XXI Congreso Nacional de Medicina de la Adolescencia

9 y 10de Marzo 2012. Santiago de Compostela.

NEU!"I!#!$IA %E# &%A'
%r. (es)s Eir*s
%epartamento de +ediatr*a
Ser,icio de Ne-rolog*a +edi.trica
'ospital Cl*nico Uni,ersitario
Comple/o 'ospitalario Uni,ersitario
Santiago de Compostela
e0mail1 eiris/m2ya3oo.es
INTRODUCCIN Y OBJETIVO
M-y posi4lemente pocas entidades o trastornos 3ayan sido moti,o de -n
est-dio y di,-lgaci5n tan amplios como el 6-e 3a e7perimentado el &%A' en
los )ltimos a8os. #e/os de interpretaciones err5neas 6-e 3an cond-cido a
m-c3os pro9esionales a as-mirlo como -n pro4lema e7cl-si,o de la in9ancia y
adolescencia temprana: las e,idencias act-ales aportan datos concl-yentes
6-e dan soporte al por6-; de s- persistencia m.s all. de estas edades. %e
ac-erdo con ello: el &%A' se erige como -na entidad de c-rso cr5nico y con
-na e7presi,idad ,aria4le y di9erente entre los a9ectados de ac-erdo a 9actores
indi,id-ales intr*nsecos y am4ientales 6-e p-eden mod-lar s- e7presi5n
cl*nica. Es pertinente recordar 6-e el &%A' es el trastorno ne-ropsi6-i.trico
m.s 9rec-ente en la in9ancia y adolescencia: alcanzando -na pre,alencia
estimada del <= y 6-e la persistencia del mismo m.s all. de la edad pedi.trica
p-ede tener l-gar en >00?0= de los a9ectados. Esto /-sti9ica 6-e act-almente
est; considerado como -no de los pro4lemas cl*nicos y de sal-d p)4lica m.s
importante de4ido a la mor4ilidad e incapacidad asociada: tanto en ni8os como
adolescentes y ad-ltos.
El &%A' en la etapa de la adolescencia goza de -nas partic-laridades
propias. +or -n lado p-ede ser di9*cil de diagnosticar si no e7ist*a -n
diagn5stico pre,io: ya 6-e las mani9estaciones n-cleares ligadas a
3iperacti,idad y: en menor grado: imp-lsi,idad p-eden dismin-ir de 9orma
espont.nea con el paso de los a8os. +or otro lado: es posi4le no atri4-ir a -n
&%A' mani9estaciones 6-e parecen oc-rrir @de no,oA en personas 6-e 3asta
-n momento determinado no parec*an tener pro4lemas pero en los 6-e -na
anamnesis c-idadosa pone de mani9iesto 3ec3os s-4estimados 3asta el
momento: como la medicaci5n de -na e7cesi,a inter,enci5n organizati,a y
s-per,isora por el ad-lto en la consec-ci5n de los o4/eti,os acad;micos. Una
capacidad intelect-al normal o ele,ada en estos casos: asociado a -n entorno
9a,ora4le p-ede paliar o solapar: al menos temporalmente: la reperc-si5n
negati,a de -n proceso presente y persistente en el 9-t-ro en el 6-e el a-mento
de demandas acad;micas: sociales y de a-tocontrol p-eden descompensarlo
en la etapa adolescente. !tros 9actores como la eclosi5n de -n trastorno de
ansiedad o el agra,amiento de mani9estaciones ligadas a cond-ctas
negati,istas o de desa9*o a la a-toridad p-eden agra,ar -n &%A' pre,iamente
controlado.
#a as-nci5n por parte de di9erentes pro9esionales o de la 9amilia de la
ine7istencia o in9ra,aloraci5n del &%A' y la arg-mentaci5n en 4ase a
di9erentes t5picos 6-e se ,an s-cediendo a lo largo de la ,ida de -na persona
a9ectada a la 6-e se al-de con e7presiones como @es -n ,agoA @ya mad-rar.A:
@es maled-cadoA: @es in9antilA @es inmad-roA @es por s- adolescenciaA: entre
otras: trad-ce -n desconocimiento pro9-ndo de las ca-sas reales 6-e
s-4yacen al pro4lema y contrasta 0ya m.s de -n siglo desp-;s0 con la
apreciaci5n de 9ig-ras rele,antes: 6-e sin m.s medios 6-e s- capacidad de
an.lisis y re9le7i5n: ya se 3a4*an adelantado a lo 6-e 3oy consideramos como
-n 3ec3o pro4ado. Es el caso de $eorge Still 6-ien en -n art*c-lo p-4licado en
#ancet en 1902 3ac*a re9erencia a la e7istencia de -n grupo de nios
violentos, inquietos y molestos, revoltosos, destructivos, dispersos, con una
repercusin escolar negativa, no necesariamente con retraso mental, con un
defecto patolgico en el control moral Bentendido como di9ic-ltad para
di9erenciar lo adec-ado de lo 6-e no lo esC y que se englobaba dentro de un
trastorno crnico, con un origen biolgico y no causado por educacin
inadecuada. %esde -n p-nto de ,ista concept-al y tras m)ltiples a,atares la
3istoria nos de,-el,e al p-nto de partida.
