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Autor:
Jose Antonio Liranzo Medina
Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Urgencias Hospital Clnico Universitario
MALAGA



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INDICE :

I. INTRODUCCIN
II. LOCALIZACION ANATOMICA DE LA LESION RESPONSABLE DE UN
CUADRO DE PERDIDA DE FUERZA MUSCULAR SEGN LAS MANIFESTACIONES
CLINICAS.
III. ESCALA DE VALORACIN DE LA FUERZA MUSCULAR
IV: SINDROME DE DEBILIDAD OBJETIVA
V. PERDIDA DE FUERZA PREDOMINANTEMENTE DISTAL Y SIMTRICA
VI. CAUSAS DE PARAPLEJIA AGUDA (FLACCIDA)
VII. CAUSAS DE PARAPLEJIA SUBAGUDA-CRONICA (ESPASTICA)
VIII. CAUSAS DE DEBILIDAD GENERALIZADA
IX. ENFERMEDADES MEDIADAS POR AUTOANTICUERPOS















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I. INTRODUCCIN

La prdida de fuerza o de control de los msculos voluntarios suele describirse como
debilidad. Trmino aceptado tanto por pacientes como por facultativos; dejando otras
interpretaciones populares como torpeza o prdida de destreza.
En prestigiosos tratados podemos encontrarnos debilidad como sinnimo de prdida
de fuerza muscular. Es patologa frecuente en consultas de Urgencias y Neurolgicas, tras
cefaleas, alteraciones de la conciencia y convulsiones.
El trmino debilidad es utilizado de forma poco estricta, indistintamente, por
pacientes y facultativos, ya que su significado va desde el entumecimiento a la fatiga, pasando
por la verdadera falta de fuerza, significado este ltimo que tras la exploracin fsica no se
presta a confusiones.

Datos importantes en el estudio de la fatiga son:
Topografa
Neurologa
Etiologa

A los que llegaremos tras una detallada anamnesis, exploracin neurolgica y pruebas
complementarias indicadas en cada proceso.













Debilidad muscular
Exploracin de la
fuerza muscular
Sndrome de debilidad
muscular objetiva
Sndrome de debilidad
muscular subjetiva
Exploracin de:
- Tono
- Reflejos.
- Trofismo
- Sensibilidad
Exploracin de la
coordinacin
Diagnstico Topogrfico
Debilidad Subjetiva de
causa no neuromuscular
Ataxia
Exploraciones
Complementarias
Distribucin de la
Debilidad
Diagnstico Nosolgico
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Debilidad. Reduccin de la fuerza de contraccin muscular mxima tras contracciones
repetidas.
El estmulo para los movimientos voluntarios se origina en la corteza cerebral. El impulso
motor pasa desde la corteza cerebral por la va piramidal hasta las clulas de las astas
anteriores de la mdula, donde alcanza a travs de los nervios motores la unin
neuromuscular y los msculos. El tono y los movimientos musculares tambin reciben
influencias del sistema extrapiramidal, cerebelo y vas propioceptivas que actan sobre las
clulas de las astas anteriores. La disfuncin motora puede ser resultado de la afectacin de
la motoneurona superior o de la motoneurona inferior, as como de la unin intramuscular y
las fibras musculares.
El examen de la fuerza muscular nos har distinguir la debilidad subjetiva, en la que no hay
evidencias de prdida de fuerza; de la objetiva puesta de manifiesto en la exploracin fsica.
As mismo, debemos distinguirla de la astenia (sensacin subjetiva de falta de energa) y de la
ataxia (incapacidad para realizar movimientos voluntarios de origen cerebeloso).
El problema residir, por tanto, en alguno de los eslabones de la va de la motricidad
voluntaria, desde que nace el estmulo cortical motor hasta que se produce la contraccin
muscular.

















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II. LOCALIZACION ANATOMICA DE LA LESION RESPONSABLE DE UN
CUADRO DE PERDIDA DE FUERZA MUSCULAR SEGN LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS.



Motoneurona
lesionada
Atrofia Fasciculaciones Alteraciones
sensitivas
Tono Convulsiones Reflejos
Osteotendinosos
Signo de
Babinski

Corteza motora


1

-

-

-

+



+

Cpsula interna


1

-

-

-

-



+

Tronco cerebral


1

-

-

Pueden estar
presentes



-



+

Mdula espinal


1

-

-

Pueden estar
presentes



-



+

Motoneuronas
espinales


2

+

+

-



-



-

Raices espinales


2

+

+

Generalmente
presentes



-



-

Nervios perifricos


2

+

-

Generalmente
presentes



-



-

Msculo


-

+

-

-

N

-

N

-


A EFECTOS PRACTICOS: EXTREMIDADES AFECTADAS

Monoparesia Hemiparesia Paraparesia Cuadriplejia o
generalizada






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III. ESCALA DE VALORACIN DE LA FUERZA MUSCULAR

0. Sin evidencia de contraccin muscular.
1. Contraccin muscular sin movimiento.
2. Movilidad activa sin vencer gravedad.
3. Movilidad activa contra gravedad y resistencia.
4. Fuerza muscular normal.


