Norma de Diagnostico y Tratamiento en Cirugia

Normasde Diagnstico y Tratamiento Mdico
1 Ciruga
Norma N 1
BOCIO
I. Definicin
Presencia generalizada o localizada de crecimiento tiroideo
II. Etiologa
Carencial
ldioptica
III. Clasificacin
Desde el punto de vista histolgico:
- Parenquimatoso
- Coloide
- Mixto
Desde el punto de vista clnico:
- Bocio difuso
- Bocio nodular (este puede ser un o multinodular, un o bilateral)
Cada uno de ellos puede ser a su vez:
Eutiroideo
Hipotiroideo
Hipertiroideo, en el caso del bocio difuso s denomin en-
fermedad de Graves Basedow
IV. Manifestaciones clnicas
Aumento de volumen de la glndula en ocasiones con defectos
estticos
Sndrome de compresin traqueal, esofgica y vascular
Congestin de venas cervicales
Sntomas de hipo o hipertiroidismo
El 3-6% de pacientes con bocio nodular crnico puede desarrollar car-
cinoma (especialmente ndulo fro)
Ciruga 2
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
VI. Diagnstico diferencial
Tiroiditis
Cncer de tiroides
Adenopatas inflamatorias, infecciosas, metastsicas
Quiste de conducto tirogloso
Todas las causas de tumores de cuello, lipomas, fibromas, etc.
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio
- Laboratorio preoperatorio mnimo
- Calcemia
- Dosificacin de hormonas tiroideas
Gabinete
- Ecografa cervical
- Puncin-aspiracin con aguja fina
- Gamagrafa de tiroides
- Radiografa pstero-anterior de trax, (en caso de sospecha de
invasin mediastinal)
- Esfagograma contrastado
- Otros de acuerdo a criterio mdico
VIII. Complicaciones
Disfona
Compresin de la va area superior
Disfagia
3 Ciruga
IX. Tratamiento
Manejo Preoperatorio:
- Referencia por endocrinologa
- Valoracin anstesica
- Valoracin cardiolgica de acuerdo a criterio mdico
- NPO 6 horas antes de la ciruga
- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-
liares
- Otras Interconsultas de acuerdo a criterio mdico
X. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de bocio difuso o nodular, debe ser
transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
XI. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente que tenga indicacin de ciruga debe ser internado
en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XII. Tratamiento auirrgico
Tiroidectoma subtotal uni-bilateral
Hemitiroidectoma
Nodulectoma
XIII. Complicaciones postoperatorias
Hematoma
Tormenta tiroidea
Lesin nervio recurrente
Hipoparatiroidismo
Infeccin de la herida operatoria
Ciruga 4
XIV. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de la va oral a criterio mdico
Control de signos vitales estricto la primera hora hasta estabiliza-
cin, luego por turno
Control de drenaje aspirativo, herida operatoria y apsitos de acuer-
do a criterio mdico
Indicaciones de endocrinologa
Soluciones de mantenimiento
Control, seguimiento en consulta externa por cirujano tratante y
endocrinlogo
XV. Alta mdica
Paciente asintomtico
Ausencia de complicacin postoperatoria
Drenaje aspirativo sin dbito y retiro del mismo
Norma N 2
NEUMOTORAX
I. Definicin
Es la presencia de aire en la cavidad pleural, espacio habitualmente
virtual, como consecuencia de una efraccin del parnquima pulmonar
que lleva a un colapso pulmonar de magnitud variable y la solucin de
continuidad de la pared torcica.
II. Etiologa
Espontneo
Traumtico
Iatrognico:
- Teraputico
- Diagnstico
5 Ciruga
III. Clasificacin
Parcial, cuando el colapso es del 25% del parnquima
Mediano, alcanza el 50% deI parnquima
Total hipertensivo
El neumotrax espontneo se presenta generalmente en varones
jvenes que gozan plena salud.
El neumotrax parcial la sintomatologa es escasa, dolor leve o
molestia en hemitrax afectado.
En el neumotrax mediano o total hay disnea an en reposo, tos
seca, opresin torcica, inquietud.
El neumotrax hipertensivo es generalmente secundario a un trau-
matismo torcico grave, colapso pulmonar total, desplazamiento
del hilio y grandes vasos, disnea, cianosis, taquicardia.
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Hemotrax
Laboratorio:
- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete:
- Radiografa de trax pstero anterior y lateral
Ciruga 6
VIII. Tratamiento mdico
Estabilizacin hemodinmica
Va area permeable y oxigenacin
Estabilizacin de fracturas
Control de signos vitales
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con sospecha o diagnstico de neumotrax, debe ser
derivado para seguimiento y manejo en un centro quirrgico de se-
gundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con neumotrax mediano o total debe ser internado en
establecimientos de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento quirrgico
Neumotrax hipertensivo, mediante un trocar o aguja nmero 18
transparietal en segundo espacio medio clavicular.
Neumotrax abierto previo cierre de la brecha parietal
Cuando el neumotrax no es agudo o secundario a traumatismo torcico
grave:
El neumotrax espontneo parcial evoluciona bien logrando un
reexpansin espontnea a corto plazo.
El neumotrax mediano y total requiere una pleurostoma mnima
en quinto espacio intercostal lnea medio axilar o segundo espacio
medio clavicular con radiografa de control.
Indicaciones de toracotoma:
Ineficacia de puncin aspirativa
Neumotrax hipertensivo
Bridas pleurales que mantienen prdida de aire
7 Ciruga
Neumotrax residual o recidivante Neumotrax bilateral
Neumotrax en pacientes tuberculosos
XII. Tratamiento postoperatorio
Control de sello de agua
Reposicin hidroelectroltica
Ejercicios respiratorios, hacer toser al paciente y que insufle globos
6 veces al da
Fisioterapia
Radiografa de trax diaria, hasta la expansin total del pulmn
Retiro de pleurotoma previa comprobacin clnica y radiolgica
por 24 hrs., despus de la expansin total del pulmn afectado.
Control clnico y radiolgico por consulta externa de cirujano tra-
tante
XIII. Alta mdica
Estabilidad respiratoria
Estabilidad hemodinmica
Control radiolgico y clnico que evidencia expansin completa del
pulmn, con retiro de tubo de pleurostoma, mnimo 24 horas an-
tes
Paciente asintomtico y sin drenaje
Norma N 3
HEMOTRAX TRAUMATICO
I. Definicin
Es la coleccin de sangre en la cavidad pleural secundario a un trau-
matismo que produce fracturas costales y lesiones de vasos inter-cos-
tales, mamarios, del parnquima pulmonar, de la pleura, corazn y
grandes vasos, etc.
Ciruga 8
II. Etiologa
Trauma torcico cerrado, (accidentes de trnsito, aplastamiento etc.)
Trauma torcico penetrante, (arma blanca, arma de fuego, etc.)
III. Clasificacin
Radiolgica:
Hemotrax leve, (cuando se borra el seno costo diafragmtico, 250
cc de contenido)
Hemotrax mediano, (cuando llega a la mitad del trax, 250 a 2000
cc de contenido)
Hemotrax masivo, (ocupa toda la cavidad, ms de 2000 cc de
contenido)
Dolor torcico
Anemia clnica
Taquicardia, hipotensin
Disnea, cianosis sobre todo si se asocia un hemoneumotrax
Shock
V. Diagnstico
Clnico
Radiolgico
Neumotrax
Otras causas de anemia aguda en pacientes politraumatizados,
hemoperitoneo, fracturas de pelvis, retroperitoneales, lesiones
cardiopulmonares.
9 Ciruga
Laboratorio
- Tipificacin de grupo sanguneo
Gabinete
- Radiografa de trax (con paciente sentado)
VIII. Tratamiento mdico
Estabilizacin hemodinmica
Va area permeable
Va central o perifrica de acuerdo a necesidad
Transfusin inmediata de paquete globular o sangre entera
Antibitico(cefazolina), de acuerdo a criterio mdico
IX. Criterio de referencia
Todo paciente con diagnstico de sospecha o confirmado de
hemotrax, debe ser transferido a un establecimiento de segundo
o tercer nivel.
Todo paciente con diagnstico de hemotrax, debe ser internado de
urgencia en un centro quirrgico de segundo o tercer nivel.
Puncin-aspiracin, que puede repetirse varias veces (toracocentesis
evacuatoria)
Drenaje pleural
Toracotoma exploradora
En sangrado masivo ms de 1500 cc ms de 200 cc por hora,
hasta 5 horas mximo, requiere transfusin de sangre.
Ciruga 10
Control de sello de agua
Hidratacin
Continuacin de tratamiento con antibiticos
Analgsicos
Radiografa de trax
XIII. Alta mdica
Estabilidad respiratoria
Control radiolgico y clnico que evidencian expansin completa
del pulmn, con retiro del tubo de pleurostoma, mnimo 24 horas
antes
Retiro de drenaje
Norma N 4
LITIASIS VESICULAR
COLELITIASIS
I. Definicin
Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula
II. Etiologa
Predisposicin familiar
Sexo, (ms frecuente en mujeres)
Embarazo
Obesidad
Raza
Edad, (ms frecuente en mayores de 20 aos)
Cirrosis Heptica
11 Ciruga
Hemlisis
Enfermedad ileal
Diabetes
Nutricin parenteral total
Vagotoma
Hiperlipoproteinemia tipo IV
Otros
III. Clasificacin
De acuerdo a la composicin de los clculos:
Clculos de colesterol
Clculos pigmentarios (bilirrubina)
Clculos mixtos
El 80% de pacientes son asintomticos
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Colecistitis crnica
Ecografa hepatobiliar y pancretica
Colecistitis crnica litisica
Colecistitis aguda litasica
Ciruga 12
Todo paciente con litiasis vesicular que presenta sntomas, debe ser
referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Norma N 5
COLECISTITIS CRNICA
I. Definicin
Es la patologa inflamatoria de la pared vesicular generalmente de evo-
lucin crnica, con episodios sintomticos intercurrentes.
II. Etiologa
Litiasis vesicular, en el 95% de los casos
III. Clasificacin
Colecistitis crnica litisica
Colecistitis crnica alitisica
Dolor tipo clico en cuadrante superior derecho del abdomen con
o sin irradiacin al dorso y al hombro derecho, puede acompaarse
de nuseas, vmitos, alzas trmicas y escalofros.
