDA, NIC y NOC se encuentra en el Captulo XV.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS.
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
1.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00043 PROTECCIN INEFICAZ
Definicin.- Disminucin de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como
enfermedades o lesiones

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Caractersticas
definitorias o datos
relevantes:
- Alteracin de la
coagulacin
- Anorexia
- Escalofros
- Tos
-Deficiencia
inmunitaria
- Desorientacin
- Disnea. Fatiga
- Inmovilidad
- Deterioro de la
00043 PROTECCIN
INEFICAZ R/C
- Perfiles hematolgicos
anormales (p.ej.,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia, coagulacin)
- Cncer
- Extremos de edad
- Trastornos
inmunitarios
- Nutricin inadecuada
- Medicamentos (p.ej.,
Aumentar
la
capacidad
para auto
protegerse
de
amenazas
internas y
externas,
como
enfermeda
des o
lesiones
-Administracin de
medicacin

-Aislamiento

-Anlisis de la
situacin sanitaria

-Anlisis de
laboratorio a pie de
cama.

-Control hemorragias

-Control de
-Coagulacin
sangunea.

-Severidad de la
infeccin

-Severidad de los
sntomas

-Estado inmune

-Estado de
recuperacin
posterior al
procedimiento.
cicatrizacin
- Insomnio
- Prurito
-Respuestas
desadaptadas al
estrs
-Alteracin
neurosensorial
- Sudoracin
- lceras por
presin.Agitacin.De
bilidad

antineoplsicos,
corticoesteroides, terapia
inmunitaria,
anticoagulantes,
trombolticos).
- Abuso de sustancias
- Efectos secundarios
del tratamiento (p. ej.,
ciruga, radioterapia)
infecciones.

-Cuidados del
paciente encamado

-Cuidados en la
agona.

-Manejo ambiental
seguridad

-Vigilancia, Seguridad

-Conducta de
seguridad
personal.
2.-Diagnstico real.
Etiqueta 00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (1994, 2008 NDE
2,1)
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un rgimen teraputico para el tratamiento
de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud especficos
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
- Fracaso al incluir
el rgimen de
tratamiento en la
vida diaria.
- Fracaso al
emprender
acciones para
reducir los
factores de
riesgo.
- En su vida diaria
hace elecciones
ineficaces para
alcanzar objetivos
de salud.
- Expresa deseo de
manejar la
enfermedad
- Expresa tener
dificultades con
los tratamientos
prescritos

00078 GESTION
INEFICAZ DE LA
PROPIA SALUD R/C
Complejidad del sistema
sanitario. Complejidad
del rgimen teraputico.
Conflicto de decisiones.
Dificultades
econmicas. Demandas
excesivas (p. ej.
Individuales, familiares).
Conflicto familiar.
Patrones familiares de
cuidado de la salud.
Inadecuacin del
nmero de
intervenciones. Dficit
de conocimientos.
Rgimen. Percepcin de
barreras. Impotencia.
Percepcin de gravedad.
Percepcin de
susceptibilidad.
Percepcin de
beneficios. Dficit de
soporte social.

Lograr
integrar en
la vida
diaria del
paciente
un rgimen
teraputico
para el
tratamiento
de la
enfermedad
y sus
secuelas,
para
alcanzar
los
objetivos de
salud
-Acuerdo con el
paciente.
- Facilitar la
medicacin,
- Apoyo a la familia.
-Apoyo econmico.
-Asesoramiento
nutricional.
-Aumentar el
afrontamiento. -
Vigilancia.
-Escucha activa.
-Establecimiento de
objetivos comunes.
-Guas del sistema
sanitario.
-Identificacin de
riesgos.
- Intervencin en caso
de crisis.
-Apoyo en toma de
decisiones.
- Facilitar la
autorresponsabilidad.
-Grupo de apoyo.
-Movilizacin familiar.
-Potenciacin de la
autoestima. -
Potenciacin de la
conciencia de s
mismo.
-Estimulacin de la
integridad familiar.

-Conducta de
incumplimiento.

-Apoyo familiar
durante el
tratamiento.

-Participacin en
las decisiones
sobre asistencias
sanitaria.

- Conocimiento:
Dieta.

- Conducta de
cumplimiento:
medicacin
prescrita.

-Tratamiento.

-Dieta

3.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00080 GESTIN INEFICAZ DEL RGIMEN TERAPETICO
FAMILIAR. (1992)
Definicin.- Patrn de regulacin e integracin en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de
la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Caractersticas
00080 GESTIN Integrar en -Apoyo a la -Afrontamiento
definitorias o
datos
relevantes:
- Aceleracin de
los sntomas de
enfermedad de
un miembro de
la familia.
- Actividades
familiares
inapropiadas
para alcanzar
los objetivos de
salud.
- Fracaso al
emprender
acciones para
reducir los
factores de
riesgo.
- Falta de
atencin a la
enfermedad.
- Expresa deseo
de manejar la
enfermedad.
- Expresa
tener dificultad
con el rgimen
prescrito.

INEFICAZ DEL
RGIMEN
TERAPETICO
FAMILIAR.
(1992)
Factores
relacionados:
R/C
Complejidad del
sistema sanitario,
Complejidad del
rgimen
teraputico,
Conflictos de
decisiones,
Dificultades
econmicas,
Demandas
excesivas,
Conflicto familiar.

los procesos
familiares un
programa
para el
tratamiento
de la
enfermedad y
de sus
secuelas que
resulta
insatisfactorio
para alcanzar
objetivos
especficos de
salud.
familia.
-Apoyo de
hermanos.
-Apoyo para la
consecucin del
sustento.
-Control de casos
especficos.
-Enseanza:
proceso de
enfermedad.
-Estimulacin de
la integridad
familiar.
-Fomento de la
normalizacin
familiar.
-Identificacin de
riesgos.
-Potenciacin de
roles.
-Terapia familiar.
-Apoyo al cuidador
principal.
-Aumentar los
sistemas de
apoyo.
-Grupo de apoyo.

de los problemas
de la familia.
-
Funcionamiento
de la familia.

-Rendimiento del
cuidador
principal.

-Resistencia
familiar.

Conocimiento
rgimen
teraputico.

-Apoyo familiar.

- Conducta de
cumplimiento

4.-Diagnstico real
Etiqueta. 00193 DESCUIDO PERSONAL (2008, NDE 2.1)
Definicin.- Constelacin de conductas culturalmente enmarcadas que aplican una o ms actividades de auto
cuidado en las que hay un fracaso para mantener estndares de salud y bienestar socialmente
aceptables.(Gibbons, Launder & Ludwick, 2006).

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
- Higiene personal
inadecuada.
- Higiene del
entorno
inadecuada.
- No
adherencia a las
actividades
relacionadas con la
salud.
00193 DESCUIDO PERSONAL
(2008, NDE 2.1)
Sndrome de Capgras.
Deterioro cognitivo (p. ej.,
demencia). Depresin.
Dificultad para el aprendizaje.
Temor a la institucionalizacin.
Disfuncin del lbulo frontal y
de la habilidad de
procesamiento ejecutivo.
Deterioro funcional. Estilo de
vida /eleccin. Mantenimiento
del control. Situacin de
enfermedad. Trastorno
obsesivo /compulsivo.
Trastorno esquisotpico de la
personalidad. Trastorno
paranoide de la personalidad.
Abuso de sustancias. Agentes
estresantes vitales.
-Lograr
conductas
o
actividades
de auto
cuidado
para
mantener
estndares
de salud y
bienestar
socialment
e
aceptables
-Administracin de
medicacin.
-Apoyo espiritual. -
Aumentar el
afrontamiento. -
Aumentar los
sistemas de apoyo. -
Ayuda al autocuidado.
-Derivacin.
-Escucha activa.
-Estimulacin
cognoscitiva.
-Grupo de apoyo.
-Gua de anticipacin.
-Manejo de la
demencia.
-Prevencin del
consumo de
sustancias nocivas.
-Manejo de la
conducta.

-Autocuidado
actividades de
la vida diaria
(AVD)
-Autocuidado:
bao -
Autocuidado:
higiene -
Motivacin
-Satisfaccin
del paciente/
usuario:
asistencia
funcional
-Satisfaccin
del paciente/
usuario:
cuidado fsico

DOMINIO 2 NUTRICION
5.-Diagnstico real
Etiqueta. 00027 DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1978, 1996)
Definicin.- Disminucin del lquido intravascular intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o
prdida slo de agua sin cambio en el nivel de sodio.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUAC
ION
(NOC)

E
Caractersticas definitorias
o datos relevantes:
- Cambio en el estado
mental.
- Disminucin de la presin
arterial.
- Disminucin de la presin
del pulso.
- Disminucin del turgor de
la piel.
- Disminucin del turgor de
la lengua.
- Disminucin de la
diuresis.
- Disminucin del llenado
venoso.
- Sequedad de las
membranas mucosas.
- Sequedad de la piel.
- Aumento del hematocrito.
- Aumento de la
temperatura corporal.
- Aumento de la frecuencia
del pulso.
- Aumento de la
concentracin de la orina.
- Prdida sbita de peso
(excepto en el tercer
espacio).
- Sed.
- Debilidad
00027
DFICIT DE
VOLUMEN DE
LQUIDOS
R/C
Factores
relacionados:
Prdida activa
de volumen de
lquidos.
Fracaso de los
mecanismos
reguladores.
Contrib
uir a la
hidrata
cin o
recuper
acin
de la o
prdida
de
agua.
-Administracin de productos
sanguneos.
-Disminucin de la hemorragia:
gastrointestinal.
-Disminucin de la hemorragia tero
anteparto.
Disminucin de la hemorragia tero
posparto.
-Manejo de electrlitos: hipercalcemia.
-Manejo de electrlitos:
hiperfosfatemia.
hipermagnesemia, hipernatremia.
-Manejo de electrlitos: hipocalcemia.
-Manejo de electrlitos: hipocaliemia.
hipofosfatemia.
hipomagnesemia.
-Manejo de electlitos: hiponatremia.
-Manejo de lquidos.
-Manejo de electrlitos.
-Manejo del shock.
-Monitorizacin de electrlitos.
-Monitorizacin de lquidos.
-Monitorizacin de los signos vitales.
-Precauciones con hemorragias.
-Prevencin del shock.
Puncin intravenosa (IV).
-
Equilibrio
hdrico.

Hidrataci
n

-Termo
regulaci
n.

-
Severidad
de
prdida
de
sangre.

6.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00028 RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1978).
Definicin.- Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular, celular o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o
prdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.
VALORACION

S O

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

A
OBJE
TIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACI
ON (NOC)

E
. Factores de riesgo:
- Alteraciones que afectan el
acceso a los lquidos.
- Alteraciones que afectan el
aporte de lquidos.
- Alteraciones que afectan la
absorcin de los lquidos.
- Prdida excesiva a travs de
vas normales (ej.: diarrea).
- Extremos de edad
- Extremos ponderales.
- Factores que influyen en la
necesidad de lquidos (ej:
estados hipermetablicos).
00028
RIESGO DE
DFICIT DE
VOLUMEN
DE
LQUIDOS
F/R

(Tener en
cuenta el
factor (F/R)
de riesgo ,
identificado
en la
Evitar
la
deshi
drata
cin
vascu
lar,
celula
r o
intrac
elular
o
deshi
drata
-Cuidados cardacos: agudos.
-Disminucin de la hemorragia. -
Disminucin de la hemorragia:
gastrointestinal. Manejo de
electrlitos: hipercalcemia. Manejo
de electrlitos: hipocalemia. Manejo
de electrlitos: hiperfosfatemia
Manejo de electrlitos:
hipermagnesemia. Manejo de
electrlitos: hipernatremia. Manejo
de electrlitos: hipocalcemia. Manejo
de electrlitos: hipocalemia. Manejo
de electrlitos: hipofosfatemia.
-Equilibrio
electroltico
de cido
base.

-Equilibrio
hdrico.

-Control del
riesgo.

-Respuesta
a la
medicacin
- Prdidas excesivas de lquidos
a travs de vas anormales (ej:
catteres permanentes).
- Conocimientos deficientes
- Medicamentos (ej.: diurticos).
- Fracaso de los mecanismos de
regulacin.
- Prdida importante de volumen
de lquidos.
valoracin) cin o
prdi
da de
agua.
hipomagnesemia. Manejo de la
hipovolemia. Manejo de lquidos.
Manejo de lquidos/electrlitos.
Manejo del shock. Monitorizacin de
electrlitos. Monitorizacin de
lquidos. Monitorizacin de los
signos vitales. Precauciones con
hemorragias. Prevencin del shock.

