Caja de Ahorro y Previsin Social del Ministerio

del Poder Popular para la Infraestructura RIF:

J-00070147-4
PLANILLA DE SOLICITUD PARA
CRDITO HIPOTECARIO

FECHA:


DATOS DEL SOCIO
NOMBRES: APELLIDOS:
CDULA: ESTADO CIVIL (ACTUAL):
CASADO (A) DIVORCIADO (A) SOLTERO (A) VIUDO (A)
FECHA DE NACIMIENTO:
ORGANISMO:
I.N.T.T. IPOSTEL FUNDALANAVIAL MPPTAA
C.T.V.T.T. MPPTT PNB CAPREMINFRA
CORREO ELECTRONICO:
TELFONO (HABITACIN): TELFONO (CELULAR):
DIRECCIN DE EMPLEO
URBANIZACIN: CALLE O AVENIDA: OFICINA O DEPARTAMENTO:
PARROQUIA: MUNICIPIO: ESTADO:
TELFONO (OFICINA): TELFONOS CONTACTO -opcionales-:

DATOS DE LA SOLICITUD
TIPO DE CREDITO:
ADQUISICIN CONSTRUCCIN REMODELACIN O AMPLIACIN
COSTO DEL INMUEBLE: MONTO SOLICITADO: PLAZO:

DATOS DEL SUELDO
SEGN CONSTANCIA: NETO 1RA. QUINCENA: NETO 2DA. QUINCENA: SUELDO PROMEDIO -(Q1+Q2)-:

DATOS DEL INMUEBLE
DIRECCIN DE VIVIENDA A HIPOTECAR
URBANIZACIN: CALLE O AVENIDA: CASA O EDIFICIO: N DE CASA O APARTAMENTO:
PARROQUIA: MUNICIPIO: ESTADO:
DATOS DE REGISTRO
REGISTRO: MUNICIPIO: ESTADO:
DOCUMENTO NUMERO: PROTOCOLO NUMERO: TOMO NUMERO:
TRIMESTRE, AO: FECHA DEL REGISTRO: TELEFONO DEL REGISTRO:
CATASTRO NUMERO: FECHA DE CATASTRO: CERTIFICACION DE GRAVAMEN:
OPCION COMPRA VENTA: MONTO: FECHA:
PROPIEDAD DEL TERRENO:
PRIVADO MUNICIPAL INTI INAVI OTROS:
HIPOTECA DE SEGUNDO GRADO:
Si No
OBSERVACIONES:

LOS GASTOS ADMINISTRATIVOS SERN CANCELADOS POR:
Retiro Parcial Pago en Banco

TRMINOS Y CONDICIONES:

Los datos suministrados en la planilla deben ser fidedignos, en caso de determinarse, al momento de la verificacin de la documentacin, que
existe alguna incongruencia, disparidad en los datos y/o alteracin de los mismos, deber llenarla nuevamente.
Los crditos sern otorgados a un inters anual de acuerdo a lo aprobado por la Junta Directiva de CAPREMINFRA.
El socio y el inmueble ofrecido en garanta deben permanecer asegurados por el tiempo que se mantenga el Crdito con la Caja, con la Compaa
de Seguros aprobada por CAPREMINFRA.
En los casos de crditos para construccin se otorgar un 50% del monto aprobado y el resto en valuaciones, segn informe de la inspeccin
ocular, realizado por el Delegado del Estado correspondiente, debidamente sustentado con fotografas y facturas originales para validar la
ejecucin de la obra. Una vez culminada la obra en su totalidad, el socio debe informar al Departamento de Crditos para que el perito asignado,
realice un avalo y posterior a ello se proceder a la emisin de la pliza de incendio.
La falta de pago de tres (03) cuotas consecutivas dar lugar a la exigibilidad total de la deuda.
En caso de que se omita en nmina el pago de alguna cuota, el socio deber cancelarla durante los cinco (05) das hbiles siguientes al cobro de
su sueldo.
Del cheque sern descontados los siguientes gastos:
1. 3% sobre el monto del crdito por gastos administrativos.
2. Notariado del documento (segn los precios que establezca el SAREN para la fecha).
3. Plizas de seguro de vida e incendio segn sea el caso.
4. Avalo, segn los costos que establezca el perito.
Si por cualquier motivo el Crdito no es procesado inmediatamente, el Departamento de Crditos se reserva el derecho de solicitar la actualizacin
de los documentos consignados, transcurrido tres (03) meses desde la fecha de la solicitud, as como tambin evaluar nuevamente las condiciones
del mismo.
El Departamento de Crditos es el nico responsable de brindar informacin al Socio, as como tambin el nico encargado de establecer citas para
firmas de documentos y entrega de cheques.
No sern procesados casos con documentacin incompleta.

