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1830 Medicine.

2009;10(27):1830-8
ACTUALIZACIN
Manejo de los sntomas generales
Caquexia-anorexia en neoplasias avanzadas
Definicin
Sndrome caracterizado por clnica intensa de desgaste
1
, que
cursa con astenia, anorexia y adelgazamiento, presente en el
80% de los pacientes, de etiologa multifactorial, aunque la
principal es la carga tumoral.
Tratamiento
Su objetivo principal es mantener el placer y la satisfaccin
por la ingesta oral, as como disminuir la ansiedad de la fami-
lia y el paciente, favoreciendo la adaptacin a dicha situa-
cin
2
.
Tres son las lneas de posibilidades de actuacin
3
:
Control de sntomas asociados. Mucositis, candidiasis,
nuseas, ansiedad, etc.
Soporte nutricional. Nutricin oral: siempre que sea posi-
ble es de eleccin con algunos consejos:
1. Preparar los alimentos en pequeas cantidades, en
platos pequeos con presentaciones atractivas.
PUNTOS CLAVE
Sntomas digestivos. Los sntomas digestivos son
muy frecuentes en el paciente oncolgico
paliativo. Su frecuencia aumenta conforme
avanza el proceso y tiene gran repercusin en la
calidad de vida del paciente Cuando se inicie
tratamiento con opioides siempre se indagar
sobre el hbito deposicional y se pautarn de
forma profilctica los laxantes.
Disnea. El manejo extrahospitalario de la disnea
debe basarse en la modificacin de procesos
patolgicos de base, la combinacin de medidas
generales y de tratamiento farmacolgico, siendo
la morfina el tratamiento de eleccin.
Urgencias en el paciente paliativo. La atencin
en las situaciones urgentes en el paciente
paliativo requiere tener conocimiento previo de la
situacin de enfermedad, actuar con rapidez y
eficacia. Los objetivos se adaptarn al
pronstico.
Delirium. El delirium se puede considerar una
urgencia en medicina paliativa; el tipo ms
frecuente es el delirium mixto o fluctuante.
Haloperidol es el frmaco de eleccin para su
tratamiento.
Atencin a la agona. En la situacin de ltimos
das el objetivo teraputico pasa a ser el confort
del enfermo; es una situacin muy dinmica, que
se debe revisar muy frecuentemente. Hay que
prescindir de frmacos que no tienen una utilidad
inmediata. La va de administracin de frmacos
en esta situacin es la subcutnea en caso de
prdida de va oral.
Manejo general
y extrahospitalario
paliativo del
paciente oncolgico.
Captulo 2. Actitud
teraputica frente
a los sntomas ms
frecuentes de
desestabilizacin
E. Sanz Fernndez y E. Molinero Blanco
Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de
Atencin Domiciliaria. rea 3. Madrid. Espaa.
2. Comer poco, a la carta, fraccionando tomas y cuando
le apetezca.
3. Utilizar los suplementos nutricionales como fuente
adicional de protenas y caloras, pero nunca como sustituti-
vo de la comida.
La nutricin enteral por sonda nasogstrica (SNG) o
gastrostoma puede ser til slo en pacientes con incapaci-
dad para la ingesta oral, que mantienen el apetito y el estado
funcional.
La nutricin parenteral no aporta beneficios salvo en ca-
sos muy seleccionados.
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Medicine. 2009;10(27):1830-8 1831
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO PALIATIVO DEL PACIENTE ONCOLGICO.
CAPTULO 2. ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A LOS SNTOMAS MS FRECUENTES DE DESESTABILIZACIN
Tratamiento farmacolgico. Los corticoides aumentan el
apetito y la ingesta calrica, pero no el peso; tienen efecto
euforizante y dan sensacin de bienestar. Estn indicados en
pacientes con enfermedad muy avanzada con expectativas de
vida inferior a 4 semanas. Sus limitaciones estriban en la li-
mitacin del efecto teraputico (2-4 semanas).
En cuanto a los frmacos, dexametasona (fortecortin

) se
administra en 2-4 mg/da por va oral; tambin se emplea
prednisona.
Los progestgenos, como acetato de megestrol (Borea

,
Maygace

), estimulan el apetito y tienen efecto anablico


con un aumento de la ingesta y con ganancia ponderal. Su
efecto no es inmediato, notndose entre la primera y la se-
gunda semana del tratamiento. Estn indicados en pacientes
con pronstico de vida superior a 4 semanas. Su toxicidad es
muy baja (fenmenos trombticos, impotencia y edemas).
Se recomienda una dosis inicial de 160 mg e ir aumen-
tando segn la respuesta hasta un mximo de 800 mg/da.
Las dosis habituales estn entre 320-480 mg/da.
Se utiliza metoclopramida o procinticos si la anorexia se
acompaa de nuseas y saciedad precoz.
Otras sustancias como los derivados del cannabis, cipro-
heptadina, pentoxifilina, esteroides anabolizantes y sulfato de
hidralazina, entre otros, no han demostrado una eficacia su-
perior al acetato de megestrol.
Astenia
Es el sntoma ms prevalente (70-80%), el ms persistente y
el que produce un mayor impacto en los parmetros de cali-
dad de vida
4
, de etiologa multifactorial.
Tratamiento sintomtico
Corticoides. Dexametasona 2-4 mg/da o prednisona 20-40
mg/da. Se recomienda su uso si la esperanza de vida es me-
nor de 4 semanas. Sus efectos secundarios pueden agravar la
astenia.
Psicoestimulantes. Metilfenidato (Rubifen

