13

Incluso cuando ests callado, tu cuerpo habla por ti.

Frederic W. Platt
1
L
a comunicacin no verbal es un aspecto al que los mdicos
clnicos prestamos mayor atencin cada da que pasa. Y no
slo porque, como personas, queremos comunicarnos mejor,
ms plenamente, con nuestros semejantes, sino porque somos
conscientes de que la comunicacin no verbal es un elemento
clave en 2 aspectos esenciales de nuestro trabajo profesional: el
establecimiento y el mantenimiento de la relacin con nuestros
pacientes y, particularmente, del desarrollo de la entrevista cl-
nica
2
. Algunos investigadores han llegado a afirmar que del 65
al 70% del significado social de una interaccin entre personas
se transmite mediante el comportamiento no verbal
3
. Mehra-
bian
4
, autoridad de reconocido prestigio en el campo de la co-
municacin no verbal, sugiere que hasta el 93% del contenido
de un mensaje podra considerarse como no verbal. Aunque es-
tos porcentajes no son ms que estimaciones, indican que el
comportamiento no verbal es un aspecto fundamental de la co-
municacin humana. En este artculo nos centraremos en la
descripcin del componente no verbal de la comunicacin in-
terpersonal y su influencia en el proceso asistencial.
Importancia de la
comunicacin no verbal (en la
consulta del mdico de familia)
En esencia, se podra contemplar el ejercicio clnico como
un caso particular de comunicacin y relacin humana, en
FMC 2004;11(8):433-42 433
Comunicacin no verbal
J.J. Rodrguez Salvador
Mdico de Familia. Grupo Comunicacin y Salud-semFYC. Centro de Salud de Ortuella. Vizcaya. Espaa.
Actualizaciones
Puntos clave
Palabras clave: Comunicacin no verbal Relacin mdico-paciente Entrevista clnica.
La comunicacin no verbal es la parte de la comunicacin
que se transmite con los movimientos del cuerpo, el uso del
espacio, el uso de los sonidos y el contacto fsico.
El componente no verbal de la comunicacin va
intrnsecamente unido al componente verbal y no se
pueden utilizar por separado.
Los pacientes confan en la comunicacin no verbal de los
mdicos, y stos tienen en cuenta las seales no verbales
de los pacientes para entender y valorar el proceso
asistencial.
Los 5 componentes principales de la comunicacin no
verbal son: la cinsica, la proxmica, el paralenguaje, el
tacto y los factores fsicos y ambientales.
La cinsica estudia el movimiento del cuerpo
e incluye elementos como los gestos, la postura,
las expresiones faciales y la mirada o el movimiento
de los ojos.
La proxmica se refiere al uso y la interpretacin del
espacio por parte de las personas en el proceso
comunicacional. Aborda cuestiones de la territorialidad, el
espacio personal y la distancia.
Mediante el paralenguaje, el modo en que decimos las
palabras, mdicos y pacientes transmitimos las claves con
las que debe interpretarse nuestro discurso.
El contacto fsico es una herramienta comunicacional que
tanto puede transmitir apoyo como calmar la sensacin de
soledad de un paciente.
Los factores ambientales matizan los mensajes que
enviamos a los pacientes e influyen en el grado de
comodidad o incomodidad con que los pacientes reciben
los mensajes.
En la consulta se puede utilizar sistemticamente la
informacin no verbal observada en los pacientes para
potenciar una relacin mdico-paciente teraputica.
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el que la comunicacin no verbal desempea un papel fun-
damental. De hecho, la comunicacin no verbal tiene impor-
tancia en la asistencia sanitaria porque los pacientes estn
muy atentos a este tipo de comunicacin de los mdicos y
porque stos confan mucho en la de los pacientes.
Importancia
de la comunicacin no verbal
para los pacientes
Los mdicos demostramos que estamos atentos al paciente
cuando las seales no verbales transmitidas mediante el con-
tacto ocular, la postura, la posicin, los movimientos, la ex-
presin facial, la fluidez del discurso y el tono de voz as se
lo demuestran al paciente. Si lo conseguimos, facilitamos
enormemente el establecimiento de una relacin mdico-pa-
ciente teraputica. Por el contrario, si nuestras seales no
verbales transmiten desinters cortan la interaccin e impi-
den la relacin
5
. Teniendo en cuenta la diferencia de poder y
control existente entre mdicos y pacientes, se entender f-
cilmente que los pacientes estn tan atentos a las seales no
verbales que les informan de las actitudes y el significado de
la actuacin de los mdicos: aquellos rara vez piden confir-
macin verbal de las seales que captan y habitualmente ba-
san sus impresiones slo en los mensajes no verbales. Por
ejemplo:
1. Cuando los pacientes no pueden entender los trminos
mdicos que empleamos pasan a fijarse en el comportamien-
to no verbal del profesional como una forma de entender la
situacin.
Y, exactamente, qu le han dicho que tiene?
La verdad es que, ya sabe cmo hablan ustedes, los m-
dicos, no logro hacer memoria de cmo lo llam; pero, por
cmo lo dijo, no puedo tener nada bueno
2. En ocasiones, los pacientes creen que los mdicos no
les dicen la verdad; pueden pensar que los profesionales tra-
tan de protegerles de una mala noticia o esconden lo que
piensan en realidad. La comunicacin no verbal se hace ms
relevante ante una enfermedad potencialmente importante,
porque mucha gente cree que la verdad se vehiculiza por
canales no verbales. Por ejemplo, cuando un mdico le co-
munica a su paciente que la alteracin hallada en el ECG
no tiene ninguna importancia, es frecuente que el paciente
mire al mdico a la cara para valorar hasta qu punto el m-
dico se cree lo que est diciendo.
3. Algunos pacientes confan en sus observaciones no
verbales como una forma rpida de obtener informacin, in-
cluso antes de que tenga lugar ningn intercambio verbal. Es
el caso de muchos pacientes que, justo cuando entran por la
puerta de la consulta, miran a la cara del mdico para valorar
cul es su disposicin en ese momento.
