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1. SALUD GLOBAL Y BIOTICA DISONANCIAS Y
SINERGIAS EN LA CONTEMPORANEIDAD

1.1 Introduccin

Los cambios en los sistemas de valores, ideas y costumbres que vienen a
travs de las sociedades contemporneas desde hace algn tiempo
parecen indicar que estamos en un perodo de transicin entre la era
moderna y la posmoderna. (Castoriadis, 1986; Santos, 1999, 2004,
2005). El responsable por la popularizacin del trmino pos- modernidad
es el filsofo Jean-Franois Lyotard. Distinguido por la sociologa
americana, en 1979, Lyotard public en Francia La condition
postmoderne, donde discute las ideas de Juego y de sus Reglas de
Ludwig Wittgenstein, las transformaciones en la produccin cultural que
marcaron las sociedades posindustriales. La gran contribucin de
Lyotard es mostrar que la posmodernidad no es un estado, sino una
condicin, o sea, un nuevo modo de ser de las sociedades. La sociedad
posindustrial es una sociedad tecnolgica, informatizada. Este es el
nuevo juego, y en consecuencia, la nueva tica. De ah algunas
dificultades de las sociedades actuales de hacer frente a lo global, a
los nuevos lmites, con nuevos y distintos valores. En esta publicacin
Lyotard afirma que el antiguo principio de que la adquisicin del saber
es indisociable de la formacin (Bildung) del espritu, e incluso de la
persona, cae y caer todava ms en desuso. Esa relacin de los
proveedores y de los usuarios del conocimiento con el saber tiende y
tender cada vez ms a revestir la forma que los productores y los
consumidores de mercancas mantienen con estas ltimas, es decir, la
forma valor. El saber es y ser producido para ser vendido, y es y ser
consumido para ser valorado en una nueva produccin: en los dos
casos, para ser cambiado. Deja de ser en s mismo su propio fin, pierde
su valor de uso (Lyotard, 1991:6). Esta afirmativa tan sobresaliente
parece anticipar las consecuencias del nuevo juego: cuando el saber
se desvincula de la formacin personal y se transforma en mercanca, el
mbito de la formacin tica, como cualquier otro saber, tambin se
transforma en moneda de cambio. Aunque la nueva relacin de
productores y consumidores sea en la forma de valor, los valores son
ahora valores de cambio. Concretamente eso significara decir, por
ejemplo, que los derechos sociales dejan de ser valores en s mismos
para convertirse en algo negociable. Ms adelante retomaremos esa
idea, pues presenta repercusiones importantes en el discurso sobre la
Salud Global. La literatura que trata el problema de la modernidad
frente a la posmodernidad ha presentado diferentes formas de abordar
la cuestin. Una posibilidad sera establecer pares de conceptos o
valores que se podran tomar como indicadores de una distincin entre
lo moderno y lo posmoderno, entre ellos: la certeza y la incertidumbre; el
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control y la impotencia; la verdad y las verdades; la cultura y las
culturas; la historia y las historias; la libertad, la igualdad y la fraternidad,
por un lado, y la libertad, la diversidad y la solidaridad, por otro; la
dominacin y la exclusin; futuro y presen- te; progreso y carpe diem; las
clases y las tribus; la identidad y las identificaciones; modelo keynesiano
y capitalismo informacional; industrialismo y globalizacin. Estos pares de
conceptos denotan, en realidad, una pluralidad de reivindicaciones
heterogneas de conocimiento, como retoma el socilogo Anthony
Giddens (1991). La crtica de Giddens a Lyotard es: no basta inventar
una nueva palabra, es necesario mirar nuevamente hacia la naturaleza
de la propia realidad de la modernidad y darse cuenta de que sus
consecuencias estn cada vez ms radicalizadas y universaliza- das. En
esta perspectiva, una de las consecuencias podra ser vislumbrada en el
escenario de las polticas pblicas, en especial en el escenario de las
polticas sanitarias como veremos a continuacin.

2. Salud Internacional: prcticas, conceptos y dinmicas

La constitucin del campo conocimientos y prcticas de la Salud
Pblica fue a lo largo de la historia influenciada por el comercio
internacional de bienes y servicios. Durante siglos, la diseminacin de
enfermedades infecciosas en las rutas comerciales y el riesgo que eso
representaba para los pueblos estimularon la adopcin de medidas
binacionales y multinacionales para contener las epidemias, como el
aislamiento y las cuarentenas.

De acuerdo con el clsico libro de Rosen (1994), la primera epidemia
transnacional documentada aconteci en el siglo V a.C., durante la
guerra del Peloponeso, cuando una cuarta parte de la poblacin de
Atenas fue aniquilada. En nuestra era, el autor refiere que en el ao 542
el Imperio Romano sufri con la Plaga de Justiniano, y a mediados del
siglo XII la epidemia de Peste Negra result en la muerte de 20 millones
de personas en Europa. En el siglo XVI, con la colonizacin de Amrica
Latina, en especial Brasil y Caribe, la diseminacin del sarampin y de la
viruela produjo el exterminio de los pueblos indgenas, y poco despus
los esclavos venidos de frica esparcieron el paludismo y la fiebre
amarrilla. Ms recientemente, en 1918, la pandemia de influenza caus
cinco veces ms muertes que la Primera Guerra Mundial.

Los grandes avances cientficos y tecnolgicos del siglo XX en el mbito
de la salud pblica, como las vacunas, la penicilina y la epidemiologia
social, con los determinantes del proceso salud- enfermedad, llevaron a
una creciente complejidad del concepto salud y del grado de
necesidades y desafos para las sociedades contemporneas. Son
mltiples las disciplinas que hacen interface con el campo de la Salud
Pblica, en busca de profundizar la comprensin y proveer respuestas
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para enfrentar los problemas y situaciones de enfermedad o de
mantener y mejorar la salud de las poblaciones. Por lo tanto, sus
fundamentos son interdisciplinarios, o transdisciplinarios (Almeida, 2010),
y demandan abordajes y polticas intersectoriales. Siguiendo la historia
de la Salud Pblica, el trmino Salud Internacional constituye una
especialidad del campo original, y ya fue utilizado en el inicio del siglo
XX refirindose al control de epidemias que pasan fronteras entre las
naciones, o sea, internacionalmente (Brown, Cueto y Fee, 2006:624).
La proximidad entre la Salud Pblica y la Salud Internacional puede
generar confusin entre ambas. Estos dos puntos de vista o campos
Salud Pblica y Salud Internacional son distintos, aunque no disyuntos, y
vinculados, pero no confundidos entre s.

El concepto de Salud Internacional en el siglo XX evolucion a travs
de cinco etapas diferenciadas que se superpusieron, cmo descrito por
Gmes-Dants y Babak Khoshnood (1991). En este artculo, que trata de
la evolucin de la salud internacional en paralelo al desarrollo de la
Salud Pblica, los autores destacaron los extensos avances del rea,
con nfasis en los mecanismos de control de enfermedades, sobre todo
de los grupos de colonos. As, en la primera etapa, la salud
internacional estaba restricta a las actividades mdicas con un fuerte
nfasis curativo que los colonizadores desarrollaban en la poblacin
migrante.

La segunda etapa, que comprende el perodo entre 1830 y 1924,
incluye las actividades de salud formales e informales orientadas a la
prevencin de la diseminacin de las enfermedades infecciosas hacia
los pases vecinos, y a la creacin de las primeras organizaciones de
salud internacional, como la Organizacin Panamericana de la Salud,
cuyo principal objetivo era el control de enfermedades en las fronteras.
El trmino Salud Internacional fue utilizado por primera vez por la
Fundacin Rockefeller, en 1913, la cual cre la Comisin Internacional
de Salud para implantar a nivel mundial los programas de
anquilostomiasis y de salud pblica desarrollados en Estados Unidos. La
Fundacin hizo de este programa su prioridad en vista de los beneficios
fsicos y econmicos directos resultantes de la erradicacin de dichas
enfermedad, y de la utilidad de este trabajo como va para la creacin
y promocin de influencias (Brown 1976, citado por Gmes-Dants y
Babak Khoshnood, 1991:319).

Esa etapa corresponde a los primeros aparatos normativos de vigilancia
y control que poco despus culminaron con la creacin del
Reglamento Sanitario Internacional (RSI), en la dcada de 1940. Esta
poca corresponde a la tercera etapa, marcada por el surgimiento de
actividades preventivas dentro de los pases, no solamente en las
fronteras y puertos, aunque el control de enfermedades sigui siendo el
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objetivo predominante. La cuarta etapa, entre 1946 y 1978, fue
marcada por la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud y por la
ampliacin de las funciones y objetivos de las agencias internacionales
de salud. Una de las principales funciones de los organismos fue
desarrollar campaas de control de enfermedades. Sin embargo las
actividades de salud internacional se diversificaron, incluyendo
proposiciones a la organizacin de los servicios de salud y
fortalecimiento de los sistemas sanitarios de los pases (Gmes-Dants y
Babak Khoshnood, 1991).

Los autores definen una quinta etapa en la evolucin de la Salud
Internacional iniciada en 1978, que fue fuertemente influenciada por la
Declaracin de Alma Ata y la propuesta de reorganizacin del modelo
de atencin a la salud. Este periodo fue marcado por el conflicto entre
los programas de salud verticales y la atencin primaria a la salud. A
partir de la consideracin de que la salud resultaba de una mejora de
las estructuras socia- les, polticas y econmicas, y por lo tanto debiera
ser uno de los objetivos sociales primordiales de los gobiernos, los
organismos internacionales y toda la sociedad pasaron a formar parte
de las agendas.

De los grandes momentos histricos es posible desplegar la Salud
Internacional en la delimitacin de su objeto de estudio, lo que significa
delimitar los problemas o cuestiones sobre los cuales se desarrollan las
prcticas, intervenciones e investigaciones sobre el tema. Desde el
principio, muy cerca del desarrollo de la Salud Pblica, la Salud
Internacional desenvolvi su objeto de estudio fundamentado en los
intereses que abarcaban la geografa y la poltica entre los pases y las
estrategias de asistencia a los pases necesitados. Esta concepcin
clsica se basaba en el modelo mdico-biolgico, en el
asistencialismo y en la ayuda internacional para controlar las epidemias.
Los fundamentos de esta concepcin de Salud Internacional
conceban la salud como asunto internacional (Panisset, 1991). El
principal enfoque se diriga a los problemas de salud de los pases ms
pobres y menos desarrollados lugares donde el patrn de
morbimortalidad era justamente el de las enfermedades
infectocontagiosas. La intervencin o ayuda venia del escenario
externo, de los pases con poder poltico y econmico y del saber
tcnico en salud, lo que evidencia la perspectiva etnocntrica de la
Salud Internacional, que define el sujeto (quien ofrece la ayuda) en
relacin a los otros casi siempre los pases perifricos o las minoras de
los pases centrales (Bertolozzi, Bgus y Sacardo2009).

Otra nocin sobre el concepto de Salud Internacional coloca la salud
como un tema del amplio campo de las Relaciones Internacionales,
con destaque en las dimensiones internacionales de la salud (Rovere,
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1991), (Almeida 2010). Bajo esta concepcin, la salud requiere un
abordaje complejo, que integra los procesos econmicos de
transnacionalizacin, y los procesos polticos, militares, y culturales,
teniendo en cuenta que cuestiones sanitarias solamente podran ser re-
sueltas en el mbito internacional con negociaciones tpicamente
diplomticas (Almeida, 2010). Entra en juego la necesidad de una
interpretacin de los reglamentos, normas, prcticas y costumbres que
existen en el vasto escenario internacional, as como la trayectoria de
los fondos, bienes y servicios en movimiento de una parte a otra del
mundo. Asimismo, algunas acciones de salud, como el cierre de las
fronteras, requieren ser analizadas en la esfera del poder poltico entre
los pases, as como las cuarentenas o los insumos mdico-hospitalarios
necesitan un anlisis desde el punto de vista de las relaciones
econmicas entre pases.

Al largo de los aos 1990 una tercera concepcin de Salud
Internacional fue defendida por autores como Ferreira, Godue y
Rodrgues (1992); Frenk y Chacn (1992) y Barilla (1999) reconociendo
que el tema abarca los espacios nacionales einternacionales,
trabaja sobre fenmenos, vnculos, acciones e interrelaciones del
proceso salud enfermedad que se producen entre los sujetos y los
espacios de la sociedad internacional, y perciben los problemas de
salud como responsabilidad de todos los pases, sin importar su nivel de
desarrollo. Adems, llaman la atencin para las diferencias
sociopolticas entre los pases industrializados y en desarrollo la visin
Norte-Sur y la concepcin especficamente latinoamericana,
defendiendo otros valores, como la equidad y el beneficio mutuo
(Franco-Giraldo y lvarez-Dar- det, 2009).

La globalizacin pasa a ser el escenario a partir del cual los debates y
reflexiones sobre el tema empiezan, o son abordados. As, a finales de
la dcada de los noventa y principio del ao 2000, la creciente
complejidad de las relaciones internacionales, tanto comerciales,
econmicas, polticas, como sociales, que se tejen con la globalizacin,
aceleran an ms los cambios en los perfiles epidemiolgicos y la
transformacin en los sistemas de salud, como los procesos de reformas
del sector. En este contexto, la Salud Internacional sigue ocupndose de
los problemas de salud ms frecuentes en el mundo, diseando sus
anlisis y at- las del perfil de morbilidad y mortalidad en el mundo y,
adems, empieza a incorporar reflexiones sobre una sociedad en
cambio y los procesos de la internacionalizacin de los eventos
sanitarios. Un ejemplo fue la publicacin del Informe sobre la salud en
el mundo (OMS, 2000) retratando los efectos de las reformas sanitarias y
los cambios en los sistemas de salud y las polticas pblicas.