Yo, , titular de la Cdula de Identidad Nro. , certifico que toda la informacin y documentos
suministrados para tramitar la presente solicitud de crdito, son autnticos y se corresponden con la lista de recaudos que al efecto, exige CAPREMINFRA, por
lo que le autorizo para que la verifique.



Firma del Socio
C.I.


VERIFICACIN DE DOCUMENTOS Y REQUISITOS
(Slo para uso de CAPREMINFRA)

CAPREMINFRA:
Tener mnimo dos (02) aos ininterrumpidos como socio (a) de la Caja
Carta de solicitud del crdito hipotecario (especificar costo del inmueble y monto solicitado)
Constancia de trabajo (original) especificando tiempo en la Institucin, cargo, sueldo y no mayor a seis (06) meses de expedicin
ltimo taln de pago
Movimientos bancarios de la cuenta nmina (ltimos tres (03) meses)
Opcin de Compra-Venta (original) debidamente firmada por el vendedor y el comprador (no necesariamente debe ser notariada)
En caso de remodelacin o ampliacin, presupuesto del trabajo a realizar de acuerdo al monto solicitado (materiales y mano de obra)
Formatos para realizacin de avalo (solicitud, autorizacin y croquis de acceso)
Planilla de pliza de Mercantil Seguros (vida e incendio) debidamente llenas


REGISTRO:
Fotocopia legible de la Cdula de Identidad del Socio (en caso de estado civil casado (a) deber consignar copia de la Cdula del
Cnyuge. Ambos con el estado civil debidamente actualizado
Fotocopia legible de la Cdula de Identidad del vendedor (en caso de estado civil casado (a) deber consignar copia de la Cdula del
Cnyuge. Ambos con el estado civil debidamente actualizado
Permiso de Ingeniera Municipal (en caso de construccin, siempre y cuando se modifique la estructura de la vivienda)
Cdula catastral (original y copia)
Documento de Certificacin de Gravamen (original y copia) que cubra los ltimos diez (10) aos (con una vigencia de seis (6) meses
de emitido)
Copia del poder debidamente registrado, en caso de que el vendedor acte bajo esta figura
Copia certificada del Documento de Propiedad del inmueble (de ser casa y no poseer terreno propio, consignar autorizacin para
hipotecar bienhechura por parte del Organismo o representante a quien pertenece el terreno y en caso de ser apartamento consignar
copia del documento de condominio)
Copia del Registro nico de Informacin Fiscal (R.I.F.) del comprador y del vendedor (igual de los Cnyuges en caso de existir)
Autorizacin de la entidad bancaria o del Banco Nacional de Vivienda y Hbitat (BANAVIH) (en caso de ser Hipoteca de segundo
grado)
Original y copia de solvencia de servicios bsicos (luz, telfono y agua)


NO SERAN PROCESADOS CASOS CON DOCUMENTACIN INCOMPLETA


Caja de Ahorro y Previsin Social del Ministerio
del Poder Popular para la Infraestructura RIF: J-
00070147-4



SOLICITUD Y AUTORIZACIN


Caracas, de de



Yo,_ , titular de la Cdula de Identidad Nro._ ,
por medio de la presente solicito se realice un avalo del inmueble objeto del Crdito Hipotecario a procesar, con el
fin de determinar el valor real del mismo; igualmente autorizo a la Caja de Ahorro y Previsin Social del Ministerio
del Poder Popular para la Infraestructura (CAPREMINFRA), a que descuente de mis ahorros, los gastos
ocasionados por la tramitacin del crdito hipotecario, en caso que la negociacin no se pueda efectuar.