4. Por ltimo, algunos pacientes confan, sobre todo, en la
comunicacin no verbal si perciben que el mdico est muy
ocupado o en mala disposicin ese da. En estas situaciones,
el paciente usa la comunicacin no verbal para sustituir la
informacin que no se le da o que no se entiende en el inter-
cambio verbal. Por ejemplo, si el mdico dice: Estamos de
acuerdo?, e inmediatamente cierra la historia clnica, se le-
vanta y acompaa al paciente a la puerta, entonces, el pa-
ciente interpretar correctamente que el mdico no quiere or
un no por respuesta.
stas son unas cuantas de las principales razones por las
que los pacientes y sus familiares estn tan atentos a la co-
municacin no verbal de los profesionales asistenciales
6,7
.
Importancia de la
comunicacin no verbal
para los profesionales
Con la experiencia en la prctica clnica, el mdico acaba
hacindose muy consciente de su necesidad de valorar la
comunicacin no verbal de los pacientes. Captar las sea-
les no verbales no slo ayuda al mdico a entender el im-
pacto emocional de la enfermedad en los pacientes, sino
que, adems, tiene gran importancia diagnstica en s. Es
frecuente que los mdicos justifiquen decisiones importan-
tes basndose en datos provenientes de seales no verba-
les: Aunque no estaba claro, la vi tan afectada por el dolor
que la envi al hospital. En algunas enfermedades, como
la depresin, la valoracin de las seales no verbales es
una parte esencial del diagnstico en s
8
; por otra parte, los
problemas emocionales que slo se pueden sospechar a tra-
vs de los canales no verbales a menudo son el origen de
los sntomas fsicos. De hecho, en algunos casos, la valora-
cin y el seguimiento de las pistas no verbales que nos
ofrece el paciente es la forma principal de obtener informa-
cin sobre qu le pasa. Ocurre, con frecuencia, que pacien-
tes que no pueden expresar verbalmente su sufrimiento
personal, familiar o social, optan por presentarse al mdico
con cefalea, mareos, parestesias o cualquier otro sntoma
insospechado, y slo el seguimiento de las seales no ver-
bales, como la hipercinesia, las posturas tensas, los ojos
cansados, el discurso atropellado, etc., nos llevar al origen
del problema
9
.
Tambin es importante para los mdicos que la opinin
diagnstica sobre el proceso asistencial o la informacin que
se aporte goce de credibilidad. Para ello, la vertiente verbal
de la informacin debe acompaarse por seales no verbales
congruentes; de lo contrario, lo que prevalece es la incerti-
dumbre.
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Por ltimo, las expectativas sobre la consulta se transmi-
ten y se entienden gracias a seales no verbales contenidas
en el tono de voz, el tacto, la mirada y los movimientos cor-
porales. Tanto los pacientes como los mdicos negocian su
grado de implicacin en el abordaje de los problemas de sa-
lud por medios no verbales.
Por todo ello, Lepper et al
7
sugieren que los profesionales
de la salud deberamos recibir formacin para interpretar las
seales no verbales de los pacientes con ms precisin, lo
que nos har ms sensibles a los sentimientos de los pacien-
tes y nos ayudar a negociar mejor el papel de cada partici-
pante en el proceso asistencial
10
.
Qu entendemos por
comunicacin no verbal?
La comunicacin no verbal representa slo una parte del
proceso comunicacional: la parte que no es vehiculizada por
las palabras. Concretamente, la comunicacin no verbal es la
comunicacin sin palabras e incluye los mensajes creados
por los movimientos del cuerpo, el uso del espacio, el uso de
los sonidos y el contacto fsico
11
. Es compleja porque abarca
un amplio abanico de comportamientos humanos que se so-
lapan.
Componentes de la
comunicacin no verbal
La comunicacin no verbal es un fenmeno complejo y mul-
tifactico. Los investigadores, generalmente, dividen el rea
de la comunicacin no verbal en 5 categoras distintas: a) ci-
nsica; b) proxmica; c) paralenguaje; d) tacto, y e) factores
fsicos y ambientales. En conjunto, estas categoras de la co-
municacin no verbal son un modelo que facilita la com-
prensin de las complejidades del proceso de comunicacin
no verbal y constituyen la base para la discusin sobre las
implicaciones clnicas de la emisin y la recepcin de estos
mensajes.
Componentes cinsicos de
la comunicacin no verbal
La cinsica estudia el movimiento del cuerpo como forma de
comunicacin. Es el tipo ms familiar de comunicacin no
verbal e incluye elementos como los gestos y la postura, las
expresiones faciales y la mirada o el movimiento de los ojos.
Los gestos y la postura
Los gestos son unas de las formas de comunicacin no ver-
bal ms evidentes y comunes
12
, e incluso a menudo se em-
plean en lugar de las palabras. Por ejemplo, colocar el dedo
ndice perpendicularmente a los labios es una forma de decir
a los dems: Silencio!. Igualmente, estirar el brazo hacia
delante con la palma extendida es una forma de decir: Al-
to. Son verdaderos smbolos con significado propio.
Los gestos tambin se usan para ilustrar lo que se est co-
municando. Cuando se le indica a un paciente por dnde de-
be ir para llegar a la recepcin del centro o cmo se debe
utilizar un inhalador respiratorio, se suelen hacer una serie
de gestos que acompaan a nuestras explicaciones.
Adems, los gestos se suelen utilizar para regular el flujo
de la conversacin entre personas. Ayudan a establecer la
pauta de las intervenciones, y regulan los tiempos y los mo-
mentos para hablar y escuchar. Por ejemplo, mediante un
simple movimiento de cabeza decimos a la otra persona:
Sigue y termina lo que ests diciendo. O, elevando una ce-
ja, podemos decir: Cuando termines, quiero responder a tus
argumentos. Gestos como stos desempean un importante
papel a la hora de hacer que las conversaciones fluyan sin
problemas.