Cabe destacar que a finales de los noventa el editorial de la Revista
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Panamericana de Salud Pblica intitulado Nuevas dimensiones de la
Salud Internacional en la globalizacin Barillas (1999) defiende la salud
internacional como un campo con identidad propia y que ella merece
ser redimensionada a la luz de estas profundas transformaciones de la
sociedad contempornea. El autor propone cuatro reas de desarrollo
conceptual y metodolgico para la Salud Internacional delante de la
magnitud de la globalizacin:

a) El comercio internacional de bienes y servicios de salud que
contribuyan para la regulacin internacional de estos
intercambios y la suscripcin de convenios entre pases que
garanticen la equidad en la relacin comercial y el mayor
bienestar de los usuarios.

b) Los convenios mundiales y regionales y la legislacin sanitaria
internacional, como la unificacin del registro de medicamentos y
la certificacin internacional de su calidad; los acuerdos
bilaterales de prestacin de servicios en regiones fronterizas; los
convenios para el control de enfermedades de potencial
pandmico, la certificacin de profesionales graduados en el
extranjero y las licencias para el ejercicio de la profesin fuera
del lugar de origen.

c) El papel de las agencias y organismos internacionales,
considerando que exige de las agencias de cooperacin una
visin horizontal de la salud internacional, orientada a la solucin
de problemas compartidos que logran un abordaje conjunto.

d) El anlisis comparativo de la situacin de salud, ms all de las
comparaciones tradicionales de indicadores de morbimortalidad,
la Salud Internacional debe analizar los flujos migratorios, la
importacin y exportacin de bienes y servicios de salud y las
demandas inducidas por el complejo mdico industrial
internacional, la salud en las zonas fronterizas y los efectos en la
salud del intercambio comercial entre pases (Barillas, 1999: 221).

Tales consideraciones pueden ser resumidas en una llamada a la accin
de investigadores de Salud Pblica y Salud Internacional, profesionales
de organismos internacionales y gestores de los pases en cuanto a la
necesidad de profundizar el anlisis sobre la dinmica de las relaciones
polticas, econmicas, sociales y culturales que se establecen entre
pases y sus repercusiones sobre la salud ante la globalizacin. Autores
como Frenk y Gmez-Dants (2007:157) argumentan que el rostro de la
salud internacional se ha transformado intensamente en la poca
actual;() hay nuevos actores, nuevos debates y, sobre todo, desafos
novedosos. Los cambios han sido tan espectaculares que el propio
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trmino de salud internacional empieza a ser sustituido por el de
salud global. Si la Salud Internacional naci respaldada por naciones e
intereses econmicos poderosos, por las dimensiones internacionales de
la salud y las dimensiones sanitarias de las relaciones polticas y
econmicas internacionales (Birn, 2011), habra otros motivos para el
surgimiento de la Salud Global?

3. Globalizacin y Salud Global

No es novedad del mundo contemporneo que los intereses
econmicos de los pases han condicionado las prcticas sanitarias. En
un sentido estricto, el concepto de global y de la economa global
existe en proceso y formulacin desde el siglo XVI con los grandes
descubrimientos y los viajes europeos de exploracin de frica, Asia y
las Amricas (Buss, 2007). La dinmica de las relaciones internacionales
y salud desde su inicio ha sido marcada por relaciones asimtricas
entre la distribucin del poder a favor de los pases que tienen el
conocimiento, tecnologa y capacidad de influenciar modelos y
polticas sanitarias. Este desequilibrio internacional, producto de una
heterognea distribucin de la riqueza, se ha agravado en las ltimas
dcadas debido a la globalizacin econmica, lo que plantea nuevos
y grandes de- safos a la salud mundial, as como influyeron en la
transformacin del objeto de la Salud Internacional convirtindose en
Salud Global (Bertolozzi, Bgus y Sacardo 2009; Franco-Giraldo y lvarez-
Dardet 2009).

Un marco histrico que acompa las transformaciones de la salud, por
consiguiente la salud inter- nacional, en la era de globalizacin fue el fin
de la Guerra Fra y, con ella, del mundo bipolarizado. Paralelamente a la
cada de una era, se instauraba una nueva forma de relacin y
dinmica social, resultante del triunfo del capitalismo, de la
institucionalizacin de la economa de mercado y de la conexin del
planeta por redes reales y virtuales de intercambios: de informacin,
productos y servicios (Wallerstein, 1991), (Castells 1999), con
caractersticas marcadas por contradicciones, multidimensionalidades,
policentrismos, interdependencia y por contingencias (Bauman 1999),
(Santos 2005).

La globalizacin se ha interpretado desde diversos ngulos y
perspectivas. Una de las aproximaciones la define como un proceso
histrico caracterizado por cambios en la naturaleza de la interaccin
humana a travs de una variedad de esferas sociales - econmicas,
polticas, tecnolgicas, culturales y ambientales (Lee, 2000). Las
principales caractersticas de la globalizacin incluyen, en una escala
nunca alcanzada en la historia de la humanidad, el crecimiento del
comercio internacional; transnacionalizacin de empresas; libre
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circulacin de capitales; privatizacin de la economa, disminucin del
rol de los gobiernos y del Estado; de barreras comerciales
proteccionistas y regulacin del comercio internacional de acuerdo a
las reglas de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC); movilidad
de personas y bienes entre los diversos pases; expansin de la de
comunicacin con la internet (Buss, 2007).

Los innumerables crticos de la globalizacin des- criben las
contradicciones del proceso, como la ampliacin de las riquezas de los
pases, pero con concentracin y distribucin muy desigual, donde la
mayora de los ciudadanos no participan de los beneficios del
crecimiento. Bauman (1999: 78-9), entre ellos, destaca que es mejor
hablar en globalizacin (trmino utilizado por Robertson que ex- pone
la unidad entre las presiones globalizantes y locales) y definirlo como el
proceso de concentracin de las finanzas y de todos los otros recursos
de opciones y acciones efectivas, como tambin, y sobre todo, de
concentracin de libertad de moverse y actuar (dos libertades que
para todos los efectos prcticos son sinnimos). La polarizacin
contempornea no es igual a la de la Guerra Fra; una de las paradojas
de la globalizacin es que su proceso beneficia a muy pocos y
marginaliza y excluye a dos tercios de la poblacin mundial.

La misma constatacin fue registrada hace aos incluso por las
agencias financieras (Banco Mundial y FMI), as como por la Comisin
Mundial sobre las Dimensiones Sociales de la Globalizacin, instituida por
la Organizacin Internacional del Trabajo (ILO, 2004) cuando alert que
tales des- igualdades globales son inaceptables del punto de vista
moral e insustentables del punto de vista poltico (citado por Buss 2007:
1576). La moralidad del lucro a cualquier precio (Porto, 2010)
instaurado con la industrializacin y perfecciona- do con la
globalizacin forman parte del continuun temporal, en una perspectiva
histrica, que ha desarrollado y consolidado la economa de escala a lo
largo del tiempo.

El predominio de la perspectiva econmica de la globalizacin refleja
los efectos del pensamiento hegemnico neoliberal que se sobrepone
en un campo de conflictos de intereses entre distintosgrupos sociales,
Estados y otros agentes socia- les. El desfallecimiento del Estado de
Bienestar Social asistido recientemente en distintas partes de Europa
genera una inseguridad colectiva, lo que Bauman (2003: 129) adverta
como parte de las consecuencias de la globalizacin. La inseguridad
forma parte del cotidiano contemporneo, tiene orgenes en el mundo
desreglado, flexible, plural, competitivo y repleto de incertidumbres,
donde cada uno es dejado por su propia cuenta. Somos convocados
a buscar soluciones biogrficas para contradicciones sistmicas;
buscamos salvacin individual de problemas compartidos.
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No sera la Biotica un referencial terico-prctico fundamental para
balizar esta discusin?

Adems, la globalizacin hegemnica impone una unidimensionalidad
econmica (Beck, 1998), y teje crticas al pensamiento nico lineal, el
autoritarismo poltico en relacin al mercado mundial, que se impone
apolticamente y que acta de manera altamente poltica. El
encuentro entre economa y poltica, las interfaces y mezclas de
campos reafirman la complejidad de la cuestin, como tambin
impone la necesidad de analizarla desde estas perspectivas. Como
resistencia, el autor defiende una actuacin poltica del Estado para
contener el globalismo economicista, como la implementacin de
medidas regulatorias inter- nacionales que impidan la expoliacin del
Estado y la sociedad por parte de las empresas transnacionales.

En este contexto de primaca de lo econmico sobre otros campos, el
Estado, principal impulsor de la salud pblica y de la salud internacional,
pasa por un debilitamiento de su autonoma y soberana con limitados
poderes para definir y defender las polticas sociales. Al mismo tiempo,
la multiplicidad de actores no estatales que entran en la escena
internacional de la salud promueve cambios en el equilibrio de poder,
confiriendo nuevos roles a los gobiernos nacionales, los organismos
internacionales y a las fundaciones privadas, que poco a poco amplan
su influencia.

Una expresin del poder de esta novedad es el cambio del uso del
trmino Salud Internacional por el de Salud Global, aunque algunos
autores resistan al uso de la nueva expresin (Birn, 2011). Sera un
cambio apenas semntico o de objeto de estudio? Como ya
destacado, Giddens (1991) considera que ms que una nueva
nomenclatura sera necesario analizar las consecuencias de la Salud
Internacional en el escenario poltico actual? El adjetivo global podra
indicar una predominancia de las cuestiones econmicas en el
escenario de la Salud Internacional, una sujecin renovada de lo
poltico a lo econmico?

En la literatura de Salud Internacional, el trmino fue siendo substituido
por el de global debido a la creciente importancia de los actores de
las agencias y organizaciones gubernamentales e
intergubernamentales, as como los medios, las fundaciones privadas
con gran influencia internacional y corporaciones transnacionales.
Kickbusch (2002), una de las primeras autoras a definir la Salud
Global y citada por diversos autores (Frenk y Gmez-Dants, 2007),
(Buss, 2007), (Franco-Giraldo y lvarez-Dardet, 2009) destaca que el
trmino significa un nuevo con- texto, un conocimiento nuevo y un
nuevo enfoque estratgico en materia de salud internacional. Su
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enfoque es el impacto de la interdependencia global de los
determinantes de la salud, la transferencia de riesgos para la salud y la
respuesta poltica de los pases, organizaciones internacionales y los
otros actores de la salud con el objetivo de promover el acceso
equitativo a la salud en todas las regiones del mundo. La consideracin
sobre los determinantes de la salud global y el enfoque haca la
equidad indican las balizas morales a que esta proposicin se aproxima.

Brown, Cueto y Fee (2006: 625) definen que la Salud Global indica, en
general, la consideracin de las necesidades de salud de la poblacin
de todo el planeta por encima de los intereses particulares de las
naciones y atribuyen el cambio de internacional para global debido
a una crisis de legitimidad de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
frente a los nuevos actores privados y a la necesidad de restablecer un
papel de liderazgo en la salud pblica mundial. As, hubo un esfuerzo
de acadmicos y de la OMS por impulsar la idea de algo nuevo y
alentador para la institucin desprestigiada en los aos noventa. Como
ya se mencionara, parte del descrdito de la OMS adviene del
crecimiento de los actores no estatales o privados en este escenario,
antes exclusivo de los gobiernos nacionales. La globalizacin trajo
consigo oportunidades para ampliacin de ganancias tremendamente
rentables para el complejo mdico-industrial de la salud. Birn (2011:

102) destaca que la explosin de asociaciones pblico-privadas en las
ltimas dos dcadas y el estmulo a la inversin en salud propuesto por
la Comisin de la OMS sobre Macroeconoma y Salud durante el
perodo 20002002 seran formas de mejorar la productividad
econmica y acumular lucros privados. La crtica de la autora acerca el
desarrollo de la Salud Global a un aumento del mercado para los
productos de salud, e indica que la salud global se distingue no
solamente como business as usual, sino como mucho ms negocio
de lo que era habitual.

Adems, Birn (2011: 103) no cree que haya un cambio para algo
nuevo a respecto del objeto de la salud internacional, argumentando
que los dos trminos forman parte de una lnea continua. Ambos
surgieron respaldados por naciones e intereses econmicos poderosos,
por razones similares a las de la salud global, que surgi para abordar las
cuestiones de salud transfronterizas y buscar metas econmicas,
comerciales y de seguridad. La superposicin de una expresin sobre
la otra sera atribuida a las disputas en torno de la definicin de su
objeto, actores e instituciones interesadas en ampliar el poder de
definicin de la agenda de la salud global, cuya finalidad sera la
maximizacin del lucro.

Esa multiplicidad de actores involucrados en temticas sanitarias
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introdujo un nuevo debate sobre cooperacin internacional y sobre
liderazgos en la gobernanza global para la salud. La cooperacin
vertical sigue existiendo, con enfoque en enfermedades especficas o
programas delimitados y una jerarqua entre los participantes. Sin
embargo, se analiza en la actualidad la posibilidad de mezclar la
cooperacin vertical con la horizontal, sta ms volcada hacia
acciones integradas entre los actores, con enfoque en la mejora de los
ser- vicios en salud. Los dos tipos de cooperacin se complementaran
en una cooperacin diagonal, en la cual el control de las
enfermedades y la mejora del sector sanitario se desarrollaran juntos
(Kaul et al., 2001), (Yang et al., 2010). Adems, Estados, ONG,
organizaciones internacionales intergubernamentales, actores privados
y asociaciones pblico-privadas necesitan delimitar sus respectivas
responsabilidades en el desarrollo de la Salud Global, proponiendo un
nuevo concierto en la gobernanza global para la salud.