El o4/eti,o de esta presentaci5n no es otro 6-e arg-mentar lo
mani9estado por $eorge Still. As*: 9rente a espec-laciones: con/et-ras y mitos
toda,*a ,igentes: corresponde mostrar 6-e los conocimientos act-ales
procedentes de est-dios ne-ropsicol5gicos: de pr-e4as de ne-roimagen
est.tica y 9-ncional: de est-dios ne-ro6-*micos y de resp-esta a 9.rmacos as*
como de 3allazgos gen;ticos con9ieren al &%A' -na s5lida nat-raleza
ne-ro4iol5gica y 6-e la e7presi5n del proceso ,iene mediada por -na alteraci5n
en las 9-nciones e/ec-ti,as 6-e a s- ,ez oc-rre en resp-esta a -na
disreg-laci5n en la ne-rotransmisi5n y conecti,idad en redes ne-ronales
9ronto0estr*o0parieto0cere4elosas y 6-e para la mayor*a de los a9ectados tiene
-na 4ase gen;tica: lo 6-e no es 54ice para 6-e s-s mani9estaciones p-edan
mod-larse en 9-nci5n de determinados condicionantes am4ientales.
DISFUNCION EJECUTIVA. AUTOCONTROL
El modelo de a-torreg-laci5n de "arDley s-pone -na clari9icaci5n y
con/-nci5n de teor*as pre,ias so4re el &%A' en los 6-e se da4a
preponderancia 4ien a trastornos de control in3i4itorio o a constr-ctos 4asados
en el modelo de d;9icit atencional. "arDley las -ni9ica 4a/o el concepto de
a-torreg-laci5n 6-e englo4a en sentido amplio a las 9-nciones e/ec-ti,as y
representa en realidad -na teor*a de 9-nciones del l54-lo 9rontal. El control
in3i4itorio permitir*a in3i4ir resp-estas prepotentes: detener patrones de
resp-esta 3a4it-ales y permitir demorar la toma de decisiones as* como
controlar el per*odo de demora de las inter9erencias del entorno. El d;9icit
atencional: en concreto los d;9icits de atenci5n sostenida en -na tarea: no ser*a
sino la e7presi5n de los pro4lemas en la generaci5n y mantenimiento de
cond-ctas orientadas 3acia -n o4/eti,o: en el marco de los d;9icits de
a-torreg-laci5n. %e esta 9orma: la cond-cta se centra m.s en el indi,id-o 6-e
en el e,ento: implica aprender a detectar o in9erir las consec-encias de los
actos y es esencial para plani9icar la cond-cta en 4ase a ideas y pensamientos
y no directamente tras est*m-los e7ternos.
ALGUNOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA
ATENCION Y AUTOCONTROL EN LOS PRIMEROS AOS
#as resp-estas de in3i4ici5n cond-ct-al est.n 4ien desarrolladas a la
edad de E o > a8os y se incrementan signi9icati,amente en el transc-rso del >F
a8o: con9iriendo a los ni8os capacidad para in3i4ir s- cond-cta ante
instr-cciones propias o a/enas. El a-mento del a-tocontrol se s-stenta en el
desarrollo de las 3a4ilidades lingG*sticas 6-e emerge alrededor del tercer a8o y
6-e permite al ni8o reg-lar s-s emociones: s- moti,aci5n y s- persistencia en
las tareas: al tiempo 6-e mod-la s-s resp-estas motrices. El desarrollo del
control motor desp-;s de los E a8os se re9le/a en s- a-mentada capacidad
para seg-ir instr-cciones. +or de4a/o de los E a8os: los ni8os son capaces de
seg-ir instr-cciones para iniciar -na cond-cta: pero menos para in3i4irla o
pararla. %esp-;s de esta edad: se m-estran m.s capacitados para in3i4ir s-
cond-cta en resp-esta a demandas e7ternas. El desarrollo de esta 3a4ilidad es
-n re9le/o de los cam4ios ne-rol5gicos 6-e tienen l-gar en los a8os
preescolares: en los 6-e la mad-raci5n del c5rte7 9rontal coincide con el
incremento en la capacidad de moti,aci5n y a-tocontrol.
El desarrollo de la atenci5n e7perimenta -n salto c-alitati,o 4.sico a los
> a8os de edad: permitiendo redireccionarse a aspectos rele,antes del
entorno: in3i4ir resp-estas ante est*m-los irrele,antes: -na progresi,a
capacidad para participar en tareas s-/etas a reglas estr-ct-radas y prestar
atenci5n a sit-aciones carentes de inter;s intr*nseco.
AUTOCONTROL Y MEMORIA DE TRABAJO
En la consec-ci5n del control in3i4itorio desempe8a -n papel importante
el desarrollo signi9icati,o 6-e d-rante la seg-nda mitad del seg-ndo a8o tiene
l-gar en la memoria de tra4a/o: 6-e se entiende como la capacidad de
rec-peraci5n de la in9ormaci5n ad6-irida en el pasado reciente y s- -so de
9orma apropiada para -na tarea act-al. S- normal desarrollo permite la
representacin interna de la informacin para guiar la toma de decisiones y
controlar la conducta en base a ideas y pensamientos y no directamente tras
estmulos externos. #os d;9icit en memoria de tra4a/o se 3an in,ol-crado entre
las principales 4ases dis9-ncionales responsa4les de las mani9estaciones del
&%A'. Es posi4le 6-e el escaso rendimiento acad;mico en personas con
&%A' p-eda res-ltar en gran medida de de9iciencias en memoria de tra4a/o
m.s 6-e en -na consec-encia directa de trastornos cond-ct-ales: 9alta de
atenci5n yHo 3iperacti,idadHimp-lsi,idad.