Por ltimo, es frecuente realizar ciertos gestos, como ras-
carse la cabeza, llevarse la mano a la oreja, mover los pies o
jugar con algn objeto, en el curso de una conversacin. Ge-
neralmente, se hacen de forma ms bien inconsciente cuan-
do se trata de reducir la tensin que produce la interaccin.
En cualquier caso, los gestos han de integrarse en la acti-
tud general del cuerpo
13
; es decir, hay que tener en cuenta la
postura a la hora de percibir e interpretar los mensajes no
verbales de los movimientos. La orientacin del cuerpo pue-
de ser significativa: el cara a cara es una posicin de aper-
tura; ponerse de lado indica desconfianza, y dar la espalda,
un rechazo. Tambin podemos transmitir nuestro grado de
conformidad a travs de la postura del cuerpo: dentro de un
grupo, los que tienen la misma actitud comparten la misma
opinin, sobre todo, si cambian de postura al mismo tiempo
(echarse hacia atrs, cruzar los brazos, o las piernas, etc.). El
grado de apertura puede ser tambin elocuente: el aleja-
miento, la rigidez, la contraccin y el cierre de los miembros
indican rechazo; por el contrario, recostarse en una postura
de abandono muestra confianza.
La expresin facial
La cara constituye una fuente de informacin rica, a la vez
que compleja, tanto para los profesionales como para los pa-
cientes. Generalmente, la expresin facial se utiliza para
mostrar emociones, bien sea de forma intencionada o invo-
luntaria. Adems, la gente tambin se vale de la expresin
facial para puntuar las conversaciones o para regular la inte-
raccin entre 2 personas.
Los mdicos, habitualmente, tienen muy en cuenta la ex-
presin facial de sus pacientes para valorar en qu medida
estn ocultando, amplificando o distorsionando la sintoma-
tologa, y orientar as sus pesquisas y decisiones. Lo cierto
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es que no se trata de una tarea sencilla, especialmente si se
considera que los pacientes a menudo controlan la expresin
facial y que la cara humana es muy compleja
14
. No obstante,
por lo general, desde Darwin (1872) los investigadores estn
de acuerdo en que la apariencia de la cara transmite emocio-
nes reconocibles para todo el mundo. Se cree que la expre-
sin facial de las emociones bsicas (alegra, tristeza, sorpre-
sa, miedo, enfado y asco) est determinada biolgicamente,
es universal y se aprende de forma parecida en todas las cul-
turas
12
. Sin embargo, puede haber diferencias culturales en
la forma de expresar alguna otra emocin en particular.
En cualquier caso, la evidencia cientfica afirma que la
expresin facial es una fuente de informacin bastante preci-
sa y que cualquier persona puede mejorar su habilidad para
valorar las seales no verbales de la cara
15
. El caso particu-
lar de la expresin facial de dolor es importante en el ejerci-
cio clnico. Prkachin y Craig
14
observaron que slo aparecen
seales de dolor en la cara cuando se ha superado el umbral
propio para el dolor, y que estas seales tienden a ser subes-
timadas por terceros, entre ellos, los mdicos. Por contra, es-
tos autores descubrieron que quienes valoran con ms preci-
sin el grado de dolor de los pacientes son las personas que
viven con los enfermos crnicos (los cuidadores).
La mirada
Estrechamente ligada a la expresin facial, la mirada hace
referencia a la utilizacin de los ojos por las personas cuan-
do se comunican dando y recibiendo informacin, y estable-
ciendo una relacin con los dems. La mirada desempea un
papel esencial en la socializacin y es un elemento impor-
tante en la comunicacin no verbal.
La gente usa la mirada para realizar 3 funciones bsicas:
seguimiento, regulacin y expresin. Hacemos seguimiento
con la mirada cuando valoramos la respuesta que provoca-
mos en los dems. Muchos pacientes, al entrar en la consul-
ta, lo primero que hacen es establecer contacto visual y lue-
go se sientan, se acomodan, etc. Tienen que saber cmo es-
tamos y qu reaccin provoca en nosotros su presencia.
Luego, mientras hablan, o hablamos, siguen haciendo sus
comprobaciones a ciertos intervalos. Cuando hablamos de
regulacin nos referimos a la utilizacin de la mirada para
sincronizar la conversacin. La mirada tambin se usa para
sealar a quin le toca hablar y a quin escuchar.
La tercera funcin de la mirada se refiere a la expresin
de sentimientos y emociones. Los ojos de las personas cam-
bian al expresar las emociones bsicas: sorpresa, miedo, as-
co, enfado, alegra y tristeza
12
. Adems, estas variaciones en
la expresin de los ojos pueden reconocerlas fcilmente los
dems.
Un problema frecuente consiste en definir qu es un con-
tacto visual adecuado. Durante una conversacin, se debe mi-
rar directamente a los dems, pero no necesariamente el 100%
del tiempo. Se trata de mirar al otro lo suficiente como para
realizar las funciones de seguimiento, regulacin y expresin
de sentimientos, sin producir el agobio de una mirada fija y
excesiva. En realidad, el que habla suele mirar al otro alrede-
dor del 40% del tiempo, mientras que el que escucha puede
mirar al que habla hasta el 75%; ambos se miran simultnea-
mente aproximadamente el 31% del tiempo que dura la con-
versacin
16
. Por su parte, las mujeres tienden a mirar al otro
ms tiempo que los varones
17
. En cuanto a los mdicos, los
que miran ms tiempo a sus pacientes identifican mejor los
problemas mentales. Adems, los pacientes que reciben una
mirada ms prolongada por parte de los mdicos hablan ms
libremente acerca de sus preocupaciones, presentan ms pro-
blemas de salud y proporcionan ms informacin sobre temas
psicosociales
18
. Estos hallazgos subrayan la importancia de
considerar la mirada y sus funciones en la entrevista clnica.
