Sie sind auf Seite 1von 16

Instructions / Arahan

1. Please complete in CAPITAL LETTERS and tick () in the appropriate boxes and please do not answer with BLANK or - . Use BLACK ink only. / Sila lengkapkan dengan menggunakan HURUF BESAR
dan tandakan () dalam kotak yang berkenaan dan jangan KOSONGKAN atau isi dengan - . Gunakan dakwat HITAM sahaja.
2. Do not strike out unused blank box/page. / Jangan pangkah atau tandakan bahagian yang tidak berkenaan.
General Important Notice / Notis Penting Umum
5.
4.
3.
2.
1. Pursuant to section 149 (4) of the Insurance Act 1996: You are to disclose in this application form fully and faithfully all the facts which you know or ought to know and need to disclose, otherwise the
Policy issued hereinafter (the Policy) may be invalidated. / Menurut Seksyen 149(4) Akta Insurans 1996, anda perlu mendedahkan semua dan segala fakta dengan jujur yang anda ketahui atau patut
ketahui jika tidak, Polisi yang diterbitkan kemudian (Polisi) akan dibatalkan.
Section 150 of the Insurance Act 1996 imposes upon you the duty to disclose matters which you know or ought to know that are relevant to the decision of ALIM to accept the risk or not and the rates
and terms to be applied. / Seksyen 150 Akta Insurans 1996 mengenakan ke atas anda tanggungjawab untuk mendedahkan perkara yang anda tahu atau perlu tahu yang berkaitan dengan keputusan
ALIM untuk menerima risiko atau tidak dan kadar dan terma akan diguna pakai.
Proof of age of the Life Assured shall be required prior to payment of any benefit under the Policy unless the age has been previously admitted. / Bukti umur Orang Diinsuranskan diperlukan bagi
pembayaran faedah yang terkandung di dalam Polisi kecuali salinan bukti umur telah disertakan dahulu dan diakui.
If the age of the Life Assured is wrongly stated, ALIM may adjust the benefits at its sole and absolute discretion, subject to the provision of the prevailing laws. / Jika umur Orang Diinsuranskan salah
dinyatakan, ALIM boleh mengubah faedah atas budi bicara mutlak kami mengikut peruntukan di dalam undang undang yang lazim.
As an applicant, you are given the privilege to ask, examine and understand the brochure and sales illustration in respect of the insurance applied for, paying particular attention to the benefits which
are guaranteed and benefits which are not guaranteed. / Sebagai pemohon, anda diberi keutamaan untuk mengajukan sebarang pertanyaan demi memahami akan risalah serta ilustrasi jualan
berkenaan permohonan insurans, tumpukan perhatian kepada faedah yang dijamin dan faedah yang tidak dijamin.
11.
10.
9.
8.
6.
7.
Purchase of any supplementary benefits or riders or extensions to the basic policy under this application is not compulsory and is entirely at your own discretion. / Pembelian mana-mana faedah
tambahan pelan asas tidak diwajibkan kecuali dengan persetujuan anda sendiri.
Please retain the Conditional Interim Cover Receipt (CICR) as proof of first premium deposit. In consideration of the payment, you are temporarily covered for the basic Sum Assured specified in the
Application Form For Life Assurance subject to the TERMS, CONDITIONS AND LIMITATIONS contained in the CICR. / Sila simpan Resit Lindungan Sementara Bersyarat sebagai bukti deposit premium
pertama. Dengan mengambil kira pembayaran tersebut, anda adalah dilindungi secara sementara untuk Jumlah Asas Diinsuranskan yang tertera di dalam Borang Permohonan Untuk Insurans Hayat
tertakluk kepada Terma, Syarat dan Had yang terkandung di dalam Resit Lindungan Sementara Bersyarat.
When the Policy is issued, the issued date is the Policy Cover Date of the life policy provided no age has increased. If age has increased, the Policy Cover Date will be the back dated date (for
non-investment-linked insurance plan ONLY) or short payment received date (for ALL plans). / Tarikh perlindungan Polisi adalah tarikh Polisi dikeluarkan dengan syarat umur tidak meningkat.
Jikalau umur meningkat, Tarikh Polisi akan menjadi tarikh yang diundurkan (untuk pelan insurans bukan berkaitan-pelaburan SAHAJA) atau tarikh penerimaan bayaran yang tidak mencukupi (untuk
SEMUA pelan).
The standard time frame required for ALIM to issue a policy will be 6 working days from the submission date of the Application Form For Life Assurance subject to ALIM receiving full documentations
and that ALIM is satisfied that no further investigation is necessary. / Jangka masa yang diperlukan oleh ALIM untuk menerbitkan polisi adalah 6 hari bekerja bermula daripada tarikh penyerahan
Borang Permohonan Untuk Insurans Hayat tertakluk kepada penerimaan dokumentasi penuh oleh ALIM dan ALIM berpuas hati tiada penyelidikan selanjutnya diperlukan.
After payment of the first premium and upon issuance of the Policy, failure to pay a premium to ALIM on or before the Due Date will constitute a default of payment in premium. / Selepas bayaran
premium yang pertama dan ketika Polisi dikeluarkan, kegagalan untuk membayar premium kepada ALIM pada atau sebelum Tarikh Perlu Bayar akan membentuk pemungkiran dalam bayaran
premium.
12.
13.
14.
If the Policy is terminated due to non-payment of premium, you may, upon obtaining our written consent, reinstate it at any time from the Due Date of the premium in default subject to the
reinstatement requirements in the Policy Contract. / Sekiranya Polisi ditamatkan akibat ketakbayaran premium, anda boleh, selepas mendapatkan kebenaran bertulis daripada kami, mengembalikan
ia semula pada bila-bila masa daripada Tarikh Perlu Bayar premium dimungkiri tertakluk kepada syarat-syarat pengembalian semula di dalam Polisi kontrak.
It is important to notify ALIM of any change in contact details, including the mailing address, mobile phone no., the nominee and/or trustee. / Adalah penting untuk memberitahu ALIM di atas
perubahan di dalam butir-butir perhubungan, termasuk alamat surat-menyurat, no telefon bimbit, penama dan/atau pemegang amanah.
You should ensure that the Application Form is completed accurately as it forms the basis of the insurance contract. / Anda harus memastikan borang permohonan diisi setepat mungkin sebab
borang tersebut membentuk asas kontrak polisi.
Head Office : Suite 3A-15, Level 15, Block 3A, Plaza Sentral, Jalan Stesen Sentral 5, Kuala
Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Tel : 603-2264 1188 / 603-2264 0688 Fax : 603-2264 8453 (OPS) www.allianz.com.my
Customer Service Centre : Allianz Arena, Ground Floor, Block 2A, Plaza Sentral, Jalan Stesen
Sentral 5, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Toll Free : 1-300-88-1028 Email : customer.service@allianz.com.my
For Policy details including the duration of the life insurance contract and the date of maturity or date on which the benefits are payable, please refer to the Policy Contract and Schedule issued
hereinafter. / Untuk butir-butir Polisi termasuk durasi kontrak hayat insurans dan tarikh matang atau tarikh di mana faedah akan dibayar, sila rujuk Kontrak dan Jadual Polisi yang diterbitkan
kemudian.
It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you consult your present insurer before making a final decision. /
Penggantian polisi sedia ada dengan polisi yang baru mungkin tidak membawa faedah. Jika anda merancang untuk berbuat demikian, kami mencadangkan anda mendapatkan nasihat dari syarikat
insurans anda sebelum membuat keputusan muktamad.
15.
Allianz Life Insurance Malaysia Berhad (104248-X)
Application Form For Life Assurance / Borang Permohonan Untuk Insurans Hayat
AF001
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
/
1
6
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
16. You should satisfy yourself that this plan would best serve your needs and that the premium payable under the policy is affordable. / Anda harus memastikan bahawa pelan ini adalah yang terbaik
untuk memenuhi keperluan anda dan premium yang perlu dibayar untuk polisi ini adalah jumlah yang anda mampu bayar.
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Important Notice for Ordinary Life Plan / Notis Penting untuk Pelan Ordinari Hayat
1.
2.
You are given a 15 day free-look period from the date the Policy Document is delivered to you to review the suitability of the newly purchased Policy. If you decide to cancel the Policy during the
free-look period, all premium paid less any expenses incurred for medical examination will be refunded. / Anda diberi masa 15 hari tempoh percubaan daripada tarikh penghantaran dokumen Polisi
untuk anda menilai kesesuaian Polisi yang baru dibeli. Jikalau anda berhasrat untuk membatalkan Polisi semasa tempoh percubaan, semua premium dibayar akan ditolak perbelanjaan ke atas
pemeriksaan perubatan akan dipulangkan.
You are allowed a grace period of thirty-one (31) days from the Due Date to pay your premium, during this period the Policy shall remain in force. If any premium remains unpaid at the end of the
grace period, the Policy shall lapse and have no further value except as provided in the AUTOMATIC NON-FORFEITURE PROVISIONS./ Anda diberikan tempoh tenggang selama tiga puluh satu (31) hari
dari Tarikh Perlu Bayar untuk membayar premium anda, dalam tempoh ini Polisi akan kekal berkuatkuasa. Sekiranya sebarang premium kekal tidak berbayar pada akhir tempoh tenggang, Polisi akan
luput dan tidak mempunyai nilai selanjutnya kecuali sebagaimana mungkin diperuntukkan dalam PERUNTUKAN TIDAK LUCUT HAK AUTOMATIK.
Important Notice for Regular Premium/Single Premium Investment-Linked Insurance Plan (ILIP) /
Notis Penting untuk Premium Tetap/Premium Tunggal Pelan Insuran Berkaitan-Pelaburan (ILIP)
6.
5.
4.
3.
1.
2.
9.
7.
8.
You are advised to consider whether the allocation of insurance premium towards protection and investment meets your financial circumstances and whether the investment-linked fund chosen
match your investment objectives and risk appetite. / Anda dinasihatkan untuk menimbang samada peruntukan premium insurans terhadap perlindungan dan pelaburan memenuhi keadaan
kewangan anda dan samada dana berkaitan pelaburan yang dipilih sesuai dengan objektif pelaburan dan risiko anda.
You are advised to consider whether you understand the financial risk and the potential losses that may arise from investment in the ILIP. / Anda dinasihatkan untuk menimbang samada anda faham
risiko kewangan dan potensi kerugian yang mungkin timbul daripada melabur dalam ILIP.
Historical Investment Returns in the Sales Illustration do not guarantee the future investment returns of the fund. The returns are uncertain and you may risk earning no return at all. If the
investment is redeemed early, you may lose part of the principle sum invested. Where a fund is guaranteed or capital guaranteed for a specified period, such guarantee is not applicable to any
premature withdrawal. / Sejarah Pulangan Pelaburan di dalam Illustrasi Jualan tidak menjamin pulangan dana pelaburan masa hadapan. Pulangan adalah tidak menentu dan anda berisiko untuk
tidak mendapat pulangan sama sekali. Jikalau pelaburan ditebus awal, anda mungkin akan kehilangan sebahagian daripada jumlah dasar yang dilaburkan. Dimana dana adalah terjamin atau dana
modal terjamin dan jaminan tersebut hanya sah pada satu masa tertentu, jaminan tersebut tidak sah pada pengeluaran pramatang.
You are given a 15 day free-look period from the date the Policy Document is delivered to you to review the suitability of the newly purchased Policy. If you decide to cancel the Policy during the
free-look period, the amount refunded shall be the Account Value calculated in the same manner as if the Units are to be cancelled together with the unallocated Insurance Premium, Policy Charges
and any revision thereof, if any, of the premium less the percentage of the premium granted as bonus unit and any expenses incurred for medical examination. / Anda diberi masa 15 hari tempoh
percubaan daripada tarikh penghantaran dokumen Polisi untuk anda menilai kesesuaian Polisi yang baru dibeli. Jikalau anda bercadang untuk membatalkan polisi ketika tempoh percubaan, amaun
dipulangkan adalah Nilai Akaun yang dikira dalam cara yang sama seolah-olah Unit-unit akan dibatalkan bersama dengan Insurans Premium yang tidak diperuntukan, Caj Polisi dan mana-mana
pemindaan selepas itu, sekiranya ada, bagi premium tolak peratusan premium yang boleh diberikan sebagai unit bonus dan mana-mana perbelanjaan ditanggung bagi pemeriksaan perubatan.
If premium remains unpaid on the premium Due Date, the Policy shall be kept in force by effecting a premium holiday. However, there would be a possibility of the Policy lapsing if the required
charges including rider charges exceed the value of investment-linked fund units available. / Jika premium tidak dibayar pada tarikh premium sepatutnya dibayar, Polisi akan kekal berkuatkuasa
dengan pelaksanaan percutian premium. Bagaimanapun, terdapat kemungkinan Polisi akan luput jika caj-caj termasuk caj-caj rider melebihi nilai unit dana-dana berkaitan pelaburan yang ada.
When the Account Value of the ILIP is insufficient to pay for the insurance and other charges for both the basic policy and all unit deducting riders attached to the basic policy when due, you will be
given a grace period of thirty-one (31) days to pay your premium, during which the ILIP will remain in force. However, the ILIP shall lapse at the end of the grace period if any insurance and other
charges shall remain unpaid at the end of the grace period. / Apabila nilai akaun dari ILIP tidak cukup untuk membayar kos insurans dan kos-kos lain untuk kedua-dua polisi asas dan semua rider
penolakan unit yang terlampir pada polisi asas apabila tiba tarikh pembayaran premium, anda akan diberikan tempoh penangguhan selama tiga puluh satu (31) hari untuk membayar premium anda,
semasa itu ILIP akan kekal berkuatkuasa. Bagaimanapun, ILIP akan luput pada akhir tempoh penangguhan sekiranya caj insurans dan caj-caj lain tetap tidak dibayar pada akhir tempoh penangguhan.
The surrender benefit is the Account Value based on the bid price on the next valuation date on or after the approval of surrender request date. If you surrender the Policy in the early years, you may
receive an amount which is much less than the premiums paid. /Faedah serahan ialah nilai akaun berdasarkan harga bida pada tarikh penilaian yang berikutnya atau dan selepas tarikh permintaan
serahan diluluskan. Jika anda menyerahkan Polisi anda dalam tahun-tahun awal, anda mungkin akan menerima amaun yang jauh lebih kecil daripada premium yang telah dibayar.
You may vary the level of death benefit and premium and switch investment-linked fund. You may also top-up your existing ILIP at any time to enhance the investment portion of the Policy without
any change in the insurance coverage. Please refer to the Policy Contract for the conditions for each of the options. / Anda boleh mengubah tahap faedah kematian dan premium dan menukar dana
berkaitan pelaburan. Anda juga boleh menambah nilai ILIP yang sedia ada pada bila-bila masa bagi meningkatkan pelaburan Polisi anda tanpa sebarang perubahan terhadap perlindungan insurans.
Sila rujuk kontrak Polisi untuk syarat-syarat bagi setiap opsyen-opsyen itu.
You are advised to refer to the Sales Illustration for further information on the significant risks and benefits of investing in an ILIP. / Anda dinasihatkan merujuk kepada Illustrasi Jualan untuk
maklumat tambahan atas risiko penting dan faedah melabur dalam suatu ILIP.
Important Notice for Medical and Health Insurance (MHI) / Notis Penting untuk Insuran Perubatan dan Kesihatan
2.
1. You are given a 15 day free-look period from the date the Policy Document is delivered to you to review the suitability of the newly purchased policy. If you decide to cancel the policy during the
free-look period, all premiums paid less any expenses incurred for medical examination will be refunded. / Anda diberi masa 15 hari tempoh percubaan daripada tarikh penghantaran dokumen polisi
untuk anda menilai kesesuaian polisi yang baru dibeli. Jikalau anda berhasrat untuk membatalkan polisi semasa tempoh percubaan, semua premium dibayar akan ditolak perbelanjaan ke atas
pemeriksaan perubatan akan dipulangkan.
You may cancel the Policy by giving written notice to us. For certain types of policies you may be entitled to a certain amount of premium refund provided you have not made any claims on the
Policy. / Anda boleh membatalkan Polisi dengan memberi notis bertulis kepada kami. Untuk polisi tertentu anda mungkin berhak menerima pulangan premium tertentu sekiranya anda belum
membuat tuntutan terhadap polisi tersebut.
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