SISTEMAS ATENCIONALES
#as estr-ct-ras y 9-nci5n deri,ada de las mismas y 6-e se relaciona con
los sistemas atencionales: sig-en -na e,ol-ci5n paralela a los mecanismos de
control in3i4itorio y con,ergen en el a-tocontrol prop-esto por "arDley. Se
disting-en E redes principales dentro de -n 9-ncionamiento glo4al: como oc-rre
con todo el cere4ro.
1.- Sistema de alerta. Es dependiente de la integridad del sistema retic-lar
acti,ador y de s-s in9l-encias reg-ladoras so4re el t.lamo y los ganglios
4asales: el sistema l*m4ico y el c5rte7 pre9rontal. S-ministra la atenci5n t5nica
o primaria: lo 6-e de -na manera m.s amplia denominamos consciencia. #a
a-sencia de este sistema de atenci5n se mani9iesta como estados comatosos y
s- 3iperacti,idad se mani9estar*a como 3iper,igilia.
2.- Sistema atencional anterior. %e predominio derec3o: se localiza en la
corteza pre9rontal: circ-n,ol-ci5n cing-lada anterior y n)cleo ca-dado. Es el
sistema 6-e reg-la la direcci5n y el o4/eti,o de la atenci5n y de ;l depende
n-estra sensaci5n s-4/eti,a del es9-erzo mental de la atenci5n. Inter,iene en el
an.lisis de datos y preparaci5n para la resp-esta. En el sistema anterior
inter,iene 9-ndamentalmente la dopamina y: en menor medida: la
noradrenalina. S- dis9-nci5n dar*a l-gar a distracti4ilidad con trastorno de la
,igilancia o concentraci5n. El prototipo de este d;9ict lo constit-ir*a el &%A'.
.- Sistema atencional posterior. &am4i;n denominado sistema de atenci5n
selecti,a o de e7ploraci5n. Est. relacionado con todo lo re9erente al control del
procesamiento espacial. Ser*a el encargado de centrar la atenci5n en la
posici5n del campo ,is-al donde est. sit-ado el est*m-lo o4/eti,o. +ara ello
realiza las operaciones de desenganc3e de la atenci5n del o4/eto en el 6-e
esta4a centrada Bcorteza parietalC: mo,imiento por el campo ,is-al 3asta la
n-e,a posici5n Bcol*c-lo s-periorC y enganc3e de la atenci5n en el est*m-lo
designado como o4/eti,o act-al Bp-l,inarC. S- principal 9inalidad es: p-es:
localizar los est*m-los y orientarnos 3acia ellos. Es: por lo tanto: el 6-e permite
ser selecti,os con la in9ormaci5n prioritaria. Este sistema se localiza en la
corteza parietal posterior de am4os 3emis9erios: conectados por el c-erpo
calloso: en el p-l,inar lateral del t.lamo y en el col*c-lo s-perior. El
ne-rotransmisor predominante en este sistema es la noradrenalina.
ESTUDIO DE LAS BASES NEUROBIOLOGICAS QUE SUBYACEN AL TDAH
#a dis9-nci5n de las estr-ct-ras mencionadas tiene l-gar como 4ase 6-e
da soporte a la e7presi5n de s*ntomas 6-e con,ergen en las mani9estaciones
n-cleares del &%A': en concreto la 3iperacti,idad: imp-lsi,idad y el d;9icit
atencional. 'oy disponemos de m)ltiples e,idencias 6-e s-stentan esta
a9irmaci5n y son n-merosos los est-dios 6-e 3an 9ocalizado s- inter;s en el
an.lisis de di9erentes estr-ct-ras cere4rales: en especial las redes 9ronto0
estr*o0parieto0cere4elosas.
M-c3as in,estigaciones 3an mostrado similit-des entre los pacientes
&%A' y los 6-e presentaron -n tra-matismo 9rontal: lle,ando a la 3ip5tesis de
6-e el &%A' es sec-ndario a -na lesi5n del l54-lo 9rontal. +osteriores
apro7imaciones ap-ntaron a -n de9iciente control in3i4itorio cortical relacionado
con -na dis9-nci5n 9ronto0l*m4ica.
#a mayor*a de las 3ip5tesis so4re los s-stratos anat5micos del &%A' se 3an
en9ocado generalmente en el papel 6-e desempe8a la corteza pre9rontal
BC+IC: por s- conocida implicaci5n en las 9-nciones e/ec-ti,as: -n gr-po de
3a4ilidades cogniti,as de alto orden 6-e incl-yen in3i4ici5n de resp-estas:
organizaci5n temporal de la cond-cta: atenci5n y concentraci5n: 9le7i4ilidad
comportamental: memoria de tra4a/o y organizaci5n de la in9ormaci5n
necesaria para la sol-ci5n de pro4lemas.
