Medicine.

2007;9(91):5857-5866 5857
ACTUALIZACIN
Introduccin
La funcin vestibular es un complejo entramado de aferen-
cias y eferencias nerviosas. El control de esta funcin en el
odo interno se encuentra en el laberinto posterior, ste rea-
liza dos funciones muy importantes: la fijacin de la mirada
en los movimientos de la cabeza y el control postural en un
campo gravitacional. El control oculomotor tiene una natu-
raleza multisensorial, ya que intervienen tambin aferencias
propioceptivas, visuales y auditivas. Esta informacin se en-
viar a los msculos oculares y antigravitatorios que llevarn
a cabo la interaccin o la modificarn mediante un mecanis-
mo de retroalimentacin que optimizar el resultado (fig. 1).
El laberinto posterior se compone del vestbulo (sculo y
utrculo), que percibe las aceleraciones lineales, y de los ca-
nales semicirculares: superior, posterior y horizontal, que
perciben las aceleraciones angulares. El reflejo vestbulo
ocular se encarga de estabilizar las imgenes en la retina du-
rante los movimientos de la cabeza (fig. 2). El reflejo vest-
bulo espinal tambin desempea un papel importante en el
control postural, ya que la informacin vestibular se integra
junto con la visual y la somatosensorial, enviando la infor-
macin a los msculos antigravitatorios del cuello, tronco y
extremidades que controlan la postura del sujeto de pie y en
movimiento. Por tanto, para el mantenimiento del equilibrio
el sujeto recibe informacin de tres fuentes que estn some-
tidas a una continua autorregulacin y que son la actividad
laberntica que informa de la posicin esttica (mculas) y los
cambios dinmicos segn el tipo de aceleracin al que se vea
sometido (ampollas); la informacin ocular y la sensibilidad
estereoceptiva, sobre todo propioceptiva (tensin muscular y
posicin articular)
1
.
Fisiopatologa del vrtigo
Para el equilibrio disponemos de tres fuentes de informa-
cin, de tal forma que mientras se conserven dos de los tres
sistemas aferentes seremos capaces de mantener correcta-
mente el equilibrio; as pues, una persona que tenga anulada
PUNTOS CLAVE
Fisiopatologa. El equilibrio se mantiene a travs
de tres sistemas somatosensoriales: visual,
propioceptivo y laberntico. La alteracin
laberntica puede encontrarse en el propio
laberinto o en la va vestibular.
Historia clnica. Es la base del diagnstico y
plantea el diagnstico diferencial entre lesin
central y perifrica.
Exploracin del reflejo vestbulo ocular. El
nistagmus es una sucesin de movimientos
conjugados y coordinados de los ojos. El
nistagmus perifrico es espontneo y horizonto-
rotatorio. Existen pruebas exploratorias como la
videonistagmografa que nos ayudan a determinar
con mayor precisin las caractersticas del
nistagmus.
Exploracin del reflejo vestbulo espinal. La
exploracin de las desviaciones corporales nos
muestra cul es el odo hipofuncionante, al
lateralizarse el cuerpo hacia ese lado. La
posturografa dinmica es una prueba diagnstica
y teraputica.
Sndromes vestibulares perifricos. Se pueden
dividir en sndromes vestibulares puros y
sndromes cocleovestibulares.
Vrtigo de origen central. Las causas ms
frecuentes son las de origen tumoral, vascular y
desmielinizante. No debemos olvidar que la
depresin o la ansiedad pueden producir sntomas
similares al vrtigo.
Tratamiento del vrtigo. Vara segn estemos en
fase aguda, subaguda o de compensacin. El
tratamiento se basa en la utilizacin de sedantes
vestibulares en la fase aguda.
Rehabilitacin vestibular. Favorece los
mecanismos de compensacin vestibular a nivel
central. La recuperacin del paciente ser ms
rpida si lleva a cabo correctamente los ejercicios.
Terapia transtimpnica. La gentamicina es un
aminoglucsido utilizado para el tratamiento de la
enfermedad de Mnire. Los resultados son buenos,
sobre todo para el control de las crisis de vrtigo.
Tratamiento quirrgico. Est indicado en los
pacientes con vrtigo incapacitante que no
responden al tratamiento conservador.
Sndrome
vertiginoso
T. Rivera Rodrguez y M. Rodrguez Paradinas
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid.
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la funcin laberntica podr caminar de una forma normal y
equilibrada debido a la informacin visual y propioceptiva,
pero si est en la oscuridad deber ayudarse con nuevas in-
formaciones de sensibilidad estereoceptiva, como apoyarse
en paredes o muebles para poder continuar caminando.
El vrtigo es una manifestacin cortical que slo puede ser
producida por una alteracin laberntica o bien de la va ves-
tibular, mientras que las alteraciones visuales y de la sensibili-
dad propioceptiva producen trastornos objetivos del equili-
brio, pero no sensaciones vertiginosas propiamente dichas.
Solamente las alteraciones labernticas que producen cambios
en las aferencias vestibulares dan sensaciones vertiginosas.
Contrariamente a lo que ocurre con la audicin, en la que una
lesin coclear (laberinto anterior) definitiva produce una hi-
poacusia irreversible, en el laberinto posterior, si es estable, se
compensa por los centros vestibulares al cabo de un tiempo y
el paciente deja de tener conciencia de que haya un desequili-
brio y cede la sensacin vertiginosa. Este mecanismo de com-
pensacin requiere que los centros del tronco cerebral estn
bien conservados y se va estableciendo de un modo progresi-
vo, tanto por inhibicin del laberinto sano como por un nue-
vo funcionamiento de los centros vestibulares que aprenden a
mantener el equilibrio con la informacin de un solo laberin-
to; por ello, los ejercicios de rehabilitacin en los pacientes
que sufren la anulacin de un laberinto van encaminados a la
estimulacin de estos mecanismos de compensacin.