Patologa de neurona
motora superior
Patologa de neurona
motora inferior
Reflejos Hiperactivo Disminuidos o abolidos
Atrofia Ausente Presente
Fasciculaciones Ausentes Presentes
Tono Aumentado Disminuido o abolido

LA DEBILIDAD MUSCULAR SIEMPRE CUMPLE EL AXIOMA LOS SIGNOS PRECEDEN A LOS
SNTOMAS. CASO CONTRARIO DE LAS ALTERACIONES SENSITIVAS, EN DONDE LOS SNTOMAS
APARECEN ANTES QUE LOS SIGNOS #


IV. SINDROME DE DEBILIDAD OBJETIVA

En la anamnesis insistiremos en valorar los siguientes datos:
- Forma de instauracin
- Aguda
- Subaguda.
- Crnica.
- Tipo de evolucin: aguda, lentamente progresiva o episdica.
- Distribucin de la debilidad: completando la exploracin fsica anotando ciertos puntos
sutiles del interrogatorio, destinados a descubrir una prdida de fuerza menos llamativa.
Grados moderados de la extremidad superior se manifiestan en actividades como abrir
latas, puertas, etc...
Una debilidad de miembros inferiores se puede manifestar por dificultad al caminar por
terrenos irregulares.
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- Modificacin de la debilidad durante el da.
- Relacin de la debilidad con el fro o el ejercicio.
- Sntomas asociados: dolores musculares, calambres y contracturas musculares, trastornos
sensitivos (parestesias, anestesia).
- Posible emisin de orinas oscuras.
- Por lo que respecta a la musculatura de los pares craneales, nos fijaremos: dificultad para
abrir o cerrar los ojos
Existencia de diplopia
Dificultad para masticar, sorber, tragar...

EXAMEN FSICO

- Deberemos explorar: fuerza muscular, trofismo, tono, sensibilidad superficial y profunda,
reflejos osteotendinosos, signo de Babinski y otros reflejos patolgicos. Exploracin de la
coordinacin, fasciculaciones, dolor y consistencia a la palpacin muscular, as como examen
de piel y faneras.
Una vez obtenidos los resultados de la historia clnica habremos determinado el origen
topogrfico de la lesin. La caracterizacin nosolgica definitiva la realizaremos valorando la
propia distribucin de la prdida de fuerza, lo que nos permite las siguientes posibilidades:
- Debilidad limitada a una extremidad.
- Debilidad dependiente de la musculatura de los pares craneales.
- Hemiplejia/hemiparesia.
- Prdida de fuerza predominantemente proximal.
- Debilidad de los miembros inferiores (paraplejia).
- Prdida de fuerza predominantemente distal y simtrica.
- Debilidad aguda generalizada.

SIGNOS FISICOS RELACIONADOS CON LA DEBILIDAD

Para una evaluacin objetiva del patrn y el grado de debilidad muscular, es necesaria
una exhaustiva exploracin muscular.
La parlisis de la motoneurona superior (lesin de la va piramidal) producira:
espasticidad, hiperreflexia tendinosa, reflejo cutneo plantar, sin atrofia o con modera atrofia
por desuso y sin fasciculaciones.
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Si encontramos atrofia, flaccidez, hiporreflexia o arreflexia tendinosa y
fasciculaciones o anestesias, estaremos ante una parlisis de la motoneurona inferior.
En algunas enfermedades neuromusculares como polimiositis, hipertiroidismo y
distrofia muscular, encontramos atrofia, flaccidez, hiporreflexia tendinosa sin anestesia ni
fasciculaciones.
Ante una atrofia sin alteraciones de reflejos tendinosos ni anestesias, deberemos
pensar en enfermedades de la unin neuromuscular o del msculo, como la miastenia grave,
botulismo, trastornos del calcio y el potasio, miopatas tiroideas y miotona congnita.

DISTRIBUCION DE LA DEBILIDAD MUSCULAR

1. Debilidad que afecta a los msculos individuales con atrofia marcada parlisis de
la motoneurona inferior: lesin de uno o de ms nervios perifricos, en ocasiones
lesin de las races espinales.
2. Debilidad que afecta a grupos musculares sin atrofia lesin de la motoneurona
superior o parlisis paranuclear.
3. Monopleja sin atrofia muscular lesin de la motoneurona superior, probablemente
de la corteza cerebral, esclerosis mltiple, as como estados iniciales de tumores de la
mdula espinal.
4. Monopleja con atrofia muscular lesin de la mdula espinal, races nerviosas
espinales o nervios perifricos:
5. En la extremidad superior monopleja atrfica espinal: siringomielia,
poliomelitis, esclerosis lateral amiotrfica; lesin del plexo braquial.
6. En la extremidad inferior lesin de la mdula torcica o lumbar o de sus races o
nervios perifricos.
7. Hemipleja lesin de la motoneurona superior la mayora de las veces: afeccin de
la va piramidal.
8. Parapleja lesin de la va piramidal por debajo de la mdula cervical;
enfermedades de la mdula espinal y de las races nerviosas o de los nervios
perifricos
9. Cuadripleja lesin del segmento cervical de la mdula espinal.
10. Debilidad o hipoestesia en la extremidad inferior; signo de Babinski bilateral
esclerosis mltiple (sntomas en una pierna y signos en ambas).
11. Debilidad distal simtrica polineuropata.
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12. Debilidad proximal simtrica; masa muscular normal o aumentada; reflejos
conservados miopata.
13. Aumento del tamao y debilidad musculares pseudohipertrofia: distrofia
muscular de Duchenne y Becker.
14. Aumento del tamao y de la fuerza musculares miotona congnita.
15. Miotona distrofia miotnica.
16. Rash cutneo; artritis conectivopatas con miopata inflamatoria:
dermatomiositis, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico.
17. Piel fra y spera; prolongacin de la fase de relajacin de los reflejos tendinosos
profundos hipotiroidismo con miopata.
18. Cataratas, alopecia, atrofia gonadal distrofia miotnica.
19. Ptosis, paresia facial, habla nasal diasartrica, reflejos tendinosos presentes,
sensibilidad conservada..........Enfermedad de la unin neuromuscular, miastenia
gravis