2
/
1
6
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Copy of NRIC/BC/Passport for Accumulated Annual Premium> RM 50,000.00 / Salinan
KP/SK/Pasport untuk Premium Tahunan Terkumpul > RM 50,00.00
Customer Fact Find Form (CFF) and Confirmation of Advice / Borang Carian Fakta Pelanggan
dan Pengesahan Nasihat
Declaration / Pengisytiharaan
Pursuant to Section16(2) of the Anti-Money Laundering Act 2001, I hereby declare that I have
sighted the original NRIC/BC/Passport and verified the identity of the Life Assured /Applicant/Joint
Life Assured./ Sehubungan dengan Seksyen 16(2) AMLA 2001, saya mengaku bahawa saya telah
menyemak KP/SK/Pasport yang asal dan mengesahkan identiti Orang Diinsuranskan /Pemohon/
Orang Diinsuranskan Bersama.
Signature of Agent / Tandatangan Ejen
Name of Agent /
Nama Ejen
Agent Code / Kod Ejen
Phone No. Of Agent
/ No. Telefon Ejen
Section 1/ Seksyen 1:
Personal Particulars of Life Assured /
Butir-butir Peribadi Orang Diinsuranskan
Personal Particulars of Applicant (If Different From Life Assured) /
Butir-butir Pemohon (Jika Berlainan Dari Orang Diinsuranskan)
1. Title / Gelaran
Mr / Encik Miss / Cik Madam / Puan
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
Mr / Encik Miss / Cik Madam / Puan
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
2. Name (as per NRIC/
BC ) / Nama (seperti di
dalam KP/SK)
NRIC No. (New)/
No KP (Baru)
3.
4.
NRIC No. (Old)/Passport
No./BC No./No KP
(Lama) / No. Pasport/
No. SK
Date of Birth /
Tarikh Lahir
5.
(dd / hh) (mm/ bb) (yyyy / tttt)
6. Age / Umur 7. Age Admitted /
Umur Diakui
Age Admitted /
Umur Diakui
7.
Yes / Ya No / Tidak Yes / Ya No / Tidak
Male / Lelaki Male / Lelaki Female / Perempuan Female / Perempuan 8. Sex / Jantina
Bumiputra / Bumiputra Chinese / Cina
Indian / India Others / Lain-lain
9. Race / Bangsa
Bumiputra / Bumiputra
Indian / India
Chinese / Cina
Others / Lain-lain
Nationality /
Warganegara
10.
Malaysian / Malaysia
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
Malaysian / Malaysia
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
11. Marital Status /
Taraf Perkahwinan
Single / Bujang
Married / Berkahwin
Widowed / Duda/ Janda
Divorced / Bercerai
No of children /Bilangan anak
Single / Bujang
Married / Berkahwin
No of children /Bilangan anak
Widowed / Duda/ Janda
Divorced / Bercerai
12. Height / Tinggi cm / sm cm / sm 13. Weight / Berat kg / kg 13. Weight / Berat kg / kg
Do you smoke
cigarettes? / Adakah
anda merokok?
14.
Sticks per day / Batang sehari Yes / Ya No / Tidak
Relationship of Applicant to Life Assured / Hubungan Pemohon dengan Orang Diinsuranskan 15.
For Agent Use / Untuk Kegunaan Ejen
Sticks per day / Batang sehari No / Tidak Yes / Ya

TAN SIEW BEE


820822-04-5368
22/08/1982
32


TAN SIEW BEE


820822-04-5368
22/08/1982
32


TAN SIEW BEE


110367-6
016-7370990
(dd / hh) (mm/ bb) (yyyy / tttt)
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




3
/
1
6
166.00 65.00 166.00 65.00
Language Preference for Policy Contract and its related document. Please tick
() one option only. In the event no option is elected, the default option is English /
Bahasa Utama untuk Polisi Kontrak dan dokumen berkaitannya. Sila tandakan
() satu pilihan sahaja. Sekiranya tiada pilihan dinyatakan, Bahasa Inggeris akan
digunakan.
English

Bahasa Malaysia

QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Section 1/ Seksyen 1
Personal Particulars of Life Assured /
Butir-butir Peribadi Orang Diinsuranskan
Personal Particulars of Applicant (If Different From Life Assured ) /
Butir-butir Pemohon (Jika Berlainan Dari Orang Diinsurans kan)
16. Occupation / Pekerjaan
17. Exact Duties /
Tugas Sebenar
Occupation Class /
Kelas Pekerjaan
Occupation Class /
Kelas Pekerjaan
18. Annual Income /
Pendapatan Tahunan
19. 19.
20. Name and address
of Employer /
Business / Nama
dan alamat Majikan /
Perniagaan
Postcode / Poskod Postcode / Poskod
21. Nature of Business /
Jenis Perniagaan
22. Mailing Address / Alamat Surat Menyurat Residence / Kediaman Applicant's Employer / Business / Majikan / Perniagaan
23. E-mail / Emel
24. Residential Address /
Alamat Rumah
Postcode / Poskod
25 (a). Tel. No. (House) /
No. Tel. (Rumah)
Mobile Phone No. 1 /
No. Tel. Bimbit 1
26 (a).
Section 2 : Personal Particulars of Joint Life Assured / Seksyen 2 : Butir-butir Orang Diinsuranskan Bersama
27. Title / Gelaran Mr / Encik Miss / Cik Madam / Puan Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
28. Name (as per
NRIC/BC ) / Nama
(seperti di dalam
KP/SK)
29. NRIC No. (New)/
No KP (Baru)
30. NRIC No. (Old)/Passport No./BC No./
No. KP (Lama) / No. Pasport/ No. SK
31. Date of Birth /
Tarikh Lahir
32. Age / Umur 33. Sex / Jantina Male / Lelaki
Female / Perempuan
34. Race / Bangsa Bumiputra / Bumiputra Indian / India Chinese / Cina Others / Lain-lain
35.
Nationality / Warganegara Malaysian / Malaysia Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
Age Admitted / Umur Diakui Yes / Ya No / Tidak
36.
37. Marital Status / Taraf Perkahwinan Single / Bujang Married / Berkahwin
Widowed / Duda/ Janda Divorced / Bercerai
No of children /Bilangan anak
38. Height / Tinggi cm / sm Weight / Berat kg / kg 39.
40. Do you smoke cigarettes? / Adakah anda merokok? Yes / Ya Sticks per day / Batang sehari No / Tidak
41.
42. 43.
44. 45.
Relationship to Life Assured / Hubungan dengan Orang Diinsuranskan
Occupation / Pekerjaan Annual Income / Pendapatan Tahunan
Exact Duties / Tugas Sebenar Occupation Class / Kelas Pekerjaan
Teacher
Teaching
Class 1
81100
SCHOOL

