CEFALEAS

2014


UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE OBSTETRICIA
ESTUDIANTES:
NOELIA FAVIOLA PARI FLORES
ROSA PATRICI CALDERON BARJ A
WENDY ISABEL VALDERRAMA
GEOVANA ARTEGA QUISPE
VERONICA TURPO
CURSO: MEDICINA INTERNA
DOCENTE: DR. JACINTO GOMEZ

INTRODUCCION

La cefalea es uno de los sntomas que con ms frecuencia padece el ser humano,y como
consecuencia de ello uno de los principales motivos de consulta tanto en Atencin Primaria
como en las consultas de Neurologa. A pesar de su elevada prevalencia, el inters que este
problema de salud ha despertado entre los profesionales de Atencin Primaria y los
Neurlogos no se ha correlacionado con la demanda que dicho sntoma provoca, quiz debido
al carcter recidivante de esta patologa, a su baja o nula morbi mortalidad (exclusivamente si
nos referimos a las cefaleas primarias, que a su vez son con mucha diferencia las ms
frecuentes), a las pocas expectativas que presentan sobre su evolucin la mayora de
pacientes que padecen migraa o cefalea tensional y a la ausencia de marcadores biolgicos
en el diagnstico de la misma que en muchos profesionales de medicina de familia provoca
sensacin de inseguridad y es motivo de derivacin al nivel especializado sin un abordaje
adecuado desde la Atencin Primaria.

Las cefaleas secundarias, han sido tradicionalmente una de las grandes preocupaciones
y temores por parte de los mdicos de Atencin Primaria, que a su vez han sido la principal
causa de derivacin de estos pacientes a otros niveles asistenciales (consultas de neurologa y
urgencias hospitalarias).












DEFINICION
Con el trmino cefalea, se designa a toda sensacin dolorosa localizada en la bveda craneal,
desde la regin frontal hasta la occipital, aunque en numerosas ocasiones, tambin se aplica a
dolores de localizacin cervical y facial.

CLASIFICACION

En la consulta clasificaremos las cefaleas de forma ms operativa nicamente en dos grupos:

Cefaleas primarias. Se caracterizan por ser recidivantes, de curso benigno y
muy frecuentes (90-95% de todas las cefaleas)

Cefaleas secundarias. Se caracterizan por ser sntomas de una patologa subyacente
y potencialmente ms peligrosas, por lo que requieren investigacin adicional
a la anamnesis y la exploracin fsica y deben ser por tanto remitidas a nivel
especializado.

Dentro de las cefaleas primarias destacamos:
Migraa con / sin aura
Cefalea tensional
Cefalea en racimos (cluster)
Hemicrnea paroxstica crnica
Cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos y/o ergticos
De las cefaleas secundarias,mucho menos frecuentes que las anteriores, destaca
por su prevalencia las secundarias a:
Traumatismo craneal
Trastornos vasculares
Alteraciones metablicas
Alteraciones estructurales craneales
Infecciones
Neuralgias




CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Los criterios diagnsticos que deben cumplir los diferentes tipos de cefalea actualmente
aceptados son los definidos por la IHS en su revisin de 1.988. A continuacin describiremos
los criterios diagnsticos de los principales tipos de cefalea.



MIGRAA SIN AURA

Ataques de cefalea cuya duracin varia entre 4 y 72 horas.

La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral
Calidad pulstil
Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas de rutinas similares

Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sntomas:
Nauseas, vmitos o ambos.
Fotofobia y fonofobia.

Para cumplir los criterios diagnsticos, el enfermo debe haber presentado al menos 5
episodios que cumplen estas caractersticas. Adems, se debe haber descartado por medio de
la historia clnica y exploracin fsica y/o pruebas complementarias la existencia de un
trastorno orgnico que pueda ser la causa de la cefalea.
De forma asociada a la cefalea pueden aparecer sntomas gastro-intestinales y/o vegetativos.
En ms de 2 tercios de los casos la cefalea es unilateral aunque en los nios generalmente se
presenta de forma bilateral. El inicio de la migraa suele presentarse antes de los 40 aos
incluso en la infancia. Su curso evolutivo es recurrente, aunque con los aos hay una
tendencia a disminuir en su frecuencia.