V. PERDIDA DE FUERZA PREDOMINANTEMENTE DISTAL Y SIMTRICA

V.1. POLINEUROPATA
Valoracin por EMG:
Desmielinizante
- Aguda
- Polineuritis aguda idioptica
- Bayas silvestres
- Frmacos
- Cncer
- Crnica
- Enfermedades sistmicas
- Diabetes mellitus
- Hepatopata crnica
- Mieloma osteoesclertico
- Sndrome POEMS
- Gammapata monoclonal benigna IgM
- Macroglobulinemia
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- Enfermedades hereditarias
- Atrofia muscular peroneal tipo HMSN I
- Enfermedad de Dejerine-Sottas HMSN II
- Enfermedad de Refsum
- Leucodistrofia metacromtica
- Enfermedad de Krabbe/
- Txicos y medicamentos
- Perhexileno
- Amiodarona
- Disolventes y sustancias de uso industrial
- Polineuropata desmielinizante crnica idioptica

Axonal
- Aguda
- Hipoglucemia
- Insuficiencia renal crnica
- Arsnico
- Disulfiram
- Aurotioglucosa
- Crnica
- Enfermedades sistmicas
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal crnica
- Hipoglucemia
- Dficit vitamnico
- Amiloidosis
- Mieloma mltiple osteoltico u osteoportico.
- Gammapata monoclonal benigna IgA, IgG
- Carcinoma
- Linfoma
- Crioglobulinemia
- Enfermedades hereditarias.
- Atrofia muscular peroneal tipo HMSN II
- Amilodosis familiar
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- Ataxia telangiectasia
- Ataxia de Friedrich
- Neuropatas txicas y medicamentosas
- Alcohol
- Amiodarona
- Dapsona
- Nitrofurantoina
- Isoniacida
- Hidralazina
- Hidantonas
- Vincristina
- Talidomida
- Talio
- Arsnico
- Plomo
- Organofosforados
- Disolventes industriales
- Acrilamida

V.2. MIOPATA

- Aguda
- Parlisis peridicas discalimicas
- Crnica
- Enfermedad de Steinert
- Polimiosistis con cuerpos de inclusin
- Distrofia muscular distal
- Distrofia nemalnica
- Distrofia centronuclear





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MIOPATIAS TOXICAS Y MEDICAMENTOSAS

Alcohol
D-penicilamina
Clofibrato
Cloroquina
cido psilon-aminocaproico
Emetina
Corticoides
Colchicina
Propanolol
Perhexileno
Vincristina


































Prdida de fuerza
predominantemente
proximal
Aguda Progresiva
Neuropata proximal
aguda diabtica.
Miopata aguda
alcohlica.
Frmacos.
Miastenia grave.
Polineuropata porfrica.
Polineuropata aguda
idioptica
Semanas-meses
Polimiositis-dermatomiositis
Miopatas endocrinometablicas
Hipo-hiperfuncin tiroidea
Hipo-hiperfuncin adrenal
Hipo-hiperfuncin paratiroidea
Hipopituitarismo
Acromegalia
Sndrome carcinoide
Miopata glucogensica (Pompe)
Miopata lipdica
Miopatas txicas-medicamentosas
Superior a 1 ao
Distrofia muscular
Enfermedad de
Kugelberg-Welander
Miastenia grave
Miopata simtrica
proximal crnica diabtica
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Corte transversal esquemtico de una vrtebra y de la
mdula, mostrando el posible origen de una
compresin medular.
1) Neurinoma lateromedular.
2) Meningioma retromedular.
3) Tumor intramedular.
4) Mal de Pott con abscesofusiforme hacia el canal
raqudeo.
5) Tumor epidural.
6) Tumor en el reloj de arena con desarrollo a la
vez intra y extraraqudeo.
VI. CAUSAS DE PARAPLEJIA AGUDA (FLACCIDA)

a) De origen perifrico:
Compresin de la cola de caballo.
Sndrome de Guillain-Barr
Poliomielitis aguda
Discaliemia

b) De origen central:
Medular
- Traumatismos
- Sndrome de compresin medular aguda
Tumor extramedular extradular
Absceso epidural espinal
Herniacin discal aguda
Hematoma epidural espinal
Subluxacin atloidoaxoidea
- Mielopata aguda transversa
- Trastornos vasculares medulares
Hematomielia
Mielomalacia
Protuberancial
Mielinlisis central pontina