LA: 6016-7370990 /
APP: 6016-7370990
Teacher
Teaching
Class 1
81100


60,000.00 60,000.00
SCHOOL
(dd / hh) (mm/ bb) (yyyy / tttt)
SJK (C) JOHOR JAYA
JALAN ROSMERAH ,TAMAN JOHOR JAYA, JOHOR, MALAYSIA
SJK (C) JOHOR JAYA
JALAN ROSMERAH ,TAMAN JOHOR JAYA, JOHOR, MALAYSIA
4, JALAN ROSMERAH 3/5, TAMAN JOHOR JAYA, JOHOR BAHRU,JOHOR., MALAYSIA
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




4
/
1
6
81100
25 (b). Tel. No. (Office) /
No. Tel. (Pejabat)
Fax. No /
fak. No.
25 (c).
Mobile Phone No. 2 /
No. Tel. Bimbit 2
26 (b).
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Section 2 : Personal Particulars of Joint Life Assured / Seksyen 2 : Butir-butir Orang Diinsuranskan Bersama
46. Name and address
of Employer /
Business / Nama
dan alamat Majikan /
Perniagaan Postcode / Poskod
47. Nature of Business / Jenis Perniagaan
Section 3 : Payor Details / Seksyen 3 : Maklumat Pembayar
48. Additional Question for Housewife / Student / Soalan Tambahan untuk Suri rumah / Pelajar
Payor's Name / Nama Pembayar :
Payor's NRIC No. (New) / Passport No. / No. KP (Baru) / No. Pasport Pembayar :
Occupation / Pekerjaan : Annual Income / Pendapatan Tahunan :
Relationship to Life Assured / Hubungan dengan Orang Diinsuranskan :
Is Payor insured?If YES, please state total insured amount for inforce policies: / Adakah si pembayar pemegang mana-mana insurans hayat? Jika YA, nyatakan jumlah insurans yang masih
berkuatkuasa : YES / YA NO / TIDAK
LIFE / HAYAT
ACCIDENT / KEMALANGAN
CRITICAL ILLNESS / PENYAKIT KRITIKAL
Section 4 : Proposed Policy Particulars / Seksyen 4 : Butir - butir Polisi Yang Dicadangkan
49. 50.
Basic Plan /
Pelan Asas
Insured Amount /
Jumlah Diinsurans (RM)
Premium / Premium (RM)
Rider/Faedah
Tambahan
Term /
Tempoh
Insured Amount /
Jumlah Diinsurans (RM)
Service Tax 6% / Cukai Perkhidmatan 6%
Premium / Premium (RM)
Total (Amount should follow mode of payment) / Jumlah
(Jumlahnya mesti sama dengan frekuensi pembayaran)
Fund Apportionment / Pengagihan Dana
Fund / Dana
Percentage /
Peratusan
Total / Jumlah
Term /
Tempoh
Managed Fund /
Dana Terurus
Equity Fund / Dana Ekuiti
Dynamic Growth Fund/
Dana Pertumbuhan
Dinamik
Dana Padu / Dana Padu
Equity Income Fund /
Dana Pendapatan Ekuiti
Note / Nota : The fund apportionment for each fund must be in
multiples of 5%. The total percentage of all funds must be 100%.
If no fund apportionment has been indicated, 100% of Managed
Fund will be chosen by default. / Pengagihan dana untuk setiap
dana mestilah dalam gandaan 5%. Jumlah peratusan untuk
semua dana mestilah 100%. Sekiranya pengagihan dana tidak
dinyatakan, 100% Dana Terurus akan digunakan.
51.
52.
Mode of Payment / Frekuensi pembayaran :
Type of Payment / Cara pembayaran :
Single / Tunggal
Monthly / Bulanan
Autodebit / Autodebit
Others / Lain-lain
Yearly / Tahunan
Cash / Tunai
Half-Yearly / Setengah
Tahun
Cheque / Cek
Quarterly / Suku Tahun
Credit Card / Kad Kredit
NOTE/ NOTA : ALIM reserves the rights to impose credit card charges for credit card payment which is to be borne by the Proposed Life Assured/Proposed Policy Owner/Proposed Joint Life Assured.
/ ALIM mempunyai hak mengenakan caj kad kredit untuk pembayaran melalui kad kredit yang akan ditanggung oleh Orang Diinsuranskan yang dicadangkan/Pemunya Polisi yang dicadangkan/
Orang Diinsuranskan Bersama yang dicadangkan.
%
%
%
%
Bond Fund / Dana Bon
%
%
%
%
%
%
%
% 100

0
100
0
0
0
0
200.00
200.00 100,000.00 68 PLK06
UPCR03 68 2,400.00 0.00
UPRC200K01 68 150,000.00 0.00
UDRB200K01 53 30,000.00 0.00
UCRB200K01 68 52,500.00 0.00
0.00
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




5
/
1
6
Amanah Dana Ikhlas /
Dana Ikhlas Amanah
0
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Is backdating required? If YES, please state backdated policy date (up to a maximum of 6 months only). / Adakah pengunduran tarikh diperlukan? Jika YA, sila catatkan tarikh
pengunduran (sehingga maksimum 6 bulan sahaja).
Important Notice for Cash Before Cover / Tunai Sebelum Lindungan
I hereby acknowledge that ALIM will deduct the premium from my credit card while the application is being processed. However, I will be entitled for accidental coverage as per the Terms,
Conditions and Limitations contained in ALIMs Conditional Interim Cover Receipt (CICR). / Saya dengan ini mengakui bahawa ALIM akan memotong premium daripada kad kredit saya semasa
permohonan saya masih diproses. Bagaimanapun, saya akan layak untuk perlindungan kemalangan berdasarkan Terma, Syarat dan Had yang terkandung di dalam Resit Lindungan Sementara
Bersyarat ALIM.
1.
2.
3.
4.
I hereby request and authorize ALIM to debit my credit card account as indicated below for the amount of premium due as advised by ALIM from time to time under my insurance policy(ies)
mentioned above. / Saya dengan ini meminta dan memberi kebenaran kepada ALIM untuk mendebitkan akaun kad kredit saya seperti yang dinyatakan di bawah bagi jumlah premium yang perlu
dijelaskan seperti yang dimaklumkan oleh ALIM dari masa ke semasa ke atas polisi insurans yang dinyatakan di atas.
In the event that the money is refunded by ALIM for any reason, ALIM is authorized to refund the money without interest by crediting the said sum into my credit card account and shall
thereafter be discharged from all obligations pertaining to the same./ Jika terdapat sebarang pemulangan balik sebarang wang oleh ALIM atas sebab, ALIM diberikuasa untuk memulangkan wang
tersebut tanpa faedah dengan mengkreditkan jumlah tersebut ke dalam akaun kad kredit saya dan seterusnya dilepaskan dari semua kewajipan yang berkaitan dengan perkara tersebut.
ALIM shall not be held responsible or liable for any claim, loss, damages, costs and / or expenses arising from the successful and / or unsuccessful processing of the debit due to exceeding credit
limit, malfunction of the system, electricity failure and / or other factors beyond ALIM's control./ ALIM tidak akan bertanggungjawab dan tidak tertakluk kepada mana-mana tuntutan, kerugian,
kerosakan, kos dan / atau perbelanjaan yang timbul dari kejayaan dan / atau kegagalan di dalam pemprosesan debit yang disebabkan oleh melebihi had kredit, sistem yang pincang tugas,
kegagalan elektrik dan / atau lain-lain faktor-faktor yang berada di luar jangkaan ALIM.
Section 5 : Credit Card Particulars / Seksyen 5 : Butir-butir Kad Kredit
Name of Cardholder/ Nama
Pemegang Kad
Type of Credit Card / Jenis Kad Kredit VISA MASTER
Card No. / No. Kad Card Expiry Date / Tarikh Luput Kad
Issuing Bank / Bank Pengeluar
Card holder relationship to Applicant /
Hubungan Pemegang Kad kepada Pemohon
Ownself / Diri Sendiri Spouse / Suami/isteri Children / Anak Parents / Ibu bapa
Signature of Cardholder (as on card) /
Tandatangan Pemegang Kad (seperti di atas kad)
Date /
Tarikh
Must be a financial institution in Malaysia. / Mestilah satu institusi kewangan di Malaysia.
Premium payment through credit card is allowed if the cardholder is paying for his/her own policy or the policy of his/her immediate family member namely his/her spouse, parents or children. /
Bayaran premium melalui kad kredit dibenarkan sekiranya pemegang kad membayar untuk polisinya sendiri atau polisi keluarga terdekatnya iaitu suami/isteri, ibu bapa atau anak.
Section 6 : Backdating / Seksyen 6 : Pengunduran Tarikh
Yes/
Ya
No/
Tidak
53.
not applicable to medical plan and investment-linked policy /
bukan untuk polisi pelan perubatan dan berkaitan-pelaburan
Section 7 : General Information / Seksyen 7 : Maklumat Umum
Life Assured /
Orang
Diinsurans
Applicant /
Pemohon
Joint Life
Assured
/ Orang
Diinsuranskan
Bersama
Yes/
Ya
Yes/
Ya
Yes/
Ya
No/
Tidak
No/
Tidak
No/
Tidak
NOTE / NOTA :
PLEASE DO NOT TICK APPLICANT /JOINT LIFE ASSURED COLUMN IF THERE IS NO ATTACHMENT OF PAYOR /SPOUSE RIDERS /JANGAN
TANDA PADA BAHAGIAN PEMOHON /ORANG DIINSURANSKAN BERSAMA JIKA TIADA FAEDAH TAMBAHAN PEMBAYAR /PASANGAN
54.
55.
56.
1
2
1
2
3
3 3
Are you now a member of any military force and/or do you expect to engage in any hazardous sports, racing or flying other than
as a fare paying passenger on a regularly scheduled airline? If YES, please provide details / Adakah anda sekarang seorang ahli
angkatan tentera dan/atau dijangka terlibat dengan sukan berbahaya, perlumbaan atau penerbangan selain sebagai penumpang
yang membayar tambang untuk penerbangan berjadual ? Jika YA, sila nyatakan butir-butir.
Have you resided abroad continuously for more than one (1) month during the last three (3) years? If YES, please provide full
details. / Pernahkah anda tinggal di luar negara secara berterusan melebihi satu (1) bulan semenjak tiga (3) tahun yang lepas?
Jika YA, sila berikan butir-butir lengkap.
Have any of your applications, renewals or reinstatements of any Life Policy, Health Insurance Policy or Supplementary Contract
ever been declined, postponed, rated up, or in any way modified? / Pernahkah permohonan, pembaharuan atau penguatkuasaan
semula bagi sebarang Polisi Hayat, Polisi Insurans Kesihatan atau Faedah Tambahan anda ditolak, ditangguh, dikenakan kadar
atau dengan apa cara diubahsuai?
TAN SIEW BEE