) 5-10 mg por
la maana y 5 mg por la tarde. Presenta rpido inicio de ac-
cin. Puede producir alteraciones del sueo, ansiedad y agi-
tacin
4
.
Manejo de los sntomas
gastrointestinales
Xerostoma o boca seca
Se define como la sensacin subjetiva de sequedad de boca,
acompaada generalmente de una disminucin de la secre-
cin salivar.
Est presente en el 33% de los pacientes con cncer en
cuidados paliativos, elevndose a un 77% en los pacientes
hospitalizados.
Ocasiona dificultades para la alimentacin y para el tra-
tamiento, que condicionan de manera importante su calidad
de vida
5
. Aunque las causas son mltiples, posiblemente la
causa ms frecuente en estos pacientes sea la medicacin uti-
lizada.
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas. Es fundamental la higiene bu-
cal, dental o de la prtesis, aumentar la ingesta de lquidos:
zumos e infusiones con limn; masticar trozos de fruta (pia,
naranja, etc.) y chicles cidos sin azcar; mantener lubricados
los labios con crema de cacao, evitando la vaselina
6
.
Medidas farmacolgicas. Pilocarpina de 5 a 10 mg cada
8 horas/por va oral y ajustando la dosis hasta un techo de
30 mg al da. Su efecto es sistmico, por lo que puede apare-
cer sudoracin e intolerancia gastrointestinal. Se pueden em-
plear las salivas artificiales con mucina, glicerina, carboxi-
metil celulosa o con hidroxipropilmetil celulosa. Si hay
muguet en cualquiera de sus cuatro formas clnicas (pseudo-
membranosa, atrfica, hiperplsica y queilitis angular) utili-
zaremos enjuagues con nistatina y, si es preciso, fluconazol
100 mg/24 horas durante 5 das. Si hay prtesis dentales se
dejarn de noche inmersas en nistatina.
Nuseas y vmitos
Son sntomas muy frecuentes (40%) en el cncer avanzado y
terminal, muy mal tolerados, tanto por el paciente como por
la familia. Dificultan la alimentacin, la hidratacin y la toma
de frmacos por va oral. Aumentan el deterioro del estado
general
7
.
Etiologa
La etiologa de las nuseas y los vmitos se resume en la ta-
bla 1.
Tratamiento
Medidas farmacolgicas. Inducidos por analgsico narcti-
co o radiacin:
1. Haloperidol 1-3 mg/8 horas por va oral o subcut-
nea.
2. Clorpromazina 25-50 mg/8 horas por va oral o sub-
cutnea con dosis mxima de 300 mg/24 horas.
TABLA 1
Causas de las nuseas y de los vmitos
Debidas al cncer Debidas al tratamiento Causas concurrentes
Irritacin gastrointestinal Quimioterapia Gastritis alcohlica
Obstruccin intestinal Radioterapia Infeccin
Estreimiento Terapia con opiceos lcera pptica
Hepatomegalia Corticoides Uremia
Metstasis cerebrales Antiinflamatorios Uropata obstructiva
Dolor, ansiedad Suplementos de hierro Insuficiencia suprarrenal
Toxicidad cancerosa
Metablica (calcemia,
uremia...)
Infiltracin tumoral
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
3. Metoclopramida 10 mg/6-8 horas por va oral o sub-
cutnea (evitar asociarlo con anticolinrgicos, ya que antago-
nizan su efecto antiemtico).
Inducidos por reflujo gastroesofgico o estasis gstrico:
a) metoclopramida (Primperam

) 10 mg/8 horas por va oral


o subcutnea; b) domperidona (Motilium

) 10 mg/6-8 horas
por va oral.
Inducidos por hipertensin intracraneal: dexametaso-
na (Fortecortin

