Cinemática Del Trauma

Actualizacin y Entrenamiento en Primeros Auxilios y Cinemtica del Trauma
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CINEMTICA DEL TRAUMA
INTRODUCCIN.

CINEMTICA.
Es el procedimiento por el cual se analiza un accidente o evento traumtico y as determinar los daos que
podran producirse como resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.
Se debe consideran en todo escenario de un accidente y sirve de gua para predecir: posibles lesiones,
buscarlas, evaluarlas y tratarlas.
Fase pretraumtica:
o Condiciones que indujeron el incidente traumtico (ingesta de alcohol, ingesta de drogas, condiciones
mdicas preexistentes).
Fase efecto:
o Un objeto mvil se desplaza contra otro objeto. El segundo puede ser mvil o inmvil.
Ley de Newton: un cuerpo en reposo permanecer en reposo, un cuerpo en movimiento permanecer en
movimiento a menos que una fuerza actu sobre l.
La energa no se puede crear ni destruir sino que nicamente cambia la forma (trmica, elctrica, rea,
radiante, mecnica, etc.)
Energa cintica: (Masa x V
2
)/2 EV=(m x v
2
)/2
TRAUMA.
Cerrado: cavitacin (gota)
Abierto: penetrante
En el Trauma Cerrado existen dos tipos de fuerzas involucradas:
Cambio de velocidad: desgarro, cizallamiento, aceleracin, desaceleracin.
Zonas involucradas:
Cabeza
Trax (aorta descendente)
Abdomen
Extremidades
Abdomen: Lesiones en punto de fijacin con mesenterio, estos son riones, intestino delgado, intestino grueso,
bazo e hgado.

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POR COMPRESIN: Son causados por fuerza de machacamiento y pinzamiento puede afectar tanto la
estructura externa del cuerpo como rganos internos.
Puede causar diversos daos:
Cabeza:
o Fractura de crneo, sangramiento, contusiones del encfalo (dao severo)
Trax: por compresin externa causa:
o Fracturas costales por trax contra volante
o Contusin cardiaca (arritmia)
o Contusin pulmonar (neumotrax)
o Choque lateral se busca fracturas costales y pelvis
Pelvis y abdomen:
o Laceracin vasos sanguneos (rea de pelvis)
o Ruptura de pncreas, bazo, hgado y ocasionalmente riones.
o Lesiones por aumento de presin intrabdominal
o Desgarro del diafragma
o Ruptura de vlvulas aortica.
I. Accidentes con vehculos motorizados
Existen tres tipos de colisiones:
a) Automvil contra objeto
b) Pasajero contra automvil
c) rganos internos contra la cavidad corporal
IMPACTO FRONTAL: provoca luxacin de rodillas, fmur, acetbulo.
IMPACTO POSTERIOR: Ocurren en un objeto estacionario o con movimiento lento, es golpeado por detrs
provocando un movimiento de aceleracin. Se produce dao por diferencias de velocidad de los dos vehculos.
Se debe investigar las causas por impacto posterior.
IMPACTO LATERAL: El primer vehculo permanece en el mismo lugar pero es daado y deformado por el
impacto. El segundo vehculo se desplaza en sentido contrario al punto del impacto. La energa del impacto se
transforma en dao al vehculo, provocando el desplazamiento del vehculo.
VOLCAMIENTO: Impacto reiteradas veces en distintos ngulos. Se producen lesiones y diversos daos, son
prcticamente imposibles de predecir.
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Cinturn de seguridad:
Se sabe que una de cada trece vctimas de accidentes son expulsadas por no utilizar cinturn de
seguridad.
En ellos se produce el impacto por el golpe en el vehculo y el impacto del golpe contra el suelo.
Quien no usa cinturn de seguridad tiene seis veces ms probabilidades de morir al salir expulsado fuera
del vehculo.
Lesiones producidas por el cinturn de seguridad:
Ruptura del diafragma
Fractura de columna lumbar T12, L1, L2.
Lesiones en cara, cabeza, cuello con impacto con tablero o volante.

BOLSA DE AIRE
Amortiguan el desplazamiento hacia delante exclusivamente.
Efectivos solo en la primera colisin en impactos frontales
No son efectivos en impactos laterales o posteriores.
Se debe usar en combinacin con cinturn de seguridad
ACCIDENTES MOTOCICLETAS: producen lesiones por:
a) Impacto frontal
b) Impacto angular
c) Eyeccin
ACCIDENTES PEATONALES: dos tipos de peatones
Adulto trata de protegerse as mismo y se voltea, impacto lateral nivel de pelvis.
Nio enfrenta al vehculo sin moverse impacto frontal.
CADAS: Lesiones por impacto mltiple. Se debe evaluar altura de la cada, superficie sobre lo que se cae, que
parte del cuerpo impacta primero.
LESIONES POR EXPLOSIN: Tambin tiene tres tipos de impacto. Se debe determinar distancia entre
explosin y vctima.
LESIONES PENETRANTES: Existen distintos factores que afecta el rea daada esta son el perfil, el
rodamiento y la fragmentacin.
LESIONES POR DEPORTE: Se producen por:
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Desaceleracin brusca
Compresin excesiva
Torsiones
Hiperextensin o hiperflexin.
En todos los tipos de lesin se debe siempre evaluar:
Las lesiones con peligro de muerte
Mecanismo de la lesin
Uso de equipos protectores
Fuerza que produjo la lesin
Posibles lesiones asociadas
En lesiones por armas blanca o de fuego se debe evaluar:
Grado de lesin y de energa
Heridas entradas y salidas
Heridas mltiples y lesiones asociadas
Sexo del atacante
Conocer posicin de la vctima, atacante y arma utilizada.
Lesiones de baja energa: se debe descartar heridas mltiples y movimientos del arma en forma
circulatoria.
LESIN POR ALTA ENERGA: bala simple o calibre.
POLITRAUMATIZADOS.

Aspectos Generales y Tratamiento Inicial:

Se denomina politraumatismo al conjunto de lesiones provocadas simultneamente por una violencia externa, que
afecta dos o ms rganos del mismo o de distintos sistemas, cuya simultaneidad no solo es la suma de las
alteraciones fisiopatolgicas ocasionadas por cada una de ellas, sino que provoca su interaccin y reforzamiento;
todo lo cual da lugar a un cuadro clnico muy complejo que compromete seriamente las funciones vitales del
traumatizado. Por lo tanto, debe quedar bien claro que no es el nmero de las lesiones lo que distingue al proceso,
sino la interrelacin fisiopatolgica entre estas y su gravedad; cuando esta circunstancia no est presente se tratar
solamente de varias lesiones (poliheridas) que, aunque hayan ocurrido de manera simultnea, evolucionan
independientemente unas de otras.

Caractersticas de un politraumatizado:

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1. Existencia de 2 ms lesiones en rganos de uno o ms sistemas del cuerpo humano.
2. Que las lesiones se hayan producido simultneamente.
3. Que las lesiones interacten fisiopatolgicamente y afecten de manera considerable las funciones vitales:
tensin arterial (TA), pulso, frecuencia respiratoria (FR) y estado de conciencia.
4. Que todo lo anterior ponga en grave riesgo la vida del lesionado.

Este tema solo se limita a los aspectos generales de los politraumatizados y a la conducta que debe seguirse de inicio
en su tratamiento en el lugar del accidente, durante el transporte y en el hospital.

Clasificacin:

El paciente politraumatizado puede ser clasificado siguiendo diversos ejes, como son la etiologa de las lesiones, las
regiones donde predominan, o su magnitud y su gravedad. De acuerdo con el grado y la intensidad de las lesiones
pueden ser: leve, moderado y grave (muy grave, o extremadamente grave o crtico).
Tambin pueden ser clasificados para la prioridad de su atencin y su traslado en estable e inestable.

La gravedad del trauma depende de varios factores o condicionales:

1. Su intensidad, que est en relacin directa con la energa con que ha actuado el agente vulnerante. La
energa es trasmitida al paciente y a toda su anatoma en el momento del contacto, a mayor energa se
producirn mayores lesiones o consecuencias.
2. Los rganos o sistemas lesionados por la energa trasmitida por el agente traumtico, estarn en relacin
directa con su gravedad y sus consecuencias.
3. El grado de comprometimiento de los parmetros vitales, las causas que lo han hecho posible y la prontitud
con que se logren restablecer y estabilizar.
4. Las condiciones propias del paciente como son: edad, peso, estado nutricional, enfermedades o
padecimientos (agudos o crnicos) concomitantes en el momento del trauma, situaciones especiales como el
embarazo y otras, son factores que influirn o determinarn las caractersticas del trauma y su mayor o
menor complejidad en el tratamiento, las posibilidades de su recuperacin y cura definitiva, o que termine con
secuelas o la muerte.

Esto conlleva la existencia y capacitacin de componentes esenciales del sistema, tales como: la educacin,
capacitacin e instruccin en la atencin primaria y socorrismo, no solo al personal mdico y paramdico, sino
tambin a la mayor cantidad de integrantes de la poblacin; la coordinacin del transporte de enfermos y
accidentados, especializado o no y la organizacin de un amplio sistema de atencin en los hospitales para la
recepcin y atencin de los politraumatizados.

Patogenia:

Los politraumatismos han cobrado gran importancia en los ltimos tiempos por su elevada frecuencia, ya que
constituyen 65 % de las lesiones ocurridas en los accidentes de trnsito y por la alta mortalidad que revisten en
general. Estos accidentes en conjunto ocupan de 10 a 12 % de las camas de los hospitales y constituyen el mayor
nmero de muertes por accidentes (15 %). Esto es as si se recuerda que para que se produzca un politraumatismo
es necesario que la agresin sea de gran violencia, tal como en las cadas de grandes alturas, los aplastamientos en
los derrumbes, los accidentes que ocurren en las industrias y los de los medios de transporte (automotores, ferrocarril
y areos) y todos los que impliquen la proyeccin del organismo sobre un plano firme, las lesiones por onda
expansiva y, sobre todo, las producidas por los modernos medios de guerra, con su creciente poder destructivo y
violencia. Los mecanismos de produccin de estas lesiones mltiples y severas son la accin directa del agente
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vulnerante, primaria o secundariamente, que provocan los ms variados traumatismos por aplastamiento, atricin y
desgarro de los tejidos, por compresin entre el agente vulnerante y una superficie firme y dura, y desaceleracin,
que por la inercia provocada hace que los rganos y todo el cuerpo del lesionado se proyecten en la direccin del
movimiento y ocasionen lesiones por contragolpe y desgarros de los rganos, que son detenidos por la accin
frenadora de los mesos y pedculos vasculares, que son tambin finalmente desgarrados, cuando el impulso de la
inercia es superior a su resistencia.

Todas estas lesiones se han hecho cada vez ms graves y frecuentes, en la medida en que ha aumentado la
potencia y velocidad de los vehculos de transporte, la fuerza y magnitud de las maquinarias industriales, y la potencia
y poder destructivo de los explosivos y las armas utilizados en las guerras.
Las caractersticas y modo de actuar de los agentes vulnerantes se suman a la naturaleza de las regiones y de los
rganos daados para condicionar la gravedad de estas lesiones. As, debe destacarse la extrema gravedad de las
lesiones de la cabeza, por los posibles traumas craneoenceflicos; las del trax, por los trastornos que pueden
acarrear en la mecnica respiratoria y circulatoria; y las del abdomen, por la frecuente hemorragia de las vsceras
slidas, vasos y mesos, y las rupturas y perforaciones de las vsceras huecas, causantes de peritonitis.

Debe enfatizarse que en cualquier lugar donde asienten las lesiones, sus efectos interactan e interfieren con las
funciones de otros rganos y sistemas, provocan la liberacin de mediadores y pueden conducir a un shock de
diversa fisiopatologa, que puede hacerse irreversible y de ah a la disfuncin mltiple de rganos y la muerte.

Conducta inicial:

Todos los sistemas puestos en prctica para el tratamiento de los politraumatizados tienen como objetivo la reduccin
del tiempo de asistencia del accidentado basado fundamentalmente en:

Accin en el lugar, rescate del accidentado con evaluacin y valoracin inicial en busca de situaciones de
amenaza vital.
Tratamiento inicial, de forma inmediata al mximo y mejor nivel (in situ), socorrismo primario, de los
problemas que amenacen la vida, con la mayor rapidez, siempre con la finalidad de cumplir la
inestimable misin de salvarle la vida.
Segunda valoracin con examen fsico completo de la cabeza a los pies.
Decisin de evacuacin. Transporte adecuado (rpido y seguro) que permita mantener la asistencia y
estabilidad del lesionado hasta su tratamiento en el mbito hospitalario definitivo.