La prdida de la aferencia vesti-
bular puede ocurrir bien de forma
aguda bien crnica. Una lesin ves-
tibular aguda produce vrtigo y sn-
tomas vegetativos debido a que se
produce una interrupcin brusca en
el lado daado y una mayor res-
puesta en el lado sano. Durante las
horas o los das siguientes, el tono
del lado sano se va reduciendo por
los mecanismos de compensacin
centrales, y as se reducen los snto-
mas agudos, por lo que el sistema
vestibular est funcionando a un ni-
vel ms bajo y es menos sensible a
los estmulos. En esta etapa, los sn-
tomas son menos marcados y el pa-
ciente refiere vrtigo moderado en
los cambios de posicin, desorien-
tacin espacial, desequilibrio o ines-
tabilidad. Para la mayora de los pa-
cientes la recuperacin suele ser
completa, y los sntomas llegan a
desaparecer. La desorientacin es-
pacial es el primer indicador de una
mala compensacin vestibular y
conlleva una descoordinacin cabe-
za/ojo y una disfuncin postural
2
.
Historia clnica
La historia clnica es fundamental
en la orientacin diagnstica del paciente con vrtigo, si ste
es central o perifrico
3
. El trmino vrtigo proviene del latn
vertere y significa alucinacin del movimiento en cualquier
sentido, bien rotatorio, desplazamiento lateral, etc. En gene-
ral, el vrtigo suele ser de carcter rotatorio, ya que el origen
de la lesin suele estar, con mayor frecuencia, en los canales
semicirculares, y se acompaa de cortejo vegetativo
4
. No tie-
ne nada que ver con el trmino vrtigo que designa una
fobia a las alturas. Otras veces el mareo es ms impreciso y
suele expresar desorientacin espacial y corresponde gene-
ralmente a una lesin central o bien a una lesin perifrica,
mientras que el vrtigo rotatorio suele ser debido a una le-
sin perifrica aguda. Otro trmino utilizado por los pacien-
tes es el de inestabilidad que se refiere a la tendencia del pa-
ciente a caerse hacia un lado al caminar o a cierta forma de
ataxia, y generalmente corresponde a una lesin de tipo cen-
tral
5
. En la tabla 1 podemos observar un resumen de las ca-
ractersticas clnicas que pueden diferenciar lesiones centra-
les de las perifricas.
Exploracin del reflejo vestbulo ocular
El nistagmus se trata de una sucesin de movimientos conju-
gados y coordinados de los ojos, en un plano determinado,
habitualmente el horizontal, formado cada uno de ellos por
PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
5858 Medicine. 2007;9(91):5857-5866
Sistema
aferente
Procesado
central
Sistema
eferente
Corteza cerebral
Movimiento ojos
Vestibular
(angular)
Vestibular
(lineal)
Propioceptivo
Visual
Auditivo
Otros
Cerebelo
Feedback
Control postural
Ncleos
cerebrales
Fig. 1. Esquema de la naturaleza multisensorial en el control postural y ocular. Los impulsos sensoriales afe-
rentes son codificados dentro del tronco cerebral, modificados por la corteza cerebral y las conexiones ce-
rebelosas. Los impulsos eferentes motores apropiados son enviados a los msculos oculares para la estabi-
lizacin de la mirada, y a los msculos posturales para la estabilizacin postural. Existe un feedback que
permite la adaptacin en el caso de un mal control ocular y postural.
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una fase lenta o vestibular, y una fase rpida o central para
recuperar la posicin inicial.
El nistagmus espontneo se explora procurando que el
paciente mire a un objeto lejano para impedir que fije la mi-
rada, aproximadamente a 50 cm de la nariz, dirigindola a
todas las posiciones. Se puede explorar con los ojos desnudos
o con gafas de Frenzel que tienen 20 dioptras e impiden la
fijacin de la mirada. El nistagmus
perifrico es espontneo, horizon-
to-rotatorio y aumenta con la inhi-
bicin de la mirada. Adems de
estas caractersticas tambin hay
otras que facilitan el diagnstico
diferencial con las lesiones centra-
les y que se exponen en la tabla 2.
Si es por irritacin vestibular el
nistagmus se dirige hacia el lado
enfermo, mientras que si es por
anulacin vestibular se dirige hacia
el lado sano. El nistagmus perifri-
co puede ser de tres grados segn
su intensidad. El de grado I apare-
ce slo en una posicin de la mira-
da, el de grado II en dos posiciones
de la mirada y el de grado III apa-
rece en todas las posiciones de la
mirada.
Otro tipo de nistagmus es el
provocado, es decir, aquel que se
desencadena con determinadas pos-
turas y que nosotros podemos po-
ner en evidencia al realizar manio-
bras concretas que simulan estas
posturas. El ejemplo ms claro es
el nistagmus del vrtigo posicional
paroxstico benigno (VPPB) desen-
cadenado con la maniobra de Dix-
Hallpike. En sta se coloca al pa-
ciente en decbito supino con la
cabeza colgando 30 y seguida-
mente se le pone en la posicin
sentado de forma brusca, con la
cabeza girada hacia la derecha y
despus hacia la izquierda. Con
ello desencadenamos un nistagmus
de caractersticas perifricas que
ser diagnstico de esta patologa. El nistagmus que apare-
ce presenta una serie de caractersticas: a) latencia, no apa-
rece de forma inmediata, sino que transcurren unos segun-
dos desde la adopcin de la aparicin hasta el inicio del
nistagmus; b) fatiga, si se mantiene la posicin desencade-
nante unos segundos el nistagmus desaparece, y c) reprodu-
cibilidad, si se repite la maniobra de provocacin de forma
inmediata, o no aparece el nistagmus o lo hace con menor
intensidad.