) 2-10 mg/6-8 horas por va oral o subcu-


tnea.
Inducidos por obstruccin intestinal: hioscina 10-20
mg/6-8 horas por va oral o subcutnea.
Inducidos por alteraciones qumicas (metablicas, pro-
ductos tumorales, etc.): haloperidol 1-3 mg/8 horas por va
oral o subcutnea.
De origen desconocido o factores mltiples: haloperidol
+ metoclopramida; haloperidol + dexametasona; haloperi-
dol + metoclopramida + dexametasona.
Estreimiento
Incidencia
Es el ms frecuente de los sntomas digestivos. Se observa en
el 50% de los pacientes con cncer avanzado y en el 90% de
los tratados con opioides
8
.
Etiologa
Normalmente es de origen multifactorial
9
.
Debidas al cncer. Obstruccin intestinal por masas tumo-
rales o por compresin extrnseca, reduccin de la ingesta de
alimentos slidos y lquidos, disminucin de la movilidad,
lesin en la mdula espinal lumbosacra, cola de caballo o
plexo plvico.
Debidas al tratamiento. Frmacos: opioides, antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE), anticolinrgicos, diurticos, hie-
rro; radioterapia abdomino-plvica.
Debidas a causas concurrentes. Secundario a dolor; alte-
raciones metablicas: uremia, deshidratacin, hipercalcemia,
etc.
Tratamiento
Medidas generales. Suprimir o
reducir frmacos que generan es-
treimiento; estimular la moviliza-
cin; mantener una abundante in-
gesta de lquidos y de jugos de
fruta; responder rpidamente a los
deseos de defecar del paciente; se
desaconseja la dieta y los prepara-
dos ricos en fibra, ya que pueden
favorecer la impactacin fecal.
Medidas farmacolgicas (tabla
2). La eleccin del laxante depende
de los mecanismos causantes del
estreimiento, de las caractersticas de las heces y del tiempo
de latencia del frmaco.
La mayora de los pacientes que toman opioides requeri-
rn dos tipos de laxantes: uno ablandador y uno estimula-
dor.
Optimizar dosis antes de aadir o sustituir el laxante.
No prescribir aceite de parafina en pacientes con mal ni-
vel de conciencia por el riesgo de neumona lipdica por as-
piracin.
Los procinticos (metoclopramida, domperidona y ci-
sapride) aumentan la peristalsis y tienen efecto laxante.
Medidas rectales. En forma de enemas o supositorios com-
plementan el tratamiento con laxantes orales. Su eleccin
depende del tacto rectal: a) ampolla rectal llena de heces du-
ras: supositorio de glicerina; b) ampolla con heces blandas:
enema con sonda rectal; c) ampolla rectal vaca: enema con
sonda rectal.
Manejo de los sntomas respiratorios
ms prevalentes
Disnea
La respiracin es un acto involuntario influido por gran n-
mero de factores fsicos y psicolgicos. Estos factores pueden
ser nerviosos, musculares y qumicos.
La disnea es una sensacin subjetiva de dificultad para
respirar o de falta de aire, no necesariamente relacionada con
el esfuerzo, y que obliga al individuo a aumentar la ventila-
cin o reducir su actividad. Aunque es una sensacin subjeti-
va, sus efectos pueden observarse objetivamente y debe ser
valorada por el mdico. Suele ser un sntoma muy refractario
al tratamiento en el enfermo terminal, que disminuye alar-
mantemente la calidad de vida del paciente
10
.
Actitud teraputica segn la etiologa
El tratamiento de la disnea se resume en la tabla 3.
Causas irreversibles. Tratamiento sintomtico. El trata-
miento de eleccin es la morfina
11
, que reduce el trabajo res-
TABLA 2
Clasificacin de los laxantes
Tipo Dosis Mecanismo de accin Latencia
Lubricantes y surfactantes: Ablandan heces 1-3 das
Parafina 15 ml/da
Docusato 300 mg/da
Osmticos: Retienen fluidos en el intestino delgado 1-2 das, 1-6 horas
Lactulosa (Duphalac

) 15-30 cc/da
Lactitiol (Emportal

) 15-30 cc/da
Sales de magnesio 12-4 g/da
Polietilengliol (Movicol

) 15-60 g/da 2-6 horas


Estimulantes: Estimulacin directa de la motilidad intestinal 6-12 horas
Sensidos 15-30 mg/da
Bisacodilo 5-10 mg/da
Picosulfato 5-15 mg/da
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MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO PALIATIVO DEL PACIENTE ONCOLGICO.
CAPTULO 2. ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A LOS SNTOMAS MS FRECUENTES DE DESESTABILIZACIN
piratorio excesivo y disminuye de forma sustancial la res-
puesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia. Al disminuir
la respiracin sta es ms eficaz y se reduce la sensacin de
disnea
12
.
Si el paciente no la tomaba previamente habr que co-
menzar con dosis de 2-5 mg/4 horas. Se debe ir aumentando
la dosis, si se tolera bien, hasta encontrar la necesaria para el
control del sntoma. Hay que tener en cuenta que por enci-
ma de 10-20 mg cada 4 horas no es probable que se produz-
ca un beneficio mayor.
La morfina de liberacin modificada (MST) parece ser
menos eficaz para la disnea que la de liberacin inmediata
administrada cada 4 horas.
Si el paciente ya tomaba morfina se aumentar un 50%.
Se valorar la utilizacin de ansiolticos, terapia de rela-
jacin y ejercicios respiratorios.
Oxigenoterapia. Aplicable si la hipoxemia es grave (SaO
2

