PEDIATRIA

ENFERMEDADES DIGESTIVAS
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA






Objetivos:
1. Diagnosticar las enfermedades diarreicas agudas (EDA) a travs de una anamnesis y
detallado examen fsico sin recurrir a exmenes complementarios.
2. Identificar los principales microorganismos productores de diarreas, sus
mecanismos patognicos y manifestaciones clnicas.
3. Aplicar las medidas de prevencin y los principales fundamentos del tratamiento.

Sumario:
Definicin y etiologa
Clasificacin de la diarrea segn el mecanismo de produccin
Diagnstico y principales complicaciones
Manejo de la diarrea aguda en el rea de salud

Para que comprendan mejor los contenidos que abordaremos en esta actividad deben
comenzar por recordar la anatoma, fisiologa y la exploracin del subsistema
digestivo, as como revisar el captulo 13 de la bibliografa bsica recomendada:
Temas de Pediatra.

INTRODUCCIN
Deben saber que la enfermedad diarreica aguda constituye un problema de salud a
nivel mundial, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los
nios de pases en desarrollo; en naciones desarrolladas como Estados Unidos de
Amrica (EUA) se estim una frecuencia de 6,5 a 11,5 episodios de diarrea durante los
primeros aos de vida, con alrededor de 325 defunciones cada ao, para constituir la
causa ms frecuente de muerte prevenible en los menores de 5 aos.

En los pases subdesarrollados constituye un factor desencadenante de Desnutricin
Energtico Nutrimental lo cual agrava la sintomatologa, la calidad de vida y el
pronstico de estos pacientes. Terminada esta clase tendrn los conocimientos
suficientes para el manejo de esta enfermedad y as podrn contribuir a disminuir los
efectos negativos que produce.

CONCEPTO DE EDA
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la EDA como una
enfermedad de comienzo rpido caracterizada por el incremento en el
nmero y el volumen de las evacuaciones al da (3 o ms), alteracin
de la consistencia de las heces con una duracin menor de 14 das.

Es una enfermedad compleja en su etiologa y en sus complicaciones.
Afortunadamente ms del 80% de los casos de diarreas mejora espontneamente en
el curso de 3 a 5 das, sin embargo, su complicacin ms frecuente, la deshidratacin,
puede poner en peligro la vida del paciente.

ETIOLOGA
Las causas son mltiples y pueden clasificarlas en diferentes grupos. La clasificacin
que encontrarn a continuacin es una de las ms utilizadas.

1. NO INFECCIOSAS:
Disalimentacin
Medicamentos: antibiticos, quimioterapicos, laxantes, aminofilina, preparados
a base de hierro.
Alergia transitoria: algunos alergenos de la leche.
Endocrinometablicas

2. INFECCIOSAS:
Enterales: virus, bacterias, parsitos
Parenterales: infecciones respiratorias altas y bajas
infeccin del tractos urinario

La mayor parte de estos grmenes penetran al organismo a travs de la va fecal-oral y
colonizan el intestino antes del comienzo de la sintomatologa. Son los virus y dentro
de estos los rotavirus la causa ms frecuente de EDA.

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LAS DIARREAS.

Es muy importante el conocimiento de estos mecanismos por lo que lo estudiarn a
continuacin.

Existen varios mecanismos: el mecanismo secretor, el osmtico y el invasivo.
En las diarreas secretoras, se produce la activacin del sistema adenil-ciclasa por
medio de una toxina elaborada por algunos agentes infecciosos, lo que provocar
aumento del 3
'
5
'
AMP cclico, 3
'
5
'
GMP cclico, la calmodulina o del calcio
intracelular. Estos elementos aislados o en su conjunto intervienen en la fosforilacin
de la protena transportadora del cloro acoplado al sodio e inhiben su funcin de
introducir el NaCl en el enterocito. En los enterocitos de las criptas se fosforilan
protenas que regulan la salida de agua y electrolitos de su interior, lo que ocasiona
una gran eliminacin de lquidos. Todo este exceso de lquido llega al colon y supera
la capacidad absortiva del mismo dando como resultado:

CARACTERSTICAS DE LA EDA SECRETORA
Heces muy acuosas
De color blanco como agua de arroz
Ftidas con olor a pescado
Elevada cantidad de sodio, bicarbonato y potasio
Abundantes en nmero y cantidad, lo que constituye una amenaza para el
paciente que puede deshidratarse
El mecanismo osmtico como productor de diarreas es muy frecuente, este se
produce cuando hay prdida de las disacaridasas: lactasa, sacarasa, maltasa e
isomaltasa (enzimas encargadas de desdoblar los disacridos de la dieta); el dficit
puede ser congnito o adquirido por destruccin del borde en cepillo (por virus,
bacterias o parsitos) de las vellosidades intestinales donde se encuentran estas
enzimas. La lactosa, principal disacrido de la leche, y otros como sacarosa, maltosa
e isomaltosa, no pueden absorberse y se acumulan en la luz intestinal creando una
zona hiperosmolar atrayendo lquido de las paredes del intestino. Enterocitos de las
criptas cubren la porcin superior de las vellosidades estos con funcin secretora y
no absortiva como debe ocurrir normalmente, secretan mayor cantidad de lquido.
Este contenido pasa al intestino grueso donde bacterias saprofticas digieren los
disacridos que han llegado hasta aqu y en su digestin se libera hidrgeno, sodio,
dixido de carbono y hay fermentacin del cido lctico produciendo:

CARACTERSTICAS DE LA EDA OSMTICA
Deposiciones escasas en cantidad y abundante en frecuencia (todo lo contrario
de las secretoras.
Alternantes
Explosivas
cidas, llegando a provocar eritema perianal
En el mecanismo invasivo los agentes infecciosos invaden la porcin terminal del
ileon y mayor parte del intestino grueso (bacterias principalmente), atraviesan la capa
de mucus y la membrana luminar del enterocito y proliferan en su interior o en la
lmina propia produciendo una citotoxina con tres propiedades:
Citoltica: inhibe la sntesis de protenas a nivel ribosomal provocando la
muerte del enterocito, dando lugar a la formacin de lceras produciendo
heces con mucus, pus y sangre.
Enterotxica: activa la adenil ciclasa, el mismo mecanismo de la diarrea
secretora que ya explicamos.
Neurotxica: produce necrosis de los vasos del sistema nervioso central,
edema y hemorragia como consecuencia del dao producido en el endotelio de
los pequeos vasos sanguneos.
CARACTERSTICAS DE LA EDA INVASIVA
Heces con mucus, pus y sangre.
Fiebre
Toma del estado general.
Abundantes en frecuencias y escasas en cantidad
En situaciones como la anterior hay que pensar siempre en la Shiguella, principal
agente causal de disentera. Otras bacterias incluso parsitos pueden producir
cuadros de disentera pero con menor frecuencia.
Las enfermedades diarreicas agudas se pueden clasificar tambin segn estos
mecanismos de produccin, este sencillo mtodo les permite una mejor orientacin en
la etiologa de los episodios diarreicos.
CLASIFICACION DE LAS EDA SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCION








Vibrio clera VIRUS: Shigella spp ECEH O
157
H
7
ECET Rotavirus ECEI Clostridium d.
Vibrios no colricos Adenovirus Salmonella no tifoidica ECEP
Shigella spp PARASITOS: Campylobacter jejuni
Criptosporidium Yersinia enterocolitica
Coccidias
Giardia lamblia
BACTERIAS:
ECEA
ECEAgg
DIARREA INFECCIOSA AGUDA
ACUOSA CON SANGRE
SECRETORIA OSMOTICA INVASIVA NO INVASIVA

DIAGNSTICO
Con lo aprendido hasta ahora diagnosticarn a todos los nios con EDA que acudan a
sus consultas, a travs del interrogatorio y el examen fsico llegarn al diagnstico
etiolgico y/o causal sin dificultad. En muy pocos casos necesitan auxiliarse de
pruebas de laboratorio.