Hidratacin

7.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1982, 1996)
Definicin.- Aumento de la retencin de lquidos isotnicos.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACI
ON (NOC)

E
Caractersticas definitorias o datos
relevantes:
- Sonidos respiratorios adventicios.
- Alteracin de los electrolitos.
- Anasarca.
- Ansiedad.
- Azoemia.
- Cambios de la presin arterial.
- Cambio en el estado mental.
- Cambios en el patrn respiratorio.
- Disminucin del hematocrito.
- Disminucin de la hemoglobina.
- Disnea. Edema.
- Aumento de la presin venosa
central.
- Aportes superiores a las prdidas.
- Ingurgitacin yugular.
- Oliguria. Ortopnea.
- Derrame pleural.
- Reflejo hepatoyugular positivo.
- Cambios de la presin de la arteria
pulmonar.
- Congestin pulmonar.
- Agitacin.
- Cambios de la densidad especfica de
la orina.
- Ruido cardiaco S3.
- Aumento de peso en un corto
perodo de tiempo.
00026
EXCESO DE
VOLUMEN DE
LQUIDOS
R/C
Factores
relacionados:
Compromiso
de los
mecanismos
reguladores.
Exceso de
aporte de
lquidos.
Exceso de
aporte de
sodio.
Evitar
el
aument
o de la
retenci
n de
lquidos
isotnic
os.
hipercalcemia. Manejo de
electrlitos: hipercalemia.
hiperfosfatemia, Manejo
de electrlitos:
hipermagnesemia.Manejo
de electrlitos:
hipernatremia. Manejo de
electrlitos: hipocalcemia,
hipocaliemia. Manejo de
electrlitos:
hipofosfatemia. Manejo de
electrlitos:
hipomagnesemia Manejo
de electrlitos:
hiponatremia, manejo de
la hipervolemia. Manejo
de lquidos. Manejo de
lquidos/ electrlitos,
Monitorizacin de
electrlitos
Monitorizacin de
lquidos,. Monitorizacin
de los signos vitales
Regulacin de la
temperatura.

-Equilibrio
hdrico.

-Estado
cardiopulm
onar.

-Estado
respiratorio
.

-Funcin
renal.

Autocuidad
o:
medicacin
parenteral.

- Estado
respiratorio
:
intercambio
gaseoso.

8.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00025 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS
(1995).
Definicin.- Riesgo de sufrir una disminucin aumento o cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos
intravasculares, intersticiales o intracelulares: Se refiere a prdida o aumento de lquidos corporales o ambos
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de
riesgo:
- Ciruga
abdominal.
- Ascitis.
-
Quemadura
s.
- Obstruccin
intestinal.
- Pancreatitis.
00025
RIESGO DE
DESEQUILIBR
IO DE
VOLUMEN DE
LQUIDOS
F/R
(Tener en
cuenta el
factor (F/R)
de riesgo ,
Riesgo de
sufrir una
disminucin
aumento o
cambio
rpido de un
espacio a
otro de los
lquidos
intravascular
es,
Disminucin de la hemorragia, manejo de
electrlitos, manejo de electrlitos:
hipercalcemia, manejo de electrlitos:
hipercaliemia, manejo de electrlitos:
hiperfosfacemia, manejo de electrlitos:
hipermagnesemia, manejo de electrlitos:
hipernatremia, manejo de electrlitos:
hipocalcemia, manejo de electrlitos:
hipocaliemia, manejo de electrlitos:
hipofosfatemia, manejo de electrlitos:
hipomagnesemia, manejo de electrlitos:
Conocimiento:
manejo de la
insuficiencia
cardaca
congestiva.
Equilibrio
electroltico y
acido - base.
Equilibrio
hdrico.
Funcin
- Sufrir una
afresis.
- Sepsis.
- Lesin
traumtica (p.
ej., fractura de
cadera).
identificado
en la
valoracin)
intersticiales
o
intracelulare
s: Se refiere
a prdida o
aumento de
lquidos
corporales o
ambos
hiponatremia, manejo de la hipovolemia,
manejo de lquidos/ electrlitos, manejo
del shock, monitorizacin de electrlitos,
monitorizacin de lquidos,
monitorizacin de los signos vitales,
precauciones con hemorragias,
prevencin del shock, puncin
intravenosa (IV), terapia intravenosa (IV),
vigilancia, monitorizacin hemodinmica
invasiva, cuidados con las sondas.

gastrointestinal.
Hidratacin.
Funcin renal.
Severidad de la
sobre carga de
lquidos.
Severidad de
prdida de
Sangre.

9.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00160 DISPOSICIN PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO DE
LQUIDOS (2002, NDE 2.1).
Definicin.- Patrn de equilibrio entre volumen de lquidos y la composicin qumica de los lquidos corporales
que es suficiente para satisfacer las necesidades fsicas y puede ser reforzado.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Caractersticas definitorias o
datos relevantes:
- Riesgo de dficit de volumen de
lquidos
- Manifiesta deseos de mejorar el
balance de lquidos.
- Buen turgor cutneo.
- Ingesta adecuada para las
necesidades diarias.
- Membranas mucosas hidratadas.
- No evidencia de edema.
- No hay una sed excesiva.
- Densidad especfica dentro de la
normalidad
- Peso estable.
- Orina de color pajizo.
- Diuresis adecuada en
relacin con la ingesta.
00160
DISPOSICIN
PARA MEJORAR
EL EQUILIBRIO
DE LQUIDOS
(Tener en cuenta
que los
diagnsticos de
disposicin no
tienen factor)
Reforzar el
equilibrio de
volumen de
lquidos y de
la
composicin
qumica de
los lquidos
corporales
suficientes
para
satisfacer las
necesidades
fsicas.
-Fomento del
mantenimiento
de necesidad
hdrica.

-Equilibrio
hdrico.

Hidratacin.

-Estado
cardiopulmo
nar.

-Efectividad
de la bomba
cardiaca.

10.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00179 RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (2006, NDE
2.1).
Definicin.- Riesgo de variacin de los lmites normales de los niveles glucosa/ azcar en sangre.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Factores de riesgo:
- Conocimientos deficientes
sobre el manejo de la diabetes
(plan de accin).
- Nivel de desarrollo.
- Aporte diettico inadecuado.
- Monitorizacin inadecuada de
la glucemia.
- No aceptacin del diagnstico.
- Falta de cumplimiento del
plan teraputico de la diabetes
(p.ej. plan de accin).
- Falta de plan teraputico de la
diabetes (p.ej. plan de accin).
- Manejo de la medicacin sin
asesoramiento.
- Estado de salud mental
alterado.
- Nivel de actividad fsica
00179
RIESGO DE
NIVEL DE
GLUCEMIA
INESTABLE.
F/R
(Tener en
cuenta el
factor (F/R)
de riesgo ,
identificado
en la
valoracin)
Manten
er los
lmites
normal
es de
los
niveles
glucosa
/
azcar
en
sangre.
-Administracin de
medicacin.
Anlisis de
laboratorio. Ayuda
para disminuir el
peso. Control de
infecciones.
Cuidado de las
uas. Cuidado de
los pies.
Enseanza:
actividad/ejercicio
prescrito.
Enseanza: dieta
prescrita. Manejo
de la
hiperglucemia.
Manejo de la
Conocimiento:
control de la
diabetes.
Autocontrol de la
diabetes.
Aceptacin: Estado
de salud.
Afrontamiento de
problemas.
Conducta de
cumplimiento:
Dieta prescrita,
Medicacin
prescrita.
Conducta de
prdida de peso.
Conocimiento:
Medicacin. Nivel
disminuido.
- Estado de salud fsica
comprometido.
- Embarazo.
- Perodos de crecimiento
rpido.
- Estrs.
- Aumento de peso.
Prdida de peso.
hipoglucemia.
Manejo de
muestras.
Monitorizacin
nutricional.
Proteccin contra
las infecciones.
Vigilancia de la piel.

de Glucemia.
Conducta de
bsqueda de la
salud. Control de
glucosa sangunea.

11.- Diagnstico real
Etiqueta. 00178 RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIN HEPTICA (2006,
2008, NDE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin de la funcin heptica que puede comprometer la salud.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Factores de
riesgo:
- Medicamentos
hepatotxicos (p.
ej., paracetamol,
estatinas).
- Coinfeccin por
VIH.
- Abuso de
sustancias
(alcohol,
cocana).
-Infecciones vricas
(p. ej., hepatitis A,
hepatitis B,
hepatitis C, virus
de Epstein Barr).
00178 RIESGO DE
DETERIORO DE LA
FUNCIN HEPTICA
F/R

(Tener en cuenta el
factor (F/R) de riesgo
, identificado en la
valoracin)
Evitar la
disminucin
de la funcin
heptica que
puede
comprometer
la salud.

-Tratamiento por el
consumo de
sustancias nocivas.
-Retirada del alcohol.
-Prevencin del
consumo de
sustancias nocivas. -
Potenciacin de la
seguridad. Manejo de
la
inmunizacin/vacuna
contra la hepatitis.
-Facilitar la
autorresponsabilidad.
-Enseanza proceso
de enfermedad.
-Educacin sanitaria.
-Control de
infecciones.

-Coagulacin
sangunea.
-Conducta de
abandono: consumo
de alcohol,
-Conducta de
abandono de
consumo de drogas.
-Control del riesgo:
consumo de alcohol.
-Control de riesgo:
Consumo drogas.
-Control de riesgo:
enfermedades ITS.
-Control de riesgo:
proceso infeccioso.

Etiqueta.- 00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO (2008, LOE
2.1)
Definicin.- Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sricos que puede comprometer la salud.
VALORACION

S O

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de riesgo:
Diarrea; Disfuncin endocrina;
Desequilibrio de lquidos (por
ejemplo, deshidratacin,
intoxicacin por agua) ;
Deterioro de los mecanismos
reguladores (por ejemplo,
diabetes inspida, sndrome de
secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica);
Disfuncin renal; Efectos
secundarios relacionados con
el tratamiento (por ejemplo, los
medicamentos, drenajes);
Vmitos
00195
RIESGO DE
DESEQUILIB
RIO
ELECTROL
TICO

Evitar el
cambio del
nivel de
electrolitos
sricos que
compromet
an la
salud.
Administracin de
medicacin intravenosa.
Interpretacin de datos de
laboratorio. Manejo de cido-
base. Manejo de electrolitos.
Manejo de electrolitos
hipernatremia, hiponatremia.
hipercalcemia, hipocalcemia.
Hipercaliemia, hipocaliemia.
hiperfosfatemia,
hipofosfatemia. Manejo de
electrolitos hipermagnesemia,
hipomagnesemia. Manejo de
lquidos/electrolitos.
Monitorizacin de
electrolitos.
Control de
peso. Cuidados
personales:
medicacin
parenteral.
Equilibrio
electroltico y
acido - base.
Equilibrio
hdrico.
Hidratacin.
Termorregulaci
n.
Termorregulaci
n: Neonato.

DOMINIO ELIMINACION
Etiqueta.- 00023 RETENCIN URINARIA (1986).
Definicin.- Vaciado incompleto de la vejiga.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
Ausencia de
diuresis. Distensin
vesical. Goteo.
Disuria. Micciones
frecuentes.
Incontinencia por
rebosamiento.
Orina residual.
Sensacin de
replecin vesical.
Micciones de poca
cantidad.
00023 RETENCIN
URINARIA R/C
Obstruccin. Alta
presin uretral,
Inhibicin del arco
reflejo. Esfnter potente.
Lograr el
vaciado
completo
de la
vejiga.
Cuidados de la retencin
urinaria. Cuidados del
catter urinario.
Irrigacin de la vejiga.
Manejo de eliminacin
urinaria. Manejo de la
medicin. Manejo de
lquidos. Monitorizacin
de lquidos. Sondaje
vesical. Sondaje vesical:
intermitente.

Eliminacin urinaria.
Respuesta a la
medicacin. --Estado
neurolgico:
Funcin
sensitiva/ motora
medular.

-Control de
sntomas.

-Continencia
urinaria.

-Eliminacin

14.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00021 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL (1986)
Definicin.- Prdida de orina continua e imprevisible.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Caractersticas
relevantes:
- Flujo continuo de
orina que se produce a
intervalos
imprevisibles sin
distensin o falta de
inhibicin de las
contracciones o
espasmos vesicales.
- Incontinencia
refractaria al
tratamiento.
- Nicturia.
- Falta de conciencia del
llenado vesical.
- Falta de
conciencia de la
incontinencia.
00021 INCONTINENCIA
URINARIA TOTAL R/C
Neuropatas que
impiden la transmisin
del reflejo indicador de
replecin vesical.
Contraccin
independiente del reflejo
detrusor debida a
ciruga. Traumatismo o
enfermedad que afecta a
los nervios de la mdula
espinal. Anomala
anatmica (fstula).
Disfuncin neurolgica
que desencadena la
miccin en momentos
imprevisibles.
Manejar la
prdida de
orina
continua e
imprevisibl
e, evitando
complicacio
nes

-Ayuda con los
autocuidados: aseo.

-Cuidados de la
incontinencia
urinaria.

-Cuidados perineales.

-Sondaje vesical.

-Manejo de
bioseguridad.

-Entrenamiento de la
vejiga urinaria.

-Entrenamiento del
habito urinario

-Eliminacin
urinaria.

-Continencia
urinaria.

- Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.

-Auto cuidado:
higiene.

-Auto cuidado:
uso de inodoro.