Antecedentes de cuadros dolorosos similares o dispepsias
Puede presentarse como dispepsias abdominales inespecficas o
intolerancia a los alimentos grasos.
Dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho a la palpacin
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
13 Ciruga
Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda
Enfermedad lcera pptica
Patologa anexial
Laboratorio
Gabinete
- Ecografa Hepatobiliar y Pancretica
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Escleroatrofia
Pancreatitis aguda
Fistulo bilio-digestiva
Cncer de vescula
Todo paciente con diagnstico de colecistitis crnica litisica, debe
ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
Todo paciente con colecistitis crnica litisica, requiere una cole-
cistctomia electiva
Ciruga 14
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio
Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga
Sonda naso-gstrica en caso de vmitos
Control de signos vitales de acuerdo a criterio mdico
Espasmo analgsicos por requerimiento
Aseo abdominal, enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche an-
tes de la ciruga (opcional)
Valoracin anestsica pre-operatoria
Valoracin cardiolgica segn criterio mdico
Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII. Tratamiento quirrgico
Colecistectoma laparoscpica (de eleccin)
Colecistctomia abierta o convencional, incisiones de Kocher,
paramediana, supraumbilical derecha o mediana supraumbilical de
acuerdo a preferencia.
Minilaparatomia subcostal derecha
Colangiografa intraoperatoria: de rutina o selectiva cuando hay
microlitiasis, ictericia actual, ictericia reciente, elevacin de la
fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, dilatacin de la va biliar prin-
cipal, etc.
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral si no hay nuseas y/o vmitos, distensin abdo-
minal, dolor abdominal o signos de complicacin postoperatoria.
Control de drenaje
Reposicin de lquidos y electrolitos: 35ml kg/peso/da
Analgsicos (metamizol, diclofenaco, etc.) cada 6 a 8 horas, las
primeras 24 horas, luego por requerimiento
15 Ciruga
Antibiticos, segn criterio mdico, profilaxis con cefazolina, trata-
miento de acuerdo a hallazgos operatorios.
Controles, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en con-
sultorio externo de ciruga general.
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia
Bilioperitoneo
Lesin de va biliar
Infeccin herida operatoria
Fstulas
XV. Alta mdica
Cuando hay buena tolerancia oral
Trnsito intestinal adecuado
Ausencia de complicaciones postoperatorias (fiebre, oligoanuria,
dolor, distensin, etc.)
Norma N 6
COLECISTITIS AGUDA
I. Definicin
Es la inflamacin aguda de la pared vesicular
II. Etiologa
Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula
III. Clasificacin
Litisica
- Obstruccin del cstico por clculo impactado en bacinete y/ o
cstico en 90-95 %
Ciruga 16
Alitisica
- Tumoral
- Vascular
- Traumtica
- Sptica
Dolor abdominal intenso y continuo en hipocondrio derecho y/o
epigastrio con o sin irradiacin al dorso y hombro derecho.
Nuseas, vmitos
Alzas trmicas, escalofros, diaforesis
Contractura en hipocondrio derecho, se puede palpar fondo vesicular,
Murphy (+)
En general sin antecedentes de clicos biliares previos
Compromiso del estado general
Ictericia
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Enfermedad ulcero pptica
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Clico intestinal
Clico renoureteral
Neumona basal derecha
Infarto agudo de miocardio
Aneurisma de aorta abdominal
Infarto mesentrico
17 Ciruga
Laboratorio
- Amilasemia
- Bilirrubina
- Fosfatasa alcalina
Gabinete
- Ecografa hepatobiliar y pancretica
VIII. Tratamiento
Nada por va oral
Sonda Nasogstrica en caso de vmitos
Hidratacin a 35 ml/kg/peso, al inicio
Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar diclofenaco
Antibiticos: amoxicilina, cefotaxima, ciprofloxacina, etc.
Valoracin anestsica preoperatoria
Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico
Enema evacuante jabonoso 1.000 la noche antes de la ciruga
IX. Complicaciones
Perforacin
Plastrn y absceso perivesicular
Perforacin bilioperitoneal
Absceso heptico
Fstula biliobiliar
Fstula biliodigestiva
Ciruga 18
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un estableci-
miento de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con diagnstico de collitiasis aguda debe recibir trata-
miento sintomtico e internarse en un establecimiento de segundo o
tercer nivel.
Colecistectoma laparoscpica
Colecistectoma abierta o convencional
Mini laparotoma
Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o distensin abdominal
Hidratacin 35ml/kg/peso /da
Analgsicos IV. cada 6-8 horas, las primeras 24 horas luego por
requerimiento
Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de
profilaxis 1 dosis antes y 2 posterior a la ciruga, no ms de 24
horas (cefazolina)
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdi-
co tratante
Hemorragia
Absceso
Fstula
Lesin de la va biliar
19 Ciruga
XV. Alta mdica
Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado
Ausencia de complicaciones
Norma N 7
SNDROME DE MIRIZZI
I. Definicin
Es la compresin y/o comunicacin de la vescula con la va biliar prin-
cipal por un clculo impactado en el bacinete o cstico.
II. Etiologa
Obstruccin parcial o total de la va biliar principal por un clculo
impactado en bacinete y/o cstico.
III. Clasificacin
Tipo I: compresin externa sin solucin de continuidad
Tipo II: fstula colecistobiliar con erosin de la va biliar principal
menos a dos tercios de su circunferencia.
Tipo III: fstula con compromiso de dos tercios de su circunferencia
Tipo IV: fstula con destruccin completa de la pared de la va biliar
principal
Dolor abdominal
Nuseas, vmitos
Distensin abdominal
Ictericia
Alzas trmicas escalofros
Ciruga 20
Malestar general, hiporexia, astenia
A la palpacin dolor y defensa en hipocondrio derecho, Murphy
variable
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Colecistitis crnica
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Sndrome ictrico obstructivo

Laboratorio
Gabinete
VIII. Tratamiento
Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga
Hidratacin a 35 ml/kg/peso o estado de hidratacin del paciente,
analgsicos parenterales segn necesidad y antiemticos, etc.
Analgsicos parenterales segn requerimiento
Profilaxis antibitica con cefazolina 1 gr, en el preoperatorio inme-
diato y 2 dosis en el postoperatorio.
21 Ciruga
En caso de ictericia y fiebre se puede iniciar esquema gentamicina,
amoxicilina, cefotaxime, metronidazol, ciprofloxacina, etc.
Aseo abdominal
Enema evacuante jabonoso 1000cc la noche antes de la ciruga,
segn criterio mdico
Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico
Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares
Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un esta-
blecimiento de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con diagnstico o sospecha de Sndrome de Mirizzi,
debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Tipo I: colecistectoma ms coledocostoma
Tipo II: colecistectoma total o parcial, coledocorrafia o coledo-
coplastia, coledocostoma.
Tipo III: colecistectoma parcial, coledocoplastia, coledocostoma
Tipo IV: derivacin biliodigestiva
XII. Complicaciones postoperatorias
Fstula biliodigestiva
Estenosis biliar
Litiasis residual
Abscesos
Ciruga 22
Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada, progresivo en
ausencia de complicacin
Control de drenajes y/o sonda en T de Kehr
Hidratacin: inicialmente 35 ml kg/peso/da
Analgsicos: durante las primeras 24 horas del postoperatorio c/6-
8 horas, EV.
Antibiticos: continuar esquema si se inici por 7 das
Control, curacin y retiro de puntos por cirujano tratante
XIV. Alta mdica
Retiro de drenaje en sala sin complicacin
Norma N 8
SNDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO
I. Definicin
Es la dificultad de paso de bilis al duodeno por obstruccin de la va
biliar intra o extraheptica, caracterizada por manifestaciones clnicas
comunes:
Ictericia
Coluria
Acolia
II. Etiologa
La obstruccin de la va biliar extraheptica es multicausal, siendo la
ms frecuente la litiasis.
23 Ciruga
III. Clasificacin
Litiasis biliar
Estenosis biliar (sndrome de Mirizzi, postoperatoria, atresia, etc.)
Parasitosis (scaris, fasciola, etc.)
Tumores benignos (adenomas, coristomas)
Tumor de cabeza de pncreas
Cncer de vas biliares
Ampulomas
Tumor rganos vecinos
Adenomegalias hepatobilio-pancreticas
Cncer avanzado de vescula
Hepatocarcinoma
Ictericia en piel y mucosas
Dolor abdominal
Fiebre, escalofros (colangitis), trada de Charcot (dolor, ictericia,
fiebre)
Nuseas y vmitos
Malestar general, hiporexia
Coluria, hipo o acolia
Existen formas clnicas oligo o asintomticas sobre todo en ancia-
nos
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Hepatitis
Cirrosis heptica
Ciruga 24
Sndrome de Gilbert
Colestasis por estrgenos
Otras (txica, gentica)
Laboratorio
- Bilirrubina
- Transaminasas
- Amilasa
Gabinete
- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
- Colangiografa transparietoheptica
- Tomografa axial computarizada abdominal
Colangitis aguda supurativa
Sepsis
Peritonitis qumica
Pancreatitis
IX. Tratamiento
Manejo preoperatorio:
Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga o de colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica
Hidratacin: goteo a 35 mI/kg/peso/da
Espasmoanalgsicos va parenteral cada 6 u 8 horas
25 Ciruga
Antibiticos: ampicilina, amoxicilina, gentamicina, ciprofloxacina,
cefotaxima, metronidazol si presenta fiebre, sino realizar profilaxis
con cefazolina.
Aseo abdominal
Enema evacuante jabonoso l000cc a criterio
Vitamina K, 10mg va intramuscular
Valoracin anestsica preoperatoria y otras valoraciones de acuer-
do a criterio mdico
Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares
Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un esta-
blecimiento de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con sospecha de sndrome ictrico obstructivo debe
ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
En caso de litiasis
Colecistectoma ms exploracin de vas biliares, coledocostoma
o derivacin biliodigestiva, esfinteroplasta, etc.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotoma
y colecistectoma Iaparoscpica o convencional.