La antigua gobernanza global, condicionada en demasa a la
actuacin estatal y a la relacin entre Estados y organizaciones
internacionales, ya no produce resultados satisfactorios. La globalizacin
impuso cambios en la soberana estatal y en la labor de las OIs, que no
pueden ya trabajar sin la colaboracin de ONGs y asociaciones
pblico- privadas. Se necesita que esos actores cooperen, concertando
sus comportamientos y apoyndose recprocamente para que
desarrollen una nueva gobernanza global en salud, incrementando el
compromiso de cada una de las partes con la mejora del bienestar de
la poblacin y mejorando el proceso de toma de decisiones en temas
de salud (Abbott et al., 2010).

Sin intencin de agotar los distintos matices que el trmino salud global
ha adquirido en los ltimos aos, la escasa literatura brasilea ha
adoptado la nomenclatura Salud Global para definir un campo de
conocimientos y prcticas que demandan ampliacin del dilogo entre
la salud y las relaciones internacionales mediante los cambios en la
dinmica social provocados por el actual ciclo avanzado de la
globalizacin. Almeida (2010) destaca que el alcance de la Salud
Global se ampli en la actualidad, y temas como gobernanza global en
salud, diplomacia de la salud, salud en la poltica exterior nacional,
salud y seguridad nacional e internacional pasaron a ocupar espacio
en la agenda de los gobiernos, acadmicos y otros actores sociales
locales, regionales, internacionales y globales. Las premisas del campo
seran las persistentes asimetras de poder y la disputa inherente entre los
Estados, y la multidimensionalidad del objeto que exige un instrumental
terico y metodolgico transdisciplinarios para su comprensin.



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4. Biotica y Salud Global

Las consecuencias negativas de la condicin posmoderna estn
evidentes en la literatura. Las consecuencias positivas necesitan quizs
de una observacin ms detenida. Asimismo, esta nueva condicin
exige el esfuerzo de repensar las reglas, los valores y la propia mesa de
negociacin. La responsabilidad planetaria no puede ser trata- da en
los moldes de los saberes en s, propios, segn Lyotard, de la
modernidad. La responsabilidad planetaria es un nuevo modo de ser en
el mundo, en un mundo caracterizado por cuestiones globales.

La tica, o biotica, podra tal vez ser un referencial terico prctico
fundamental para balizar esta discusin, sin detenerse en los juegos de
lenguaje de los varios actores que componen la mesa de negociacin,
como una verdadera mediadora en el dilogo. De esa manera, podran
mediar los conflictos y dilemas morales que emergen de la vida
humana, como tambin de todos los seres vivos y el planeta. Con sus
principios, interdisciplinaridad, bsqueda de dilogo y construccin de
acuerdos posibles y provisionales, puede contribuir con el desarrollo de
parmetros ticos que sustenten las conceptualizaciones sobre la
salud global, as como servir de instrumento para cuestionar los valores y
principios ticos que orientan la praxis de la salud global.

Como posibilidades, la reflexin Biotica podra colaborar para que la
salud global sobrepase las barreras de las ticas de proximidad, la
cuales se orientan por el reconocimiento de las necesidades propias o
de las personas que son y estn prximas del agente moral. Las ticas
de proximidad se preocupan, se solidarizan e intentan cuidar de quien
est prximo, por razones familia- res, de grupo social, religioso o por
pertenecer a una comunidad. Orientacin ms cercana de una tica
utilitarista que tiende a maximizar la propia satisfaccin personal, no
necesariamente considerando la de los otros (Wilkinson, 2010) (Cortina,
2007).

El respeto a la dignidad humana tambin podra ser considerado como
otro principio balizador de la salud global, entendiendo que todos los
seres humanos tienen un valor nico e incondicional (Neri, 2003) y que
la dignidad humana es uno de los pocos valores comunes en nuestro
mundo de pluralismo filosfico y principio aceptado universalmente
como el fundamento de los derechos humanos y de la democracia
(Adorno, 2009). Adems, la biotica podra presentar argumentaciones
sobre el imperativo tico en el sentido de reducir injusticias globales, o
an construir articulaciones y definiciones de patrones para las
estructuras justas en las cuestiones de relevancia para la salud global
(Fortes y Zoboli, 2008).

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16
A su vez, autores latinoamericanos como Garrafa y Porto (2003) desde
la dcada de los 90 vienen discutiendo las repercusiones de la
globalizacin en los pases en desarrollo, sobre todo en Am- rica
Latina, destacando que la equidad debera ser el principio balizador de
los debates ante las desigualdades generadas por el proyecto
neoliberal y la globalizacin econmica. Sin embargo no solamente en
nuestro continente la equidad ha ocupado un lugar privilegiado en la
jerarqua de los principios ticos. La actual crisis econmica de los pases
de la Unin Europea ha dado lugar a profundas repercusiones en los
niveles de renta y empleo, colocando en riesgo las reas de bienestar
social de los pases del bloque, lo que coloca el principio de la equidad,
sobre todo en el rea de la salud, en el centro de las discusiones.

A respecto del tema equidad, Ruger (2006), del Departamento de
Epidemiologa de la Universidad de Yale, ha dado una de las principales
contribuciones al debate actual sobre la cuestin al discutir la obra de
John Rawls Teora de la Justicia. Sin embargo, sera oportuno retomar
las reflexiones de Caponi (2000) para escapar del impase entre la visin
ms dirigida a la caridad y de otra ms dirigida al utilitarismo
filantrpico. Para huir del impase, quizs sea necesario repensar los
actores ticos en los moldes ya presentados por Paul Ricoeur en El s
Mismo como Otro. En el escenario de la Salud Global, las preguntas
Quin? y Para quin? presentan importancia capital.

Cabe indagar si los actores responsables por la gobernanza en Salud
Global, como gobiernos, organizaciones multilaterales, ONGs, sector
privado, academia, entre otros, estn dispuestos a ocupar los espacios
de negociacin, reconociendo que la globalizacin suena como algo
irrevocable e inevitable, y que nuestras interconexiones e
interdependencia son globales (Bauman, 2011). Si el objeto de la Salud
Global tiende a ser de- lineado a partir de y con las tensiones de los
campos de la economa y la poltica, estas resistencias o tensiones
deben ser mediadas por nuevos recursos y herramientas de dilogos y
negociaciones, como la Biotica (Schramm, Anjos y Zoboli, 2007) (Fortes
y Zoboli, 2008), que puedan revigorar el espacio pblico como un
espacio de dilogo, discusin, confrontacin y acuerdos (Bauman,
2011:35). Este autor defiende que cuestiones de esa naturaleza
requieren la creacin de lugares de encajamiento duraderos, y no
locales de encuentros casuales y pasajeros. Problemticas globales,
como es el caso de la Salud Global, carecen de un nuevo espacio
pblico global: polticas de facto globales (en oposicin a
internacionales) y un palco planetario, adems de una
responsabilidad planetaria.

Esta responsabilidad reconoce que compartimos el planeta, que
dependemos unos de los otros para nuestro presente y nuestro futuro y
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17
que no podemos buscar encontrar abrigos privados para tempestades
originadas en cualquier parte del globo (Bauman, 2011:35). Las
soluciones duraderas y efectivas para los problemas globales (entre ellos
el objeto de la Salud Global) pueden ser encontradas y puestas a
funcionar por medio de la renegociacin y de la reforma de la tela de
inter- dependencias e interacciones globales, buscando resultados en
nuevas iniciativas econmicas guiadas no solamente para el
mercado, sino tambin para las dimensiones sociales y humanas.

Retomamos aqu a Lyotard. El saber deja de tener en s mismo su propio
fin. No basta reconocer que compartimos el mismo planeta, se hace
necesario responder por l. Las negociaciones en la gobernanza global
son formadas por personas, las cuales representan otras y, por lo tanto,
hablan a partir de valores propios y/o singulares en nombre de valores
colectivos. La legitimacin de lo que estas personas defienden
depende de las reglas del juego en que ellas estn insertadas, pues el
lazo social est hecho de jugadas de lenguaje (p.12). Ms all de la
analtica del lenguaje, tomamos de Lyotard la cuestin central: quien
negocia est en el juego de las negociaciones, y por con- siguiente,
sigue reglas para poder jugar. Para que la tica no se reduzca a un
discurso idealstico y, por lo tanto, distante de la realidad concreta y
comprometida con la responsabilidad, es necesario enfrentar el hecho
de que tambin los valores est en la pauta de negociaciones. La tica,
como universal, no es una entidad cerrada en s misma, y s la posibilidad
de apertura para la diferencia. Quizs la ventaja de lo global est en
colocar ms luz en lo universal. En otras palabras: lo global abre el
mundo de la pluralidad, y la tica retoma su originalidad en la
renegociacin.

3. FUNDAMENTOS DE MONITOREO Y EVALUACIN

1. QU ES MON ITOREO Y EVALUACIN?

Cuando lee que la prevalencia de peso bajo al nacer es de 20% en un
pas dado, alguna vez se ha preguntado cmo se calcul este
porcentaje?

O cuando escucha que el porcentaje de mujeres casadas en edad
reproductiva que residen en las zonas rurales y que utilizan mtodos
anticonceptivos modernos aument del 52% al 73%, se pregunta
cmo se sabe esto?

Estos tipos de estadsticas y dems informacin similar son el resultado
de iniciativas de monitoreo y evaluacin. Monitoreo y evaluacin
es el proceso mediante el cual se recolectan y analizan datos para
proporcionar informacin a formuladores de polticas y otras personas
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18
para que la utilicen en la planificacin y gestin de programas.

2. QU ES MON ITOREO?

El monitoreo de los programas o intervenciones implica la recoleccin
de datos rutinarios para medir los avances hacia el cumplimiento de los
objetivos del programa. Se utiliza para llevar un registro del desempeo
de los programas a lo largo del tiempo, y su propsito es ayudar a los
interesados pertinentes a tomar decisiones informadas respecto a la
eficacia de los programas y el uso eficiente de los recursos.

A veces el monitoreo se denomina evaluacin de procesos porque se
centra en el proceso de ejecucin y plantea tres preguntas:

Qu tan bien se ejecut el programa?

Qu variaciones hay en la ejecucin en diferentes lugares?

El programa benefici a las personas segn lo previsto? A qu costo?

















Una grfica que ilustra el monitoreo de un pro grama a lo largo del
tiempo podra ser as. El indicador de programa que se mide en el eje
Y podra ser cualquier elemento para el que se debe llevar un
registro, como por ejemplo el costo de los suministros, el nmero de
veces que los empleados proporcionan cierta informacin a los
clientes o el porcentaje de clientes que estn satisfechos con los
servicios que recibieron.

El monitoreo:

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19
Es un proceso continuo

Implica la recoleccin de datos en mltiples momentos a lo
largo del ciclo de ejecucin del programa, incluso al principio
para establecer una lnea base.

Se puede utilizar para determinar si es necesario realizar ajustes a
las actividades durante la intervencin para mejorar los
resultados esperados.

3. QU ES EVALUA CIN?

La evaluacin mide el grado en que las actividades de
programas cumplen con los objetivos esperados o la medida en
que los cambios en los resultados pueden atribuirse a un programa o
intervencin dados. La diferencia en el resultado de inters al ejecutar
un programa o intervencin o no hacerlo se conoce como el
impacto de este programa o intervencin, y comnmente a la
medicin de esta diferencia se le denomina evaluacin de impacto.
















Una grfica que ilustra el impacto de un programa sera as.

La realizacin de evaluaciones implica lo siguiente:

Recoleccin de datos al inicio de un programa (para establecer
una lnea base) y nuevamente al final del programa, ms que
repetidas veces durante la ejecucin del programa.

Un grupo de control o comparacin, para medir si los cambios
en los resultados pueden atribuirse al programa

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20
Un diseo bien planificado del estudio.

4. POR QU SON IMPORTANTES EL MONITOREO Y LA EVALUA CIN?

El monitoreo y la evaluacin ayuda a los ejecutores de programas a
lograr lo siguiente:

Tomar decisiones informadas respecto a las operaciones de los
programas y la provisin de servicios basada en evidencia
objetiva.

Asegurar que los recursos se utilicen de forma efectiva y eficaz,
en la medida de lo posible.

Evaluar en forma objetiva hasta qu punto el programa tiene o
tuvo el impacto deseado e identificar los aspectos donde es
eficaz y aquellos que requieren de correcciones.

Cumplir con los requerimientos de elaboracin de informes y
dems requisitos, y convencer a los donantes ya sea que sus
inversiones merecieron la pena o, que se deberan considerar
enfoques alternativos

5. CUNDO SE REQUIERE DE MONITOREO Y EVALUACIN?

El monitoreo y la evaluacin son procesos continuos que ocurren a lo
largo del perodo de ejecucin de un programa.

Para que sean ms eficaces, el monitoreo y la evaluacin se debern
planificar en la fase de diseo del programa y se deber calcular y
asignar con anticipacin el tiempo, recursos financieros y personal
requeridos. El monitoreo se debe llevar a cabo en todas las fases del
programa y es necesario recolectar, analizar y utilizar datos en forma
continua.

Las evaluaciones, usualmente se llevan a cabo al final de los programas.
Sin embargo, es necesario planificarlas al inicio porque se basan los
datos recolectados durante la ejecucin del programa, siendo
especialmente importantes los datos de lnea base.