Preguntarn por el modo de comienzo de la enfermedad, frecuencia y caractersticas
de las evacuaciones (sangre, mucus, consistencia), sntomas y signos acompaantes
(fiebre, vmitos). El tipo de alimentacin y forma de preparacin de los alimentos
nunca deben olvidarlo en la anamnesis. Al examen fsico hay que buscar signos de
deshidratacin, de estar presentes tienen que actuar rpidamente evitando peores
consecuencias.
Recuerden:
Que los virus son la principal causa de los episodios diarreicos

Aproximadamente el 70% de los cuadros obedecen a estos agentes infecciosos por lo
que NO se requieren de pruebas de laboratorio para el diagnstico.
Solo algunas situaciones justificaran la realizacin de algunos exmenes; la
presencia de polimorfos nucleares neutrfilos en heces orienta a un mecanismo
invasivo como productor de diarrea, el germen se puede aislar a travs de un
coprocultivo. Si se sospecha infeccin del tracto urinario en su forma gastroentrica el
urocultivo despejar las dudas; de esta forma se indicarn algunos complementarios,
siempre orientados por lo que sugiere la clnica.



DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Considerando la gran variedad de agentes infecciosos que pueden ocasionar diarreas
as como otras causas, el diagnstico clnico-epidemiolgico y cuando fuere
necesario el de laboratorio puede orientarlos hacia los posibles grmenes virales,
bacterianos, parasitarios o la combinacin de estos.

En episodios diarreicos por rotavirus, la etiologa ms frecuente en menores de tres
aos, se producen con ms frecuencia vmitos, nuseas y fiebre, despus aparecen
las heces semilquidas y voluminosas, pudiendo presentarse intolerancia a la lactosa.
Algunos rasgos clnicos-epidemiolgicos podran hacer sospechar la etiologa
especfica, por ejemplo, agentes productores de toxinas como el Vibrio Clera, la
Escherichia Coli Enterotoxignica (ECET) e intoxicaciones alimentarias por
estafilococo coagulasa positivo produciran diarrea secretoria severa con
deshidratacin grave y choque hipovolmico.

En los casos de sndrome disentrico tienen que valorar la shiguellosis como la
principal causa, puede ser tambin el campylobacter yejuni y la amebiasis; esta ltima
excepcional en el menor de 5 aos.

La fisura anal, grmenes como la Echerichia Coli Enterohemorrgica (ECEH) y la
Yersinia enterocoltica pueden ocasionar diarrea con sangre.

COMPLICACIONES
Son numerosas las complicaciones que se pueden presentar en los nios con
diarreas. En la gravedad intervienen concurrentemente, el tipo de germen, su
virulencia y particularmente el husped (edad, estado inmunolgico y estado
nutricional); con el estudio de este captulo ustedes evitarn un gran nmero de estas
complicaciones.
COMPLICACIONES FRECUNETES EN LAS EDA
Deshidratacin isotnica
Acidosis metablica dficit enzimtico
Desnutricin energtica nutrimental
Anemia
Otitis media aguda
Infeccin del tractus urinario
Invaginacin intestinal
Sepsis
MANEJO DE LA DIARREA AGUDA
Aqu lo ms importante es evitar la diarrea, nuestra medicina basada en la prevencin
como principal objetivo, ha obtenido resultados satisfactorios en todos sus
indicadores. Ustedes igual que todos nosotros trataremos de evitar estos
padecimientos en nuestros nios y para ello debemos adoptar varias medidas
encaminadas a lograr el xito.


Mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de
edad
Usar agua hervida para el consumo humano
Lavado correcto de las manos antes de preparar los alimentos y
despus de utilizar el servicio sanitario
Disposicin adecuada de residuales slidos y lquidos as como de las heces.
No tener animales dentro de la vivienda
Lavar las frutas y verduras que se consumen crudas



Aquellos casos que no puedan prevenir deben tratarlos adecuadamente por lo que es
importante que recuerden siempre los dos pilares bsicos de la intervencin mdica:
1. La rehidratacin
2. La alimentacin continuada.
Avances recientes como la suplementacin con cinc y la utilizacin de la nueva
frmula de sales de rehidratacin oral (SRO) con bajas concentraciones de sodio y
glucosa ha resultado un xito en la evolucin de los pacientes con diarrea, reduciendo
la mortalidad infantil por esta causa.