Reinicio va oral de acuerdo a tipo de ciruga realizada
Control de drenajes
La hidratacin se mantiene hasta que tenga buena tolerancia oral,
o como va para administrar antibiticos
Ciruga 26
Analgsicos las primeras 24 horas, luego por requerimiento
Control, curaciones y seguimiento por cirujano tratante en consulta
externa
Fstula biliar
Sepsis
Coledocolitiasis residual
Fstula enteral
Abscesos intraabdominales
Estenosis de va biliar
XV. Alta mdica
Retiro de drenaje
Sonda de Kehr pinzada en caso de coledocostoma y tolerada por
el paciente
Control radiolgico por sonda Kehr antes del retiro
A partir de 20 das retiro de sonda por cirujano tratante, de acuer-
do a criterio mdico
Norma N 9
PANCREATITIS AGUDA
I. Definicin
Inflamacin aguda de la glndula pancretica, con repercusin local y/
o sistmica
II. Etiologa
Litiasis biliar (90% en nuestro medio)
Alcohol
27 Ciruga
Colangiografa-retrgrada endoscpica
Postoperados de va biliar
ldioptica
Traumatismo abdominal
Infeccin
HiperIipemia, hipercaIcemia
Drogas (azatioprina, etc.)
Parasitosis
Vasculitis, otras
III. Clasificacin
Leve o edematosa
Moderada
Grave o necrohemorrgica
Dolor abdominal tipo clico intenso en epigastrio irradiado a am-
bos hipocondrios y dorso, puede generalizarse a todo el abdomen,
no cede con los analgsicos.
Nuseas
Vmitos
Distensin abdominal, leo
Fiebre
Taquicardia, hipotensin
Taquipnea, derrame pleural generalmente izquierdo
Oligoanuria
Shock, cuando se trata de una pancreatitis grave
Ictericia
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Ciruga 28
Colecistitis aguda
lcera pptica perforada
Obstruccin intestinal
Isquemia intestinal aguda
Infarto de miocardio
Neumona basal
Embolia pulmonar
Apendicitis aguda
Aneurisma de aorta abdominal
Clico renoureteral
Vasculitis
Todas las causa de abdomen agudo mdico, quirrgico y gine-
colgico
Laboratorio
- Amilasemia
- Amilasuria
- Calcemia
- BiIirrubinas
- Electrolitos
- Gases en sangre
Gabinete
- Ecografa
- Colangiopancreatografa retrgada endoscpica
- Radiografa PA de trax
29 Ciruga
Tempranas:
Shock
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal aguda
Hemorragia digestiva
Complicaciones hepatobiliares
Complicaciones cardiacas
Desequilibrio hidroelectroltico
Tardas:
Necrosis pancretica
Pseudoquiste
Abscesos
Ascitis
Oclusin intestinal
Sepsis
Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser transferi-
do a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda o colecistopancreatitis
aguda debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento mdico
Manejo multidisciplinario. La pancreatitis aguda leve pueden ser ma-
nejadas en sala comn, moderadas y graves en terapia intensiva.
Nada por va oral
Sonda nasogstrica a cada libre
Ciruga 30
Control estricto de signos vitales, lquidos ingeridos y eliminados
Hidratacin de acuerdo a balance hdrico: cristaloides 4 a 6 litros
segn edad, grado de deshidratacin.
Control de presin venosa central
Sonda vesical
Analgsicos: diclofenaco, metamizol, otros de acuerdo a criterio m-
dico
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotoma
precoz si se confirma etiologa biliar en pacientes con coledoco-
litiasis.
La pancreatitis aguda grave requiere tratamiento en UTI
En infeccin pancretica: ciprofloxacino, EV c/12 horas sola o aso-
ciada con metronidazol EV c/8 hrs., ceftriaxona IV o lM c/12 horas,
cefotaxima, otros de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares
Pronstico
Criterios de Ranson:
En caso de tener 3 signos positivos, la morbimortalidad es mayor al
30%
- Leve menos de 3 criterios, el pronstico es favorable
- Moderado 3 a 5 criterios, mortalidad del 50%
- Grave 6 o ms criterios, mortalidad del 90%
Segn la patologa desencadenante, estabilizado el paciente realizar:
Colecistectoma con o sin exploracin de vas biliares
Papilotoma endoscpica y colecistectoma (laparoscpica con-
vencional)
De las complicaciones:
Infeccin pancretica: secuestrotomias, necrosectomas, lavados y
relaparatomas programadas, lavado continuo durante las 24 horas.
31 Ciruga
Pseudoquiste pancretico: se manifiesta despus del episodio agudo,
son de indicacin quirrgica los que tienen un dimetro mayor a 6 cm
o con signos de infeccin, dolor abdominal, compresin externa, etc.
La ciruga debe realizarse a partir de las 6 semanas de diagnostica-
do el pseudoquiste:
- Cistogastro-anastomosis
- Cistoyeyuno-anostomosis en Y de Roux
Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada
Mantener alimentacin enteral
Control de signos vitales y drenajes, ingeridos y eliminados de acuer-
do a criterio mdico
El manejo es igual al postoperatorio de una colecistectoma simple
o con exploracin de vas biliares
Los pacientes con una pancreatitis aguda grave complicado con
infeccin pancretica operados requieren nutricin parenteral total
y manejo UTI
Los pacientes con cistogastro o cistoyeyunoanastomosis requieren
de restauracin del trnsito gastro intestinal de acuerdo a criterio
mdico
Hemorragia
Fstulas
Abscesos
Sepsis
XIV Alta mdica
Paciente con buena evolucin clnica, sin complicaciones
Ciruga 32
Norma N 10
CANCER DE VESCULA
I. Definicin
Tumor maligno de la vescula biliar
II. Etiologa
Litiasis vesicular
Raza
Carcingenos como el cido litoclico, 3-metilcolantreno
III. Clasificacin
Histolgicamente los adenocarcinomas son los ms frecuentes, exis-
ten diferentes clasificaciones de acuerdo al estadio del tumor, por ejem-
plo:
Estadio no invasor: es el carcinoma in situ, afecta la mucosa hasta la
muscular, se lo diagnstica en general de forma accidental, luego
de una colecistectoma de rutina.
Estadio invasor temprano: invade hasta la serosa, asintomtico
Estadio de invasin tarda: el tumor invade estructuras vecinas como
el hgado, pedculo biliar, duodeno, etc. con metstasis ganglionares,
paciente asintomtico.
El cncer precoz o temprano es asintomtico
El cncer avanzado puede presentarse como un cuadro biliar de
etiologa benigna
Casos ms avanzados existen masa palpable, sndrome de impreg-
nacin, ictericia intensa de larga evolucin, ascitis, etc.
33 Ciruga
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Histopatolgico
Para el cncer de vescula avanzado:
Tumores de hgado
Tumores de los conductos biliares
Tumor de la ampolla de Vater
Cncer de pncreas
Tumor de Klatskin
Laboratorio
- Laboratorio mnimo preoperotorio
Gabinete
- Tomografa axial computarizada
- Radiografa pstero anterior de trax
- Endoscopia
- Trnsito gastroduodenal
- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
- Colangiografa transparietal
Estudio Histopatolgico
VIII. Criterios de referencia
Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o un
establecimiento de segundo o tercer nivel.
Ciruga 34
IX. Criterios de hospitalizacin
Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o un
X. Tratamiento
Para el cncer de vescula precoz la gran mayara consiste en un
hallazgo durante una colecistectoma de rutina, por tanto la prepa-
racin preoperatoria es similar.
Para el cncer avanzado de vescula sin sospecha preoperatoria de la
neoplasia, la preparacin es la misma que para una colecistectoma
simple o can exploracin de vas biliares.
En caso de diagnstico preoperatorio confirmado se intentar una
ciruga radical:
- Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga
- Control de signos vitales
- Hidratacin a 35 ml/kg/peso/da, en caso de que no haya tole-
rancia oral o requiera analgsicos parenterales.
- Sonda nasogstrica y sonda vesical en preoperotorio inmediato
en quirfano
- Aseo abdominal
- Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
Para el cncer precoz (Nevin I y II): Colecistectoma ampliada
Para el cncer avanzado corresponde a la gran mayora de los pa-
cientes de acuerdo a hallazgos.
Nevin III: colecistectoma ampliada ms reseccin en cua o
segmentectoma heptica
Nevin IV: ciruga radical (pacientes jvenes, buen estado): colecis-
tectoma ampliada, hepatectoma derecha, duodenopancreatectoma,
hemicolectoma derecha, otras. Ciruga paliativa, descompresin de
va biliar, gastroentero-anastomosis, etc.
35 Ciruga
XII. Complicaciones preoperatorias
Colecistitis aguda neoplsica
Fstulas
Ictericia
Desnutricin
Inicio de va oral con lquidos progresivo
Se mantiene hidratacin hasta que haya buena tolerancia oral o
para mantener analgesia parenteral por 2 a 4 das.
Control, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en con-
sulta externa de ciruga general.
Terapia del dolor
Hemoperitoneo
Bilioperitoneo
Fstulas
leo
Infecciones de la herida quirrgica
XV. Criterios de alta mdica
Tolerancia de va oral
Ausencia de complicacin
Terapia del dolor
Ciruga 36
Norma N 11
ABSCESOS HEPTICOS
I. Definicin
Son colecciones supuradas, nicas o mltiples, que se localizan en el
parnquima heptico.
II. Etiologa
Pigenos, anaerobios, mixtos
Amebianos
Neoformaciones infectadas
Criptogenticas
III. Clasificacin
Los ms frecuentes son los Abscesos Pigenos, de acuerdo al origen
de contaminacin:
rbol Biliar
Sistmicos (pacientes inmunodeprimidos)
Sistema venoso portal
Contigidad (piocolecisto perforado, empiema de base derecha)
Postraumticos
Criptogenticos
Fiebre elevada
Escalofros, sudoracin
Dolor en cuadrante superior derecho de abdomen
Hepatomegalia (60%)
Ictericia (20-30%) de acuerdo a origen biliar
Signos pleuropulmonares de acuerdo a localizacin
Hiporexia, prdida de peso, malestar general
37 Ciruga
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Histopatolgico
Pleuroneumona basal derecha
Todas las causas de sndrome febril en estudio
Hepatitis
En general todas las patologas de su origen, colangitis, empiema
vesicular, etc.