< 90%).
Se limitar el uso a casos de disnea aguda y cuando el
paciente y la familia tengan dependencia psicolgica.
Sedacin paliativa en caso de disnea por sofocacin-as-
fixia refractaria a tratamiento. Se recomienda como trata-
miento farmacolgico considerar las siguientes opciones
teraputicas:
1. Primera opcin: midazolam en bolo de 2,5-5 mg/sub-
cutneo o intravenoso y en infusin continua subcutnea de
30-120 mg/24 horas.
2. Segunda opcin: levomepromazina a dosis de 12,5-50
mg/4-12 horas/va oral, subcutnea, intramuscular o intrave-
nosa.
3. Tercera opcin: fenobarbital subcutneo a dosis ini-
cial de 600 mg/24 horas. Se aconseja efectuar una dosis de
induccin intramuscular de 100-200 mg.
4. Cuarta opcin: propofol intravenoso a dosis de inicio
1-3 mg/kg/hora en infusin continua intravenosa y ajustar
posteriormente en funcin de la respuesta obtenida.
Tratamiento de las urgencias
en el paciente paliativo oncolgico
La atencin a las situaciones urgentes en el contexto de una
enfermedad terminal requiere tener un conocimiento previo
de la situacin de la enfermedad, actuar con rapidez y efica-
cia y tener una disponibilidad suficiente.
Los objetivos y el tratamiento se adaptarn al pronstico.
En cuidados paliativos los objetivos teraputicos estn cen-
trados en la mejora de la calidad de vida.
Antes de iniciar el tratamiento urgente deberemos plan-
tearnos: cul es la causa?, en qu medida las causas son
modificables?, cul es el estado general del paciente?, dn-
de se encuentra el paciente (hospital/domicilio)? y cul es la
opinin del paciente y de la familia?
Convulsiones
Se trata de la alteracin brusca de la actividad elctrica del
crtex cerebral, que presenta como manifestacin clnica un
cambio de conciencia, un sntoma motor, sensorial o conduc-
tual.
Tratamiento
Tratamiento de la crisis. El grupo farmacolgico de elec-
cin son benzodiacepinas. La eleccin entre ellas depender
del contexto clnico y de la va accesible en el momento de su
presentacin: diazepam 10 mg rectal o por va intravenosa;
midazolam 10-15 mg por va subcutnea o intravenosa y clo-
nazepam por va intravenosa 1 mg. Repetir hasta que desapa-
rezca la crisis
13
.
Tratamiento de base. Si es posible, ante la existencia de una
alteracin bioqumica habr que corregirla. Si estamos ante
la situacin de lesin cerebral con edema perilesional, debe-
remos iniciar dexametasona 4 mg cada 6 horas y antiepilp-
ticos. El antiepilptico de eleccin en estos casos es fenitona.
Realizaremos una impregnacin por va intravenosa con
1.000 mg a pasar en 1 hora en 250 ml de suero fisiolgico, y
despus proseguiremos con 100 mg cada 8 horas por va oral.
Si persistieran las crisis, a pesar de tener unos valores sangu-
neos correctos del frmaco antiepilptico utilizado, se aadi-
r otro frmaco, que por lo general ser el cido valproico.
Obstruccin intestinal
Es la interrupcin total o parcial del trnsito intestinal mani-
festada por dolor abdominal progresivo, nuseas y vmitos,
distensin abdominal, ausencia de emisin de gases y heces,
deshidratacin, diarrea paradjica y deterioro rpido del es-
tado general
3
.
TABLA 3
Tratamiento de la disnea de causa reversible en el paciente paliativo
Causas reversibles: tratamiento etiolgico
Aparicin brusca
Arritmia: antiarrtmicos
Insuficiencia cardiaca: diurticos y vasodilatadores
Broncoespasmo: broncodilatadores
Embolismo pulmonar: anticoagulantes
Ansiedad: ansiolticos
Neumotrax: drenaje intercostal
Aparicin en das
Infeccin: antibiticos
Sndrome de compresin de vena cava superior: esteroides y radioterapia
Derrame pleural: diurticos o drenaje pleural
Taponamiento pericrdico: ventana pericrdica
Compresin traqueal: esteroides
Aparicin en semanas
Crecimiento tumoral: esteroides, radioterapia
Anemia: transfusin
Linfangitis carcinomatosa
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
Etiologa
1. Debidas al cncer: crecimiento del tumor, linitis plstica y
neuropata retroperitoneal.
2. Por debilidad: fecaloma.
3. Secundarias al tratamiento: posquirrgicas (adheren-
cias), post radioterapia (fibrosis) y frmacos (opioides, corti-
coides y antihistamnicos).
Tratamiento
Tratamiento quirrgico. Tras descartar la presencia de un
fecaloma el paciente puede precisar valoracin quirrgica.
La ciruga puede controlar la causa entre el 40-80% de los
casos, pero en casi la mitad de ellos puede estar contraindi-
cada por el deficiente estado basal del paciente. Otras opcio-
nes a valorar en el mbito hospitalario son las prtesis met-
licas autoexpandibles, la gastrostoma de descarga y la sonda
nasogstrica.
Contraindicaciones del tratamiento quirrgico. Absolutas:
carcinomatosis peritoneal, ascitis masiva, masas palpables en
la exploracin abdominal, oclusin a varios niveles y afecta-
cin del estmago proximal.
Relativas: metstasis extraabdominales, deterioro de la
capacidad funcional, caquexia y radioterapia previa de pelvis
o abdomen.
Tratamiento mdico tradicional conservador. Consiste
en sonda de aspiracin nasogstrica, hidratacin y reposicin
hidroelectroltica por va intravenosa. Debe recurrirse en pe-
rodos transitorios, fundamentalmente previos al tratamiento
quirrgico.
Tratamiento paliativo. En estadios avanzados el tratamien-
to farmacolgico puede ofrecer ventajas sobre el quirrgico,
pudindose administrar en el domicilio
3-5
. El objetivo en es-
tos casos es controlar las nuseas, vmitos y dolor en lmites
tolerables, con aceptable calidad de vida.
Dada la imposibilidad de dar frmacos por va oral se
administrarn por va subcutnea intermitentemente o me-
diante perfusin (tabla 4). Se utilizarn anticolinrgicos
como escopolamina y butilbromuro de hioscina (Buscapi-
na