MIGRAA CON AURA
Se manifiesta por ataques de sntomas neurolgicos inequvocamente localizados en la
corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por lo general se desarrollan gradualmente
durante 5-20 minutos, con una duracin media inferior a 60 minutos. La cefalea, nauseas y
fotofobia se presentan por lo general tras los sntomas neurolgicos del aura inmediatamente
despus de un intervalo libre inferior a 1 hora. La cefalea suele durar entre 4 y 72 horas, pero
puede no presentarse en absoluto. Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea
precedida de aura.

El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes caractersticas:

Uno a ms sntomas completamente reversibles de aura que indique disfuncin
cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambas. Por lo menos un sntoma de aura se
desarrolla gradualmente durante ms de 4 minutos o aparecen dos o ms sntomas
sucesivamente.
Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan ms de un sntoma de aura, la
duracin aceptada se ha de aumentar proporcionalmente. La cefalea sigue el aura con un
intervalo libre de menos de 60 minutos. (Puede empezar tambin antes o a la vez que el aura)

Los sntomas ms frecuentes de aura son:
Visin borrosa
Escotomas centelleantes
Prdida de visin en parte del campo visual




CEFALEA TENSIONAL

Es el tipo de cefalea ms frecuente, con un predominio, al igual que ocurre con la migraa en
las mujeres, sobre todo en su forma crnica. La IHS distingue dos formas episdica y crnica.
Los criterios diagnsticos son los siguientes:
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 das y que
tengan al menos dos de las siguientes caractersticas:

Calidad opresiva, no pulstil
Intensidad leve o moderada
Localizacin bilateral
No agravado por esfuerzos fsicos
No nauseas ni vmitos
No fotofobia ni fonofobia

Cefalea de tensin episdica:

N de episodios < 15 da / mes (180 da / ao)
Al menos 10 episodios de cefalea con caractersticas de cefalea tensional

Cefalea de tensin crnica:

N de episodios > 15 da / mes durante 6 meses (180 das / ao) La cefalea tensional
episdica se caracteriza por que los pacientes han de presentar al menos 10 episodios que
renan estas caractersticas pero no han de superar 180 das al ao 15 das al mes con
cefalea. La cefalea tensional crnica al contrario ha de presentarse al menos la mitad de das
del mes durante mas de 6 meses al ao. Muchos casos de migraa y de cefalea tensional con el
paso del tiempo y sobretodo en los casos en los que hay abuso de frmacos evolucionan a esta
forma de cefalea crnica de frecuencia diaria o casi diaria.

CEFALEA EN RACIMOS

La cefalea en racimos se caracteriza fundamentalmente por ser la nica cefalea primaria que
predomina en los varones y porque en el 5% de los casos es secundaria a un proceso
intracraneal, por lo que este tipo de cefaleas debe ser derivado al nivel especializado. Los
criterios diagnsticos de la cefalea en racimos de
la IHS (1988) son:

Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal, que duran de
15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaa de, al menos, uno de los siguientes
signos clnicos homo lateral al dolor.
Hiperemia conjuntival
Lagrimeo
Congestin nasal
Rinorrea
Sudoracin en la frente y la cara
Miosis
Ptosis
Edema palpebral
La frecuencia de los ataques oscila entre 1 a das alternos y 8 diarios. Al igual que la cefalea
tensional puede ser episdica, cuando se presentan al menos dos episodios de cefalea que
duran entre 1 semana y un ao y que estn separados por una remisin que dura al menos 14
das. En el caso que se presenten episodios de duracin superiores al ao o remisiones
inferiores a las 2 semanas estaremos ante la variante crnica.