XXXX-XXXX-XXXX-6013 04/19
RHB Bank




__/__/____
(dd / hh) (mm/ bb) (yyyy / tttt)
13/06/2014
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




6
/
1
6
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Section 7 : General Information / Seksyen 7 : Maklumat Umum
Life Assured /
Orang
Diinsurans
Applicant /
Pemohon
Joint Life
Assured
/ Orang
Diinsuranskan
Bersama
Yes/
Ya
Yes/
Ya
Yes/
Ya
No/
Tidak
No/
Tidak
No/
Tidak
57.
58.
(a)
59.
Type of drink/
Jenis minuman
i) Beer/Stout
Bir/Stout
ii) Wine/
Wain
iii) Brandy/Whiskey/others
Brandi/Wiski /lain-lain
iv) Social/
Sosial
(b)
60. Currently in-force policy with ALIM and other life insurance companies/ Polisi insurans yang masih berkuatkuasa dengan ALIM dan syarikat insurans lain
LA AP JLA
Company / Syarikat
Type of Coverage / Jenis Perlindungan
(Life/Critical illness/Health
Hayat/Penyakit Kritikal/Kesihatan)
Insured Amount /
Jumlah
Diinsuranskan (RM)
Year Issued /
Tahun Dikeluarkan
Note / Nota: If there is insufficient space, kindly use the Amendment Form / Sila gunakan Borang Pindaan sekiranya ruang tidak mencukupi.
LA - Life Assured / Orang Diinsurans, AP-Applicant / Pemohon, JLA - Joint Life Assured / Orang Diinsuranskan Bersama
Section 8 : Replacement Of Policy / Seksyen 8 : Penggantian Polisi
Life Assured /
Orang
Diinsurans
Applicant /
Pemohon
Joint Life
Assured
/ Orang
Diinsuranskan
Bersama
Yes/
Ya
Yes/
Ya
Yes/
Ya
No/
Tidak
No/
Tidak
No/
Tidak
61.
62.
Please note that by terminating your existing policies: / Sila perhatikan dengan bahawa pembatalan insurans hayat yang sedia ada:
(a)
(b)
You will not receive any guaranteed cash value if the policies have been purchased for less than 3 years, or / anda tidak berhak menerima nilai pengembalian jika pembelian insurans hayat anda
kurang dari 3 tahun, atau
Type/
Jenis
NOTE / NOTA :
PLEASE DO NOT TICK APPLICANT /JOINT LIFE ASSURED COLUMN IF THERE IS NO ATTACHMENT OF PAYOR /SPOUSE RIDERS / JANGAN
TANDA PADA BAHAGIAN PEMOHON /ORANG DIINSURANSKAN BERSAMA JIKA TIADA FAEDAH TAMBAHAN PEMBAYAR /PASANGAN
Do you consume alcoholic drinks? If YES, state average daily consumption:-/ Adakah anda minum minuman keras? Jika YA,
nyatakan purata pengambilan hairan:-
Have you ever used or regularly use any habit-forming drugs, illicit drugs or narcotics? / Pernahkah anda mengguna atau
mengamalkan tabiat mengambil ubat, ubat yang diharamkan atau dadah?
Has either your father, mother, brother or sister suffered from heart disease, stroke, hypertension, kidney disease, diabetes,
cancer including carcinoma-in-situ, paralysis, epilepsy or any other inherited diseases? If YES, please provide details including
who, age at onset and details of illness. / Pernahkan ibu bapa atau adik-beradik anda menghidapi penyakit jantung, strok,
tekanan darah tinggi, penyakit buah pinggang, kencing manis, kanser termasuk karsinoma-in-situ, lumpuh, sawan atau
mana-mana penyakit lain yang diwarisi? Jika YA, maklumkan siapa, umur penyakit bermula dan butir-butir penyakit?
Do you have a regular Doctor? If YES, please provide name and address of the Doctor. / Adakah anda mempunyai Doktor yang
tetap? Jika YA, sila nyatakan nama dan alamat Doktor tersebut.
IMPORTANT NOTICE / NOTIS PENTING
It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you
consult your present insurer before making a final decision. / Anda tidak digalakkan mengganti polisi insurans hayat yang sedia ada
dengan polisi yang baru. Jika anda ingin berbuat demikian, kami cadangkan anda berbincang dengan pihak insurans berkenaan
sebelum membuat sebarang keputusan.
Do you intend to surrender or lapse or terminate or change any of your existing life insurance policies with the application of this
new policy? / Adakah anda bercadang mengembalikan atau meluputkan atau membatalkan atau mengubahkan sebarang polisi
insurans hayat anda yang sedia ada dengan permohonan polisi baru ini?
Is there any party who has influenced you to surrender or lapse or terminate or change any of your existing life insurance
policies? / Adakah anda dipengaruhi oleh sesiapa supaya mengembalikan atau meluputkan atau membatalkan atau
mengubahkan sebarang polisi insurans hayat anda yang sedia ada?
If YES, are you fully satisfied with the explanation given to you? Please specify. / Jika YA, adakah anda puas hati sepenuhnya dengan penjelasan yang diberi? Sila nyatakan.






U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




7
/
1
6
You will be entitled to a surrender value which may be lesser than the total amount of paid premium for 3 years / anda berhak menerima nilai pengembalian di mana nilainya kurang dari jumlah
pembayaran premium yang dibuat selama 3 tahun atau lebih.
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Section 9 : Health Questions / Seksyen 9 : Soalan-Soalan Kesihatan
Life Assured /
Orang
Diinsurans
Applicant /
Pemohon
Joint Life
Assured
/ Orang
Diinsuranskan
Bersama
Yes/
Ya
Yes/
Ya
Yes/
Ya
No/
Tidak
No/
Tidak
No/
Tidak
63.
64.
66
.
65.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
( i ) Disease of the eyes, ears, nose, mouth or throat? / Penyakit mata, telinga, hidung, mulut atau tekak?
( j ) Venereal disease (e.g. gonorrhea, syphilis)? / Penyakit kelamin berjangkit (seperti gonorea, siplis)?
(k )
(a) Diagnostic tests like / Ujian diagnostik seperti :
i)
ii)
iii)
iv)
v)
X-Ray / X-Ray
Others (please specify) / Lain-lain (sila nyatakan)
Biopsy / Biopsy
Electrocardiogram (ECG ) / Elektrokardiogram ( ECG )
Blood Test / Ujian darah
(b)
(a)
(b)
(c)
NOTE / NOTA :
PLEASE DO NOT TICK APPLICANT /JOINT LIFE ASSURED COLUMN IF THERE IS NO ATTACHMENT OF PAYOR /SPOUSE RIDERS / JANGAN
TANDA PADA BAHAGIAN PEMOHON /ORANG DIINSURANSKAN BERSAMA JIKA TIADA FAEDAH TAMBAHAN PEMBAYAR/PASANGAN
Do you have or are you currently receiving medical treatment for any physical impairment, congenital abnormality or poor
health? / Adakah atau pernahkah anda menerima sebarang rawatan perubatan untuk kecacatan fizikal, kecacatan sejak
dilahirkan atau tahap kesihatan yang lemah?
Have you ever suffered from or been told you have and/or are receiving medical treatment for: / Adakah anda menghidapi atau
diberitahu menghidap dan/atau menerima sebarang rawatan untuk:
Epilepsy, fainting spells, mental disorder, disease of the brain or nervous system? / Sawan, pengsan, gangguan mental,
penyakit otak atau sebarang penyakit mental sistem saraf?
Rheumatic fever, hypertension, raised cholesterol, chest pain, palpitation, heart attack, stroke or other disease of the heart
or blood vessel? / Demam rheumatik, tekanan darah tinggi, raised cholesterol, sakit dada, palpitasi, serangan penyakit
jantung, strok atau sebarang penyakit jantung atau saluran darah?
Asthma, bronchitis, pneumonia, tuberculosis or lung disease? / Asma, bronkitis, pneumonia, tibi atau penyakit paru-paru?
Hernias, peptic ulcer, gastritis, disease of the stomach or intestine? / Burut, peptic ulser, gastritis, penyakit perut atau usus?
Jaundice, Hepatitis, liver or gall-bladder disease or Hepatitis B/Hepatitis C carrier or any form of Hepatitis? / Demam kuning,
Hepatitis, penyakit usus, hati atau hempedu atau pembawa Hepatitis B/Hepatitis C atau apa jenis Hepatitis?
Persistent protein or blood in the urine, kidney stone or disease of the kidneys, prostate, genital-urinary system?/ Protein
atau darah yang berterusan dalam air kencing, batu karang, penyakit buah pinggang, prostat, atau sebarang penyakit
genitor-urinari?
Diabetes, sugar in the urine, goitre or disease of thyroids, endocrine or other glands? / Kencing manis, gula dalam air
kencing, goitre, penyakit tiroid, endokrin atau lain-lain kelenjar?
Cancer, cyst, growth or tumour (benign or malignant) of any kind or skin disease? / Kanser, sista, pertumbuhan atau
sebarang tumour (benign or malignant) atau penyakit kulit?
Arthritis, gout, rheumatism or disease or disorder of the muscles, bones or backache or spine disorder? / Artritis, gout,
reumatisme atau sebarang penyakit otot, tulang, sendi, sakit belakang atau spina?
In the past five (5) years, have you had any : / Dalam tempoh lima (5) tahun yang lalu, pernahkah anda mengalami :
Illness, injury, operation, medical advice, hospital treatment or physical check-ups not mentioned above or not of a routine
nature (EXCEPT for normal illness like fever, flu or cough)? / Penyakit, kecederaan, pembedahan, nasihat perubatan,
rawatan hospital atau pemeriksaan perubatan yang tidak disebut di atas dan bukan kebiasaan (SELAIN DARIPADA penyakit
biasa seperti demam, selesema dan batuk)?
Have you received or do you expect to receive any medical advice, counseling or treatment in connection with Acquired
Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or infection of Human Immunodeficiency Virus (HIV), AIDS Related complex or any
other AIDS/HIV related condition or been told that you had any of these? / Adakah anda menerima atau dijangka
menerima sebarang nasihat perubatan, kaunseling atau rawatan yang berkaitan Sindrom Daya Tahan Penyakit (AIDS) atau
Virus Kurang Daya Tahan Penyakit (HIV), sebarang situasi yang berkaitan dengan AIDS atau sebarang keadaan yang
berkaitan AIDS/HIV atau diberitahu bahawa anda mengalami salah satu daripadanya?
Have you had or been told that you had a blood test for antibodies to the AIDS/HIV virus? / Adakah anda menjalani atau
diberitahu telah menjalani ujian darah untuk antibody bagi virus AIDS/HIV?
Have you at any time in the past three (3) months had any one of the following symptoms for more than one (1) week
continuously: persistent and unexplained fatigue, weight loss, diarrhoea, enlarged lymph nodes or unusual skin lesions? /
Pernahkah anda dalam masa tiga (3) bulan ini, mengalami gejala-gejala berikut secara berterusan melebihi satu (1) minggu
dan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya: Keletihan, penurunan berat badan, diarea, pembesaran nodus limfa atau lesi kulit?





















