Aborto Septico

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CATEDRA DE OBSTETRICIA
DR. ANTONIO ROMERO
VARGAS
MARIO ALBERTO PATIO AQUIN
6TO NIVEL
GRUPO 12B
14/07/2014

Mario Patio Aquin Grupo: 12B

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ABORTO SEPTICO - SCHOCK SEPTICO

Generalidades:
El aborto sptico es una complicacin relevante de las prcticas abortivas ilegales, el
perfil de la mujer que se practica un aborto se relaciona con los siguientes
antecedentes:
a) Nmero de nios 1-2
b) Despus del primer aborto una 45% lo repite otra vez
c) Casada o conviviente y/o soltera
d) Edad promedio 21 a 30 aos
e) Hijo no deseado
f) Mujer abandonada por el progenitor
g) Motivacin econmica
h) De preferencia se presenta en el primer trimestre del embarazo


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Debe destacarse que se considera que las mujeres de todos los estratos sociales
acceden a un aborto clandestinamente. En los pases desarrollados como E.E.U.U. y
Europa Occidental se han producido grandes cambios con respecto a la presentacin
clnica y con una notable disminucin de la tasa de la mortalidad en los ltimos 20
aos. Este hecho fue atribuible a la mayor informacin general, a la mayor
disponibilidad de mtodos anticonceptivos y atencin rpida de las complicaciones, sin
olvidar que en estos pases el aborto es una prctica legal.
El aborto sptico es una patologa que ostenta una alta tasa de mortalidad, sin
considerar la Sepsis por Aborto la cual llega al 23 % de los casos y el Sndrome de
Mondor cuya frecuencia a disminuido enormemente, gracias al diagnstico y
tratamiento oportuno.
La tasa de mortalidad obedece a la instalacin del cuadro de shock sptico y a una
morbilidad evolutiva, la que se describe como el Sndrome de Insuficiencia de
Mltiples rganos (SIMO) que est vinculado a la puesta en marcha de la cascada
inflamatoria, en donde intervienen por lo menos unos 100 mediadores qumicos.
La mejor manera de evitar la alta tasa de mortalidad del aborto provocado, es la
sospecha de maniobras en toda mujer embarazada con signos de aborto y cuadro
febril, con el fin de instaurar un tratamiento adecuado y oportuno. El interrogatorio
referente a un estilo de vida y entorno familiar nos permite determinar con bastante
certeza que la mujer que tenemos frente a nosotros tiene alto riego de haberse
practicado maniobras abortivas.
Las maniobras abortivas ms frecuentes son:
a) Colocacin de Sonda Nelaton (60 a 80%)
b) Lavado jabonoso (9 20%)
c) Tallos de vegetales (4 10 %)
d) Legados uterinos (4 6 %)

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Las maniobras abortivas contaminan la cavidad uterina porque:
Arrastran bacterias de la vagina y cuello
El instrumento que se utiliza no est estril
La forma utilizada tiene importancia, de manera que si es posible, se debe determinar
cul tipo fue el utilizado y por cuanto tiempo permaneci en la cavidad.
Definiciones
Se define como aborto sptico a aquel aborto espontneo o provocado que sufre una
complicacin infecciosa y progresa a un cuadro de sepsis con todos los signos y
sntomas que la caracterizan y fundamentalmente por las alteraciones hemodinmicas
tpicas de la sepsis. La infeccin normalmente empieza como endometritis, involucra el
endometrio e infecta a los restos del aborto. La sepsis por aborto se presenta con un
compromiso general, metrorragia
y fiebre, leucocitosis, a veces
loquios ftidos. En su forma ms
grave hay participacin de
rganos distintos a la esfera
ginecolgica, constituyendo un
espectro amplio de patologa
infecciosa, es por ello que se
considera til desde un punto de
vista descriptivo, considerar al
aborto segn su grado de
compromiso general en:
Aborto Infectado Simple:
Es aquel aborto provocado o espontneo donde la infeccin est circunscrita a la
cavidad uterina ( endometritis) o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior
(flexmn del ligamento ancho y pelvioperitonitis) Clnicamente se manifiesta por un

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sndrome febril, examen ginecolgico doloroso, empastamiento de los anexos y la
eliminacin de secreciones ftidas, sin que se presente un gran compromiso general.