VII. CAUSAS DE PARAPLEJIA SUBAGUDA-CRONICA (ESPASTICA)

a) De origen cortical
- Infartos cerebrales mltiples (sndrome seudobulbar)
- Compresin parasagital bilateral (meningioma de la hoz del cerebro)

b) De origen medular
- Sndrome de compresin medular subagudo-crnico
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Cualquiera de las causas del sndrome de compresin medular aguda, en fases
evolutivas avanzadas.
Tumores extramedulares intradurales
Meningioma
Neurofibroma
Tumores intramedulares
Glioma
Astrocitoma
Ependimoma
Tumores de estirpe vascular (cuando sangran originan plaraplegia)
Infecciones epidulares crnicas
Espondilosis vertebral
Malformaciones arteriovenosas

- Enfermedades intrnsecas de la mdula
Mielopata aguda transversa, en fases evolutivas avanzadas
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica
Degeneracin combinada subaguda de la mdula
Siringomielia
Mielopata paraneoplsica
Mielopata postradioterapia
Mielopatas txicas
Mielopata acompaante a cirrosis heptica y shunt portocava
Enfermedades heredodegenerativas espinales








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ACTUACION ANTE UNA PARALISIS SIMETRICA







Exploraciones complementarias iniciales:

- En Guillain-Barr:
* Puncin lumbar, si lleva varios das de evolucin

- En Paraparesia:
* TC, RM o Mielografa.

- En empeoramiento de Miastenia:
* Hemograma
* Iones, urea, creatinina, glucosa.
* ECG
* Rx trax

Dejar en observacin de Urgencias:

NO
Ingreso

Siempre valorar UCI en Guillain-Barr y Miastenia




LOCALIZACION DE LA LESION SEGN DISTRIBUCION DE LA DEBILIDAD.

Monoparesia Hemiparesia Paraparesia Tetraparesia No sistematizada
Hemisferio cerebral
++ +++ + - 0
Tronco Cerebral
+ +++ ++ ++ 0
Mdula
+ + +++ +++ 0
Races
+++ 0 +++ ++ 0
Plexos
+++ 0 + 0 0
Nervio Perifrico
++ 0 +++ ++ +
Unin
Neuromuscular
- 0 + +++ +++
Msculo
- 0 + +++ +++


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VIII. CAUSAS DE DEBILIDAD GENERALIZADA

De aparicin y evolucin lenta:

- Enfermedades generales sin afectacin directa del aparato neuromuscular: infecciones gra-
ves, insuficiencia suprarrenal, anemia, desnutricin, neoplasia, etc....

- Enfermedades generales con afectacin directa neuromuscular:
- Endocrinas (hipo o hipertiroidismo, hipo o hiperparatiroidismo).
- Metablicas: ciertas glicogenosis.
- Txicos o frmacos: miopata alcohlica, corticoides.
- Sarcoidosis.

De aparicin y progresin rpida:
- Enfermedades generales: hipocaliemia.
- Mioglobinuria paroxstica.
- Miatenia gravis (poco frecuente esta forma de presentacin).
- Frmacos: penicilamina.
- Porfiria. Guillain Barr, poliomelitis.

Intermitente:
- Miastenia gravis, parlisis hipocalimicas; tras ejercicio.
- Drop atack.
- Compresin medular intermitente por anormalidad de odontoides.









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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RELACIONADAS CON LA DEBILIDAD

A. PRUEBAS DE LABORATORIO.
Hemograma y Bioqumica

CK, AST, ALT, LDH, Aldolasa Elevadas Destruccin activa del msculo, miopatas
Potasio Anormal Parlisis calmicas episdicas; hiperaldosteronismo
primario
Pruebas de funcin tiroidea Anormales Miopatas tiroideas

B. PRUEBAS ESPECFICAS

Estudio de la Velocidad de conduccin nerviosa:

Velocidad Normal Enfermedades musculares o de la mdula espinal (puede ser normal
en las polineuropata urmica, nutricional, diabtica y alcohlica)
Velocidad Lenta Desmielinizacin segmentaria: neuropatas perifricas, neuropatas
inflamatorias (sndrome de Guillain-Barr; neuropata por
atrapamiento).
Otras:

Biopsia Nerviosa * Para distinguir entre desmielinizacin segmentaria y degeneracin
axonal; para identificar neuropatas inflamatorias, amiloidosis,
sarcoidosis.
Biopsia Muscular * Para distinguir entre enfermedades miopticas y neurgenas; para
identificar distrofias musculares, miopatas congnitas, miopatas
metablicas, poliarteritis nudosa.
Electromiografa * Para detectar lesiones que afectan a las clulas del asta anterior, a los
nervios perifricos o al msculo.
Prueba de la Neostigmina
o del Edrofonio *
Aumento de la fuerza muscular: miastenia grave.
EEG, TAC Lesiones del sistema nervioso central.
Radiografa de columna
vertebral, tomografas
Afectacin de la mdula espinal, de las races nerviosas.
Radiografa de trax Tumor pulmonar, timoma con manifestaciones miastnicas.

* Cuando est indicado.

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IX. ENFERMEDADES MEDIADAS POR ANTICUERPOS

Autoanticuerpos

Muchas enfermedades estn caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos en
suero, pero solo en una minora se ha demostrado que el anticuerpo sea el responsable de la
alteracin patolgica. Aunque la plasmafresis ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de
enfermedades mediadas por autoanticuerpos, en casi todos los casos ha sido necesario el uso
de esteroides y frmacos citotxicos en combinacin para lograr un control total de la
enfermedad. En algunos casos estos frmacos parecen ser capaces por s solos de suprimir la
enfermedad y se debe sopesar si la plasmafresis y los frmacos citotxicos actan
sinrgicamente, el principal beneficio derivado de la primera probablemente sea la velocidad
de respuesta.