Lesiones qusticas de hgado
Laboratorio
- Albmina
- Puncin con aguja fina guiada por ecografa o tomografa axial
computarizada
- Hemocultivos
Gabinete
- Radiografa simple de trax y abdomen
- Ecografa
- Colangeo-pancreatografa retrograda endoscpica
Sepsis
Insuficiencia heptica
Peritonitis
Ciruga 38
Toda paciente con abscesos hepticos debe ser transferido a un
establecimiento de segundo a tercer nivel.
Toda paciente con sospecha diagnstica debe ser internado en es-
tablecimiento de segundo y tercer nivel.
XI. Tratamiento
Antibiticos de acuerdo a cultivo, con mayor frecuencia son poli-
microbianos a predominio Gram. (-) y anaerobios, se sugiere usar
esquemas de Cefotaxime/ Metronidazol, Ciprofloxacina/ Metroni-
dazol triasociado, Amoxicilina/ Gentamicina/Metronidazol, etc.
Puede ser tratamiento nico en caso de micro abscesos mltiples o
de sostn para un drenaje quirrgico o resolucin de patologa (Ej.
colangitis).
Hidratacin de acuerdo a requerimiento del paciente
Control de signos vitales y curva trmica
Analgsicos, antitrmicos parenterales, Ej. metamizol, acetami-
nofeno, etc.
Caso necesario transfusin de sangre, paquete globular, albmina,
etc.
Preparacin para ciruga: (caso de macro abscesos)
- N. P. O, 6 horas antes
- Enema evacuante jabonoso 1.000 cc la noche antes, a criterio
del mdico
- Valoracin anestsica preoperatoria
- Valoracin cardiolgica y otras, en caso necesario
liares
39 Ciruga
Drenaje percutneo guiado por ecografa o tomografa axial
computarizada, en pacientes con mal estado general, abscesos
nicos, accesibles, o como primer paso antes de ciruga definitiva.
Drenaje quirrgico por laparotoma
Abordaje amplio subcostal bilateral y variantes
Resecciones hepticas en casos extremo o recidiva crnicas
XIII. Complicaciones postoperatorio
Sepsis
Shock
Hemorragia
Abscesos residuales intraabdominales
Fstulas
Iniciar va oral en forma progresiva en ausencia de nuseas o vmi-
tos
Control de signos vitales y curva trmica
Control de drenajes aspirativos
Hidratacin a 35 ml kg/peso/da hasta tolerancia oral y/o trata-
miento antibitico
Analgsicos IV c/6-8 horas. las primeras 24 horas. luego en caso
necesario
Control de herida operatoria
Se completa esquema de antibiticos por 10 a 15 das de acuerdo
a cultivo y evolucin del paciente
Control, seguimiento por mdico tratante en consulta externa
Paciente asintomtico, afebril
Ciruga 40
Ausencia de dbito par drenajes y/o retiro de los mismos en sala.
Ausencia de complicacin post operatoria
Norma N 12
HIDATIDOSIS HEPATICA
I. Definicin
Infestacin del parnquima heptico por el platelminto. Echinococcus
Granulosus
II. Etiologa
El hombre se convierte en un husped intermediario accidental del
parsito en su ciclo evolutivo que se introduce en el organismo a tra-
vs del tubo digestivo y por el sistema porta al hgado, en ocasiones
pasa este filtro y llega al pulmn.
III. Clasificacin
nico o mltiple
Simple o complicado (infectado, fstula biliar, ruptura, compresin,
etc.)
Central o perifrico
Topografa:
- Derecho
- Izquierdo
- Bilateral
Dispepsias inespecficas
Dolor en cuadrante superior derecho o dorso de acuerdo a topo-
grafa del quiste
Ictericia
41 Ciruga
Hepatomegalia
Masa palpable, segn tamao y localizacin del quiste
Adinamia, malestar general
Sndrome alrgico
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Histopatolgico
Tumor heptico
Hidrops vesicular
Tuberculoma
Quistes no parasitarios
Malformaciones diafragmticas
Laboratorio
- Serologa: Inmunoelectroforesis-Arco 5, Aglutinacin del ltex,
ELISA
- PCR (protena de reaccin de cadena corta)
Gabinete
- Radiografa de abdomen y de trax
- Ecografa
- Tomografa axial
Infeccin
Fstula
Ciruga 42
Ruptura
Compresin
Shock anafilctico
Todo paciente con hidatidosis heptica debe ser trasferido a un servi-
cio de ciruga general a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Todo paciente portador de hidatidosis heptica requiere tratamiento
quirrgico en establecimiento de segundo y tercer nivel.
XI. Tratamiento
Albendazol 10 mg/kg/da 2 semanas antes de ciruga
Nada va oral 6 horas antes de la ciruga
Enema evacuante 1000 cc 12 horas a criterio
Aseo abdominal
Valoracin cardiolgica y otras en caso necesario
Transfusin de un paquete globular de acuerdo a criterio mdico
Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares
Incisin amplia para una buena exposicin, puede ser subcostal dere-
cha con ampliacin xifoidea y/o subcostal bilateral.
Quisto-periquistectoma total
Quisto reseccin
43 Ciruga
Hepatectomia, segmentectomia tpicas o atpicas de acuerdo a
volumen del Quiste
Escolicidas trans-operatorio: soluciones hipertnicas, yodo
povidona, etc.
Reseccin laparoscpica
Reinicio de va oral progresiva, primero con lquidos si no hay nu-
seas vmitos y distensin.
Control estricto de signos vitales las primeras horas del postoperatorio
luego por turno
Control de drenajes
Hidratacin 35 ml/kg/da
Analgsicos por va endovenosa las primeras 24 horas, luego por
requerimiento
Profilaxis con Cefazolina
Albendazol 10 mg/kg/da mantener por 3 meses
Curacin, control y retiro de puntos por mdico tratante en consul-
ta externa de ciruga general
En el caso de reseccin heptica se requiere internacin en UTI
Hemorragia
Shock anafilctico
Fstula biliar
Recidiva
Abscesos
Quiste residual
Buena tolerancia de la va oral
Paciente sin drenajes
Ciruga 44
NORMA N 13
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
I. Definicin
El reflujo gastroesofgico patolgico es el flujo retrgrado del conte-
nido gstrico hacia el esfago, que ocasiona alteraciones funcionales o
morfolgicas del mismo.
II. Etiologa
Incompetencia del esfnter esofgico inferior
Factores anatmicos: ligamento freno-esofgico, angula de His, vl-
vula de Gubaroff, membrana de Bertelli, pilar derecho del diafragma,
longitud del segmento esofgico abdominal, hernia hiatal.
Alteracin de la motilidad
Alteracin en el vaciamiento gstrico
III. Clasificacin
De acuerdo al grado de compromiso de la mucosa esofgica, se usa la
clasificacin
Savary-Miller:
Grado 1: erosin simple o mltiple en un solo pliegue
Grado 2: erosiones en mltiples pliegues
Grado 3: erosiones mltiples circunferenciales
Grado 4: lceras, estenosis, acortamiento del esfago
Grado 5: epitelio de barra ( columnar en continuidad con la lineo Z)
Pirosis
Regurgitacin, eructos, sialorrea
Disfagia, odinofagia
Sntomas respiratorios, ronquera, tos nocturna
45 Ciruga
Faringitis, laringitis
Dolor abdominal
Plenitud postprandial, distensin
Nuseas, vmitos
Deterioro estado general
Disminucin en la calidad de vida
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Enfermedad lcero pptica
Gastritis
Dispepsia funcional
Cncer esofgico
Laboratorio
Gabinete
- Endoscopia digestiva alta
- Radiografa contrastada esfago gstrica, prueba antirreflujo
- Manometra esofgica
- Phmetra esofgica
- Gamagrafa Esofgica (opcional)
- Radiografa pastero anterior del trax en caso de sospecha de
patologa pulmonar
Ciruga 46
Estenosis
Esfago corto
Hemorragia digestiva alta
Cncer de esfago
Todo paciente con diagnstico de enfermedad por reflujo gastro-
esofgico, debe ser transferido a un establecimiento de segundo o
tercer nivel, el tratamiento es multidisciplinario con gastroenterologa,
ciruga y otras.
Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: el tratamiento de inicio es mdico
Medidas higinico-dietticas, evitar alimentos y sustancias que re-
lajan el esfnter esofgico inferior, elevar la cabecera de la cama,
etc.
Procinticos como la metoclopramida
Antisecretores como el omeprazol: dosis de 20-40 mg/da, VO.
Tratamiento antibitico caso de biopsia positiva para H. Pilory
Para la ciruga:
NPO, 6 horas antes e la ciruga
Enema evacuante jabonoso 1000 cc a criterio mdico
47 Ciruga
Va laparoscpica
Va convencional
Operacin de Nissen y Rosetti (fundoplicatura)
Ciruga de Toupet (fundoplicatura)
Ciruga de Lind
Operacin de Hill-Larran (gastropexia posterior)
Inicio de la va oral progresivo si no hay nuseas o vmitos
Ambulacin precoz
Hidratacin a 35 ml/kg/da, se mantiene hasta que tenga buena
tolerancia oral
Analgsicos (metamizol) IV c/6-8 horas, las primeras 24 horas del
postoperatorio, luego por requerimiento
Profilaxis antibitico con cefazolina
Control por cirujano tratante
Estenosis esofgica
Disfagia
Perforacin esofgica
Perforacin gstrica
Mediastinitis
Paciente con buena tolerancia oral
Ciruga 48
Norma N 14
HERNIA EPIGASTRICA
I. Definicin
Salida de contenido infrabdominal por un defecto aponeurtico (orifi-
cio) de la lnea media abdominal a nivel supraumbilical.
II. Etiologa
Defectos congnitos de la aponeurosis y desgarros de la misma se-
cundarios a esfuerzos.
Ampliacin de defectos por los sitios de penetracin de vasos san-
guneos
III. Clasificacin
nicas
Mltiples
Dolor
Tumor que protruye al esfuerzo
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorio
Gabinete
Lipoma
Quiste
Fibroma
49 Ciruga
Laboratorio
Gabinete
- Ecografa de acuerdo a criterio mdico
Encarceracin
Estrangulacin
Prdida de domicilio
Todo paciente con diagnstico de hernia epigstrica debe ser transfe-
rido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento
Quirrgico
- Aseo y tricotoma a criterio mdico
- Valoracin pre-anestsica
liares
Ciruga 50
Reparacin de pared
Inicio de la va oral progresivo
Ambulacin precoz
Analgsicos PRN
Hidratacin 35ml/kg/peso
Seroma
Infeccin
XV. Alta mdica
Norma N 15
HERNIA UMBILICAL
I. Definicin
Protrusin visceral por defecto congnito real que ocurre a travs del
anillo umbilical.