Etiqueta.- 00014 INCONTINENCIA FECAL (1975, 1998).
Definicin.- Cambio en el hbito de eliminacin fecal normal caracterizado por la emisin involuntaria de heces.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
datos relevantes
- Goteo constante de heces
00014 INCONTINENCIA
FECAL R/C
Lograr
el
manejo
Ayuda con los
autocuidados:
aseo, cuidados
Control del
sntoma.
Cuidados
blandas.
- Olor fecal.
- Manchas fecales en la ropa.
- Manchas fecales en la ropa
de cama.
- Incapacidad para retrasar la
defecacin.
- Incapacidad para reconocer
la urgencia de defecar.
- Falta de atencin a la
urgencia de defecar.
- Reconoce la replecin rectal
pero informa de incapacidad
para eliminar las heces
formadas.
- Piel perianal enrojecida.
- Informes de incapacidad
para notar la sensacin de
replecin rectal.
- Urgencia.
Presin abdominal
anormalmente alta. Presin
intestinal anormalmente alta.
Diarrea crnica. Lesiones
colrectales. Hbitos dietticos.
Factores del entorno (ej.:
inodoro inaccesible).
Declinacin general en el tono
muscular. Inmovilidad.
Deterioro cognitivo. Deterioro
de la capacidad de contener las
heces. Vaciado intestinal
incompleto. Abuso de los
laxantes. Prdida de control del
esfnter rectal. Lesin de los
nervios motores superiores.
Medicamentos. Anomalas del
esfnter rectal. Impactacin.
Estrs. Dficit de autocuidado
en el uso del inodoro. Lesin de
los nervios motores inferiores.
de
elimina
cin
fecal
caracte
rizado
por la
emisin
involun
taria de
heces.
de
incontinencia
intestinal,
cuidados en la
incontinencia
intestinal:
encopresis,
cuidados
perineales,
irrigacin
intestinal,
manejo de la
diarrea,
manejo
intestinal.

personales
bao.
Cuidados
personales
higiene.
Cuidados
personales:
uso del
inodoro.

16.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00013 DIARREA (1975, 1998).
Definicin. Eliminacin de heces lquidos, no formadas.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
- Dolor abdominal.
- Eliminacin
mnima de 3
deposiciones
lquidas por da.
- Calambres.
- Sonidos
intestinales
hiperactivos.
- Urgencia
para defecar.
00013 DIARREA R/C
- Psicolgicos: Alto
grado de estrs y
ansiedad.
- Situacionales: Efectos
adversos de los
medicamentos. Abuso
de alcohol.
Contaminantes. Abuso
de laxantes. Radiacin.
Toxinas. Viajes.
Alimentacin por sonda.
- Fisiolgicos: Procesos
Infecciones.
Inflamacin. Irritacin.
Malabsorcin. Parsitos.
Lograr
controlar la
eliminacin
de heces
lquidos, no
formadas.
Manejo de la
diarrea, manejo de
la medicacin,
manejo de la
nutricin, manejo
de lquidos, manejo
de lquidos/
electrlitos, manejo
del peso,
monitorizacin de
electrlitos,
monitorizacin de
lquidos, prescribir
medicacin,
vigilancia de la piel.

Continencia
intestinal.
Eliminacin
intestinal.
Equilibrio
electroltico y cido
base. Equilibrio
hdrico. Funcin
gastrointestinal.
Hidratacin.
Autocuidado:
medicacin no
parental.
Autocuidado de la
ostoma.

17.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00011 ESTREIMIENTO (1975, 1998).
Definicin.- Disminucin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin
dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCIO
N (NIC)

I
EVALUAC
ION
(NOC)

E
datos relevantes:
- Dolor abdominal.
- Sensibilidad abdominal con
resistencia muscular palpable.
- Sensibilidad abdominal sin
resistencia muscular palpable.
- Anorexia.
- Presentaciones atpicas en
adultos ancianos (ej: cambios
del estado mental,
incontinencia urinaria, cadas
00011 ESTREIMIENTO (1975,
1998).
- Funcionales: Debilidad de los
msculos abdominales. Negacin
habitual de urgencia para defecar.
Ignorar la urgencia para defecar.
Uso inadecuado del inodoro (ej.:
falta de tiempo, posicin
inadecuada para defecar, falta de
intimidad). Hbitos de defecacin
irregulares. Actividad fsica
Lograr
la
norm
al
evacu
acin
intest
inal,
comp
leta
de
heces
Entrenamiento
intestinal,
etapas en la
dieta, manejo
de lquidos,
manejo del
estreimiento/
impactacin,
manejo
intestinal,
monitorizacin
de lquidos,
Eliminaci
n
intestinal.
Funcin
gastrointe
stinal.
Severidad
de las
nuseas y
vmitos.
Autocuid
ado:
inexplicables, aumento de la
temperatura corporal).
- Ruidos abdominales.
- Sangre roja brillante en las
heces.
- Cambios en el patrn
intestinal
- Disminucin de la frecuencia.
- Disminucin del volumen de
las heces.
- Distensin abdominal.
- Sensacin de plenitud rectal.
- Sensacin de presin rectal.
- Fatiga generalizada.
- Heces duras, secas y
formadas.
- Cefaleas.
- Sonidos abdominales
hiperactivos.
- Sonidos abdominales
hipoactivos.
- Aumento de la presin
abdominal.
- Indigestin.
- Nuseas.
- Rebosamiento de heces
lquidas.
- Masa abdominal palpable.
- Masa rectal palpable.
- Presencia de heces de
consistencia pastosa en el
recto.
- Matidez a la percusin
abdominal.
- Dolor al defecar.
- Flatulencia grave.
- Esfuerzo con la defecacin.
- Incapacidad para eliminar las
heces.
-Vmitos.
insuficiente. Cambios ambientales
recientes.
- Psicolgicos: Depresin. Estrs
emocional. Confusin mental.
- Farmacolgicos: Anticidos que
contienen aluminio.
Anticolinrgicos. Anticonvulsivos.
Antidepresivos. Agentes
antilipmicos. Sales de bismuto.
Carbonato clcico. Bloqueantes de
los canales del calcio. Diurticos.
Sales de hierro. Sobredosis de
laxantes. Antiinflamatorios no
esteroideos. Opiceos.
Fenotiazidas. Sedantes.
Simpaticomimticos.
- Mecnicos: Desequilibrio
electroltico. Hemorroides.
Enfermedad de Hirschsprung
(Megacolon congnito
aganglinico). Deterioro
neurolgico. Obesidad.
Obstruccin posquirrgica.
Embarazo. Agrandamiento
prosttico. Absceso rectal. Fisura
rectal o anal. Estenosis rectal o
anal. Prolapso rectal. Ulcera rectal.
Rectocele. Tumores.
- Fisiolgicos: Cambio en el
patrn de alimentacin. Cambio en
el tipo de alimentos ingeridos.
Disminucin de la motilidad del
tracto gastrointestinal.
Deshidratacin. Denticin
inadecuada. Higiene oral
inadecuada. Aporte insuficiente de
fibras. Aporte insuficientes de
lquidos. Malos hbitos
alimentarios.
prescribir
medicacin
diettica
(frutas y
verduras).
Administracin
de medicacin:
oral,
administracin
de medicacin:
rectal, ayuda
con los
autocuidados:
aseo, cuidados
de la ostoma,
cuidados del
carcter
gastrointestina
l, disminucin
de la
flatulencia,
fomento del
ejercicio,
terapia de
ejercicios:
deambulacin,
terapia de
ejercicios:
movilidad
articular,
terapia de
relajacin
simple.

medicaci
n no
parentera
l.
Conducta
de
cumplimi
ento:
dieta
prescrita.
Hidrataci
n.
Conducta
de
adhesin:
dieta
saludable
.

Etiqueta.- 00196 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (2008, LOE 2.1)
Definicin.- Aumento, disminucin ineficaz o la falta de actividad peristltica en el sistema
gastrointestinal.
VALORACION

S O
DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCIO
N (NIC)

I
EVAL
UACI
ON
(NOC)
E
relevantes:
- Calambres abdominales.
- Ausencia de ventosidades.
- Distensin abdominal.
- Dolor abdominal.
- Vaciado gstrico acelerado.
- Residuo gstrico de color bilioso.
- Cambio en los ruidos intestinales (p.
ej., ausentes, hipoactivos, hiperactivos).
- Diarrea.
- Heces secas.
- Eliminacin dificultosa de las heces.
- Heces duras.
- Aumento del residuo gstrico.
- Nuseas.
- Regurgitacin.Vmitos.
00196 MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL R/C
Envejecimiento. Ansiedad.
Nutricinenteral. Intolerancia
alimentaria (p. ej., al gluten a
la lactosa). Inmovilidad.
Ingestin de contaminantes
(p. ej., alimentos, agua).
Malnutricin. Agentes
farmacolgicos (por ej.,
narcticos / opiceos,
laxantes, antibiticos,
anestesia). Prematuridad.
Estilo de vida sedentario.
Ciruga.
Lograr
manejar
la
disminuci
n
ineficaz o
la falta
de
actividad
peristlti
ca en el
sistema
gastroint
estinal.

Manejo de
las nuseas.
Manejo de
los
trastornos de
la
alimentacin.
Manejo del
estreimient
o/impactaci
n. Manejo del
vmito.
Manejo
intestinal.
Manejo de la
diarrea.
Cono
cimie
nto:
dieta.
Cond
ucta
de
cump
limie
nto:
dieta
presc
rita.

19.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00197 RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (2008, LOE 2.1)
Definicin.- Riesgo de aumento, disminucin ineficacia o falta de actividad peristltica en el
sistema gastrointestinal.
VALORACION

S O

DIAGNOST
ICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de riesgo. Ciruga
abdominal.
- Envejecimiento.
- Ansiedad.
- Cambio en la alimentacin.
- Cambio en el agua.
- Disminucin de la circulacin
gastrointestinal.
- Diabetes mellitus; Intolerancia
alimentaria (p. ej., al gluten, a la
lactosa).
- Enfermedad por reflujo
gastroesofgico(ERGE).
- Inmovilidad.
- Infeccin (p. ej., bacteriana, parasitaria,
vrica).
- Medicamentos (p. ej., antibiticos,
laxantes, narcticos / opiceos,
Inhibidores de la bomba de protones).
- Prematuridad.
- Estilo de vida sedentario.
- Estrs.
-Preparacin insalubre de alimentos.
00197
RIESGO DE
MOTILIDA
D
GASTROIN
TESTINAL
DISFUNCI
ONAL

Evitar
aumento,
disminucin
o falta de
actividad
peristltica
en el sistema
gastrointesti
nal.

Monitorizacin
nutricional.
Vigilancia.
Manejo
intestinal.
Fomento del
ejercicio.
Succin
nutritiva del
bebe.

Conocimiento:
dieta.
Conducta de
cumplimiento:
dieta
prescrita.
Control de
riesgo. Nivel
de fatiga.

20.-Diagnstico real
Etiqueta. 00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (1980, 1996, 1998).
Definicin.- Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la
membrana alveolo capilar.
VALORACION

S O

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACIO
N (NOC)

E
Caractersticas
relevantes:
- Gasometra arterial
anormal.
- PH arterial anormal.
- Respiracin anormal (p.
ej., frecuencia, ritmo,
profundidad).
- Color anormal de la piel
(p. ej., plida, ciantica).
- Confusin; Cianosis (slo
en neonatos).
- Disminucin del dixido
de carbono.
- Diaforesis. Disnea.
Cefalea al despertar.
- Hipercapnia. Hipoxemia.
Hipoxia. Irritabilidad.
- Aleteo nasal. Agitacin.
Somnolencia.
- Taquicardia.
Trastornos visuales.
00030
DETERIORO
DEL
INTERCAMB
IO DE
GASES R/C
Factores
relacionad
os:
Cambios de
la
membrana
alveolar-
capilar.
Desequilibri
o en la
ventilacin-
perfusin.
Mejorar
la
oxigenaci
n en la
membran
a alveolo
capilar.

Cuidados intra parto: parto de alto
riesgo, manejo cido base:
acidosis metablica, manejo cido
base: acidosis respiratoria,
manejo cido base: alcalosis
metablica, manejo cido base:
alcalosis respiratoria, manejo de
las vas areas, mejorando la tos,
monitorizacin cido base
oxigenoterapia.
Aspiracin de las vas areas,
ayuda a la ventilacin, cuidados
del drenaje torcico, cuidados del
embolismo: pulmonar, destete de
la ventilacin mecnica,
fisioterapia respiratoria, manejo de
la alergia, manejo de lquidos,
manejo del shock, monitorizacin
de lquidos, precauciones para
evitar la aspiracin, regulacin
hemodinmica, terapia de
ejercicios: deambulacin,
ventilacin mecnica.
Estado
respiratorio:
Intercambio
gaseoso.
Estado
respiratorio:
ventilacin.
Perfusin
tisular:
pulmonar.
Respuesta de
la ventilacin
mecnica:
adulto.
Estado
cardiopulmo
nar.
Perfusin
tisular:
celular.
Perfusin
tisular:
perifrica.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
Etiqueta 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (1973, 1998).
Definicin.- Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades.