Tienen que reponer las prdidas de agua y electrolitos para mantener al nio
rehidratado y bien prefundido, esto conjuntamente con la lactancia materna, el aporte
ms frecuente de lquidos y una alimentacin adecuada evitar futuras
complicaciones.

Mantener el aporte de nutrientes adecuados durante el proceso diarreico propicia la
estimulacin del enterocito (Unidad Funcional del Intestino) y de esta manera lograrn
que se mantenga la funcin absortiva y no se afecte el estado nutricional.

Continuar la lactancia materna, ofrecer alimentos de alto valor energtico y dar
suplementos de vitaminas y micronutrientes tambin evita el deterioro nutricional y
acorta el perodo de duracin de la diarrea.


TODO LO ANTERIOR PERFECTAMENTE LO REALIZARN EN EL REA DE SALUD SIN
RECURRIR A LA ATENCIN HOSPITALARIA.

Cundo acudir entonces al hospital?
Si a pesar de cumplir con lo anterior aparecen signos de alarma, la conducta a tomar
ser ms enrgica y acudirn por la valoracin de un especialista en la atencin
secundaria.

Desde hace ya algn tiempo se establecieron varios esquemas para tratar a los nios
con diarreas; son bastante sencillos y eficaces que han revolucionado el tratamiento
de las EDA conjuntamente con las SRO.

El Plan A se aplicar en los nios con diarreas que no estn deshidratados,
El Plan B para los que estn deshidratados pero no tienen shock y
El Plan C para los deshidratados con shock.

A continuacin de manera didctica le ponemos las particularidades de cada uno de
estos esquemas. Deben leer detenidamente cada uno de ellos pues resultan
verdaderamente importantes en estos casos.



1. Aumentar la ingesta de lquido, tanto como el nio quiera tomar.
2. Decirle a la madre que :
Amamante al nio con frecuencia y durante ms tiempo en cada toma
Si el nio es amamantado exclusivamente, que le suministre la SRO o
agua salubre adems de la leche materna.
Si el nio no es amamantado exclusivamente que le suministre uno o mas
de los siguientes lquidos: solucin de SRO, lquidos a bases de
alimentos: agua de arroz, sopa, yogurt bebible o agua limpia.
ES ESPECIALMENTE IMPORTANTE QUE SE SUMINISTRE LAS SRO EN LA
CASA CUANDO:
Se ha tratado al nio segn el Plan B o el Plan C durante esta visita.
El nio no puede regresar al consultorio si la diarrea empeora
3. Ensear a la madre como preparar y administrar las SRO.
4. darle a la madre 2 paquetes de SRO para utilizar en la casa
5. Mostrarle a la madre que cantidad de lquido debe suministrar al nio, adems
de la ingesta de lquido habitual.
Hasta los 2 aos: 50 a 100 ml despus de cada deposicin desligada.
2 aos o ms: 100 a 200 ml. despus de cada deposicin desligada.
6. Decirle a la madre que:
D de beber al nio en una taza en sorbos pequeos frecuentes.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, luego continuar pero ms
lentamente.
Siga dndole ms lquido de lo usual hasta que cese la diarrea.
Seguir dndole el alimento
Cuando regresar.



Administrar en el consultorio la cantidad de SRO recomendadas durante un
perodo de 4 horas.
Determinar la cantidad de SRO que se le dar al nio durante las primeras 4
horas:
EDAD HASTA 4 MESES
HASTA
12 MESES
HASTA
2 AOS
HASTA
4 MESES 12 meses 2 aos 5 aos
Peso
menor 6 kg. 6 10 kg. 10 12 kg. 12 19 kg.
En ml.
200 400 400 - 700 700 - 900 900 - 1400
Usar la edad del nio solo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada
de SRO requerida (en ml.) se puede calcular multiplicando el peso del nio en
kg: por 75.
Si el nio desea mas SRO que la indicada, se le dar ms.
A los lactantes menores de 6 meses que no son amamantados darle tambin
100 200 ml. de agua limpia durante este perodo.
Ensear a la madre como administrar la solucin de SRO.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, luego continuar pero ms lentamente.
Seguir amamantando al nio cada vez que lo desee.
DESPUES DE 4 HORAS:
Reevaluar al nio y clasificar su grado de deshidratacin.
Seleccionar el plan apropiado para seguir el tratamiento.
Comenzar a alimentar al nio en el consultorio.
SI LA MADRE DEBE IRSE ANTES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO:
Ensearle como preparar la SRO en el hogar.
Indicarle que cantidad de SRO debe darle al nio para terminar el tratamiento de
4 horas en el hogar.
Entregarles suficientes sobres de SRO para continuar el tratamiento en el hogar.
Explicarle las 3 reglas de tratamiento en el hogar:
AUMENTAR LA INGESTA DE LQUIDO
SEGUIR DANDO ALIMENTOS
CUANDO DEBE REGRESAR