II. Etiologa
Congnitas
Adquiridas
- Factores desencadenantes: incremento de la presin intraabdo-
minal (embarazo, obesidad, etc.)
51 Ciruga
III. Clasificacin
Directa
Indirecta
Dolor
Tumor
V. Diagnstico
Clnico
Onfalitis
Laboratorio
Gabinete
- Radiografa simple de abdomen en caso de obstruccin
Incarceracin
Estrangulacin
Prdida de domicilio
Todo paciente con diagnstico de hernia umbilical debe ser transferi-
do a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Ciruga 52
XI. Tratamiento
liares
Herniorrafia:
- Tcnica de Mayo
- Tcnica de Senon
- Reconstruccin anatmica
Ambulacin precoz
Analgsicos PRN.
Hematoma
Infeccin
Seroma
Recidiva
53 Ciruga
XV. Alta mdica
Norma N 16
HERNIA INGUINAL
I. Definicin
Protrusin de contenido abdominal a travs de un orifico preformado,
en la regin inguinal.
II. Etiologa
Congnita persistencia del conducto peritoneo vaginal
Adquirida: Factores predisponentes
Factores desencadenantes
III. Clasificacin
Directa
- Lipomatosa
- Sacular
- Visceral
Indirecta
- Punta de hernia
- lntra funicular
- lnguino escrotal
Mixta
Tumor
Dolor
Alteracin del trnsito intestinal ocasional
Ciruga 54
V. Diagnstico
Clnico
Hernia crural
Adenitis inguinal
Lipoma
Aneurismas
Hidrocele
Varicocele
Tumor testicular
Orquiepididimitis
Laboratorio preoperatorio mnimo
Rayos X: en caso de oclusin
lncarceracin
Estrangulacin
Peritonitis
Deslizamiento
Prdida de domicilio
Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal debe ser transferido
a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
55 Ciruga
Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal o hernia inguinal
complicado debe ser internado en un establecimiento de segundo o
tercer nivel.
XI. Tratamiento
Nada por boca 6 horas previa a ciruga
Valoracin pre-anestsica
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico
Aseo, tricotoma de acuerdo a criterio mdico
Antibiticoterapia - profilaxis
Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
Hernioplasta Inguinal:
Con tensin tcnica de Shouldice
Sin tensin hernioplasta laparoscpica. Lichtenstein, Rousdof
Hernia recidivada se sugiere prtesis: Tcnica de Lichtenstein
Inicio de va oral
Movilizacin precoz
Hidratacin 35ml/kg/peso
Analgsicos
Control de cordn y testculo
Hemorragia
Edema de cordn y testculo
Hematoma de pared
Ciruga 56
Hematoma testicular
Necrosis testicular
Neuritis
Deslizamiento
Fstulas
XIV. Criterios de alta mdica
Seguimiento en consultorio externo por cirujano tratante
Norma N 17
HERNIA CRURAL
I. Definicin
Protrusin de contenido abdominal a travs del conducto crural
II. Etiologa
Adquirida
Congnita
III. Clasificacin
Interna
Externa
Pre-vascular
Retro-vascular
Multisacular
Dolor
Tumor, crecimiento progresivo
Alteracin del transito intestinal
57 Ciruga
V. Diagnstico
Clnico
Hernia inguinal
Adenitis inguinal
Lipoma
Aneurismas
Hidrocele
Varicocele
Tumor testicular
Orquiepididimitis
Laboratorio
Gabinete
- Rayos X: casos complicados
lncarceracin
Estrangulacin
Peritonitis
Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser transferido o
un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Ciruga 58
Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser internado en
XI. Tratamiento
Quirrgico
- Consentimiento informado firmado
- Antibitico profilaxis de acuerdo a criterio mdico
Hernioplasta crural:
- Va inguinal:
Tcnica de Mac Vay
Tcnica pre peritoneal
Cono de polipropileno
- Tcnica laparoscpica
Hernia recidivada:
Tcnica pre-peritoneal
Tcnica de Mac Vay
Prtesis (polipropileno y otras)
Hemorragia
Seroma
Infeccin
Lesin vascular
59 Ciruga
Inicio de va oral en forma progresiva
Movilizacin precoz
Hidratacin 35ml/kg/ peso
Analgsicos PRN.
Curacin y control por cirujano tratante
Ausencia de complicaciones postoperatorias
Norma N

18
EVENTRACION
(Hernia incisional)
I. Definicin
Salida del contenido abdominal por una zona debilitada: quirrgica,
patolgica o traumtica.
II. Etiologa
Antecedentes de ciruga previa
Factores extrnsecos:
- Desnutricin
- Obesidad
- Diabetes
- Alcoholismo
- Cncer
- Nutricin
Factores Intrnsecos
- Dehiscencia de sutura
- infeccin
Ciruga 60
III. Clasificacin
Inmediatas o agudas
Alejadas o crnicas por debilitamiento paulatino de la cicatriz
Evisceracin
- Dolor
- Presencia de lquido sero-sanguinolento por la herida
Eventracin
- Masa tumoral espontnea o al esfuerzo sobre una cicatriz qui-
rrgica
- Dolor
V. Diagnstico
Clnico
Hematoma
Absceso de pared
Tumores de pared abdominal
Seroma
Laboratorio
- Laboratorio mnimo prequirrgico
Gabinete
- Rayos X simple de abdomen
61 Ciruga
Incarceracin
Estrangulacin
Prdida de domicilio (eventracin gigante)
Paciente con diagnstico de eventracin debe ser transferido a un hos-
pital de segundo o tercer nivel.
Paciente con diagnstico de eventracin debe ser operado de forma
electiva en un hospital de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento
Quirrgico
- Se debe evaluar las condiciones nutricionales del paciente y va-
lorar enfermedades desencadenantes
- Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga
- Valoracin de otras especialidades de acuerdo a criterio mdico
- Aseo, tricotoma o criterio mdico
- Profilaxis antibitica de acuerdo a criterio mdico
- Consentimiento informado firmado por paciente y familiar
Reparacin de pared:
- Evisceracin: reparacin inmediata
- Eventracin: reparacin de pared
- Empleo de prtesis de acuerdo a criterio mdico
Ciruga 62
Seroma
Hematoma
Rechazo de prtesis
Infeccin de la prtesis
Fstulas
Inicio de va oral progresivo
Analgsicos PRN.
Control de funcin respiratoria
Antibiticoterapia de acuerdo a criterio mdico
Buena tolerancia oral
Funcin respiratoria adecuada
Ausencia de complicaciones postoperatorias
Seguimiento por consultorio externo por cirujano tratante
Norma N 19
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
(Hemorroides, Vrices Anales, Almorranas)
I. Definicin
Es la dilatacin patolgica de los plexos venosos hemorroidales
submucoso y subcutneo.
63 Ciruga
II. Etiologa
Factores predisponentes:
- Herencia
- Constitucin fsica
Factores desencadenantes:
- Constipacin
- Ocupacin
- Obesidad
- Embarazo
- Anticonceptivos orales
- Hbitos alimentarios
- Trastornos metablicos
III. Clasificacin
Hemorroides externas (dilatacin del plexo hemorroidal subcutneo)
Hemorroides internas (dilatacin del plexo hemorroidal submucoso)
Hemorroides mixtas (dilatacin de ambos plexos)
Cada grupo se clasifica en:
- Complicada
- No complicada
Las hemorroides internas no complicadas se clasifican segn los
hallazgos fsicos:
Grado 1: protrusin leve en el anoscopio
Grado 2: protrusin notable en el anoscopio
Grado 3: protrusin durante la defecacin que se reduce
espontneamente o por manipulacin
Grado 4: Fluxin hemorroidal, protrusin no reductible, con
trastornos isqumicos
a) No complicadas (plicomas anales): prurito, humedad anal; compli-
cadas (trombosis): dolor, prurito, humedad, cuerpo extrao, san-
grado en regin anal
Ciruga 64
b) No complicadas: prurito, sangrado anal mnimo y espordico. Com-
plicadas: prurito, sangrado, dolor, humedad, cuerpo extrao en re-
gin anal.
c) Sintomatologa de a y b
V. Diagnstico
Clnico
Hemorroides externas:
- Condiloma acuminado
- Tubeculosis
- Abscesos perianales
- Tumores
- Enfermedad de Crohn
Hemorroides internas:
- Prolapso rectal
- Plipos rectales
- Papila hipertrfica prolapsada
- Cncer de recto
- Vrices rectales por hipertensin portal
Laboratorio
Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal debe ser
referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
65 Ciruga
Todo paciente con enfermedad hemorroidal complicada debe ser in-
ternado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo preoperatorio de las hemorroides no complicadas:
Dieta con abundante fibra, restriccin de irritantes y alcohol, aumen-
to de ingestin hdrica
Mejorar los hbitos de vida, evitar sedentarismo, disminuir tiempo
defecatorio, aseo post-defecatorio suave
Baos de asiento con manzanilla
Antihemorroidal pomada aplicar 2-3 veces al da
Antihemorroidal supositorio aplicar cada 12 horas
Vaselina lquida 1 cucharada coda 8 hrs.
En caso de ciruga ayuno 12 horas antes
Enema evacuante 1000 cc 12 horas antes
Valoracin anestsica pre-operatoria
Hemorroidectomia cerrada
Indicacin para ciruga de urgencia:
- Hemorroides externas trombosadas
- Hemorroides internas grado 4
- Hemorroides mixtas complicadas
Ciruga electiva:
Hemorroides refractarias a tratamiento mdico
Ms de 4 episodios sintomticos por ao
Sangrado importante de hemorroides internas que lleve a una anemia
Asociacin de otras patologas anales quirrgicas (Ej.: fisura anal)
Hemorroides Internas grado 1 y 2 pueden ser tratadas en forma ambula-
toria con ligadura con banda elstica o foto coagulacin con Lser.