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACI
ON (NOC)

E
Caractersticas
relevantes:
Disminucin del tiempo
de reaccin. Dificultad
para girarse. Ocuparse
en sustituciones del
movimiento (p. ej.,
aumento de la tencin a
la actividad de otro,
conducta controladora,
centrarse en la
incapacidad/ actividad
previa a la enfermedad).
Disnea de esfuerzo.
Cambios en la marcha.
Movimientos
espasmdicos. Limitacin
de la capacidad para las
habilidades motoras
groseras. Limitacin de la
capacidad. para las
habilidades motoras
finas. Limitacin de la
amplitud de
movimientos. Temblor
inducido por el
movimiento.
Inestabilidad postural.
Enlentecimiento del
movimiento. Movimientos
descoordinados.
00085 DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FSICA R/C
Intolerancia a la actividad. Alteracin
del metabolismo celular. Ansiedad.
ndice de masa corporal por encima
del percentil 75 para la edad.
Deterioro cognitivo. Contracturas.
Creencias culturales respecto a la
actividad adecuada para la edad.
Deterioro del estado fsico.
Disminucin de la resistencia. Estado
de humor depresivo. Disminucin del
control muscular. Disminucin de la
masa muscular. Disminucin de la
fuerza muscular. Conocimientos
deficientes sobre el valor de la
actividad fsica; Retraso en el
desarrollo; Malestar; Falta de uso;
Rigidez articular; Falta de apoyos
ambientales (p. ej., fsicos o sociales);
Limitacin de la resistencia
cardiovascular; Prdida de la
integridad de las estructuras seas;
Malnutricin; Medicamentos;
Deterioro musculosqueltico;
Deterioro neuromuscular; Dolor;
Prescripcin de restriccin de
movimientos; Reticencia a iniciar el
movimiento; Estilo de vida sedentario;
Deterioro sensorioperceptivo.
Logara
movimi
ento del
cuerpo
o de
una o
ms
extremi
dades
de
acuerdo
a la
toleranc
ia.
Cambio de
posicin, cambio
de posicin:
neurolgico,
cambio de
posicin: silla de
ruedas,
cuidados de
traccin/
inmovilizacin,
cuidados del
paciente
encamado,
fomento de
ejercicios:
extensin,
fomento del
ejercicio:
entrenamiento
de extensin,
manejo
ambiental,
mejora de la
perfusin
cerebral, terapia
de ejercicios:
control
muscular,
terapia de
ejercicios:
movilidad
articular.

Posicin
corporal:
autoiniciad
a.
Movimiento
coordinado.
Movilidad.
Ambular:
silla de
ruedas.
Autocuidad
o:
actividades
de la vida
diaria
(ABD).
Conducta
de
prevencin
de cadas.
Control de
riesgo:
salud
cardio
bascular.
Estado
respiratorio
. Funcin
esqueltica.
Tolerancia
a la
actividad.

Etiqueta 0108 DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/ HIGIENE (1980, 1998).
Definicin.- Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por uno mismo las actividades de
bao/ higiene.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
Incapacidad para
acceder al cuarto de
bao. Incapacidad
para secarse el
cuerpo.
Incapacidad para
obtener los
artculos de bao.
Incapacidad para
obtener una fuente
0108 DFICIT DE
AUTOCUIDADO:
BAO/ HIGIENE R/C
Deterioro cognitivo.
Disminucin de la
motivacin. Barreras
ambientales.
Incapacidad para
percibir una parte del
cuerpo. Incapacidad
para percibir las
relaciones espaciales.
Realizar o
completar
actividades
de bao/
higiene por
uno mismo

Ayuda con los
autocudiados: bao /
higiene, bao,
cuidados de bebs,
cuidados de las
lentillas de contacto,
cuidados de las uas,
cuidados de los odos,
cuidados de los ojos,
cuidados de los pies,
cuidados del cabello,
cuidados perineales.
Apoyo emocional,
Autocuidado: bao.
Autocuidados:
higiene:
Autocuidados:
actividades de la vida
diaria (AVD).
Satisfaccin del
paciente/ usuario:
asistencia funcional,
cuidado fsico.
Motivacin.
Movilidad.
Autocuidados:
de agua.
Incapacidad para
regular el agua del
bao. Incapacidad
para lavarse el
cuerpo.
Deterioro
musculosqueltico.
Deterioro
neuromuscular. Dolor.
Deterioro de la
percepcin. Ansiedad
grave. Debilidad.
apoyo en toma de
decisiones, ayuda al
autocuidado, cuidado
de la piel.

higiene bucal.
Atencin al lado
afectado.
Conocimientos:
mecanismos
corporales.
Movimiento
coordinado

23.-Diagnstico real
Etiqueta 00102 DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN (1980, 1998).
Definicin.- Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentacin.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
datos relevantes:
Incapacidad para llevar los
alimentos desde un recipiente a la
boca. Incapacidad para masticar
la comida. Incapacidad para
completar una comida.
Incapacidad para coger los
alimentos con los utensilios.
Incapacidad para manejar los
utensilios. Incapacidad para
ingerir los alimentos de forma
socialmente aceptable.
Incapacidad para ingerir los
alimentos de forma segura.
Incapacidad para ingerir
alimentos suficientes. Incapacidad
para mover los alimentos en la
boca. Incapacidad para abrir los
recipientes. Incapacidad para
coger la taza o el vaso.
Incapacidad para preparar los
alimentos para su ingestin.
Incapacidad para deglutir los
alimentos. Incapacidad para usar
dispositivos de ayuda.
00102 DFICIT
DE
AUTOCUIDADO:
ALIMENTACIN
R/C
Factores
relacionados:
Deterioro
cognitivo.
Disminucin de
la motivacin.
Malestar.
Barreras
ambientales.
Fatiga. Deterioro
musculosquelti
co. Deterioro
neuromuscular.
Dolor. Deterioro
perceptual.
Ansiedad grave.
Debilidad.
Realizar
o
complet
ar las
activida
des de
autoali
mentaci
n.
Alimentacin,
ayuda con los
autocuidados en
la: alimentacin,
terapia de
deglucin, manejo
ambiental, manejo
de la nutricin,
mantenimiento de
la salud bucal.
Enseanza:
individual,
fomento de la
comunicacin:
dficit auditivo,
fomento de la
comunicacin:
dficit visual,
manejo del dolor.

Autocuidados: comer.
Estado de deglucin.
Estado nutricional:
ingestin alimentaria
y de lquidos.
Autocuidados:
actividades de la vida
diaria (AVD). Control
de nuseas y vmito.
Movimiento articular
dedos. Nivel de
malestar. Prevencin
de la aspiracin.
Resistencia.
Satisfaccin del
paciente/ usuario:
Asistencia funcional.
Satisfaccin del
paciente/ usuario:
cuidado fsico.
Motivacin.
Autocontrol de la
ansiedad.

24.- Diagnostico real
Etiqueta.- 00029 DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO (1975, 1996, 2000).
Definicin.- La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas
metablicas del cuerpo.
VALORACION

S O

DIAGNOS
TICO
(NANDA)

A
OBJ
ETI
VO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
relevantes:
- Alteracin de la frecuencia o el
ritmo cardacos: Arritmias.
Bradicardia. Cambios del ECG.
Palpitaciones. Taquicardia.
- Alteracin de la precarga:
Disminucin de la presin venosa
central (PVC). Disminucin de la
presin de enclavamiento de la
arteria pulmonar (PEAP). Edema.
Fatiga. Aumento de la PVC. Aumento
de la PEAP. Ingurgitacin yugular.
Murmullos. Aumento de peso.
00029
DISMINU
CIN
DEL
GASTO
CARDA
CO R/C
Factores
relaciona
dos.
Alteraci
n de la
frecuenci
a
Mej
orar
la
func
in
del
cora
zn
par
a
sati
sfac
er
las
dem
Cuidados cardacos,
cuidados circulatorios:
dispositivos de ayuda
mecnico, cuidados
circulatorios: insuficiencia
arterial, cuidados
circulatorios: insuficiencia
venosa, manejo cido
base, manejo cido base:
acidosis metablica,
manejo cido base:
acidosis respiratoria,
manejo cido base:
alcalosis metablica,
manejo cido base:
Estado
circulatorio.
Estado
cardiopulmonar.
Perfusin tisular:
cardaca.
Perfusin tisular:
celular.
Efectividad de la
bomba cardaca.
Perfusin tisular:
perifrica.
Severidad de la
sobre carga de
lquidos.
- Alteracin de la poscarga: Piel fra y
sudorosa. Disnea. Disminucin de los
pulsos perifricos. Disminucin de la
resistencia vascular pulmonar (RVP).
Disminucin de la resistencia
vascular sistmica (RVS). Aumento de
la resistencia vascular pulmonar
RVP. Aumento de la resistencia
vascular sistmica RVS. Oliguria.
Prolongacin del tiempo de llenado
capilar. Cambios del color de la piel;
Variaciones en la lectura de la
presin arterial.
- Alteracin de la contractilidad:
Crepitantes. Tos. Disminucin de la
fraccin de eyeccin. Disminucin del
ndice de trabajo ventricular izquierdo
(LVSWI). Disminucin del ndice de
volumen sistlico (IVS). Disminucin
del ndice cardaco. Ortopnea. Disnea
paroxstica nocturna. Sonidos S3.
Sonidos S4.
- Conductuales / emocionales:
Ansiedad, agitacin.
cardaca.
Alteraci
n del
ritmo
cardaco.
Alteraci
n del
volumen
de
eyeccin.
Alteraci
n de la
pos
carga.
Alteraci
n de la
contractil
idad.
Alteraci
n de la
precarga.
and
as
met
abl
icas
del
cuer
po.

alcalosis respiratoria,
manejo de electrlitos:
hipercalcemia, manejo de
electrlitos: hipercaliemia,
hiperfosfatemia, manejo de
elctrlitos:
hipermagnesemia, manejo
de electrlitos:
hipernatremia, manejo de
electrlitos: hipocalcemia,
hipocaliemia, manejo de
elctrlitos: hipofosfatemia,
hipomagnesemia, manejo
de electrlitos:
hiponatremia,
monitorizacin cido
base, monitorizacin de
electrlitos, monitorizacin
de lquidos, monitorizacin
neurolgica, prevencin del
shock.

Autocontrol de la
enfermedad
cardaca.
Equilibrio
electroltico acido
- base. Equilibrio
hdrico. Estado
neurolgico:
autnomo. Estado
respiratorio.
Estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso. Estado
respiratorio:
ventilacin.
Perfusin tisular:
pulmonar. Signos
vitales. Severidad
en la prdida de
sangre.
Hidratacin. Nivel
de ansiedad.

25.-Diagnstico real
Etiqueta.- 00033 DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTNEA (1992).
Definicin.- Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona para sostener la
respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Caractersticas
relevantes:
Disminucin de la
cooperacin.
Disminucin de la
presin de oxgeno
(pO2). Disminucin de
la saturacin de
oxgeno (SaO2).
Disminucin del
volumen circulante
(volumen tidal o
volumen corriente).
Disnea. Aumento de la
frecuencia cardaca.
Aumento de la tasa
metablica. Aumento
de la pCO2. Agitacin
creciente. Uso creciente
de los msculos
accesorios. Expresa
aprensin.
00033
DETERIORO
DE LA
VENTILACIN
ESPONTNEA
(1992).
Factores
relacionados:
Factores
metablicos.
Fatiga de los
msculos
respiratorios.
Mejorar la
capacidad
de la
persona
para
sostener la
respiracin
adecuada
para el
mantenimi
ento de la
vida.

Aspiracin de las vas areas,
ayuda a la ventilacin,
cambio de posicin, control
de infecciones, destete de la
ventilacin mecnica,
disminucin de la ansiedad,
fisioterapia respiratoria,
manejo ambiental: confort,
manejo de las vas areas,
manejo de las vas areas
artificiales, manejo de
lquidos, mantenimiento de
la salud bucal,
monitorizacin de lquidos,
monitorizacin de los signos
vitales, oxigenoterapia,
precauciones para evitar la
aspiracin, protecciones
contra las infecciones,
reposicin de lquidos,
tcnica de relajacin,
ventilacin mecnica,
vigilancia de la piel.

Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
Estado respiratorio:
ventilacin.
Respuesta de la
ventilacin
mecnica: adulto.
Signos vitales.
Equilibrio
electroltico y cido
base. Estado cardio
pulmonar. Estado
neurolgico:
consciencia.
Respuesta al destete
de la ventilacin
mecnica: adulto.
Nivel de ansiedad.
Estado respiratorio.