Atentamente,






Firma del Socio (a)
C.I.







AUTORIZACIN PARA REALIZAR AVALO


Caracas, de de


Yo, _ , titular de la Cdula de Identidad Nro. __ _,
propietario o autorizado el inmueble ubicado en
, por medio de la presente
autorizo a la Caja de Ahorro y Previsin Social del Ministerio del Poder Popular para la Infraestructura
(CAPREMINFRA), para que realice el avalo correspondiente al inmueble antes indicado por intermedio del
Ciudadano , ingeniero experto en avalo.








Firma del propietario del inmueble
O persona autorizada



CAJA DE PREVISIN SOCIAL DEL MINISTERIO DE INFRAESTRUCTURA



CROQUIS DE ACCESO


Con la finalidad de solicitar el Avalu del Inmueble, se le agradece dibujar en este recuadro un
croquis de ubicacin del inmueble ofrecido en garanta, indicando las vas de acceso y otros puntos de
referencia que sirvan para localizarlo rpidamente en el sitio tal como: escuelas, centros comerciales,
abastos, parques, colegios, etc.
















NORTE


























NOTA:
Anexo a las solicitudes de crditos que no sean subrogaciones.


M. 9230 (11-2008)
Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la Cmara de Aseguradores
de Venezuela N 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este)
Z.P. 1060, Direccin Cable "Censeca", Tlex 24119. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com
SOLICITUD DE SEGURO DE INCENDIO
Datos del Solicitante / Tomador
Nro. C.I./ Pasaporte/R.I.F.: Razn Social:
1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:
1er. Nombre: 2do. Nombre:
Datos del Asegurado
Nro. C.I./ Pasaporte:
1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:
1er. Nombre: 2do. Nombre:
Datos de Identificacin: Persona Jurdica
Tipo de Persona: Nro. de R.I.F.: Nro. de N.I.T.:
Jurdica Gubernamental
Denominacin de la Razn Social:
Siglas / Nombre Comercial:
Vigencia del Seguro:
Desde: ______ / ______ / ____________ Hasta: ______ / ______ / ____________
Datos de la Propiedad a Asegurar
Ubicacin del Riesgo:
Pas: Estado: Ciudad:
Urbanizacin: Avenida / Calle /Transversal:
Centro Comercial / Edificio / Torre / Local: Piso Nro. / Nivel: Oficina / Apartamento: Telfono: (Cdigo) Nmero:
( )
Datos del Registro Subalterno:
Nro. de Locales: Detalle Direccin:
ndole del la Actividad:
Caractersticas del Riesgo:
Tipo: Vista:
Industrial No Industrial Almacn / Depsito Vertical Horizontal
Ao Construccin: Nro. de Pisos: Nro. de Stanos:
Vista Vertical Vista Horizontal
V1 V2 V3 H1 H2 H3
Existencia de Sustancias Nro. de Entrepisos: Nro. de Mezzaninas:
Inflamables:
S No Otros Otros
Explique Tipo de Sustancia:
Bienes Refrigerados:
Tipo: Perodo de Carencia: Edad del Equipo:
Existencia de Repuestos: Planta auxiliar para suministro de energa elctrica: Reserva de equipos: Jornada de Trabajo:
S No S No S No Diurna Nocturna Especial
2 de 3 M. 9230 (11-2008)
Sistemas de Prevencin y Proteccin Contra Incendio
Sistemas Mnimos: Hidrantes: Rociadores: Fuentes de Agua:
Alarma Deteccin Internos Con Impulsin Propia
Abiertos Automticos Una Dos
Extincin Porttil Externos Sin Impulsin Propia
Sistemas Adicionales: Brigada Contra Incendio: Sistema Especial de Extincin:
Vigilancia: Con reloj de control Personal Profesional Haln Espuma Agua Pulverizada
Sin reloj de control Personal No Profesional Polvo Qumico Seco Bixido de Carbono
Materiales y Elementos de Construccin (marque con una (X) la opcin que corresponda)
Concreto armado, hierro revestido de concreto armado.
Estructura: Metlica sin revestimiento.
Madera.
Concreto armado, placas de concreto, platabanda.
Techo: Lminas de zinc, aluminio, hierro o asbesto.
Madera, lminas-no combustibles- sobre armazn de madera y/o caa, lminas tratadas con aislantes combustibles.
Ladrillo macizo, piedra, concreto armado, bloques macizos de arcilla, bloques de arcilla de cemento huecos, frisados
por ambos lados.
Pared:
Hierro, vidrio, asbesto, zinc, bloques de arcillas o de cemento huecos y bloques de ventilacin.
Madera, bahareque, caa, lminas de aluminio, cartn prensado, madera comprimida y similar.