Aborto Sptico:
Es aquel aborto donde la infeccin se ha propagado por va linftica, hematolgica y
canalicular, o bien existe endo o exotoxinemia, con diseminacin a distancia o por
contigidad comprometiendo de esta manera la estructura y funcin de otros
parnquimas. Clnicamente pueden observarse signos locales o regionales de infeccin
como pelvioperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y signos de
diseminacin de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteraciones
hemodinmicas, hgado, pulmn y rin de un cuadro sptico, trastornos de la
coagulacin, encefalopata, hemorragia digestiva). La activacin de los mediadores
inflamatorios son los que provocan dentro de un gran espectro de consecuencias
nefastas, hemlisis y el grave cuadro del shock, con la posibilidad de evolucionar al
SIMO, cuadro que conlleva a una alta mortalidad.


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Sndrome de Mondor:
Es una dramtica situacin que sigue a aquel aborto sptico provocado o espontneo.
Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es
extremadamente grave, presenta una alta tasa
de mortalidad (alrededor del 60%) y es
provocada por grmenes esporulados
(Clostrodium Perfringes en el 80% de los casos)
que como resultado de la endotoxemia,
ocasiona hemlisis severa acompaada de
trastornos de la circulacin con shock o
hipotensin refractaria, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica
importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una
triada sintomtica caracterstica compuesta por
anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el
llamado sndrome tricolor (plido por la anemia,
amarillo por la ictericia y azul por la cianosis)
otorgando a la paciente la facies de fiessinger
(tiene un color amarillo cobrizo). Se trata de un
sndrome toxemico-hemoltico. Su frecuencia ha disminuido enormemente gracias a la
pesquisa precoz y tratamiento oportuno.


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Etiologa:
La etiologa del aborto sptico tiene directa relacin con los diferentes tipos de
maniobras utilizadas para interrumpir la gestacin, las cuales como ya se mencion
determinan por arrastre de grmenes propios de la vagina, como por el uso de
tcnicas spticas , la infeccin a nivel de la cavidad uterina. Para comprender la
etiologa de este cuadro, se debe recordar la microflora vaginal, dado que la patologa
a la que se hace referencia es de origen infecciosa y en general se puede decir que la
infeccin que sigue al procedimiento abortivo, se produce como ya se mencion, por
contaminacin de dicha flora. La microflora vaginal est conformada en condiciones
normales por:
Bacilos de Doderlein
Flora cocoide Gram positiva
Flora enteral
Esta flora se encuentra en un
equilibrio estable, sin provocar
enfermedad infecciosa local y mucho menos sistmica. Pero cuando algn
procedimiento altera este equilibrio o rompe la barrera muco-cutanea, dichos
grmenes se tornan invasores y agresivos, provocando el inicio de un proceso
infeccioso, limitado en un principio a la esfera endometrial. Si la agresin es ms
severa, afecta al tero en su totalidad produciendo una miometritis, la cual puede
evolucionar a una spsis sistmica y ser el inicio de un SIMO.


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Bacterias aerbicas Bacterias anaerbicas
Escherichia coli
Enterococcus
Streptococcus grupos A, B y D
Streptococcus viridans
Proteus miriabilis
Klebsiella
Pseudomona aeruginosa
Streptococcus aureus
Enterobacter
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Bacteroides fragilis
Bacteroides
melaninogeniccus
Peptococcus
Clostridium perfringens
Peptostreptococcus

La patogenia de la sepsis por Gram (-), queda bien establecida por el hecho de que est
en directa relacin con las caractersticas de la pared de estos grmenes. El estmulo
del sistema inmunocompetente, que gatilla la puesta en marcha del fenmeno
inflamatorio se produce a travs de las toxinas bacterianas. El prototipo de ellas es la
endotoxina bacteriana, esta se encuentra localizada en la pared externa de la bacteria,
su estructura bioqumica es similar en todos los Gram (-), est representada por un
polisacrido y el lpido A. La estructura de este lpido A es comn a todos los Gram (-) y
es aqu donde reside la capacidad patognica del lipopolisacrido. Las exotoxinas son