26.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00032 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ (1980, 1996, 1998).
Definicin.- La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
o datos relevantes:
Alteraciones en la
00032 PATRN
RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C
Proporcion
ar
Ventilacin
Ayuda a la
ventilacin,
destete de la
Estado
respiratorio:
ventilacin.
profundidad respiratoria.
Alteracin de los
movimientos torcicos.
Asuncin de la postura de
trpode. Bradipnea.
Disminucin de la presin
espiratoria. Disminucin de
la presin inspiratoria.
Disminucin de la
ventilacin por minuto.
Disminucin de la capacidad
vital. Disnea. Aumento del
dimetro anteroposterior del
trax. Aleteo nasal.
Ortopnea. Fase espiratoria
prolongada. Respiracin con
los labios fruncidos.
Taquipnea. Uso de los
msculos accesorios para
respirar.
Ansiedad; Posicin
corporal. Deformidad
sea. Deformidad de la
pared torcica. Deterioro
cognitivo. Fatiga.
Hiperventilacin.
Sndrome de
hipoventilacin. Deterioro
musculosqueltico.
Inmadurez neurolgica.
Disfuncin
neuromuscular de los
msculos respiratorios.
Obesidad. Dolor.
Deterioro de la
percepcin. Fatiga de los
msculos respiratorios.
Lesin de la mdula
espinal.
adecuada. ventilacin
mecnica,
manejo de las
vas areas,
monitorizacin
de los signos vita
les,
monitorizacin
respiratoria,
oxigenoterapia,
ventilacin
mecnica,
fisioterapia
respiratoria.

Estado
respiratorio:
permeabilidad de
las vas
respiratorias.
Estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso.
Respuesta de la
ventilacin
mecnica:
adulto. Control
de riesgo:
proceso
infeccioso.
Signos vitales.
Estado
respiratorio.

Etiqueta. 00034 RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE
(1992).
Definicin.- Incapacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles del soporte ventilatorio mecnico, lo que
interrumpe y prolonga el perodo de destete.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACI
ON (NOC)

E
relevantes:
Leve
Malestar al respirar. Expresin de la
sensacin de necesidad creciente de
oxgeno. Fatiga. Concentracin
creciente en la respiracin. Preguntas
sobre la posibilidad de mal
funcionamiento de la mquina;
Agitacin. Ligero aumento de la
frecuencia respiratoria en
comparacin con la frecuencia de
referencia. Sensacin de calor.
Moderada
Aumento de la frecuencia respiratoria
basal (< 5 respiraciones/ minuto).
Cambios de coloracin. Disminucin
de la entrada de aire en la
auscultacin. Diaforesis.
Hipervigilancia de las actividades.
Incapacidad para cooperar.
Incapacidad para responder a las
instrucciones. Palidez. Ligera
cianosis. Ligero aumento de la presin
arterial respecto a la basal (< 20
mmHg.). Ligero aumento de la
frecuencia cardaca respecto a la
basal (<20 latidos/ minuto). Uso
discreto de los msculos accesorios
de la respiracin. Ojos desorbitados.
Grave
Sonidos respiratorios adventicios.
Agitacin. Respiracin descoordinada
con el ventilador. Secreciones
audibles en la va area. Cianosis.
Disminucin del nivel de conciencia.
Deterioro de la gasometra arterial
respecto a la basal. Uso intenso de los
Etiqueta. 00034
RESPUESTA
VENTILATORIA
DISFUNCIONAL AL
DESTETE R/C
- Fisiolgicos: Nutricin
inadecuada. Limpieza
ineficaz de las vas
areas. Deterioro del
patrn del sueo. Dolor
no controlado.
- Psicolgicos: Ansiedad.
Disminucin de la
motivacin. Disminucin
de la autoestima. Temor.
Desesperanza. Falta de
confianza en la
enfermera. Conocimientos
deficientes sobre el
proceso de destete.
Percepcin del paciente
de ineficacia en la
habilidad para el destete.
Impotencia.
- Situacionales: Entorno
adverso (p. ej., entorno
ruidoso, activo).
Acontecimientos
negativos en la
habitacin. Baja
proporcin enfermera -
paciente. Equipo de
enfermeras desconocido
para el paciente.
Antecedentes de
mltiples fracasos en el
intento de destete.
Mejora
r la
capaci
dad
para
adapta
rse a
la
reducc
in de
los
niveles
del
soport
e
ventila
torio
mecni
co,
Ayuda a la
ventilacin,
destete de la
ventilacin
mecnica,
manejo
ambiental:
seguridad,
manejo de las
vas areas,
manejo de las
vas areas
artificiales,
precauciones
para evitar la
aspiracin,
ventilacin
mecnica.
Disminucin
de la ansiedad,
enseanza:
procedimiento
/ tratamiento,
fomento de la
comunicacin:
dficit, manejo
ambiental:
confort,
tcnica de
relajacin,
terapia de
relajacin
simple,
vigilancia.
Estado
respiratori
o
ventilaci
n. Signos
vitales.
Respuesta
al destete
de la
ventilaci
n
mecnica:
adulto.
Autocontr
ol de la
ansiedad.
Nivel de
ansiedad.
Estado
respiratori
o:
intercamb
io
gaseoso.
Recuperac
in
posterior
al
procedimi
ento.
Estado
respiratori
o.

msculos accesorios de la
respiracin. Respiracin agnica
(Gasping). Aumento de la presin
arterial respecto a la basal (> 20
mmHg). Aumento de la frecuencia
cardiaca respecto a la basal (> 20
latidos / minuto). Respiracin
abdominal paradjica. Diaforesis
profusa. Aumento significativo de la
frecuencia respiratoria respecto a la
basal. Respiracin superficial.
Historia de dependencia
ventilatoria de ms de 4
das. Soporte social
inadecuado. Ritmo
inapropiado en la
reduccin del soporte
ventilatorio. Episodios de
demanda de energa
incontrolados.

Diagnstico real
Etiqueta.- 00024 PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ (especificar el
tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrica) (1980,
1998).
Definicin.- Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJ
ETI
VO

P
INTERVE
NCION
(NIC)

I
EVALUA
CION
(NOC)
E
Caractersticas definitorias o datos relevantes:
Renales: Alteracin de la presin sangunea por
encima o por debajo de los parmetros aceptables.
Hematuria. Oliguria o anuria. Elevacin de la
proporcin BUN / creatinina.
Cerebrales: Anomalas del habla. Cambios en las
reacciones pupilares. Debilidad o parlisis de las
extremidades. Alteracin del estado mental.
Dificultad para deglutir. Cambios en la respuesta
motora. Cambios comportamentales.
Cardiopulmonares: Alteracin de la frecuencia
respiratoria por encima o por debajo de los
parmetros aceptables. Uso de los msculos
accesorios. Relleno capilar superior a los 3
segundos. Gasometra arterial anormal. Dolor
torcico. Sensacin de muerte inminente.
Broncospasmo. Disea. Arritmias. Aleteo nasal.
Retraccin torcica.
Gastrointestinales: Sonidos intestinales hipo
activos o ausentes. Nuseas. Distensin abdominal.
Dolor o sensibilidad abdominal.
Perifricas: Disminucin de las pulsaciones
arteriales, Palidez al elevar la extremidad que no se
recupera al volver a bajar la extremidad.
Claudicacin. Enlentecimiento en la curacin de las
lesiones. Cambios de la presin arterial en las
extremidades. Soplos. Pulsos dbiles o ausentes.
Edema. Signo de Homan positivo. Alteracin de las
caractersticas de la piel (vello, uas. humedad).
Decoloracin de la piel. Cambios en la temperatura
de la piel. Alteracin de la sensibilidad.
00024 PERFUSIN
TISULAR PERIFERICA
INEFICAZ (especificar
el tipo: renal, cerebral,
cardio pulmonar,
gastrointestinal,
perifrica). R/C
Hipovolemia.
Hipervolemia.
Interrupcin del flujo
arterial. Problemas de
intercambio.
Interrupcin del flujo
venoso. Reduccin
mecnica del flujo
venoso o arterial.
Hipoventilacin.
Deterioro del transporte
de oxgeno a travs de
la membrana capilar o
alveolar. Desequilibrio
ventilacin / perfusin.
Disminucin de la
concentracin de
hemoglobina en sangre.
Envenenamiento
enzimtico. Alteracin
de la afinidad de la
hemoglobina por el
oxgeno.
Mej
orar
el
apo
rte
de
oxg
eno
que
favo
rezc
a la
cap
acid
ad
par
a
nutr
ir
los
tejid
os a
nive
l
capi
lar.
Interpret
acin de
datos de
laboratori
o, manejo
de la
hipovole
mia,
manejo
de
lquidos/
electrlito
s,
monitoriz
acin de
lquidos,
monitoriz
acin de
los signos
vitales,
oxigenote
rapia,
regulaci
n
hemodin
mica.

Perfusin
tisular:
perifrica
.
Perfusin
tisular:
celular.
Integrida
d tisular:
piel y
membran
a
mucosas.
Estado
circulator
io.
Curacin
de la
herida:
Primera,
segunda
intencin
.

Etiqueta.- 00200 RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUSIN TISULAR
CARDACA (2008, LOE 2.1)
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria). Que puede comprometer la salud

VALORACION

S O
DIAGNOSTIC
O (NANDA)
A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)
E
Anticonceptivos orales. Ciruga
cardaca. Taponamiento cardaco.
Espasmo de la arteria coronaria.
00200
RIESGO
DE
DISMINUC
IN DE LA
Evitar
disminuci
n de la
circulaci
n
Cuidados cardiacos.
Cuidados cardiacos:
agudos. Manejo de
lquidos. Manejo de la
disrritmia. Manejo del
Efectividad de la
bomba cardaca.
Perfusin tisular:
cardaca. Estado
circulatorio.
Conocimientos deficientes sobre los
factores de riesgo modificables
(p.ej., tabaquismo, estilo de vida
sedentario, obesidad). Diabetes
mellitus. Elevacin de la protena C
reactiva. Antecedentes familiares de
enfermedad arterial coronaria.
Hiperlipidemia. Hipertensin.
Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia.
Abuso de sustancias
PERFUSI
N TISULAR
CARDACA
F/R
(Considerar
los factores
de riesgos
identificado
s en la
valoracin).
cardiaca
(coronari
a). Que
puede
comprom
eter la
salud

shock: cardiaco.
Monitorizacin de
lquidos. Monitorizacin
hemodinmica invasiva.
Monitorizacin de los
signos vitales
.Precauciones
cardiacas. Precauciones
circulatoria. Regulacin
hemodinmica.
Resucitacin neonato.

Perfusin tisular:
pulmonar. Signos
vitales. Equilibrio
electroltico y cido
base. Estado
cardio pulmonar.
Estado
respiratorio.
Equilibrio hdrico.

Etiqueta.- 00201 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ
(2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin tisular cerebral que puede comprometer la salud.
VALORACION

S O

DIAGNOST
ICO
(NANDA)

A
OBJE
TIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de riesgo:
Tiempo de tromboplastina parcial anormal.
Tiempo de protrombina anormal. Segmento
ventricular izquierdo acintico. Aterosclerosis
artica. Diseccin arterial. Fibrilacin auricular.
Mixoma auricular. Tumor cerebral. Estenosis
carotidea. Aneurisma cerebral. Coagulopata (p.
ej., anemia de clulas falciformes).
Miocardiopata dilatada. Coagulacin
intravascular diseminada; Embolismo.
Traumatismo cerebral. Hipercolesterolemia;
Hipertensin. Endocarditis infecciosa. Trombosis
de la aurcula izquierda. Prtesis valvular
mecnica. Estenosis mitral. Neoplasia cerebral.
Infarto de miocardio reciente. Sndrome del nodo
sinusal. Abuso de sustancias. Terapia
tromboltica. Efectos secundarios relacionados
con el tratamiento (bypass cardiopulmonar,
medicamentos).
00201
RIESGO
DE
PERFUSI
N TISULAR
CEREBRA
L
INEFICAZ
F/R
(Considerar
los factores
de riesgo
identificado
s en la
valoracin).

Evitar
la
dismi
nuci
n de
la
circul
acin
tisula
r
cerebr
al que
puede
compr
omete
r la
salud.
Interpretacin
de datos de
laboratorio,
manejo de la
hipovolemia,
manejo de
lquidos/
electrlitos,
monitorizacin
de lquidos,
monitorizacin
de los signos
vitales,
oxigenoterapia,
regulacin
hemodinmica.

Control de las
convulsiones.
Perfusin tisular:
cerebral. Estado
neurolgico:
conciencia.
Estado
neurolgico:
control motor
central. Nivel de
agitacin. Estado
neurolgico. Nivel
de confusin
aguda. Control de
riesgo hipertermia
/ hipotermia.