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21
4.
PLANES DE MONITOREO Y EVALUACIN


Cada proyecto o intervencin deber contar con un plan de
monitoreo y evaluacin; ste es un documento bsico que describe
detalladamente los objetivos de un programa, las intervenciones
desarrolladas para alcanzar estos objetivos y los procedimientos a
aplicar para determinar si se alcanzaron los objetivos o no. Adems,
muestra cmo los resultados esperados de un programa se relacionan
con sus respectivos objetivos y metas, detalla qu datos que se
requieren y cmo se recolectarn y analizarn, cmo se utilizar la
informacin, qu recursos se requieren y cmo el programa rendir
cuentas a los interesados.

Los planes de monitoreo y evaluacin se debern elaborar durante
la fase de diseo del programa y se pueden organizar de diversas
maneras.

Usualmente, los planes incluyen los siguientes elementos:

Las suposiciones subyacentes de las que depende el
cumplimiento de los objetivos del programa.

Las relaciones previstas entre actividades, productos y
resultados.

Medidas y definiciones conceptuales bien definidas, junto con
valores de lnea base.

El calendario de actividades de monitoreo.

Una lista de las fuentes de datos a utilizar.

Clculos de costos para las actividades de monitoreo y
evaluacin.

Una lista de las alianzas y colaboraciones que ayudarn a
obtener los resultados deseados.

Un plan para la difusin y uso de la informacin obtenida

1. POR QU SON IMPORTANTES LOS PLANES E MONITOREO Y
EVALUACIN?

Los planes de monitoreo y evaluacin:

Describen cmo se medirn los logros de un programa, para as
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poder rendir cuentas.

Documentan el consenso y proporcionan transparencia
Guan la ejecucin de actividades de monitoreo y evaluacin de
forma estandarizada y coordinada

Conservan la memoria institucional

2. COMPONENTES DE UN PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN

Usualmente, los componentes de un plan de monitoreo y evaluacin
incluyen los siguientes:

Descripcin y marco del programa

Descripcin detallada de los indicadores del plan

Plan de recoleccin de datos

Plan de monitoreo

Plan de evaluacin

Plan del uso de la informacin recabada

Mecanismos para actualizar el plan

3. COMPONENTES DEL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN:

INTRODUCCIN

La introduccin del plan de monitoreo y evaluacin deber incluir lo
siguiente:

Informacin sobre el propsito del programa, las actividades
concretas de monitoreo y evaluacin requeridas y la razn por
la cual son importantes.

Una descripcin de los antecedentes, que incluya informacin
sobre las motivaciones de los interesados internos y externos.

4. COMPONENTES DEL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN:

DESCRIPCIN Y MARCOS DEL PROGRA MA

La descripcin del programa deber incluir lo siguiente:

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23
Una descripcin del problema que identifique el problema
especfico a abordar. Esta descripcin concisa proporciona
informacin sobre la situacin que se debe cambiar, a quin
afecta, sus causas, su magnitud y su impacto en la sociedad.
El objetivo y metas del programa:

El objetivo de un programa es un enunciado general sobre el
resultado de largo plazo esperado del programa. Por
ejemplo, un objetivo sera mejorar la salud reproductiva en
adolescentes o reducir embarazos no planificados en la
poblacin X.

Las metas son enunciados de resultados especficos y medibles
esperados del programa. Algunos ejemplos de metas podran ser
reducir el ndice total de fertilidad a 4.0 nacimientos en el
ao X o incrementar la prevalencia de mtodos
anticonceptivos durante el perodo de ejecucin del programa.

Descripciones de las intervenciones concretas a realizar y su
duracin, alcance geogrfico y poblacin meta.

Una lista de los recursos requeridos, entre ellos los recursos
financieros, humanos y aquellos relacionados con infraestructura
(oficina, equipo y suministros)

Un marco conceptual, que es una representacin grfica de los
factores de los que se considera que influyen en el problema
de inters y la forma como estos factores se relacionan entre
ellos.

El marco lgico o marco de resultados, que vincula el
objetivo y las metas con las intervenciones En la siguiente
seccin de este cursillo abordaremos ms detalladamente el
tema de los marcos.

5. DESCRIPCIN DEL PROGRA MA: METAS INTELIGENTES

Las metas enumeradas en la descripcin del programa debern regirse
segn los siguientes criterios:

Especficas: Se especific claramente el resultado esperado?

Medibles: Se puede cuantificar y medir el cumplimiento de la meta?

Apropiadas: La meta se relaciona apropiadamente con el objetivo del
programa?

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24
Realistas: Se puede alcanzar la meta de forma realista con los recursos
disponibles?

Oportunas: En cunto tiempo se habr alcanzado la meta?

A continuacin se presenta un ejemplo de una meta. Considera que
esta meta es inteligente (es decir, que cumple con todos los
criterios arriba mencionados)?

6. COMPONENTES DEL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN: INDICA
DORES

Los indicadores son indicios, seales o marcadores que miden un
aspecto de un programa dado y muestran cunto se apega el
programa al curso de accin y resultados esperados. Los indicadores se
utilizan para proveer puntos de referencia para demostrar los logros de
un programa.

Uno de los pasos ms crticos en el diseo de un sistema de
monitoreo y evaluacin es la seleccin de indicadores apropiados. El
plan de monitoreo y evaluacin deber incluir descripciones de los
indicadores a utilizar para monitorear la ejecucin del programa y el
cumplimiento de los objetivos y metas.

Ms adelante en este cursillo abordaremos el tema de la seleccin y
uso de indicadores.

7. COMPONENTES DEL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN: FUENTES
DE DATOS Y PLAN DE RECOLECCIN DE DATOS

Las fuentes de datos son fuentes de informacin que se utilizan
para recolectar los datos requeridos para calcular los indicadores.

El plan de recoleccin de datos deber incluir diagramas que
representan los sistemas utilizados para la recoleccinin,
procesamiento, anlisis y reporte de datos. La solidez de estos
sistemas determina la validez de la informacin obtenida.

Al determinar la utilidad de las fuentes de datos, es necesario
considerar cuidadosamente los posibles errores en la recoleccin de
datos o en los propios datos. Ms adelante en este cursillo
abordaremos el tema de las fuentes de datos, recoleccin de datos y
calidad de los datos.

8. COMPONENTES DEL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN: PLAN DE
MONIT OREO

El plan de monitoreo describe los siguientes aspectos:

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25
Componentes especficos del programa a ser monitoreados,
como por ejemplo, el desempeo de los proveedores o el uso de
los recursos.

La forma como se llevar a cabo este monitoreo

Los indicadores a utilizar para medir los resultado

Debido a que el monitoreo se relaciona con la situacin de las
actividades en curso, se utilizan indicadores de productos
(conocidos tambin como indicadores de proceso). Por ejemplo,
los indicadores podran ser:

Cuntos nios visitan una clnica de salud infantil en un mes
dado?

Cuntos de estos nios son vacunados durante estas visitas?

9. COMPONENTES DEL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN: PLAN DE
EVALUACIN

El plan de evaluacin incluye el diseo especfico de la investigacin y
los enfoques metodolgicos a aplicar para identificar si los cambios en
los resultados pueden atribuirse a un programa dado.

Por ejemplo, si para cierto programa se desea probar si se puede
mejorar la calidad de la atencin a los pacientes a travs de la
capacitacin de los proveedores, el plan de evaluacin identificara un
tipo de investigacin que se pudiera utilizar para medir el impacto de
una intervencin de esta ndole. Una forma como se podra investigar
esto sera a travs de un diseo semiexperimental en donde se solicita
a los proveedores de un establecimiento de salud que tomen un
examen antes del curso de capacitacin, que luego participen en el
curso y que tomen otro examen despus de completar el curso. Para
propsitos de comparacin, se sometera a un grupo similar de
proveedores de otro establecimiento de salud a los mismos
exmenes previos y posteriores, sin que participen en el curso de
capacitacin. Luego se compararan los resultados de los exmenes
para determinar el impacto del curso de capacitacin.

10. COMPONENTES DEL PLAN DE MONIT OREO Y EVALUACIN: DIFUSIN
Y USO DE INFORMACIN

En la etapa de planificacin del proyecto se debe establecer la forma
como se almacenar, difundir y utilizar la informacin y se debe
describirla en el plan de monitoreo y evaluacin. Esto ayudar a
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asegurar que los hallazgos que se obtienen como resultado de las
iniciativas de monitoreo y evaluacin no se desperdicien porque no se
comparten.

Se deber definir claramente quines son los diversos usuarios de esta
informacin, y los informes se debern redactar teniendo en mente a
audiencias especficas.

Los canales de difusin pueden incluir informes escritos, notas de prensa
y relatos publicados en los medios de comunicacin masiva y charlas.

11. COMPONENTES DEL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIN:
EJECUCIN Y MECAN ISMO DE ACTUALIZACIN

El documento del plan de monitoreo y evaluacin deber
detallar las capacidades que se requieren para llevar a cabo las
iniciativas descritas en el plan de monitoreo y evaluacin.

Adems, se deber incluir la descripcin de un mecanismo para revisar
y actualizar el plan de monitoreo y evaluacin, ya que
cualquier cambio que se realice al programa puede afectar (y
afectar) los planes originales de monitoreo y evaluacin.

12. ESTNDARES PARA LOS PLANES DE MONITOREO Y EVALUACIN

Los planes de monitoreo y evaluacin debern responder de manera
prctica a las necesidades de informacin de los usuarios previstos.
Estos usuarios pueden incluir desde las personas que evalan el
desempeo de programas nacionales en los niveles centrales ms
elevados hasta aquellos que asignan recursos en los distritos o a nivel
local. Los planes de monitoreo y evaluacin deben proporcionar
informacin tcnicamente precisa y deben ser realistas, prudentes,
diplomticos y frugales. Las actividades descritas en los planes de
monitoreo y evaluacin se debern llevar a cabo de conformidad
con la ley y de manera tica y adems, debern tomar en cuenta
a las personas involucradas y afectadas para estas actividades.

5. INDICADORES

1. QU ES UN INDICADOR?

Los indicadores son variables que miden un aspecto de un programa o
proyecto que se relaciona directamente con las metas del programa.

Estudiemos cada uno de los elementos de esta definicin.

Los indicadores son variables cuyo valor cambia desde el nivel de lnea
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27
base al momento de iniciar del programa hasta adquirir un nuevo valor
cuando el impacto del programa y sus actividades se hacen
evidentes. En ese momento cada variable o indicador se calcula
nuevamente.

En segundo lugar, los indicadores son medidos; miden el valor del
cambio en unidades significativas que se pueden comparar con
unidades pasadas y futuras. Usualmente, se expresan como
porcentajes o cifras.

Finalmente, cada indicador se centra en un solo aspecto de un
programa o proyecto. Este aspecto puede ser un aporte, un producto
o un objetivo general, pero se deber definir detalladamente a manera
de captar este aspecto especfico con la mayor precisin posible.

Una directriz razonable es utilizar uno o dos indicadores para cada
resultado, por lo menos un indicador para cada actividad, pero no
ms de 10 a 15 indicadores para cada rea de enfoque significativo
del programa.

2. INDICA DORES CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS

Los indicadores pueden ser cuantitativos o cualitativos.

Los indicadores cuantitativos son numricos y se presentan como
cifras o porcentajes.

Los indicadores cualitativos son observaciones descriptivas y se
pueden utilizar para complementar las cifras y porcentajes
proporcionadas por los indicadores cuantitativos. Complementan a
los indicadores cuantitativos al agregar informacin sobre el contexto
en que el programa ha operado. Algunos ejemplos son los siguientes:
disponibilidad de una declaracin de misin clara y estratgica de la
organizacin y existencia de un plan de adquisicin a mltiples aos
para cada uno de los productos ofrecidos.

3. POR QU SON IMPORTANTES LOS INDICA DORES?

Los indicadores proporcionan informacin de monitoreo y
evaluacin que es crucial para la toma de decisiones en todos los
niveles y etapas de la ejecucin del programa.

Los indicadores de los aportes del programa miden los recursos
especficos requeridos para ejecutar un proyecto o programa
dado (por ejemplo, monto de fondos asignados anualmente al
sector salud).
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28

Los indicadores de los productos miden los resultados inmediatos
alcanzados por el programa (por ejemplo, el nmero de
multivitaminas distribuidas o el nmero de empleados
capacitados).

Los indicadores de los resultados miden si el resultado cambi en
la direccin esperada y si este cambio significa que el programa
fue exitoso (por ejemplo, ndice de prevalencia de
anticonceptivos o porcentaje de nios de 12-23 meses de edad
que recibieron la vacuna DTP3 a los 12 meses de edad).

4. QU ES UNA MTRICA?

Una parte importante de lo que comprende un indicador es la mtrica,
que es el clculo o frmula exacta en que se basa el indicador.
Mediante el clculo de la mtrica se establece el valor objetivo del
indicador en un momento dado. Aun cuando el propio factor es
subjetivo o cualitativo (como por ejemplo, las actitudes de una
poblacin meta), mediante la mtrica del indicador se calcula su valor
en un momento dado de forma objetiva.

Por ejemplo, se podra medir mediante un indicador el
porcentaje de establecimientos de salud de zonas urbanas que
obtuvieron un porcentaje de 85-100% en una lista de verificacin
sobre la calidad de los servicios. Cabe notar que, debido a que para
este indicador se requiere un porcentaje, se necesita una fraccin para
calcularlo.

Algunas mtricas posibles para este indicador seran:

Numerador o nmero superior de la fraccin: nmero de
establecimientos de salud en zonas urbanas que obtuvieron un
porcentaje de 85-100% en una lista de verificacin de la calidad
de los servicios.