U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




8
/
1
6
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Have you ever had any disorder of the breast or female organs, menstrual disorder or complication at childbirth? /
Pernahkah anda mengalami masalah buah dada atau sebarang organ kelamin, gangguan menstrual atau komplikasi semasa
bersalin?
Are you now pregnant? If YES, at what stage?/ Adakah anda hamil sekarang? Jika YA, pada peringkat berapa?
Have your spouse/partner(s) suffered from any AIDS/HIV related complex? Adakah suami/isteri/pasangan anda menghidapi
sebarang penyakit kompleks berkaitan AIDS/HIV?
LA:Q65(b)-Please Refer to Accident Queationaire.




NOTE / NOTA :
PLEASE DO NOT TICK APPLICANT /JOINT LIFE ASSURED COLUMN IF THERE IS NO ATTACHMENT OF PAYOR /SPOUSE RIDERS /JANGAN
TANDA PADA BAHAGIAN PEMOHON /ORANG DIINSURANSKAN BERSAMA JIKA TIADA FAEDAH TAMBAHAN PEMBAYAR /PASANGAN
months / bulan
I/We hereby authorize any physician, hospital, clinic, insurance company or other organization, institution or person, that has any record or knowledge of me/us or my/our health, to disclose to
ALIM or its representative any and all information about me/us with reference to my/our health and medical history and any hospitalization, advice, treatment, disease or ailment and a
photocopy of this authorization shall be effective and valid as the original. / Dengan ini saya/kami membenarkan mana-mana pakar perubatan, hospital, klinik, syarikat insurans atau organisasi
lain, institusi atau individu yang mempunyai rekod atau pengetahuan tentang diri saya/kami atau kesihatan saya/ kami yang membekalkan kepada ALIM atau wakilnya sebarang dan semua
maklumat tentang saya/kami berhubung kesihatan dan sejarah perubatan atau apa-apa tempoh rawatan atau penyakit dan salinan fotokopi pemberian kebenaran ini akan dikuatkuasakan dan
sah sebagai salinan asalnya.
f)
e)
d)
c)
b)
All my/our declarations herein made, any of my/our statements or answers in this application and in any required medical examination, questionnaire or amendment together with the Policy
shall constitute the entire contract between the parties hereto. / Semua pengisytiharan saya/kami yang dibuat, sebarang kenyataan atau jawapan saya/kami dalam permohonan ini dan dalam
sebarang pemeriksaan kesihatan, soal selidik atau pindaan yang diperlukan berserta dengan Polisi akan membentuk keseluruhan Kontrak antara pihak-pihak yang terlibat.
a)
I/We hereby declare that / Dengan ini saya/kami mengisytiharkan bahawa :
Section 10 : Declaration By Life Assured, Applicant And Joint Life Assured / Seksyen 10 : Pengisytiharan Oleh Orang Diinsuranskan, Pemohon Dan Orang
Diinsuranskan Bersama
Note / Nota: If there is insufficient space, kindly use the Amendment Form / Sila gunakan Borang Pindaan sekiranya ruang tidak mencukupi.
If you answered YES to any of the questions 54 to 58 and questions 63 to 67, please provide full details and state the question number. For questions 63 to 67, please provide full details
including the type of illness or injury, date of diagnosis/hospitalisation, type of treatment provided, current condition and whether you have fully recovered. / Jika anda menjawab YA kepada
soalan-soalan 54 hingga 58 dan soalan-soalan 63 hingga 67, sila berikan keterangan terperinci dan nyatakan nombor soalan. Untuk soalan-soalan 63 hingga 67, sila nyatakan jenis penyakit atau
kecederaan, tarikh diagnostic/penghospitalan, jenis rawatan dan keadaan sekarang samada anda sudah pulih sepenuhnya.
69.
Days
Hari
(c)
Gram KG
Weeks
Minggu
Month
Bulan
If YES, please specify month/weeks at birth / Jika YA, sila nyatakan bulan/minggu kelahiran.
What was the birth weight? / Berapakah berat ketika lahir? (b)
Duration of hospital stay after birth? / Tempoh tinggal di hospital selepas dilahirkan?
(a)
CHILD BELOW 2 YEARS OF AGE ONLY / KANAK-KANAK BERUMUR DI BAWAH 2 TAHUN SAHAJA
Is the child born premature or pre-term? / Lahir tidak cukup bulan atau sebelum tempoh?
68.
(b)
(a)
FEMALE ONLY / PEREMPUAN SAHAJA 67.
(d) 66.
No/
Tidak
No/
Tidak
No/
Tidak
Yes/
Ya
Yes/
Ya
Yes/
Ya
Joint Life
Assured
/ Orang
Diinsuranskan
Bersama
Applicant /
Pemohon
Life Assured /
Orang
Diinsurans
Section 9 : Health Questions / Seksyen 9 : Soalan-Soalan Kesihatan
g)
I/We have given to the agent no other information, except as written in this application or attached to this form. / Saya/Kami tidak memberi maklumat-maklumat lain kepada ejen tuan kecuali
apa yang tertulis di dalam permohonan ini atau yang disertakan bersama borang permohonan ini.
I/We hereby confirm that all the foregoing statements and answers in this application together with those in any required medical examination, questionnaires or amendments are full, complete
and true, and I/we understand that ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD (ALIM) believing them to be such, will rely and act on them. If there is any non-disclosure, misrepresentation,
misstatement, inaccuracy and/or mission, the Policy may be void (Section 149(4) Insurance Act 1996). / Dengan ini saya/kami mengesahkan bahawa semua kenyataan sebelum ini dan jawapan
dalam permohonan ini berserta dengan pemeriksaan perubatan, soal selidik atau pindaan yang diperlukan adalah penuh, lengkap dan benar, dan saya/kami faham bahawa ALLIANZ LIFE
INSURANCE MALAYSIA BERHAD (ALIM) mempercayainya sedemikian, akan bergantung dan bertindak ke atasnya, jika ada kenyataan yang tidak didedahkan, gambaran yang salah, salah
dinyatakan, tidak tepat atau tertinggal, Polisi akan terbatal (Seksyen 149(4) Akta Insurans 1996).
I/We undertake to inform ALIM of any medical consultation, examination or admission or any changes to my/our health from the date of this declaration or medical examination prior to the
issuance of the Policy. / Saya/Kami bersetuju untuk memaklumkan kepada ALIM segala maklumat pemeriksaan kesihatan atau kemasukan wad atau sebarang perubahan kesihatan yang berlaku
pada pengisytiharan ini, sebelum penguatkuasaan Polisi.
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