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responsables de la accin patognica directa sobre las clulas blanco o sobre sus
membranas celulares.
Un anlisis especial merece el germen causal del Sndrome de Mondor, el Clostrodium
Perfringens. Bacteriolgicamente pertenece al grupo de los Bacilos Gram (+) que crece
en anaerobiosos y forma esporas. La capacidad de formar esporas depende de la
temperatura ptima para su aparicin, siendo raro observar ste tipo de grmenes en
nuestras clnicas. Los clostridium son fcilmente hallados en sitios tales como: suelo,
tierra y tambin como flora habitual del intestino humano. Se describen doce toxinas
producidas por este germen, cuatro de ellas son letales y se han clasificado en cinco
especies de la A a la E.. Del intestino se han recuperado clostridium tipo A que
contiene slo la toxina Lecitinasa. Este germen se asla en un 5 a 10 % de la flora
genital normal de la mujer.

Miometrio
Embrin
Crion
Canal
Cuello
Sonda Nlaton (60-80%)
Lavado jabonoso (9-20%)
Tallos vegetales (4-10%)
Legrado Uterino (4-6%)
Material contaminado
Bacterias de
la vagina
INFECCION
Mtodos abortivos ms comunes

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Cuadro Clnico General
Los signos y sntomas clnicos del aborto infectado se diferencian de acuerdo con el
compromiso sistmico alcanzado por la infeccin. En forma genrica se trata de una
paciente que cursa un embarazo y llega a la consulta con metrorragia, con o sin
repercusiones hemodinmicas de acuerdo a la cuanta del sangramiento. La
repercusin sistmica del cuadro est en relacin directa al grado de compromiso
infeccioso, as en el aborto simple infectado, donde el compromiso no es profundo, es
decir existe una endometritis o hay infeccin limitada al hemiabdomen inferior, el
cuadro clnico se caracteriza por un sndrome febril, taquicardia, leve hipotensin
arterial. El examen ginecolgico resulta doloroso, existe empastamiento de los anexos

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que son dolorosos al tacto y lo caracterstico es la eliminacin de secreciones ftidas,
sin que haya un gran compromiso sistmico.
Por el contrario cuando nos enfrentamos a un aborto sptico, la infeccin se ha
propagado por va linftica, hemtica y canalicular. El cuadro sptico se origina por la
invasin bacteriana en s, pero adems por la endotoxemia secundaria a aquella
invasin. El paso siguiente es la activacin de la cascada inflamatoria, que como se
ver, es la responsable
directa e las manifestaciones
clnicas. Es posible observar
signos focales de infeccin
como pelvioperitonitis o
peritonitis diseminada, con
reacciones peritoniales
abdominales, en los casos de
perforacin uterina. Puede
aparecer tromboflebitis
pelviana la que puede
manifestarse por edema en
ambas piernas y dolor
pelviano. Pro el signo
distintivo de este cuadro es
el compromiso sistmico por la sepsis, resultado directo de la infeccin, en forma
primaria y secundariamente mantenida y magnificada por la activacin de los
mediadores inflamatorios. La paciente se presenta con fiebre, alteraciones del estado
mental, el cual puede ir desde el estupor hasta la excitacin sicomotriz, pudiendo dar
focalizacin neurolgica si ha habido embola sptica. Desde un punto de vista
hemodinmico, como es bien sabido, el cuadro sptico atraviesa por distintas etapas,
primero el denominado shock oculto, que puede estar manifestado por alteraciones
en la presin arterial, inquietud, variaciones en la toxemia, etc
Siendo el cuadro de aborto simple, de fcil resolucin, fundamentalmente orientado al
manejo antibitico as como a eliminar los restos infectados y que slo involucran la

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cavidad uterina, juntamente con mejorar las condiciones maternas, que no implican
compromiso materno severo, pasaremos a analizar en forma ms detallada el cuadro
de aborto sptico, desde una perspectiva tanto fisiopatolgica, como diagnstica y de
tratamiento.
Fisiopatologa, Diagnstico y Tratamiento
Fisiopatologa