Ciruga 66
Inicio de va oral progresiva
Movilizacin precoz
Hidratacin para mantener va y analgsicos, hasta tolerancia oral
Analgsicos en horario IV las primeras 24 horas del postoperatorio,
caso de dolor intenso se puede administrar Meperidina.
Laxante suave tipo vaselina lquida para favorecer la deposicin de
consistencia blanda.
Control y seguimiento por consulta externa, puede ser al 7mo. y
21 das del postoperatorio si no hay complicacin previa.
XIII. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia de la va oral
Dolor en regin operatoria tolerable o que puede ser manejado en
forma ambulatoria con analgsicos orales.
Norma N 20
ENFERMEDAD FISURARIA DEL ANO
(FISURA ANAL)
I. Definicin
Es una lcera traumtica en piel y mucosa del canal anal que condicio-
na una hipertona del esfnter anal.
II. Etiologa
Constipacin
Hbitos alimentarios
Embarazo
67 Ciruga
III. Clasificacin
Aguda
Crnica
Dolor, prurito, sangrado anal
Constipacin
lcera en radio 6 y 12
Hipertona esfinteriana
Fisuras crnicas: plicoma anal centinela, papila hipertrfica
V. Diagnstico
Clnico
Enfermedad de Crohn
lceras tuberculosas o sifilticas
lceras anales en pacientes con HIV (+)
Lesin traumtica por abuso sexual
Cncer anal
Laboratorio
Todo paciente de diagnstico de enfermedad hemorroidal, debe ser
referido a un establecimiento de segundo y tercer nivel.
Ciruga 68
Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal refractaria
al tratamiento mdico, debe ser internado en un establecimiento de
segundo y tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo Preoperatorio:
Dieta con abundante fibra
Antihemorroidal pomada y/o supositorio aplicar coda 12 horas
Vaselina lquida 1 cucharada cada 8 horas
En caso de ciruga ayuno 12 horas antes
Enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche antes
Esfinterotomia latera interna (fisuras agudas)
Fisurectoma (crnicas)
Indicaciones para ciruga:
Fisura anal refractaria a tratamiento mdico
Fisura anal asociada a patologa anal o general subyacente
Reinicio de va oral precoz y progresivo si no hay vmitos
Control de signos vitales, ambulacin precoz
Sueros de mantenimiento hasta buena tolerancia oral o analgsicos
parenterales
Analgsicos IV cada 6 horas las primeras 24 horas del postoperatorio
Vaselina lquida 1 cucharada va oral cada 6-8 horas
Control, seguimiento por consulta externa, puede ser el 7mo y 21
da del postoperatorio si no hay complicacin previa.
69 Ciruga
Dolor en regin operatoria tolerable o que se puede manejar en
forma ambulatoria
Norma N 21
ABSCESO ANAL - FSTULA ANAL
I. Definicin
Son supuraciones de la regin perianal. El absceso anal es la enferme-
dad inicial que tiene como evolucin natural a la fstula anal. Absceso
es la coleccin purulenta en uno de los espacios perianales o peri-
rectales, fstula es la comunicacin patolgica entre el recto o el con-
ducto anal y la piel perianal.
II. Etiologa
95% de los abscesos es por infeccin de una cripta anal (cripfitis)
Traumatismos, tuberculosis, fisura, cncer, cuerpos extraos, mico-
sis, radiacin, enfermedad de Crohn, etc.
98% de las fstulas son secundarias a abscesos anales drenados
espontneamente o quirrgicamente, el resto etiologa similar a
los abscesos.
III. Clasificacin
Los abscesos segn el diafragma pelviano:
Abscesos infradiafragmticos: perianales, submucosos, isquio-
rectales
Abscesos supradiafrgmticos: plvicos
Ciruga 70
Las fstulas segn su relacin con el esfnter anal:
lntraesfinterianas
Transesfinterianas
Extraesfinterianas
Supraesfinterianas
Para el absceso anal:
- Dolor espontneo
- Dolor al tacto rectal
- Tumoracin, signos de flogosis local
- Supuracin
- Fiebre, escalofros
- Visualizacin de cripta infectada
Para la fstula anal:
- Dolor episdico o peridico
- Supuracin y/o sangrado
- Orificio fistuloso que dren pus o sangre a presin digital
- Palpacin de trayecto fistuloso
- Visualizacin de cripta
V. Diagnstico
Clnico
Abscesos:
- Tumores perianales
- Enfermedad hemorroidal complicada
- Abscesos de origen genital o glteo
71 Ciruga
Fstulas:
- Fstulas tuberculosas
- Fstulas por enfermedad de Crohn
- Fstulas por cncer
Laboratorio
Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser referidos
a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser interna-
dos en un Establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Internacin
Va venosa permeable
Analgsicos va EV, PRN y cada 6 horas
Antibiticos: Gentamicina, Ciprofloxacina, Cefotaxime, Mmetro-
nidazol, cloranfenicol
Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
En abscesos: ciruga de urgencia
- Drenaje con incisiones radiales a orificio anal, respetando estruc-
turas esfinteriana de ser posible tratamiento de cripta de origen.
Ciruga 72
Fstulas: ciruga electiva, fistulotoma (fistulectomia ms criptec-
toma)
Reinicio de la va oral progresivo
Ambulacin precoz
Va permeable hasta buena tolerancia oral o para administrar
analgsicos o antibiticos
Antibiticos de acuerdo a criterio mdico
Analgsicos con horario las primeras 24 horas del postoperatorio
(metamizol, diclofenaco, etc.)
Control, curaciones y seguimiento por consulta externa
Herida operatoria que puede ser manejada en forma ambulatoria
Norma N 22
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
I. Definicin
Es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal
intenso y compromiso del estado general del paciente, requiere trata-
miento de urgencia.
II. Etiologa
Apendicitis aguda no complicada
Peritonitis
Trauma abdominal abierto y cerrado
Hemoperitoneo
73 Ciruga
Colecistitis aguda
Isquemia intestinal aguda
Embarazo ectpico
Torsin de quiste ovrico, piosalpinx, etc.
III. Clasificacin
Inflamatorio (perforacin vscera hueca)
Infeccioso (peritonitis bacteriana)
Hemorrgico: traumtico, hgado, bazo; Ginecolgico: embarazo
ectpico roto; R etroperitoneal: ruptura de aneurisma aorta abdo-
minal.
Obstructivo (oclusiones altas y bajas)
Vascular, trombosis de mesentrica superior
Mixto
De acuerdo a etiologa:
Dolor abdominal intenso, de aparicin brusca
Fiebre
Nuseas, vmitos
Distensin abdominal
Falta de eliminacin de gases y heces
Defensa muscular, contractura y descompresin dolorosa (G.Mussy),
Blumberg positivo, timpanismo, hipotensin, palidez, ictericia,
shock.
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Ciruga 74
Abdomen agudo mdico
Clico renoureteral
Gastroenteritis
Clico intestinal
Infeccin urinaria
Pancreatitis aguda
Sndrome ulceroso
Hepatitis
Adenitis mesentrica (nios)
Colon irritable
Cetoacidosis diabtica
Meningitis
Herpes zoster
Diverticulitis colnica
Neumona basal
Infarto agudo de miocardio
Sndrome conversivo, otros
VII. Complicaciones
De acuerdo a la patologa
VIII. Exmenes complementarios
Laboratorio
- Laboratorio pre-operatorio mnimo
Gabinete
- Rx. simpIe de abdomen de pie
- Ecografa abdominal
- Lavado peritoneal diagnstico
- Loparoscopa diagnstica
- Tomografa axial computarizada abdominal, de acuerdo a crite-
rio mdico
75 Ciruga
Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro mdico
quirrgico de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con sospecha o diagnstico de abdomen agudo quirr-
gico debe internarse de inmediato en un centro de segundo o tercer
nivel.
XI. Tratamiento
Nada por va oral
Sonda nasogstrica
Sonda vesical
Sonda rectal
Va perifrica o central
Transfusin sangunea
Valoracin anestsica, otras especialidades de acuerdo a estado
del paciente
De acuerdo a etiologa
Hemorragia
Evisceracin
Ciruga 76
leo prolongado
Infeccin
Absceso
Descompensacin hidroelectroltica
Sepsis
Fstula
De acuerdo a ciruga realizada
Reinicio de la va oral progresiva
Controles diferidos, curaciones y seguimiento por cirujano tratante
Bueno tolerancia oral
Norma N 23
APENDICITIS AGUDA
I. Definicin
Es la inflamacin aguda del apndice por obstruccin de su luz
II. Etiologa
Coprolito
Parsitos
Hiperplasia de la mucosa
Tumores del ciego o base apendicular
77 Ciruga
III. Clasificacin
Desde el punto de vista clnico:
- Simple
- Complicada
Absceso
Plastrn
Peritonitis localizada
Peritonitis generalizada
Sepsis
Desde el punto de vista anatomopatolgico:
- Congestiva o eritematosa
- Flemonosa o catarral
- Empiematosa
- Gangrenosa
Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical
Dolor en fosa iliaca derecha, luego de pocas horas del inicio
Nuseas y/o vmitos. (si se cumple esta cronologa se denomina
de Murphy)
La fiebre en de inicio no es elevada, puede haber disociacin axilo-
rectal
Anorexia
Constipacin o diarrea nios y ancianos o cuando hay compromiso
peritoneal
Taquicardia
Escalofros cuando hay bacteriemia
Defensa, contractura en fosa ilaca derecha
Signo de Blumberg, descompresin brusca dolorosa en foso iliaca
derecha
Signo de Gueneau de Mussy, descompresin dolorosa en cual-
quier zona abdominal.
Ciruga 78
Signo de Robsing dolor en fosa iliaca derecha a la comprensin en
fosa iliaca izquierda.
Distensin abdominal
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Embarazo ectpico
Anexitis, piosalpinx
Rotura de folculo ovrico
Torsin de quiste ovrico
Colecistitis aguda
Clico renoureteral
Infeccin urinaria
Diverticulitis de Meckel agudo
Epididimitis y orquiepididimitis
Adenitis mesentrica
Enteritis infecciosa
Clico intestinal
lcera pptica perforada
Laboratorio
Gabinete
- Radiografa de abdomen
- Ecografa
79 Ciruga
Absceso
Plastrn
Peritonitis localizada o generalizada
Sepsis
Todo paciente con apendicitis aguda deber ser transferido a un cen-
tro quirrgico de segundo o tercer nivel en forma inmediata.