SIGA LA FLECHA:
SI LA RESPUESTA ES SI, EN SENTIDO TRANSVERSAL.
SI LA RESPUESTA ES NO, HACIA ABAJO

SI

NO
Edad Primero
dar:
30mg/kg
en:
Luego dar:
70 mg/kg
en
Lactantes
Manos de 12 meses
1 hora* 5 horas
Nios
12 meses hasta 5
30 min.* 2.30 horas
Puede dar el lquido intravenoso
de inmediato?
Comience la solucin IV de inmediato. Si el ni puede
beber, administre la SRO por la boca mientras se instala el
goteo. De 100ml/kg de solucin de lactato de Ringer o de no
haberla solucin salina normal dividida del siguiente modo:
aos
*Repetir si el pulso humeral es todava muy dbil o no se detecta









SI


NO

SI


SI

NO





Reevale el nio cada 1-2 hora. Si no mejora el estado de
hidratacin, administre el goteo IV ms rpidamente.
Tambin administre la SRO (5ml/kg/hora tan pronto el
nio pueda beber (generalmente despus de 3 a 4 horas el
lactante y de 1-2 horas en los nio.
Reevale al lactante despus de 6 horas y al nio despus
de 3 horas. Clasifique la deshidratacin. Luego elija el
plan adecuado A,B,C para continuar el tto.
Se dispone de tto IV cerca
(recorrido de no ms de 30 minutos?
Enve URGENTEMENTE al paciente al hospital para tto IV.
Si el nio puede beber, proporcinele SRO a la madre y
muestre como darle al nio sorbos frecuentes durante el
viaje.
Est usted capacitado para usar una
sonsa nasogastrica (NG) para
rehidratacin?
Comience la rehidratacin por sonda o boca con SRO dar
20ml/kg/hora durante 6 horas.
Revale al nio cada 1-2 horas.
Si los vmitos se repiten o hay mayor distensin
abdominal, administre la solucin ms lentamente.
Si ele estado de hidratacin no mejora, remita al nio para
terapia intravenoso.
Despus de 6 horas reevale al nio, clasifique la
deshidratacin. Luego elija el plan adecuado A,B o C para
continuar el tratamiento.
Puede beber el nio?
ENVIE AL NIO URGENTEMENTE AL
HOSPITAL PARA TRATAMIENTO IV O NG
NOTA: Si fuera posible, mantenga al nio en observacin
durante al menos 6 horas despus de la rehidratacin
para tener la seguridad de que la madre pueda mantener
la hidratacin administrandole por la boca la solucin de
SRO.




Los antibiticos no se deben usar en forma sistemtica, su utilidad solo se ha
demostrado en los casos de diarrea invasiva donde se sospeche una shiguellosis y
los presuntivos de clera con deshidratacin grave.

Los medicamentos antiprotozoarios tienen sus indicaciones precisas.

Antidiarreicos y otros utilizados para disminuir la motilidad intestinal no han
demostrado ser eficaces y pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.

La utilizacin de sulfato de zinc ha resultado efectiva en el tratamiento de las diarreas,
la OMS recomienda:
Nios menores de 6 meses: 10 mg diarios durante 14 das
Nios mayores o iguales a 6 meses: 20 mg diarios durante 14 das
Esto evita las recidivas de un cuadro diarreico en los prximos 6 meses

FIN