Es interesante destacar que, segn la Programacin Neuro
Lingstica (PNL), los movimientos de los ojos tambin
pueden mostrar que nuestro interlocutor est pensando:
cuando su mirada se desva, probablemente est ocupada
bien en buscar recuerdos o bien en elaborar ideas
19
. La PNL
propone evitar la interrupcin de este proceso en nuestro in-
terlocutor debido a que provoca instantes de desconcierto e
incomodidad.
El uso de la historia clnica y el ordenador
Como hemos apuntado anteriormente, uno de los elementos
ms importantes de la comunicacin no verbal es el contacto
ocular. No obstante, con bastante frecuencia, mientras el pa-
ciente est hablando, los mdicos miran a la historia clnica
bien sea la historia tradicional en papel o la reflejada en la
pantalla del ordenador, con lo que pierden el contacto ocu-
lar. Heath
20
demostr que leer la historia clnica mientras se
escucha a los pacientes, en lugar de aumentar la eficiencia,
produce el efecto contrario:
Los pacientes se guardan la respuesta a las preguntas
del mdico hasta que se establece contacto ocular.
Los pacientes se paran en mitad de su discurso cuando
el mdico mira a la historia y hacen un resumen cuando se
restablece el contacto ocular.
Los pacientes hacen movimientos con el cuerpo para
captar la atencin del mdico si ste est leyendo la historia
mientras ellos estn hablando.
Los mdicos tienden a perderse o a olvidar la informa-
cin que les dan los pacientes mientras estn leyendo la his-
toria.
El contacto ocular advierte a los pacientes de que el mdi-
co est preparado y dispuesto a escuchar. Cuando no se ha
establecido contacto ocular, el paciente se esfuerza no ver-
balmente para procurar que el mdico le dirija su mirada, y
disminuye la cantidad y la calidad de informacin que da en
ese momento.
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Heath, as como Aldanondo et al
21
, sugieren varias estra-
tegias para soslayar el problema de tener que atender al dis-
curso del paciente y consultar la historia clnica o realizar
otras tareas con el ordenador (tabla 1).
Componentes proxmicos de
la comunicacin no verbal
La proxmica es uno de los grandes componentes de la co-
municacin no verbal. Se refiere al uso y la interpretacin
del espacio por parte de las personas en el proceso de la co-
municacin. A diferencia de la cinsica, que se centra en la
persona y en los movimientos del cuerpo de la persona, la
proxmica trata del espacio y del ambiente que rodea a la
persona. La proxmica es un rea de la comunicacin no
verbal que trata de cuestiones como: cunto espacio necesi-
tan las personas cuando hablan con el mdico?; en qu me-
dida debemos acercarnos a los dems cuando hablamos con
ellos?, o cmo afecta a la comunicacin la disposicin del
mobiliario en la consulta? Las reas de la proxmica que
abordan las cuestiones de la territorialidad, el espacio perso-
nal y la distancia son especialmente importantes para la co-
municacin en el contexto sanitario.
Territorialidad y espacio personal
Se acepta que las personas, como otros muchos animales,
tienen comportamientos de territorialidad. El espacio per-
sonal, el territorio propio, es importante porque da a la gente
sentido de identidad, de seguridad y de control. Las personas
se sienten amenazadas cuando otros invaden su territorio,
porque se desequilibra su homeostasis psicolgica, les crea
ansiedad y les produce sensacin de prdida de control
22,23
.
Cuando entran en una consulta, a los pacientes se les pide
que olviden su espacio personal y la privacidad que tenan
en sus hogares. En realidad, pueden llegar a convertirse en
verdaderos intrusos dentro del centro de salud y de la sala de
consultas, el territorio de los profesionales de la sanidad. Es-
ta condicin es bien patente cuando, en el transcurso de una
consulta, entran sin llamar cualquiera de los profesionales
que trabajan en el centro; desde otro mdico o la enfermera
hasta el celador, pasando por toda una gama de trabajado-
res de la casa: administrativos, empleados de la limpieza,
etc. Adems, los pacientes suelen ser sometidos a explora-
ciones que comprometen an ms su sentido de privacidad y
de espacio personal. Aunque puede resultar muy difcil eli-
minar estos problemas de territorialidad, hay algunas pautas
sencillas que ayudan a los pacientes a disminuir la ansiedad
que se crea con las intrusiones y la prdida de espacio perso-
nal, como son:
Limitar las interrupciones de la consulta por otro perso-
nal.
Explicar y acordar con el paciente las exploraciones a
las que se le va a someter.
Proteger al paciente de la exposicin de su cuerpo y mi-
nimizar la incomodidad provocada por las exploraciones en
las que sea preciso invadir su privacidad.
Distancia
La segunda subrea de la proxmica se refiere a cmo afecta
la distancia a la comunicacin interpersonal. El estableci-
miento y los cambios en la distancia entre las personas que
interactan es un componente esencial de la comunicacin y
desempea un papel significativo en cmo interactan las
personas.
De acuerdo con Hall
24
, las personas utilizan fundamental-
mente 4 zonas diferenciadas de distancia en su relacin so-
cial: ntima, personal, social y pblica. En general, la gente
escoge la distancia adecuada para comunicarse, segn sean
sus sentimientos, lo que estn haciendo, el tipo de relacin
que tienen con esa determinada persona y la transaccin co-
municacional misma que se est produciendo.
Algunas de las actividades que realizamos los sanitarios
nos obligan a entrar en la distancia ntima del paciente; por
ejemplo, al hacer la exploracin fsica. Si se entra abrupta-
mente o con poca delicadeza en esta distancia, se puede pro-
ducir incomodidad en el paciente.