Espec*9icamente: alg-nos est-dios 3an 9ocalizado s- inter;s en la corteza
dorsolateral 9rontal y ,entrolateral pre9rontal de4ido a 6-e estas regiones est.n
implicadas en la ,igilancia: atenci5n selecti,a y di,idida: cam4ios en el 9oco
atencional: plani9icaci5n: control e/ec-ti,o y memoria de tra4a/o.
Entre las estr-ct-ras est-diadas: alg-nas merecen -na consideraci5n
m-y especial.
!orte"a cingulada anterior dorsal #!!$d%. Sit-ada en la cara medial del l54-lo
9rontal: mantiene importantes cone7iones con el C+%# Bcorteza pre9rontal
dorsolateralC: corteza parietal y el n)cleo estriado. Se as-me 6-e /-ega -n
papel cr*tico en procesos de alta demanda cogniti,a: en la detecci5n de
o4/eti,os: selecci5n e in3i4ici5n de resp-estas: detecci5n de errores:
monitorizaci5n de la cond-cta y moti,aci5n. %e manera partic-lar: en el &%A'
se cree 6-e mod-la la toma de decisiones 4asada en la recompensa. As* -na
dis9-nci5n en CCAd podr*a condicionar todas las mani9estaciones n-cleares del
&%A' Bd;9icit atencional: 3iperacti,idad e imp-lsi,idadC y podr*a e7plicar la
parado/a 3a4it-al 6-e s-pone el poseer -na adec-ada capacidad
e7cl-si,amente para tareas moti,adoras y no para otras m.s indi9erenciadas.
&anglios basales. Sit-ados en la parte in9erior de los 3emis9erios cere4rales:
son integrantes de -na serie de circ-itos ne-ronales 6-e inter,ienen en
di9erentes 9-nciones cogniti,as. %i,ersos est-dios mor9om;tricos 3an mostrado
anomal*as ,ol-m;tricas en el ca-dado: 6-e toda,*a son moti,o de de4ate: en
especial en lo relacionado a s- asimetr*a. &am4i;n se 3an demostrado
anomal*as en el transporte dopamin;rgico a ese ni,el: especialmente en el
estriado.
!erebelo. M.s all. de las 9-nciones reg-ladoras del tono m-sc-lar y el
mo,imiento: se reconoce la e7istencia de -n s*ndrome cere4eloso cogniti,o0
a9ecti,o y se 3an encontrado e,idencias de s- dis9-nci5n en el &%A'.
METODOLOGAS DE ESTUDIO ANATOMICO/FUNCIONALES
#as e,idencias ne-roanat5micas 6-e implican organicidad en el &%A'
pro,ienen de est-dios de ne-roimagen est.tica BM cere4ral: M cere4ral
,ol-m;tricaC y 9-ncional BM 9-ncional BM9C: M espectrosc5pica: est-dios de
di9-si5n: +E&: S+EC&: magnetoencence9alogra9*a: EE$ c-antitati,o:
potenciales e,ocados y: m.s recientemente: est-dios de acti,idad cere4ral en
reposo mediante M 9-ncionalC.
Est-dios ne-roanatomicos est.ticos
#os est-dios iniciales con M con,encional con9irman -na red-cci5n
glo4al del tama8o cere4ral: con ,ariaciones 6-e en s- m.7ima amplit-d llegan
al <=. En -n est-dio 6-e compara4a ni8os con &%A' y s-s 3ermanos no
&%A' con -n gr-po control se e,idenci5 -na red-cci5n en el ,ol-men cere4ral
del > = y del E:> = respecto al control para el gr-po con &%A' y s-s
3ermanos sanos: respecti,amente. Este 3allazgo s-giere 6-e los cam4ios en el
,ol-men cere4ral se tornan sintom.ticos a partir de -n determinado -m4ral.
%e 9orma m.s espec*9ica: y atendiendo al est-dio de regiones a las 6-e
anteriormente 3emos al-dido como de -n mayor inter;s en el &%A': p-do
compro4arse 6-e la red-cci5n ,ol-m;trica in,ol-cra pre9erentemente a l54-lo
9rontal. As*: -n est-dio con 12 pacientes &%A' y 12 controles mostr5 6-e la
dismin-ci5n del tama8o del l54-lo 9rontal representa4a el >J= de la red-cci5n
total del ,ol-men del tama8o cere4ral. !tros a-tores 3an encontrado 3allazgos
similares: in,ol-crando de 9orma m.s selecti,a a C+I: en concreto la derec3a.
#os d;9icits en control in3i4itorio se correlaciona de 9orma signi9icati,a con
de9iciencias en memoria de tra4a/o en pacientes &%A' y a6-ellos con lesiones
ne-ro6-ir)rgicas en C+I: pero no en los 6-e tienen lesiones en el lado
iz6-ierdo ni en controles. Estos res-ltados implican al l54-lo 9rontal derec3o:
especialmente la circ-n,ol-ci5n 9rontal in9erior en las mani9estaciones
relacionadas con d;9icit en resp-estas de in3i4ici5n y en memoria de tra4a/o.