Denominador o nmero inferior de la fraccin: nmero total de
establecimientos de salud en zonas urbanas que se estudiaron y
para los que se calcul un porcentaje.

5. ACLARAR LOS INDICADORES

En muchos casos, los indicadores deben ir acompaados de
definiciones de los trminos utilizados. Por ejemplo, estudiemos el
indicador nmero de proveedores de atencin prenatal capacitados.

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29
Si un programa utilizara este indicador, sera necesario incluir
definiciones; por ejemplo, habra que definir el trmino proveedores,
quiz como todo empleado clnico que preste servicios clnicos
directos a los clientes que acuden a un establecimiento de salud
pblico para recibir atencin prenatal. Entonces, para propsitos de
este indicador el trmino proveedores no incluira al personal clnico
que trabaja en establecimientos privados. Tambin sera necesario
definir el trmino capacitados, quiz como aquellos empleados que
asistieron todos los das al curso de capacitacin de cinco das y que
aprobaron el examen final con una puntuacin de por lo menos
85%. Otro indicador para este programa podra ser el porcentaje de
establecimientos de salud que cuentan con un proveedor
capacitado en atencin prenatal. En este ejemplo, debido a que el
indicador es una proporcin o fraccin, se requieren un numerador
y un denominador para calcularlo.

El numerador sera el nmero de establecimientos pblicos
que cuentan con un proveedor que asisti todos los das al curso
de capacitacin en atencin prenatal de cinco das y que
obtuvo una puntuacin de por lo menos 85% en el examen final.
Cabe notar que el numerador debe especificar que los
establecimientos son pblicos y que los proveedores
deben haber asistido todos los das y aprobado el examen
para ser incluidos en el conteo. Esta informacin no tiene que
incluirse en el propio indicador, siempre y cuando est contenida
en las definiciones que acompaan al indicador.

El denominador sera el nmero total de
establecimientos pblicos que proveen servicios de atencin
prenatal. Para esto debe ser posible obtener esta cifra; si no se
conoce y si no es posible recabar esta informacin, no se podr
calcular este porcentaje.

En este ejemplo, adems es necesario saber en qu establecimiento
trabaja cada uno de los proveedores. Esta informacin se podra
obtener durante el curso de capacitacin; de lo contrario, sera
necesario preguntar a todos los establecimientos de salud si cuentan
con proveedores que asistieron al curso de capacitacin.

6. CARACTERSTICAS DE LOS INDICA DORES

Un indicador apropiado debe:

Generar los mismos resultados al utilizarse repetidas veces para
medir la misma condicin o acontecimiento.

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30
Medir nicamente la condicin o acontecimiento que se
supone que debe medir.

Reflejar los cambios en el estado o condicin a lo largo del
tiempo.

Representar costos de medicin razonables.

Estar definido en trminos claros que no sean ambiguos

Los indicadores deben ser consistentes con los estndares
internacionales y otros requerimientos de informes. Algunos
ejemplos de indicadores estandarizados que son reconocidos a nivel
internacional incluyen aquellos desarrollados por ONUSIDA y los que
estn incluidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Los indicadores deben ser independientes, lo que significa que no son
direccionales y que pueden variar en cualquier direccin. Por ejemplo,
un indicador debe medir el nmero de clientes que reciben servicios de
consejera en vez de medir un incremento en el nmero de clientes
que reciben servicios de consejera. De manera similar, se debe medir
el ndice de prevalencia de anticonceptivos en vez de medir la
disminucin en la prevalencia de anticonceptivos. Los valores de los
indicadores deben ser fciles de interpretar y explicar, oportunos,
precisos, vlidos y confiables. Adems, debe ser posible establecer
comparaciones entre los grupos de poblacin pertinentes, reas
geogrficas y otros factores del programa.

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31
RELACIONAR LOS INDICADORES CON LOS MARCOS DE RESULTADOS
Ahora, utilicemos este marco de resultados genrico para un programa
de planificacin familiar para demostrar cmo los indicadores se
relacionan con los marcos.

Para este programa, el objetivo estratgico es incrementar el uso de
servicios de planificacin familiar. Hay dos resultados intermedios que se
relacionan con este objetivo.

Bajo el resultado intermedio de incrementar la
disponibilidad de servicios de alta calidad, hay tres resultados
intermedios subordinados: mayor disponibilidad de servicios,
mejores destrezas y conocimientos de los empleados pertinentes
y gestin eficaz sostenible.

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32
Bajo el otro resultado intermedio (una mayor demanda de
servicios), el nico resultado intermedio subordinado
incluido es mejorar los conocimientos sobre planificacin
familiar de los clientes.





















Para desarrollar indicadores para este marco, primero es necesario
identificar las actividades a ser realizadas por el programa.

Esta parte del marco de resultados muestra cules actividades se ha
previsto para que el programa pueda alcanzar el resultado intermedio
1 y sus resultados intermedios subordinados.

Estas actividades son las siguientes:

A. Proporcionar apoyo y suministros a los distribuidores comunitarios

B. Ampliar los servicios de planificacin familiar para incluir a clnicas
adicionales.

C. Brindar capacitacin clnica para proveedores de servicios.

D. Desarrollar una lista de verificacin para monitorear la calidad de
los servicios.

E. Brindar capacitacin gerencial para los supervisores.

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33
7. DESAFOS EN LA SELECCIN DE INDICA DORES

A continuacin estudiaremos los desafos comunes que se deben
enfrentar al seleccionar los indicadores.

Seleccionar un indicador al cual las actividades del programa no
pueden afectar

Por ejemplo, imaginemos un programa que planific capacitar
a proveedores de servicios de salud en la provisin de servicios de
prevencin y tratamiento del SIDA, en un esfuerzo por mejorar el
acceso a estos servicios.

Los autores del plan de monitoreo y evaluacin seleccionaron el
indicador de ONUSIDA la proporcin de establecimientos de salud que
cuentan con las condiciones adecuadas para proveer servicios. Sin
embargo, hay muchos elementos que pueden afectar a este
indicador, como por ejemplo, supervisin, disponibilidad de
suministros y equipo, as como elaboracin de protocolos de
tratamiento apropiados, y ninguno de estos factores sera abordado
en el programa de capacitacin programado. Al utilizar este indicador
global, los planificadores pasaron por alto el hecho que no
reflejaba con precisin las actividades de su programa. Mejores
indicadores seran el nmero de empleados clnicos capacitados o el
nmero de establecimientos de salud que cuentan con un
proveedor capacitado.

Seleccionar un indicador que es demasiado vago

Por ejemplo, imaginemos una campaa de radio cuyo
propsito es disipar mitos especficos relacionados con la transmisin
del VIH/SIDA. Si bien el objetivo final de la campaa es mejorar los
conocimientos sobre VIH/SIDA, el indicador porcentaje de la
poblacin con conocimientos sobre VIH/SIDA no menciona el rea
especfica de conocimiento en cuestin.

Un mejor indicador sera alguno que midiera el objetivo de la campaa
de forma precisa, como por ejemplo: porcentaje de la poblacin que
no cree en los mitos "X" y "Y" sobre la transmisin del VIH/SIDA.

Seleccionar un indicador que se basa en datos que no estn disponibles

Por ejemplo, un programa que abordaba temas de suministro de
medicamentos seleccion el siguiente indicador: porcentaje de das
por trimestre en que se agotan las existencias de medicamentos en
los puntos de provisin de servicios. Sin embargo, no es posible
averiguar sobre existencias agotadas con la suficiente frecuencia como
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34
para obtener la informacin requerida para este indicador.

Un mejor indicador sera porcentaje de puntos de provisin de
servicios donde se agotaron las existencias de medicamentos en algn
momento en el trimestre anterior.

Adicionalmente, es posible que ciertos datos de poblacin no estn
disponibles o que sean difciles de obtener. Por ejemplo, puede ser que
se desconozcan las cifras de lnea base de cobertura de
vacunacin para un cierto grupo de poblacin.

Seleccionar un indicador que no representa el resultado esperado de
manera precisa

Por ejemplo, si un resultado intermedio es mayor acceso a
tratamiento antirretroviral para mujeres embarazadas para
prevenir la transmisin de madre a hijo del VIH, cul sera un indicador
apropiado?

El indicador porcentaje de mujeres que reciben tratamiento
antirretroviral que estn embarazadas sera apropiado?

Respuesta:

No, no sera un indicador apropiado porque nos indica cuntas mujeres
de todas las mujeres que reciben tratamiento antirretroviral estn
embarazadas, en vez de informarnos sobre cuntas mujeres
embarazadas que son VIH positivas reciben tratamiento antirretroviral.
En otras palabras, el numerador para este indicador es el nmero
de mujeres que reciben tratamiento antirretroviral que estn
embarazadas y el denominador es el nmero de mujeres que reciben
tratamiento antirretroviral. Digamos que hay 100 mujeres
embarazadas que reciben tratamiento antirretroviral, y un total de 400
mujeres reciben tratamiento antirretroviral. Entonces el
porcentaje sera de 100/400, que se simplifica a 1/4 25%. Si el
denominador aumenta, es decir, si ms mujeres no embarazadas
reciben tratamiento para el VIH pero el nmero de mujeres
embarazadas que reciben tratamiento permanece igual, el indicador
disminuira. Por ejemplo, si 1000 mujeres reciben tratamiento
antirretroviral, el porcentaje sera de 100/1000, que se simplifica a 1/10 o
10%. El indicador reflejara este cambio, pero este cambio es irrelevante
para el resultado esperado del programa, que es incrementar
el nmero de mujeres embarazadas que reciben tratamiento
antirretroviral.

De manera similar, si el indicador aumenta, por ejemplo, si el
porcentaje de mujeres que reciben tratamiento antirretroviral que
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35
estn embarazadas del nmero total de mujeres que reciben
tratamiento antirretroviral aumenta de 25% a 50%, esto podra
deberse a que ms mujeres embarazadas reciben tratamiento
antirretroviral (el resultado esperado) pero tambin podra ser porque
menos mujeres no embarazadas reciben tratamiento antirretroviral, lo
que no se relacionara con el resultado esperado del programa.
Debido a que no queda claro cul cambio ocurri, ste no sera un
indicador apropiado.

6. BASES PARA LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA DE
INTELIGENCIA SANITARIA EN EL NIVEL REGIONAL

1. La Inteligencia Sanitaria como elemento de solucin

Los datos macroeconmicos confirman que los pases con peores
condiciones de salud y educacin tienen muchas ms dificultades
para lograr un crecimiento sostenido que los pases con mejores
condiciones en estos aspectos.

Por tal motivo, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM),
aprobados en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas
celebrada en septiembre del 2000, reclaman una reduccin
drstica de la pobreza e importantes mejoras en la salud de los
pobres. Para lograr los ODM se requerir firmeza en el propsito,
determinacin poltica y un flujo de recursos suficiente, constante y
bien orientado desde los pases de altos ingresos a los de bajos
ingresos.

Algunos de los cambios, con relacin a los sistemas de informacin y a
la epidemiologa, que debern realizarse para alcanzar los ODM son
5
:

Inclusin de las enfermedades no transmisibles, adems de las
enfermedades transmisibles y las que afectan la salud
materna y perinatal, en las agendas de trabajo de los
gobiernos.

El gasto pblico debera estar mejor orientado hacia los pobres, y
habra que basar las prioridades en los datos epidemiolgicos y
econmicos.

Una estrategia mundial firme en pro de la salud invertir
tambin en nuevos conoci mientos. Una esfera crtica de
inversin en conocimiento es la investigacin operacional de
los protocolos de tratamiento en los pases de bajos ingresos.
Se recomienda que, por regla general, los proyectos
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36
especficos para cada pas destinen al menos el 5% de Ios
recursos a la investigacin operacional del proyecto, con
objeto de analizar la eficaci a, la optimizacin de los protocolos
de tratamiento, los aspectos econmicos de otras intervenciones
posibles, las modalidades de dispensacin y las preferencias de la
poblacin o de los pacientes.

Se requiere un incremento importante de los fondos para
investigacin y desarrollo a escala mundial en el terreno de
las enfermedades que abruman a las poblaciones pobres. Es
preciso impulsar la investigacin fundamental y aplicada en
ciencias biomdicas y de la salud en los pases de bajos
ingresos, as como la investigacin orientada a determinadas
enfermedades.

Debe mejorar mucho el estado de los conocimientos
epidemiolgicos (es decir, quin sufre y muere y de qu
enfermedades) mediante el perfeccionamiento de los
sistemas de vigilancia y de notificacin. En salud pblica, este
conocimiento es uno de los instrumentos ms importantes para
un control eficaz de las enfermedades. Tambin es acuciante
la necesidad de un sistema de vigilancia en el caso de
muchas enfermedades no transmisibles, incluidos los trastor nos
mentales, los efectos de la violencia y los accidentes, y el
rpido aumento de las enfermedades relacionadas con el
tabaco y la alimentacin y la nutricin.

Finalmente, es recomendable que cada pas defina un
programa general de "intervenciones esenci ales" cuya
cobertura universal deber garantizarse con fondos pblicos y
de cooperacin internacional. Se propone seguir cuatro
criterios principales para seleccionar estas intervenciones
esenciales:

a) debern ser tcnicamente eficaces y podrn aplicarse con
xito.

b) irn dirigidas contra enfermedades muy onerosas para la
sociedad, tanto en trminos de afecciones individuales como
de consecuencias sociales (tales como epidemias y efectos
adversos sobre la economa)

c) los beneficios sociales debern superar a los costos de las
intervenciones (incluyendo en dichos beneficios los aos de
vida ganados y los efectos indirectos, como un menor nmero
de hurfanos o un crecimiento econmico ms rpido)
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37
d) debern conceder especial atencin a las necesidades de los
pobres. Estas intervenciones esenciales debern ser
monitorizadas, supervisadas y evaluadas tanto por los
gobiernos como por la cooperacin internacional para
garantizar el cumplimiento de los objetivos sanitarios.