9
/
1
6
I/We agree to pay to ALIM the total medical fees incurred for this application should I/we decide to cancel or withdraw this application before Policy issuance. /Saya/ Kami bersetuju untuk
membayar kepada ALIM keseluruhan yuran perubatan bagi permohonan ini sekiranya saya/kami ingin membatalkan atau menarik balik permohonan sebelum Polisi diterbitkan.
The insurance herein applied for shall not take effect unless and until the Policy is issued and the first premium thereon is paid in full during my/our lifetime and provided I/ We am/are in good
health. / Insurans yang dipohon tidak akan dikuatkuasakan kecuali dan sehingga Polisi dikeluarkan dan premium pertama yang telah dibayar sepenuhnya semasa hayat saya/kami dan berada
dalam keadaan kesihatan yang baik
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
h)
i)
j)
k)
n)
l)
m)
I/We understand and agree that the information we supply may be used by the Allianz Group and their agents for insurance product administration, customer research, to provide me/us with a
quote, process my/our purchase of a policy, to perform policy services and to facilitate the performance of your functions as an insurance company and I/we hereby consent to such use. Such
information may include your name, address, telephone number, e-mail address, family details, bank details and renewal date(s) as well as your credit or debit card number and expiry date. /
Saya/Kami faham dan setuju bahawa maklumat yang saya/kami bekalkan mungkin akan digunakan oleh Allianz Group dan agennya untuk pengurusan produk insurans, penyelidikan pelanggan,
memberi saya/kami sebut harga, memproses pembelian polisi saya/kami, untuk melakukan perkhidmatan polisi dan untuk memudahkan perlaksanaan fungsi anda sebagai syarikat insuran dan
saya/kami dengan ini mengizinkan penggunaan tersebut. Maklumat sedemikian mungkin termasuk nama, alamat, no telefon, alamat e-mail, maklumat keluarga, maklumat bank anda dan tarikh
pembaharuan termasuk no kredit dan debit kad anda dan tarikh luput.
I/We understand and agree that where appropriate and necessary, you may conduct checks with a licensed credit referencing agency and a record of any such search will be retained. Further,
you also exchange information with other insurers through various authorized and approved databases to help you check the information provided and also to prevent fraudulent claims. You
will also disclose information about me/us to the regulatory authorities in response to formal requests. I/We hereby confirm that I/we consent to such checks, exchange of information and
disclosure. / Saya/Kami faham dan setuju bahawa bilamana perlu dan bersesuaian, anda mungkin menjalankan pemeriksaan dengan agensi rujukan kredit berlesen dan rekod pencarian akan
disimpan. Selanjutnya, anda juga bertukar maklumat dengan syarikat insuran lain melalui pelbagai pangkalan data yang dibenarkan dan diluluskan untuk anda memeriksa maklumat yang
diberikan dan juga untuk mengelakkan tuntutan palsu. Anda juga akan mendedahkan maklumat tentang saya/kami kepada pihak berkuasa sebagai balasan ke atas permintaan rasmi. Saya/Kami
dengan ini mengesahkan bahawa saya/kami mengizinkan pemeriksaan, pertukaran maklumat dan pendedahan tersebut.
I/We understand and agree that where appropriate and necessary, you disclose personal information to authorized third parties to assist you and them in providing the relevant services and
products. For example, in handling claims, you may have to disclose my/our personal and other information to third parties such as other insurers, reinsurers, loss adjusters, external claims data
collectors, investigators, and agents or other parties as required by law. I/We hereby confirm that I/we consent to such disclosure provided you limit the use and disclosure of any personal
information provided by you to them to the specific purpose for which you supplied it. / Saya/Kami faham dan setuju bahawa bilamana perlu dan bersesuaian, anda akan mendedahkan maklumat
peribadi kepada pihak ketiga yang dibenarkan untuk membantu anda dan mereka memberikan perkhidmatan yang berkaitan dan produk. Sebagai contoh, dalam mengendalikan tuntutan, anda
mungkin mendedahkan maklumat peribadi saya/kami dan lain-lain maklumat kepada pihak ketiga seperti syarikat insuran lain, reinsurer, pelaras kerugian, pengumpul maklumat tuntutan luaran,
penyiasat, dan agen atau pihak lain yang diperlukan oleh undang-undang. Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami dengan ini mengizinkan pendedahan tersebut atas syarat anda
menghadkan kegunaan dan pendedahan apa-apa maklumat peribadi yang diberikan oleh anda kepada mereka untuk tujuan khusus dimana anda membekalkannya.
The following declarations are applicable to regular premium investment-linked insurance plan. / Pengisytiharan berikut untuk premium tetap pelan insurans berkaitan-pelaburan sahaja.
I/We understand that the premium paid for the Policy will be used to purchase units depending on the allocation rate for the premium year. Units, determined by Bid Price,will be deducted
monthly to pay for insurance and service charges applicable to the basic plan and supplementary contracts attached, if any. / Saya/Kami memahami iaitu premium yang dibayar untuk Polisi ini
akan digunakan untuk membeli unit berpandukan pemberian bahagian premium tahunan. Unit, ditentukan oleh Harga Bida akan ditolak bulanan untuk membayar insurans dan caj perkhidmatan
yang dikenakan kepada pelan asas dan kontrak tambahan pilihan yang disertakan, jika ada.
In the event of non-payment of the regular premium, I/we agree and authorize ALIM to automatically use the Account Value to pay for the insurance and service charges of the basic plan and
supplementary contracts. / Sekiranya pembayaran tidak dilakukan, saya/kami bersetuju dan membenarkan ALIM untuk menggunakan nilai akaun untuk membuat pembayaran insurans dan caj
perkhidmatan untuk pelan asas dan kontrak faedah tambahan pilihan.
I/we understand that when the value of the balance of units in the Policy is insufficient to pay the Policy Charges when due, a grace period of thirty one (31) days will be granted during which the
Policy shall remain in force. However, the Policy shall lapse at the end of the grace period if any Policy Charges shall remain unpaid at the end of its grace period. / Saya/Kami memahami apabila
nilai baki Unit dalam Polisi ini tidak mencukupi untuk membayar Caj Polisi apabila perlu dibayar, tempoh tenggang selama tiga puluh satu (31) hari akan dibenarkan dalam mana Polisi akan kekal
berkuatkuasa. Walau bagaimanapun, Polisi akan luput pada akhir tempoh tenggang sekiranya mana-mana Caj Polisi masih kekal tidak berbayar pada akhir tempoh tenggang.
I/We understand and agree that the number of Units to be credited to the Policy shall be determined by the Bid Price established on the next Valuation Date following the date the Policy is issued
by ALIM. / Saya/Kami memahami dan bersetuju bilangan unit-unit yang dikreditkan kepada Polisi akan ditentukan oleh Harga Bida yang ditetapkan pada Tarikh Penilaian yang berikutnya selepas
Polisi dikeluarkan oleh ALIM.
Signed at /
Ditandatangani di
this /
pada
day of /
haribulan
month /
bulan
year /
tahun
Witnessed by / Disaksikan oleh :
Signature of Life Assured /
Tandatangan Orang Diinsuranskan
Signature of Applicant / Tandatangan Pemohon Signature of Witness / Tandatangan Saksi
Name of Witness / Nama Saksi
NRIC No. of Witness / No. KP Saksi
Signature of Joint Life Assured / Tandatangan Orang
Diinsuranskan Bersama
Except for the 3 party application where the Life Assured is a child with attained age below 16 years. / Kecuali permohonan pihak ketiga dimana Orang Diinsuranskan ialah kanak-kanak berumur
di bawah 16 tahun.
For Business Insurance application, Companys rubber stamp is required and the Applicants column must be completed by an authorized personnel who is not the LifeAssured. / Untuk
permohonan Insurans Perniagaan, cop Syarikat diperlukan dan bahagian Pemohon hendaklah diisi oleh personel bertauliah yang bukan merupakan Orang Diinsuranskan.
Section 11 : Consent Of Parent/Legal Guardian / Seksyen 11 : Persetujuan Ibu bapa/Penjaga Sah
I / Saya ( parent/legal guardian of the Life Assured /
ibu bapa/penjaga sah Orang Diinsuranskan) NRIC No. / No. KP hereby consent to / dengan ini membenarkan
to be the owner of this policy / menjadi pemunya polisi ini.
Consent/Declaration for Life Assured who has attained the age of 10 years but is below 16 years. / Persetujuan/pengisytiharan Orang Diinsuranskan yang berumur 10 tahun tetapi kurang dari 16
tahun.
Signature of parent/legal guardian / Tandatangan ibu bapa/penjaga sah
4 5
4
5
6
6
Section 10 : Declaration By Life Assured, Applicant And Joint Life Assured / Seksyen 10 : Pengisytiharan Oleh Orang Diinsuranskan, Pemohon Dan Orang
Diinsuranskan Bersama
6
Johor
TAN SIEW KWANG
790517-04-5252
13
6 2014
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
0
/
1
6
Signed at /
Ditandatangani di
rd
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Section 12 : Nominees & Trustee / Penama-penama & Pemegang Amanah
IMPORTANT NOTICE / NOTIS PENTING
Pursuant to Schedule 10 of Financial Services Act 2013 (FSA 2013) / Selaras dengan Jadual 10 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (FSA 2013):
A policy owner who has attained the age of sixteen (16) years may nominate a natural person to receive policy moneys payable under his life policy upon his death. / Pemegang polisi yang telah
mencapai umur enam belas (16) tahun boleh menamakan sesiapa sahaja untuk menerima wang polisi yang akan dibayar di bawah polisi hayat tersebut atas kematiannya.
It is advisable to appoint at least one nominee and keep the nominee informed of the appointment in order to facilitate the payment of policy moneys payable upon death of the Life Assured. Failure
to make a nomination may delay the payment of the policy moneys become payable. / Dengan ini dinasihatkan untuk melantik sekurang-kurangnya seorang penama dan pastikan penama tersebut
dimaklumkan akan lantikan tersebut bagi memudahkan pembayaran wang polisi yang akan dibayar atas kematian Orang Yang Diinsuranskan. Kegagalan untuk membuat penamaan boleh
melambatkan pembayaran wang polisi tersebut.
If you are a non-Muslim policy owner, when you appoint your spouse, child or parent (if you have no spouse or child living at the date of making the nomination) as the nominee, you will create a
trust of policy moneys payable upon your death in favor of the nominee. You are advised to appoint a trustee for the policy moneys and in the event of failure to do so, the competent nominee shall
be the trustee. For a policy with such trust created, written consent of the trustee is required before you change the nomination, vary, surrender, assign or pledge the policy. / Jika anda seorang
pemegang polisi bukan Islam, apabila anda melantik suami atau isteri, anak atau ibu bapa (jika anda tidak mempunyai suami atau isteri, atau anak yang masih hidup pada tarikh penamaan itu dibuat)
sebagai penama, penamaan tersebut akan mewujudkan suatu amanah terhadap wang polisi yang akan dibayar. Anda dinasihatkan untuk melantik seorang pemegang amanah bagi wang polisi
tersebut dan sekiranya gagal berbuat demikian, penama yang kompeten itu akan bertindak sebagai pemegang amanah. Bagi polisi yang telah mewujudkan amanah di bawahnya, maka kebenaran
bertulis daripada pemegang amanah adalah diperlukan sebelum anda membuat pindaan ke atas penamaan, manfaat, membatalkan atau serah hak polisi.
Any nominee who is other than the spouse, child or parent (if there is no spouse or child living at the date of nomination) of a non-Muslim policy owner, shall receive the policy moneys payable upon
death of the policy owner as an executor. If the policy owners intention is for such nominee to receive the policy moneys solely as a beneficiary i.e. not as an executor, then the policy owner must
assign the benefits of the policy to such nominee. / Mana-mana penama selain daripada suami atau isteri, anak atau ibu bapa (jika tidak mempunyai suami atau isteri, atau anak yang masih hidup
pada tarikh penamaan) bagi pemegang polisi yang bukan Islam, penama sedemikian akan menerima wang polisi dan bertindak sebagai wasi. Sekiranya pemegang polisi ingin penama tersebut
menerima wang polisi sebagai benefisiari dan bukan sebagai wasi, maka pemegang polisi mesti serah hak manfaat polisi kepada penama itu.
Nominee 1 / Penama 1
Name / Nama
NRIC No. (New) /
No. KP (Baru)
NRIC No. (Old) / No. KP (Lama)
Sex / Jantina Race / Bangsa Nationality / Warganegara
Male / Lelaki
Female / Perempuan
Bumiputra / Bumiputra Chinese / Cina Malaysian / Malaysia
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
Date of Birth /
Tarikh Lahir
Relationship to Life Assured/
Hubungan dengan Orang Diinsuranskan
% of share / % bahagian
Address / Alamat
Postcode / Poskod
Nominee 2 / Penama 2
Name / Nama
NRIC No. (New) /
No. KP (Baru)
NRIC No. (Old) / No. KP (Lama)
Sex / Jantina Race / Bangsa Nationality / Warganegara
Male / Lelaki
Female / Perempuan Indian / India Others / Lain-lain
Malaysian / Malaysia
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
Date of Birth /
Tarikh Lahir
% of share / % bahagian
Address / Alamat
Indian / India Others / Lain-lain
Bumiputra / Bumiputra Chinese / Cina
LAW POW SENG
830106-01-5503
06/01/1983 Friend Of 100
81100

Postcode / Poskod

(dd / hh) (mm/ bb) (yyyy / tttt)


(dd / hh) (mm/ bb) (yyyy / tttt)
4, JALAN ROSMERAH 3/5, TAMAN JOHOR JAYA, JOHOR BAHRU,JOHOR., MALAYSIA