Para lograr esto es necesaria la existencia de una organizacin y capacitacin del personal requerido, en la forma
siguiente: la educacin, capacitacin e instruccin en la atencin primaria y socorrismo no solo a personal mdico y
paramdico, sino tambin a la mayor cantidad posible de la poblacin; la coordinacin del transporte de los
accidentados, especializado o no y la organizacin de un amplio sistema de atencin en los hospitales para la
recepcin y atencin de los politraumatizados.

Atencin prehospitalaria del lesionado:

Para su mejor compresin la asistencia se clasificar en 4 etapas o fases:

1. PRIMERA FASE.

Debe recordarse que debe primar la seguridad propia y la del o los lesionados, sobre todo para evitar los accidentes
secundarios que con frecuencia resultan cuando no se conserva la serenidad al actuar. Deben emplearse los
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conocimientos, la ecuanimidad y el raciocinio para reducir al mnimo los riesgos, como es el quitar lneas elctricas,
estabilizar vehculos, cerrar las salidas o derrames de combustibles inflamables lquidos, voltiles o gaseosos,
emplear equipos adecuados y tcnicas de rescate correctas.

A. Valoracin Inicial.

La valoracin inicial al paciente debe realizarse con la mayor brevedad y no debe interrumpirse salvo que exista un
paro cardiorrespiratorio (PCR) u obstruccin de las vas respiratorias, o hemorragia profusa, sin olvidar los sigui entes
principios elementales:

a. La atencin al paciente es prioritaria e inmediata, salvo que esto suponga peligro para la vida del paciente o
del personal de salvamento.
b. Actuar con el paciente inconsciente como si existiera lesin cervical.
c. Movilizacin del accidentado con extremo cuidado para evitar lesiones mayores, complicaciones o
agravamientos de las previas (fracturas, lesiones vasculares, nerviosas, desgarramientos u otras).

En la valoracin inicial o primaria es obligatorio seguir el siguiente orden:

Revisin de las vas areas y control de la columna cervical y el estado de la conciencia.
Garantizar una correcta respiracin.
Asegurar una correcta circulacin (diagnosticar el shock y prevenirlo).
Control de las hemorragias.

Al realizar la valoracin inicial debe ejecutarse de frente para evitar que el lesionado gire la cabeza y realizarle de
inmediato la inmovilizacin cervical, al mismo tiempo se intentar la comunicacin oral con l, tranquilizarlo, ofrecerle
confianza en su recuperacin e interrogarlo de una manera adecuada sobre su estado, la ingestin de medicamentos,
bebidas o drogas. De acuerdo con sus respuestas se conocer si existen o no problemas con las vas respiratorias, el
estado de conciencia, y si se cuenta o no con su cooperacin. Si no respondiera se comprobar de inmediato y se
mantendr la permeabilidad de las vas areas, con revisin y limpieza de la cavidad oral de cogulos, prtesis y
otros objetos, sin extender el cuello. Se debe observar si existen hemorragias externas, las que se cohibirn con la
compresin digital, manual o mediante el empaquetamiento con un apsito estril. Se explora la circulacin y la
respiracin y se palpa el pulso central (carotdeo) o perifrico; as como la frecuencia y profundidad respiratoria,
iniciando maniobras de resucitacin cardiorrespiratoria, ante su ausencia. Tambin debe valorarse la coloracin de la
piel, perfusin y llenado capilar (ms de 2 s); lo que dar informacin de la hemodinmica, lo cual llevar a la
bsqueda de las siguientes lesiones:

I. En el cuello, explorar: posicin de la trquea, ingurgitacin de las venas, enfisema subcutneo, hematomas,
equimosis, palpar suavemente la columna cervical y comprobar las respuestas del paciente.
II. Si existiera dolor en el cuello o disminucin de la conciencia se estabiliza la columna cervical con un collarn
en todos los casos, si no se haba realizado antes (si no se tiene, debe improvisarse con un pedazo de cartn
o similar) y tabla dorsal de inmovilizacin (creada para esta finalidad o improvisada con una puerta o una
madera plana).
III. Explorar lesiones externas del crneo, pupilas, hemorragias y lquido por la nariz o el odo.
IV. En el trax, buscar traumatopnea (heridas soplantes o succionantes), contusiones, hematomas, equimosis,
aumento de volumen, respiracin paradjica, disnea, ronquidos, cambios en la voz, deformidades de la pared
y dolor a los movimientos respiratorios. Se auscultan ambos campos pulmonares en busca de anormalidades
o diferencias en ambos hemitrax, se realiza percusin en busca de signos de neumotrax o hemotrax. Si
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se encuentran heridas abiertas se tapan hermticamente de inmediato y en sospecha de neumotrax a
tensin se descomprime con la mayor rapidez (ver la tcnica en "Pleurostoma mnima").
V. En el abdomen y pelvis, valorar contusiones, hematomas, deformidades, heridas penetrantes o no,
distensin, dolor intenso o inestabilidad plvica.
VI. En las extremidades se valora la existencia de deformidades, acortamientos, estado de los pulsos,
sensibilidad y motilidad de los 4 miembros.
VII. La espalda y el torso se valoran al pasar al accidentado a la tabla o camilla de transporte, o antes, buscando
cualquier signo de lesin.

Estas son las pautas o principios bsicos de actuacin, que pueden y deben adecuarse segn las circunstancias, de
manera tal que las distintas situaciones que amenazan la vida del accidentado sean diagnosticadas y tratadas de
inmediato, obligados a movilizarlo de la forma ms segura y rpida posible, como es pasar los brazos debajo de sus
axilas, arrastrando suavemente de la cabeza para evitar su flexin, mientras el peso de la pelvis y extremidades
ejerce traccin sobre el resto de la columna. Si existe otra persona disponible, esta sujetar las piernas con el objetivo
de evitar lesiones adicionales, si existieran fracturas de los miembros inferiores.

B. Triaje

Triage es una palabra francesa y originariamente un trmino militar que significa ordenar o separar. Consiste en la
seleccin y clasificacin de las vctimas en categoras que dependen del beneficio que pueden esperar de la atencin
mdica y no de la severidad del trauma (situaciones de desastre y de guerra). Una vez rescatado y atendido el
paciente, y realizada la primera evaluacin y atencin, se mantendr en un lugar seguro, alejado del lugar del
accidente, donde se inicia la resucitacin, si fuera necesario y la preparacin para su transporte o evacuacin. A partir
de este momento la actuacin variar en dependencia de la disponibilidad de medios, de personal, y de la cantidad y
calidad de las vctimas.
El Triage determina el orden de prioridades en el empleo y utilizacin de los medios disponibles, se valora el inters
conjunto de los accidentados y se realiza una clasificacin para la atencin mdica de acuerdo con 2 factores
prioritarios obligatorios:

Gravedad del lesionado.
Potencial de supervivencia, segn la posibilidad de control mdico y recursos disponibles en tiempo y
distancia.

Esto se basa en una formacin de cdigos para la clasificacin de las prioridades, que se sealan en colores:

Rojo:

Prioridad absoluta, son los lesionados graves, recuperables, los que constituyen el foco de atencin en los accidentes
colectivos; los que pertenecen a esa prioridad son:

Las lesiones que producen shock y/o hipoxia con peligro vital inmediato, el paciente que puede ser estabilizado sin
precisar una atencin continua posterior y los que tienen altas posibilidades de supervivencia ante el tratamiento y
transporte inmediato.

Se incluyen en esta categora pacientes con:

a) Obstruccin de las vas areas, sin paro cardaco.
b) Neumotrax a tensin o abiertos (heridas torcicas).
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c) Shock hemorrgico por hemorragias externas severas, hemotrax, traumatismos abdominales o fracturas
mltiples.
d) Trax inestable con compromiso respiratorio.
e) Quemaduras de ms de 40 % de superficie corporal con compromiso respiratorio.
f) Traumatismo craneoenceflico (TCE) con focalidad y escala de Glasgow para coma (EGC) inferior a 10.
g) Amputacin incompleta o aplastamiento de extremidades.

Amarillo:

Segunda prioridad, son los lesionados graves estables. Se incluyen a heridos que presentan lesiones sistmicas sin
hipoxia ni shock, pueden ser diferidos hasta 45 min en el lugar del accidente, sin amenaza vital inmediata y ser
evacuados despus de ser tratados y/o evacuados los de categora roja.

A esta categora pertenecen los pacientes con:

a) Traumas abdominales estables hemodinmicamente.
b) TCE con EGC superior a 10.
c) Fracturas de pelvis y/o extremidades sin shock.
d) Laceraciones msculoesquelticas sin hemorragia activa.
e) Quemaduras de ms de 15 % y menos de 40 % de superficie corporal, sin compromiso respiratorio, o menor
si incluye manos, pies, perin o cara.
f) Fracturas abiertas de miembros.
g) Lesiones medulares con paraplejia o paraparesia.

Verde:

Prioridad diferida, son los heridos estables que con dificultad o no pueden deambular, son los pacientes que no
presentan alteraciones sistmicas, con lesiones localizadas que pueden esperar incluso horas para su tratamiento
definitivo, tales como:

a) Quemaduras de menos de 15 % de superficie corporal excepto manos, pies, cara y perin.
b) Lesiones de tejidos blandos que solo requieran desbridamiento, limpieza y/o sutura.
c) Fracturas cerradas que permitan la deambulacin, previamente inmovilizadas y sin compromiso
vsculonervioso.

Azul:

Tratamiento expectante, son los moribundos, en estos accidentados sus lesiones son tan amplias y graves que
inclusive con atencin ptima presentan escasas posibilidades de supervivencia. Incluye:

a) Lesiones severas cerebrales como las heridas craneales penetrantes o fracturas con salidas de masa
enceflica.
b) Quemaduras drmicas superficiales y profundas, carbonizacin, de ms de 40 % de superficie quemada,
especialmente si son ancianos o pacientes con otras patologas crnicas asociadas.
c) Otras lesiones graves asociadas.

Estos pacientes por supuesto sern tapados urgentes, si no va en detrimento de la asistencia al resto de los
accidentados o se trata de un nico paciente.
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Negra:

1. Fallecidos in situ.

Esta clasificacin de colores, aunque es la ms universal, puede tambin numerarse del 1 al 5, correspondiendo el 1
al rojo, y el 5 a la negra.

2. SEGUNDA FASE.

Evaluacin y tratamiento del paciente crtico.

Existen situaciones crticas, que se identifican claramente tras la valoracin inicial realizada, las cuales requieren de
evacuacin inmediata, en las que se practicar el tratamiento inicial de dichas lesiones durante el transporte, ganando
tiempo en la llamada hora de oro, avisando si es posible al centro hospitalario de la llegada del o de los pacientes
crticos.

Situaciones que requieren dicha evacuacin.

Obstrucciones de las vas areas no resueltas por mtodos mecnicos.
Situaciones con inadecuada ventilacin: heridas torcicas penetrantes, soplantes o no, trax inestable (respiracin
paradjica), neumotrax a tensin y traumas torcicos cerrados.

a) Paro cardiorrespiratorio traumtico.
b) Shock hemorrgico, traumtico y causa cardaca (contusin miocrdica, taponamiento pericrdico o
arritmias).
c) Trauma craneoenceflico con toma de la conciencia y/o focalizacin neurolgica.

3. TERCERA FASE.

Valoracin secundaria.

Para realizar la obligada valoracin secundaria ha de realizarse un ordenado y completo examen fsico, tanto de la
parte anterior como de la posterior, en el mismo lugar del accidente en el paciente estable y en la ambulancia o medio
de transporte adecuado al paciente crtico, durante su traslado, en busca de lesiones no apreciadas, ocultas o
inadvertidas en la primera valoracin. Aunque el paciente se mantenga estable no debe tardarse en esta segunda
evaluacin ms de 5 min, pues puede ocurrir la desestabilizacin del lesionado en pocos minutos y no debe
retrasarse en su transporte, por lo que debe realizarse a la vez que se prepara su conduccin o durante el mismo
transporte:

Signos vitales, si existen otros miembros del equipo, sera de su responsabilidad la toma de la TA, pulsos
centrales y perifricos, valoracin de la frecuencia y calidad respiratoria y llenado capilar.
Breve historia, realizada con los testigos o implicados, familiares y al propio accidentado si este coopera,
segn su estado de conciencia, acerca de los problemas mdicos previos, como: alergias, ingestin de
medicamentos, drogas, alimentos, ltima comida, estado fsico previo al accidente, as como una inspeccin
del lugar en donde se produjo el accidente.

