Lectura El Abuelo

Usted quiere saber sobre mi abuelo. Bueno,

l tiene cerca de noventa y tres aos de
edad y an piensa tan lcidamente como
siempre. Se viste solo, y se pone su vieja
chaqueta negra que comnmente, tiene
varios botones menos. Una larga barba
cuelga de su cara inspirando, a aquellos que
lo observan, un profundo sentimiento de
respeto. Cuando habla, su voz parece un
poco quebrada y temblorosa. Dos veces al
da, l disfruta tocando hbilmente un
pequeo rgano. Todos los das, el abuelo da
un corto paseo, excepto en el
invierno cuando la lluvia o el fro se lo
impiden















Apraxia Ideomotora Evaluacin:
Haga la seal de la cruz
Haga el saludo militar
Diga adis con la mano
Amenace a alguien con la mano
Muestre como si quisiera que alguien se acercara
Muestre que tiene hambre
Muestre como cuando alguien est loco
Indique como si no hubiera odo lo que dije






































Estado mental
Se valorar el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atencin (repeticin de
dgitos en sentido directo e inverso...); la orientacin en tiempo, espacio y persona; el
comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota,
memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del
vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus
defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstraccin
(interpretacin de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...).
Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizar en pacientes con
sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un dficit en las cinco "aes"; amnsico-
afsico-aprxico-agnsico-anabstracto) y cuando se sospeche un dficit neuropsicolgico
concreto.

Lenguaje
Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria
consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en
los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se
deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontneo (valorando la fluidez y la
utilizacin de parafasias), comprensin, repeticin, nominacin, lectura y escritura.
Los trastornos disfsicos nos indican con bastante seguridad la localizacin de la lesin cerebral
responsable, en la mayora de los casos en el hemisferio izquierdo. El rea de Broca se localiza en
el tercio posterior de la circunvolucin frontal inferior y se encarga de la funcin motora de
produccin del lenguaje. El rea de Wernicke est localizada en el tercio posterior de la
circunvolucin temporal superior y se encarga de la comprensin del lenguaje, estando ambas
reas interconectadas. Las lesiones de las diferentes reas o de sus conexiones tendrn como
resultado los diferentes tipos de disfasia (Tabla 1).











Pares craneales La exploracin de los pares craneales es bsica. Las lesiones de los pares
craneales nos aportarn una gran informacin respecto al lugar donde se localiza
la lesin responsable, sobre todocuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis
craneal en caso de lesiones perifricas) y cuando se asocian a sntomas y signos centrales, como
hemiparesia o ataxia (sndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoenceflicas).
Reseamos que el sexto par es el que menos informacin suele aportar cuando se lesiona
aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base craneal, pudindose afectar a muchos niveles
en caso de hipertensin intracraneal,
por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador). En la Tabla 2 se repasan los
principales sndromes perifricos.


Sistema motor (Tablas 3 y 4)
Visin de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetras en la fuerza,
como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad
durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barr (de forma aislada en los
miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploracin visual podremos apreciar la
presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distona, atetosis, balismo o
mioclonus.
Masa muscular: en busca de atrofias y asimetras.
Tono: es la resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe sealar si existe hipotona o hipertona y los
diferentes tipos de sta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja
de muelle), que es signo de lesin piramidal o de primera motoneurona (ver tabla); rigidez en "rueda
dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratona: aumento de tono constante, oposicionista,
en lesiones frontales.
Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de msculos o msculos aislados. Se debe fijar la
articulacin correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unin
neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la
provoquen.


Sensibilidad
Se buscarn especialmente asimetras y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (tctil,
algsica, artrocintica, vibratoria o palestesia). Puede ser difcil de valorar, dado que las
respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestin
por parte del explorador).

Reflejos
Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboracin del
paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigmino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano
(L3, L4), y aquleo (S1), en busca de asimetras o disminuciones o aumentos de su intensidad
(hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).
Reflejos cutneo-superficiales: el reflejo ms til es el reflejo cutneo-plantar, que se desencadena
al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. Su respuesta extensora
(signo de Babinski) es patolgica e indica afectacin de la va corticoespinal o piramidal
explorada.

Coordinacin
Son pruebas que exploran principalmente la funcin cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz,
dedo-dedo y taln-rodilla son patolgicas hablamos de dismetra. Cuando las pruebas de
movimientos alternantes rpidos son patolgicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una
extremidad presenta estos trastornos tambin se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el
sndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, adems de la dismetra y la disdiadococinesia
asocia otros signos cerebelosos como hipotona y temblor intencional (sobre todo al final de la
accin).
Para explorar la coordinacin del tronco (axial) es til, adems de observar la estabilidad y la
marcha espontnea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el
lado ms afectado, con aumento de la base de sustentacin), explorar la marcha "en tndem"
(caminar pegando la punta del taln al otro pie), que es ms sensible a la hora de descubrir dficit
cerebelosos ms sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser
til para diferenciar un sndrome cerebeloso de un sndrome vestibular); en caso de trastorno
cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el
trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el
desequilibrio aumentar al cerrar los ojos (signo de Romberg).
En general, los sndromes cerebelosos vermianos producen dficit axiales, y los hemisfricos
apendiculares. Otro signo que se puede observar en los sndromes cerebelosos es el nistagmo.

Marcha y esttica
La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el
sndrome que afecta al paciente.
Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el paciente, para
avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un movimiento de
circunduccin hacia afuera y hacia delante.
Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de
sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos.
Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior,
con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al
suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los
giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y
rpidos, y tiende a caer hacia delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (v.g. lesin
del n. citico poplteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el
paso no le choque la punta con el suelo.
Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al
suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.
Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el
patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de los "falsos" signos de la
exploracin fsica.