Etiqueta.- 00228 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de riesgo
-Edad > 60 aos
-Falta de conocimientos
sobre los factores agravantes
(p.ej., tabaquismo estilo de
vida sedentario,
traumatismo, obesidad,
ingesta de sal inmovilidad)
-Conocimientos deficientes
sobre el proceso de la
enfermedad (p.ej., diabetes,
hiperlipidemia)
-Diabetes mellitus
-Procedimientos
endovasculares
-Hipertensin
-Estilo de vida sedentario
-Tabaquismo
00228 RIESGO
DE PERFUSIN
TISULAR
PERIFRICA
INEFICAZ
Evitar la
circulacin
sangunea
perifrica
que puede
comprometer
la salud

Interpretacin de
datos de laboratorio,
manejo de la
hipovolemia, manejo
de lquidos/
electrlitos,
monitorizacin de
lquidos,
monitorizacin de los
signos vitales,
oxigenoterapia,
regulacin
hemodinmica
Control de las
convulsiones.
Perfusin tisular:
cerebral. Estado
neurolgico:
conciencia.
Estado
neurolgico:
control motor
central. Nivel de
agitacin. Estado
neurolgico.
Nivel de
confusin aguda.
Control de riesgo
hipertermia /
hipotermia

Etiqueta.- 00202 RIESGO DE PERFUSIN GASTROINTESTINAL INEFICAZ
(2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin gastrointestinal que puede comprometer la salud
VALORACION

S O

DIAGNOS
TICO
(NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCIO
N (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Aneurisma aorto abdominal. Sndrome
compartimental abdominal. Tiempo de tromboplastina
parcial anormal. Tiempo de protrombina anormal;
Hemorragia gastrointestinal aguda. Edad > 60 aos;
Anemia. Coagulopata (p. ej., anemia de clulas
falciformes). Diabetes mellitus. Coagulacin
intravascular diseminada; Sexo femenino. Varices
gastroesofgicas. Enfermedad gastrointestinal (p. ej.,
lcera gstrica o duodenal, colitis isqumica,
pancreatitis isqumica). Inestabilidad hemodinmica.
Disfuncin heptica. Infarto de miocardio. Eyeccin
ventricular izquierda disminuida. Fallo renal.
Tabaquismo. Accidente cerebrovascular. Trauma.
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
(por ejemplo, bypass cardiopulmonar, medicamentos,
anestesia, ciruga gstrica). Enfermedad vascular (por
ejemplo, enfermedad vascular perifrica, enfermedad
oclusiva aortoilaca).
00202
RIESGO
DE
PERFUSI
N
GASTROI
NTESTIN
AL
INEFICA
Z
Evitar
dismin
ucin
de la
circulac
in
gastroi
ntestin
al que
puede
compro
meter
la salud
Interpretacin
de datos de
laboratorio,
manejo de la
hipovolemia,
manejo de
lquidos/
electrlitos,
monitorizacin
de lquidos,
monitorizacin
de los signos
vitales,
oxigenoterapia,
regulacin
hemodinmica
.

Perfusin
tisular:
rganos
abdominales.
Equilibrio
electroltico y
cido - base.
Equilibrio
hdrico.
Estado
nutricional:
ingestin
alimentaria y
de lquidos.
Funcin
gastro
intestinal.

Etiqueta.- 00203 RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ (2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin sangunea renal que puede comprometer la salud.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCI
ON (NIC)

I
EVALUAC
ION
(NOC)

E
Factores de riesgo:
Sndrome compartimental abdominal. Edad
avanzada. Necrosis cortical bilateral.
Quemaduras. Ciruga cardiaca. Bypass
cardiopulmonar. Diabetes mellitus.
Exposicin a nefrotoxinas. Sexo femenino.
Glomerulonefritis; Hipertensin.
Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia. Infeccin
(por ejemplo, sepsis. infeccin localizada).
Nefritis intersticial. Malignidad.
Hipertensin maligna. Acidosis metablica.
Politraumatismo. Pielonefritis. Estenosis de
la arteria renal. Enfermedad renal (rin
poliqustico). Tabaquismo. Sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
Efectos secundarios relacionados con el
tratamiento (por ejemplo, medicamentos,
ciruga). Embolia vascular. Vasculitis
00203 RIESGO
DE PERFUSIN
RENAL INEFICAZ
F/R
Evitar
disminucin
de la
circulacin
sangunea
renal que
puede
comprometer
la salud.

Interpretaci
n de datos de
laboratorio.
Manejo de la
hipovolemia.
Manejo de
lquidos.
Manejo de
electrolitos
Regulacin
hemodinmic
a.

Funcin
renal.
Equilibrio
hdrico.
Eliminaci
n
urinaria.
Hidrataci
n.
Severidad
de la
sobre
carga de
lquidos.
Equilibrio
electrolti
co y cido
base.
Estado
circulator
io.

Etiqueta.- 00204 PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ (2008, LOE
2.1).
Definicin.- Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJET
IVO

P
INTERVEN
CION (NIC)
I
EVALUACION
(NOC)
E
relevantes:
Ausencia de pulsos. Alteracin de la funcin
motora. Alteracin de las caractersticas de la
piel (color, elasticidad, vello, hidratacin
uas, sensibilidad, temperatura). ndice
tobillo brazo <0,90. Cambios de presin
arterial en las extremidades. Tiempo de
relleno capilar >3 segundos. Claudicacin.
Las extremidades inferiores no recuperan su
color al bajarlas. Retraso en la curacin de
las heridas perifricas. Disminucin de los
pulsos. Edema. Dolor en las extremidades.
Soplo femoral. Distancias totales ms cortas
en la prueba de caminar seis minutos a pie.
Distancias ms cortas sin dolor en la prueba
de caminar seis minutos a pie. Parestesia.
Palidez de la piel a la elevacin.
00204 PERFUSIN
TISULAR PERIFRICA
INEFICAZ R/C
Conocimiento deficientes
sobre los factores
agravantes (por ejemplo,
tabaquismo,
sedentarismo,
traumatismo, obesidad,
aporte de sal,
inmovilidad).
Conocimientos deficientes
sobre el proceso de la
enfermedad (por ejemplo,
diabetes, hiperlipidemia).
Diabetes mellitus.
Hipertensin. Estilo de
vida Sedentario.
Tabaquismo.
Logar
circul
acin
sangu
nea
perif
rica
que
puede
compr
omete
r la
salud.
Interpret
acin de
datos de
laboratori
o. Manejo
de la
hipergluc
emia.
Manejo
de la
hipogluce
mia.
Cuidados
de
embolism
o
perifrico
.

Perfusin
tisular:
perifrica.
Control de
riesgo.
Integridad
tisular: piel y
membrana
mucosa.
Equilibrio
hdrico.
Estado
cardiopulmo
nar. Control
de la glucosa
sangunea.

Etiqueta.- 00205 RIESGO DE SHOCK (2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una
disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.
VALORACION

S O
DIAGNOSTICO
(NANDA)
A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Factores de riesgo
Hipotensin.
Hipovolemia.
Hipoxemia. Hipoxia.
Infeccin. Sepsis.
Sndrome de
respuesta
inflamatoria
sistmica (SIRS).
00205
RIESGO DE
SHOCK F/R

Evitar aporte
sanguneo
inadecuado a
los tejidos
corporales que
puede
conducir a una
disfuncin
celular que
constituye una
amenaza para
la vida.

Administracin de
medicacin. Manejo
del shock. Manejo del
shock: cardiaco.
Manejo del Shock:
vasognico. Manejo
del Shock: Volumen.
Mantenimiento de
dispositivos de acceso
venoso (DAV).
Prevencin del Shock.
Funcin intravenosa
(IV)

Conducta de
cumplimiento. Control de
la reaccin de la
transfusin sangunea.
Control del riesgo.
Cuidados personales:
medicacin parenteral.
Estado circulatorio. Estado
de los signos vitales.
Hidratacin. Respuesta a
la medicacin.

Etiqueta.- 00206 RIESGO DE SANGRADO (2008, LOE 2.1).
Definicin.- Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
VALORACION

S O

DIAGN
OSTICO
(NANDA
) A
OBJE
TIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de riesgo:
Aneurisma. Circuncisin. Conocimientos
deficientes. Coagulacin intravascular
diseminada;.Antecedentes de cadas.
Desordenesgastrointestinales(p.ej.,enfermeda
d ulcerosa gstrica, plipos, varices).
Deterioro de la funcin heptica (p. ej.,
cirrosis, hepatitis). coagulopatas esenciales
(p. ej.,trombocitopenia). Complicaciones
postparto (p.ej., atona uterina, retencin de
la placenta). Complicaciones relacionadas
con el embarazo (p. ej., placenta previa,
embarazo molar, desprendimiento prematuro
de placenta). Trauma. Efectos secundarios
relacionados con el tratamiento (p.ej., ciruga
medicamentos, administracin de
hemoderivados deficientes en plaquetas,
quimioterapia).
0020
6
RIES
GO
DE
SANG
RADO
F/R
Evitar
dismi
nuci
n del
volum
en de
sangr
e que
puede
comp
romet
er la
salud.

Puncin intravenosa
(IV).Cuidados
circulatorios. Cuidados de
las heridas. Cuidados del
catter umbilical.
Cuidados del sitio de
incisin. Cuidados post
parto. Disminucin de la
hemorragia
gastrointestinal.
Disminucin de la
hemorragia: heridas,
nasal. Disminucin de la
hemorragia tero-post
parto. Control de
hemorragias. Manejo de
la hipovolemia.
Regulacinhemodinmica
Conducta de
cumplimiento.
Control de la
reaccin de la
transfusin
sangunea.
Control del
riesgo. Cuidados
personales:
medicacin
parenteral.
Estado
circulatorio.
Estado de los
signos vitales.
Hidratacin.
Respuesta a la
medicacin.
DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION.
Etiqueta.- 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (1980).
Definicin.- Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Caractersticas
definitorias o
datos relevantes:
Comportamientos
exagerados.
Seguimiento
inexacto de las
instrucciones.
Realizacin
inadecuada de las
pruebas.
Comportamientos
inapropiados (p. ej.,
histeria, hostilidad,
agitacin, apata).
Informa del
problema.
Etiqueta.- 00126
CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES R/R
Limitacin cognitiva. Mala
interpretacin de la
informacin. Falta de
exposicin. Falta de
inters en el aprendizaje.
Incapacidad para
recordar. Poca
familiaridad con los
recursos para obtener la
informacin.
Logar
informaci
n cognitiva
relacionada
con un
tema
especfico.
Educacin paterna:
adolescente, educacin
paterna: crianza
familiar de los nios,
educacin paterna:
nio, educacin
sanitaria, enseanza:
dieta prescrita,
enseanza: habilidad
psicomotora,
enseanza: individual,
enseanza:
medicamentos
prescritos, enseanza:
nutricin del nio
pequeo, facilitar el
aprendizaje.

Conocimiento:
actividad
prescrita,
conducta
sanitaria, cuidado
en la enfermedad,
dieta, fomento de
la salud, recin
nacido embarazo
y puerperio,
proceso de la
enfermedad,
recursos
sanitarios,
rgimen
teraputico,
seguridad
personal.
Etiqueta.- 00129 CONFUSIN CRNICA (1994)
Definicin.- Deterioro irreversible, de larga duracin y/o progresivo del intelecto y de la personalidad,
caracterizado por disminucin de la capacidad para interpretar los estmulos ambientales; reduccin de la
capacidad para los procesos de pensamiento intelectual y manifestado por trastornos de la memoria de la
orientacin y de la conducta.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
datos relevantes:
Alteracin de la interpretacin.
Alteracin de la personalidad.
Alteracin de la respuesta a
los estmulos. Evidencia
clnica de deterioro orgnico.
Deterioro de la memoria a
largo plazo. Deterioro de la
memoria a corto plazo.
Deterioro de la socializacin.
Deterioro cognitivo de larga
duracin. No hay cambios en
el nivel de conciencia.
Deterioro cognitivo progresivo.
Etiqueta.- 00129
CONFUSIN
CRNICA R/C
Factores
relacionados:
Enfermedad de
Alzheimer.
Accidente cerebro-
vascular.
Traumatismo
craneal. Psicosis
de Korsakoff.
Demencia
multiinfarto.
Controlar el
deterioro
irreversible, de
larga duracin
y/o progresivo
del intelecto y de
la personalidad,
la capacidad
para los
procesos de
pensamiento
intelectuales
.manifestado por
trastornos de la
memoria de la
orientacin y de
la conducta.

Apoyo a la
familia, apoyo
emocional,
disminucin de
la ansiedad,
humor,
identificacin de
riesgos, manejo
ambiental:
seguridad,
tcnica de
relajacin,
terapia
ambiental,
terapia musical,
vigilancia:
seguridad.

Orientacin
cognitiva,
autocontrol del
pensamiento
distorsionado.
Ambiente seguro
del hogar.
Autonoma
personal.
Comunicacin.
Deambulacin
segura. Fugas.
Nivel de fatiga

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
Etiqueta. 00124 DESESPERANZA (1986).
Definicin.- Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es
incapaz de movilizar su energa en su propio provecho.