SNDROME VERTIGINOSO
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Recto
medial
Recto
lateral
Ganglio
de Scarpa
Ncleos
vestibulares

+
+ VI
IV
III
+

Fig. 2. Esquema neuroanatmico del reflejo vestbulo ocular durante el giro de la cabeza hacia la derecha.
Las neuronas bipolares del VIII par craneal, cuyos cuerpos celulares estn en el ganglio de Scarpa, sinap-
tan en los ncleos vestibulares. La segunda neurona sinapta ipsilateral y contralateralmente en los ncleos
motores oculares correspondientes (III, IV o VI). Finalmente, la tercera neurona sinapta en el msculo recto
lateral y medial, causando la desviacin en los ojos igual y opuesta a la rotacin de la cabeza.
TABLA 1
Diferencias clnicas entre vrtigo central y perifrico
Central Perifrico
Comienzo Lento Habitualmente brusco
Morfologa Mareo mal definido Vrtigo
Sntomas vegetativos Escasos Importantes
Duracin Variable: de das a aos Episdico
Evolucin Progresin frecuente Raro ms de una semana
Hipoacusia Excepcional Habitual
Oscilopsia Importante Escasa
Sntomas asociados Neurolgicos deficitarios Otolgicos
TABLA 2
Diferencias entre nistagmus perifrico y central
Perifrico Central
Mixto: horizontal-rotatorio Puro: horizontal, vertical
Direccin fija Direccin cambiante
Proporcionado al resto del cuadro Desproporcionado
Armnico Disarmnico
Hacia el lado contrario de la lesin Hacia el lado de la lesin
Unidireccional Bidireccional
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Actualmente existen pruebas que nos permiten estudiar
estos nistagmus de forma ms exhaustiva, como son la video-
nistagmografa y las pruebas rotatorias.
Videonistagmografa
Es un sistema especial de registro y anlisis de la motilidad
ocular durante el estudio del sistema vestibular mediante di-
versos estmulos. Se basa en la deteccin de la posicin ocular
por medio de una cmara de vdeo situada en una mscara es-
pecial sujeta firmemente a la cabeza del paciente. Para realizar
esta prueba nos basamos en el protocolo de exploracin
6
:
1. Movimientos sacdicos. El trmino sacada hace re-
ferencia a una gran variedad de movimientos oculares rpi-
dos, con una primera parte que mueve el ojo a una posicin
nueva, seguida de una segunda que mantiene el ojo en dicha
posicin.
2. Seguimiento. Su objetivo es mantener la vista en los
objetos que se mueven lentamente en el campo visual.
3. Nistagmus optocintico. Es un movimiento ocular
asociado de ambos ojos, en resorte, como respuesta a un mo-
vimiento de todo el entorno alrededor del sujeto (fig. 3).
4. Prueba calrica. Se estimulan los canales semicircu-
lares de cada lado a diferentes temperaturas, lo cual genera
una respuesta nistgmica en direcciones contrarias que nos
va a permitir determinar la actividad refleja desde cada odo,
as como su integracin en el sistema nervioso central.
5. Prueba rotatoria. El estmulo es el natural del sistema
vestibular y menos molesto. Es controlado, de tal manera que
el efecto sobre el laberinto siempre es el mismo, eliminando
los artefactos mecnicos asociados con la introduccin del es-
tmulo calrico: tamao del conducto, grosor del tmpano,
neumatizacin mastoidea, etc. La prueba del silln rotatorio
emplea este estmulo para provocar un nistagmus y realiza un
anlisis informatizado de la posicin del ojo y de la velocidad
de movimiento ocular, con el fin de descubrir una disfuncin
vestibular, perifrica o central, que no haya sido descubierta
con las pruebas tradicionales, as como observar la progre-
sin de los mecanismos de compensacin central.
6. Prueba de provocacin: test de Dix-Hallpike, ha sido
comentado anteriormente.
Exploracin del reflejo vestbulo espinal
En las desviaciones corporales tiene lugar la contraccin de
un grupo muscular junto con la relajacin del oponente
7
:
Prueba de Barany o de los ndices
Se explora con el sujeto sentado y los brazos extendidos al
frente y los ojos cerrados. Se produce una desviacin de los
ndices hacia el lado del laberinto hipofuncionante.
Prueba de Romberg
Se dice al paciente que se ponga de pie y con los ojos cerra-
dos. Se producir una cada hacia el lado hipofuncionante.
Prueba de Untenberger-Fukuda
El paciente deber permanecer de pie sin moverse del sitio y
marcando el paso con los ojos cerrados. Se producir una
desviacin hacia el lado hipofuncionante.
Prueba de Babinsky-Weill o de la marcha
El paciente andar hacia delante y hacia atrs en lnea recta
y con los ojos cerrados. Se producir una marcha en estrella
hacia el lado del laberinto hipofuncionante.
Posturografa dinmica
El sistema est conformado por un soporte informtico, una
plataforma mvil y un entorno visual, referenciados ambos al
movimiento que experimenta el propio paciente durante la
exploracin. Este sistema se basa en la deteccin del despla-
zamiento del centro de presin corporal, similar al centro de
gravedad, en diferentes situaciones de conflicto sensorial o
estimulacin vestibular, obteniendo el ngulo de balanceo
6
.
La prueba ms extendida es la prueba de organizacin sen-
sorial en la que se puede determinar la aportacin individual
y combinada que cada sistema sensorial tiene en el manteni-
miento del equilibrio. Esta prueba se utiliza fundamental-
mente para realizar la rehabilitacin vestibular, ms que para
el diagnstico.
Sndromes vestibulares perifricos
Este apartado lo dividiremos en aquellas patologas que pro-
ducen sntomas vestibulares nicamente
8
, diferencindolas
de aquellas que producen sntomas cocleovestibulares.
PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
5860 Medicine. 2007;9(91):5857-5866
Fig. 3. Videonistagmografa. Estmulo visual para la obtencin del nistagmus op-
tocintico.