Miastenia Grave. En esta afeccin los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina en la
placa motora muscular terminal conducen a la lisis, mediada por complemento, de la
membrana postsinptica y la modulacin antignica y pinocitosis del receptor de
acetilcolina. Si se elimina el anticuerpo, el receptor se expresa nuevamente. En pacientes
que no son capaces de responder a los frmacos anticolinestersicos, resulta eficaz el
tratamiento con inmunosupresores, pero hay un periodo de latencia durante el cual el
paciente puede precisar ser tratado con un respirador. Con el recambio plasmtico, se
obtiene rpidamente un alivio a corto plazo durante la fase que transcurre hasta que los
frmacos tienen tiempo de actuar.
Sndrome de Guillain-Barr. En este proceso, la parlisis ascendente est mediada
aparentemente por un factor srico capaz de transferir un bloqueo de conduccin nerviosa
en animales de experimentacin. El factor srico probablemente est relacionado con uno
de los autoanticuerpos frente a antgenos nerviosos que se han demostrado mediante
inmunofluorescencia. Un ensayo amplio, multicntrico y controlado, en Amrica, ha
demostrado de forma concluyente el efecto beneficioso de la plasmafresis durante la
primera semana. El beneficio es menos aparente en la segunda semana de la enfermedad y
no se ha podido demostrar con posterioridad, ilustrando de ese modo la necesidad de una
rpida eliminacin de los factores txicos antes de que la lesin del rgano terminal sea
irreversible.

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IX.1 MIASTENIA GRAVIS.

Etiologa.

Enfermedad autoinmune, con cierta predisposicin gentica cuya patogenia, como
hemos visto, reside en la destruccin por partes de anticuerpos fijadores de complementos, de
receptores nicotnicos de acetilcolina localizados en la membrana postsinptica de la placa
motora. Como consecuencia disminuyen los receptores de Aco en las uniones
neuromusculares, desencadenando un trastorno de captacin sinptica, neurona, motora-
msuculo esqueltico. Suele asociarse en el 75% de los pacientes a patologa tmica
(hiperplasia, timoma).

Inmunopatologa.

La anormalidad primaria en la MG es una disminucin en el nmero de receptores
funcionales de acetilcolina (AChR) en la membrana postsinptica muscular. Esto se ha
demostrado mediante el empleo de -bungarotoxina (Bu Tx), toxina de serpiente que es un
ligando especfico de la subunidad de acetilcolina. Como resultado de la prdida de
receptores, el potencial de la placa terminal del msculo (generado por la liberacin de la
acetilcolina desde el nervio terminal) se reduce en amplitud y suele ser insuficiente para
dispersar un potencial de accin muscular y la contraccin. La electromiografa clnica
muestra una disminucin anormal en el potencial de accin muscular y un jitter
incrementado en la relacin de descargas de los pares de fibras musculares inervados por la
misma unidad motora.

En la MG, los anticuerpos se unen a la subunidad del receptor de acetilcolina (AChR)







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Anticuerpo frente al msculo esqueltico.

Los anticuerpos contra el msculo esqueltico se presentan de forma caracterstica en
la miastenia grave (MG). Se detecta mediante inmunofluorescencia indirecta en un tercio de
los pacientes con MG sin timoma, pero estn presentes en el 95% de aquellos con miastenia
con timoma. La prueba no es especfica y puede ser positiva en algunos pacientes con
hepatitis, infecciones vricas agudas y polimiositis, probablemente debido a reacciones
cruzadas con anticuerpos frente a la actina. Una prueba ms especfica, positiva en ms del
80% de los pacientes es la de anticuerpos frente al receptor de acetilcolina. Algunos pacientes
con miastenia ocular tienen unos niveles muy bajos de anticuerpos y, aunque el nivel absoluto
de anticuerpos no se correlaciona con la gravedad clnica de la enfermedad, las valoraciones
seriadas en un paciente concreto sometido a recambio plasmtico o inmunosupresin
intensiva pueden ser tiles para controlar la actividad de la enfermedad.

La bungarotoxina, un veneno de serpiente, marcada radiactivamente, es especfica
para el receptor de acetilcolina (AChR) y se une con avidez a los preparados de receptor. Los
anticuerpos del paciente se unen tambin al complejo recepto-toxina y se pueden precipitar
mediante polietilenglicol o anticuerpos anti-inmunoglobina humana heteroespecfica, como
en este caso. Un alto recuento radiactivo en el precipitado indica la presencia de estos
anticuerpos.




21
Eliminacin de anticuerpos anti-achr en la miastenia grave

Una membrana hidrobfica, consistente en una membrana de alcohol polivinilo unida
a triptfano, tiene una especial afinidad por los anticuerpos antirreceptores de acetilcolina
(AChR) y se ha empleado con xito para eliminar estos anticuerpos en la miastenia grave. La
razn de esta afinidad especfica no se conoce.










Sinergismo con frmacos inmunosupresores

La eliminacin de anticuerpo conduce a la multiplicacin de las clulas productoras de
anticuerpos, hacindolas susceptibles a frmacos citotxicos especficos de ciclo.




