5.1.

Desplazamiento en los ltimos

15 das?
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
Subsistema de Informacin SIVIGILA
Dengue Cd. I NS: 210 | Dengue Gr ave Cd. I NS: 220 | Mor t al i dad por dengue Cd. I NS: 580
RELACIN CON DATOS BSICOS
Ficha de notificacin
Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud
pblica con la muestra correspondiente al nivel de competencia
A. Nombres y apellidos del paciente
RC TI CC CE PA MS AS
B. Tipo de Documento C. N. de identificacin
1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
5. DATOS ESPECFICOS
1. S 2. No
5.1.1 Fecha desplazamiento (dd/mm/aaaa)
/ /
5.1.2. Municipio/departamento al que se desplaz
Cdigo 5.2. Antecedente de dengue?
S No Desconocido
5.3. Algn familiar o conviviente
ha tenido sintomatologa de dengue
en los ltimos 15 das?
1. S 2. No 3. Desconocido
5.4. Direccin de sitio de ocupacin o estudio
6. DATOS CLNICOS
6.1. Hallazgos semiolgicos (marque con X los que se presenten)
7. DATOS DE LABORATORIO
7.1. Prueba
mm3 Valor
Valor
Valor
Valor
Valor
%
%
mm3
mm3
7.2. Otros paraclnicos (slo en probables de dengue grave: shock por dengue, dengue hemorrgico
shock por dengue, miocarditis por dengue, hepatitis por dengue, encefalitis por dengue)
Valor
Valor
Valor
mg/dL
U/L
U/L
8. EN CASO DE MORTALIDAD POR DENGUE
8.1. Se tomaron muestras de tejidos?
1. S 2. No
Cules?
8.1.1 Hgado
8.1.2 Bazo
8.1.3 Pulmn
8.1.4 Cerebro
8.1.5 Miocardio
8.1.6. Mdula sea
8.1.7. Rin
1. S 2. No
9. CLASIFICACION FINAL Y ATENCIN DEL CASO
9.1 Clasificacin final:
1. Dengue sin signos de alarma 2. Dengue con signos de alarma 3. Dengue hemorrgico 4. Shock por dengue
5. Complicaciones por Dengue: Miocarditis por dengue 6. Encefalitis por dengue 7. Hepatitis por dengue 8. Otras complicaciones
9.2 Nivel de atencin
1. Primer nivel 2. Segundo nivel
3. Tercer nivel 4. Cuarto nivel
9.3 Conducta
1. Ambulatorio 2. Hopitalizacin piso 3. Unidad de cuidados Intensivos 4. Observacin
Diligenciado por Firma y registro mdico
corregos: sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com
Positiva Negativa No se realiz
Positiva Negativa No se realiz
Positiva Negativa No se realiz
Normal Alterado
S No
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
Normal Alterado No se realiz
REG-R02.001.4020-003 V:00 AO 2010
Recuento leucocitos
Hematocrito inicial (verificar hemoconcentracin)
Hematocrito control (verificar hemoconcentracin)
Recuento de plaquetas inicial (verificar trombocitopenia)
Recuento de plaquetas control (verificar trombocitopenia)
Elisa IgM dengue
RT-PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa)
Aislamiento viral
Albmina (hipoproteinemia)
Gases arteriales (shock por dengue)
Alteracin electroltica (Shock por dengue)
ALT/TGP (hepatitis por dengue)
AST/TGO (hepatitis por dengue)
Nitrgeno ureico (shock por dengue)
Creatinina (shock por dengue)
Tiempo de protrombina (predictor de gravedad)
Tiempo parcial de tromboplastina (predictor de gravedad)
Rx trax (edema pulmonar, derrame pleural)Albmina (hipoproteinemia)
Electrocardiograma (sospecha de compromiso miocrdico)
Ecografa abdominal (ascitis, colecistitis alitisica)
Ecocardiograma (sospecha de miocarditis)
TAC crneo simple (sospecha de compromiso neurolgico)
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. Fiebre
2. Mialgias
3. Gingivorragia
4. Vmito
5. Ictericia
6. Dolor retrorbicular
7. Hemoptisis
8. Artralgias
9. Hiperemia conjuntival
10. Erupcin/Rash
11. Hematemesis
12. Oliguria
13. Petequias
14. Metrorragia
15. Choque
16. Diarrea
17. Equimosis
18. Melenas
19. Derrame pleural
20. Epistaxis
21. Hematuria
22. Ascitis
23. Dolor abdominal
24. Cefalea
25. Prueba de torniquete positiva
26. Prueba de torniquete negativa
27. Alteracin de la conciencia
28. Convulsiones
29. Hipotensin
30. Taquicardia
31. Hepatomegalia
32. Esplenomegalia
33. Edema pulmonar
(>2 cms por debajo del reborde costal)
REG-R02.003.0000-003 V:02 AO 2012
4399339291
4294339295