03 ACT 91 (5857-866).qxp 12/11/07 13:01 Pgina 5860
Sndromes vestibulares puros
Neuronitis vestibular
Suele afectar a adultos con edades comprendidas entre los 30
y los 60 aos, sin que haya diferencias demostradas entre am-
bos sexos. Es un cuadro relativamente infrecuente en nios.
La inflamacin de origen viral en el nervio vestibular o una
alteracin vascular con isquemia laberntica son dos de las
posibles causas, de las dos la primera es posiblemente la ms
verosmil. La neuronitis vestibular tiene incidencia epidmi-
ca en determinados perodos del ao (primavera y verano), y
hay una relacin significativa de su aparicin con procesos
respiratorios de las vas altas en el 50% de los casos, aproxi-
madamente.
Los pacientes refieren la aparicin brusca de vrtigo con
una intensa sensacin de giro de objetos con prominente sin-
tomatologa vegetativa: nuseas, vmitos, sudoracin fra,
palpitaciones. Este cuadro no cede a corto plazo y obliga al
paciente a permanecer en la cama, inmovilizado sobre el lado
sano, puesto que cualquier cambio postural exacerba los sn-
tomas; el paciente, adems, es incapaz de fijar la vista, debi-
do a la presencia de un nistagmo espontneo. El pico de m-
xima intensidad del vrtigo ocurre dentro de las primeras
veinticuatro horas. Pasado este primer perodo va disminu-
yendo la sensacin vertiginosa, cediendo los sntomas ve-
getativos y comenzando a incorporarse y a deambular. Es
entonces cuando resulta evidente una gran inestabilidad pos-
tural que le impide la deambulacin normal. Transcurrido
un mes, durante el cual se aprecia la mejora progresiva y,
por este orden, del sndrome perceptivo (desaparicin del
vrtigo en la primera semana), postural (recuperacin de la
estabilidad en deambulacin) y oculomotor (desaparicin del
nistagmo al mes), la mayora de los pacientes habrn resuelto
su cuadro espontneamente y se encontrarn en una fase de
compensacin vestibular. Un 20% de los pacientes tendr, al
menos, una nueva crisis de intensidad menor que la primera,
y un pequeo porcentaje de pacientes desarrollar un vrti-
go posicional o inestabilidad recurrente. No hay sntomas
auditivos (hipo/hiperacusia, acfenos, sensacin de presin
aural o taponamiento), ni dficit de otros pares craneales.
En la exploracin fsica de la fase aguda, el paciente pre-
senta un nistagmo espontneo horizonto-rotatorio que se di-
rige al lado sano, tiene todas las caractersticas del nistagmo
perifrico y sus caractersticas varan segn la evolucin del
proceso. Tras los primeros 3-5 das, el nistagmo espontneo
se suprime completamente con la fijacin visual en la posi-
cin primaria de la mirada, pero sigue presente durante dos
o tres semanas con la mirada dirigida en la direccin de la
fase rpida y con la supresin de la fijacin visual (gafas de
Frenzel). Transcurrido este perodo, el paciente va compen-
sando, y el nistagmo disminuye hasta hacerse slo evidente
con exploraciones muy minuciosas. Cualquier lesin sobre el
sistema vestibular tiene su consecuencia en el mantenimien-
to de la postura. Las alteraciones de este sistema se exploran
mediante la prueba de Romberg, de Barany o de Untenber-
ger. En fase aguda hay un desvo evidente de estas pruebas
hacia el lado de la lesin, en relacin proporcional a la in-
tensidad del vrtigo.
El tratamiento se basa en el manejo del episodio agudo
con dos actuaciones bsicas, aliviar la sintomatologa vertigi-
nosa y vegetativa con sedantes vestibulares, y favorecer la
compensacin central mediante ejercicios de rehabilitacin
vestibular, que comenzarn lo antes posible.
Vrtigo posicional paroxstico benigno
El nombre describe con precisin la sintomatologa del
cuadro. Se trata de una entidad en la que los pacientes que
refieren una falsa sensacin de movimiento, la mayora de
las veces rotatoria (vrtigo), que se desencadena al adop-
tar una determinada posicin de la cabeza (posicional), de
instauracin brusca y duracin breve (paroxstico), que
no compromete la vida y en un porcentaje significativo de
casos tiende a ser autolimitado (benigno). Respecto a la
etiologa, una vez contabilizadas las causas desencadenan-
tes identificables (traumatismo crneo-enceflico, neuroni-
tis vestibular, ciruga otolgica previa, etc.), restara un
50% de pacientes que se etiquetaran como de causa idio-
ptica.
Existen dos teoras que tratan de explicar la clnica de es-
tos pacientes:
1. Teora de la cupulolitiasis. Propuesta por Schuknecht
en 1969. En cortes histolgicos de la ampolla del conducto
semicircular posterior, en pacientes que haban padecido
VPPB, encontr la presencia de material basfilo, probable-
mente partculas de otoconias, adheridas a la cpula del con-
ducto. Supuso que un desplazamiento de la cabeza de tal
modo que la cpula adoptase una posicin horizontal con-
ducira a una deflexin de la misma, generando el nistagmus
y la sensacin de vrtigo.
2. Teora de la conductolitiasis. Sugerida por Hall en
1979. Considera que las otoconias no se encuentran adheridas
a la cpula, sino libres en el conducto, prximas al extremo
ampular del mismo. Por tanto, un movimiento de la cabeza
que verticalice el conducto producira un desplazamiento de
las otoconias hacia abajo y, consecuentemente, una corriente
endolinftica que producira la clnica.