CEFALEAS SECUNDARIAS

Son un grupo heterogneo de cefaleas que se asocian a una alteracin estructural
o metablica identificable. Conocer las caractersticas de estas cefaleas nos
ayudar a evitar derivaciones o pruebas complementarias innecesarias o, bien al
contrario, remitir al paciente sin dilaciones. Las caractersticas de alto riesgo que
presentan estas cefaleas son:

Papiledema
Exploracin neurolgica anormal
Sntomas neurolgicos atpicos para una migraa; como alteracin de pares craneales,
ataxia, movimientos anormales, etc
Sntomas sistmicos (tos, fiebre,...)
Cambios en el carcter, personalidad o deterioro cognitivo
Confusin o somnolencia
Convulsiones
Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o determinadas
pos-turas
Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias
Cefalea subaguda con carcter progresivo durante das o semanas
Cefalea grave de inicio sbito
Inicio de una cefalea de caractersticas migraosas en un paciente de mediana edad
Cambio importante de las caractersticas de un dolor de cabeza de curso crnico
Reciente comienzo de una migraa atpica que no tenga, al menos, una de las
siguientes caractersticas de benignidad: aparicin con la menstruacin, mejora
durante el embarazo, mejora con el sueo, desencadenantes como alcohol, olores,
comidas o cambios del tiempo.



VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON CEFALEA

Lo cierto es que la realizacin de una historia clnica y exploracin fsica cuidadosas va a ser
suficiente para realizar un diagnstico definitivo en la mayora de los casos.

ANAMNESIS
Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a un paciente con cefalea, dedquele 9 minutos a
la anamnesis aunque slo le quede uno para la exploracin. La obtencin de la historia
requiere tiempo, pero tenga usted paciencia, el paciente con cefalea est intentando ofrecerle
el diagnstico
Estas dos frases suelen encabezar la mayora de tratados y manuales que tratan sobre el
abordaje de la cefalea e intenta hacernos comprender que un interrogatorio correcto y bien
dirigido es de capital importancia en el diagnstico del paciente con cefalea. En la prctica,
cuando damos por terminada una anamnesis.

Y pasamos a la exploracin o pruebas complementarias sin una orientacin diagnstica,
lo ms probable es que tanto la exploracin fsica como los estudios complementarios
no nos aporten nada al estudio y el paciente salga de nuestra consulta con un diagnostico
ambiguo y en algunos casos incorrecto.
Para una correcta anamnesis, es imprescindible que el paciente se exprese libremente, de
todas formas se recomienda dirigir el interrogatorio mediante la formulacin de preguntas
abiertas, con el fin de no influir en la interpretacin del dolor que pueda experimentar el
paciente. Todos los autores sugieren una anamnesis estructurada que responda a una serie de
preguntas bsicas que se pueden agrupar en estos 5 apartados:

Perfil temporal
Tiempo de evolucin
Frecuencia y periodicidad
Duracin
Descripcin del dolor
Instauracin
Localizacin
Calidad
Intensidad
Sntomas asociados
Generales
Neurolgicos
Factores agravantes y de alivio
Factores desencadenantes

Perfil temporal:

Comenzaremos por explorar el tiempo de evolucin. Nos orientar sobre su carcter primario
o no. La migraa suele comenzar en la infancia tarda o en la juventud, mientras que la cefalea
tensional aparece en el adulto. Se suele admitir que las cefaleas de instauracin ms tarda,
presentan una mayor probabilidad de ser secundarias, y por tanto, requieres estudios ms
exhaustivos. Con qu frecuencia se presenta el dolor y en qu momentos aparece

Descripcin del dolor:

Cuando empieza el dolor? Cunto tarda en alcanzar su mxima intensidad? La instauracin
aguda es tpica de la hemorragia subaracnoidea, sobretodo si guarda relacin con los
esfuerzos, o de migraa si es precedida de alteraciones visuales.
La cefalea tensional suele tener un curso de instauracin ms insidioso.
Dnde le duele? Dnde empieza el dolor y qu trayecto sigue? Aparece siempre en el
mismo sitio? La localizacin de la cefalea tensional suele ser difusa y casi siempre bilateral,
mientras que la migraa suele ser nicamente unilateral.
La cefalea en racimos es estrictamente unilateral. Ante cefaleas muy localizadas, hemos de
plantearnos causas orgnicas, como sinusitis, glaucoma, procesos dentarios, etc.