Obra limpia con menos del 50% en ventanera.
Vidrio o ventanales completos, muros, cortinas de vidrio o plstico.
Fachada:
Elementos prefabricados.
Cermica, loza, mrmol u otro material.
Torres, chimeneas industriales, avisos comerciales y antenas tipo parablica mayores a 60 mts.
Tanques subterrneos.
Tanques subterrneos con ms de 4 mts.
Tanques subterrneos. Construcciones con estructura portante de madera.
Hasta 4 m
Tanques metlicos de concreto armado o de mampostera reforzada, apoyados a nivel de suelo:
Ms de 4 m
Otras Puentes gras con capacidad mayor a 100 toneladas.
Edifica- Edificaciones de mampostera sin elementos de confinamiento. Construcciones de tapia (tierra pisada).
ciones Edificaciones de varias plantas esencialmente repetitivas, con estructura portante de concreto armado o de acero,
entrepisos de concreto armado monoltico (no prefabricado) y fachada de mampostera u otro material de acabado.
Quintas y casas (cualquier uso).
Edificaciones con elementos portantes prefabricados, de concreto armado (paredes, vigas, losas).
Galpones industriales con estructura portante de acero o de concreto armado, arriostrada, con cubierta liviana,
soportada sobre cerchas mecnicas y anclada en sus apoyos: Hasta 9 m Ms de 9 m
Galpones industriales con cerchas de concreto armado. Puentes Gra con capacidad hasta 100 toneladas.
Linderos del Edificio (indique clase de construccin y
Croquis de Ubicacin del Riesgo
ocupacin de cada lindero)
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
Bienes por Asegurar y Coberturas
Nombre de los Bienes Valor Real Asegurable % Primer Riesgo Relativo/Absoluto
Cimientos
Mobiliario
Edificacin
Maquinaria y Equipo Industrial o Comercial
Instalacin
Existencias
Suministros
Mejoras o Bienhechuras
3 de 3 M. 9230 (11-2008)
Nombre de la Cobertura Lmites
BSICA (Incendio, Rayo, Explosin, Cada de Aeronaves, Agua Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a
u otros agentes de extincin y Humo) riesgo y las condiciones de la Pliza
Opcional
Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a
Motn, Disturbios Laborales y Daos Maliciosos
riesgo y las condiciones de la Pliza
Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a
Extensin de Cobertura
riesgo y las condiciones de la Pliza
Daos por agua
Inundacin
Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a
Terremoto
riesgo y las condiciones de la Pliza
Vidrios y Anuncios
Prdida de Renta Nro. de Meses: ___________
Prdidas Indirectas hasta un ___________%
Reconstruccin de Archivos
Honorarios de Arquitectos, Topgrafos e Ingenieros
Remocin de Escombros y Gastos de Limpieza
Bienes Refrigerados
Primera Prdida:
Relacin Detallada de Bienes
(Indique los Objetos Valiosos o de Arte con Valor Unitario superior a 10 U.T., Maquinarias y Equipos con su ubicacin y Vidrios, Anuncios y su ubicacin)
Descripcin / Ubicacin: Suma Asegurada
Beneficiario
Nombre: Nro. de C.I. o R.I.F.:
Otros Seguros Contra Incendio
Vigentes
Compaa Suma Asegurada Vigencia Pliza Nro.
Reclamaciones Anteriores Sobre el Bien
Compaa Monto Prdida Fecha Ocurrencia Pliza Nro.
Declaraciones del Solicitante
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y
por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia
Organizada.
Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn detalle, hecho o
ci rcunstanci a con el propsi to de di smi nui r o ami norar l a gravedad del ri esgo o con l a i ntenci n de cambi ar su obj eto.
Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda entendido que
l a presente sol i ci tud no otorga cobertura provi si onal , ni i mpl i ca compromi so de aceptar l a coti zaci n de l a Compaa.
Lugar y Fecha: ____________________________________________________ , _________ / _________ / _______________
Razn Social/ Apellidos y Nombres Nro. de C.I. o R.I.F. Firma del Tomador Firma del Asegurado
Intermediario
Apellidos y Nombres: Cdigo: Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N: 0429 de fecha 31 de enero de 2005