22
La investigacin ha demostrado que la prdida de receptores se debe a los anticuerpos IgG
anti-AChR:

En el suero de 85-90% de los pacientes con MG generalizada se puede detectar anti-AchR
empleando
125
|-BuTx en radioinmunoensayo. La incidencia de estos anticuerpos en la MG
restringida a los ojos es de alrededor de un 60%.
Niveles de anticuerpo contra el receptor de acetilcolina en la miastenia grave con distintos
grados de severidad de la enfermedad.

Se reconocen, al menos, tres mecanismos de prdida del AchR: El entrecruzamiento de
los AChR adyacentes por el anticuerpo divalente, conduce a internalizacin acelerada
degradacin, con la consiguiente prdida sinptica de AchR. Se han identificado C3 y C9 en
la membrana postsinptica del msculo con MG, adems de una capa de productos
degradados en la hendidura sinptica. En la MG grave, hay una reduccin en el notable
plegado postsinptico de la membrana muscular normal, los que produce un aspecto
simplificado. Algunos sueros de MG parecen bloquear la actividad agonista en la placa
terminal.










Clnica
Caracterizada por debilidad y fatigabilidad muscular, es este su sntoma gua;
presentando caractersticas diagnsticas siguientes: fluctuante (variabilidad de un momento a
otro de la fuerza de los msculos afectos), es patolgica (fatigabilidad fcil si la contraccin
muscular es repetida o mantenida), tiene un patrn de afectacin caracterstico (afecta
principalmente a la musculatura extrnseca de los ojos, msculos bulbares, triceps, cadriceps,
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y la musculatura de lengua y cuello, suele ser proximal) y revierte tras la administracin de
anticolinestersicos.
La exploracin fsica es normal, salvo en las crisis miastnicas (compromiso
respiratorio).
La exploracin neurolgica depende de los sntomas y su localizacin: ptosis y
oftalmoplejias, con reflejos pupilares normales, que agotan con la repeticin. No se afecta el
sistema autnomo ni la sensibilidad.
Existe una clasificacin por estadillos, con intereses teraputicos y pronstico:
0. Remisin: paciente asintomtico.
1. Miastenia ocular: manifestaciones clnicas restringidas a la musculatura estrnseca.
2. a) Miastenia generalizada leve: afectacin de msculos craneales, de miembros y
tronco, pero respetando la musculatura bulbar y respiratoria. Lenta progresin y buena
respuesta farmacolgica.
b) Miastenia generalizada moderada: afecta la musculatura bulbar o debilidad tan
intensa como para interferir la vida cotidiana del paciente (marcada diplopia, disatria,
disfagia o intolerancia al ejercicio). El tratamiento farmacolgico es poco eficaz.
3. Miastenia aguda de curso fulminante o severa aguda: sntomas desarrollados bruscamente,
estando el paciente incapacitado para los tres meses de la enfermedad, precisando soporte
respiratorio con frecuencia. Elevada mortalidad (se asocia con timoma). Pobre respuesta a
la teraputica.
4. Miastenia grave de aparicin tarda o severa crnica: sintomatologa severa tras uno o dos
aos con formas menos severas (2a, 2b). Incidencia alta de timomas y mortalidad elevada.

Diagnstico.
Suele ser evidente por la historia clnica y la exploracin fsica. Las pruebas
complementarias ayudan a confirmarlo.

1. La prueba del Edrofonio (tnsilon). Produce a menudo una mejora considerable de la
fuerza. Se debe administrar una dosis de prueba de 2mg. por va iv; si no hubiera
respuesta a los 45min. se admistraran 3mg. ms. Si tampoco ocurre respuesta transcurrido
este tiempo, se administrarn los 5mg. Restantes de la dosis total de 10mg. La respuesta al
edrofonio dura unos 5 minutos.
2. Electromiograma. El potencial de accin del msculo miastnico se caracteriza por una
respuesta decreciente a los estmulos nerviosos repetitivos.
24
3. Los anticuerpos corroboran el diagnsticos. La radiografa de trax o la TAC torcica son
necesarias para descartar un timoma.

Tratamiento.

No sigue ningn protocolo concreto, depende de la sintomatologa de la respuesta al
tratamiento. Del deterioro de la funcin respiratoria o de la disfuncin tiroidea.
1. Los anticolinestersicos. Producen una mejora sintomtica en todas las formas. Se
comienza por piridostigmina a dosis de 30-60mg. por va oral tres o cuatro veces al da,
ajustndose posteriormente la dosis a la cantidad mnima que produzcan mejora
sintomtica.
2. Los inmunosupresores. tiles cuando el tratamiento anterior ha fracasado. La prednisona
suele aumentarse para modificar la historia natural de la enfermedad. La mejora es ms
rpida cuando se usan dosis altas cada da. Inicialmente se pueden administrar 60-80mg al
da durante una o dos semanas, seguidos de tratamiento en das alternos y reduccin
gradual en meses, hasta conseguir dosis mnimas eficaces. La hospitalizacin y la
vigilancia se recomiendan siempre que se inicie el tratamiento con esteroides.
La azatioprina (1-2mg/kg da por va oral) constituye una alternativa teraputica en los
pacientes que no toleran los esteroides
3. La timectoma es un tratamiento eficaz de la miastenia generalizada u ocular, permitiendo
una remisin completa en algunos casos. El timoma constituye indicacin segura de
ciruga, contraindicada en nios y adultos de ms de 60 aos y en miastenia ocular.
4. Plasmafresis. Controversia en su uso, vista en otros apartados.
5. Factores precipitantes. Corregir: infeccin, reacciones farmacolgicas, quinidina, quinina,
polimixina, fenitona, propanorol, etc...