En relaci5n a los ganglios 4asales: se 3an e,idenciado anomal*as en el n)cleo
ca-dado y el p-tamen en pacientes &%A': en especial dismin-ciones en el
,ol-men y p;rdida de asimetr*a. En est-dios cr-zados: mi7tos: longit-dinales:
se 3a apreciado 6-e la dismin-ci5n del ca-dado tiene l-gar e7cl-si,amente
antes de los 1? a8os de edad: es decir: 6-e s- tama8o tiende a normalizarse
con el paso del tiempo y ello es de4ido a 6-e a esta edad tiene l-gar -na
red-cci5n 9isiol5gica del ,ol-men en el ca-dado 6-e es mayor 6-e la 6-e
p-eden presentar los pacientes con &%A'. %e esta 9orma: los ,ol)menes
tienden a ig-alarse. Estas anomal*as transitorias p-dieran estar en relaci5n con
la dismin-ci5n de las mani9estaciones motrices 6-e tienen l-gar en el &%A'
con el crecimiento. E7isten: por otro lado: amplias e,idencias de asociaci5n
entre &%A' sec-ndario y lesiones en los ganglios 4asales: en especial en el
lado derec3o.
En el cere4elo se 3an o4/eti,ado dismin-ciones de ,ol-men 6-e a9ectan
de 9orma especial a los 3emis9erios cere4elosos B3asta el ?=C y a los l54-los
KIII0X del ,ermis posteroin9erior.
$lo4almente: y a pesar de s-s limitaciones: los est-dios ,ol-m;tricos
3an permitido demostrar 6-e las alteraciones no son progresi,as: 6-e tienen
l-gar como resp-esta precoz a condicionantes gen;ticos yHo am4ientales: 6-e
los 3allazgos son similares en am4os se7os: 6-e e7iste -na correlaci5n positi,a
entre la red-cci5n del ,ol-men cere4ral y la gra,edad del &%A': 6-e los
red-cciones de ,ol-men p-eden persistir en la ,ida ad-lta y 6-e los 3allazgos
e,idenciados no p-eden ser e7plicados in,ocando -na e7posici5n pre,ia a
estim-lantes.
En los )ltimos a8os: como consec-encia de la me/or*a en la resol-ci5n
de las t;cnicas de ne-roimagen: 3emos ido conociendo res-ltados aportados
por t;cnicas m-y so9isticadas de medici5n de grosor cortical no solo de 9orma
trans,ersal sino longit-dinal: lo 6-e nos ay-da en la comprensi5n de aspectos
,inc-lados al ne-rodesarrollo en &%A'. Un a,ance cr-cial es el propiciado
por la demostraci5n de la e7istencia de -n retraso en la mad-raci5n cere4ral en
el &%A' en contraposici5n con -na des,iaci5n en la misma. #os so9isticados
est-dios de grosor cortical 3an permitido demostrar la creencia o4ser,acional:
al menos para -n gr-po de pacientes: de 6-e en el &%A' e7iste -n retraso en
la mad-raci5n cere4ral. En -n amplio est-dio del gr-po de S3aL y cols:
p-4licado en el a8o 200M: y 6-e a4arca a dos gr-pos de 22E controles y 22E
&%A' p-do compro4arse la trayectoria de crecimiento cortical: con -n
incremento inicial en la in9ancia seg-ido de -n decremento a partir de la
p-4ertad Bmodelo c-adr.tico de crecimientoC y deri,arse el llamado pico de
grosor cortical 6-e es -sado como -n *ndice de mad-raci5n cortical. El grosor
cortical a-menta de 9orma t*pica en la in9ancia: alcanza s- pico en la
adolescencia: re9le/ando pres-mi4lemente -n desarrollo ,asc-lar y -n
crecimiento glial y dendr*tico: y decrece a partir de este momento como
consec-encia de 9en5menos apopt5ticos a ni,el miel*nico y sin.ptico. #as
e,idencias o4tenidas de los est-dios de grosor cortical p-sieron de mani9iesto
6-e de 9orma glo4al los pacientes &%A' 9rentes a los controles sig-en -na
sec-encia similar 3asta alcanzar el grosor cortical esperado: pero el gr-po con
&%A' sig-e -n proceso m-c3o m.s lento. #as di9erencias 9-eron m.s
prominentes en la corteza pre9rontal media: donde el gr-po con &%A' alcanz5
el grosor cortical con -n retraso de 3asta < a8os: y en menor grado en la
corteza pre9rontal s-perior y en la corteza pre9rontal mesial: con -n retraso de
apro7imadamente 2 a8os. #a seg-nda localizaci5n donde el retraso en
alcanzar el pico de mad-raci5n 9-e mayor Bapro7imadamente 2 a8osC lo
constit-ye la circ-n,ol-ci5n temporal media y s-perior. +or otro lado: tam4i;n
se e,idenci5 6-e el gr-po de &%A' alcanz5 -n pico de grosor cortical m.s
precoz 6-e los controles en el .rea motora primaria.
#a rele,ancia de este est-dio radica en 6-e es el primero en o9recer -na
doc-mentaci5n ne-roanat5mica de la 3ip5tesis o4ser,acional pre,ia de 6-e
e7iste -n retraso mad-rati,o en el desarrollo cere4ral en &%A'.
En el per*odo de la adolescencia la persona a9ectada por -n &%A'
dispone de -nas estrategias de a-tocontrol s-45ptimas como re9le/o de la
dis9-nci5n 6-e tiene como 4ase la mencionada alteraci5n en @la mad-raci5n
cere4ralA por lo 6-e las demandas tan importantes a las 6-e 3a de en9rentarse
le sit)an en -n momento de gran ,-lnera4ilidad.