Desde una perspectiva fisiopatolgica, el aborto sptico, debe abordarse
fundamentalmente por la complicacin que este cuadro tiene y que es el cuadro de
shock, independientemente a las medidas que se tomen, dichas complicaciones se
relacionan directamente con la activacin de una cantidad muy grande de mediadores
qumicos llamados citokinas de las que se conocen ms de 100, estas se secretan a
partir de la activacin de polimorfonucleares, lo que conlleva al fenmeno de izquemia
e hipoperfusin, que en realidad aunque se los describe por separado, en realidad no
son otra cosa que distintos mecanismos ntimamente relacionados, que se ponen en
marcha en forma secuencial y se autoalimentan por mecanismos de feed-back. El
fenmeno inicial es la spsis que pone en marcha el complejo proceso de cascada
inflamatoria, conjuntamente con la lesin endotelial vascular, que se desencadena por
la accin de bacterias Gram (+) y (-), ms especficamente los componentes de las

12
membranas bacterianas, los cuales activan dos canales de respuestas el humoral y el
celular. Sin embargo estos actan sinergicamente y se autoalimentan mediante
complejos mecanismos de feed-back. Los avances recientemente logrados en la
biologa molecular y la ingeniera gentica abrieron instancias de conocer algunos
aspectos relacionados con la evolucin de los cuadros spticos. Est claro ahora, que el
fenmeno de estado inflamatorio sistmico, la aparicin del shock sptico y la
evolucin del sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS) no sucede directamente
en respuesta a factores exgenos, sino como consecuencia de la accin de mediadores
producidos por el propio husped.

Hoy se sabe que existen tres mecanismos que actan en forma simultnea, ellos son.
El mecanismo de los mediadores, incluye mediadores humorales, como
citoquinas, metaboltos del cido araquidnico y celulares donde se mencionan
la actividad de los macrfagos y neutrfilos.
El mecanismo de la alteracin de la microcirculacin y el fenmeno de isquemia
y reperfusin
El mecanismo que incluye al tubo digestivo

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El mecanismo de los mediadores
Este mecanismo involucra la estimulacin de los macrfagos y estos a su vez conducen
a una sobreproduccin de citokinas tales como Interleuquina 1 (IL-1), Factor de
Necrosis Tumoral (TNFa),IL-6 e IL-8, Estas citoquinas activan la produccin de
mediadores secundarios que incluyen. xido Nitroso (NO) antiguamente conocido
como factor de relajacin endotelial, matabolitos del cido Araquidnico,
Bradiquininas e Histaminas, los cuales activan a los Neutrfilos y Clulas Endoteliales
perpetuando la injuria tisular. Este mecanismo se perpeta a si mismo, produciendo lo
que se conoce como
Efecto Domin.
Experimentalmente se
ha logrado inducir y
reproducir la respuesta
septica por inyeccin
de agentes
inflamatorios,
endotoxinas o
citoquinas como TNFa e
IL-1. Dado que los
mediadores
inflamatorios tienen un
efecto benfico en
situaciones normales, es difcil explicar porque hablamos de su efecto daino y por lo
tanto determinar en cual situacin clnica el bloqueo de la cascada de mediadores
versus su estimulacin pueden ser beneficiosa. Haslett, ha estipulado una hiptesis
molecular, el sugiere que el sndrome sptico se debe a la falla de los mecanismos
involucrados en la infamacin. Segn esta hiptesis estara alterado el proceso
denominado de Apoptosis. Se ha establecido que los neutrfilos en proceso de
apoptosis son reconocidos y fagocitados por lo macrfagos, sin liberacin de proteasas
ni radicales libres. Lo anteriormente expuesto establece dos posibilidades. Lo primero

14
es que falle el proceso de apoptosis de los neutrfilos y lo segundo que se presente
una inhabilidad por parte de los macrfagos para reconocer a los neutrfilos y/o para
fagocitarlos desarrollando el proceso de apoptosis. Este concepto encuentra sustento
en la evidencia que las citokinas inflamatorias IL-1, IL-6, TNFa y las edotoxinas retardan
la apoptosis de los neutrfilos. En el siguiente esquema se muestran los mediadores
ms conocidos y sus efectos.