Sntomas asociados

En la cefalea tensional suelen ser escasos. En cambio pueden ser frecuentes alteraciones
somticas relacionadas con ansiedad o depresin (cansancio, insomnio, despertar precoz,
etc.). La migraa, puede ir precedida de sntomas de aura, tambin de nauseas, vmitos,
fotofobia, etc. La cefalea en racimos, de rinorrea unilateral o lagrimeo.

Factores agravantes y de alivio

Qu factores alivian o desencadenan el dolor? El ritmo de sueo, alimentos, la
menstruacin, maniobras de Valsalva, etc.
Factores desencadenantes

Se conocen mltiples factores que pueden desencadenar cefalea, como alimentos
(cacao, quesos, vainilla,...), alcohol, tabaco, falta de sueo, menstruacin, estrs,
anticonceptivos orales, etc. En la cefalea tensional los desencadenantes suelen ser el estrs y
los conflictos emocionales, en la migraa; la menstruacin, cambios climticos, ciertos
alimentos y contraceptivos orales. Cuando se desencadenan por esfuerzo fsico de forma
brusca, hay que descartar una hemorragia subaracnoidea.

EXPLORACION FSICA

La exploracin fsica tanto sistmica como fundamentalmente neurolgica servir en la gran
mayora de los casos para confirmar el diagnstico. La exploracin general, se ha de centrar
en las constantes vitales y en localizaciones de estructuras propias del macizo crneo-facial.
Daremos especial importancia a los pulsos temporales, percusin de los senos paranasales y
exploracin de la articulacin temporo-mandibular.

En la exploracin neurolgica no debe faltar:

Estado mental: nivel de conciencia, capacidad de atencin, alteraciones
del lenguaje, conductuales.
Signos menngeos: en cefalea de inicio reciente o asociadas a fiebre o alteracin
del estado mental.
Fondo de ojo: siempre entre cualquier consulta por cefalea.
Campimetra: explorando los cuatro cuadrantes del campo visual.
Motilidad ocular intrnseca: presencia de ptosis o miosis, midriasis.
Motilidad ocular extrnseca: diplopia, alteraciones de la alineacin ocular.
Paresia facial: asimetras de los surcos nasogenianos, entre los pliegues de la frente, etc.
Examen de la lengua y el velo del paladar: asimetras indicativas de lesin de los pares
bulbares.
Dficit motor y fuerza de las extremidades superiores.
Reflejo cutneo plantar: la extensin del dedo gordo es siempre indicativa de lesin de la
vida piramidal.
Reflejos tendinosos profundos.
Disimetra de extremidades superiores e inferiores: maniobra de dedonariz o dedo-dedo y
maniobra de taln-rodilla.
Marcha.
Maniobra de Romberg: indica lesin vestibular o de los cordones posteriores
de la medula. En patologa cerebelosa el paciente tiene ya dificultad en
mantener el equilibrio con los ojos abiertos.
Cu ando se tiene el hbito, la realizacin de una exploracin neurolgica bsica
no suele ocupar ms de 5 minutos.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En la cefalea la mejor prueba complementaria es una segunda anamnesis. La anamnesis y la
exploracin fsica permitirn el diagnstico correcto de la mayora de los pacientes que
consultan por cefalea, no siendo necesarios estudios o exploraciones complementarias para el
diagnostico de entidades tales como migraa o cefalea de tensin.

Se practicara una analtica sangunea con velocidad de sedimentacin globular
y hemograma nicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vasculitis.