Completo examen de la cabeza a los pies.
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Cabeza: contusiones, hematomas periorbitarios, otorragias, otorrea de lquido cefalorraqudeo (LCR), revalorizacin
de la permeabilidad de las vas areas, lesiones oculares o faciales que potencialmente puedan obstruir las vas
respiratorias.

Cuello: evaluacin similar a la realizada de inicio, manteniendo la inmovilizacin con collarn, improvisado si es
necesario, con tabla corta o larga para la fijacin de la columna vertebral, si no se realiz previamente y palpacin del
pulso carotdeo (ritmo y calidad).
Trax: auscultar repetidamente ambos hemitrax en sus campos anteriores y posteriores, revisar los sellados de las
heridas soplantes, buscar penetraciones, contusiones, equimosis, deformidades, hundimientos, crepitaciones,
movimientos paradjicos, palpar inestabilidades, descartar posibles neumotrax a tensin y hemotrax.

Si el paciente est intubado revisar la colocacin del tubo oro o nasotraqueal.

Abdomen: buscar los signos de traumatismo, no perder tiempo, lo importante es decidir si el abdomen es normal o
patolgico, buscar signos de irritacin peritoneal (palpar los 4 cuadrantes). Investigar si existe distensin o es
doloroso, si hay timpanismo marcado, borramiento de la matidez heptica acompaada de dolor; si aparecen signos
de hipovolemia tratarlo rpidamente como crtico. Si se presentaran lesiones abiertas, no tratar de introducir las
vsceras, cubrirlas con apsitos estriles hmedos, preferiblemente con suero fisiolgico. Caso de que exista
empalamiento o penetracin abdominal de cualquier objeto no intentar extraer el objeto fuera del saln de
operaciones, dada la hemostasia que pudiera realizar el objeto, por lo cual se inmovilizar el

Pelvis y extremidades: valorar pulsos distales, tono muscular, movilizacin voluntaria o no, sensibilidad de los
miembros fracturados, tanto antes como despus de su inmovilizacin, las fracturas y luxaciones de los miembros
superiores sern inmovilizadas tal y como se encuentren para as evitar lesiones vasculares o nerviosas secundarias.
Es preferible dejar la fractura en posicin anmala con pulso, que anatmica sin l. Para las fracturas inestables o
con severas deformidades de las extremidades se puede realizar con extremos cuidados una reduccin simple, sobre
todo si existiera un compromiso neurovascular. Valorar la posibilidad de fracturas plvicas comprimiendo con cuidado
en sentido lateral y anteroposterior las crestas ilacas y la snfisis del pubis.

Se realizar evacuacin inmediata llegado este momento si se encuentra en esta segunda valoracin:

- Dolor y distensin abdominal.
- Inestabilidad plvica.
- Fractura bilateral del fmur.
- Signos de shock, dificultad respiratoria o descenso del nivel de conciencia.

Examen neurolgico.

Se explorar obligatoriamente segn la EGC si existen alteraciones sensitivas motoras focales, estado de las pupilas
y sus reflejos, tomando como referencia la primera evaluacin. En este caso es lo ms prctico tener una hoja de la
EGC temporal en la que anotar los posibles cambios, si los hubiera. Completar las inmovilizaciones y los vendajes.

Reevaluacin continua: ante la posibilidad de inestabilidad se debe repetir cada fase de la valoracin inicial hasta
que se llegue a un centro hospitalario de atencin definitiva.
Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas que tienen como objetivo dar una valoracin del
estado, clasificacin y pronstico de los pacientes desde su recogida hasta su evolucin definitiva, con una gran
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especificidad y sensibilidad para la atencin del politraumatizado, como la escala de trauma Score modificada o el
penetrating abdominal trauma injury (PATI) u otras existentes, pero alguna debe ser empleada.

Todo mdico debe ser capaz de conocer y realizar todos los pasos iniciales, en el diagnstico, tratamiento y
seguimiento de la atencin al politraumatizado, hasta su total rehabilitacin, para contribuir a la disminucin de la
morbilidad y mortalidad por esta causa, que se denomin en el siglo pasado la enfermedad del siglo XX y que lo es
an ms en el siglo actual.

4. CUARTA FASE.

Transporte.

Una vez efectuado todo lo referido a la evaluacin y tratamiento anteriores, se mantiene al lesionado en las
condiciones siguientes:

Vas areas permeables y ventilacin adecuada con mscara o intubacin.
Con 2 vas venosas canalizadas y perfundiendo lquidos (segn la estabilidad del paciente).
Las hemorragias externas controladas.
Las fracturas inmovilizadas.

Entonces el paciente se trasladar rpido y seguro en el menor tiempo posible, atendiendo a las prioridades (triage)
de las lesiones que presenta, teniendo muy en cuenta que este tiempo o tiempo de rescate no debe exceder de 15
min y consta de 3 aspectos fundamentales:

I. Hacia dnde (destino).
II. Medio de transporte a emplear.
III. Asistencia durante el traslado.

Destino: debe elegirse el centro hospitalario ms cercano, valorar las lesiones del paciente y por tanto las
necesidades, con los servicios que ofrece cada centro hospitalario; en dicha orientacin colaborar el centro
coordinador de urgencias (si existiera), o la comunicacin telefnica o inalmbrica directamente con el centro,
valorando las lesiones, cercana y capacidad fsica del lugar.

Medio de transporte, cul utilizar?:

Terrestre: que sern las ambulancias (preferiblemente), que deben reunir un mnimo de camillas con ruedas
apropiadas, plegables o retrctiles, lo que har que no sean necesarios cambios desde que se coloca al paciente en
ella hasta la llegada al centro de urgencia hospitalaria. Con facilidad para el acceso y atencin al paciente y la
administracin de medicamentos, por parte de un mnimo de 2 personas, dotadas de material y medios teraputicos
bsicos (oxgeno, material de apertura de vas areas, sistema de ventilacin mecnica, e inmovilizacin,
medicamentos bsicos en la resucitacin cardiorrespiratoria, de acceso de vas venosas y sueros, monitor
desfibrilador (si es posible) y comunicacin telefnica o inalmbrica permanente.

Areo: preferiblemente helicpteros adaptados para estos fines con iguales caractersticas que las referidas en las
ambulancias, para darle soporte vital avanzado en un tiempo mnimo, en caso de complicado acceso terrestre o
traslado desde zonas de difcil acceso o alejadas.
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Asistencia durante el traslado.

Debe tenerse en cuenta las complejas dificultades de las acciones en un vehculo en movimiento, todas las
maniobras bsicas explicadas con anterioridad deben haberse realizado previamente, manteniendo las vas lo ms
seguras posibles y ser capaces de continuar la teraputica iniciada, identificar nuevos problemas y enfrentar nuevas
complicaciones. Para los detalles de la reanimacin cardiorrespiratoria, el tratamiento del shock y el control de los
desequilibrios hidroelectroltico y cido base, complicaciones graves que pueden ocurrir en cualquiera de estas fases,
se sugiere que se consulten los temas correspondientes que existen en ese texto, pues el personal actuante en cada
una de ellas debe ser capaz de iniciar el tratamiento y mantenerlo, as como de tomar las muestras de sangre y de
otros fluidos que sean necesarias para confirmar el diagnstico del estado de los lesionados y actuar en
consecuencia.

Situaciones especiales.

Quemados:

Algunos aspectos que se deben tener en cuenta son:

a) Se debe detener el progreso de la quemadura, independientemente de su agente causal, desnudando al
paciente completamente ante la posibilidad de que persistan restos de productos sintticos que sigan
quemando al paciente.
b) Abrigarlo bien con mantas ante el gran consumo de energa, necesario para la conservacin de la
temperatura corporal al perder la proteccin de la piel.
c) Valorar los signos de quemaduras por inhalacin, para comenzar tratamiento precoz y agresivo de estas
graves lesiones (intubacin y ventilacin mecnica).
d) Evaluar y valorar la superficie corporal quemada y su profundidad, con la regla del 9 y se decide la prioridad
de su traslado a un centro de atencin especializada:

Mayor de 25 % de superficie corporal quemada.
Mayor de 10 % superficie corporal de quemaduras hipodrmicas.
Todas las lesiones que afecten ojos, caras, manos, pies y perin.
Las asociadas a politraumatismo graves o fracturas o quemaduras elctricas.

Politraumatismo en la embarazada:

Presentan las embarazadas ciertas peculiaridades:

El aumento de volemia en la embarazada permite que prdidas de sangre hasta 20 35 %, segn el
desarrollo del embarazo, no ocasionen signos de hipovolemia en la madre, pero s producen graves
repercusiones fetales, por lo que se debe reponer la volemia antes de existan signos de shock en la madre.
No emplear drogas, ni medicamentos vasoactivos en la hipovolemia porque adems de no tener ninguna
utilidad, produce hipoperfusin placentaria, que afecta al feto.

Traumatismos con casco:

En los traumatismos con casco, cuyo uso es tan frecuente en los ciclistas o motociclistas, estos solo se retirarn si
impiden el acceso a las vas areas y/o para la ventilacin, quedando colocado en los dems casos hasta que el
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paciente sea inmovilizado correctamente. Para retirarlo es obligatorio el uso de una tcnica estrictamente adecuada,
siendo ms seguro entre dos personas, mientras uno estabiliza y evita la flexin del cuello, el otro lo extrae.
Existen lesiones especficas en correspondencia con el tipo y el modelo del casco, como son las fracturas de la
primera costilla o de la clavcula, que no deben dejar de explorar, para que no pasen inadvertidas.