El diagnstico es casi exclusivamente clnico. Ocasional-
mente hay que recurrir a pruebas complementarias en pa-
cientes con datos atpicos en la exploracin del nistagmus
provocado por las pruebas posicionales. La maniobra explo-
ratoria fundamental es la de Dix-Hallpike, que ya hemos co-
mentado anteriormente. El canal semicircular que ms fre-
cuentemente se afecta es el posterior y el horizontal
9
. En
aquellos casos en que nos encontremos un vrtigo posicio-
nal que no se trate de un VPPB, debemos establecer el diag-
nstico diferencial con otras entidades como: vrtigo posi-
cional central (tumores o hemorragias en el suelo del IV
ventrculo), fstula perilinftica (casi siempre existe un ante-
cedente traumtico o quirrgico sobre el odo) o nistagmus
central.
El tratamiento en la actualidad es fundamentalmente
fsico. La teraputica mdica se ha revelado completamen-
te ineficaz para conseguir la resolucin del cuadro, utili-
zando los sedantes vestibulares slo en las fases agudas y de
forma muy limitada. Se usan maniobras de liberacin y re-
conduccin de partculas: basadas respectivamente en las
teoras de la cupulolitiasis y la conductolitiasis. Los proto-
SNDROME VERTIGINOSO
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tipos son la maniobra de Semont
(cupulolitiasis) que busca el de-
senclavamiento de los fragmentos
de otoconias adheridos a la cpu-
la mediante la realizacin de un
movimiento brusco, y la maniobra
de Epley (conductolitiasis)
10
que
busca el desplazamiento de las oto-
conias a lo largo del conducto se-
micircular y la cruz comn hasta
que quedan depositadas en el utr-
culo (fig. 4). Otra parte del trata-
miento son los ejercicios de habi-
tuacin, sus indicaciones quedan
limitadas a los casos en los que es
imposible realizar las maniobras o
cuando stas fracasan. Los ejerci-
cios ms utilizados son los de
Brandt-Daroff.
Sndromes
cocleovestibulares
Enfermedad de Mnire
En 1861 Prospero Mnire localiz
la lesin que provoca el complejo
sintomtico que lleva su nombre en
el odo interno, y no en el sistema
nervioso central como se pensaba
hasta entonces. La Enfermedad de
Mnire (EM) es una afectacin del
odo interno de evolucin progresi-
va pero variable, que se caracteriza
por presentar crisis vertiginosas
recurrentes, hipoacusia perceptiva
fluctuante, acfenos y sensacin de
plenitud tica. Se habla de sndro-
me cuando la causa es conocida:
infecciosa, traumtica, sfilis, etc.,
mientras que el trmino enferme-
dad se reserva para las formas idio-
pticas.
La base patolgica de la EM
es un hidrops endolinftico, es de-
cir, la dilatacin del laberinto membranoso como conse-
cuencia del aumento de endolinfa. La crisis vertiginosa t-
pica de la EM es consecuencia del aumento de endolinfa
en el interior del laberinto membranoso que en un mo-
mento dado provoca la ruptura del mismo: la intoxicacin
de la perilinfa por la endolinfa, lquido rico en potasio, da
lugar a una sbita despolarizacin de las clulas ciliadas
vestibulares y cocleares. Esta despolarizacin induce los
sntomas vestibulares. Una vez se ha equiparado la presin
entre endolinfa y perilinfa, la zona de rotura de la mem-
brana se sella y poco a poco ambos lquidos labernticos re-
cuperan sus caractersticas, y las clulas sensoriales su fun-
cin.
La historia clnica es la clave del diagnstico, siendo el
vrtigo el sntoma principal. La forma tpica de la enferme-
dad se presenta en un paciente que bruscamente sufre una
crisis de vrtigo rotatorio, acompaada de hipoacusia, acfe-
nos y muchas veces sensacin de taponamiento o plenitud
tica. La crisis vertiginosa dura varias horas, y es seguida de
un perodo de tiempo en el que el paciente refiere inestabili-
dad. En unos das recupera la normalidad y desaparecen la
hipoacusia, el acfeno y la sensacin de plenitud tica. Con
el tiempo la hipoacusia y el acfeno se hace persistente. La
frecuencia de las crisis es muy variable, ya que a veces exis-
ten largos perodos asintomticos y otras veces las crisis se
encadenan unas con otras. La hipoacusia es perceptiva y de
PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
5862 Medicine. 2007;9(91):5857-5866
Fig. 4. Maniobra de Epley. Secuencia de posiciones para vrtigo posicional paroxstico benigno del canal
posterior izquierdo. Posicin 1: cabeza extendida 20 por debajo de la mesa, girada 45 hacia el odo afecto.
Posicin 2: cabeza extendida 20, se gira 45 hacia el lado contralateral. Las partculas se aproximan al pex.
Posicin 3: se gira sobre el hombro, cara hacia abajo 135. Las partculas se dirigen hacia la cruz comunis.
Posicin 4: se levanta al paciente, la cabeza contina girada. Las partculas pasan a travs de la cruz comu-
nis. Posicin 5: cabeza recta e inclinacin hacia delante 20. Las partculas entran en el utrculo.
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carcter fluctuante por lesin coclear, por lo que ir acom-
paada de alteraciones de la discriminacin, distorsin, di-
ploacusia y/o algiacusia. Primero afecta a los tonos graves y
poco a poco a todas las frecuencias. Los acfenos pueden de-
finirse de diversas maneras y suele ser un signo de alerta para
el paciente el cambio en la intensidad del mismo, lo cual pue-
de ser el inicio de una crisis de forma inminente.
En la exploracin encontraremos un nistagmus que bate
hacia el lado sano, aunque ocasionalmente puede hacerlo ha-
cia el odo afecto. Las desviaciones corporales sern hacia el
lado enfermo. La otoscopia ser normal, la acumetra revela-
r una hipoacusia perceptiva y la exploracin neurolgica
ser normal. Al contrario que en la clnica, en la que el vr-
tigo es el sntoma principal, en la exploracin instrumental es
el estudio audiolgico el que centra la atencin. En la fase
inicial se trata de una hipoacusia perceptiva fluctuante, sobre
todo de frecuencias graves. Con el paso del tiempo, la curva
se va aplanando, de forma que afecta a todas las frecuencias,
y pierde el carcter fluctuante, quedando estabilizada en un
umbral de 60-70 dB.