La distancia personal abarca desde los 45 a los 75 cm de
separacin: ms o menos la longitud del brazo. Es la distan-
cia a la que la gente habla con los seres queridos y los ami-
gos, en voz baja o moderada, sobre asuntos personales o
confidencias. La distancia personal se usa con muchsima
frecuencia en el contexto sanitario: cuando el paciente habla
sobre un aspecto personal o el mdico da informacin al pa-
ciente.
Cuando 2 personas estn desde poco ms de un metro a
ms de 3 m de distancia estn a una distancia social. En ge-
neral, se considera que la distancia social es la apropiada pa-
ra la entrevista con un extrao. En el centro de salud, esta
distancia es la habitual cuando el paciente est un poco reti-
Rodrguez Salvador JJ. Comunicacin no verbal
FMC 2004;11(8):433-42 437 17
TABLA 1. Estrategias para la utilizacin de la historia clnica
y el ordenador en la consulta
Revisar la historia clnica antes de llamar al paciente
Olvidarse de la historia clnica mientras se habla con el paciente
Aguardar hasta encontrar los momentos oportunos para mirar
la historia clnica
Separar la escucha de la lectura sealndolo verbalmente:
comunicar la intencin de consultar la historia y compartir con
el paciente lo que estamos haciendo. De esta forma, el paciente
podr entender todo el proceso
Minimizar el uso del ordenador o de la historia convencional:
posponer todas las tareas no imprescindibles hasta que
el paciente haya abandonado la consulta
(p. ej., escribir las notas de evolucin)
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rado al otro lado de la mesa. Los pacientes, cuando estn tra-
tando un tema personal cosa muy frecuente, hacen verda-
deros esfuerzos por reducir la distancia impuesta por la mesa
del mdico y convertirla en una distancia ms personal. Se
puede apreciar cmo se inclinan sobre la mesa a veces, pa-
rece que se encaraman a ella, y tratan de acercarse al mdi-
co. Es decir, tratan de adecuar la distancia a la que estn ha-
blando con el contenido que estn transmitiendo. Cuando
hay discordancia entre la distancia y el contenido de la inte-
raccin se produce incomodidad, por lo que disminuye la
eficacia de nuestra comunicacin con los dems.
El paralenguaje
El tercer componente de la comunicacin no verbal es el pa-
ralenguaje. Nos referimos al papel que desempea la voz en
la interpretacin de los mensajes y a los sonidos vocales co-
mo ah! o hum!, que acompaan a las palabras que uti-
lizamos en la comunicacin verbal. Cada individuo tiene
una voz nica, cuyas caractersticas fsicas la hacen recono-
cible a los dems y que vara segn el paralenguaje. Por
ejemplo, algunas personas tienen una voz profunda, gruesa y
resonante, mientras que otros la tienen aguda, fina y nasal.
El paralenguaje tambin influye en la expresin de las
emociones. Mehrabian
25
lleg a la conclusin de que las se-
ales vocales vienen a transmitir alrededor del 38% de la in-
formacin sobre emociones, las palabras, el 7%, y la expre-
sin facial, el 55% restante. sta es otra estimacin de la im-
portancia del paralenguaje en la comunicacin humana.
Las seales que envan los mdicos mediante el paralen-
guaje influyen en la imagen que se hacen los pacientes de
los profesionales. Estas seales tambin influyen en la capa-
cidad de los pacientes para recordar los diferentes tipos de
informacin que se les transmite verbalmente. Los pacientes
piensan que los mdicos deben mostrar preocupacin y un
cierto grado de ansiedad en su voz cuando les informan, lo
que denotara consideracin hacia ellos y sus problemas
26,27
.
Si la investigacin sobre la influencia de la comunicacin no
verbal en la asistencia sanitaria es una tarea ardua de por s,
aun lo es ms la investigacin en un rea tan especfica co-
mo el paralenguaje. No obstante, se puede encontrar un buen
estudio en Ambady et al
28
.
El contacto fsico
El contacto fsico es una forma especial de comunicacin no
verbal. Un apretn firme de manos, dar la mano delicada-
mente, tocar el hombro o un fuerte abrazo son formas de
contacto fsico. El contacto fsico tiene una relevancia espe-
cial en la comunicacin en salud
29,30
, y los profesionales sa-
nitarios lo usan con muchos propsitos. Puede ayudar tanto
a calmar la sensacin de soledad de un paciente como a
transmitir la sensacin de apoyo a otro.
Hay varios factores que influyen no slo en nuestra co-
modidad al ser tocados, sino tambin en nuestra comodidad
al tocar a otros. El sexo, la clase social, el tipo de contacto y
la zona en que se toca, as como la relacin con la persona
que se toca pueden condicionar la comodidad que se percibe
cuando se toca o se es tocado por los dems.
El tipo de contacto puede distinguirse segn el mensaje
que transmite. Heslin
31
identific 5 tipos de mensajes trans-
mitidos por el contacto fsico (tabla 2). El contacto funcio-
nal-profesional es probablemente el tipo ms frecuente en
el mbito sanitario, seguido por el amistad-calidez o el
social-cortesa. El contacto amor-intimidad y el se-
xual no se consideran profesionales son probablemente
los menos usados en este contexto, aunque alguna vez algn
paciente o algn mdico hayan podido interpretar contactos
fsicos en ese sentido.
Consideraciones clnicas sobre el contacto fsico
Por desgracia, no hay una forma precisa para determinar
cundo tocar o no tocar a los pacientes, y a ningn contacto
se le puede dar un significado nico que sea universalmente
aceptado. La interpretacin del contacto y la receptividad a
ste depender de muchos factores. A pesar de todo, pode-
mos seguir una serie de orientaciones que aumentan la pro-
babilidad de que el contacto se perciba de forma positiva en
las relaciones teraputicas.