Crisis miastnicas.

- Se presenta en miastnico conocido, mediante estrs, infeccin, traumatismo o parto,
aunque puede ser la forma de presentacin.
- El tratamiento esteroideo puede producir deterioro de hasta dos semanas de duracin.
- Pudiera ser difcil distinguir la crisis miastnica de la colinrgica.
- Algunos presentan mejora piridoestigmina.
25
- Si no hubiera buena respuesta al tratamiento, se deben suspender todos los frmacos y
prestar apoyo respiratorio si fuera necesario; esto permitira la distincin de la crisis
colinrgica.
- La plasmafresis puede salvar la vida eliminando la carga de anticuerpos.

Crisis colinrgica

- Se producira un agravamiento de los sntomas a las 2 horas posteriores a la ltima dosis
de anticolinesterasa.
- La atropina es el pilar del tratamiento, previa suspensin anticolinerocterasa y soporte
respiratorio necesario.
- Los test de edrofonio repetidos cada 2 horas permiten valorar el cambio de
colineresterasas del plasma, pudiendo introducir piridoestigmina.

Clasificacin por grupos de la Miastenia Gravis, segn la gravedad de la enfermedad y
su posible evolucin

- GRUPO I. Miastenia limitada a msculos oculomotores. Si la afectacin se mantiene
durante 2 aos
1
existe bajo riesgo de progresin.
- GRUPO II A. .Miastenia extraocular, bulbar y discretamente generalizada. Relativamente
pocos pacientes presentan un deterioro rpido.
- GRUPO IIB. Miastenia moderadamente generalizada, de tratamiento ms dificultoso.
Puede deteriorarse con enfermedades intercurrentes o stress metablico.
- GRUPO III. Miastenia aguda, y a menudo de progreso rpido. Requiere soporte
ventilatorio temprano.
- GRUPO IV, Miastenia crnica con tratamiento usualmente infructuoso.

Procesos intercurrentes que agravan la MG

- Infecciones, sobre todo las que afectan al aparato respiratorio.
- Hipertiroidismo.
- Tromboembolismo Pulmonar.
- Golpe de Calor.
- Ciruga.
26
- Embarazo
- Menstruacin.
- Vacunaciones.
- Stress emocional.


IX.2 SINDROME DE GUILLAIN BARRE.

Etiologa.

La etiologa es desconocida, pero se sugiere que una infeccin dispara un ataque
mediano por el sistema inmunitario sobre la mielina del nervio perifrico. Los nervios
perifricos muestran infiltrados linfocticos perivasculares y la microscopia electrnica revela
macrfagos que separan las lminas de mielina. La hiptesis etiolgica ms pausible hasta
ahora postula que los agentes infecciosos tienen epitopos similares a los componentes de la
mielina. El intercambio de plasma ha demostrado, mediante ensayos controlados, que mejora
la debilidad y acorta el tiempo de recuperacin. Los esteroides no han mostrado ser
beneficiosos.

Clnica.

La presentacin se caracteriza por una parlisis ascendente rpidamente progresiva.
La debilidad proximal es marcada. A veces se afectan los pares craneales, sobre todo el nervio
facial. Algunos enfermos muestran sntomas sensitivos, pero es raro observar una prdida
objetiva de la sensibilidad. Los reflejos suelen encontrarse hipoactivos o abolidos.
Habitualmente aumenta el contenido de protenas del LCR (sobre todo de la inmunoglobulina
G), pero sin pleocitosis. Los linfocitos se detectan en una cantidad inferior a 20/l. El
diagnstico diferencial comprende: exposicin al arsnico, porfiria aguda, colagenosis,
parlisis por picadura de garrapata, botulismo, SIDA y parlisis posdiftrica. Las
enfermedades vricas y diarreicas o la exposicin al virus de Epstein-Barr, sitomegalovirus,
campylobacter, hepatitis o VIH, preceden a veces a esta polineuritis aguda.



27
Tratamiento

El tratamiento para esta enfermedad es de apoyo. La plasmafresis est indicada slo
si se realiza muy precozmente en pacientes graves; en cambio, no est indicada en las formas
leves, estables o en fase de mejora.

Los corticoides, los inmunosupresores y otros preparados no tienen eficacia probada.

1. La funcin respiratoria debe ser cuidadosamente vigilada, dado que puede ser necesaria la
ventilacin asistida.
2. La neuropata autonmica puede determinar una hiper o hipoactividad de curso normal.
No existe un consenso sobre el tratamiento de la disfuncin autonmica, pero daremos
unas recomendaciones teraputicas generales:
- La hipertensin paroxstica se controla con frmacos de accin corta, que puedan
dosificarse segn la presin arterial del paciente. La hipotensin se debe generalmente
a disminucin del retorno venoso y vasodilatacin perifrica. Los pacientes
conectados a respiradores y con compromiso del retorno venoso son ms vulnerables a
la hipotensin. El tratamiento consiste en la expansin del volumen intravascular con
lquidos por va i.v. Algunos enfermos necesitan tratamiento vasopresor.
- Las arritmias cardacas se han implicado como causa significativa de mortalidad, por
lo que se hace necesaria la supervisin cardaca. La bradiarritmia y las taquiarritmias
son frecuentes. La hipoxia y las alteraciones electrolticas deben descartarse como
causa de estas arritmias cardacas.