En el tratamiento se deben tener en cuenta dos premi-
sas bsicas: el apoyo psicolgico por parte del mdico junto
con la educacin higinico-diettica del paciente, adems
del tratamiento mdico. Este ltimo se divide en el trata-
miento de la fase aguda, que se har como el de cualquier
crisis de vrtigo agudo con sedantes vestibulares, y el trata-
miento en perodo intercrisis, cuya finalidad es la de dismi-
nuir las crisis y mejorar los sntomas cocleares (hipoacusia,
acfeno). Como tratamiento preventivo est descrita la res-
triccin de sal, evitar txicos como el alcohol y el tabaco,
evitar el estrs y el uso de medicaciones como los diurticos
(acetazolamida, hidroclorotiazida) y los sedantes vestibula-
res suaves (betahistina, trimetazidina). Tambin se han uti-
lizado la laberintectoma qumica con gentamicina en aque-
llos casos con crisis recurrentes e incapacitantes, e incluso la
opcin de la ciruga si todo lo anterior fracasa. La tcnica
ms utilizada y con mejores resultados es la neurectoma
vestibular.
Fstula perilinftica
Es la apertura anormal de la capsula tica, de forma que se
establece una comunicacin entre el espacio perilinftico que
rodea al laberinto membranoso y el odo medio, general-
mente a travs de la membrana de la ventana oval o redonda.
Puede ser de origen traumtico, posquirrgico, congnito o
como consecuencia de una otitis media colesteatomatosa. El
diagnstico es difcil, ya que no existe ningn test especfico,
si bien al provocar una presin positiva en el conducto audi-
tivo externo se produce una desviacin ocular, nistagmus y
sensacin vertiginosa (test de la fstula). Se sospecha su exis-
tencia si se dan al menos una serie de circunstancias como:
antecedente traumtico, hipoacusia escalonada con factores
desencadenantes tales como esfuerzos, cambios de posicin y
crisis de vrtigo rotatorio.
El tratamiento en el caso de la otitis media colesteato-
matosa es quirrgico. En el resto el tratamiento inicial es
conservador: reposo en la cama durante 7-10 das con la ca-
beza sobreelevada, evitando todo tipo de esfuerzos, junto con
un tratamiento sintomtico. En caso de persistencia puede
estar indicada la revisin quirrgica
11
, cuya finalidad es la
mejora de las crisis de vrtigo.
Enfermedad autoinmune del odo interno
Se debe sospechar ante la existencia de hipoacusia neurosen-
sorial asimtrica, fluctuante, progresiva, asociada a vrtigo y
acfeno. Puede presentarse en el contexto de una enferme-
dad autoinmune de carcter sistmico como la poliarteritis o
la artritis reumatoide, junto o no con una queratitis intersti-
cial como en el sndrome de Cogan. La sintomatologa es si-
milar a la EM, pero con una evolucin ms rpida que desde
el inicio afecta a los dos odos.
El tratamiento se basa en la corticoterapia sistmica en
altas dosis (60-100 mg de prednisona o 12-16 mg de dexa-
metasona al da durante 10 das) que se continuar segn la
evolucin. Tambin se est ensayando la terapia transtimp-
nica
12
.
Laberintitis
La de tipo vrico es la ms frecuente. Puede aparecer como
una complicacin de las enfermedades vricas (sarampin,
parotiditis, etc.) o puede ocurrir en ausencia de ella. Co-
mienza con un cuadro intenso de vrtigo que aumenta con
los movimientos de la cabeza. Cuando se asocia con una in-
feccin sistmica vrica, los pacientes desarrollan una hipoa-
cusia neurosensorial, que suele ser transitoria, aunque en
ocasiones se hace permanente. Encontraremos un nistagmus
irritativo hacia el lado afecto. Los sntomas vestibulares se
resuelven en 48-72 horas, permaneciendo una sensacin de
inestabilidad durante un tiempo.
La laberintitis serosa consiste en una inflamacin estril
del odo interno producido por irritacin qumica o txi-
ca del laberinto membranoso, y puede ocurrir en el trans-
curso de una otitis aguda o crnica, un traumatismo o una
ciruga. Los pacientes sufren un vrtigo de intensidad mo-
derada con un nistagmus irritativo. Suele acompaarse de
una hipoacusia neurosensorial moderada, bien transitoria o
bien permanente. La laberintitis supurada ocurre cuando el
odo interno se ve afectado por una infeccin bacteriana,
normalmente por una otitis media aguda. Los pacientes su-
fren fiebre, un cuadro intenso de vrtigo e hipoacusia neu-
rosensorial profunda, y encontraremos un nistagmus hacia
el lado sano por anulacin del laberinto afecto. El trata-
miento se realizar con antibiticos y con la colocacin de
un drenaje transtimpnico.
Schwannoma vestibular
Tambin conocido como neurinoma del acstico, es un tu-
mor benigno que se origina en las clulas de Schwann del
nervio vestibular. Supone un 6% de los tumores intracranea-
les. Tiene dos fases en su evolucin: una primera en la que
crece dentro del conducto auditivo interno, el paciente pue-
de sufrir una prdida progresiva unilateral de la funcin ves-
tibular, aunque es ms frecuente la presentacin de hipoacu-
sia neurosensorial y acfenos que la de vrtigo, que suele ser
ms bien una sensacin de inestabilidad ms que una crisis de
vrtigo. En la segunda fase, cuando el tumor se hace extra-
canalicular, podremos observar una afectacin de estructuras
vecinas como prdida de sensibilidad en el territorio del tri-
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gmino, paresia o parlisis facial, paresia del motor ocular
externo y ataxia cerebelosa
13
. El tratamiento indicado es la
ciruga, con buenos resultados en la motricidad facial. En los
ltimos aos se han desarrollado tcnicas de radiociruga es-
tereotxica con buenos resultados para frenar el crecimiento
tumoral
14,15
.