Que la forma de contacto sea acorde con la situacin
Por ejemplo, cuando un paciente ha recibido una mala noti-
cia (quiz, que un familiar suyo ha sido diagnosticado de
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TABLA 2. Mensajes transmitidos por el contacto fsico
Funcional-profesional: este tipo de contacto generalmente supone
realizar una tarea, como tocar el hombro de un paciente para
explorar una tendinitis o cogerle el brazo para ayudarle a andar.
El profesional que contacta de esta forma enva mensajes del
tipo: Te voy a ayudar
Social-cortesa: cuando se da la mano a un paciente que entra
en la consulta por primera vez, se est empleando este tipo de
contacto. Normalmente representa una relacin superficial
entre 2 personas
Amistad-calidez: este tipo de contacto transmite simpata hacia
la otra persona. Cuando un paciente cuenta una historia
graciosa y el mdico se re y le aprieta el brazo, el mdico est
utilizando un tipo de contacto que transmite el mensaje: Te
aprecio
Amor-intimidad: este tipo de contacto significa que la relacin
entre 2 personas es ntima. Un ejemplo podra ser un
abrazo entre 2 personas que transmite el mensaje de Siento
un cario profundo por ti
Sexual: este contacto transmite atraccin fsica entre 2 personas
y puede ser evidente en un abrazo estrecho o una caricia. Este
tipo de contacto transmite el mensaje: Me siento atrado por ti
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cncer) es posible que responda positivamente a un gesto de
consolacin, como puede ser tocarle el brazo. Por el contra-
rio, un paciente joven que acaba de ser diagnosticado de dia-
betes y se muestra enfadado, es raro que reciba positivamen-
te un gesto de contacto fsico; ms bien necesitar espacio
para ventilar su frustracin.
No usar un gesto de contacto que imponga al paciente ms
intimidad de la que desea
Es preciso evitar todo contacto que suponga un exceso de
acercamiento con la consiguiente incomodidad. Por ejem-
plo, un mdico tiene por costumbre dar la mano a todos los
pacientes; sin embargo, cuando recibi a una chica joven
que no conoca lo suficiente y que entraba con la cara seria,
simplemente le mostr la silla y acerc la mano a su espal-
da, pero sin llegar a tocarla.
Observar la respuesta del paciente al contacto
Observar la reaccin de los pacientes al contacto fsico es
especialmente importante cuando se utiliza al comienzo de
una entrevista con pacientes a los que no conocemos con an-
terioridad. Los pacientes se retiran, parecen temerosos o
muestran tensin en sus msculos faciales cuando rechazan
el contacto fsico. Por el contrario, cuando la persona apa-
renta estar relajada o cmoda al ser tocada, es ms probable
que el contacto se reciba positivamente.
Factores fsicos y ambientales
La comunicacin no verbal tambin incluye los factores am-
bientales que influyen en las relaciones personales. El am-
biente incluye elementos, como la luz, el ruido, el color, la
temperatura de la habitacin, el mobiliario y la estructura del
edificio. Estos factores matizan en parte los mensajes que
los profesionales enviamos a los pacientes, y tambin influ-
yen en el grado de comodidad o incomodidad con que los
pacientes reciben los mensajes. En general, se puede decir
que los entornos informales, de fcil acceso, privados, fa-
miliares, cercanos y clidos se asocian con una comunica-
cin ms personal. No obstante, no existe suficiente investi-
gacin que nos informe con precisin sobre la influencia de
la percepcin del entorno en la comunicacin.
En algunas consultas de los centros de salud, los profesio-
nales realizan verdaderos intentos por mejorar las condicio-
nes comunicacionales del ambiente mediante la personali-
zacin de las consultas (colocacin de cuadros, fotografas
personales y plantas); la informalidad en el vestido (uso de
ropa de calle en vez de uniformes o batas para pasar la
consulta); la pintura de colores clidos en las paredes; la pri-
vacidad de la consulta mediante el control de posibles inte-
rrupciones, como la entrada de otros pacientes, los compae-
ros o el personal auxiliar durante las visitas, o la comodidad
de los pacientes con un mobiliario adecuado, en especial, si-
llas, camillas, mobiliario auxiliar, etc.
El ruido es otro factor ambiental que puede producir so-
brecarga sensorial y que puede interferir en la comunicacin
entre profesional y paciente. Es importante que los profesio-
nales sanitarios sean sensibles al impacto negativo del ruido
y que encuentren el modo de reducir el ruido de los centros
de salud.
Lo cierto es que, en los ltimos aos, se ha asistido a la
renovacin de la mayora de los centros de salud existentes
en Espaa y a la construccin de una gran cantidad de ellos
con un moderno diseo orientado, en parte, a facilitar la co-
modidad de los pacientes, evitando barreras comunicaciona-
les de tipo ambiental. Estos cambios tambin han contribui-
do al espectacular cambio de imagen que ha sufrido la medi-
cina de atencin primaria.
Utilizacin de la comunicacin
no verbal en la consulta
Tal como se ha expresado con anterioridad, el componente no
verbal de la comunicacin va intrnsecamente unido al com-
ponente verbal y no se pueden utilizar por separado. Adems,
en el contexto sanitario, la propia intencionalidad de la rela-
cin profesional, y con objetivos previamente definidos por el
servicio sanitario ofrecido, condicionan en gran medida el
proceso comunicacional. Los pacientes acuden a las consultas
con una confianza previa y una predisposicin que, en gene-
ral, facilita la comunicacin de contenidos personales al pro-
fesional. Por su parte, el profesional debe manejar una ingente
cantidad de conocimientos y dominar una amplia serie de ha-
bilidades clnicas, que pone en juego, tambin de forma con-
junta e inseparable junto con sus habilidades de comunica-
cin, una tarea compleja. No obstante, si prestamos atencin
de forma consciente a las seales no verbales que intercam-
biamos con los pacientes, se pueden mejorar considerable-
mente el proceso comunicacional, la relacin mdico-paciente
y los resultados del proceso asistencial. Nuestra actuacin po-
dra sistematizarse de la siguiente forma:
Protocolo de actuacin sobre comunicacin
no verbal en la consulta de atencin primaria
(tabla 3)
Asegurar un ambiente propicio
En primer lugar, el profesional puede asegurar que el am-
biente de la consulta facilite la relacin con el paciente, si
presta atencin a su geografa. Por ejemplo, no debera
sentarse o permanecer de pie en una posicin ms elevada
que el paciente. En el caso de tratar a un paciente encamado
o un nio, se puede reducir la diferencia de altura si nos sen-
tamos. El mdico podra tratar de eliminar las barreras que
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le separan del paciente, como es el caso de la mesa de la
consulta, y debera tratar de trabajar a una distancia adecua-
da, ni muy cerca ni muy lejos del paciente. Sera ideal si,
adems, pudiera influir sobre otros aspectos, como la ampli-
tud de la consulta, su decoracin, su mobiliario, su ilumina-
cin, su temperatura, su color, etc.