), esteroides, antiemticos como haloperidol (los procin-


ticos estn contraindicados), octeotrida (Sandostatin

) y
opioides para el dolor.
La deshidratacin puede producir sntomas que se mejo-
rarn con hidratacin intravenosa (el menor tiempo posible)
y subcutnea (puede aportar 1.500 cc/24 horas).
Sndrome de la vena cava superior
Es un conjunto de sntomas y signos derivados de la oclusin
total o parcial de la luz de la cava por la obstruccin tromb-
tica de la luz vascular, la cual puede tambin desencadenarse
de forma primaria sin conflicto de espacio en el mediastino.
Cursa con edema en esclavina, ingurgitacin yugular, cir-
culacin colateral en trax, cianosis, pltora facial, cefalea y
disnea. La radiologa ante la sospecha es diagnstica en el
85% de los casos.
Etiologa
Los tumores que ms frecuentemente la producen son el car-
cinoma pulmonar de clulas pequeas, seguidos por los lin-
fomas y, en menor frecuencia, los timomas, tumores de clu-
las germinales, metstasis mediastnicas de tumores slidos y
fibrosis mediastnica tumoral por compresin extrnseca.
Otras causas son las derivadas de trombosis de la vena
cava superior secundaria a trastornos paraneoplsicos de la
coagulacin o a la utilizacin de catteres centrales de acceso
vascular, sin que exista compresin externa de la cava.
Tratamiento
Se derivar al paciente de manera urgente al hospital para
confirmar el diagnstico y pautar un tratamiento paliativo
con radioterapia analgsica y radioterapia descompresiva ur-
gente; en algunos casos se puede indicar quimioterapia si el
tumor es sensible
14
.
Se controlar el dolor con cloruro mrfico, lo que con-
tribuir a mejorar la tos y la disnea, as como la ansiedad y la
angustia que se producen en estas situaciones.
La postura del paciente ser confortable, con el respaldo
incorporado, evitando esfuerzos que aumenten la presin in-
tratorcica (tos, estreimiento, etc.).
La administracin de corticoides puede mejorar los sn-
tomas clnicos en los linfomas, siendo discutible en otras si-
tuaciones: dexametasona (Fortecortin

) 4-10 mg/6 horas,


por va intravenosa con la adecuada proteccin gstrica. En
caso de instauracin brusca y tratamiento muy urgente pue-
den ser necesarios 40 mg de dexametasona intravenosa (me-
jor que oral o subcutnea).
Puede considerarse la administracin de diurticos para
mejorar la sobrecarga circulatoria, sobre todo si existe hiper-
tensin arterial.
Sndrome de compresin medular
Es una emergencia mdica definida como la compresin de
la mdula espinal por crecimiento tumoral primario o metas-
ttico, que puede conducir en su progresin a lesiones neu-
rolgicas irreversibles
15
.
Las causas ms frecuentes son las metstasis vertebrales
de tumores de mama, prstata y pulmn, aunque se han des-
crito en todos los tumores; su incidencia es del 5%.
El sntoma ms frecuente es el dolor local o radicular.
Debemos sospecharla ante toda raquialgia en paciente onco-
lgico. Se irradia al territorio metamrico correspondiente,
no se alivia e incluso aumenta en decbito y disminuye al
sentarse o de pie.
Cursa con parestesias o hipoestesia y prdida de fuerza,
que aparecen generalmente despus del dolor. La patologa
sensitiva suele comenzar por trastornos en la percepcin de
la presin y la temperatura. La prdida de la funcin esfinte-
riana es signo de mal pronstico. Su evolucin es muy rpida
y puede llevar al dficit motor en horas o das.
Actitud diagnstica y teraputica
Ante la sospecha se debe instaurar tratamiento con dexame-
tasona mientras se confirma el diagnstico. Es muy impor-
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MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO PALIATIVO DEL PACIENTE ONCOLGICO.
CAPTULO 2. ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A LOS SNTOMAS MS FRECUENTES DE DESESTABILIZACIN
tante la coordinacin entre los distintos servicios: radiotera-
pia, ambulancias, urgencias, etc.
Confirmacin diagnstica
La resonancia magntica es actualmente la prueba de elec-
cin para el diagnstico, y como alternativa se emplea la to-
mografa computarizada.
La radiologa convencional es diagnstica en caso de
aplastamiento vertebral o borramiento de agujeros de con-
juncin. Podemos realizarla si no demoramos la toma de
decisiones.
Tratamiento urgente
1. Reposo e inmovilizacin.
2. Ante la duda se pondr tratamiento con corticoides y
se remitir urgentemente al paciente al hospital de referencia
para que siga tratamiento con radioterapia o ciruga, segn
los casos.
3. Dexametasona en bolo inicial de 10 mg intravenosa
seguido de 4 mg/4 horas, o bien metilprednisolona (Solu-
moderin