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
datos relevantes:
Cerrar los ojos. Disminucin
de las emociones.
Disminucin del apetito.
Disminucin de la respuesta
a los estmulos. Disminucin
de la verbalizacin. Falta de
iniciativa. Falta de
implicacin en los cuidados.
Pasividad. Encogerse de
hombros en respuesta a la
persona que le habla.
Trastorno del patrn de
sueo. Volverse hacia el lado
contrario de la persona que
habla. Claves verbales (p.ej.,
contenido pesimista, No
puedo, suspiros).
00124
DESESPERANZA
(1986).
Factores
relacionados:
Abandono. Deterioro
del estado
fisiolgico. Estrs de
larga duracin.
Prdida de la fe en
un poder espiritual.
Prdida de la fe en
los valores
trascendentales.
Prolongada
restriccin de la
actividad.
Aislamiento social.
Estado
subjetivo
en que la
persona
percibe
pocas o
ninguna
alternativa
o
elecciones
personales
y es
incapaz de
movilizar
su energa
en su
propio
provecho.

Apoyo emocional,
apoyo en toma de
decisiones,
aumentar los
sistemas de apoyo,
dar esperanza,
facilitacin del
crecimiento
espiritual, grupo de
apoyo, potenciacin
de la socializacin,
terapia de
reminiscencia.

Autocontrol de la
depresin.
Calidad de vida.
Deseo de vivir.
Equilibrio
emocional.
Aceptacin:
estado de salud.
Afrontamiento de
problemas.
Autocontrol del
miedo.

DOMINIO 7 ROL RELACIONES
Etiqueta.- 00209 RIESGO DE ALTERACION DE LA DIADA MATERNO/FETAL (2008, NDE 2.1).
Definicin.- Riesgo de alteracin de la dada simbitica materno - fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con
el embarazo.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de riesgo
Complicaciones del embarazo (p. ej.,
rotura prematura de membranas,
placenta previa o desprendimiento de
placenta, retraso en los cuidados
prenatales gestacin mltiple).
Compromiso del transporte de O2 (p.
ej., anemia, enfermedad cardaca,
asma, hipertensin, convulsiones, parto
prematuro, hemorragia). Alteracin del
metabolismo de la glucosa (p. ej.,
diabetes, uso de esteroides). Abuso
fsico. Abuso de sustancias (p. ej.,
tabaco, alcohol, drogas). Efectos
secundarios del tratamiento (p. ej.,
medicamentos, ciruga, quimioterapia).

00209 RIESGO
DE
ALTERACION
DE LA DIADA
MATERNO/FET
AL. F/R
Evitar la
alteracin de
la dada
simbitica
materno -
fetal como
resultado de
comorbilidad
o condiciones
relacionadas
con el
embarazo.

Asesoramiento
antes de la
concepcin,
cuidados pre
natalas ,
monitorizacin
fetal electrnica:
antes del parto,
Tratamiento por
el consumo de
sustancias
nocivas,
Vigilancia al
final del
embarazo,

Conducta
sanitaria pre
natal,
conocimiento:
gestacin,
consecucin
de la adiccin
a sustancias
psicoactivas,
control del
riesgo,
deteccin del
riesgo

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Etiqueta. 00114 SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO (1992, 2000).
Definicin.- Trastorno fisiolgico o psicolgico tras el traslado de un entorno a otro.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACIO
N (NOC)

E
o datos relevantes:
Alienacin. Soledad. Ira.
Ansiedad (p. ej., separacin).
Baja autoestima crnica.
Preocupacin por el traslado.
Dependencia. Depresin.
Temor. Frustracin.
Aumento de enfermedades.
Aumento de los sntomas
fsicos. Manifestacin
creciente de necesidades.
Inseguridad. Soledad.
Prdida de la identidad.
Prdida de la autoestima.
Pesimismo. Expresa no tener
deseos de trasladarse. Baja
autoestima situacional.
Trastornos del patrn del
sueo. Abandono.
Preocupacin.

00114 SNDROME DE
ESTRS DEL
TRASLADO R/C
Deterioro del estado de
salud. Deterioro de la
salud psicosocial.
Aislamiento. Falta de un
sistema de apoyo
adecuado. Falta de
orientacin antes del
traslado. Barreras
lingsticas. Prdidas.
Trasladarse de un
entorno a otro.
Afrontamiento pasivo.
Expresa sentimientos de
impotencia.
Imprevisibilidad de la
experiencia.

Evitar
trastorno
fisiolgico o
psicolgico
tras el
traslado de
un entorno
a otro.

Apoyo emocional,
apoyo espiritual,
aumentar el
afrontamiento,
aumentar los
sistemas de apoyo,
escucha activa,
establecimiento de
objetivos comunes,
terapia artstica,
terapia asistida con
animales, terapia de
actividad, terapia de
entretenimiento,
terapia musical,
terapia nutricional.

Afrontamien
to de
problemas;
Autoestima.
Autonoma
personal;
Nivel de
ansiedad;
Nivel de
miedo;
Adaptacin
del nio a la
hospitalizaci
n.

Etiqueta.- 00149 RIESGO DE SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO (2000).
Definicin.- Riesgo de sufrir un trastorno fisiolgico o psicolgico despus del traslado de un
entorno a otro.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Factores de riesgo:
Deterioro del estado de
salud. Falta de un sistema
de soporte adecuado. Falta
de asesora previa al
traslado. Prdidas. Cambio
ambiental de moderado a
importante. Competencia
mental moderada.
Trasladarse de un entorno
a otro. Afrontamiento
pasivo. Expresa
impotencia.
Imprevisibilidad de la
experiencia.
00149 RIESGO DE
SNDROME DE
ESTRS DEL
TRASLADO F/R
(Tener en cuenta los
factores de riesgo
identificados en la
valoracin)

Evitar sufrir un
trastorno
fisiolgico o
psicolgico
despus del
traslado de un
entorno a otro.

Apoyo emocional.
Aumentar el
afrontamiento.
Aumentar el sistema
de apoyo.
Asesoramiento, Apoyo
a la toma de
decisiones.
Establecimiento de
objetivos. Manejo del
riesgo.

Aceptacin del
estado de salud.
Afrontamiento de
problemas.
Autocontrol de la
ansiedad. Auto
cuidados
actividades de la
vida diaria (AVD).
Autogestin de los
cuidados. Estado
de salud personal.
Nivel de estrs

Etiqueta.- 00142 SNDROME TRAUMTICO DE LA VIOLACIN (1980, 1998).
Definicin.- Persistencia de una respuesta desadaptada a una penetracin sexual forzada, violenta, contra la
voluntad de la vctima y sin su consentimiento.
VALORACION

S O
DIAGNOST
ICO
(NANDA)
A
OBJETIVO

P
INTERVENCION (NIC)
I
EVALUACION
(NOC)
E
00142
SNDRO
Evitar
respuesta
Apoyo emocional, apoyo
en toma de decisiones,
Afrontamiento
de problemas.
relevantes:
Agresin; Agitacin. Clera. Ansiedad.
Cambio en las relaciones. Confusin.
Negacin. Dependencia. Depresin.
Desorganizacin. Trastornos
disociativos. Azoramiento. Temor.
Culpa. Impotencia. Humillacin.
Estados de hiperalerta. Deterioro de la
capacidad para tomar decisiones.
Prdida de autoestima. Oscilaciones de
humor. Espasmos musculares. Tensin
muscular; Pesadillas. Paranoia. Fobias.
Trauma fsico. Impotencia. Venganza.
Autoculpabilizacin. Disfuncin sexual.
Vergenza. Shock. Trastornos del
sueo. Abuso de sustancias. Intentos
suicidas. Vulnerabilidad.

ME
TRAUM
TICO DE
LA
VIOLACI
N R/C
Factores
relaciona
dos:
Violacin.

desadapt
ada a
una
penetraci
n sexual
forzada,
violenta,
contra la
voluntad
de la
vctima y
sin su
consenti
miento.
asesoramiento sexual,
aumentar los sistemas de
apoyo, ayuda para el
control del enfado,
disminucin de la
ansiedad, grupo de
apoyo, potenciacin de la
autoestima, tcnica de
relajacin, tratamiento
del trauma de la
violacin.
Apoyo espiritual, manejo
del dolor, potenciacin de
la seguridad.

Capacidad
personal de
recuperacin.
Funcionamient
o sexual.
Recuperacin
tras el abuso
sexual. Nivel
de estrs.
Proteccin del
abuso

Etiqueta.- 00146 ANSIEDAD (1973, 1982, 1998).
Definicin.- Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta
autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJE
TIVO

P
INTERVE
NCION
(NIC)
I
EVALUACI
ON (NOC)

E
- Conductuales: Disminucin de la productividad.
Movimientos extraos. Nerviosismo. Lanzar
miradas alrededor. Insomnio. Escaso contacto
ocular. Expresa preocupaciones debidas a cambios
en acontecimientos vitales. Inquietud. Escrutinio.
Vigilancia.
- Afectivas: Angustia. Aprensin. Distrs. Temor.
Sentimientos de insuficiencia. Atencin centrada
en el yo. Preocupacin creciente. Irritabilidad.
Nerviosismo. Sobreexcitacin. Impotencia creciente
dolorosa. Persistente aumento de la impotencia.
Desquiciamiento. Arrepentimiento. Incertidumbre.
Preocupacin.
- Fisiolgicas: Tensin facial. Temblor de manos.
Aumento de la sudoracin. Aumento de la tensin.
Estremecimientos. Temblores. Voz temblorosa.
- Simpticas: Anorexia. Excitacin cardiovascular.
Diarrea. Sequedad bucal. Sofocaciones.
Palpitaciones. Aumento de la tensin arterial.
Aumento del pulso. Aumento de los reflejos.
Aumento de la respiracin. Dilatacin pupilar.
Dificultades respiratorias. Vasoconstriccin
capilar. Movimientos espasmdicos. Debilidad.
- Parasimpticas: Dolor abdominal. Disminucin
de la presin arterial. Disminucin del pulso.
Diarrea. Mareos. Fatiga. Nuseas. Trastornos del
sueo.Hormigueos en las extremidades.
Frecuencia urinaria. Dificultad para iniciar el
chorro de orina. Urgencia urinaria.
Cognitivas: Conciencia de los sntomas
fisiolgicos. Bloqueo del pensamiento. Confusin.
Disminucin del campo perceptual. Dificultad para
la concentracin. Disminucin de la habilidad
para aprender. Disminucin de la habilidad para
solucionar problemas. Temor a consecuencias
inespecficas. Olvido.Deterioro de la atencin.
Preocupacin. Fumigacin. Tendencia a culpar a
otros.
00146 ANSIEDAD
R/C
Factores
relacionados:
Cambio en: La
situacin econmica.
El entorno. El estado
de salud. Los
patrones de
interaccin. La
funcin del rol. El
estatus del rol.
Exposicin a toxinas.
Asociacin familiar.
Herencia. Contagio
interpersonal.
Transmisin
interpersonal. Crisis
de maduracin. Crisis
situacionales. Estrs.
Abuso de sustancias.
Amenaza de muerte.
Amenaza para: La
situacin econmica.
El entorno. El estado
de salud. Los
patrones de
interaccin. La
funcin del rol. El
estatus del rol. El
auto concepto.
Conflicto inconsciente
sobre los objetivos
vitales esenciales.
Conflicto inconsciente
sobre los valores
esenciales.Necesidade
sno satisfechas.

Evitar
sensa
cin
vaga e
intran
quiliz
adora
de
males
tar o
amen
aza
causa
do
por la
antici
paci
n de
un
peligr
o. y
favore
cer
tomar
medid
as
para
afront
ar la
amen
aza.
Aumenta
r el
afrontami
ento,
ayuda en
la
exploraci
n,
disminuci
n de la
ansiedad,
tcnica
de
relajacin
.
Asesoram
iento.

Nivel de
ansiedad.
Autocontrol
de la
ansiedad.
Aceptacin
del estado
de salud.
Satisfacci
n del
paciente/
usuario:
cuidados
psicolgico.
Severidad
de la
nusea y
vmitos.
Sueo.
Autocontrol
de los
impulsos.
Habilidades
de
interaccin
social.
Modificaci
n
psicosocial.

Etiqueta.- 00147 ANSIEDAD ANTE LA MUERTE (1998).
Definicin.- Sensacin vaga e intranquilizante de malestar o temor provocada por la percepcin de una
amenaza real o imaginada a la propia existencia.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

A
OBJE
TIVO

P
INTERVENCIO
N (NIC)

I
EVALUACIO
N (NOC)

E
datos relevantes:
Expresa preocupacin por
sobrecargar al cuidador.
Expresa tristeza profunda.
Expresa temor a desarrollar una
enfermedad terminal. Expresa
temor a perder capacidades
mentales durante la agona.
Expresa temor al dolor
relacionado con la agona.
Expresa temor a una muerte
prematura. Expresa temor al
proceso de la agona. Expresa
temor al proceso de la agona.
Expresa temor a una agona
prolongada. Expresa temor al
sufrimiento relacionado con la
agona. Expresa sentirse
impotente ante la agona.
Expresa pensamientos negativos
relacionados con la muerte y la
agona. Expresa preocupacin
sobre el impacto de la propia
muerte sobre las personas
significativas.