ATENCIN A PACIENTES GRAVES NO TRAUMATICOS
En el adulto, la muerte sbita no traumtica es una de las principales causas de muerte. La fibrilacin ventricular
(FV) es el ritmo ms frecuente en la muerte sbita. La FV es fcilmente reversible con la desfibrilacin precoz. La
RCP bsica bien realizada aumenta hasta 4 veces la probabilidad de sobrevida. La enfermedad cardiovascular
es la primera causa de muerte en el mundo. La enfermedad coronaria causa 50% de estas muertes. 1/3 de ellas
se presentan como Muerte Sbita, en los primeros minutos u horas del inicio de los sntomas.
La victima de muerte sbita puede tener solo uno de cuatro ritmos presentes a la monitorizacin
electrocardiogrfica: fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), actividad elctrica sin
pulso (AESP) y asistolia (AS).
La FV est presente en el 60-70% de las MS no traumticas en el adulto cuando se logra la monitorizacin
electrocardiogrfica, pero este porcentaje probablemente es mucho mayor si se toma en cuenta que al momento
de la llegada del equipo de monitorizacin habitualmente han pasado varios minutos en los cuales la FV
progresa hacia la asistolia. La FV y la TVSP son completamente reversibles con la desfibrilacin. La
desfibrilacin tiene mayor xito mientras ms precoz se aplique. Si no se cuenta con un desfibrilador
inmediatamente, la RCP bsica (compresiones torcicas y ventilacin artificial) realizada en forma efectiva
aumenta de 2 a 4 veces la probabilidad de xito.
El 80% de las muertes sbitas suceden en el ambiente extra hospitalario donde habitualmente no se cuenta con
ayuda mdica especializada en los primeros minutos del evento. Por este motivo, es fundamental que la
poblacin general est entrenada en detectar la muerte sbita, activar el sistema de respuesta mdica de
urgencia y realizar maniobras de RCP bsica en forma rpida y efectiva.
A continuacin se describen con ms detalle los pasos a seguir al auxiliar una vctima de muerte sbita
ADULTA:
RCP bsica Ante una potencial victima siempre verificar la ausencia de respuesta (inconciencia). Ante una
vctima inconsciente activar inmediatamente el sistema de respuesta mdica de urgencias para asegurar la
llegada de un desfibrilador. La principal causa de obstruccin de la va area en el PCR es la lengua.
La va area se abre extendiendo la cabeza y el elevando mentn. Con la va area abierta buscar respiracin
con el MES. Si la victima esta inconsciente y no respira probablemente esta en PCR, si hay un desfibrilador
presente selo en este momento. Si no ha llegado el desfibrilador inicie 30 compresiones torcicas seguidas de 2
ventilaciones artificiales (uno o dos reanimadores).
Las compresiones torcicas se realizan con las manos en centro del trax de la vctima. Las compresiones
deben ser efectivas. Las compresiones torcicas son efectivas cuando se realizan con una frecuencia de100 x
minuto, profundidad de 4 a 5 centmetros, se minimiza su interrupcin, comprimen y descomprimen el trax en el
mismo tiempo (50/50%) y permiten la descompresin completa del trax.
Despus de cada ciclo de 30 compresiones se dan 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una que eleven
el trax de la vctima.
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La RCP bsica se mantiene hasta la llegada de un desfibrilador.
BUSCAR RESPUESTA:
Ante una potencial vctima de Muerte Sbita (MS) (que aparenta inconciencia) se debe proceder siempre de la
misma manera independiente del lugar de los hechos o los recursos disponibles en el lugar. El primer paso es
asegurarse de que la vctima realmente este inconsciente, hay que ponerla en posicin adecuada para la RCP
(decbito dorsal, mirando hacia arriba) y tomndola de los hombros y hablndole en voz alta al odo buscar
alguna respuesta (apertura ocular, emisin de sonidos o movimiento). Debe evitarse realizar movimientos
bruscos que puedan producir o agravar lesiones presentes, especialmente de la columna cervical. Si la potencial
victima responde hablando se puede concluir adems que tiene la va area permeable, est respirando y tiene
circulacin, por lo menos mnimamente adecuadas. Si la vctima no responde las posibilidades son que este en
coma, este en paro respiratorio o en paro cardiorrespiratorio (muerte sbita). Para determinarlos debe continuar
con la evaluacin en forma ordenada. El primer paso en la RCP bsica es confirmar la ausencia de respuesta de
la vctima.
PEDIR AYUDA:
Como la FV es el ritmo ms frecuente y TRATABLE en la MS en el adulto se debe tener un desfibrilador y ayuda
mdica avanzada presente lo antes posible. Por eso, ante una persona INCONSCIENTE que es potencialmente
una vctima de muerte sbita por FV el prximo paso fundamental es PEDIR AYUDA para asegurarla llegada de
un desfibrilador y ayuda mdica avanzada.
En el mejor de los casos la persona no est en paro cardiorrespiratorio y la activacin del sistema de respuesta
medica de urgencias fue en vano. En el peor de los casos, la persona est en paro cardiorrespiratorio y si el
sistema de respuesta medica de urgencias no es activado perder la vida. La ayuda debe ser pedida
adecuadamente, si el evento fue extra hospitalario y hay otras personas presentes el reanimador debe identificar
a una de ellas y solicitarle que active el sistema de respuesta medica de urgencias indicando que hay una
vctima de muerte sbita y la necesidad de un desfibrilador dando la direccin exacta del evento. Si el
reanimador esta solo debe pedir la ayuda el mismo aun si esto implica dejar a la vctima solo por algunos
segundos.
Si el paro es entra hospitalario, el reanimador debe activar el sistema local de respuesta mdica de urgencias
(timbre de alarma, cdigo azul, etc.).
ABRIR VA AREA:
Despus de pedir ayuda el reanimador debe permeabilizar la va area de la vctima. Durante el PCR la victima
pierde complemente el tono muscular lo que asociado al efecto de la gravedad hace que la lengua caiga hacia
atrs ocluyndola va area. La principal causa de obstruccin de la va area en la victima de muerte sbita no
traumtica es la lengua. La maniobra ms efectiva para permeabilizar la va area es la extender la cabeza
elevar del mentn. Si existe o se sospecha lesin de columna cervical solo se debe realizar la elevacin del
mentn manteniendo la cabeza en posicin neutra. La va area se abre extendiendo la cabeza y elevando el
mentn.
BUSCAR VENTILACIN:
Manteniendo la va area abierta el reanimador acerca el odo a la nariz de la vctima Mirando hacia el trax de
la misma, Escuchando si hay respiracin y Sintiendo el aire exhalado en un tiempo igual o menor a 10 segundos.
Si la victima tiene una respiracin adecuada el reanimador mantiene la va area abierta y mientras espera la
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llegada de ayuda mdica avanzada inicia la bsqueda de la causa y reevala peridicamente a la vctima. La
presencia de respiracin adecuada implica presencia de circulacin.
En ocasiones las victimas de muerte sbita presentan movimientos respiratorios muy superficiales o respiracin
agnica que no deben ser confundidos con respiracin adecuada y ameritan actuar de la misma forma que si no
hubiera respiracin. Aun reanimadores expertos pueden tener dificultad para reconocer la presencia de
respiracin adecuada por lo que ante cualquier duda el reanimador debe proceder como si no hubiera
respiracin.
Con la va area abierta el reanimador debe mirar, escuchar y sentir buscando respiracin (MES).

BUSCAR CIRCULACIN:
La bsqueda de circulacin buscando el pulso carotdeo ha mostrado ser imprecisa no existe ninguna evidencia
de que la presencia de otros signos de circulacin como tos, respiracin o movimiento sea mejor. Una vctima
potencial de muerte sbita que efectivamente este en PCR y no recibe RCP bsica morir con seguridad. Al
contrario, la misma victima potencial de muerte sbita que no esta en PCR, no morir si se le brinda
compresiones torcicas externas.
La FV progresa hacia asistolia rpidamente, disminuyendo la probabilidad de xito con la desfibrilacin en un
10% con cada minuto de retraso, la RCP bsica disminuye el porcentaje a un 4% por cada minuto, aumentando
el periodo en el cual el ritmo desfibrilable y por lo tanto reversible. Durante los primeros minutos de una muerte
sbita la sangre de la vctima contiene suficiente oxgeno para cumplir con la demanda. Adems, la demanda de
oxigeno es menor ya que la circulacin tambin esta disminuida hasta 1/3 parte delo normal.
El problema principal es entonces falto de circulacin de sangre ms que falta desoxigenacin de la misma. Por
lo tanto, si la persona esta inconsciente y sin respiracin el reanimador debe iniciar la RCP con 30 compresiones
torcicas externas seguidas de 2 ventilaciones artificiales.
Si hay un desfibrilador presente debe ser utilizado en este momento, incluso antes de brindar las
compresiones torcicas.
Una excepcin para el uso precoz de la desfibrilacin es la presencia de un PCR prolongado (>5 minutos) donde
la RCP bsica (compresiones torcicas externas) aumentan el xito de la desfibrilacin. Existe un pequeo
porcentaje de pacientes que tienen una muerte sbita de etiologa hipoxia (Ej. obstruccin de la va area por
cuerpo extrao) en quienes si se tiene la sospecha o certeza se podra privilegiar las ventilaciones artificiales y
empezar la RCP con estas y continuar con compresiones torcicas externas.
COMPRESIONES TORCICAS:
Las compresiones torcicas se realizan colocando el taln de una mano en el centro del trax entre ambas
tetillas con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los codos completamente extendidos se inician
las compresiones empujando fuerte y rpido. El mayor determinante de xito con la desfibrilacin es la presin
de perfusin coronaria. Las compresiones torcicas externas efectivas logran entregar una pequea pero critica
cantidad de oxgeno al cerebro y corazn, suficiente para mantener una presin de perfusin coronaria que
aumente el periodo susceptible de desfibrilacin y la probabilidad de xito con esta.
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Para que la compresin torcica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones:
a) Frecuencia superior a 100 x minuto
b) Profundidad entre 4 y 5 centmetros.
c) Equilibrar el tiempo de compresin con el de descompresin del trax (50 y50%).
d) Permitir el retorno del trax a su expansin total durante la fase de descompresin.
e) Minimizar las interrupciones en la compresin torcica externa. Las 30 compresiones torcicas son
seguidas de 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una con el volumen suficiente para elevar el
trax de la victima. Esta relacin es la misma para uno o dos reanimadores.
VENTILACIN:
La ventilacin artificial puede ser administrada con distintas tcnicas:
I. Boca a boca: Abriendo la va area el reanimador toma una respiracin normal y a continuacin sella su
boca alrededor de la de la vctima e insufla lo suficiente como para elevar el trax de la vctima. Si bien
hay pocos reportes de casos de transmisin de enfermedades infectocontagiosas esta tcnica es segura
y la probabilidad de enfermedad es mnima.
II. Ventilacin con barreras de proteccin: Estas son dispositivos plsticos con una vlvula unidireccional
que en teora evitarla transmisin de enfermedades infectocontagiosas. Esto no ha sido demostrado y
estos dispositivos pueden dificultar la provisin de una ventilacin adecuada apaciente.
III. Boca a nariz: Esta tcnica se utiliza cuando es imposible ventilar a travs de la boca (lesiones bucales,
filtracin de aire por sello inefectivo, imposibilidad de abrir la boca) y es igualmente efectiva y factible que
la boca a boca.
IV. Boca a estoma: Puede ser realizada aunque no hay trabajos que demuestren su factibilidad y
efectividad. Tambin puede ser realizada sellando la estoma con una mscara facial peditrica.
V. Mascara-vlvula-bolsa: Logra oxigenacin y ventilacin efectivas pero requiere de entrenamiento y
prctica frecuente. Puede practicarse con un reanimador que sella la mscara alrededor de la nariz y
boca de la vctima con una mano y con la otra insufla la bolsa. La tcnica se facilita con dos
reanimadores ya que uno se ocupa de sellar la mscara con ambas manos y el otro de insuflar la bolsa.
En los primeros minutos de la RCP la mscara-vlvula-bolsa es igual de efectiva y segura que un tubo
endotraqueal.
La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para proteger la va area, siempre y cuando sea
realizada por alguien entrenado en la tcnica. Caso contrario puede producir ms dao que beneficio por la
alta tasa de complicaciones en su instalacin. Adems, requiere de mayor tiempo para su instalacin lo que
determina una interrupcin mayor en la provisin descompresiones torcicas. La intubacin endotraqueal no
tiene lugar en la RCP bsica.
La relacin de 30 compresiones torcicas con 2 ventilaciones es una recomendacin de expertos diseada para
incrementar el nmero de compresiones torcicas, minimizar las interrupciones en esta para brindar ventilacin
artificial, evitar la hiperventilacin con las alteraciones cido-base asociadas (acidosis) y facilitar la enseanza y
aprendizaje de la tcnica. Las compresiones torcicas externas agotan rpidamente al reanimador y cuando esto
sucede disminuye notablemente su efectividad. Es as que si hay dos o ms reanimadores presentes deben
rotarse las compresiones torcicas cada 2 minutos para garantizar que estas sean efectivas. Los ciclos de
compresin torcica y ventilacin artificial se mantienen hasta la llegada del desfibrilador o hasta que la vctima
reinicie ventilaciones espontneas. Despus de la desfibrilacin las compresiones torcicas y ventilaciones
artificiales se mantienen por 2 minutos. Si la desfibrilacin fue exitosa y se logr un ritmo reperfusin se
suspende la RCP bsica y se inicia la avanzada segn necesidad.
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En cambio, si la desfibrilacin no fue exitosa se siguen alternando ciclos de compresin torcica con ventilacin
artificial por 2 minutos y nuevos anlisis del ritmo por el DEA y descargas si este las indica.
La RCP solo con compresiones torcicas (sin ventilacin):
Si el reanimador no desea dar RCP convencional puede realizar RCP solo con compresiones torcicas externas.
Existe un porcentaje no despreciable de personas, incluyendo a reanimadores expertos, que rechazan realizar
ventilaciones artificiales boca a boca. Est claro que la RCP solo con compresiones torcicas es mejor que no
realizar RCP, pero tambin hay alguna evidencia de que podra ser equiparable a la RCP convencional. Por
ahora, la RCP convencional (compresiones y ventilacin) debe ser la primera eleccin, pero si el reanimador no
desea dar ventilaciones artificiales debe ser instruida a realizar RCP solo con compresiones torcicas.
DESFIBRILACIN:
El uso de desfibrilacin precoz asociada a RCP precoz en el PCR por FV se asocia a tasas elevadas de xito.
La desfibrilacin es la intervencin individual que ms afecta la sobrevida de forma positiva de la vctima con ser
reanimador bsico, debe entrenarse en el uso del desfibrilador externo automtico. En el PCR por FV la
desfibrilacin realizada en los primeros 5 minutos precedida cerca precoz se asocia a altas tasas de sobrevida.
Mientras ms precoz sea la desfibrilacin mayor ser la tasa de xito. Por lo tanto, si se cuenta con un
Desfibrilador Externo Automtico (DEA) presente desde el inicio de las maniobras este debe ser utilizado apenas
se haya confirmado el PCR (inconciencia y ausencia de respiracin). Como ya se mencion, la excepcin
estacada por los PCR de ms de 5 minutos de duracin ya que estos se benefician descompresiones torcicas
por un par de minutos antes de la descarga. Los desfibriladores externos son equipos capaces de analizar el
ritmo cardiaco en el paciente con PCR detectando con alta precisin aquellas arritmias desfibrilable (FV o TVSP)
y proveer descargas elctricas para revertir estos ritmos. Son automticos cuando analizan, detectan y
descargan electricidad ante una FV tos sin ayuda del operador y semiautomticos cuando analizan, detecta la
arritmia desfibrilable pero solo recomiendan la descarga, la cual debe ser realizada por el operador. El uso del
DEA debe aprenderse en un curso prctico por lo que en este texto solo har mencin a las caractersticas
generales del equipo
Existen DEAs de distintos fabricantes pero en general tienen caractersticas comunes. Todos los DEAs se
utilizan siguiendo 3 pasos:
Encendido: Pulsando el botn correspondiente habitualmente sealizado con el nmero 1. Una vez
encendido el equipo emite indicaciones grabadas que guan al operador por el resto de la secuencia. El
DEA solicita al operador que conecte los electrodos autoadhesivos al trax del paciente y al equipo. Un
electrodo se coloca al lado derecho del esternn por debajo de la clavcula y el otro en el lado izquierdo
del trax a nivel del pice cardiaco.
Anlisis del ritmo: Una vez conectados los electrodos el DEA solicita al operador que se asegure de que
nadie este contacto con la vctima y analiza el ritmo presente. Si el ritmo desfibrilable el DEA
recomendara la descarga.
Descarga: Si el DEA es automtico realizara la descarga por su cuenta y volver a analizar el ritmo. Si
es un semiautomtico recomendara la descarga la cual ser realizada por el operador asegurndose
siempre que nadie entre en contacto con la victima. El DEA se usa solo en aquellas potenciales vctimas
de muerte sbita (inconciencia sin respiracin).
Los DEAs utilizan ondas bifsicas que con menor cantidad de energa logran el mismo xito que las monofsicas
pero con menor injuria miocrdica asociada. Se recomienda realizar una sola descarga con la mayor energa
disponible en el equipo entre cada ciclo de 2 minutos de compresiones torcicas y ventilaciones artificiales.
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RCP POST DESFIBRILACIN:
Un alto porcentaje de las vctimas de PCR por FV que se desfibraran exitosamente presentan un flujo sanguneo
inadecuado en los minutos posteriores a la desfibrilacin. La RCP bsica continuada despus de la desfibrilacin
exitosa debiera ser mantenida por 2 minutos con la misma relacin de 30 compresiones torcicas por 2
ventilaciones artificiales. Si la victima recupera la circulacin pero no la respiracin debe continuar recibiendo
apoyo ventilatorio con 1 ventilacin artificial cada 5 a 6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto).Si la
desfibrilacin no fue exitosa debe retomarse la RCP bsica intercalando ciclos de 2 minutos de compresin
torcica con ventilacin artificial con nuevos anlisis del ritmo con el desfibrilador y descarga elctrica si est
indicada hasta tener xito.
1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) EN PEDIATRIA