El mecanismo de la alteracin de la microcirculacin y el fenmeno de la isquemia
reperfusin.
Como se sabe uno de los elementos diagnsticos para poder hablar de shock, es a
grandes rasgos, la hipotensin arterial. Por eso motivo se postula que la injuria
orgnica est relacionada a la isquemia y/o a la injuria endotelial vascular. Proviene en
parte de la observacin que la injuria (isquemia) seguida de un episodio de isquemia /

15
reperfusin que puede conducir al desarrollo del OMDS, esta hiptesis
microcirculatoria considera tres mecanismos:
1. Inadecuada disponibilidad de Oxgeno a las clulas y tejidos (proceso de
isquemia)
2. El fenmeno de isquemia-reperfusin y la consecuente generacin de
radicales libres
3. Injuria tisular debido a la interaccin de los leucocitos con el endotelio.
La importancia de la isquemia est dada en que el fracaso para mantener una
adecuada disponibilidad y liberacin de oxgeno a los tejidos. Los estudios de biologa
molecular establecen que las clulas endoteliales son participes activos en la
regulacin del flujo sanguneo coagulacin e inflamacin, junto con los neutrfilos
circulantes parecen ser los promotores de la isquemia y de la injuria. Este paradigma
de la interaccin entre los leucocitos y el endotelio, que provoca injuria tisular, parece
ser la va patognica comn a diversos factores iniciales incluyendo bacterias,
edotoxinas, citoquinas e
isquemia.
Las clulas endoteliales una
vez activadas, expresan
receptores de superficie:
ELAM 1 e ICAM 1 que
promueven la adherencia y
activacin leucocitaria. Esto
promueve la trombosis
microcirculatoria y la injuria
endotelial mediada por
leucocitos. As la activacin
de las clulas endoteliales
resulta en isquemia tisular y en ltima instancia conduce a la falla orgnica con la
posibilidad posterior a la aparicin del MODS.

16
Por otra parte la induccin de citokinas es de indudable beneficio para el control y
eliminacin de patgenos bacterianos. Este hecho, el balance entre lo til y lo daino
que parece contradictorio, es vlido y permanece an sin una clara explicacin Pero
obviamente hay una neta interaccin entre la activacin de los mediadores y el dao
endotelial mediado por la isquemia. La interaccin entre neutrfilos / clulas
endoteliales receptores de superficie, son necesarios para la erradicacin bacteriana y
la intervencin para lograr un efecto de down-regulation de este proceso puede
conducir efectos indeseables. Aparentemente la reperfusin que sigue al fenmeno de
isquemia puede ser el elemento ms importante en la patognesis del MODS, que le
perodo de isquemia mismo. Aunque la restauracin del flujo es absolutamente
necesaria para la sobrevida del rgano, puede inducir a exacerbar la extensin de la
injuria isqumica a travs de la generacin de radicales libres, este hecho puede ser
prevenido por la administracin de agentes que limpien o bloqueen la generacin de
radicales libres.
Existen muchas fuentes biolgicas de radicales libres, pero la mayor fuente parece ser
la va de la Xantina-Oxidasa y la de los leucocitos activados. Aunque no se ha probado,
el hecho que la conversin de la Xantina Deshidrogenasa a Xantina Oxidasa toma slo
10 segundos en el intestino, 8 minutos en el corazn y 30 minutos en el hgado, rin y
pulmn, podra explicarse la susceptibilidad diferente de estos rganos a la injuria
tisular mediada por la isquemia-reperfusin.

El mecanismo que involucra al tubo digestivo:
Se ha pensado que el tubo digestivo con sus bacterias intraluminales podra ser el
culpable de la produccin de bacteremia, ya que en algunos procesos infecciosos, en
pacientes crticos, son causadas por grmenes que normalmente se encuentran en la
flora entrica. Este fenmeno es conocido como translocacin bacteriana, se observa
despus de una injuria tal como el shock sptico y hemorrgico, as como todas las
entidades que predisponen a un proceso de MODS. La prdida de la funcin de
barrera, que ejerce el intestino es un pre-requisito para la translocacin bacteriana, sin
embargo no se ha podido demostrar que exista una correlacin puntual entre la