Todo paciente con sospecha o diagnstico confirmado de apen-
dicitis, se interna de urgencia en un centro quirrgico de segundo
o tercer nivel.
XI. Tratamiento
Nada por va oral
Valoracin anestsica pre-operotoria
Se puede hacer profilaxis antibitica con cefazolina
Apendicectoma
- Tpica
- Atpica
Va laparoscpica
Ciruga 80
Reinicio de va oral progresivo
Ambulacin precoz
Hidratacin 35 ml/kg/peso/da
Analgsicos
Se completa profilaxis antibitica
Control, curacin retiro de puntos por cirujano tratante
Hemorragia
Absceso
Eventracin
Evisceracin
leo prologando
Infeccin
Fstula
Granuloma de mun apendicular
Sepsis residual
Paciente afebril, asintomtico
Norma N 24
PERITONITIS AGUDA
I. Definicin
Es la inflamacin aguda generalizada de las superficies peritoneales,
parietal y/o visceral, de la cavidad abdominal.
81 Ciruga
II. Etiologa
Perforacin visceral de apendicitis, lcera pptica, colecistitis agu-
da gangrenosa, etc.
Isquemia intestinal, (infarto mesentrico, vlvulo de sigmoides com-
plicado, hernia estrangulada, etc.)
Traumatismos abdominales cerrados y abiertos
Pancreatitis aguda necrotizante o severa
Patologa gineco-obsttrica (perforacin uterina, infecciones, etc.)
III. Clasificacin
De acuerdo a etiologa:
Primaria
Secundaria
Terciaria
Dolor abdominal difuso
Posicin antilgica
Facies txica
Fiebre, sudoracin, escalofros
Hipotermia (mal pronstico)
Taquicardia. (puede haber hipotensin)
Vmitos
Alteracin del trnsito intestinal
Oligoanuria
Ictericia (mal pronstico)
Sepsis (disfuncin orgnica mltiple)
Shock
Contractura abdominal difusa-predominio en foco patolgico
Descompresin generalizada, dolorosa, Gueneau de Mussy (+)
Ciruga 82
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Abdomen agudo mdico
Laboratorio
- Electrolitos
- Gases en sangre
Gabinete
- Radiografa simple de abdmen de pie
- Ecografa abdominal para detectar patologa ginecolgica, lquido
libre, etc.
Todo paciente con peritonitis aguda, localizada o generalizada, debe
ser referido de inmediato a un centro de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con sospecha o diagnstico de peritonitis aguda, se
interna de urgencia en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Nada por va oral
83 Ciruga
Sonda naso-gstrica
Sonda vesical
Transfusin de sangre
Valoracin anstesica pre-operatoria
En caso necesario valoracin cardiolgica y de otras especialidades
Consentimiento Informado, firmado por paciente y familiares
XI. Complicaciones
Sepsis
Shock
Disfuncin orgnica mltiple
Manej de acuerdo a etiologa
Sepsis
Abcesos residuales
Infeccin de herida operatoria
Fstula
lleo prolongado
Evisceracin
Desequilibrio hidro-electroltico
Reinicio de la va oral progresivo si no hay distensin, nuseas, v-
mitos
Control de signos vitales, balance ingresos-egresos
Movilizacin activa precoz
Hidratacin a 35 ml/kg/peso da hasta tener buena tolerancia oral
y/o para uso de antibiticos parenterales
Ciruga 84
Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por reque-
rimiento
Antibiticos se mantiene esquema por 7-10 das
Control diario de herida operatoria para detectar precozmente in-
feccin
Control y seguimiento por cirujano tratante
Paciente afebril, asintomtico
Control en consulta externa por cirujano tratante
Norma N 25
OCLUSION INTESTINAL EN GENERAL
(Obstruccin, IIeo)
I. Definicin
Es la detencin funcional u orgnica del trnsito del contenido intesti-
nal
II. Etiologa
IIeo funcional:
IIeo mecnico:
- Simple
- Complicado
III. Clasificacin
Topogrfica:
Oclusin alta duodeno, yeyuno, ileon
Oclusin baja: ciego, colon, recto
85 Ciruga
Clnica:
leo funcional, reversible, tratamiento mdico
leo mecnico, irreversible, tratamiento quirrgico
Dolor abdominal tipo retortijn
Nuseas
Vmitos
Auscultacin de ruidos hidroareos puede haber silencio (leo me-
cnico), de lucha (leo paraltico).
- Tacto rectal para detectar obstruccin baja, contenido muco-
sanguinolento vlvulo, infarto mesentrico).
Distensin abdominal, timpanismo a la percusin
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
VI. Diferencial
Hipokalemia
Intoxicacin plmbica
Otras causas de abdomen agudo
Uso crnico de opiceos
Laboratorio
- Electrolitos
- Gases en sangre Gabinete
Ciruga 86
- Radiografa simple de abdomen de pie
- Radiologa contrastada
- Resto sigmoidoscopa
Todo paciente con oclusin intestinal debe ser referido de urgencia a
Todo paciente con oclusin intestinal debe internarse de urgencia en
un segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Nada va oral
Ingresos y egresos
Sonda nasogstrica a cada libre
Sonda vesical
Va central o perifrica
Reposicin hidro-electroltica
Profilaxis antibitica
Sonda rectal
Proctoclisis en caso de impactacin
87 Ciruga
XII. Complicaciones postoperatorias
Sepsis
Fstula residual
Hemoperitoneo
Desequilibrio hidroelectroltico
Inicio de la va oral progresiva, caso de reseccin intestinal a partir
de 3er a 5to da si no hay nuseas, vmitos o distensin.
Control de lquidos ingeridos y eliminados
Ambulacin precoz
Antibitico profilaxis o tratamiento
Control por cirujano tratante en consulta externa
XIV. Criterios de alta mdica
Ausencia de complicacin post-operatoria
Ciruga 88
Norma N 26
OCLUSION MECANICA DEL INTESTINO DELGADO
I. Definicin
Detencin de trnsito del intestino delgado
II. Etiologa
Bridas y adherencias
Fibroadenoma
Bezoar
Infarto intestinal
III. Clasificacin
Oclusin simple
Estrangulacin
Dolor abdominal tipo retortijn
Vmitos precoces
Distensin abdominal
Ruidos hidroareos hiperactivos
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
89 Ciruga
Ieo funcional
Oclusin intestinal
Hipermesis gravdica
Laboratorio:
- Electrolitos
- Gases en sangre
Gabinete
- Radiologa simple de abdomen de pie
- Trnsito intestinal opcional
Anuria
Insuficiencia renal
Necrosis
Perforacin
Peritonitis
Todo paciente diagnosticado debe ser trasferido con urgencia a un
Todo paciente con oclusin intestinal alta se interna de urgencia en un
Ciruga 90
XI. Tratamiento
Nada por va oral
Balance hidro-electroltico
Sonda nasogstrica
Sonda vesical
Va perifrica o central
Espasmo-analgsicos EV. PRN.
Valoracin pre-anestsica pre-operatoria y otras de acuerdo a cri-
terio mdico
Reinicio de la va oral progresiva
Balance hidro-electroltico
Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por reque-
rimiento
Control y seguimiento por cirujano tratante en consulta externa
Sepsis
Fstula residual
Hemoperitoneo
91 Ciruga
Norma N 27
VOLVULO DE SIGMOIDES
(Oclusin Intestinal baja)
I. Definicin
Es la torsin del colon sigmoide sobre su eje mesentrico que lleva en
principio a una obstruccin del trnsito intestinal y posteriormente
compromete la vitalidad del asa.
II. Etiologa
Estreimiento crnico
Aumento del dimetro y longitud del asa
Dolico-megacolon, andino o de altura
Dieta rica en tubrculos y cereales
Disminucin de la presin atmosfrica a mayor altura, mayor ex-
pansin de gases.
Raza predominio en pobladores indgenas del campo y ciudad
Edad, ms frecuente en pacientes de edad avanzada
Enfermedad de Chagas
III. Clasificacin
Etiolgica:
- Dolicomegacolon de altura o andino
- Dolicomegacolon-andino Chagsico
- Idioptico
Ciruga 92
Dolor abdominal de inicio tipo clico
Distensin abdominal asimtrica (signo de Von Wahl)
Constipacin temprana
Ruidos hidroareos presentes o silencio abdominal
Vmitos tardos
Compromiso del estado general
Tacto rectal: ampolla vaca, estras muco-sanguinolentas (sugieren
sufrimiento de Asa).
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
leos funcionales
Oclusin intestinal alta
Fecaloma
Cncer de colon
Colecistopancreatitis aguda
Todas las causas de abdomen agudo quirrgico
Laboratorio
- Electrolitos
- Serologa para Chagas
Gabinete
- Rx simple de abdomen de pie
- Recto-sigmoidoscopa diagnstico-teraputica
- Si se resuelve el cuadro agudo, colon por enema
93 Ciruga
Necrosis
Peritonitis
Sepsis
Todo paciente con vlvulo de sigmoides se trasfiere de urgencia a un
de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con sospecha o diagnstico de vlvulo de sigmoides se
interna en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento
- Nada por va oral
- Control de signos vitales
- Balance hidro-electroltico
- Sonda vesical
- Sonda naso-gstrica
- Va perifrica central
- Reposicin hidro-electroltica
- Espasmos analgsicos
- Antibitico-profilaxis
- Valoracin anestsica preoperatoria y otras de necesidad
liares
Devolvulacin
Sigmoidecfoma y anastomosis primaria
Operacin de Hartman
Ciruga 94
Fstulas
Abscesos
Evisceracin
Eventracin
Desequilibrio electroltico
XIV. Complicaciones de la colostoma
Dermatitis
Necrosis
Hemorragia
Infeccin
Invaginacin
Eventracin
Estenosis
Prosidencia
XV. Tratamiento postoperatorio
Sonda nasogstrica
Retiro de sonda rectal despus de las 24 horas
Balance ingresos-egresos
Reposicin hidro - electroltica
Analgsicos a horario las primeras 24 horas
Se completa profilaxis o tratamiento con antibiticos
Curaciones, seguimiento, educacin del paciente para el manejo
de la colostoma por consulta externa.