1.1 Causa y mecanismos de produccin.

La mayora de las PCR en la edad peditrica, raramente ocurren de forma sbita, sino que se producen como
consecuencia de un deterioro ms o menos rpido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o
accidentes, y que a travs de una hipoxemia y/o hipoperfusin, llevan a una PCR.
Las causas que con mayor frecuencia provocan PCR en el nio, son las que inicialmente producen fallo
respiratorio: obstrucciones agudas de la va area, neumonas graves, accidentes (aspiracin de cuerpo
extrao), inhalacin de humo, ahogamiento, traumatismo torcico, etc.), o depresin respiratoria (por
intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la presin intracraneal por causas diversas:
traumatismos craneoenceflicos, meningitis, etc.).
En segundo lugar la PCR en nios es la debida a fallo circulatorio, siendo las causas ms habituales en la
infancia: sepsis, prdida de fluidos (quemaduras, deshidratacin grave, etc.) o hemorragia.
En el nio, a diferencia del adulto, la PCR de origen primariamente cardaco, es poco frecuente, observndose
sta casi exclusivamente en nios con cardiopata congnita y preferentemente en el postoperatorio
cardiovascular.

1.2. Pronstico de la PCR en la infancia.

Es peor el pronstico si se trata de una parada cardiaca (PC) que de una parada respiratoria (PR). En esta ltima
el latido cardaco eficaz puede persistir durante unos minutos, y una rpida actuacin puede impedir que se
produzca una PC.
Es peor el pronstico si la PCR se produce fuera del hospital.
Los factores ms importantes, que determinan la supervivencia y calidad de vida de la PCR son: el estado clnico
previo del paciente, la causa y mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo hasta el inicio de la
reanimacin cardiopulmonar (RCP), el tipo y la calidad en las maniobras de reanimacin y los cuidados
intensivos post-resucitacin.
Cuando se compara con el adulto el pronstico de la PCR del nio, suele ser peor debido a que en la mayora de
los casos, el nio lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, con el consiguiente dao de diversos
rganos, antes de que se produzca la PCR, en tanto que en el adulto la causa ms frecuente es primariamente
cardiaca y brusca, sin hipoxemia previa a la misma.

1.3 Prevencin de la PCR.

a) En los recin nacidos: Traslado de la embarazada de alto riesgo a un Centro, con experiencia en la atencin
a neonatos crticos.

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b) En los nios con patologa:

A nivel extrahospitalario.- Proceder al traslado urgente al Servicio de Urgencias hospitalario de aquellas
patologas con riesgo de PCR.

A nivel hospitalario.- Proceder al traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos a nios graves.

c) Prevencin de los accidentes:

A nivel domiciliario.- Guardar los medicamentos, artculos de limpieza y productos txicos fuera del alcance de
los nios, medidas de seguridad elctrica y proteccin de balcones y ventanas, etc.

Fuera del domicilio.- Medidas para evitar accidentes de trfico, tanto a nivel general como individual (utilizacin
del casco en bicicletas y motocicletas, cinturones de seguridad, etc.), proteccin de las piscinas y aprendizaje
precoz de la natacin.

d) Reconocimiento precoz de los signos respiratorios y/o hemodinmicos indicativos de riesgo de PCR
inminente (Tabla 1).

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Tabla I: VALORACION DE LOS SIGNOS RESPIRATORIOS Y HEMODINAMICOS DE
RIESGO DE PARADA CARDIORESPIRATORIA INMINENTE EN PACIENTE PEDIATRICO

VALORACION RESPIRATORIA

- Aumento de la frecuencia y del trabajo respiratorio
- Bradipnea. Respiracin en boqueadas. Apnea.
- Disminucin de los sonidos respiratorios normales.
- Cianosis.
- Disminucin de la conciencia.
- Hipotona muscular generalizada

VALORACIN HEMODINMICA

- Frecuencia cardiaca:
Taquicardia:
> de 180 en nios < de 5 aos
> de 150 en nios > de 5 aos
Bradicardia:
< de 85 en nios < de 6 meses
< de 80 en nios
< de 50 en adolescentes
- Hipotensin
< 70 de mmHg en lactantes
< 70 + (2 x edad en aos) en nios
- Pulsos dbiles
- Ritmos anormales
- Disminucin de la perfusin perifrica:
Relleno capilar > 2 seg.
Palidez, cianosis
- Disminucin del flujo urinario (< 1 ml/kg./h.)
- Alteracin de la conciencia

2. CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RESUCITACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRIA.

2.1 Enseanza de la RCP peditrica.

Las razones de crear Grupos y Cursos de RCP Peditrica y Neonatal (separados o complementarios de los
adultos), son:

Las distintas causas y mecanismos de produccin de la PCR diferentes del adulto, justifica que en
dichos cursos se deba poner especial nfasis en los medios de prevencin de la PCR.
Las variaciones anatomofisiolgicas del nio con respecto al adulto y entre las diversas edades
peditricas.
La aplicacin de tcnicas, tanto bsicas y avanzadas de RCP que va a tener asimismo particularidades
en Pediatra.
El conocimiento en RCP Peditrica no est suficientemente normalizado ni estandarizado.
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Los profesionales sanitarios en general, se sienten menos seguros ante una RCP infantil que ante la de
un adulto.
El aprendizaje de todas las tcnicas de RCP no se alcanza generalmente con el ejercicio profesional, ya
que el propio dramatismo de la RCP y la necesidad de una actuacin urgente impiden que la realidad
sirva como base de la enseanza, razn por la que deben realizarse estos cursos y repetirlos cada cierto
tiempo.

Por todo ello actualmente existe un consenso cientfico de que las tcnicas de RCP bsica se deben ensear al
mayor nmero de ciudadanos posible, con lo que se conseguirn mayores grados de supervivencia y calidad de
vida en los casos de PCR que acontezcan a nivel extrahospitalario.
La enseanza de la RCP bsica y avanzada debe estar incluida en los programas de formacin continuada del
personal hospitalario peditrico y otros colectivos sanitarios que vayan a tener responsabilidad espordica o
permanente en la asistencia a los pacientes peditricos.
Esta enseanza de la RCP y del soporte vital de los pacientes peditricos, debe comprender tambin la conexin
con los servicios mdicos de emergencia y los cuidados postresucitacin.

2.2 Protocolizacin.

Los protocolos de RCP deben seguir las recomendaciones internacionales aceptadas para la organizacin y
enseanza de la RCP, aunque cada pas tiene la libertad sobre qu debe ensear y a quin, de acuerdo con sus
circunstancias. Actualmente el Grupo Peditrico Espaol de RCP sigue las recomendaciones del Consejo
Europeo de RCP, distinguindose 3 niveles:

2.2.1. RCP Bsica: Comprende las diversas maniobras que deben hacerse para efectuar una RCP adecuada
cuando no se dispone de medios tcnicos. Su objetivo es conseguir una oxigenacin de emergencia para
proteger fundamentalmente el sistema nervioso central (SNC), realizndose tcnicas como:

Apertura y desobstruccin de la va area.
Ventilacin con aire espirado
Masaje cardaco externo

En los nios, cuando es solo una persona la que inicia la reanimacin, se recomienda efectuar estas medidas
bsicas durante al menos 1 minuto antes de activar el Sistema de Emergencia, en tanto que en el adulto se
aconseja activar el Sistema de Emergencia antes de comenzar la RCP, ya que la desfibrilacin precoz es
esencial junto a la RCP. Cuando se piensa que es muy probable una causa cardiaca de la PCR, como en un
desvanecimiento sbito presenciado o nios con cardiopata conocida, se debe seguir la pauta de peticin de
ayuda similar a la del adulto.

2.2.2. RCP Avanzada: Comprende las medidas que deben aplicarse cuando se tienen medios tcnicos
adecuados y personal preparado para su utilizacin. Sus objetivos son: establecer la ventilacin adecuada,
restablecer la actividad cardiaca, normalizar el ritmo cardaco y estabilizar la hemodinmica. Se realizan tcnicas
como:

Aislamiento definitivo de la va area.
Ventilacin y oxigenacin.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Administracin de frmacos a travs de vas adecuadas.
Diagnstico y tratamiento especfico de arritmias.
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2.2.3. Cuidados postresucitacin tendrn como objetivo optimizar las funciones de los diversos sistemas
orgnicos que pueden estar comprometidos primaria o secundariamente a la hipoxia, especialmente la
encefalopata postanxica. Por ello los cuidados comprendern:

Valoracin de la causa que ha provocado la PCR.
Valoracin de la recuperacin neurolgica del paciente y tratamiento de la encefalopata postanxica.
Valoracin de los diversos rganos y sistemas, con optimizacin del tratamiento de los mismos.