TRATAMIENTO

El abordaje teraputico de la cefalea debe ir precedido de un diagnstico adecuado.
En el caso de la migraa (M) y la cefalea tensional (CT), que recordemos son el 90% de todas
las cefaleas, la anamnesis y exploracin fsica permiten al mdico de Atencin Primaria
establecer un diagnstico correcto, y por tanto, ha de ser este quin instaure el tratamiento.
Tanto en la M como en la CT el enfoque teraputico lo podremos dividir en 3 apartados :

Informacin al paciente
Tratamiento sintomtico
Tratamiento preventivo

INFORMACIN AL PACIENTE

Como en todo proceso crnico, el tratamiento debe ir precedido sobre una correcta
explicacin al paciente sobre las caractersticas de su dolencia, sobre su naturaleza, el carcter
recurrente de la misma.

Recomendaciones generales de tratamiento:

Administracin precoz pero no precipitada. El paciente suele reconocer la crisis de M y CT y
no debe tomar analgsicos ante cualquier molestia que presente.
Utilizar la dosis ptima, es decir, la dosis eficaz desde el principio. Evitar fraccionar dosis.
Si a las 2 horas de la toma de una dosis ptima no hay respuesta, se debe pasar
a otro grupo teraputico. Un frmaco se considera ineficaz si ha fracasado a dosis
correcta en 3 crisis.

Huir de las presentaciones cctel y en general de la combinacin de analgsicos,
sin inductores de Cefalea Crnica Diaria.

Controlar el consumo de frmacos que presentan riesgo de adiccin (codena, cafena,
ergotamina)

Insistir al paciente que solo debe tomar la medicacin que ha demostrado ser
efectiva. Evitar el probar para ver si esta vez va bien, con esto se retrasa el inicio
del tratamiento correcto, se favorece la aparicin de efectos adversos y finalmente
la cefalea por abuso de analgsicos.

TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA MIGRAA

En la M, tan solo son susceptibles de tratamiento la cefalea y los sntomas asociados,
por tanto no actuaremos sobre el aura y los prdromos. La eleccin, dosis y va de
administracin del frmaco depender de las caractersticas de la crisis (intensidad y
sntomas asociados), de la frecuencia de las mismas y de las contraindicaciones
o preferencias que pueda expresar el paciente.

A continuacin se citan los principales grupos teraputicos de inters para el
tratamiento sintomtico de la migraa, acompaados de las principales consideraciones
a tener en cuenta antes de prescribirlos:

Analgsicos y AINES:

Paracetamol: 1000 mg
Aspirina: 1000 mg
Ketorolaco: 30 mg
Naproxeno: 500-1000 mg
Ibuprofeno: 600-1200 mg
Diclofenaco sdico: 50-100 mg

Hemos de considerar que:

Solo son eficaces al principio de la crisis.
Inducen poca cefalea de rebote.
Los analgsicos simples y los combinados con cafena-codena son los principales
involucrados en nuestro medio en la cefalea crnica diaria con abuso de
analgsicos, por ello es importante evitarlo salvo que el paciente controle sus
crisis con ello y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso.
Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo
que estn contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointestinal,
hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria.
Tener presente la nefropata por abuso de analgsicos.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAA

Han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior a tres crisis al
mes, la intensidad sea grave con limitacin muy importante de la vida ordinaria, los
tratamientos sintomticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte
incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamente los ataques. En las citadas
circunstancias procede pautar un tratamiento preventivo cuyo objetivo ser la reduccin de la
frecuencia de las crisis en al menos en un 50%. Para ello disponemos de dos grupos de
frmacos.

Betabloqueantes
Propranolol: 40-160 mg
Atenolol: 50-200 mg
Nadolol: 20-120 mg
Metoprolol: 100-200 mg
Timolol: 10-60 mg

Hay que considerar:

Son los frmacos de eleccin en la profilaxis.

Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo Beta.

La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros.

Los efectos adversos ms frecuentes son: bradicardia, hipotensin,
broncoespasmo,parestesias, aumento de peso, pesadillas, mareo, fatiga, depresin,
disminucin de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menos
efectos adversos sobre el SNC.

Contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardiacos, enfermedad
arterial perifrica.

TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA CEFALEA TENSIONAL

Los frmacos de primera eleccin al igual que en la M sern los analgsicos
comunes tipo AINE. Entre ellos destacamos el Naproxeno e Ibuprofeno como los
ms estudiados Las dosis empleadas similares a las empleadas en la M. Debe
tenerse sumo cuidado en los frmacos que puedan ocasionar dependencia, sobre
todo en los pacientes que tienden al abuso de medicacin. Deben quedar proscritos
los ccteles con cafena, barbitricos o Benzodiacepinas, ya que aumentan el
riesgo de dependencia, abuso y cronificacin de la cefalea

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA CEFALEA TENSIONAL
Las pautas preventivas se establecern con una duracin de 3-6 meses (mximo
9 meses), observndose el beneficio teraputico incluso en los periodos de descanso.
El tratamiento podr repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas
ocasiones. Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la
respuesta es insuficiente, debiendo ajustarse la dosis a cambiar a otro frmaco de
diferente grupo farmacolgico.

Antidepresivos triclicos

Amitriptilina: 50 mg. antes de acostarse. El efecto antimigraoso es independiente
del antidepresivo. Recomendado en pacientes que padecen una cefalea tensional
asociada, como cefalea crnica diaria, o sintomatologa depresiva.
Contraindicada en epilepsia, enfermedad prosttica y glaucoma.

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CRNICA DIARIA

En este tipo de pacientes, se suele asociar a la cefalea, sntomas depresivos y alteraciones del
carcter que dificultan enormemente su abordaje.
La cooperacin del paciente en este tipo de cefalea y capital, para ello hay que explicarles las
caractersticas de su enfermedad y de la importancia que para su evolucin tiene el
cumplimiento de las medidas que se le aconsejen .
En primer lugar, se debe intentar esclarecer que tipo de cefalea crnica padece y si hay o no
abuso de analgsicos, ya que su supresin es fundamental para su correcto abordaje. Lo que
nico que se permite es la administracin, siempre discontinua, de AINE. En el caso de que el
paciente presente consumo reiterado de Benzodiacepinas o barbitricos, la retirada ha de
hacerse de forma escalonada con el fin de evitar un sndrome de deprivacin grave.

El tratamiento de la Cefalea Crnica Diaria comprende:

Informacin al paciente
Retirada de analgsicos/ergotamnicos con capacidad de inducir cefalea
de rebote
Utilizacin de AINE o agonistas 5HT1b/1d como nico tratamiento sintomtico
Dosis bajas de Amitriptilina como toma nica nocturna durante 6 meses
En los casos de Migraa transformada, aadir tambin un tratamiento preventivo
especfico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio)
Otras medidas no farmacolgicas: psicolgicas y conductuales.
Una vez se elimina el abuso de analgsicos, aunque muchos pacientes siguen
presentando cefalea, esta deja de ser de frecuencia diaria o casi diaria, presentndose
mejora global entre el 80 y 90% de los casos.


DERIVACION/INTERCONSULTA
Criterios de derivacin a urgencias hospitalarias

Cefalea de presentacin aguda y etiologa no aclarada
Sospecha clnica de cefalea secundaria de presentacin aguda
Signos de focalidad, irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia
Persistencia de la cefalea tras pauta analgsica adecuada

Criterios de derivacin a la CONSULTA DE NEUROLOGA

Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas crnicas primarias (migraa o
cefalea de tensin)
Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas
deficitarios neurolgicos asociados a cefalea.
Persistencia de cefalea tras la administracin de tratamientos sintomticos y preventivos
adecuados.
Modificaciones no aclaradas de las caractersticas clnicas de la cefalea.
Sospecha clnica de cefalea secundaria.
Cefalea complicada con abuso de frmacos


http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap09cefaleas.pdf