1.
2.
3.
4.
5.
%
Participacin
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Parentesco Apellidos y Nombres
Aseg.
No.
M. 9287 (04-2008)
Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la Cmara de Aseguradores
de Venezuela N 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P.
1060, Direccin Cable "Censeca", Tlex 24119. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com
SOLICITUD DE SEGURO DE
PLIZA MERCANTIL DE VIDA
Fecha: Cotizacin Nro.: / /
Nro. de CI o
Nro. de Pasaporte
Datos del Solicitante / Tomador
Datos de Identificacin: Persona Natural
No. CI./ Pasaporte: Nacionalidad:
Venezolana Extranjera No residente Pasaporte
1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:
1er. Nombre: 2do. Nombre:
Sexo: Estado Civil: Fecha de Nacimiento:
F M Casado(a) Divorciado(a) Soltero(a) Otro
Actividad Econmica: Especifique:
Comercial Profesional
Profesin: Ocupacin:
Datos de Identificacin: Persona Jurdica
Tipo de Persona: Nro. de RIF: Nro. de NIT:
Jurdica Gubernamental
Denominacin de la Razn Social:
Siglas / Nombre Comercial:
Fecha de Constitucin: Nro. de Registro: Tomo No.:
Actividad Econmica: Especifique:
Comercial Gubernamental
Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurdica
Ingreso Anual (en Bs.) Menor a 30.000,00 Igual o mayor a 30.000,00
Patrimonio (en Bs.) Menor a 100.000,00 Igual o mayor a 100.000,00
Direccin de Habitacin: Persona Natural / Direccin de Empresa: Persona Jurdica
Pas: Estado: Ciudad:
Urbanizacin: Av./ Calle /Transv.:
CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local: Piso Nro. /Nivel: Of./Apto.
Telf. (Cd.) Nro.: Telf. Cel. (Cd.) Nro.: Otro Telf. (Cd.) Nro.: Fax: (Cd.) Nro.:
E-mail:
Direccin de Cobro (especifique):
Beneficiarios