2.3 La RCP en las distintas edades peditricas:

Por sus peculiaridades anatomofisiolgicas y especialmente por las maniobras de RCP, se describen varias
edades peditricas:

Recin Nacidos: En trminos de reanimacin, se considera recin nacido al nio en el periodo inmediato
tras el nacimiento.
Lactantes: Hasta los 12 meses de edad.
Nio pequeo: Edad comprendida entre 1 y 8 aos.
Nio mayor: Nio con edad superior a 8 aos.

3. RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA EN LACTANTES Y NIOS.

3.1. Secuencia de actuaciones RCP bsica:

Para una adecuada RCP bsica se efectuarn los siguientes pasos:

COMPROBAR INCONSCIENCIA: Para ello se estimular al paciente en busca de respuesta. Al paciente
peditrico se le estimular ms cuidadosamente que al adulto, habitualmente por estmulos tctiles (pequeas
sacudidas, pellizcos, etc) hablndole en voz alta. En caso de evidencia o sospecha de traumatismo de cuello,
hay que evitar que cabeza y cuello se muevan durante la estimulacin.

MANIOBRAS DE RCP: S es posible, se solicitar ayuda si hay personas en el entorno, si bien las maniobras de
RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo en la solicitud de ayuda ni en la llegada del
equipamiento, pues muchas veces en lactantes y nios, lo nico necesario es la apertura de la va area,
evitndose as la subsiguiente parada cardiaca.

El orden de las maniobras de RCP bsica ser: apertura de la va area, ventilacin y masaje cardiaco.

1. Apertura de la Va Area.

Maniobra frente-mentn: Incluye dos componentes (figura 1): Colocando una mano sobre la frente efectuamos
una extensin del cuello, que debe ser moderada en nios pequeos y neutra en lactantes, ya que, en estos
ltimos su occipucio prominente predispone a ligera extensin del cuello cuando se coloca sobre una superficie
plana.

Levantamiento del mentn: Se realiza colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentn.
Durante esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los tejidos blandos del
cuello, ya que tal maniobra puede obstruir la va area sobre todo en lactantes.
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Figura 1. Maniobra frente mentn en el nio.

Se efectuar en caso de traumatismo craneal, en que la maniobra frente-mentn est contraindicada. Debe
mantenerse inmovilizada la columna cervical con alineacin de la cabeza y cuello. Efectuar traccin de la
mandbula hacia arriba y adelante, colocando los dedos a cada lado de la mandbula y levantando el ngulo
mandibular. Al mismo tiempo tratar de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con los pulgares.

Figura 2. Apertura de va area mediante maniobra del gancho (izquierda) y triple maniobra modificada (derecha).

Si se tiene evidencia o sospecha de que existe obstruccin de la va area por cuerpo extrao, se proceder de
inmediato a la extraccin del mismo para abrir la va area.

2. Ventilacin.

Comprobar si el paciente respira. Para ello aproximaremos nuestro odo y mejilla a la boca del paciente. Si el
paciente realiza movimiento traco-abdominales pero no se detecta entrada o salida de aire, debemos pensar
que la va area est obstruida, por lo que procederemos a efectuar maniobras de desobstruccin.

Si existe apnea efectuaremos ventilacin con aire espirado:
25

Ventilacin boca a boca y nariz en RN y lactantes (Figura 3).
Ventilacin boca a boca en nios, pinzando la nariz con los dedos pulgar e ndice (Figura 4).

Figura 3. Ventilacin boca a boca y nariz.

Figura 4. Ventilacin boca a boca.

Mientras efectuamos la ventilacin es muy importante mantener una adecuada apertura de la va area. Los
volmenes con los que ventilaremos sern variables segn la edad. El reanimador observar la movilizacin del
trax, intentando suministrar suficiente volumen para que se movilice, pero es muy importante igualmente evitar
excesiva movilizacin por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar, o distensin gstrica. Para minimizar esta,
se debe optimizar la apertura de la va area y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas.
Si el trax no se eleva nada o muy poco, debemos de reajustar la apertura de la va area y si a pesar de ello
contina igual, sospecharemos la obstruccin por cuerpo extrao si al menos de las 5 insuflaciones realizadas 2
no resultan efectivas.
26

Frecuencia respiratoria. Inicialmente se realizarn 5 insuflaciones lentas de 1 1.5 seg., con una pausa entre
ellas. El reanimador debe coger aire entre cada insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire
espirado. Posteriormente se seguir a 20 resp/min.

3. Masaje Cardaco Externo.

Una vez que se ha efectuado la apertura de la va area y se ha iniciado la ventilacin se valorar si el paciente
est en parada cardiaca, procediendo a la palpacin de los pulsos centrales. si se detecta ausencia de actividad
cardiaca eficaz, se proceder a efectuar masaje cardaco.

Comprobar circulacin espontanea. Mediante la palpacin del pulso:

Braquial en lactantes. Se localizar en el lado interno del brazo, poniendo un dedo en forma de gancho
sobre esta zona, con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa. La palpacin del pulso femoral
es una alternativa en esta edad.
Carotdeo en nios. Para palparlo pondremos suavemente los dedos ndice y medio sobre la laringe,
efectuaremos un barrido desde la lnea media hasta la cartida, oprimiendo con las yemas de los dedos
un tiempo suficiente ( 5 segundos).

Efectuar las compresiones torcicas.

Posicin del Paciente. Colocar al nio sobre plano duro, manteniendo la cabeza en posicin adecuada
para efectuar la ventilacin.
Eleccin del punto de masaje y posicin de la mano:

o En RN compresiones perpendiculares con los dedos 2 y 3 juntos por debajo de la lnea
intermamilar teniendo cuidado de no deprimir el apndice xifoides.
o En lactantes se efectuar una compresin perpendicular sobre el esternn con los dedos medio
y anular situados a 1 dedo por debajo de la lnea intermamilar.
o En nios, se efectuar esta compresin esternal perpendicular, con el taln de la mano situada a
2 dedos por encima del extremo distal del esternn. En los nios mayores, si se aprecia que la
fuerza de compresin no es suficiente, se realizar la compresin como en el adulto apoyando el
taln de una mano sobre la otra.

Fuerza de compresin: Debe ser suficiente para producir una depresin esternal de aproximadamente 2
cm en el lactante, 3 cm en el nio pequeo y 4-5 cm en el nio mayor. La compresin debe durar el 50%
del ciclo (0.3 seg.), dejando que vuelva el trax a su posicin normal, pero sin separar las manos del
lugar de compresin, excepto con un solo reanimador. En el RN se debe deprimir el esternn de 1.25 a
1.75 cm, con un ritmo suave y regular (3 compresiones: 1 ventilacin).
Frecuencia de la compresin:

o En lactantes y nios 100/min.
o En nios mayores 80/min.

Coordinacin de la ventilacin y del masaje cardiaco externo.

27

En lactantes y nios pequeos se efectuarn (haya uno o ms reanimadores) 5 compresiones torcicas seguidas
de una pausa de 1-1.5 segundos durante la cual se efectuar una ventilacin (relacin masaje/ventilacin: 5/1).
En nios mayores la relacin masaje/ventilacin podra ser tambin 5/1 si existen 2 reanimadores, aunque
tambin se podra usar la relacin 15/2. Si hay solamente un reanimador ser igual que en el adulto: 15/2.

Solicitud de ayuda al sistema de emergencia mdica.

Tras realizar la RCP durante 1 minuto, se solicitar ayuda al Sistema de Emergencia Mdico Extrahospitalario,
abandonando momentneamente la RCP si estamos solos. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir
ininterrumpidamente la RCP hasta que llegue alguien o sea imposible continuar por agotamiento del reanimador.
Si se trata de un lactante pequeo, no hay necesidad de interrumpir la RCP para solicitar ayuda, ya que
apoyando al lactante sobre un antebrazo, se puede dar masaje cardiaco con la otra mano y efectuar la
ventilacin boca a boca y nariz.

Control de la eficacia de la RCP.

La eficacia del masaje cardaco debe valorarse peridicamente mediante la palpacin del pulso. La eficacia
global de la RCP se valorar cada 2 minutos, suspendiendo la RCP durante 5 segundos, comprobando el pulso y
la respiracin espontnea.

28

Tabla 2: Algoritmo de actuacin en RCP Bsica Peditrica

4. Asfixia por cuerpo extrao.

Si existe certeza o fuerte sospecha de obstruccin de la va area por cuerpo extrao, se proceder a la
extraccin del mismo segn el algoritmo que se muestra en la tabla 3.

Extraccin Manual: Solo se efectuar si el cuerpo extrao se ve y es fcil de extraer. La extraccin manual a
ciegas en nios est contraindicada, por el riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior de la va area
provocando una obstruccin mayor.

Maniobras de Expulsin: Van a variar dependiendo de que se trate de lactantes o de nios, as como de que el
paciente este consciente o inconsciente.

LACTANTES (Figura 5)

1. Colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre nuestro antebrazo, sujetndolo firmemente por la
mandbula, y con los dedos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida procurando que est
en posicin ms baja que el tronco. Golpear 5 veces con el taln de la otra mano en la zona interescapular
con impulsos moderadamente fuertes.
2. Cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito supino, sujetndole la cabeza con la mano y
en posicin ms baja que el tronco. Efectuaremos 5 compresiones torcicas en la misma zona e igual que el
masaje cardaco pero ms fuerte y algo ms lenta.
3. Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible.
4. Abrir la va area y examinar la efectividad de las respiraciones espontneas.
5. Si no hay signos de respiraciones espontneas efectivas o si la va area permanece obstruida intentar la
ventilacin con aire espirado, ya que es posible ventilar, cuando la obstruccin de la va area es parcial.
Debemos insistir en las maniobras previas alternndolas cuantas veces sea necesario, hasta que se
consiga desobstruir la va area y restablecer la respiracin efectiva.

29

NIOS (Figura 6)

1. Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible.
2. Abrir la va area y examinar la efectividad de las respiraciones espontneas. Si al menos 2 de la 5
insuflaciones no son efectivas realizar maniobras de desobstruccin.
3. El reanimador se colocar al lado del paciente o a horcajadas sobre sus caderas. Tras girar la cabeza de la
vctima hacia un lado se colocar el taln de la mano sobre su abdomen en la lnea media, entre el ombligo
y el apndice xifoides y seguidamente se pondr la otra mano sobre el dorso de la primera. A continuacin
se efectuarn 5 compresiones con ambas manos sobre el abdomen hacia arriba y de forma rpida.
4. Se vuelve a examinar la boca y eliminar cuerpos extraos (Tabla 3)

Figura 5. Maniobras de desobstruccin en el lactante

Figura 6. Maniobras de desobstruccin en el nio
30

TABLA 3.- ASFIXIA POR CUERPO EXTRAO.

ALGORITMO DE ACTUACION EN LACTANTES Y NIOS

III. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN LACTANTES Y NIOS.

Se desarrolla mediante una secuencia de actuaciones:

OPTIMIZACION de la RCP-Bsica con medios tcnicos: Su objetivo es conseguir una oxigenacin y
perfusin rpida de los rganos vitales, y establecer una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Se
proceder a apertura de va area con tubo orofarngeo, ventilacin con bolsa y mascarilla e intubacin
endotraqueal. Se mantendr el masaje cardiaco externo.
SE CONTINUARA CON LOS PASOS siguientes:
o Empleo de drogas, fluidos y obtencin de vas para administracin de los mismos.
o Monitorizacin y diagnstico electrocardiogrfico.
o Protocolos especficos para el tratamiento de las arritmias cardiacas.

Los objetivos de estos pasos son: Instauracin de la actividad cardiaca, diagnstico electrocardiogrfico (ECG) y
establecer un ritmo cardiaco adecuado. Estos pasos deben realizarse si es posible de forma simultnea.

OPTIMIZACION DE LA RCP BASICA
31

Asegurar una va area permeable y una ventilacin efectiva es vital en la RCP avanzada, particularmente en
nios, en los que la principal causa de PCR son los problemas respiratorios.
En la Tabla 4 se indica el material preciso para optimizacin de la apertura de la va area y ventilacin en las
diferentes edades peditricas.