) 125 mg intramuscular y proceder al traslado del


paciente.
4. Radioterapia.
5. Neurociruga: puede ser necesaria una laminectoma
descompresiva si: los sntomas o signos (otros que no sean
dolor) empeoran progresivamente a pesar de la radioterapia
y corticoides a altas dosis; hay recidiva despus de dar la do-
sis mxima de radiacin; hay una metstasis solitaria a nivel
vertebral; el diagnstico es dudoso.
6. Los pacientes con un bloqueo incompleto son los ms
beneficiados.
Hipercalcemia
Se puede definir como elevacin del calcio por encima de
10,5 mg/dl. Hay que tener en cuenta que suele haber una
hipoalbuminemia acompaante y la concentracin de calcio
puede dar falsa impresin de normalidad.
Se produce en un 20-30% de los enfermos con cncer. La
mayor frecuencia se da en los de pulmn, mieloma mltiple
y prstata.
Manifestaciones clnicas
Aumento moderado del calcio: fa-
tiga, letargia, debilidad, anorexia y
estreimiento.
Aumento severo de calcio: nu-
seas y vmitos, parlisis intestinal,
estado confusional y exacerbacin
del dolor.
Tratamiento
Cuando el calcio est por encima
de 13,5 se considera motivo de in-
greso del paciente en el hospital,
salvo en situaciones no reversibles
o situacin de ltimos das (SUD).
Hipercalcemia leve-moderada.
Promover la movilizacin del pa-
ciente para minimizar la resorcin sea que conlleva la in-
movilizacin. La hidratacin debe ser ptima, con 2-3 l de
agua por va oral al da. La dieta ser pobre en calcio, evitan-
do los productos lcteos. Se suspendern las vitaminas A y D,
los suplementos de calcio, los diurticos tiazdicos, anti h2 y
AINE
16
. En cuanto a los bifosfonatos utilizaremos la va oral
preferentemente: clodonato (Mebonat