Ototxicos
Algunos agentes teraputicos y otras sustancias qumicas
pueden causar un dao funcional y una degeneracin celu-
lar de los tejidos del odo interno en sus divisiones cocleares
y vestibulares. Los aminoglucsidos pueden producir dao
cocleovestibular. La estreptomicina y la gentamicina son re-
lativamente especficos del sistema vestibular, mientras que
la kanamicina, tobramicina y amikacina producen ms dao
en el sistema auditivo. Producen una afectacin de las clu-
las ciliadas externas e internas, as como una degeneracin
retrgrada de las terminaciones nerviosas. Los sntomas son
hipoacusia neurosensorial bilateral y simtrica por afecta-
cin coclear, de carcter irreversible. Adems de una sen-
sacin de inestabilidad en aquellos pacientes que tengan
afectado el sistema vestibular. Los diurticos con mayor ca-
pacidad ototxica son la furosemida y el cido etacrnico,
que actan sobre todo a nivel coclear. Producen una dege-
neracin de las clulas ciliadas externas y de la estra vascu-
lar. El cisplatino es un antineoplsico con toxicidad auditiva
y vestibular.
Vrtigo de origen central
Se consideran causa de vrtigo central aquellas lesiones que
afectan directa o indirectamente a los ncleos vestibulares y
sus conexiones. Las ms frecuentes son las causas vasculares
y tumorales, la esclerosis mltiple, la depresin y la ansie-
dad
16
.
Patologa vascular
Es la causa ms frecuente de vrtigo central, y suele afectar a
personas mayores de 50 aos.
Insuficiencia vrtebro-basilar
Su causa es la arterioesclerosis, que origina una isquemia del
territorio vascular basilar, afectando fundamentalmente al
tronco del encfalo. El paciente refiere vrtigo de instaura-
cin brusca o en ocasiones inestabilidad a los movimientos
cervicales. Puede acompaarse de diplopa, disartria, ataxia y
parestesias faciales.
Sndrome de Wallemberg
La lesin reside en la parte lateral del tronco del encfalo por
obstruccin de la arteria cerebelosa pstero-superior. Pro-
duce una lesin de los ncleos vestibulares que ocasiona
vrtigo y un nistagmus de direccin contraria al lado de la le-
sin. Adems, el paciente presenta anestesia trmica y dolo-
rosa facial ipsilateral, anestesia contralateral de las extremi-
dades, visin borrosa, disfona y disfagia.
Infarto protuberancial lateral
Se produce por una obstruccin de la arteria cerebelosa
ntero-inferior. Se afectan los ncleos cocleares y vestibu-
lares, por lo que los sntomas suelen ser vrtigo, nuseas y
vmitos, inestabilidad e hipoacusia neurosensorial. El pa-
ciente mostrar un nistagmus espontneo contralateral a la
lesin.
Infarto cerebeloso
Se produce por la obstruccin de las arterias cerebelosas. La
sintomatologa ser vrtigo, inestabilidad, ataxia, nuseas y
vmitos. El nistagmus ser hacia el lado de la lesin.
Migraa de la fosa posterior
Se produce por una isquemia transitoria del territorio basi-
lar. La clnica consiste en una cefalea que puede acompaar-
se de nuseas y vmitos, y en ocasiones de prdidas transito-
rias de la visin por afectacin de la corteza occipital.
Adems, el paciente puede referir vrtigo rotatorio, acfeno,
disartria y ataxia.
Patologa tumoral
Se incluyen los tumores del ngulo pontocerebeloso, del
tronco cerebral y del cerebelo. Los tumores no suelen pro-
ducir vrtigo como sntoma aislado, sino que suelen ir acom-
paados de otros sntomas neurolgicos. Entre los tumores
del ngulo pontocerebeloso destaca el neurinoma del acsti-
co, este tumor crece dentro del conducto auditivo interno,
produciendo sntomas vestibulococleares. Pero adems pue-
de crecer hacia el ngulo pontocerebeloso, afectando a las es-
tructuras vecinas y produciendo sntomas como la hipoeste-
sia facial (V par), paresia o parlisis facial (VII par), diplopa
(VI par) y ataxia homolateral. Otros tumores menos fre-
cuentes son el meningioma, glioma, colesteatoma, metsta-
sis, etc. En los tumores del tronco del encfalo suele haber
ms afectacin vestibular que coclear. En los tumores cere-
belosos solemos encontrar sntomas vestibulares, sobre todo
en aquellos que afectan al vermis.
Patologa desmilienizante
El principal ejemplo es la esclerosis mltiple, en la que las
crisis de vrtigo, inestabilidad o desequilibrio son formas de
comienzo de esta enfermedad, formando tambin parte de su
curso evolutivo.
Vrtigo psicgeno
El paciente suele referir una sensacin de inestabilidad, y es
raro que lo defina como un vrtigo rotatorio. En la depre-
sin el mareo suele acompaarse de otros trastornos emo-
cionales como la tristeza. La ansiedad es una causa frecuente
de mareo, los pacientes tienen sensacin de cabeza hueca
y de que van a perder el conocimiento, todo esto se debe a la
hiperventilacin que produce alcalosis respiratoria, lo cual
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conlleva una vasoconstriccin cerebral que justifica toda la
sintomatologa.
Tratamiento del vrtigo
El tratamiento se basa en tres aspectos fundamentales: far-
macolgico, quirrgico y rehabilitador, y lo seleccionaremos
en funcin de la fase del vrtigo en la que acuda el paciente,
y por tanto lo valoraremos segn se encuentre en la fase agu-
da, subaguda o de compensacin
17
.