U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
1
/
1
6
Relationship to Life Assured/
Hubungan dengan Orang Diinsuranskan
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Note: Please use separate Nomination Form if more than 2 nominees / Nota: Sila gunakan Borang Penamaan yang berasingan sekiranya lebih daripada 2 penama.
Date / Tarikh Signature of Trustee / Tandatangan Pemegang Amanah
Postcode / Poskod
Address / Alamat
Date of Birth /
Tarikh Lahir
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan
Malaysian / Malaysia Chinese / Cina Bumiputra / Bumiputra
Female / Perempuan
Male / Lelaki
Nationality / Warganegara Race / Bangsa Sex / Jantina
NRIC No. (Old) / No. KP (Lama)
NRIC No. (New) /
No. KP (Baru)
Name / Nama
Trustee / Pemegang Amanah
Appointment Of Trustee / Pelantikan Pemegang Amanah
Data Privacy and Disclosure of Personal Information / Pendedahan Maklumat Peribadi dan Privasi Data
Indian / India Others / Lain-lain
I the abovenamed trustee hereby agree to act as Trustee in respect to the above mentioned policy./ Saya pemegang amanah yang bernama seperti yang dinyatakan di atas dengan ini bersetuju untuk
bertindak sebagai Pemegang Amanah untuk polisi seperti yang dinyatakan di atas.
I hereby appoint the following Trustee to receive such money payable under this policy upon my death and the receipt by a Trustee shall be a complete discharge to the Company for all liability in
respect of the policy moneys so paid to The Trustee. I reserve the right to revoke and reappoint another Trustee at any time. / Saya dengan ini melantik Pemegang Amanah seperti berikut untuk
menerima wang berkenaan dibayar di bawah polisi ini di atas kematian saya dan penerimaan resit oleh Pemegang Amanah akan melepaskan sepenuhnya Syarikat terhadap semua liabiliti bersabit
dengan wang polisi yang dibayar kepada Pemegang Amanah. Saya mempunyai hak di atas hak untuk membatalkan dan melantik kembali Pemegang Amanah pada bila-bila masa.
Protecting your privacy is important to us. We promise to respect and safeguard your personal information. We shall try to ensure that your details are accurate and kept up to date. / Melindungi privasi
anda adalah penting bagi kami. Kami berjanji akan menghormati dan melindungi maklumat peribadi anda. Kami akan mencuba untuk memastikan maklumat anda adalah tepat dan dikemaskini.
Marketing and Your Privacy / Pemasaran dan Privasi Anda
I consent to Allianz disclosing my information to a third party outside its financial group for marketing campaign purposes. / Saya bersetuju
untuk Allianz berkongsi maklumat peribadi saya kepada pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya untuk tujuan kempen pemasaran.
Contacting Us About Access and Correction of Your Personal Information/ Hubungi Kami Berkenaan Akses dan Pembetulan Maklumat Peribadi Anda
If you believe that the privacy of your personal information at Allianz has been interfered with, you may lodge a complaint by contacting us at 03-22640520 or 03-22636002, from 8.45 a.m. to 5.45
p.m., Mon-Fri or email us at customer.service@allianz.com.my. Your complaint will be managed and resolved through our internal Complaint Procedure. / Jikalau anda percaya bahawa maklumat
peribadi anda di Allianz telah diubahsuai, sila laporkan aduan anda di 03-22640520 or 03-22636002 dari 8.45 pagi ke 5.45 petang, Isnin-Jumaat atau hantarkan emel kepada
customer.service@allianz.com.my. Aduan anda akan diuruskan dan diselesaikan melalui Prosedur Aduan dalaman kami.

(dd / hh) (mm/ bb) (yyyy / tttt)



Disclosure of Personal Information/ Pendedahan Maklumat Peribadi
Email / Emel Telephone / Telefon Post / Pos
No, I do not wish to be contacted for such purpose./ Tidak, saya tidak mahu dihubungi bagi tujuan tersebut.
In certain cases, Allianz may also share your information with a third party outside its financial group for marketing purposes provided always that you have expressly consented to our doing so. Please
indicate below if you consent to such disclosure./ Adakalanya, Allianz mungkin juga akan berkongsi maklumat yang telah anda berikan dengan pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya bagi tujuan
pemasaran tetapi hanya dengan keizinan nyata anda. Sila tandakan persetujuan anda jika anda membenarkan pendedahan maklumat seperti diatas.

The information you supply will be used by the Allianz Group and its agents to facilitate the performance of our function as an insurance company (such as checks with licensed credit referencing
agency, exchange of information with other insurers through various authorized and approved databases to check the information provided and also to prevent fraudulent claims, disclosure of
information to regulatory authorities in response to formal requests, disclosure of personal information to authorize third parties such as other insurers, reinsurers, loss adjustors, external claims data
collectors, investigators and parties required by law). / Maklumat yang anda bekalkan akan digunakan oleh Allianz Group dan agennya untuk memudahkan perlaksanaan fungsi kami sebagai syarikat
insurans (untuk menjalankan pemeriksaan dengan agensi rujukan kredit berlesen, bertukar maklumat dengan syarikat insuran lain melalui pelbagai pangkalan data yang dibenarkan dan diluluskan untuk
memeriksa maklumat yang diberikan dan juga untuk mengelakkan tuntutan palsu, mendedahkan maklumat peribadi anda kepada pihak berkuasa sebagai balasan ke atas permintaan rasmi,
mendedahkan maklumat peribadi anda kepada pihak ketiga yang dibenarkan seperti syarikat insuran lain, reinsurer, pelaras kerugian, pengumpul maklumat tuntutan luaran, penyiasat, dan agen atau
pihak lain yang diperlukan oleh undang-undang).
The information you supply may be used by the Allianz Group and their agents to keep you informed by telephone, e-mail, post, or other means of services or products which may be of interest to you.
Allianz strives to introduce new products and improve services in your interest. Allianz would like to know the best way to contact you and keep in touch. Would you like to be contacted for such
purpose? What is the best method for Allianz to stay in touch with you?/ Maklumat yang dibekalkan mungkin juga akan digunakan oleh Allianz Group dan agen-agennya untuk memaklumkan anda
tentang perkhidmatan dan produk lain yang bakal menarik perhatian anda melalui telefon, e-mail, pos atau cara lain. Allianz bertekad untuk memperkenalkan produk baru dan meningkatkan kualiti
perkhidmatan kami untuk faedah anda. Allianz ingin mengetahui cara terbaik untuk menghubungi anda. Adakah kamu ingin dihubungi untuk tujuan tersebut? Apakah cara terbaik untuk Allianz
menghubungi anda?
Allianz aims to ensure that your personal information is accurate, up to date and complete. Please contact us at 1-300-88-1028, from 8.45 a.m. to 5.45 p.m., Mon-Fri if you would like to seek access to, or
revise your personal information or feel that the information we currently have on record is incorrect or incomplete./ Allianz berniat untuk memastikan maklumat peribadi anda adalah tepat, terkini dan
lengkap. Sila hubungi 1-300-88-1028 , dari jam 8.45 pagi ke 5.45 petang, Isnin-Jumaat untuk memperolehi akses, menyemak maklumat peribadi anda atau membetulkan maklumat yang salah atau tidak
lengkap dalam rekod kami.
Relationship to Life Assured/
Hubungan dengan Orang Diinsuranskan
Yes, I wish to be contacted. Please contact me by/ Ya, saya ingin dihubungi. Sila hubungi saya melalui:
Yes / Ya
No / Tidak