Est-dios ne-roanat5micos 9-ncionales
E7isten ,arios est-dios realizados con +E& y S+EC& 6-e: a)n 4asados
en series pe6-e8as y alg-nos de ellos con res-ltados escasamente replicados
m-estran de 9orma glo4al: y en contra de lo 6-e p-eda parecer por s-
comportamiento: 6-e los ni8os con &%A' presentan -na 3ipoacti,aci5n cortical
generalizada. es-lta: en este partic-lar: especialmente impactante la
aportaci5n de NametDin 6-e compara <0 controles y 2< &%A' y dem-estra -na
3ipoacti,idad ence9.lica de predominio en corteza pre9rontal s-perior:
circ-n,ol-ci5n cing-lada anterior y corteza premotora en &%A' 6-e me/ora de
9orma signi9icati,a tras la administraci5n de estim-lantes.
#a -tilizaci5n de +E& y S+EC& 3a sido en general escasa y desplazada
por la M9: 6-e no -tiliza comp-estos radiacti,os y o9rece -na resol-ci5n
espacial y temporal mayores. +or otro lado: el -so de radio9.rmacos en
,ol-ntarios sanos presenta pro4lemas ;ticos y limita los est-dios con controles
y la mayor*a de los est-dios tienen limitaciones metodol5gicas. Sig-e siendo
aplica4le: no o4stante: para le medici5n de transportadores de dopamina.
$lo4almente: 3an mostrado -na dismin-ci5n en la per9-si5n en el c-erpo
estriado en &%A' y 6-e el metil9enidato incrementa el 9l-/o cere4ral a ni,el del
n)cleo ca-dado: corteza pre9rontal dorsolateral y t.lamo 4ilateral.
Se dispone de -na amplia ,ariedad de est-dios realizados mediante M9: tanto
trasns,ersales como longit-dinales 6-e apoyan los res-ltados o4tenidos en los
est-dios de ne-roimagen est.tica. +ermiten e,al-aciones @a la cartaA
interrogando di,ersas estr-ct-ras cere4rales en 9-nci5n del o4/eti,o y del
dise8o del est-dio. As*: las pr-e4as go'no go ,aloran in3i4ici5n de resp-estas
motoras B.reas mesiales: 5r4ito09rontales: ca-dadoC: las stroop in9orman so4re
in3i4ici5n de inter9erencias cogniti,as Bpre9ontal in9erior: p-tamenC y las de
cam4io de 9oco atencional Bs(itc)-tas*C lo 3acen so4re la 9le7i4ilidad cogniti,a
Bpre9rontal in9erior: parietal0prec)neo: ca-dadoC.
#a primera aportaci5n 6-e claramente identi9ic5 di9erencias en la
acti,aci5n cere4ral entre &%A' y controles 9-e la de "-s3 y cols en 1999. En
-na m-estra de J ad-ltos &%A' @nai,eAy J controles y mediante la aplicaci5n
de -n Stroop color modi9icado d-rante la e7ploraci5n con M9 se e,idenci5 -na
a-sencia de acti,aci5n de la corteza cing-lada anterior dorsal d-rante la
inter9erencia al tiempo 6-e se acti,a4an circ-itos ins-lares y 9rontoestriados:
estr-ct-ras sin dotaci5n 9-ncional espec*9ica para estas 9-nciones.
#as apro7imaciones de est-dio mostradas implican a la regi5n dorsal del
c*ng-lo anterior: a la corteza pre9rontal dorsolateral: al c5rte7 parietal y al
estriado y cere4elo como estr-ct-ras implicadas en los mecanismos
9isiopatol5gicos del &%A' y alg-nos dise8os nos permiten -n a4orda/e m.s
pr.ctico: o9reci;ndonos in9ormaci5n so4re el e9ecto de los 9.rmacos
3a4it-almente empleados en el &%A'. As*: en -n est-dio 6-e -tiliz5 el MSI&
BM-lti So-rce Inter9erence &asDC: con/-nto de pr-e4as dise8ado y ,alidado para
interrogar la corteza pre9rontal y la regi5n cing-ladaC d-rante los est-dios con
M9: permiti5 demostrar en -n gr-po &%A' tratado d-rante ? semanas con
metil9enidato y 9rente a place4o la ine7istencia de di9erencias a ni,el 4asal pero
s* a las ? semanas: con -n a-mento signi9icati,o en el gr-po tratado de la
acti,aci5n en la corteza cing-lada anterior dorsal: corteza dorsolateral
pre9rontal y corteza parietal Bla red cogniti,oHatencional cing-lo09ronto0parietalC y
en otras regiones rele,antes en el &%A' como el ca-dado: la corteza
premotora: t.lamo y cere4elo.
%e 9orma glo4al: podemos decir 6-e los est-dios con M9 3an o9recido
4ases 9-ncionales 6-e nos 3an ay-dado a comprender las di9erentes
acti,aciones entre controles y &%A' y nos indican al tiempo 6-e las resp-estas
son ,aria4les en 9-nci5n de la tarea y metodolog*a prop-estas.