Este enfoque, que establece un enorme peso especfico para el tema
del anlisis de salud, as como el monitoreo y evaluacin de las
intervenciones, encuentra correlato con los Lineamientos de Poltica
Sectorial para el Periodo 2002-2006, a travs del resul tado esperado
de fortalecimiento del sistema nacional integrado de inteligencia
sanitaria, y con el cuarto objetivo general del Reglamento de
Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, el que plantea
lograr el desarrollo e integracin de procesos y sistemas de
informacin sectoriales, para la integracin de los flujos de
informacin de los procesos y sistemas organizacionales y la provisin
de informacin oportuna y confiable, para la torna de decisiones por
las autoridades y usuarios del Sector Salud.

De manera coherente con ello, la Oficina General de Epidemiologa del
MINSA, viene desarrollando e impulsando a nivel nacional experiencias
de inteligencia sanitaria en las Direcciones Regionales de Salud, con la
intencin de desarrollar a mediano plazo el Sistema Nacional de
Inteligencia Sanitaria. Este Sistema de Inteligencia Sanitaria, integrado
y de alcance nacional, estar dirigido a orientar una toma de
decisiones de gestin en base a evidencias, que en lo inmediato debe
contribuir a una mejor orientacin de la oferta de salud expresada en
atencin con enfoque de riesgo y en la proteccin de los grupos de la
poblacin ms vulnerables; Asimismo, debe contribuir decisivamente a
una gestin sanitaria eficiente y eficaz; adems de conducir a que los
equipos de gestin interpreten y predigan situaciones de riesgo en
salud Este conjunto de contribuciones ha de concurrir, finalmente, a
una mejora de la calidad de vida y de salud de las personas.

En consecuencia, es correcto afirmar que el Sistema de I nteligencia
Sanitaria constituye un factor importante para superar la situacin
de salud en el Per, porque puede contribuir significativamente a
que la inversin y el gasto, y en general los recursos del sector
salud, se orienten con un criterio de costo-beneficio. Se puede
afirmar que el Sistema de Inteligencia Sanitaria es una estrategia de
solucin muy importante para superar muchos de los problemas de
la situacin de salud actual, siendo congruente tanto con los
Lineamientos de Poltica del Sector Salud para el periodo 2002
2012, como con la orientacin internacional de invertir en salud en
pro del desarrollo econmico.

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38
2. Marco conceptual Del Sistema de Informacin

La Inteligencia Sanitaria es una herramienta de primera
importancia para la Autoridad de Salud en su funcin de gobierno
y financiamiento en el sector salud; en este sentido, debe
contribuir a la implementacin y consolidacin de la reforma
sectorial y orientar la funcin de regulacin y control del Ministerio
de Salud. En el modelo conceptual explicativo del que partimos,
la situacin de salud de la poblacin est determinada por las
condiciones de vida de diferentes grupos poblacionales, factores
ambientales y las respuestas sociales. De ah surge la necesidad
de desarrollar acciones integrales mul tisectoriales, que apunten a
transformar las condiciones de vida, y por ende la situacin de
salud. La orientacin de estas acciones requiere tener
conocimiento de los condicionantes, de los problemas de salud y
de las variables de l a respuesta social, por l o tanto de informacin
y anlisis integral de la misma. En resumen, el elemento bsico es
informacin.

Por lo tanto, para la organizacin del proceso de Inteligencia
Sanitaria, es preciso entender la construccin del sistema desde la
lgica del Ciclo de la Informacin para la Produccin del
Conocimiento y la Toma de Decisiones en el Sistema de Salud tal
como se muestra en la figura I .






















Aplicaciones
DECIDIR
Minera de Datos
ANALIZAR
INFORMACIN CONOCIMIENTO
DATO NORMAS
PLANES
ACCIONES
Organizador de Base de
Datos
PUBLICAR
Financiadores Prestadores
Morbimortalidad
Determinantes
Respuesta Social
Prestaciones
Normadores
Pobladores
SISTEMA DE SALUD
C
A
P
T
U
R
A
R

D
I
F
U
N
D
I
R

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39
Existen cuatro grandes tipos de informacin que conforman el
conjunto de variables dentro de un Sistema de Salud. En primer lugar
est la informacin de los daos a la salud (muertes, enfermedad,
lesiones, discapacidad, etc.), que describen Ios problemas de salud
que afectan directamente a la poblacin. El segundo tipo se refiere
a los factores de riesgo biolgicos o a Ios determinantes sociales
(hbitos y estilos de vida inadecuados, datos de la vigilancia
entomolgica, datos de la vigilancia bacteriolgica, datos de la
vigilancia ambiental, poblacin vulnerable, migracin, reas
cultivadas de arroz, etc.); es decir no se trata de problemas de
salud, sino de los factores que producen los daos o facilitan su
propagacin, por lo que su persistencia aumenta el riesgo de
producir daos a la salud. El tercer tipo incluye datos de las acciones
del sistema de servicios de salud ante los problemas de salud y sus
factores de riesgo; incluye a las acciones de salud colectiva, con sus
indicadores operacionales de cobertura, eficacia, eficiencia, etc.;
los servicios de salud individual, donde se mide produccin,
cobertura, calidad, indicadores con los que se gerencia los
programas y se toman la mayora de las decisiones cotidianas en las
DISAS, cabeceras de redes y establecimientos de salud; recursos con
los que se cuenta para responder a las necesidades sanitarias de las
poblaciones, considerando los recursos financieros, materiales y
humanos; lineamientos de poltica, objetivos propuestos y metas de
gestin a alcanzar y que estn definidos en los documentos que
establecen el contexto de las intervenciones en todos los niveles.
Finalmente, est la informacin de las prestaciones brindadas, no
slo desde la perspectiva de la oferta, la cual en gran parte ya es
recogida en los datos de los servicios de salud individual y colectiva,
sino desde la perspectiva de los beneficiarios de estas prestaciones
para averiguar sus percepciones respecto a la idoneidad de la
prestacin que reciben en trminos de satisfaccin, accesibilidad
(econmica, geogrfica y cultural) y oportunidad.

Los grandes grupos de actores que concentran, generan o hacen
uso de esta informacin son: los Normadores o reguladores - aquellos
que definen las polticas, objetivos, estrategias y normas de
intervencin -, los financiad ores de las prestaciones, los prestadores
directos y la poblacin objetivo de las intervenciones sanitarias. Todo
este conjunto de variables y actores conforman el sustrato de un
sistema de salud y de su sistema de informacin.

Es bien conocida la secuencia del ciclo virtuoso de la informacin, la
que implica una serie de procesos consecutivos en cada uno de los
cuales se agrega valor a un insumo previo y que parte de la captura
del dato y llega, idealmente, a la generacin de conocimiento en
base al cual se toman decisiones. Entonces, convenimos en que el
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40
trabajo empieza con la captacin del dato, lo cual convierte a este
primer eslabn de la cadena en un proceso crtico. Existen varias
expresiones concretas de esta primera fase: cuando el prestador de
un servicio de salud (mdico, enfermera o tcnico) atiende a una
persona y reconoce una condicin en el paciente que se debe
informar (dao o riesgo a la salud), o cuando se realiza una
actividad de salud colectiva; as, al captar un caso, o tomar una
muestra, incorpora al sujeto u objeto al sistema de servicios de salud;
si el caso o actividad se registra, ingresa al sistema de informacin
de los servicios de salud. El primer registro de la atencin de salud
que realiza el prestador lo hace en los registros fuente, que son
aquellos documentos donde se registra en forma individual la
atencin de un paciente o un evento determinado en una persona
durante una o varias veces. Son registros fuente las historias clni cas,
las fichas familiares, las fichas epidemiolgicas, las fichas de
atencin del parto, historias de AQV, certificado de defuncin y de
nacimiento, etc.

Pero no toda la informacin necesaria, como ya hemos visto, se
obtiene de los registros y estadsticas de los servicios de salud. Un
elemento importante a tener en cuenta lo constituyen las fuentes de
informacin segn su contribucin al entendimiento de cada uno de
los cuatro grandes tipos de informacin del sistema de salud. Por
ejemplo, una principal fuente de informacin para analizar el gasto
pblico est dada por los datos que son generados como resultado
de la automatizacin de los procesos presupuestales del sector
pblico. Esta informacin permitir evaluar el efecto de la
priorizacin de la asignacin presupuestal en el sector. De igual
manera, para evaluar el desempeo del sistema de salud en reas
como cobertura y calidad de los servicios de salud, podramos
utilizar los datos generados por los procesos de afiliacin,
prestacin y facturacin de las atenciones. Es decir, un importante
grupo de fuentes de informacin lo constituyen los sistemas
administrativos sobre los que operan las instituciones pblicas y
privadas. Igual pasa con los sistemas de registro de estadsticas
vitales, que operan de forma muy parecida. Otro grupo importante
de fuentes est conformado por las encuestas nacionales,
regionales y locales que realizan diferentes instituciones con
propsitos diversos, pero que no excluyen la posibilidad de
aprovechar los datos captados y l os resultados obtenidos para
profundizar diagnsticos o hacer evaluaciones de impacto de
intervenciones especficas. Ejemplo importante de ello lo
constituye la Encuesta Nacional Demogrfica y de Salud Familiar
(ENDES).

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41
El uso ptimo de estas fuentes es consecuencia del desarrollo de
mecanismos que faciliten el intercambio e integracin de sistemas
de informacin, siendo para ello fundamental el desarrollo de
estndares para el registro e intercambio de datos. De otro lado,
dado que los datos se generan como resultado de una amplia
variedad de procesos que se dan en diferentes y mltiples
organizaciones estatales y privadas, es vital orientar esfuerzos
hacia el desarrollo de entornas tecnolgicos que faciliten el
intercambio electrnico de datos.

Es importante tambin no perder de vista la utilidad del sistema de
informacin para el control de las intervenciones. Cuando se
decide afrontar un problema de salud con un programa o un
proyecto, lo racional es que primero se definan los objetivos, se fijen
metas epidemiolgicas que describan la magnitud en que se va a
solucionar el problema o mejorar la situacin actual, con los
indicadores respectivos. Luego se disean los componentes, con sus
actividades, necesarios para lograr los objetivos y alcanzar las
metas. Se seleccionan las variables ms representativas de estos
componentes y actividades, se fijan metas operacionales a las
mismas, y seguidamente se disean los indicadores operacionales
respectivos, que pueden ser de estructura, proceso y de resultado.
Estos indicadores deben seguirse con una frecuencia determinada
para monitorizar el avance del programa (sobre todo los
indicadores de proceso) y tomar decisiones para gerencia del
mismo, as como para evaluarlos en un periodo amplio, por lo
general anual o incluso mayor. El monitoreo y evaluacin que se
refieren se realizan haciendo uso de un sistema de informacin.

En el diseo del sistema de informacin hay que definir
previamente varios aspectos tcnicos y administrativos especficos
para cada una de las fases del ciclo de la informacin y para cada
una de las fuentes de abastecimiento o captura de datos.

Se debe considerar:

a) El tipo de variables o factores escogidos, segn ella se toman
las decisiones.

b) Los indicadores

c) La tecnologa, metodologa e instrumentos que se utilizarn

d) La periodicidad en que se tomarn y analizarn los datos

e) Las fuentes
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42

f) Los responsables

g) El nivel administrativo.

Un ltimo elemento a tener en cuenta respecto a este punto es el
de los subsistemas de informacin. Estos, son Ios componentes del
sistema de informacin mayor y tienen un slo objeto de estudio,
han definido variables de dicho objeto y siguen todas las fases del
proceso de informacin. Aunque en la mayor parte de los
subsistemas existentes en el Sistema de Salud tienen slo el
instrumento de recoleccin de datos, se realizan reportes con
periodicidad establecida y no necesariamente cuentan con un
software propio. Muchos de estos subsistemas pueden cumplir un
rol de particular importancia, sea para aspectos de soporte
administrativo (logsticos) o de monitoreo de procesos y aunque
paulatinamente debiera tenderse a la integracin de ellos al
sistema mayor, se cumpla o no esta aspiracin, es necesario el
desarrollo de estndares y de entornos tecnolgicos apropiados
que permitan el acceso y la incorporacin de su data para el
anlisis integral de la informacin. En este marco, la Inteligencia
Sanitaria debe alimentarse de un sistema de informacin slido,
eficaz y eficiente. Debe dar una correcta interpretacin al curso
actual de los hechos y, segn su tendencia, prevenir sus hechos
futuros. Debe tener la capacidad de anticiparse a las amenazas y
reconocer las oportunidades que se avecinan o que ya estn
presentes en forma inicial. Para ello debe incorporar la vigilancia de
los factores de riesgo y profundizar el conocimiento acerca de sus
interacciones, incluyendo comportamientos y estilos de vida, as
como factores ambientales. Debe incluir los datos de la respuesta
social a los problemas de salud, incluyendo informacin de los
sistemas administrativos y de soporte. Debe consi derar, en suma, la
complejidad del proceso salud enfermedad, incorporando los
elementos informativos que permitan un conocimiento adecuado de
los determinantes de la situacin de salud.