U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
2
/
1
6
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
I certify that there has been no change in my health condition and that I have not received any medical attention, consultation or examination whatsover, since the date of my application in
e-submission and I agree that this statement shall form part of my application. / Saya mengesahkan bahawa tidak ada perubahan mengenai kesihatan saya dan saya tidak menerima sebarang
perubatan khusus, penerangan atau pemeriksaan dan sebagainya, semenjak tarikh permohonan dalam sistem e-submission ini saya bersetuju bahawa penyataan ini akan menjadi sebahagian dari
permohonan saya.
Signature of Life Assured /
Tandatangan Orang Diinsuranskan
Signature of Applicant /
Tandatangan Pemohon
Signature of Witness / Tandatangan Saksi
TAN SIEW KWANG
Name of Witness / Nama Saksi
Witnessed by / Disaksikan oleh :
Signed at / ditandatangani di this / pada day of /haribulan month / bulan year / tahun
E-Submission - General Information / Health Questions additional details and disclosure.
(additional disclosure for answering YES to any of the questions 54 to 58 and questions 63 to 67)
No additional information to be disclosed.
Johor 13 6 2014
790517-04-5252
Head Office : Suite 3A-15, Level 15, Block 3A, Plaza Sentral, Jalan Stesen Sentral 5, Kuala
Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Tel : 603-2264 1188 / 603-2264 0688 Fax : 603-2264 8453 (OPS) www.allianz.com.my
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
3
/
1
6
Customer Service Centre : Allianz Arena, Ground Floor, Block 2A, Plaza Sentral, Jalan Stesen
Sentral 5, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Toll Free : 1-300-88-1028 Email : customer.service@allianz.com.my
NRIC No. of Witness / No. KP Saksi
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
DATA PRIVACY NOTICE & CONSENT FORM (CUSTOMER)
NOTIS DATA PRIVASI & BORANG PERSETUJUAN (PELANGGAN)
1. Data Privacy
Data Privasi
Allianz Life Insurance Malaysia Berhad (Company) will process your personal information strictly in accordance with the Personal Data Protection Act 2010, other related legislation, the
Companys and/or its Groups own strict internal policy.
Allianz Life Insurance Malaysia Berhad (Syarikat) akan memproses maklumat peribadi anda secara tegasnya mengikut Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, undang-undang lain yang
berkaitan dan polisi dalaman Syarikat dan/atau Kumpulannya sendiri yang ketat.
2. Processing of Personal Data
Pemprosesan Data Peribadi
When you apply for, update, modify or renew an insurance policy, the personal information including policy information, financial information and Sensitive Personal Data pertaining to you
(Personal Data) will be collected, held on computer and/or in documents, used, disclosed and otherwise processed by the Company and its employees, representatives, reinsurers, agents and
affiliates to facilitate the performance and administration of the Companys functions as an insurance company.
Apabila anda memohon, mengemaskini, mengubah atau memperbaharui suatu polisi insurans, maklumat peribadi termasuk maklumat polisi, maklumat kewangan dan Data Peribadi Sensitif yang
berkaitan dengan anda (Data Peribadi) akan dikutip, disimpan dalam komputer dan/atau dalam dokumen, digunakan, didedahkan atau sebaliknya diproses oleh Syarikat dan
pekerja-pekerjanya, wakil-wakil, penanggung-penanggung insurans semula, agen-agen dan sekutu-sekutu Syarikat untuk memudahkan pelaksanaan dan pentadbiran fungsi Syarikat sebagai
sebuah syarikat insurans.
The Personal Data in relation to you may include copies and other details of identity documents, proof of address and other contact details, information concerning age, marital status,
creditworthiness, physical or mental health or medical condition (Sensitive Personal Data).
Data Peribadi berkenaan anda mungkin termasuk salinan dan butir-butir dokumen identiti lain, bukti alamat dan maklumat berhubung lain, maklumat berkenaan umur, taraf perkahwinan,
kelayakan kredit, kesihatan fizikal atau mental atau keadaan kesihatan (Data Peribadi Sensitif).
The Company may obtain your Personal Data from other sources, such as bureaus or agencies established or to be established by regulatory authorities, operators of registers or databases
available to the insurance industry, government departments, agencies or authorities, any party who has, does or will provide products or services to you and to whom you have granted consent,
our commercial partners, insurance intermediaries, reinsurers, third party administrators and/or service providers, other insurance companies, your attending doctors, hospitals, clinics, other
medical professionals, facilities or pharmacies, laboratories, your lawyers, agents, proposed assignees, group policyholders, benefit plan administrators and employer, or related persons or
organizations where such information would be essential for the purposes stated herein.
Syarikat mungkin memperoleh Data Peribadi anda daripada sumber lain, seperti biro atau agensi-agensi yang ditubuhkan atau akan ditubuhkan oleh pihak berkuasa kawal selia, operator rekod
atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans, jabatan kerajaan, agensi atau pihak berkuasa, mana-mana pihak yang telah, sedang atau akan membekalkan produk atau khidmat
kepada anda dan kepada siapa yang anda telah memberikan persetujuan, rakan-rakan komersil kami, pihak perantara insurans, pihak penanggung insurans semula, pengurus dan/atau pembekal
perkhidmatan pihak ketiga, syarikat insurans yang lain, doktor perawat anda, hospital, klinik, ahli profesional perubatan yang lain, kemudahan atau farmasi perubatan yang lain, makmal, peguam
anda, agen, pemegang serah hak yang dicadangkan, pemunya polisi berkumpulan, pihak pengurusan pelan manfaat dan majikan anda, atau orang-orang atau organisasi yang berkaitan di mana
maklumat sebegitu adalah penting untuk tujuan yang dinyatakan di sini.
3. Impact resulting from failure to supply information
Akibat daripada kegagalan untuk memberikan maklumat
You may choose whether or not to provide your Personal Data to the Company. If you choose not to do so, the Company may be unable to provide you with the services and/or products
requested. Hence, it is obligatory for you to provide the Company with your Personal Data when you choose to apply for insurance cover with the Company.
Anda boleh memilih sama ada hendak memberikan Data Peribadi anda kepada Syarikat. Sekiranya anda memilih untuk tidak memberikan Data Peribadi anda, Syarikat mungkin tidak dapat
menyediakan kepada anda khidmat dan/atau produk yang diminta. Dengan itu, adalah menjadi obligasi anda untuk membekalkan kepada Syarikat Data Peribadi anda apabila anda memilih
untuk membuat permohonan untuk perlindungan insurans dengan Syarikat.
4. Purposes of Collecting and Using Your Personal Data
Tujuan Mengumpul dan Menggunakan Data Peribadi Anda
Your Personal Data will be collected, used and otherwise processed by the Company for the following purposes:
Data Peribadi anda akan dikutip, digunakan dan sebaliknya diproses oleh Syarikat untuk tujuan-tujuan berikut:
(a) to better understand your insurance situation, provide quotes, enter into and execute your insurance contract, and to set up and administer your policy;
untuk lebih memahami keadaan insurans anda, memberi sebut harga, memasuki dan melaksanakan kontrak insurans anda, dan untuk menyediakan dan menguruskan polisi anda;
(b) for underwriting, risk assessment, handling and settling of claims and audit purposes;
untuk pengunderaitan, penilaian risiko, pengurusan dan penyelesaian tuntutan dan tujuan audit;
(c) for detection and prevention of criminal activity or fraud in connection with an insurance transaction;
untuk mengesan dan mengelakkan aktiviti jenayah atau penipuan berkaitan dengan suatu transaksi insurans;
(d) to manage and service the Companys relationship with you and provide you with better customer service including marketing and promoting of other products and services by the
Company and/or its Group;
untuk menguruskan dan menyelenggarakan hubungan Syarikat dengan anda dan menyediakan khidmat pelanggan yang lebih baik kepada anda termasuk pemasaran dan promosi produk
dan perkhidmatan lain Syarikat dan/atau Kumpulannya;
(e) to maintain and develop our business systems and infrastructure;
untuk mengekalkan dan membangunkan sistem dan infrastruktur bisnes kami;
(f) for data transfer, and sharing with, the Company and its Group and/or third parties acting on our behalf, including those located outside Malaysia.
untuk pemindahan data, dan berkongsi dengan, Syarikat dan Kumpulannya dan/atau pihak ketiga bertindak bagi pihak kami, termasuk yang lokasinya berada di luar Malaysia.
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
4
/
1
6
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Apabila anda memberi Syarikat maklumat berkaitan orang lain, anda mengesahkan bahawa mereka telah melantik anda untuk bertindak bagi pihak mereka untuk bersetuju dengan pemprosesan
data peribadi mereka dan untuk menerima bagi pihak mereka apa-apa notis data privasi.
When you give the Company, information about another person, you confirm that they have appointed you to act for them, to consent to the processing of their personal data and to receive on
their behalf, any data privacy notices.
Maklumat Berkaitan Orang Lain
Information About Another Person 8.
Anda berhak untuk meminta secara bertulis akses kepada dan membetulkan Data Peribadi anda yang disimpan oleh Syarikat dan anda boleh membuat pertanyaan atau aduan berkaitan Data
Peribadi anda dengan menghubungi Pegawai Perkhidmatan Pelanggan Syarikat di 1300-88-1028, daripada 8.45 pagi hingga 5.45 petang, Isnin hingga Jumaat atau emel kepada
customer.service@allianz.com.my atau melalui No. Faks 03-22648499. Anda juga berhak untuk membuat permintaan secara bertulis kepada Syarikat untuk berhenti memproses Data Peribadi
anda termasuk untuk tujuan pemasaran.
You have the right to request in writing, access to and correction of your Personal Data held by the Company and you may make any enquiries or complaints in respect of your Personal Data by
contacting the Companys Customer Service Officer at 1300-88-1028, from 8.45 a.m. to 5.45 p.m., Monday to Friday or email at customer.service@allianz.com.my or via our Fax No. 03-2264
8499. You also have the right to request in writing for the Company to cease processing your Personal Data including for marketing purposes.
Hak Anda Untuk Akses Kepada Data Peribadi Anda
Your Rights of Access to Your Personal Data 7.
Di mana Syarikat fikir adalah perlu atau sesuai untuk tujuan penyimpanan data atau pemprosesan atau pengurusan sumber manusia, Syarikat mungkin memindahkan Data Peribadi anda kepada
ahli Kumpulan yang lain atau pemberi khidmat atau produk pihak ketiga di dalam atau di luar negara Malaysia, di bawah syarat-syarat kesulitan dan tahap usaha penjagaan yang serupa.
Where the Company considers it necessary or appropriate for the purposes of data storage or processing or human resource management, the Company may transfer your Personal Data to
another member of the Group or third party service or product providers within or outside Malaysia, under conditions of confidentiality and similar levels of security safeguards.
Pemindahan dan Perkongsian Data
Data Transfer and Sharing 6.
Syarikat mungkin berkongsi Data Peribadi anda dengan majikan anda dan wakil, agen dan sekutunya (di mana, contohnya, anda diinsuranskan di bawah polisi insurans berkumpulan yang
diperolehi melalui majikan anda), syarikat insurans yang lain, broker, organisasi kredit, pihak pengunderait, pihak penanggung insurans semula, pemunya polisi berkumpulan, pihak pengurusan
pelan manfaat, mereka kepada mana Syarikat telah menyumber luar operasi bisnes kami yang tertentu, rakan-rakan komersil Syarikat, pihak berkuasa kawal selia, biro atau agensi yang telah atau
akan ditubuhkan oleh pihak berkuasa kawal selia, operator rekod atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans pihak profesional yang bertugas bagi pihak Syarikat dan/atau
Kumpulannya seperti penyelaras kerugian, peguam, juruaudit, mereka yang melaksanakan penyelidikan aktuari atau kaji selidik, akauntan, pakar runding, peninjau, pemungut data tuntutan luar,
penyiasat dan profesional perubatan dan mana-mana kontraktor atau sub-kontraktor lain yang diperlukan atau dibenarkan oleh undang-undang atau yang diputuskan oleh kami sebagai perlu
atau bersesuaian.
The Company may share your Personal Data with your employer and its representatives, agents and affiliates (where, for example, you are insured under a group insurance policy obtained
through your employer), other insurers, brokers, credit organizations, underwriters, reinsurers, group policyholders, benefit plan administrators, those to whom the Company outsource certain
business operations, commercial partners of the Company, regulatory authorities, bureaus or agencies established or to be established by regulatory authorities, operators of registers or
databases available to the insurance industry, professionals working on behalf of the Company and/or its Group such as loss adjusters, lawyers, auditors, persons conducting actuarial or research
studies, accountants, consultants, surveyors, external claims data collectors, investigators and medical professionals, and any other contractors or sub-contractors as required or permitted by
law or as we may determine to be necessary or appropriate.
Pendedahan Data Peribadi Anda
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
5
/
1
6
Disclosure of Your Personal Data 5.
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM
Application No./ No. Permohonan
This is a print out of the form which you have signed electronically and the signature sections have been blurred to avoid any tampering. This form will be included in the Policy Contract upon
acceptance of your Proposal.
Consent to Process and Disclose Personal Data
13/06/2014
820822-04-5368
TAN SIEW BEE
U
W
/
A
F
/
J
u
n

2
0
1
3




1
6
/
1
6
Date / Tarikh :
NRIC No. / No. Kad Pengenalan :
Full Name / Nama Penuh :
Signature /Tandatangan
________________________________
Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya Notis Data Privasi ini. Saya di sini mengesahkan bahawa saya memberi persetujuan yang nyata, mengikut peruntukan Akta Perlindungan
Peribadi 2010 bagi pihak saya dan mana-mana ahli keluarga, tanggungan, benefisiari, pemegang amanah, wakil peribadi, penama, pemegang serah hak atau sesiapa yang lain (secara
kolektifknya dirujuk sebagai orang-orang lain), kepada Syarikat dan/atau Kumpulannya untuk mengutip, mengguna, mendedahkan, memindahkan, berkongsi atau sebaliknya memproses Data
Peribadi saya dan Data Peribadi orang-orang lain termasuk Data Peribadi Sensitif untuk tujuan-tujuan yang dinyatakan di atas. Saya mengesahkan bahawa di mana saya telah memberikan Data
Peribadi berkenaan dengan orang-orang lain, saya telah memperoleh persetujuan individu yang berkaitan untuk membolehkan Syarikat dan/atau Kumpulannya menggunakan Data Peribadi
mereka, termasuk apa-apa Data Peribadi Sensitif. Saya juga mengesahkan bahawa saya telah membawa Notis Data Privasi ini kepada perhatian orang-orang lain yang telah mengesahkan
bahawa mereka memahami, bersetuju dan memberi kuasa kepada Syarikat dan/atau Kumpulannya untuk berurus dengan Data Peribadi mereka mengikut deklarasi di atas.
I have fully read and understood this Data Privacy Notice. I hereby confirm that I give explicit consent, in accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, on behalf of
myself and any family members, dependants, beneficiaries, trustees, personal representatives, nominees, assignees or other persons (collectively referred to as other persons), to the
Company and/or its Group to collect, use, disclose, transfer, share or otherwise process my Personal Data and the Personal Data of the other persons including Sensitive Personal Data for the
abovementioned purposes. I confirm that where I have provided Personal Data about the other persons, I have obtained the consent of the individual(s) concerned to enable the Company to use
their Personal Data, including any Sensitive Personal Data. I also confirm that I have brought the Data Privacy Notice to the attention of the other persons who have confirmed that they
understand, agree and authorize the Company and/or its Group to deal with their Personal Data in accordance with the declaration above.
Persetujuan untuk Memproses dan Mendedah Data Peribadi
QUO000001 6/13/2014 @ 06:00:16 PM