Una menci5n espec*9ica la merece los est-dios con M con tensor de di9-si5n:
6-e permiten -na e7ploraci5n c-antitati,a de la s-stancia 4lanca y c-yos
3allazgos ap-ntan a -na alteraci5n estr-ct-ral en la conecti,idad cere4ral: en
concreto en tractos 6-e conectan la C+I derec3a con los ganglios 4asales as*
como la circ-n,ol-ci5n cing-lada con la corteza entorrinal.
Irente a los est-dios con M9 c-yo o4/eti,o es ,alorar la acti,aci5n
di9erencial de estr-ct-ras cere4rales en 4ase a di9erentes tareas cogniti,as: son
de gran inter;s los est-dios realizados so4re la conecti,idad cere4ral en
reposo. #as e,idencias preliminares dan s-stento a la 3ip5tesis de la
inter9erencia 4asal o @por de9ectoA: de ac-erdo a la c-al -na ine9icaz
mod-laci5n en las 9l-ct-aciones de acti,idad cere4ral 4asales inter9iere con el
9-ncionamiento 5ptimo de redes o circ-itos 6-e 3an de s-stentar
posteriormente -na adec-ada 9-ncionalidad d-rante la e/ec-ci5n acti,a de
tareas.
IMPLICACIONES GENETICAS
#as ca-sas del &%A' son desconocidas pero e7isten 9irmes e,idencias y
se acepta -ni,ersalmente la e7istencia de -n componente gen;tico. %ic3a
e,idencia procede de ,arios tipos de est-dios Badopci5n: gemelos: 9amiliares y
gen;ticosC lle,ados a ca4o en los )ltimos E0 a8os. El &%A' tiene -n ele,ado
componente 9amiliar y -na ele,ada 3ereda4ilidad: del orden de 0:M<
B3ereda4ilidad 01 signi9ica 6-e no e7iste -na carga gen;ticaO 'ereda4ilidad 11
&odas las caracter*sticas del trastorno se e7plican en 4ase a -na carga
gen;ticaC.
#os 3ec3os 6-e a,alan estas a9irmaciones s-rgen de la o4/eti,aci5n de
6-e el riesgo es m.s ele,ado en parientes de 1F y 2F grado: 6-e los ni8os
adoptados tienen el riesgo de s-s padres 4iol5gicos: la e7istencia de -na
concordancia de m.s del M0= en gemelos monocigotos: del E0= en dicigotos:
el riesgo incrementado de rec-rrencia padre a 3i/o: en torno al <0= y: a la
in,ersa: en el 1J02<= de los casos con &%A' los padres tam4i;n c-mplen
criterios del trastorno.
#os intentos de est-dio gen;tico parten de limitaciones relacionadas con
las caracter*sticas de -n trastorno 6-e goza de pec-liaridades como
e7presi,idad ,aria4le: trans9ormaci5n 9enot*pica relacionada con el tiempo:
,aria4ilidad 9enot*pica ligada al se7o: e7istencia de 9enocopias o coe7istencia
de comor4ilidades.
#as apro7imaciones iniciales se 3an realizado mediante est-dios de
ligamiento gen;tico Be7aminando m)ltiples marcadores de A%N a lo largo del
genoma para determinar si los pacientes 6-e presentan &%A' yHo s-s
9amiliares comparten alg-na regi5n cromos5mica con m.s 9rec-enciaC y el
est-dio de genes candidatos: c-ya selecci5n es -n tanto emp*rica y se 4asa en
consideraciones te5ricas: modelos animales y la importante y 4ien demostrada
e9icacia de los tratamientos disponi4les: 9ocaliz.ndose en ,*as dopamin;rgicas
y serotonin;rgicas por la demostrada implicaci5n de am4as en la 9isiopatolog*a
del &%A'.
especto a las in,estigaciones 4asadas en ligamiento: a-n6-e e7iste
alg-na coincidencia entre alg-nos est-dios no 3ay 4ases s-9icientes para
esta4lecer -na asociaci5n concreta signi9icati,a al e,idenciarse 6-e los datos
o4tenidos no c-mplen los criterios estrictos de ligamiento y m-estran -nos lod
score 4a/os.
En relaci5n a los est-dios de genes candidatos: se 3a demostrado la
contri4-ci5n 4a/a pero signi9icati,a de determinados genes candidates
in,ol-crados pre9erentemente en el sitema dopamin;rgico B%%>: %%<:
%A&1: '&1" and SNA+2<C. ecientemente: adem.s: se 3a s-4rayado el
papel de -n N-e,o gen: latrop3ilin E B#+'NEC con e7presi,idad demostrada
regiones cere4rales implicadas en la patogenia del &%A'.
(-nto con los datos anteriores: la demostraci5n de -n n)mero
incrementado de KNC B,ariantes en el n)mero de copiasC en est-dios de
genoma completo mediante array0C$' en series de pacientes con &%A': en
especial en 1?p1E.11 o9rece -n s-stento a las 4ases gen;ticas del &%A'.