Observar sistemticamente las seales no verbales
9
En segundo lugar, todo lo que se debe hacer es ser capaz de
discriminar las seales no verbales: saber que estn ah y
percibirlas. No hay que intentar interpretarlas ni leer un
complicado mensaje en cada pequea mueca que haga el pa-
ciente. Simplemente observar.
Lo mejor para conseguirlo es observar de forma sistem-
tica (tabla 4), mirando primero a los ojos y la expresin fa-
cial, luego al resto del cuerpo en busca de seales cinestsi-
cas y el uso de la proxmica, y despus escuchar por si hay
algo que le llama la atencin en el tono de voz del paciente.
Todo ello puede hacerse mientras se atiende al contenido
clnico de lo que est diciendo el paciente. Tras los primeros
momentos, algunas de las seales no verbales que emite el
paciente empezarn a destacar ms que otras y ver que su
atencin se dirige hacia estas seales ms aparentes. Se en-
contrar pensando: Este paciente habla de forma especial-
mente alta y rpida, o Este paciente no para de cruzar una
y otra vez las piernas. En otras palabras, a partir de toda la
informacin observable, ha escogido, sin esfuerzo y rpida-
mente, una serie de seales a las que ha dirigido la atencin.
Cuando se vea invadido por esta sensacin, estar prepa-
rado para completar el proceso siguiente: la compenetracin
(acompasamiento y rapport), mediante la utilizacin del len-
guaje no verbal del paciente. Cmo se hace esto? Es toda-
va ms sencillo.
Compenetracin con el lenguaje no verbal del paciente
19,32
Ajuste intencionadamente su propio comportamiento, de
forma que remede los aspectos del paciente que usted ha
percibido especialmente. Debe acompasar su tono de voz,
as como su postura y sus gestos, de forma que un tercero
que hipotticamente pudiera observarles a ambos quedase
impresionado por las semejanzas entre sus propias seales
no verbales y las del paciente. En estos momentos, se puede
apreciar que la comunicacin es especialmente fluida.
Liderar la relacin
33
Cuando se ha conseguido establecer una buena relacin con
otra persona, la gente tiende a querer mantenerse en ella. En
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TABLA 3. Protocolo de actuacin sobre comunicacin no verbal
en la consulta de atencin primaria
Asegurar un ambiente propicio
Observar sistemticamente las seales no verbales
Compenetrarse con el lenguaje no verbal del paciente
Liderar la relacin
Abordar el comportamiento no verbal
TABLA 4. Gua para la observacin sistemtica de las seales no
verbales del paciente
Seales de la cara
Expresin facial: qu humor o emocin expresa la cara
del paciente?; tiene variaciones?; se ajusta la expresin
facial a lo que se est discutiendo?
Mirada: hacia dnde se dirige la mirada del paciente
fundamentalmente: a usted, al suelo, por encima de su
hombro o a los objetos de la habitacin?; es una mirada
amigable, confiada, o existen indicios de incomodidad o
frialdad o coqueteo?
Contacto ocular: mantiene el paciente con usted un grado
de contacto ocular que resulta cmodo o solamente se
realiza de forma breve?; quin rompe el contacto
habitualmente?; le pasa que quisiera un contacto mayor, o
menor, con ese paciente?
Seales del cuerpo
Postura: se sienta el paciente recto o se deja caer en la silla?;
se inclina hacia delante o hacia atrs?; est en una postura
abierta, con las manos relajadas, los brazos extendidos y las
piernas sin cruzar, o est cerrado e inhibido, con las manos
apretadas y los brazos y las piernas cruzadas?
Distancia: cul parece ser la distancia adecuada entre usted
y el paciente?; el paciente se quiere sentar ms cerca o ms
lejos de usted?; alguno de los 2 mueve la silla para cambiar
el espacio que hay entre ambos?
Contacto: se siente cmodo el paciente con el contacto fsico?;
hubo un apretn de manos o un toque mutuo cuando entr
el paciente en la consulta?; retrocede el paciente y se pone
tenso cuando lo toca, o lo acepta y lo agradece?; es el
paciente quien, a veces, inicia el contacto fsico entre
ambos?
Gestos: el paciente gesticula mucho o aparece cohibido?;
qu parte del cuerpo del paciente es la ms expresiva?
Movilidad: cambia el paciente continuamente de posicin
y de gestos o permanece relativamente esttico?; son los
cambios naturales o forzados?; parecen ser el resultado de
una gran energa interior, o bien de incomodidad o de
inquietud?
Seales auditivas
Ritmo: habla el paciente rpido o despacio?; en qu grado?;
cul es el tempo: adagio, andante, moderato, allegretto,
allegro o presto?
Tono: se trata de una voz con tono predominante alto o bajo?;
vicetiple, soprano, mezzosoprano, contralto, alto, tenor,
bartono o bajo?