3. Del Modelo de Anlisis de la Situacin de Salud

La Inteligencia Sanitaria debe cimentarse en una reflexin profunda
sobre la mejor manera de comprender la situacin de salud,
definiendo el o los modelos sobre los que basar su anlisis. Puntos de
referencia importantes para esto ltimo han sido las diversas
propuestas de explicacin del proceso salud enfermedad, sobre la
base de las teoras de la causalidad en Epidemiologa, en especial la
del Modelo Multicausala y la del Modelo Determinista Modificado', y
la aplicacin de estas propuestas a nivel poblacional, como por
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43
ejemplo el Modelo de Campos de la Salud'''. Algunos de los elementos
ms importantes de estas propuestas son la multiplicidad de causas
para los problemas de salud, la forma en que se dan las interacciones
entre estas mltiples variables y la aplicacin que tiene la comprensin
de los dos elementos anteriores sobre la definicin de polticas sanitarias
y de estrategias de prevencin de problemas de salud.

Pueden existir conjuntos distintos de factores de riesgo o "causas"
que deben concurrir para que se presenten los problemas de salud.
Esta multicausalidad ofrece oportunidades para definir las reas o
temas sobre los cuales hay que concentrar conjuntos de intervencio-
nes diversas con las que se puede conseguir el mismo objetivo; la
eleccin de las intervenciones usualmente viene determinada por
consideraciones como el costo, la disponibilidad y las preferencias.
Sin embargo, un elemento adicional a considerar en estas
definiciones es el planteado por Rose", y que puede resumirse en que
son las intervenciones sobre las causas de fondo, las que afectan a
toda la poblacin y a las que denomin "determinantes", las que
resultarn ser ms efectivas y producirn un mayor impacto de
reduccin de morbilidad y mortalidad. As, los expuestos a un alto
riesgo son slo una minora, parte de la escala continua de riesgo. El
axioma que se desprende de esta observacin es el siguiente: "un
gran nmero de personas expuestas a un riesgo pequeo puede dar
lugar a muchos ms casos que un nmero reducido de personas
expuestas a un alto riesgo". En este sentido, el planteamiento es que
intervenciones centradas en los individuos de alto riesgo solamente
se ocuparn de una parte mnima del problema y que se requiere
una perspectiva ms amplia de la enfermedad, de sus causas y de
las soluciones, y llegar a reconocer que los determinantes primarios
de la enfermedad son principalmente econmicos y sociales, y que
estos factores deben ser tomados en cuenta para explicamos la
situacin de salud enfermedad de una poblacin y para decidir
los elementos sobre los cuales se debe intervenir .

4. Sistema de Inteligencia Sanitaria

El Sistema de Inteligencia Sanitaria (SINSA) es el conjunto de elementos
y procesos que organizan el desarrollo y operacin de la inteligencia
sanitaria, desde la autoridad respectiva, con participacin y
responsabilidad de sus diversos actores tcnicos, generando la
capacidad de conocer y comprender integralmente la situacin de
salud, sus tendencias y factores condicionantes, para orientar la toma
de decisiones en el campo de la salud pblica a travs de planes e
intervenciones eficientes y efectivas en los diferentes niveles de la
organizacin. Este sistema permite la monitorizacin, anlisis y difusin
de informacin (intra y extrainstitucional) permanentemente sobre las
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44
variables e indicadores estratgicos que describen la situacin de
salud, sus determinantes y los recursos de la institucin, del sector y la
sociedad en general, para el control de los problemas de salud a
travs de propuesta de polticas y planes de accin. La expresin ms
concreta y tangible del funcionamiento del sistema sera la existencia
de una Sala de Situacin de Salud permanentemente actualizada y
utilizada como insumo para los procesos de anlisis, priorizacin y
toma de decisiones.

Definida de esta manera, la Inteligencia Sanitaria es la estrategia
para cumplir directamente la funcin esencial de la salud pblica
(FESP) N 1 definida por la Organizacin Panamericana de la Salud:
FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
Esta funcin incluye:

La evaluacin actualizada de la situacin y las tendencias de
salud del pas y de sus factores determinantes, con atencin
especial a la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los
daos y en el acceso a los servicios.

La identificacin de las necesidades de salud de la poblacin,
incluidas la evaluacin de los riesgos de la salud y la demanda de
servicios de salud.

El manejo de las estadsticas vitales y de la situacin especfica de
grupos de especial inters o de mayor riesgo.

La generacin de informacin til para la evaluacin del
desempeo de los servicios de salud.

La identificacin de recursos externos al sector que puedan
mejorar la promocin de la salud y el mejoramiento de la calidad
de vida.

El desarrollo de la tecnologa, la experiencia y los mtodos para el
manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los
responsables de la salud pblica, incluidos los actores externos, los
proveedores, y los ciudadanos.

La definicin y el desarrollo de organismos de evaluacin de la
calidad de los datos reunidos y de su correcto anlisis.



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45
As mismo, la Inteligencia Sanitaria contribuye, junto con los otros actores
a cumplir directamente las funciones esenciales de la salud pblica
(FESP) N 2 y 10.

5. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y
daos en salud pblica.

Definicin:

La capacidad para llevar a cabo la investigacin y vigilancia de
brotes epidmicos y los modelos de presentacin de
enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de
comportamiento, accidentes y exposicin a sustancias txicas o
agentes ambientales perjudiciales para la salud.

La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la
realizacin de anlisis de poblacin, estudios de caso e
investigacin epidemiolgica en general.

Laboratorios de salud pblica capaz de realizar anlisis rpidos y de
procesar un alto volumen de pruebas necesarias para la
identificacin y el control de nuevas amenazas para la salud.

El desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y de
control de enfermedades infecciosas

La capacidad de conectarse con redes internacionales que
permitan afrontar mejor los problemas de salud de mayor inters.

La preparacin de la autoridad sanitaria nacional y el
fortalecimiento de la capacidad de vigilancia a nivel local para
generar respuestas rpidas, dirigidas al control de problemas de
salud o de riesgos especficos.

7. Investigacin en salud pblica

Definicin:

La investigacin rigurosa dirigida a aumentar el conocimiento que
apoye la adopcin de decisiones en sus diferentes niveles.

La ejecucin y el desarrollo de unas soluciones innovadoras en
materia de salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido y
evaluado.

El establecimiento de al ianzas con los centros de investigacin
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46
e instituciones acadmicas, de dentro y de fuera del sector de
la salud, con el fin de realizar estudios oportunos que apoyen
la adopcin de decisiones de la autoridad sanitaria nacional
en todos sus niveles y en todo su campo de actuacin.

Los aportes que el Sistema de Inteligencia Sanitaria puede realizar,
cruzan todos los tpicos de la salud pblica y han de contribuir
significativamente a que la inversin y el gasto, y en general los recursos
del sector salud, se orienten con un criterio de costo-beneficio.

8. Sistema de informacin (SIDIN)

La inteligencia sanitaria debera tener como soporte un sistema de
informacin, dentro de las necesidades institucionales. De este sistema
debe extraerse los datos de morbimortalidad v de produccin de
servicios. Debe ser un sistema para la gerencia regional y el gobierno
1
'.
Es necesario establecer y normar la utilizacin de informacin de otros
sectores que tengan relevancia para la salud; logrando la accesibilidad
a esta informacin en forma oportuna para lo cual se buscar los
acuerdos necesarios segn los niveles pertinentes.

Su estructura debe ser uniforme desde el nivel local, aunque los
reportes y las funciones deben ser diferentes (nivel local, de red de
servidos, regional y nacional); con un mayor detalle para el primer
nivel, pues sirve para la gerencia operativa. En el nivel regional se
debe disponer de reportes de datos consolidados, pues sirve para el
monitoreo y la definicin de polticas. Esto no significa que en el nivel
regional no puedan acceder a informacin ms desagregada, a
travs del manejo de la base de datos.

Los subsistemas con los que trabaje el SIDIN deben estar claramente
definidos y ser complementarios entre s, en funcin a la produccin y
necesidades de los servicios y de la comunidad. Es decir, las variables
sobre las cuales se va a informar, tienen que reflejar la produccin de
las actividades ms importantes de los servicios y programas. Los
subsistemas deben estar completamente informatizados y ser
programables, es decir desde el momento del registro de la atencin
o actividad, y para el ingreso de estos datos no debe haber demora
luego de la atencin del paciente o realizacin de la acti vidad. La
informacin debe almacenarse en bases de datos flexibles,
acondicionadas al usuario, y accesibles a travs de la red informtica
o por internet. Los reportes de los de los indicadores trazadores por
programa y poblacin objetivo deben ser verstiles. Debe analizarse
la informacin con referencia a la jurisdiccin geogrfica de los
establecimientos, en cuanto a daos, riesgos y recursos; a travs de
sistemas de informacin geogrficas.
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47
Debe ser un sistema descentralizado por niveles, cercano al
prestador del servicio, que es el que capta la informacin con
asignacin de responsabilidades y capacidades tcnicas para
cada nivel , incluyendo el procesamiento V anlisis. Para ello es
indispensable que la capacitacin al personal se realice en
servicio, en forma continua e individual . En el contexto de la reforma
sectorial el SIDIN debe tener una definicin de componentes de
informacin para el nivel central (MINSA), gobierno (DISAS) y gerencial
(Redes de servicios de salud y CLAS).

9. Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica

Es la aplicacin de la Vigilancia Epidemiolgica para las acciones
de Salud Pblica. Implica la recopilacin, evaluacin y difusin en
forma sistemtica y continua de datos especficos sobre eventos de
salud para la planificacin, ejecucin y evaluacin de la prctica
de la Salud Pblica. La informacin a ser incluida es definida por el
ASIS, para generar respuestas en trminos de decisiones de gestin
a nivel poblacional. Su propsito es identificar oportunamente los
riesgos y daos a la salud antes que se conviertan en problemas de
grave magnitud, para su reduccin y control.

Est en preparacin la nueva normativa sobre Vigilancia
Epidemiolgica en Salud Pblica, de manera que algunos de sus
elementos constitutivos podran ser ajustados. Sin embargo, hasta
donde se ha avanzado, sta incluira los siguientes componentes:

Vigilancia de Respuestas, que se refiere a los monitores del
conjunto de servicios e intervenciones que constituyen la
respuesta a los problemas sanitarios. Incluye la obtencin y
seguimiento de dos tipos de indicadores:

Indicadores de control
Indicadores de prevencin

Vigilancia de Daos, que se enfoca en la produccin de
enfermedad y que se divide en tres componentes:

Vigilancia como AIerta Respuesta, que incluye: Vigilancia
Sindrmica y Vigilancia de Brotes Epidmicos.

Vigilancia basada en definiciones de caso

Vigilancia especializada que incluye: Vigilancia Etiolgica
Centinela y Vigilancia de Segunda Generacin en ETS, VIH y SIDA.

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Vigilancia de Riesgos, que se concentra en el seguimiento de las
variables que componen los conjuntos de factores de
comprobada asociacin con los problemas de salud, tanto a
nivel individual como a nivel poblacional. Podra incluir dos
componentes:

Vigilancia de factores de riesgo

Vigilancia de determinantes de riesgo

10. Anlisis de situacin de salud (ASIS)

Metodologa estandarizada de conocimiento de los problemas de
salud a nivel poblacional, de sus factores determinantes y
condicionantes y de brechas e inequidades, as como la
identificacin de grupos ms vulnerables, con la finalidad de
priorizar, planificar y acondicionar la oferta de servicios para
enfrentar estos problemas, logrando de esta forma mayor
eficiencia y eficacia en las intervenciones.

Involucra a largo plazo el anlisis de las tendencias de los daos a
la salud, el anlisis de los factores demogrficos, sociales y
ambientales, y el anlisis de la respuesta social a los problemas de
salud. Est dirigido a fortalecer la capacidad de gobierno del nivel
central y de las DISAS. El Ministerio de Salud a travs de la Oficina
General de Epidemiologa promueve este proceso involucrando a
otros actores del sector con la finalidad de canalizar, transferir
informacin, metodologas y capacidades a los diferentes nivel es, a
fin que les permita describir, analizar y explicar la situacin y
tendencias de sus problemas de salud para predecirlos y controlarlos.
El ASIS no culmina con la presentacin de un documento, sino que
debe incorporarse a la lgica general de desarrol lo y
fortalecimiento institucional de las DISAS. La forma de perpetuar su
prctica e institucionalidad es a travs de un Sistema de
Inteligencia Sanitaria.

11. Priorizacin en salud.

La priorizacin en salud debe basarse en el conocimiento de la
situacin de salud de la poblacin, as como de sus factores
determinantes y condicionantes. Ello se logra a partir de un Anlisis de
la Situacin de Salud, que tome en cuenta la informacin disponible,
tanto la generada por el Sector Salud como por otras instituciones, y
que permitan determinar y cuantificar las brechas sanitarias entre los
diferentes grupos poblaciones determinados segn sus condiciones
de vida, tomando en cuenta la heterognea realidad de las regiones.
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La identificacin y comprensin de los problemas y la complejidad
de los mismos, en cada realidad nacional, regional y local, plantea
diferentes retos, desde el proceso inicial de construir un marco de
referencia que contextualice a la priorizacin dentro de los
lineamientos de poltica de estado y del sector, pasando por la
identificacin, ordenamiento y anlisis de datos provenientes de
diferentes fuentes, hasta los diferentes abordajes que son necesarios
ensayar al momento de establecer los principales problemas y
prioridades de salud para una poblacin.

Es necesario tomar en cuenta que no se dispone de slo una
metodologa que nos permita establecer cules son los principales
problemas de salud, ms aun considerando que es insuficiente la
aproximacin solo basado en estimaciones cuantitativas y no
cualitativas, que dado las heterogeneidades de la regin los
promedios tienden a ocultar las brechas existentes al interior de
ellas.