Criterios Diagnsticos Del Sndrome De Guillain-Barre

1. Criterios Necesarios Para el Diagnostico

A. Debilidad progresiva en ms de un miembro
B. Arreflexia



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2. Hallazgos que apoyan el Diagnostico
A. Hallazgos clnicos (por orden de importancia)
1. Progresin de la sintomatologa motora
2. Relativa simetra
3. Leve afectacin sensitiva
4. Afectacin de pares craneales (principalmente VII par bilateral)
5. Recuperacin (comienzo a las pocas semanas>
6. Signos de disfuncin autonmica, que pueden fluctuar
7. Ausencia de fiebre al comienzo de los sntomas
8. Variantes (no citadas por orden de importancia>
a. Fiebre al comienzo de los sntomas
b. Hipoestesia importante con dolor
c. Progresin durante mas de cuatro semanas
d. No recuperacin o trastornos importantes y permanentes
e. Afectacin esfinteriana transitoria
f. Afectacin del sistema nervioso central

B. Hallazgos en el lquido cefalorraquideo
1. Elevacin de protenas, despus de la primera semana
2. Menos de 10 leucocitos mononucleares/mm3.
3. Variantes:
a. No elevacin de protenas entre 1-10 semanas del comienzo
b. Entre 11 y 50 leucocitos mononucleares/mm3.

C. Hallazgos electrofisilogicos
1. Enlentecimiento de la velocidad de conduccin (<60% de lo normal)
2. Aumento de las latencias distales

3. Hallazgos que plantean duda el Diagnostico
a. Asimetra marcada de la debilidad que persiste
b. Disfuncin vesical o intestinal persistente
c. Disfuncin vesical o intestinal al comienzo
d. Ms de 50 leucocitos mononucleares/mm3.
e. Presencia de leucocitos polimorfonucleares en LCR
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f. Nivel sensitivo bien definido

4. Hallazgos que descartan el Diagnostico
A. Sndrome puramente sensitivo
B. Historia 6 pruebas complementarias que indiquen el diagnstico de otros tornos como:
a. Porfiria aguda intermitente
b. Botulismo
c. Difteria
d. Polimielitis
e. Parlisis por garrapatas
f. Intoxicaciones: hexacarbonos, organofosforados, talio, dapsona, nitrofurantona,
arsnico, plomo, etc.



Criterios para el diagnstico del sndrome de Guillain-Barr segn el NINCDS

MANIFESTACIONES REQUERIDAS PARA EL DIAGNSTICO DE SGB
- Debilidad motora de carcter progresivo en ms de un miembro
- Arreflexia

MANIFESTACIONES QUE APOYAN EL DIAGNSTICO DE SGB
Datos clnicos
- Progresin rpida de los sntomas motores
- Simetra lesional
- Afeccin de pares craneales <facial, motores, oculares, sensitivos
- moderados)
- Ausencia de fiebre
- Recuperacin de 2 a 4 semanas tras el cese de los sntomas
- Afeccin del SNC (no excluye el diagnstico si se acompaa de alteraciones tpicas

Datos licuorales
- Hiperproteinorraquia tras la primera semana
- Ausencia de pleocitosis (10 o menos leucocitos mononucleares/ml)
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- Variantes aceptadas (discreta pleocitosis de 11-50; ausencia de
- Hiperproteinorraquia pasadas 1 O semanas)

Datos electromiogrficos
- Descenso de las velocidades de conduccin
- Incremento de latencias distales
- Bloqueo de la conduccin
- Se admite como una variante la velocidad de conduccin normal (20% de los enfermos)

MANIFESTACIONES QUE HACEN DUDAR EL DIAGNSTICO DE SGB
- Notable debilidad asimtrica persistente
- Anomalas esfinterianas persistentes
- Niveles sensoriales definidos
- Pleocitosis superiores a 50 leucocitos mononucleares/ml

MANIFESTACIONES QUE EXCLUYEN EL DIAGNSTICO DE SGB
- Contacto o abuso con txicos diversos
- Trastornos del metabolismo de las porfirinas
- Infecciones: difteria, mononucleosis y hepatitis vrica.
- Diagnstico definitivo de poliomielitis, botulismo, histeria o neuropata txica.


Tratamiento del Sndrome De Guillain-Barr

MEDIDAS GENERALES Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
- Cambios posturales para prevencin de decbitos
- Tratamiento de arritmias y oscilaciones tensionales
- Prevencin de infecciones respiratorias con fisioterapia y antibioterapia
- Prevencin de embolismo pulmonar (heparinizacin?)
- Analgesia-sedacin
- Equilibrio hidroelectroltico (falta de ADH>
CORTICOIDES
- Dosis altas a corto plazo
- Dosis menos altas a mayor plazo
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INMUNOSUPRESORES
- Azatioprina
- Ciclofosfamida

PLASMAFRESIS