Volumen: es la voz tranquila, tan suave que ha de acercarse
y agudizar el odo, o es fuerte, y se ha de echar hacia atrs, o
tiene un volumen cmodo?
Cadencia: tiene el discurso una cadencia regular y rtmica, o es
entrecortado, irregular y espordico?; se pone mayor nfasis
en alguna parte de la frase?
Modulacin: cmo varan las otras caractersticas del discurso:
ritmo, tono, volumen y cadencia? habla el paciente siempre
de la misma forma, o hay momentos en que la calidad de la
voz cambia de forma brusca?; hay cosas que se comentan
con un determinado tono de voz y otras en que se utiliza otro
tono?
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estas situaciones, el comportamiento de uno induce al otro a
realizar un comportamiento similar, siempre que el compor-
tamiento inductor se lleve a cabo lenta y sutilmente. Es lo
que ocurre cuando, una vez conseguida una buena conexin,
el paciente sonre y lo mismo hace el mdico; cuando el pa-
ciente se acerca apoyndose en la mesa y fuerza que el
mdico haga ademn de acercamiento, o cuando mdico ha-
bla con voz clida y pausada, lo que induce al paciente a ha-
blar ms despacio y calmado. En los 2 primeros ejemplos, el
paciente es quien ejerce el liderazgo, mientras que en el lti-
mo quien lidera es el mdico. Este ltimo puede aprovechar
este efecto de 2 formas:
1. Si el paciente sigue al mdico en un comportamiento
de liderazgo, confirma la existencia de conexin no verbal
con el paciente.
2. Se puede hacer que el paciente abandone comporta-
mientos negativos o contraproducentes; por ejemplo, tras
acompasar un ceo fruncido persistente, el profesional pue-
de introducir lentamente una ligera sonrisa, con la esperanza
de que el paciente se sincronice con el gesto y se sienta me-
jor. Es muy importante recalcar aqu la diferencia entre lide-
rar y manipular. Como mdicos, no podemos dejar de influir
en nuestros pacientes; lo que s podemos es elegir la forma
de hacerlo en concordancia con la tica profesional. Mani-
pular, en cambio, consiste en ejercer esa influencia sin tener
en cuenta al otro
34
.
Abordaje del comportamiento no verbal
33
Las seales no verbales que expresan emociones a las cla-
ras, o de forma manifiesta, se pueden abordar mediante tc-
nicas especficas, como la secuencia que propone Smith: eti-
quetar la emocin, comprender a la persona, mostrar respeto
y brindar apoyo (tabla 5). En la consulta, podemos decir a
un paciente que est llorando: Entiendo que esta situacin
sea tan dolorosa para ti.
Cuando los mensajes no verbales son menos patentes, el
clnico deber considerar si merece la pena seguir las pistas
ofrecidas por el paciente, mediante tcnicas de exploracin
que se centren en el comportamiento no verbal. Por ejemplo,
Me da la impresin de que ests un poco desanimado
Es slo una sensacin ma?, o Hoy te encuentro un poco
tensa, es as?. Todo depende de la historia y de la relacin
con el paciente. A veces, es mejor no abordar los mensajes
no verbales que hayamos podido observar, porque podra-
mos actuar como intrusos o incluso llegar a ofender. As,
por ejemplo, generalmente no es bien recibido sealar al
otro que su postura indica que est a la defensiva.
Cuando la comunicacin verbal y la no verbal son incon-
gruentes, se puede sospechar la existencia de un conflicto,
quiz con el mdico, que debera aclararse si se quiere man-
tener una comunicacin y una relacin ptimas. Hay 2 estra-
tegias que pueden ser tiles:
1. Reconocer la incongruencia indirectamente. Por ejem-
plo, a un paciente que nos est contando que en su trabajo
todo est perfectamente, al tiempo que sacude su cabeza y
desva la mirada hacia el suelo, podemos decirle: Te estoy
escuchando y, sin embargo, algo me dice que las cosas no
van bien del todo en tu trabajo. De esta forma se introduce
una discusin probablemente necesaria y no hace falta ms.
Tambin se puede abordar la incongruencia en trminos de
terceras personas: Algunos pacientes, en situaciones simila-
res a la tuya empresas con reduccin inminente de planti-
lla, etc. estn muy preocupados por lo que pueda suceder-
les.
2. Abordar la incongruencia directamente. Es una estrate-
gia que comporta mayor riesgo, por lo que normalmente se
hace cuando se conoce bien al paciente y se tiene cierta se-
guridad de que no va a tomrselo como una burla. Por ejem-
plo, se puede decir: Ya s que me ests diciendo que todo
va bien, pero, a la vez, mueves la cabeza diciendo que no,
cmo es eso?.
stos son slo unos pocos ejemplos de cmo utilizar las
observaciones no verbales en la consulta; en todo caso, es el
mdico quien, segn los propsitos que persiga en un deter-
minado momento, debe decidir hasta dnde utilizar cada una
de las tcnicas apuntadas.
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TABLA 5. Abordaje de las seales no verbales que transmiten
emociones
Paciente (nos acaba de contar, llorando, lo duro que ha sido pasar
las primeras Navidades sin su hija mayor, que ha fallecido a los
55 aos de cncer este ltimo verano)
Mdico: Ya veo que han sido unas Navidades tristes y difciles
para ti (etiquetar la emocin)
Paciente: No quiero, pero... lo paso muy mal!
Mdico: A todos nos duelen las prdidas de los seres queridos.
Y ms en estas fechas tan familiares, que nos traen tantos
recuerdos (comprender a la persona)
Paciente: Nos veamos casi todos los das. Sus hijos ya son
mayores...
Mdico: Cuidaba de ti y significaba mucho para ti. Ya veo que est
siendo muy duro (respeto)
Paciente: Ya s que no se puede hacer nada
Mdico: A veces, hablar de ello ayuda (apoyo)
Paciente: Bueno, te sientes mejor
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