12. Organizacin del proceso de Inteligencia Sanitaria

Insumos

Los insumos que se utilizan en el proceso son el conjunto de datos que
permiten caracterizar a la poblacin objetivo y definir cmo se
estructura la demanda de servicios de salud, los datos de morbilidad
y mortalidad generados y administrados por los servicios de salud y
otras instituciones que manejan informacin relacionada, los datos de
factores de riesgo conseguidos a partir de investigaciones
epidemiolgicas y sistemas de vigilancia, los datos que caracterizan a
la oferta de servicios de salud, la infonnacin sobre la respuesta social
que se da a los problemas de salud - incluyendo los temas de
organizacin y financiamiento -, los documentos claves de gobierno y
conduccin del sector salud y, en general, del estado y las regiones
(planes de gobierno, lineamientos de poltica, planes estratgicos,
planes operativos, acuerdos de gestin, Proyectos de inversin social,
metas y compromisos regionales, nacionales e internacionales).

Seleccin de reas Temticas e Indicadores

Los subprocesos de lnea empiezan con la seleccin de las reas
temticas a ser tomadas en cuenta, as como de sus respectivos
indicadores (los cuales debern ser seleccionados y o adaptados de
los establecidos en el sector, en caso de no existir debern ser
elaborados). Esta fase del proceso es crucial, pues determina el tipo
de producto a ser obtenido por el COMINSA, y est en funcin de la
calidad del enfoque de salud con que el comit aborde el desarrollo
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de conocimiento especializado sobre la Situacin de Salud en su
jurisdiccin. El sustento entonces, estar en insertar este subproceso
dentro de un comprensivo entendimiento del sector salud, siendo la
propuesta emplear el enfoque de la Situacin de Salud como el
efecto de tres grandes grupos de factores: del Contexto, del Sistema y
de Gobierno, tal como se detall en el captulo correspondiente al
Marco Conceptual.

La seleccin debe ser realizada en funcin a acuerdos al interior del
COMINSA luego de la revisindiscusin de las potenciales reas a
incluir, de manera tal que se cuente al final con una Matriz de Temas e
Indicadores. En este punto, de ser necesario se puede abrir la
discusin a espacios ms amplios a fin de recoger las opiniones de
expertos o, incluso, solicitar soporte tcnico que para el caso de las
regiones estara dado por los consultores del nivel central o de
agencias de cooperacin especializadas, esto ltimo vlido tambin
para el caso del nivel central.

Captura, Extraccin y Organizacin de los Datos

El segundo de los subprocesos de lnea es el de Captura, Extraccin y
Organizacin de los Datos. Para ello, el punto de partida lo constituye la
definicin de las Fuentes de Datos por rea temtica e indicador. En
trminos generales, las fuentes de datos sern sectoriales e
institucionales (del MINSA y de otros subsectores) y extrasectoriales. Por
ello, es importante tener en cuenta la conveniencia de establecer
arreglos organizacionales con instituciones pblicas y privadas para
garantizar el acceso a los datos o a la informacin a capturar,
incluyendo el tema del desarrollo de entornos tecnolgicos que faciliten
el intercambio electrnico de datos. En este sentido, un punto
importante es el de promover el desarrollo de estndares para el registro
e intercambio electrnico, especialmente en asuntos especficos
relacionados con la prestacin de servicios (cdigos de clasificacin de
diagnsticos, cdigos de clasificacin de medicamentos, cdigos de
clasificacin de procedimientos y servicios).

Debido a su naturaleza, este proceso requiere de recursos humanos
con competencias tecnolgicas y con conocimiento de la
organizacin y procesos que subyacen a la generacin de datos en el
sector salud. Idealmente, se debera construir un soporte tecnolgico
que permita organizar los datos captados, extraer los datos en funcin
a la necesidad y perpetuar un ciclo de depuracin-agregacin-
validacin de datos, para al final contar con una Base de Datos
Analtica.


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Procesamiento, Investigacin y Anlisis

Este es el subproceso crucial del sistema y constituye el momento en el
que, en funcin a los insumos y a las etapas previas, se genera
conocimiento. Para garantizar el xito de esta fase, es necesario que los
recursos humanos cuenten con experiencia sobre la realidad sanitaria
de su jurisdiccin y tengan la competencia para realizar anlisis sobre la
base de la aplicacin de modelos explicativos de la situacin de salud
de su poblacin.

Un elemento clave de este subproceso es el de la medicin del estado
de salud, el cual implica establecer una solucin de continuidad
respecto a las definiciones realizadas en el primer subproceso, pero
adems establecer criterios de medicin y anlisis, incluyendo los tipos
de pruebas estadsticas ms convenientes y los modelos ms
adecuados para la construccin y obtencin de los indicadores. El
anlisis de los problemas de salud debe trascender del comit de
inteligencia sanitaria, promoviendo de esta manera la participacin de
todos aquellos que cuenten con experticia en el tema.

Productos y Servicios

La manifestacin material del anlisis realizado est dada por la
elaboracin de productos y la prestacin de servicios, los cuales son
producidos por el COMINSA y constituyen los elementos de soporte para
la toma de decisiones. Los productos son bsicamente documentos
tcnicos, pudiendo definirse tres grandes lneas de los mismos: los
relacionados con el ASIS, las investigaciones - tanto epidemiolgicas
como operativas y los productos de control, incluyendo los informes
de monitoreo y los estudios de evaluacin de las intervenciones.
Mencin especial merece la instalacin y actualizacin permanente de
la Sala de Situacin de Salud, espacio fsico y lgico en que se presenta
informacin grfica, estratgica y sinttica de la situacin de salud, sus
condicionantes y la respuesta social, para la comprensin integral de un
problema de salud, y que es el reflejo de la prctica continua del ASIS.
El COMINSA, est llamado a realizar el mejoramiento continuo de estos
productos.

Respecto a los servicios, stos bsicamente se refieren a la asesora que
el COMINSA pueda ejercer, no slo dentro del subsector, sino a los otros
componentes sectoriales e incluso a los extrasectoriales, y que se
pueden agrupar en los siguientes temas: manejo de datos en salud,
diseo de estudios, formulacin de metas, evaluacin de metas y
medicin del desempeo del sector. Adems, por su naturaleza
multidisciplinaria, el CONNSA ha de fortalecer la funcin institucional
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en las reas de regulacin (estndares, metodologas, sistemas de
registro) y vigilancia (de respuestas, de daos y de riesgos).

Toma de decisiones

Este subproceso es el que otorga el mayor valor a la propuesta y su
consecucin adecuada deber ser el objetivo central del COMINSA.
En las propuestas precedentes que han estado relacionadas con los
aspectos del ASIS y planeamiento en el subsector, las prerrogativas de
los equipos de analistas podan alcanzar roles de asesora o
sugerencia, pero finalmente, las decisiones se adoptaban sin tornar
en cuenta los elementos de informacin trabajados. La propuesta es
que se vincule la informacin generada y los resultados medidos con
el ciclo de a gestin, otorgando calidad al proceso de tomar
decisiones, evaluando adems, la calidad de las mismas, tanto para
el nivel de decisiones operativas corno para el de decisiones
estratgicas.

Medir la calidad de las decisiones operativas es relativamente fcil
porque los resultados son observados poco despus de que se toman
las decisiones. Este tipo de decisiones a menudo permite numerosas
oportunidades para ajustar la decisin inmediatamente despus de
recibir la retroalimentacin de sus resultados. En contraste, las decisiones
estratgicas tienen consecuencias en el largo plazo, los resultados no
son observados inmediatamente, y, por lo tanto, la calidad de estas
decisiones es ms difcil de valorar.

La responsabilidad sobre las decisiones tomadas siempre recaer en el
funcionario del ms alto nivel, sea ste el Director General o Gerente de
la Red de Servicios de Salud, a nivel de DIRESA. Sin embargo, el
COMINSA, que es presidido por este "decisor principal", puede otorgar
elementos de calidad a las decisiones tomadas, de manera que stas
respondan a un conjunto de atributos que son adquiridos como
consecuencia del trabajo realizado y que permiten que el responsable
poltico de las decisiones tenga la seguridad de que se tom la ms
adecuada, a la luz de las evidencias.

Se ha identificado seis requerimientos que conforman la calidad de
una decisin'':

Marco apropiado: Establecido por tratar el tema o problema
relevante para la poblacin

Razonamiento lgicamente correcto: En funcin a usar el marco
o modelo explicativo adecuado al terna de inters.

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Informacin relevante y confiable: Eje central del trabajo de
Inteligencia Sanitaria

Valores y objetivos claros

Alternativas creativas y viables

Compromiso para la accin

De todas ellas, por la menos las 3 primeras estn garantizadas con un
adecuado trabajo del CDMINSA.

Retroalimentacin

Este subproceso cierra el ciclo de gestin del conocimiento y debe
garantizar el uso en la toma de decisiones en todos los niveles. La
retroalimentacin debe estar vinculada con el ciclo de gestin, el ciclo
del gasto pblico y, en la lgica de transparencia que establece la
reforma, con la sociedad civil.

La vinculacin con el ciclo de gestin debe expresarse mediante la
elaboracin del plan estratgico, la evaluacin de metas, el diseo
de intervenciones, la priorizacin de problemas y la formulacin de
proyectos. La vinculacin a] ciclo de gastoiptiblico tendr su aplica-
cin en la priorizacin del gasto, la programacin del gasto y las
reprogramaciones subsecuentes, y la evaluacin en la ejecucin del
gasto. La vinculacin con la sociedad civil se reflejar a travs de
boletines, pgina web, seminarios, foros, monografas, etc.

6. PLAN DE DESARROLLO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA
SANITARIA

El desarrollo de la Inteligencia Sanitaria se sustenta en el cumplimiento
de los planes nacionales y regionales para este fin. En esta seccin se
establecen las actividades que tendran que realizar los diversos
niveles para lograr la consolidacin de la I nteligencia Sanitaria en el
pas.

Para alcanzar los objetivos del sistema se deben tener en cuenta los
siguientes componentes esperados:

1. Sistema de informacin y soporte tecnolgico

Todo sistema de inteligencia se construye sobre la base de un sistema
de informacin que asegure la provisin de informacin de calidad
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confiable y oportuna. Lograr este resultado requiere redisear los
actuales flujos de informacin dentro del Ministerio de Salud e integrar
progresivamente los sistemas de informacin de los otros subsectores y
sectores pblicos y privados que tienen injerencia en el estado de salud
de la poblacin.

Existe un sistema de informacin integrado que garantiza el acceso
oportuno a informacin sanitaria confiable y pertinente.

2. Asistencia Tcnica

Los miembros de los comits de inteligencia sanitaria, como
responsables de analizar informacin y proponer intervenciones en salud
pblica, deben incrementar sus capacidades tanto para analizar y
predecir la situacin de los daos y riesgos a la salud; como para
disear intervenciones costo-efectivas, polticamente viables y
financieramente factibles. Paralelamente, los decisores deben adquirir
mayores competencias para solicitar e interpretar anlisis de
informacin cada vez ms complejos. Slo as se lograr convertir los
anlisis en propuestas y stas en intervenciones efectivas y eficientes.
Se ha fortalecido la capacidad de anlisis de los integrantes del equipo
de gestin y del comit de inteligencia sanitaria en todos dos niveles.

3. Normatividad

Con el objetivo de contribuir a la implementacin adecuada de la
Inteligencia Sanitaria en el pas, las instituciones y organismos
involucrados en su desarrollo debern emitir normas que oficialicen el
funcionamiento de los comits de inteligencia sanitaria en los
diferentes niveles.

El trabajo coordinado de los comits de Inteligencia Sanitaria de
nivel departamental regional con los diversos organismos del Ministerio
de Salud constituir el Sistema Nacional de Inteligencia Sanitaria. Existe
una base normativa que respalda el origen y funcionamiento del
Sistema Nacional de Inteligencia Sanitaria y los Comits de Inteligencia
Sanitaria.

4. Organizacin y trabajo en equipo

Los comits de Inteligencia Sanitaria se organizarn, principalmente,
sobre la base de manuales de funciones y planes de trabajo que
reflejen los intereses de todos los miembros del comit y estarn bajo
la supervisin de la direccin del nivel en que se desarrollen. Parte de
las herramientas en las que debern ser capacitados incluir
tcnicas para trabajar en equipo, organizacin del tiempo,
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seguimiento de planes de trabajo y otros. Se espera que
paralelamente al logro de los objetivos del comit, los niveles locales
y nacionales elaboren mecanismos para estimular el buen
desempeo de los mismos.

Relacin entre componentes y resultados

Los comits de inteligencia sanitaria debieran estar motivados y
organizados para trabajar como equipos orientados a conseguir
resultados. Para cada uno de estos resultados, es posible identificar
componentes concretos que permitan definir con mayor facilidad una
matriz de planificacin de la implementacin del sistema.

Resultados Componentes
1. Existe un sistema de informacin
integrado que garantiza el acceso
oportuno a informacin sanitaria
confiable y pertinente.
Sistema de Informacin y soporte
Tecnolgico
2. Se fortalece la capacidad de anlisis
de los integrantes del equipo de gestin
y del comit de inteligencia sanitaria en
todos los niveles
Asistencia Tcnica
3. Existe una base normativa que
respalda el origen y funcionamiento
del Sistema Nacional de inteligencia
Sanitaria y los Comits de Inteligencia
Sanitaria.
Normatividad
4. Comits de Inteligencia Sanitaria
motivados, organizados y trabajando
como equipos orientados a resultados.
Organizacin y trabajo en equipo

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