) 2 comprimidos va
oral cada 12 horas.
Delirium
La agitacin o delirio constituye la alteracin neuropsiqui-
trica ms grave, que se caracteriza por cambios cognitivos
y/o de percepcin, alteracin del nivel de conciencia y de la
atencin e inicio brusco con curso fluctuante
17
.
Criterios que lo definen
1. Alteracin de la conciencia y atencin.
2. Alteracin cognitiva (memoria, orientacin, lenguaje)
y de percepcin.
3. Presentacin aguda (horas o das), curso fluctuante
con intervalos de lucidez.
4. Evidencia de causa orgnica, metablica o txica.
5. Otros rasgos caractersticos: alteracin psicomotriz
(hiper o hipoactividad o formas mixtas); alteraciones del rit-
mo sueo/ vigilia; sntomas afectivos (labilidad emocional,
tristeza, euforia, miedo); sntomas neurolgicos (disgrafa,
mioclonas, asterixis).
Tipos de delirium
Desde una perspectiva clnica se pueden distinguir tres va-
riantes del delirium
17
:
1. Hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra in-
quieto y agitado con alucinaciones y desorientado; suele ser
diagnosticado de demencia.
2. Hipoactivo-hipoalerta: aparece letrgico. Predomina
la sedacin y confusin. Tiende a ser diagnosticado de depre-
sin.
3. Mixto: curso fluctuante, con perodos de hiperactivi-
dad e hipoactividad.
TABLA 4
Frmacos en obstruccin intestinal
Frmacos Dosis (mg/24 h) Forma de administracin
Cloruro mrfico (dolor abdominal) Sin tratamiento previo: 10-15 mg. ICSBC o SBC intermitente
La mitad de la dosis de tratamiento cada 4 horas
oral previo
Haloperidol (vmitos en oclusin mecnica) 5-10 mg ICSBC o SBC intermitente
cada 8 horas
Bromuro de escopolamina 60-120 mg ICSBC o SBC intermitente
(antisecretor) (dolor clico) cada 8 horas
Ondansertrom (vmitos rebeldes 24 mg ICSBC o SBC intermitente
al tratamiento) cada 8 horas
Octreotida (anlogo de somatostatina 0,3-0,6 mg ICSBC o SBC intermitente
con accin antisecretora cada 8 horas
< que escopolamina)
Dexametasona (disminuye el edema 4-12 mg ICSBC
peritumoral)
ICSBC: infusin continua subcutnea; SBC: va subcutnea.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
Su importancia radica en varios aspectos: es un sndrome
o sntoma difcil de diagnosticar y tratar, que deteriora enor-
memente la calidad de vida del enfermo, tiene una alta inci-
dencia en los pacientes en situacin terminal, llegando hasta
el 85% en SUD y dificulta la valoracin de otros sntomas
como el dolor. Suele ser la causa ms frecuente de sedacin
terminal. Algunas investigaciones recientes confirman la re-
versibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la cau-
sa es diagnosticada y tratada adecuadamente. Su presencia es
un factor pronstico de supervivencia limitada, por lo que
es necesario identificar el momento evolutivo de la enferme-
dad para buscar sus posibles causas (metablicas [hipercalce-
mia], deshidratacin, sepsis), tratar de eliminarlas y controlar
los sntomas. Es la complicacin ms frecuente en el cncer
en fase terminal (65-85%). Provoca intensa sobrecarga fsica
y afectiva en los familiares.
Etiologa
Suele ser multifactorial y no es infrecuente no encontrar nin-
guna causa especfica.
Se considera como una respuesta inespecfica y estereo-
tipada del cerebro ante diferentes agresiones. Puede deberse
a una o varias causas predisponentes o desencadenantes
como:
Factores predisponentes. Demencia y otras enfermeda-
des del sistema nervioso central, edad avanzada, cuadros an-
teriores de delirium y utilizacin de medicamentos psico-
activos.
Factores desencadenantes. Proceso intracraneal, proceso
metablico (alteracin del sodio y calcio), retenciones (im-
pactacin fecal o urinaria), dependencias (sndrome de absti-
nencia o retirada), medicamentos (sobre todo benzodiacepi-
nas, opioides, anticolinrgicos y corticoides) e infecciosas, a
descartar respiratorias y urinarias.
Diagnstico
Se aceptan mayoritariamente los criterios de la DSM-IVR
como diagnstico de delirium.
Como prueba de cribaje se puede utilizar el minimental
MMSE de Lobo ajustado a estudios y edad para mayores de
65 aos, con punto de corte 27/28.
Tratamiento
La base del tratamiento se fundamenta en tratar las causas
subyacentes: algunas son de buen pronstico, como la deshi-
dratacin y las iatrognicas por frmacos, y el tratamiento de
los sntomas de delirium (tabla 5).
Atencin a la familia
Conviene explicar a la familia que el curso es fluctuante y
puede haber intervalos lcidos, que suele empeorar por la
noche (dejar instrucciones para casos de agitacin nocturna)
y que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y
no necesariamente malestar o sufrimiento. De hecho, tras los
episodios, los pacientes no suelen recordar nada de las crisis
de agitacin.
Atencin a la agona
Definicin
SUD; etapa final o fase agnica.
Fase en la que estn presentes signos ms o menos inten-
sos del proceso de morir, caracterizados por gran deterioro
de la situacin funcional, con complicaciones provocado-
ras de sufrimiento intenso y con un pronstico inferior a 1-7
das; en el caso de disminucin o prdida de conciencia no
suele superar los tres das.
Identificacin de situacin de ltimos das
Deterioro fsico rpido, disminucin del nivel de alerta (de-
terioro cognitivo), disminucin y falta de inters por la in-
gesta, dificultades para la administracin de frmacos va oral
y alteracin de las constantes biolgicas (ligo-anuria y/o
alteracin del ritmo respiratorio. Estertores).
Objetivos
Confort del enfermo, prevencin de crisis: control de snto-
mas, dejar instrucciones claras con medicamentos prepara-
dos y prevenir la claudicacin familiar.
Prevencin del recuerdo doloroso.
Modelo de atencin
El modelo de atencin debe ser global, basado en tres pun-
tos: control de sntomas y situaciones especficas, medidas
generales de confort y atencin a la familia
18
.
Control de sntomas y situaciones especficas
Evaluacin intensiva: la SUD es una situacin muy dinmica,
ms cambiante cuanto ms prxima est la muerte, por lo
que el equipo ha de revisarla con frecuencia (reevaluar da a
da).
Ajuste del tratamiento farmacolgico: la prdida de la va
oral es habitual, por lo que es preciso un cambio de va y
ajustar frmacos, prescindiendo de los que no tienen una uti-
lidad inmediata y no contribuyen al objetivo de confort (ta-
bla 6).
Prevencin y tratamiento de los sntomas
19
:
1. Dolor: en ausencia de comunicacin valorar el dolor
por la expresin facial. No retirar opioides. Pueden aumen-
tar los requerimientos analgsicos (dolor por inmovilidad).
Si hay dolor incrementar la dosis analgsica en un 33%. Ante
signos de neurotoxicidad como delirio o mioclona, tratar
sintomticamente; no est indicada la rotacin de opioides
en la fase agnica. Si el desenlace es inminente y no se dis-
pone de otra va puede usarse morfina por va rectal (usar
sulfato de morfina retardado, con la misma dosis que la va
oral, porque la absorcin por mucosa rectal es equivalente a
la absorcin oral).
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MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO PALIATIVO DEL PACIENTE ONCOLGICO.
CAPTULO 2. ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A LOS SNTOMAS MS FRECUENTES DE DESESTABILIZACIN
2. Disnea: eleccin de morfina subcutnea con dosis de
2,5 mg/4-6 horas; si el paciente estaba en tratamiento previo
con morfina habr que incrementar la dosis diaria en un
33%. La dosis de rescate de morfina para la disnea es el 25-
50% de la usada para el dolor. Tambin podemos emplear
benzodiacepinas: loracepam o alprazolam por va sublingual,
o diazepam por va sublingual o rectal, sobre todo en caso de
ansiedad acompaante. Se administrar oxgeno ante hipoxe-
mia, e incluso en su ausencia; no escatimaremos ante la de-
manda del paciente o de la familia. En todos los casos habr
que evitar la mascarilla y promover las gafas nasales. Consi-
derar la sedacin en caso de distrs refractario.
3. Estertores
10
: las medidas generales son tan importan-
tes como las farmacolgicas; explicar a la familia a qu son
debidos y que no producen sufrimiento y promover el dec-
bito lateral y el cuello ligeramente flexionado.
Evitar aspirar secreciones (es traumtico para el enfermo
y no tiene efecto duradero).
Iniciar tratamiento farmacolgico preventivo antes de
que sean audibles: de eleccin clorhidrato de escopolamina
de 0,5 a 1 mg (4-6 horas/va subcutnea); en caso de no dis-
poner, o bien no desear su potente efecto sedante, se debe
utilizar n-butil-bromuro de hioscina (Buscapina