Tabla 4. MATERIAL PARA OPTIMIZACION DE LA VIA AEREA Y VENTILACION

EDAD R.N. LACTANTE 1-5 Aos 5-8 Aos > 8 Aos
Cnula Orofarngea 00-0 0 1 2 3 4 4 5
Mascarilla facial para
ventilacin
Redonda
Modelo
Lactante
Triangular
Modelo
Nios
Triangular Modelo
Nios
Triangular
Modelo
Adulto
Bolsa autoinflable
Modelo
Infantil
Modelo
Infantil
Modelo
Infantil o Adulto
Modelo
Adulto
Tubo endotraqueal

(cm aproximados a
introducir por boca)
3 3.5

(10)
3 4

(10 12)
4 +
(Edad/4)

(12 16)
4 +
(Edad/4)

(18)
4 +
(Edad/4)

(20 22)
Laringoscopio
Pala
recta
n 0
Pala Recta o
Curva n 1
Pala
Curva
n 1 2
Pala
Curva
n 2 3
Pala Curva
n 3-4
Pinzas Magill Pequea
Pequea o
Mediana
Mediana
o
Grande
Grande
Sondas Aspiracin
Traqueal
5 - 6 - 8 6 - 8 8 - 12 12 - 14 12 14

1. APERTURA Y DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA

Cnula Orofaringea.

Tras seguir manteniendo la posicin de apertura de la va area iniciada en la RCP bsica, se introducir la
Cnula Orofarngea tipo Guedel, que permite deprimir la parte posterior de la lengua pudiendo abandonarse la
traccin del mentn. Solo se utiliza en pacientes inconscientes, pues en el nio consciente puede inducir el
vmito, con el riesgo de aspiracin.
Debe ser apropiada a la edad del nio, siendo la longitud igual a la distancia de los incisivos superiores al ngulo
mandibular.
La tcnica de introduccin en los nios mayores es igual que en el adulto es decir, se introduce con la
concavidad hacia arriba hasta que la pinza llegue al paladar blando en cuyo momento se rota 180 y se desliza
32

detrs de la lengua. En los lactantes y nios pequeos se introduce con la convexidad hacia arriba ayudndose
de un depresor o del laringoscopio para desplazar la lengua.

Aspiracin de secreciones de boca, faringe y trquea.
Se emplearn sondas que deben ser adecuadas para la edad de cada nio. En los nios pequeos la presin del
sistema de aspiracin no debe sobrepasar de 80 120 mmHg.

Intubacin Endotraqueal:

Previamente a la intubacin endotraqueal se efectuara ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla para
oxigenar adecuadamente al paciente.
Adems de ser el mtodo ms efectivo de apertura de la va area, con la intubacin endotraqueal, garantizamos
una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno, se previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, se
facilita la aspiracin de secreciones de la va area, podemos administrar algunos de los frmacos empleados en
RCP mientras conseguimos una va venosa, se puede acoplar ms fcilmente la ventilacin y el masaje cardiaco
y se puede aplicar PEEP en caso necesario.
En la intubacin endotraqueal en Pediatra hay que tener en cuenta que la va area del nio es diferente a la del
adulto:

a. La laringe es ms estrecha, ms corta, ms alta, ms anterior y con un ngulo ms agudo.
b. La epiglotis es ms larga y en forma de U.
c. En los dos primeros aos de vida hay un descenso rpido de las estructuras de la va area superior
producindose pocos cambios hasta la pubertad en que hay un mayor descenso de la epiglotis y el
cricoides. Por estas razones la utilizacin del laringoscopio con hoja recta es la ms adecuada en recin
nacidos y lactantes.
d. El calibre de la trquea es menor, presentando hasta los 7 aos su mximo estrechamiento a nivel del
cartlago cricoides, mientras en el adulto, esta se localiza a nivel de las cuerdas vocales. Por ello hasta
los 7 aos es aconsejable utilizar tubos sin baln para minimizar el dao del cartlago cricoides.

Antes de la intubacin se debe preparar el siguiente material:

1. Sonda gruesa para aspiracin de secreciones buco y rinofaringeas.
2. Sonda adecuada para aspiracin a travs del tubo endotraqueal.
3. Bolsa autoinflable y mascarillas adecuadas a la edad del paciente.
4. Tubo endotraqueal de tamao apropiado teniendo preparados adems uno de tamao superior y otro
inferior por si fueran necesarios. Para elegir el tamao adecuado del tubo endotraqueal existen
diferentes mtodos. El dimetro interno del tubo debe ser aproximadamente igual al dedo meique del
nio.
5. Para los mayores de un ao se puede emplear la frmula: N de tubo (dimetro interno) = 4 + (edad
aos/4)
6. Laringoscopio de pala apropiado con buen funcionamiento de la luz.
7. En los casos de intubacin difcil puede prepararse un fiador.

La tcnica de intubacin se efectuar como sigue (Figura 7):

1. Posicin alineada del paciente y con la cabeza en hiperextensin moderada, tanto menos hiperextendida
cuanto ms pequeo es el nio.
33

2. Apertura de la boca (con los dedos ndice y pulgar de una mano) e introduccin del laringoscopio por la
derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda.
3. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la vallcula en nios o hasta deprimir (calzar) la epiglotis en
caso de R. N. y lactantes, especialmente si utilizamos hoja de laringoscopio recto.
4. Traccin vertical del mango del laringoscopio, al mismo tiempo que se deprime externamente la trquea
con el dedo meique o lo hace un ayudante.
5. Introduccin del tubo endotraqueal con la mano derecha, hasta pasar 1 2 cm de las cuerdas vocales.
6. Efectuar insuflaciones, observando la movilidad torcica, al mismo tiempo que auscultamos ambos
hemitrax.
7. Fijar externamente el tubo orotraqueal.

Figura 7. Intubacin endotraqueal.

Las maniobras de resucitacin no deben interrumpirse ms de 30 segundos mientras efectuamos la intubacin.
Si no se consigue en ese tiempo, se retirar el tubo endotraqueal, se volver a poner la cnula orofarngea y se
ventilar nuevamente con bolsa y mascarilla hasta oxigenar adecuadamente al paciente, antes de realizar un
nuevo intento de intubacin.

2. VENTILACIN.

Antes de intubar al nio efectuamos siempre ventilacin con resucitador manual acoplado a una mascarilla facial,
tras haber situado una cnula orofarngea.
Los Resucitadores manuales constan, de una bolsa autoinflable y de una vlvula que impide la reinspiracin del
aire espirado. Existen 3 tamaos diferentes: modelo lactantes, con una capacidad de 250 ml.; modelo infantil,
con una capacidad de 500 ml. y modelo de adultos con una capacidad de 1600 2000 ml. En RCP
Peditrica se utilizarn nicamente los modelos infantil y adulto, emplendose uno u otro segn la edad del
paciente, reservndose el modelo lactantes solo para neonatos. Para RCP el resucitador peditrico debe
disponer de bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, y se conecta con un flujo de oxgeno de unos 15
litros/minuto, con lo que se alcanza una concentracin de O2 superior al 90%.
Las mascarillas faciales variarn de tamao y forma segn la edad. La mascarilla correcta para un nio es
aquella que proporciona un sellado hermtico en la cara y abarca desde el puente de la nariz hasta la hendidura
de la barbilla, cubriendo la nariz y la boca. En menores de 6 meses se utilizarn generalmente mascarillas
circulares, mientras que en los mayores de esa edad, deben ser triangulares. Sern transparentes para poder
observar el color de los labios, posibles vmitos etc.

34

Tcnica de ventilacin con bolsa y mascarilla (figura 8):

1. Posicin adecuada de la cabeza. El grado de hiperextensin ser variable: en los lactantes se
mantendr una posicin intermedia, evitando la hiperextensin.
2. Colocacin de cnula orofarngea en el paciente inconsciente.
3. La mascarilla debe ser apropiada y bien ajustada.
4. Los dedos 1 y 2 se situarn sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla respectivamente, el 3
soportar la mandbula y el 4 y 5 dedo se colocarn detrs del ngulo de la mandbula, mientras que la
base del 3 soportar la mandbula.
5. La distensin gstrica puede ser minimizada en lactantes y nios inconscientes por aplicacin de presin
en el anillo cricoides (maniobra de Sellick). En los lactantes una excesiva compresin del cricoides
puede colapsar la va area.
6. Las compresiones de la bolsa sern ajustadas para suministrar un volumen que permita movilizar
adecuadamente el trax.
7. La Frecuencia respiratoria variar con la edad:
o R. N.: 30 - 40 resp/min.
o Lactantes : 20 - 25 resp./min.
o Nios: 15 a 20 resp./min.

Figura 8. Tcnica de ventilacin con bolsa y mascarilla.

Alternativas a la intubacin endotraqueal.

Puede haber situaciones en las que no sea posible la intubacin endotraqueal del paciente por gran dificultad
tcnica o por falta de experiencia en el reanimador. Las alternativas de las que disponemos son:

a. Continuar ventilacin con bolsa y mascarilla: es una buena opcin si se prev un tiempo corto de
ventilacin antes de que otro reanimador intente asegurar la va area de forma definitiva.
b. Mascarilla larngea: constituye una alternativa a la intubacin endotraqueal. Tiene como ventajas su
facilidad de aprendizaje y colocacin, y como desventajas que no asla por completo la va area y
resulta poco eficaz si se precisa ventilar con altas presiones (figura 9).
c. Cricotirotoma: solo se usa cuando es imposible intubar al paciente por destrozos graves en la va area
alta o cuerpos extraos.

35

Figura 9. Colocacin de mascarilla larngea.
FARMACOS, FLUIDOS Y VIAS DE ADMINISTRACION.

1. FARMACOS.

Los esenciales en RCP se muestran en la tabla 5.

Tabla 5. FARMACOS ESENCIALES EMPLEADOS EN RCP PEDITRICA

FRMACO
PREPARACIN PARA
ADMINISTRACIN
DOSIS INDICACIONES
Adrenalina
(Epinefrina)
1 amp = 1 ml. =
1 mg.
(Dilucin 1/1000)
Diluir 1 amp (1 ml) en 9 ml
de AGUA BIDESTILADA
(dilucin 1/10000)
Sin diluir 1/1000
DOSIS INICIAL
0.01 mg/kg (0,1 ml/kg de
1:10.000)
DOSIS POST:
0.1 mg/kg (0,1 ml/kg de
1:1000)
(mximo 5 mg)

Asistolia
Fibrilacin ventricular
Disociacin
electromecnica
Bradicardia severa

Atropina (Sulfato
de Atropina)
1 amp. = 1 ml =
1 mg.
(dilucin 1/1000)
NO PRECISA DILUCIN
0.02 mg/kg
MINIMA 0.1 mg (0.1 ml)
MAXIMA: 2 mg. (2 ml)
DOSIS TOTAL:
1 mg (nios)
2 mg (adolescentes)
Bradicardia con
repercusin
hemodinmica
Bicarbonato
Sdico
1 Molar
1 amp. = 10 ml.
= 10 mEq.
Diluir al 1/2 en:
AGUA BIDESTILADA
(1 ml. = 0.5 mEq)
DOSIS INICIAL:
1 mEq/kg (2 ml/kg)
DOSIS POST.: 0.5 mEq/kg (1
ml/kg)
Repetir cada 10 min. si
persiste PCR
Requisitos previos:
Buena ventilacin.
Inicio masaje, adrenalina
Empleo si:
PCR ms de 10 min.
pH < 7.10
36

Cloruro Clcico
10% 1 amp. = 10
ml.
1 ml = 20 mg de
Ca
inico = 100 mg.
de sal clcica
NO PRECISA DILUCIN 0.2 ml/kg.
Hipocalcemia
Hiperkaliemia
Hipermagnesemia
Sobredosis de
bloqueantes del Calcio

ADRENALINA: Se emplea para restablecer la actividad cardiaca espontnea en la asistolia, para lo que se
requiere una adecuada perfusin y oxigenacin miocrdica. Aunque tiene efectos alfa y betaadrenrgicos, es la
estimulacin de los receptores alfa lo que determina su efecto beneficioso en la RCP.
La dosis inicial recomendada en pediatra es de 0,01 mg/kg. pudiendo incrementrse 10 veces (0,1 mg/kg.) en las
siguientes dosis.