1.- Gozan ustedes de buena salud?
Estatura: ___________ Mts.: ___________ Cms Peso: ___________ Kgs.
2.- Tiene planeado tratamiento mdico o intervenciones quirrgicas? Explique:
3.- Ha presentado un reclamo bajo alguna pliza de hospitalizacin, ciruga y maternidad?, indique: Fecha, Compaa y Causa:
4.- Consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Herona, Cocana, Marihuana)?
5.- Ha tenido algn cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguneas en los ltimos dos (2) aos?
6.- Ha sido paciente en algn hospital, clnica o sanatorio?
7.- Se ha practicado algn chequeo, consulta mdica por enfermedad o ciruga en los ltimos cinco (5) aos? Resultado:
8.- Prctica usted o alguno de sus familiares algn deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad fsica ? (Submarinismo, carreras
motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en caro, espeleologa)
9.- Sufre o ha sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda):
a.- Enfermedades de la piel, ojos, odos, nariz o garganta (desviacin del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia
de Cornetes, Timpanocentesis, Timpanoplastia)
b.- Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresa, neumona,
bronconeumona)
c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardiaca, soplo en el corazn, Aneurisma, Palpitaciones,
Angina de Pecho, Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis, Varices)
d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, lcera Pptica, Afecciones Hepticas, Clculos Vesiculares, Hemorroides, Alteraciones Pancreticas,
Recto, Enfermedad Diverticular de Colon, Ictericia, Sangramiento Intestinal, lcera Estomacal, Indigestin Recurrente)
e.- Enfermedades genito-urinarias (Albmina, sangre, pus, o Infecciones en la orina, clculos u otra alteracin en los riones, vejiga o prstata,
varicocele, fimosis, parafimosis, nefritis).
f.- Enfermedades Venreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentera, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis, Bilharzia)
g.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y
Ovarios, Glndulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad Inflamatoria Plvica, Plipos Endometriales)
h.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Citica, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviacin de la Columna Vertebral,
Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos)
Duracin del Seguro ___________ aos
Perodo de Pago de Primas ___________ aos
Slo para planes Vida Entera-Crecimiento Temporal y
Temporal Creciente:
Porcentaje de Incremento Anual de la Suma Asegurada
Bsica ___________ %
Pliza Nro. Compaa Plan Antigedad Monto Vigente Anulada Causa de Anulacin
M. 9287 (04-2008) 2 de 3
Declaracin de Salud
S No
Plan:
Vida Entera Temporal Dotal Vida Entera-Crecimiento Temporal Temporal Creciente
Coberturas Solicitadas
Coberturas Suma Asegurada
Bsica (Muerte)
Muerte Accidental
Incapacidad Total y Permanente
Supervivencia (slo Plan Dotal) Igual a la bsica
Forma de Pago de Primas: Frecuencia de Pago de Primas:
Temporal Vitalicio Anual Semestral Trimestral
Otros Seguros
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No

M. 9287 (04-2008) 3 de 3
i.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipfisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicridos)
j.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parlisis, Retardo Mental o Trastorno Mental, Mareos, Polineuropatas,
vrtigos, desmayos, dolores de cabeza, defectos del habla, embolia.)
k.- Ganglios linfticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama, cncer, enfermedades hematolgicas.
l.- Defecto fsico, anomala o enfermedad congnita o adquirida, trastornos del desarrollo psquico y somtico
m.- Ha tenido alguna alteracin en la menstruacin, en algn embarazo, en los rganos femeninos o en los senos?
n.- Est usted embarazada? S No
S No
S No
S No
S No
S No
Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente identifique al Asegurado y detalle. En caso de enfermedades describa
diagnstico, fecha, duracin, nombre y direccin de los mdicos que lo atendieron. Adjunte informe mdico o cualquier otro reporte, biopsia,
certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado.
Declaracin del Solicitante
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y
por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia
Organizada.
Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn detalle, hecho o
ci rcunstanci a con el propsi to de di smi nui r o ami norar l a gravedad del ri esgo o con l a i ntenci n de cambi ar su obj eto.
Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda entendido que
l a presente sol i ci tud no otorga cobertura provi si onal , ni i mpl i ca compromi so de aceptar l a coti zaci n de l a Compaa.
Lugar y Fecha Declaracin: __________________________________________________________________, ___________/___________/______________
Razn Social / Apellidos y Nombres: Nro. de C.I./R.I.F.: Firma Tomador: Firma Asegurado
Intermediario:
Apellidos y Nombres Intermediario: Cdigo: % Participacin: Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nro. 10859 de fecha 26/12/2005
Ha padecido algn familiar de tuberculosis, diabetes, cncer, enfermedades del corazn o los riones, enfermedad mental o suicidio?
Parentesco Causa del Fallecimiento Edad al Fallecer