00147 ANSIEDAD ANTE LA
MUERTE R/C
Anticipacin de consecuencias
adversas derivadas de la
anestesia general. Anticipacin
del impacto de la propia muerte
sobre los dems. Anticipacin de
dolor. Anticipacin de
sufrimientos. Confrontamiento
con la realidad de una
enfermedad terminal.
Discusiones sobre el tema de la
muerte. Experimentar el proceso
de agona. Experiencia cercana a
la muerte. Rechazo de la propia
mortalidad. Observaciones
relacionadas con la muerte.
Percepcin de proximidad de la
muerte. Incertidumbre sobre el
encuentro con un poder
superior. Incertidumbre sobre la
existencia de un poder superior.
Incertidumbre sobre la vida
despus de la muerte.
Incertidumbre sobre el
pronstico.

Evitar
sensa
cin
vaga e
intran
quiliz
ante
de
males
tar o
temor
provo
cada
por la
perce
pcin
de
una
amen
aza
real o
imagi
nada
a la
propi
a
existe
ncia.
Apoyo
espiritual,
clarificacin de
valores,
cuidados en la
agona,
disminucin
de la ansiedad,
facilitar el
duelo, facilitar
el perdn,
terapia de
relajacin
simple
Apoyo a la
familia,
escucha
activa,
estimulacin
de la
integridad
familiar,
facilitar las
visitas,
proteccin de
los derechos
del paciente.

Nivel de
ansiedad.
Salud
espiritual.
Muerte
digna.
Muerte
confortable.
Capacidad
personal de
recuperacin.
Control del
dolor.
Creencia
sobre la
salud:
percepcin
de amenaza.
Participacin
de las
decisiones
sobre
asistencia
sanitaria.
Nivel de
malestar
esperanza.

Etiqueta. 00101 DETERIORO GENERALIZADO DEL ADULTO (1992, 2000).
Definicin.- Deterioro funcional progresivo de naturaleza fsica y cognitiva. Notable disminucin de la capacidad
de la persona para vivir con enfermedades multisistmicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus
propios cuidados
VALORACION

S O

DIAGNOS
TICO
(NANDA)

A
OBJETIV
O

P
INTERVENCIO
N (NIC)

I
EVALUACI
ON (NOC)

E
-Alteracin del humor
-Anorexia
-Apata
-Deterioro cognitivo.
-Disminucin de la percepcin
-Dificultad demostrada para responder a los
estmulos ambientales
-Dificultad demostrada para concentrarse
-Dificultad demostrada para tomar
decisiones
-Dificultad demostrada para emitir juicios
-Demostracin de problemas de memoria
-Dificultad demostrada para el razonamiento
00101
DETERI
ORO
GENERA
LIZADO
DEL
ADULTO
R/C
Factores
relaciona
dos:Depr
esin
Control
del
funciona
miento
progresiv
o de
naturalez
a fsica y
cognitiva.
y
manejar
sus
propios
cuidados

-Consumo de pocos o ningn alimento en la mayora
de las comidas (p.ej., consumo < 75% de los
requerimientos normales)
-Reduccin de la participacin en las actividades de la
vida diaria
-Disminucin de las habilidades sociales
Frecuentes exacerbaciones de problemas de salud
crnicos
-Aporte nutricional inadecuado
-Descuido de las responsabilidades econmicas
-Descuido del entorno domstico
-Deterioro fsico (p.ej., fatiga, deshidratacin,
incontinencia urinaria e intestinal)
-Expresa deseos de morirse
-Expresa prdida de inters en salidas agradables
-dficit de autocuidado
-Retraimiento social
-Prdida de peso no intencionada (p.ej., 5% en un
mes, 10% en 6 meses)
Etiqueta.- 00136 DUELO (1980, 1996, 2006, NDE).
Definicin.- Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, fsicas espirituales,
sociales e intelectuales mediante las que las personas familias y comunidades incorporan en su vida diaria una
prdida real anticipada o percibida.
VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
Caractersticas
relevantes:
Alteracin del nivel de
actividad. Alteraciones en
el patrn de los sueos.
Alteraciones de la funcin
inmunitaria. Alteraciones
en la funcin
neuroendocrina.
Alteraciones en el patrn
de los sueos. Clera.
Culpa. Desapego.
Desespero.
Desorganizacin.
Experimentacin de alivio.
Mantenimiento de la
conexin con la persona
fallecida. Bsqueda de
significado de la prdida.
Dolor. Conducta de pnico.
Crecimiento personal.
Distrs psicolgico.
Sufrimiento.

00136 DUELO R/C
Anticipacin de la
prdida de un objeto
significativo (p. ej.,
una posesin, el
trabajo la posicin
social la casa partes y
procesos corporales).
Anticipacin de la
prdida de una
persona significativa.
Muerte de una
persona significativa.
Prdida de un objeto
significativo (p. ej.,
una posesin, el
trabajo, posicin
social, la casa, partes
y procesos
corporales).

Manejar el
omplejo
proceso
normal que
incluye
respuestas y
conductas
emocionales,
fsicas
espirituales,
sociales e
intelectuales
mediante las
que las
personas
familias y
comunidades
incorporan en
su vida diaria
una prdida
real anticipada
o percibida.

Apoyo a la familia,
apoyo emocional,
aumentar los
sistemas de apoyo,
ayuda para el
control del enfado,
contacto, cuidados
en la agona, dar
esperanza,
declarar la verdad
al paciente,
escuchar activa.
Apoyo espiritual,
grupo de apoyo,
terapia familiar

Adaptacin a la
discapacidad
fsica.
Afrontamiento de
los problemas de
la familia.
Afrontamiento de
los problemas.
Capacidad
personal de
recuperacin.
Esperanza.
Estado de
comodidad:
psicoespiritual.
Salud espiritual.

Etiqueta.- 00049 DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA
INTRACRANEAL (1994).
Definicin.- Compromiso de los mecanismos de la dinmica de lquido intracraneal que normalmente
compensan el incremento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la
presin intracraneal (PIC) en respuesta a una variedad de estmulos nocivos o no.
VALORACION

DIAGNOSTICO
(NANDA)
OBJETIV
O
INTERVENCION (NIC)

EVALUACIO
N (NOC)
S O

A

P
I
E
Caractersticas
relevantes:
Lnea base de la PIC
10 mmHg. Aumento
desproporcionado de la
PIC despus de un
nico estmulo. Curva
P2 de la PIC elevada.
Repetidos aumentos >
10 mmHg durante ms
de 5 minutos despus
de diferentes estmulos
externos. Variacin de
la respuesta a la
prueba volumen /
presin (volumen
proporcin de la
presin 2, ndice
volumen/ presin <
10). Ensanchamiento
de la curva de la PIC.

00049
DISMINUCIN DE
LA CAPACIDAD
ADAPTATIVA
INTRACRANEAL
(1994).
Factores
relacionados:
Lesiones
cerebrales.
Disminucin de la
perfusin cerebral
< 50 a 60 mmHg.
Aumento
sostenido de la
PIC de 10-15
mmHg.
Hipotensin
sistemtica con
hipertensin
intracraneal.

Normaliz
ar
mecanis
mos de la
dinmica
de lquido
intracran
eal
estabiliza
ndo la
presin
intracran
eal (PIC)
en
respuesta
a una
variedad
de
estmulos
nocivos
Administracin de medicacin,
cambio de posicin: neurolgico,
cuidados del catter de drenaje de
ventrculostoma/ lumbar,
interpretacin de datos de
laboratorio, manejo de la
medicacin, manejo de lquidos,
manejo de lquidos, manejo de
lquidos/ electrlitos, manejo del
edema cerebral, mejora de la
perfusin cerebral, monitorizacin
de la presin, monitorizacin de
los signos vitales, monitorizacin
neurolgica, puncin intravenosa
(IV), terapia intravenosa (IV),
vigilancia: seguridad.
Cambio de posicin, contacto,
disminucin de la ansiedad,
manejo de las vas areas,
proteccin contra las infecciones,
proteccin de los derechos del
paciente.

Control de
las
convulsiones.
Estado
neurolgico.p
erfusin
tisular:
cerebral.
Estado
neurolgico:
consciencia.
Equilibrio
hdrico.
Equilibrio
electroltico y
cido base.
Orientacin
cognitiva.

Diagnostico real
Etiqueta.- 00132 DOLOR AGUDO (1996).
Definicin.- Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real
o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the Study of Pain); inicio
sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una
duracin menor de 6 meses.

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO
(NANDA)

A
OBJETIVO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION
(NOC)

E
datos relevantes:
Cambios en el apetito. Cambios de
la presin arterial. Cambios en la
frecuencia cardaca. Cambios en la
frecuencia respiratoria; Informe
codificado (p. ej., uso de una escala
de dolor).Diaforesis. Conductas de
distraccin (deambular de un lado a
otro, bsqueda de otras personas o
actividades, actividades repetitivas).
Conducta expresiva (p.ej.,
inquietud, gemidos, llanto,
vigilancia, irritabilidad, suspiros).
Expresin facial (p. ej. ojos
apagados, expresin abatida,
movimientos fijos o escasos
gemidos). Conducta defensiva.
Estrechamiento del foco de atencin
(alteracin de la percepcin del
tiempo, deterioro de los procesos de
pensamiento, reduccin de la
interaccin con las personas y con
el entorno). Observacin de
evidencias de dolor. Postura para
00132 DOLOR
AGUDO. R/C
Factores
relacionados:
Agentes lesivos
(biolgicos,
qumicos,
fsicos,
psicolgicos).
Logar
experiencia
sensitiva y
emocional
agradable.
O disminuir
el dolor

Administracin
de medicacin,
administracin
de medicacin:
intra
muscular (IM),
administracin
de medicacin:
intravenosa
(IV), aplicacin
de calor fro,
asistencia en
la analgesia
controlada,
manejo
ambiental:
confort,
manejo de la
medicacin,
manejo del
dolor.
Distraccin,
Control del
dolor. Estado
de
comodidad:
fsica. Nivel de
malestar.
Nivel del
dolor.
Conocimiento:
manejo del
dolor.
Satisfaccin
del paciente /
usuario:
manejo del
dolor.
Severidad de
los sntomas:
sndrome pre
menstrual
(SPM)

evitar el dolor. Gestos de proteccin.
Dilatacin pupilar. Expresa dolor.
Centrar la atencin en s mismo.
Trastornos del sueo (ojos
apagados, mirada abatida,
movimientos fijos o escasos,
muecas).

fomentar el
sueo,
imaginacin
simple
dirigida.

5.-Diagnostico real
Etiqueta.- 00004 RIESGO DE INFECCIN (1986).
Definicin.- Riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.

VALORACION

S O

DIAGNOSTIC
O (NANDA)

A
OBJETI
VO

P
INTERVENCION
(NIC)

I
EVALUACION (NOC)

E
Factores de riesgo:
Enfermedad crnica: -Diabetes Mellitus,
-Obesidad. Conocimientos insuficientes
para evitar la exposicin a los agentes
patgenos. Defensas primarias
inadecuadas (p. ej., Peristaltismo
alterado. Rotura de la piel (colocacin
de catter intravenoso procedimientos
invasivos) Cambio del pH de las
secreciones, Disminucin de la accin
ciliar, Ruptura prematura de las
membranas amniticas, Ruptura
prolongada de las membranas
amniticas. Tabaquismo. Retencin de
los lquidos corporales. Traumatismo
tisular (p.ej., trauma, destruccin
tisular). Defensa secundarias
inadecuadas (p. ej., disminucin de la
hemoglobina,Inmunosupresin (p.ej.,
inmunidad adquirida inadecuada;
medicamentos incluyendo
inmunosupresores, esteroides,
anticuerpos monoclonales,
inmunomoduladores).Leucopenia,
Supresin de la respuesta inflamatoria,
Vacunacin inadecuada. Aumento de la
exposicin ambiental a agentes
patgenos: Brotes. Prccedimientos
invasivos. Malnutricin.

00004
RIESGO DE
INFECCIN
F/R.

(Tener en
cuenta los
factores de
riesgo
presentados
en la
valoracin)
Evitar
la
presenc
ia o
invasi
n de
microor
ganism
os
patgen
os.
Bao, control de
infecciones,
control de
infecciones:
intraoperatorio,
cuidados de las
heridas: drenaje
cerrado,
cuidados del
catter
umbilical,
cuidados del
embarazo de alto
riesgo, cuidados
perineales,
manejo
ambiental,
manejo de la
inmunizacin/
vacunacin,
vigilancia de la
piel, manejo de
la bioseguridad,
manejo de la
asepsia mdica y
quirrgica,
sistema de
esterilizacin.

Autocuidados:
higiene. Conducta
teraputica:
enfermedad o lesin.
Conocimiento control
de infeccin. Control
de riesgo. Control del
riesgo: enfermedades
de transmisin sexual
(ETS). Control de
riesgo social:
enfermedad
transmisible. Control
del riesgo: proceso
infeccioso. Curacin
de la herida: por
primera intencin.
Curacin de
quemaduras.
Creencias sobre la
salud. Deteccin del
riesgo. Estado
inmune. Integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.
Recuperacin de las
quemaduras.

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