ATROPINA: Aunque no se ha demostrado su beneficio, se puede emplear en el tratamiento de la bradicardia,
sobre todo si sta es secundaria a un aumento del tono vagal (por ejemplo durante la manipulacin de la va
area). Sin embargo hay que considerar que la causa ms frecuente de bradicardia en los nios es la hipoxia,
por lo que hay que intentar una ventilacin y oxigenacin adecuadas antes de emplear atropina.
La dosis inicial es de 0,02/kg., con una dosis mxima de 1 mg. en nios y 2 mg. en adolescentes y una dosis
mnima de 0,1 mg por debajo de la cual podra producir una bradicardia paradjica.

BICARBONATO: Se ha empleado tradicionalmente en RCP ya que la acidosis tisular tiene efectos negativos en
la contractilidad cardiaca y en la respuesta a las catecolaminas; sin embargo su efecto beneficioso no est an
demostrado.
Se recomienda su empleo ante la falta de respuesta a una primera administracin de adrenalina. Se administra
en bolo iv. de 1 mEq/kg. en inyeccin lenta; antes de la siguiente dosis de adrenalina, se debe lavar
cuidadosamente la lnea con suero fisiolgico. Dosis siguientes deberan guiarse por el conocimiento del pH
sanguneo (preferentemente de sangre venosa mezclada).

CALCIO: No se recomienda su empleo en RCP, excepto en situaciones comprobadas de hipocalcemia e
hiperpotasemia. La frmula de cloruro clcico es ms eficaz que la de gluconato clcico y la dosis de Cloruro
clcico es de 10-30 mg/kg iv. (Tabla 3).

2. FLUIDOS.

En la mayora de los casos de RCP solo se realizar una perfusin de fluidos, para mantener permeable la va
venosa o ntrasea.
En algunos pacientes puede ser preciso efectuar expansin de volemia, como en el caso de disociacin
electromecnica que no responde a la primera dosis de adrenalina en pacientes con hemorragias agudas o
graves, o cuando tras la parada hay hipovolemia absoluta o relativa por vasodilatacin, estasis venoso y escape
capilar a la expansin durante la RCP en pediatra se pueden utilizar cristaloides como suero salino fisiolgico o
Ringer lactato, o coloides como albmina al 5% o coloides artificiales, a una dosis de 20 ml/kg.
Durante las maniobras iniciales de RCP no se deben emplear soluciones glucosadas, salvo que exista sospecha
o confirmacin de hipoglucemia, ya que la hiperglucemia se ha asociado en algunos estudios con un peor
pronstico neurolgico. Si existe hipoglucemia administrar glucosa al 10% 25% a 0.5 g/kg. intravenoso lento.

3. VAS ADMINISTRACIN.

37

Lo ideal es obtener una va venosa adecuada por puncin; sin embargo, a veces resulta imposible obtenerla con
la rapidez que se precisa para una RCP, debiendo recurrir de forma transitoria a otras vas alternativas a la
venosa. Si en 90 segundos o tres intentos no se canaliza una va venosa perifrica se intentar una va
intrasea, valorando si el paciente est intubado la va intratraqueal de forma transitoria. Tras canalizar la
intrasea se puede volver a intentar la venosa perifrica o una central. Si no se hubiera podido canalizar la
intrasea habra que intentar una va central urgente.

Vas venosas por puncin percutnea.

Perifricas.

Es la primera va a instaurar en la mayora de los nios con PCR. Los lugares ms utilizados son:

Vena umbilical en RN
Flexura del codo.
Dorso de la mano.
Dorso del pie.
Cuero cabelludo ( en lactantes)

Ventajas tericas.- Accesible, tcnicamente sencilla, sin riesgos y no interferencias con las maniobras de RCP.
La canalizacin de estas vas con cnulas cortas y gruesas, permiten una buena perfusin de fluidos y drogas.
Inconvenientes durante la RCP: Dificultad de canalizacin en lactantes pequeos en situacin de shock, calibre
frecuentemente insuficiente cuando se requiere rpida administracin de lquidos, riesgo de extravasacin,
lentitud de la accin de las drogas administradas por el enlentecimiento de la circulacin.

Centrales.

La va central de eleccin en la RCP es la va femoral, por ser la que menos riesgos e interferencias presenta.

Ventajas: Permite expansin rpida si se precisa, ms rapidez de accin de las drogas, y mayor seguridad de
mantenimiento de la va.
Inconvenientes: Dificultad tcnica en algunos casos, interferencia relativa con la RCP.

Va Intraosea (figura 10)

Es una va de infusin alternativa durante la reanimacin en pediatra cuando no se consigue un acceso venoso
en 90 segundos. Es una va til, que permite una rapidez de accin similar a la de las vas venosas perifricas,
para la administracin de cualquier tipo de drogas y lquidos. La tcnica es muy sencilla y consiste en introducir
una aguja especial para puncin hasta alcanzar la mdula sea.. En nios menores de 6 aos se utiliza la tibia
proximal puncionando perpendicularmente a 1 - 3 cm. por debajo de la meseta tibial interna. En mayores de 6
aos se usa la tibia distal, zona proximal al malolo interno, por detrs de la vena safena externa.

38

Figura 10. Va intrasea en un nio.

Va Intratraqueal

Permitir la administracin de drogas tiles para la RCP (Adrenalina Atropina, Lidocaina y Naloxona). La
medicacin se inyecta diluida en 1 - 2 ml de suero salino, tan profundamente corno sea posible, efectuando a
continuacin varias insuflaciones con bolsa autoinflable. Las dosis de Adrenalina, cuando se utiliza sta va,
deben ser 10 veces la dosis intravenosa; no existe informacin sobre las dosis adecuadas de lidocaina y atropina
por va intratraqueal. Dada la facilidad para la canalizacin rpida de una va intrasea con un sencillo
aprendizaje la va intratraqueal se utiliza cada vez con menos frecuencia ya que no permite la administracin de
frmacos como el calcio o el bicarbonato, ni por supuesto fluidos.

MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA Y TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS.

Para saber cual es el ritmo especfico de una PCR es necesaria la monitorizacin electrocardiogrfica. La
podemos realizar mediante la colocacin de electrodos adhesivos conectados a un monitor o a un desfibrilador o
directamente a travs de las palas del desfibrilador.

Los ritmos que nos podemos encontrar se pueden dividir en:

A. Ritmos desfibrilables:

Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso

B. Ritmos no desfibrilables

Asistolia (el ms frecuente en los nios)
Bradicardia severa
Actividad elctrica sin pulso
Bloqueo aurcula-ventricular completo

TECNICA DE DESFIBRILACION.

Se emplea de forma inmediata cuando diagnosticamos un ritmo desfibrilable.

39

Precisamos el siguiente material:

Desfibrilador adecuado con capacidad para liberar energas bajas.
Palas grandes (8 a 10 cm de dimetro): nios > 1 ao >10 kg.
Palas pequeas: 4,5 cm en nios < 1 ao.
Solucin de contacto: Pasta conductora especfica para desfibrilacin

La tcnica de desfibrilacin consta de los siguientes pasos:

1. Lubricar palas de desfibrilador con pasta Evitar que contacten entre s las palas.
2. Cargar el desfibrilador a 2 J/Kg.
3. Poner el mando en asincrnico.
4. Colocar las palas presionando contra el trax:
o Negativa (negro) infraclavicular paraesternal dcha.
o Positiva (roja) apex.
5. Separacin del paciente del resto del personal reanimador.
6. Apretar simultneamente los botones de ambas palas.
7. Comprobar si la descarga se ha producido:
o se ha provocado movimiento esqueltico.
o se ha producido lnea isoelctrica en el ECG.
8. Comprobar s se ha modificado el ritmo en el ECG y si el nio ha recuperado latido eficaz., es decir si
tiene pulso.

FARMACOS ANTIARRITMICOS.

En situaciones de PCR que no se resuelven con desfibrilacin y administracin de adrenalina se aconseja la
administracin de algn frmaco antiarritmico. Clsicamente se utiliza la lidocaina (1mg/kg), aunque en los
ltimos aos estudios realizados en adultos han demostrado ventajas con el uso de amiodarona por lo que
actualmente en adultos se aconseja este frmaco. En nios ya se ha comenzado a utilizar y en un futuro prximo
es probable que se extienda su aplicacin. La dosis de amiodarona es de 5 mg/kg.

PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS EN PEDIATRIA

1) ASISTOLIA, BRADICARDIA GRAVE, ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO, BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR COMPLETO.

1. Es importante mantener las medidas de optimizacin de la va area, ventilacin (procurando suministrar
O
2
al 100%) y masaje cardaco.
2. Canalizacin de va venosa o intrasea.
3. Administrar adrenalina a dosis 0.01 mg/kg. (0,1 ml/kg de dilucin 1/10.000)
4. Continuar con medidas de RCP 3 minutos.
5. Segunda dosis de adrenalina 0.1 mg/kg. (0,1 ml/kg de dilucin 1/1000 (mximo 5 mg,).
6. Valorar bicarbonato 1 mEq/kg. si tiempo de PCR mayor de 10 minutos o pH venoso menor de 7, 10.
7. Valorar expansin de lquidos.
8. Seguir con medidas de RCP.
9. Repetir adrenalina cada 3 minutos.
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10. Repetir bicarbonato cada 10 minutos o segn pH venoso.
11. Considerar tras 30 minutos de RCP la suspensin de la reanimacin si persiste la asistolia (salvo en
casos de hipotermia o intoxicaciones).

En el caso de bradicardias severas con repercusin hemodinmica la pauta de tratamiento es igual a la de la
asistolia, pero se puede valorar:

1. Administrar atropina 0.02 mg/kg (dosis mnima 0.1 mg. dosis mxima 2 mg.) tras las dos dosis iniciales
de adrenalina.
2. Administrar dosis de atropina cada 3 minutos segn la respuesta clnica a la dosis inicial.
3. Intentar la colocacin de marcapasos si la bradicardia no responde a tratamiento farmacolgico.

2) FIBRILACIN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO.

1. Desfibrilacin elctrica:
o Administrar un choque no sincronizado a 2 J/kg.
o Si no hay respuesta nuevo choque inmediato 2 J/kg.
o Si no hay respuesta nuevo choque a 4 J/kg.
2. Si no hay respuesta, optimizar la RCP durante 1 minuto:
o Ventilar con oxgeno al 100%, intubar.
o Seguir dando masaje cardiaco.
o Canalizar va de infusin.
3. Administrar adrenalina 0.01 mg/kg (0,1 ml/kg de dilucin 1/10.000)
4. Administrar un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 J/kg.
5. Si sigue sin responder descartar hipotermia, intoxicaciones y alteraciones electrolticas.
6. Administrar adrenalina a 0.1 mg/kg. (0,1 ml/kg de dilucin 1/1000) (mximo 5 mg.).
7. Mantener RCP 1 minuto.
8. Nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 J/kg.
9. Si tras efectuar 3 ciclos con RCP y 3 choques elctricos, no hay respuesta; considerar:
o Bicarbonato 1 mEq/kg.
o Amiodarona 5mg/kg
10. Continuar con RCP y ciclos de 3 desfibrilaciones. La posibilidad de recuperacin ser muy baja.

ASPECTOS EN DISCUSIN EN EL MOMENTO ACTUAL.

Las recomendaciones sobre RCP no son constantes sino que se ven sometidas a un proceso constante de
revisin. Existe un proceso internacional de bsqueda de evidencias para analizar temas controvertidos o sobre
los que existan escasas evidencias, cuyos resultados prcticos, en forma de consenso sobre la ciencia y
recomendaciones de tratamiento en RCP se publicarn en diciembre de 2005 y que probablemente darn lugar
a algunos cambios sobre las medidas que se han propuesto previamente. Algunos de los aspectos sobre los que
existe amplia discusin en la bibliografa actual son en RCP bsica la bsqueda de la mejor relacin masaje /
ventilacin y del mejor tratamiento para la obstruccin de la va area en el nio. En RCP avanzada se intentan
buscar evidencias sobre ventilacin con bolsa y mascarilla vs intubacin endotraqueal, utilidad de la capnografa
para asegurar la correcta colocacin del tubo endotraqueal, cual es la mejor va de administracin de frmacos,
qu frmacos vasopresores, cual es el antiarritmico ideal, bsqueda de las mejores pautas de desfibrilacin, etc

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFCICAS
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