)/4-6 h/va
subcutnea, que en casos concretos se puede utilizar por
va rectal.
Una vez iniciado el tratamiento anticolinrgico no reti-
rarlo aunque mejoren o desaparezcan.
4. Nuseas y vmitos: haloperidol 2,5-10 mg/24 horas
por va subcutnea. En caso de hipertensin endocraneal:
dexametasona 4-8 mg/12-24 horas subcutnea. En caso de
oclusin intestinal: levomepromazina 50-150 mg/24 horas
subcutnea. Se puede aadir N-butil-bromurode hioscina
120 mg/24 horas.
5. Deshidratacin terminal: no parece evidente que la
deshidratacin terminal produzca molestias en la agona. El
principal sntoma es la xerostoma, que se alivia con gasas
humedecidas en agua o manzanilla.
Medidas de confort para el enfermo
Atencin a la familia y prevencin de la claudicacin
familiar
Va subcutnea
La va subcutnea es la forma de eleccin de administracin
de frmacos en cuidados paliativos cuando se ha perdido la
va oral. Se puede utilizar de distintas maneras
20
:
1. Espordica: punciones aisladas mediante aguja fina
(calibre 0,5 x 16 mm, 25G).
2. Intermitente: consiste en la colocacin de una palomi-
lla (calibre 21-25G), abocath n.
o
18, palomilla de tefln con
doble va en el tejido celular subcutneo, administrando pe-
TABLA 5
Tratamiento del delirium
Clase y tipos de frmacos Dosis Efectos adversos Comentarios
Antipsicticos


Antipsicticos atpicos




Benzodiazepinas

Antidepresivos
Psicoestimulantes

Haloperidol (cuidado con dosis altas desde
el principio, es mejor titular, comenzar
con dosis de 20 mg/da)
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Lorazepam
Trazodona
Metilfenidrato
0,5-1/12 con dosis adicionales segn
necesidades/4 h; 2,5 mg subcutneos
hasta estabilizacin
0,5 mg 2 veces/da
2,5-5 mg una vez al da
2,5-5 mg una vez al da
0,5-1 mg con dosis adicionales segn
necesidades
25-150 mg por la noche
10-30 mg en 2-3 dosis evitando darlo
despus de las 18 horas
Efectos extrapiramidales; prolongacin
de espacio QT
Menos efectos extrapiramidales que
haloperidol. Prolongacin de QT
Excitacin paradjica, sedacin y depresin
respiratoria
Sedacin
Nerviosismo, ansiedad e insomnio
Tratamiento de eleccin

Asociado a aumento de mortalidad
en ancianos
Frmacos de segunda lnea: pueden
empeorar o mantener el delirium
Evaluado en estudios no controlados
Eleccin en delirium hipoactivo
TABLA 6
Medicacin en situacin de ltimos das
Frmacos que se deben retirar Frmacos que se deben mantener
Antiarrtmicos Analgsicos: retirar analgsicos de primer
y segundo peldao y sustituir por tercer
peldao a dosis equianalgsicas
Diurticos Antiemticos: sustituir por haloperidol
o levomepromacina
Insulina Anticonvulsivantes: sustituir por midazolam
o clonazepam subcutneos o diazepam rectal
Antidiabticos orales Corticoides: habitualmente se suspenden, a no ser
que exista hipertensin endocraneal o dolor
neuroptico de difcil control (dexametasona)
Antidepresivos Benzodiazepina: sustituir por midazolam
o clonazepam subcutneos para evitar
deshabituacin
Laxantes Neurolpticos: sustituir por haloperidol
o levomepromazina subcutneos
Antibiticos
Broncodilatadores
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
ridicamente los frmacos a travs de la misma seguidos de
2 cc de suero.
3. Continua: es la infusin subcutnea utilizando un in-
fusor elastomrico que libera de manera continua la medica-
cin prescrita, manteniendo niveles constantes en sangre sin
picos ni valles.
Normas generales para la administracin subcutnea
de frmacos
No se deben mezclar frmacos si no es necesario (no mezclar
ketorolaco con morfina, ni dexametasona con midazolam o
haloperidol).
Si la mezcla cambia de color se debe sustituir el infusor.
Los medicamentos no miscibles se administrarn a travs
de una palomilla distinta al infusor. Se lavar la va con 1 cc de
suero fisiolgico tras cada bolo. Si la mezcla lleva morfina se
proteger de la luz.
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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