Se programa reconstitucin del trnsito a partir del segundo mes
de acuerdo a estado general y nutricional del paciente
95 Ciruga
XVI. Criterios de alta mdica
Colostoma permeable sin signos de complicacin
Norma N 28
TRAUMA ABDOMINAL
I. Definicin
Conjunto de lesiones de la pared o el contenido abdominal provoca-
das por agentes externos de manera generalmente violenta.
II. Etiologa
Heridas de bala
Heridas por arma blanca
Heridas por explosiones
Contusiones, golpe de puo, patadas, etc.
Accidentes automovilsticos, laborales, etc.
Descompresin brusca
III. Clasificacin
Cerrado
Abierto
Sndrome hemorrgico
Sndrome de irritacin peritoneal por perforacin de vscera hueca
Sndrome mixto
Oligoanuria
Shock
Ciruga 96
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
Gabinete
Trauma torcico
Fractura de pelvis
Hematoma retroperitoneal
Fractura de cadera
Politraumatizado
Laboratorio
Gabinete
- Radiografa de abdomen, trax y otras de acuerdo a rgano afec-
tado
- Ecografa abdominal
- Puncin abdominal, para confirmar diagnstico
- Lavado peritoneal en cuadros no muy agudos cuando hay duda
diagnstica
- Tomografa axial computarizada abdominal, se complementa con
una tomografa axial computarizada cerebral.
- Laparoscopia diagnstica, puede ser teraputica
Todo paciente con trauma abdominal debe ser trasferido a un estable-
cimiento de segundo o tercer nivel.
97 Ciruga
Todo paciente con trauma abdominal debe ser internado en un esta-
blecimiento de segundo y tercer nivel, previa estabilizacin hemo-
dinmica.
X. Tratamiento
- Va area permeable
- Intubacin, oxigenacin
- Evaluacin hemodinmica precoz
- Va central o perifrica
- Evaluacin clnica general y neurolgica (escala de Glasgow)
- Evaluar otros traumas, neurolgicos, trax, miembros, etc.
- Reanimacin cardio-respiratoria en caso necesario
- Sonda vesical en ausencia de trauma plvico
- Sonda nasogstrica en ausencia de trauma esofgico
- Consentimiento firmado por el paciente y familiares
XI. Complicaciones
Anemia
Shock
Sepsis
Trauma asociado
Traumatismo abierto tratamiento quirrgico
Traumatismo cerrado de acuerdo a evolucin del cuadro
XIII. Complicaciones postquirrgicas
Hemorragias
Fstulas
Ciruga 98
Sepsis
Abscesos
Reinicio de la va oral progresivo, si no hay nuseas, vmitos, disten-
sin abdominal, previo retir de sonda nasogstrica o nada por va
oral en caso de ciruga reprogramada (Ej. packing peri heptico).
Control estricto de signos vitales
Control estricto de drenajes
Hidratacin de acuerdo a volemia
Transfusin sangunea en caso necesario
Analgsicos IV (metamizol, diclofenaco, etc), en horario las prime-
ras 24 horas.
Antibioticoterapia de acuerdo a hallazgos quirrgicos y compleji-
dad de la ciruga
Referido a la patologa abdominal especficamente
Retiro de drenajes sin dbito patolgico
Norma N 29
PACIENTE QUEMADO
I. Definicin
Quemadura es una agresin sobre los tegumentos por agentes fsicos,
qumicos o biolgicos, que condicionan modificaciones estructurales que
van desde la vasodilatacin hasta la destruccin tisular completa.
99 Ciruga
II. Etiologa
Agente fsicos
- Noxa trmica (calor, fro)
- Noxa elctrica
- Noxa radiante
Agentes qumicos
- cidos
- lcalis
Agentes Biolgicos
III. Clasificacin
De acuerdo a la evolucin clnica:
Fase aguda, dura las primeras 72 horas
Fase sub-aguda, entre 3 a 21 das (hasta la eliminacin de escaras)
Fase crnica, despus de los 21 das
Fase de rehabilitacin, posterior alta hospitalaria
De acuerdo a la magnitud del dao:
- Segn la profundidad:
De espesor parcial:
Primer grado (A)
Segundo grado superficial (AB-A)
De espesor total:
Segundo grado profundo (AB-A)
Tercer grado (B)
- Segn la extensin:
Para determinarlo es muy difundida la regla de Polanski o regla de los
nueve; en la prctica se considera que la palma de la mano correspon-
de al 1% de la superficie corporal del paciente. Para una determina-
cin exacta usar la regla de Lund- Browder.
Ciruga 100
Clasificacin de Benaim:
Segn la profundidad:
- Tipo A o Superficiales
- Tipo B o Profundas
- Tipo AB o Intermedias
Segn la extensin
- Pequeos quemados o menor (menos del 15% de la superficie,
no hay alteracin del estado general ni del medio interno)
- Moderados (del 15 al 25%)
- Grandes quemados o mayor (ms del 25% con alteracin del
estado general y del medio interno).
Dolor intenso, hiperestesia o hipoestesia sensitiva
Eritema, ampollas, flictenas, escaras, de acuerdo a profundidad de
lo lesin
En el gran quemado se producen adems manifestaciones genera-
les y del medio interno:
- Sistema nervioso, vasodilatocin y edema cerebral
- Hgado, degeneracin grasa
- Peritoneo, peritonitis hemorrgica y fibrinosa
- Aparato digestivo, congestin, ulceraciones sobre todo en es-
tmago, lcera de Curling.
- Corazn, miocarditis, endocarditis
- Rin, necrosis tubular aguda, oligoanuria
- Vasos, trombosis, aumento de la permeabilidad, tromboflebitis
- Acidosis metablica, desequilibrio hidroelectroltico
- Neumona Infeccin local, sepsis
- Shock
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorial
101 Ciruga
Es importante determinarlo profundidad y extensin de la lesin de
acuerdo a la regla de los 9 :
Cabeza: 9%, cuello 1%
Tronco anterior:18%, tronco posterior 18%
Cada miembro superior 9%
Cada miembro inferior 18%
Laboratorio mnimo preoperatorio
lonograma
Gasometra
Proteinogroma
Recuento de plaquetas
ELISA
Anti HIV
Biopsia de escara, cultivo y antibiograma
Radiografa de trax
Electro cardiograma
Ver Tratamiento quirrgico y criterios de hospitalizacin, en caso de
quemados moderados se deriva de urgencia al centro quirrgico ms
cercano o si amerita a un centro especializado previa realizacin de
los primeros auxilios o curacin primaria, estabilizacin hemodinmica,
etc.
Los grandes quemados requieren el manejo de especialidad en un
centro de tercer nivel.
Ciruga 102
Se valora de acuerdo a la regla de la E (ver tambin tratamiento
quirrgico)
EDAD: neonatos, lactantes, ancianos
ETIOLOGIA
EXPOSICIN: (tiempo en que el agente etiolgico actu sobre los
tegumentos)
ESTADO NUTRICIONAL
ENFERMEDADES: (previas al accidente, durante el mismo o asocia-
das)
ESPECIAL LOCALIZACION: (cara, manos, pies, genitales, zonas de
flexin y extensin)
X. Tratamiento mdico
Medidas generales (tratamiento inicial para grandes quemados
de preferencia dos mdicos, uno realiza la historia clnica el otro
monitorea al paciente).
Valoracin de las lesiones, estabilizacin hemodinmica, reanima-
cin
Control de signos vitales, hoja de ingresos-egreso
Control de peso de ingreso
Proporcionar confianza, tranquilidad y comodidad al paciente
Desnudar completamente al paciente, retirar elementos constrictivos
anillos, pulseras, etc.)
Va area permeable, O2 hmedo, intubacin, etc. (de acuerdo a
criterio mdico)
Va venosa central
Sedacin y analgesia (de acuerdo criterio mdico, meperidina, mor-
fina, etc,)
Sonda vesical
Reposicin hidroelectroltica, adultos frmula de Brooke, nios fr-
mula de Parkland, manejo interdisciplinario con unidad de terapia
intensiva y pediatra, etc.
Sonda nasogstrica
103 Ciruga
Toxoide antitetnico
Protector gstrico, ranitidina, omeprazol, etc.
Antibiticos no se utiliza de inicio, si lleg antes de las 24 hrs. del
accidente, se espera de acuerdo a cultivos y antibiograma.
Todo persona que entre en contacto con el paciente debe cumplir
rigurosos normas de asepsia y antisepsia.
Consentimiento informado firmado por los familiares y el paciente
si est en condiciones
Para el paciente quemado menor: manejo ambulatorio, caso de
nios o ancianos valorar internacin para observacin por 24-48
horas.
Para el quemado moderado: curaciones en un servicio de ciruga
general, se debe valorar transferencia a un centro especializado de
tercer nivel.
Para el quemado mayor: manejo por un centro especializado
Tratamiento local: primera curacin por el servicio de emergencia,
evitar hipotermia (en lo posible calor radiante), curacin oclusiva o
expuesta (cara y genitales siempre es expuesta).
Escarotoma de rutina en quemadura de espesor total en miem-
bros superiores, inferiores y trax.
Fasciotoma cuando el caso amerite. De acuerdo a valoracin de es-
pecialidad se puede realizar escisin tangencial e injerto primario.
Rutina de curacin cada 48-72 horas, uso tpico de antispticos
locales (nitrofurazona, bacitracina). Posiciones funcionales adecua-
das en las zonas afectadas (reas de flexin).
Medidas complementarias: fisioterapia temprana, apoyo nutricional,
psicolgico, servicio social, enfermera, etc.
Ver tambin tratamiento quirrgico
Se mantiene sueros para administracin de analgsicos, antibiticos,
etc. hasta que exista buena tolerancia oral.
Ciruga 104
Control de signos vitales, curva trmica, hoja de ingresos-egresos
Protocolo operatorio en cada curacin del paciente
Informes multidisciplinarios semanales
Mantener restringido el ingreso al rea asptica
Paciente asintomtico, afebril, estable hemodinmicamente
Cuando se encuentra re-epitelizando totalmente sin complicacin
local ni sistmica.
Controles peridicos por consulta externa para prevenir secuelas
estticas o funcionales.
Recomendaciones higinico-dietticas

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