17
translocacin bacteriana y las complicaciones infecciosas, una probable explicacin
habla que en realidad la endotoxina antes que la translocacin bacteriana per se, sera
causal de los factores crticos que desencadenan y perpetan el MODS y por
consiguiente el marcador de la evolucin del paciente.
Tratando de resumir todos los mecanismos antes mencionados se podran describir los
sucesos evolutivos del shock sptico como sigue:
Definido el foco
infeccioso 8 absceso,
celulitis, endocarditis,
peritonitis, foco
gineco-obsterico, la
etapa siguiente sera la
invasin al torrente
sanguneo de bacterias
(bacteremia) o sus
productos (endo o
exotoxinas). Una vez
que se ha producido
este suceso se activan
las defensas del
husped, ponindose
en marcha el sistema mononuclear-macrofgico ( monocitos, macrfagos, neutrfilos
), se activan las clulas endoteliales. Estos en su conjunto ponen en marcha lo que se
conoce con el nombre de Pnico Inmunolgico, al liberar mediadores de la cascada
inflamatoria ( TNF, IL-1, IL-2. Il-12, Complemento, Trastornos de la Coagulacin,
Endorfinas, Eicosanoides, Radicales Libres, interfern, Kininas, Oxido Nitroso). Este
conjunto de mediadores inflamatorios tiene varias consecuencias fisiopatolgicas,
siendo quizs, las ms
importantes por los efectos hemodinmicos, las siguientes:
1. Efectos miocardico: depresin ventricular izquierda

18
2. Efectos pulmonares y perifricos: vasodilatacin, vasocontriccin, injuria
endotelial
Diagnstico y Evolucin.
Al diagnstico de este cuadro se llega fundamentalmente por la presentacin clnica de
la paciente. Se trata de una paciente que presenta metrorragia, dolor abdominal bajo y
sndrome febril, esto sumado al antecedente de estar cursando un embarazo y si es
posible se debe rescatar el antecedente de maniobra abortiva, junto a la clnica se
evala el estado de la paciente con los siguientes exmenes:
a) Hemograma completo
b) BHCG
c) Glucosa, Urea, Creatinemia, Gases en Sangre
d) Pruebas Hepticas
e) Estudio de Coagulacin con Recuento de Plaquetas
f) Grupo y Factor Rh
g) Cultivos: Hemocultivo para grmenes aerbicos y anaerbicos Urocultivo. Se
debe incluir Cultivos de Endocervix ( aerbicos, anaerbicos Clamydia)
h) Ecografa ginecolgica en busca de restos ovulares,masas anexiales y
presencia de lquido libre en la cavidad.
Se debe hacer diagnstico diferencial con otros procesos infecciosos de la cavidad
abdominal como son: Apendicitis aguda, Embarazo Ectpico, Trauma y Embarazo,
Infeccin Urinaria y Embarazo, Vaginitis y Vulvovaginitis.
Dentro de la evaluacin y diagnstico del Shock Sptico, que se presenta como
complicacin del aborto sptico, presenta caractersticas diagnsticas que adems
dicen relacin con el compromiso de la mujer.


19


20


21
Para tal efecto a continuacin se presenta un cuadro resumen que muestra las etapas
del cuadro de shock sptico que permite conocer el grado de compromiso de la
paciente.
El cuadro de shock sptico se divide en dos etapas, la primera denominada shock
caliente o etapa hiperdinmica, la cual se caracteriza por una actividad de
catecolaminas, pero sus efectos no son suficientes para compensar la alteracin de los
parmetros vitales. La segunda etapa se denomina Shock Fro o Hipodinmico en que
lo caracterstico es una descompensacin multisistmica.
Tratamiento.
El tratamiento del aborto sptico es un ejemplo de lo que debe ser un trabajo
multidisciplinario. Al mismo tiempo se requiere de conductas quirrgicas, de eleccin
rpida y adecuada, se debe instaurar una terapia antibitica, reanimacin del estado
de shock, hemodilisis precoz, etc. A continuacin se describir el tratamiento general
de esta patologa subdividindolo con un enfoque quirrgico-obsttrico, infectolgico
y un enfoque del tratamiento del shock sptico. A continuacin de esto se abordarn
algunos conceptos generales sobre una nueva terapia que se ha denominado terapia
inmunomoduladora.
Enfoque Quirrgico
Obsttrico.
Resulta obvio que debe
hacerse una remocin
quirrgica de los restos
retenidos e infectados,
ya que el tratamiento
antibitico por s slo, no
es suficiente para
dominar del cuadro. La
conducta quirrgica es de resorte del obstetra, debiendo decidir la mejor estrategia, es
decir que hacer y en qu momento hacerlo. Los procedimientos incluyen el Legrado