Fase aguda
El paciente sufre un vrtigo incapacitante, por lo que el tra-
tamiento consistir en sedantes vestibulares, adems de re-
poso y ayuda psicolgica
18
. Los sedantes vestibulares actan
disminuyendo los estmulos en los receptores de los neuro-
transmisores del rgano vestibular. Las benzodiacepinas
pertenecen al grupo de los hipnticos sedantes y se utilizan
para suprimir el componente de ansiedad que acompaa a
todo cuadro vertiginoso. Como efecto secundario producen
somnolencia. Los antidopaminrgicos son fundamental-
mente la tietilperacina y el sulpiride. Tienen accin antie-
mtica, y producen una supresin de las vas nerviosas que
van del tronco del encfalo al vestbulo. Como efectos se-
cundarios producen sequedad de boca, visin borrosa y, en
ocasiones, una distona aguda que cede con antiparkinsonia-
nos. Los anticolinrgicos bloquean el sistema de transmisin
colinrgico del sistema vestibular. La escopolamina es el ms
utilizado, sobre todo en las cinetosis. Los antihistamnicos-
anti H1 son menos utilizados. El ms conocido es el dimen-
hidrato.
Fase subaguda
El paciente ya no tiene un vrtigo incapacitante y se caracte-
riza por una sensacin de inestabilidad o desequilibrio. En
esta fase se deben evitar los sedantes vestibulares, ya que ello
contribuira a retrasar los mecanismos de compensacin. Por
tanto, el objetivo del tratamiento en esta fase es reducir la
sintomatologa residual (mareo, inestabilidad) o asociada
(deterioro auditivo, acfeno, plenitud tica, etc.) y prevenir
las recurrencias de las crisis. Algunos frmacos usados en esta
fase se comentan a continuacin. Los diurticos estn indi-
cados en el tratamiento de la EM para reducir la sintomato-
loga asociada y prevenir la recurrencia de las crisis. Los cor-
ticoides se indican en la EM bilateral, as como en aquellos
casos de enfermedad vestibular inmunomediada. Tambin
parece que son tiles en la neuritis vestibular para disminuir
los sntomas vegetativos. La betahistina produce una vasodi-
latacin de los capilares y vnulas de la estra vascular y del
ligamento espiral, produciendo un aumento del flujo vascu-
lar en el vestbulo. La trimetacidina protege la transmisin
sinptica del dao mediado por el cido glutmico liberado
por la clula ciliada. Por ltimo, los antagonistas del calcio
inhiben la transmisin sinptica, permitiendo la recupera-
SNDROME VERTIGINOSO
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cin del reflejo vestbulo oculomotor; uno de los ms usados
es el nimodipino.
Fase de compensacin
El paciente se encuentra asintomtico, en este momento es
muy importante la rehabilitacin vestibular.
Rehabilitacin vestibular
Las indicaciones de la rehabilitacin vestibular se diferencian
segn nos encontremos ante una lesin vestibular aguda o
crnica. En las lesiones agudas se indica en el posoperatorio
de cualquier ciruga vestibular otolgica en la que se produ-
ce inestabilidad residual, tambin es til en pacientes trata-
dos con gentamicina intratimpnica por EM y en pacientes
con sndrome vestibular bilateral de origen ototxico. En las
lesiones crnicas se indica en pacientes con sndrome vesti-
bular bilateral con oscilopsia y/o ataxia, en pacientes con
inestabilidad crnica de origen mixto vestibular y en pacien-
tes ancianos con trastornos del equilibrio
19
.
Las tcnicas de rehabilitacin vestibular son de dos tipos:
a) rehabilitacin no instrumental, se basa en la realizacin de
ejercicios, que tienen por finalidad mejorar la estabilidad de
la mirada y el control postural y b) rehabilitacin instrumen-
tal, se realiza mediante tcnicas de retroalimentacin con
posturografa dinmica, con la finalidad de mejorar la estabi-
lidad postural.
Terapia transtimpnica
Gentamicina transtimpnica. Consiste en realizar una la-
berintectoma qumica con gentamicina
20
, este frmaco ami-
noglucsido tiene selectividad vestibular, de forma que des-
truye la funcin del equilibrio en el odo en el que se aplica
21
.
Su principal aplicacin es en la EM unilateral con mala res-
puesta a los tratamientos que hemos explicado antes. Su
principal inconveniente es que produce un aumento de la hi-
poacusia neurosensorial del paciente, pero mejora mucho la
sintomatologa vertiginosa, que es la incapacitante
22-24
.
Corticoterapia transtimpnica. Todava se estn realizan-
do estudios ms completos, pero parece que puede tener uti-
lidad en la EM, en la sordera brusca con mala respuesta al
tratamiento y en la patologa autoinmune del odo interno y
en el tratamiento del acfeno
25-27
.
Tratamiento quirrgico
Est indicado en aquellos pacientes que tienen un vrtigo in-
capacitante que no responde al tratamiento conservador. An-
tes de someter a un paciente a tratamiento quirrgico debe
investigarse a fondo su causa, excluyendo cualquier proble-
ma que requiera tratamiento especfico. Si a pesar del mismo
persiste el vrtigo, o no existe una causa aparente despus de
una exploracin exhaustiva que incluya estudios de imagen,
debe probarse un tratamiento mdico conservador dirigido a
la prevencin del vrtigo durante al menos tres meses, antes
de tomar una decisin intervencionista; sin embargo, el pa-
ciente informado adecuadamente de las posibilidades exis-
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tentes, y de las expectativas de los tratamientos actuales, es el
que tomar la decisin en funcin de su caso particular
28
. Las
tcnicas ms utilizadas son la ciruga del saco endolinftico,
la laberintectoma y la neurectoma vestibular.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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