Sint;ticamente podr*amos decir 6-e el &%A' responde a -n patr5n 6-e
denominamos m-lti9actorial: polig;nico o tam4i;n caracter*stica gen;tica
comple/a por la c-mplimentaci5n de las sig-ientes caracter*sticas1 1C Se
presenta en 9amilias y no se e7plica en 4ase a 9actores am4ientales o c-lt-rales
e7cl-si,amenteO 2C es res-ltado de -na com4inaci5n de alteraciones en
m)ltiples genes con ,arios grados de e9ectos 6-e act)an de manera con/-nta
con 9actores am4ientales y EC la mani9estaci5n cl*nica s-rge c-ando la
com4inaci5n aditi,a de am4os alcanza -n determinado -m4ral.
CONCLUSIONES
1.0 El &%A' es -n trastorno de 4ase ne-ro4iol5gica: etiolog*a comple/a y -na
ele,ada predisposici5n gen;tica.
2.0 epresenta -n proceso cr5nico 6-e in,ol-cra para -n porcenta/e ele,ado de
pacientes la edad ad-lta
E.0 Se dispone de m)ltiples e,idencias 6-e s-stentan alteraciones mor9ol5gicas
y 9-ncionales: constit-yendo para -n gr-po de a9ectados -n trastorno del
ne-rodesarrollo con e,ol-ci5n nat-ral 9a,ora4le
>.0 %i,ersas com4inaciones de alteraciones gen;ticas y 9actores am4ientales
ind-cen cam4ios anat5micos y 9-ncionales en el SNC asociados a -na
dis9-nci5n en di9erentes ne-rotransmisores: espec*9icamente dopamina:
serotonina y noradrenalina 6-e se trad-cen en -na dis9-nci5n e/ec-ti,a
responsa4le de los s*ntomas de &%A'.
<.0 El alto potencial de reperc-si5n negati,a en m)ltiples .reas de desarrollo
il-stra la necesidad del reconocimiento y tratamiento del &%A' desde -na
concepci5n ne-ro4iol5gica.
?.0 #as demandas de la etapa de la adolescencia p-eden a-mentar o
e,idenciar mani9estaciones ligadas a dis9-nciones anat5micoH9-ncionales 6-e
3asta el momento 3a4*an pasado desaperci4idas o no genera4an -na
reperc-si5n e,idente
BIBLIOGRAFIA
Eir*s +-8al (: $5mez0#ado M: Castro0$ago M. Aspectos relacionados con el
desarrollo de la cond-cta y la socializaci5n con menci5n a s-s ne7os con el
trastorno por d;9icit de atenci5n e 3iperacti,idad. e, Ne-rol 200?O >21 S?E0
S?9.
Ser,era0"arcel5 M. Modelo de a-torreg-laci5n de "arDley aplicado al trastorno
por d;9icit de atenci5n con 3iperacti,idad1 -na re,isi5n. e, Ne-rol 200<O
>01E<J0E?J.
"-s3 $. Attention0%e9icitH3yperacti,e disorder and attention netLorDs.
Ne-ropsyc3op3armacology 20101 E<O2MJ0E00.
"-s3 $: Kalera EM: Seidman #. I-nctional Ne-roimaging o9 attention0
de9icitH3yperacti,e disorder1 A re,ieL and s-ggested 9-t-re directions. "iol
+syc3iatry 200<O <M112ME012J>.
Epstein (N: %el"ello M+: Adler CM et al. Adolescents Lit3 A%'% demonstrate
di99erential de,elopmental patterns o9 9-nctional acti,ation in rig3t pre9rontal
corte7 compared Lit3 non0A%'% controls. Ne-ropediatrics 2009O >01 1P<.
Qrain A#: Castellanos IX. "rain de,elopment and A%'%. Clin +syc3ol e,.
200?O2?1>EE0>>.
"-s3 $: Spencer &(: 'olmes ( et al. I-nctional Magnetic esonance Imaging
o9 Met3ylp3enidate and +lace4o in Attention0%e9icitH'yperacti,ity %isorder
%-ring t3e M-lti0So-rce Inter9erence &asD. Arc3 $en +syc3iatry. 200JO?<11020
11>.
+. S3aL +: EcDstrand Q: S3arp R et al. Attention0de9icitH3yperacti,ity disorder is
c3aracterized 4y a delay in cortical mat-ration. +NAS 200MO 10>O19?>9019?<>.
S3aL +: a4in C. NeL insig3ts into attention0de9icitH3yperacti,ity disorder -sing
str-ct-ral ne-roimaging. !urrent +syc)iatry ,eports 2009O111E9E0E9J.
Castellanos IX: Qelly C: Mil3am M+. &3e restless 4rain1 attention0de9icit
3yperacti,ity disorder: resting0state 9-nctional connecti,ity: and intras-4/ect
,aria4ility. !anadian -ournal of +syc)iatry 2009O<>1??<0?M2.
Iaraone SK: +erlis ': %oyle AE et al. Molec-lar $enetics o9 Attention0
%e9icitH'yperacti,ity %isorder. "iol +syc3iatry 200<O <M11E1EP1E2E
Rilliams NM: Na3arie,a I: Martin A et al. are c3romosomal deletions and
d-plications in attention0de9icit 3yperacti,e disorder1 a genome0Lide analysis.
#ancet 2010O EM?1 1>0101>0J.
Arcos0"-rgos M: (ain M: Acosta M& et al. A common ,ariant o9 t3e latrop3ilin E
gene: #+'NE: con9ers s-scepti4ility to A%'% and predicts e99ecti,eness o9
stim-lant medication. Molec-lar +syc3iatry 2010.