22
Uterino, por ejemplo en los casos con endometritis o aborto incompleto. Sin embargo
creemos que no hay duda en que se debe realizar una Laparotoma en el caso que
haya abdomen agudo, ante la sospecha de perforacin uterina, para detectar el
hallazgo de neumoperitoneo, as tambin se puede realizar una puncin del Douglas la
que puede salir positiva para sangre o material purulento, estos hechos confirmaran la
realizacin de una Laparotoma exploratoria. La decisin de realizar una Histerectoma
no es fcil, ya que habitualmente se trata de mujeres jvenes, pero existe el consenso
que se debe realizar sin duda frente a un cuadro de gangrena uterina, amplia
perforacin uterina y la aparicin de ttanos de origen uterino.
Cabe destacar que la conducta quirrgica debe ser precoz y de acuerdo al cuadro
general, de be ser lo ms expedita posible. Queda claro que la no remocin del foco
har estril todo intento de modificar el curso de la enfermedad confiando slo en el
uso de los antibiticos. Por otras parte la realizacin de tratamientos quirrgicos ms
agresivos de lo aconsejado por el curso de la enfermedad solo acarrear ms
problemas de los ya existentes, aumentando el porcentaje de mortalidad por estrs
quirrgico, anestsico.
Frente a l instauracin de cualquier tratamiento quirrgico la paciente debe estar
protegida con un techo de antibiticos, aunque el procedimiento sea el ms simple, el
tipo y dosis de antibiticos se desarrollar en el enfoque infectolgico.

Esquema Antibitico en Aborto Sptico

23
Estos esquemas teraputicos pueden ser cambiados de acuerdo a la respuesta de la
paciente y la experiencia de los diferentes centros.
COMPLICACIONES
Las hemorragias y los
procesos infecciosos son las
complicaciones ms
frecuentes, siendo menor su
incidencia en los casos de
aborto espontneo que en
el provocado, que deber
sospecharse ante un cuadro
postabortivo muy
hemorrgico o febril.
La cuanta de la hemorragia
es muy variable, pudiendo
en casos extremos conducir
a un cuadro de shock, haciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente. Entre tanto,
resulta eficaz la administracin de oxitocina para cohibir la hemorragia.
La infeccin postaborto puede asociarse a complicaciones como bacteriemia, abscesos
pelvianos, tromboflebitis, CID, shock sptico, insuficiencia renal e incluso conducir a la
muerte. De todos los procedimientos teraputicos el legrado por aspiracin es el que
conlleva menos complicaciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones
previas del tracto genital, el aborto en fases tardas y el empleo de anestsicos locales.
Otra complicacin a tener en cuenta, aunque es menos frecuente, es la coagulopata
intravascular diseminada (CID), sobre todo en casos de aborto diferido, aborto sptico
con shock sptico y en casos de instilacin intrauterina de soluciones hipertnicas.
Una complicacin postquirrgica es la perforacin uterina.
Es infrecuente, en torno al 0,2%. La favorecen la inexperiencia del cirujano, los abortos
tardos y la multiparidad. El tratamiento vara en funcin de la sintomatologa. Ante la
sospecha de perforacin, el legrado debe interrumpirse, manteniendo una actitud

24
conservadora. La aparicin de irritacin peritoneal por lesin visceral, hemorragia
intensa o hematoma extenso son indicaciones de laparotoma urgente.
El Sndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el 60 % de los casos secundario a
un legrado uterino, disminuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y
precisas, eligiendo la tcnica del legrado por aspiracin en vez del curetaje quirrgico.
No hay que olvidar que se puede provocar infertilidad en la mujer debido a este
sndrome.
Las repercusiones psicolgicas del aborto pasan a menudo desapercibidas. En la
mayora de los casos es imposible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o
indefensin de la paciente.

Aborto Septico

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