Cornisa: SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA 1

SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA

Joel S. Bergman
TRABAJAR CON EL MAXIMO DOMINIO DE LA SITUACION
Una de las cosas que ms agotadora me parece como terapeuta es trabajar ms que la familia
durante la sesin. A veces parecera que yo estoy ms motivado por hacer cambiar a ciertas
familias que ellas por cambiar. Ahora creo que cuando se da esta situacin es improbable que se
produzca cambio alguno.
Pienso que el fenmeno de que un terapeuta trabaje ms que una familia es, en parte, resultado
del punto en que el terapeuta se encuentra en su ciclo vital proIesional. Cuando yo era un tera-
peuta menos experimentado y estaba aprendiendo el oIicio, veia a menos Iamiliares de los que
debia. Mi inclinacion a no trabajar con "todo el mazo de cartas" se originaba en mi necesidad de
ver Iamilias, acumular experiencia, ser un heroe y curar a Iamilias que otros terapeutas no podian
curar. Despues de haber sido derrotado varias veces y haber desarrollado mas conIianza a traves
de la experiencia, ahora veo familias con lo que yo llamo el "maximo dominio para el cambio".
Dado que ahora hago terapia para ganarme la vida y no para entender algo acerca de mi mismo o
de mi Iamilia, no solo me cuido mas sino que me aseguro tambien de que la Iamilia trabaje tan
duro como yo. Esto aumentara las posibilidades de cambio de la Iamilia y me mantendra vivo
por mas tiempo. Que quiero decir con la expresion "maximo dominio para el cambio"? Parte de
esta inIluencia maxima consiste en tener presentes en la sesion a todos los Iamiliares
importantes, es decir a todos los individuos que parecen tener algo que ver con el problema. Esto
proporciona al terapeuta ei maximo de inIormacion sobre el sistema en cuestion. Como dijo Carl
Whitaker (1976a), "Mas es siempre mejor". Un terapeuta dispone de mas inIormacion y tiene
mas posibilidades de suscitar el cambio cuando en la sesion hay muchos miembros de la Iamilia
que cuando hay pocos.
Este enIoque requiere considerar cuidadosamente la cuestion de a quien se invitara a la primera
sesion. Por ejemplo, si durante la llamada teleIonica inicial me entero de que el sintoma es
psicosis, le digo a la Iamilia que necesito ver al psicotico, ios hermanos, los padres y los abuelos
paternos y maternos. Creo que tanto Murray Bowen (1978) como Carl Whitaker (1976a) tienen
absoluta razon cuando dicen que se necesitan tres o mas generaciones para producir un psicotico.
Ademas, opino que se necesita la presencia de tres generaciones en la primera sesion para curar a
un psicotico, si es que uno desea curarlo en la primera sesion del tratamiento.
Los terapeutas de Iamilia mas jovenes o inexpertos pueden tener la misma reaccion que yo tuve
cuando lei por primera vez a Bowen y a Whitaker. Tal vez estos terapeutas se digan " Que arro-
gantes! Ademas, nunca conseguire que la Iamilia lleve a las tres generaciones, de modo que
tengo que trabajar con los que acudan". O bien: "Bueno, pero Murray y Carl que son eminencias
y pueden lograr este tipo de cosas, pero yo soy un principiante". Desde luego, si un terapeuta se
considera un principiante, se presentara de ese modo ante la Iamilia, y sera esta y no el terapeuta
la que decida quien acudira a la sesion. Me ha sorprendido reiteradamente comprobar con cuanta
frecuencia se puede conseguir que las tres generaciones asistan a la primera sesion. Cuando
resulta muy diIicil, sospecho que ello se debe tanto a la debilidad del terapeuta cuanto a la
resistencia de la familia.
Hay una ventaja adicional en trabajar con tres generaciones en la entrevista inicial: siempre me
divierte tenerlas en la sala. El paciente identificado deja de hacer el psictico, buena parte de la
ira puede empezar a ser adecuadamente dirigida, y los abuelos son tan divertidos como el
paciente. Por lo general los padres son los unicos que parecen resistirse al cambio, pero una vez
que se los libera en parte de los abuelos, el paciente de la tercera generacion puede prepararse
Cornisa: SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA 2
para abandonar el hogar. Hay en la sala una enorme dosis de accion, suspenso, misterio e
informacion. Esto no solo Iacilita el trabajo sino que me proporciona tambien una experiencia a
menudo divertida, conmovedora, gratiIicante y de ningun modo agotadora o desgastante. De
hecho, y muchos terapeutas lo saben, una buena entrevista inicial con tres generaciones puede
llegar a ser comica. Y esta es una buena manera de sobrevivir como terapeuta. Quizas un
terapeuta mas inexperto y demasiado responsable piense que no seria etico negarse a ver a una
familia simplemente porque no quieren traer a las tres generaciones. Mis respuestas para esta
objecion son las siguientes: 1) Cuando se ha oido hablar de que un cardiaco le diga al cirujano
cuales son las condiciones que el exige que se cumplan antes de la operacion? 2) Este es aun un
pais libre y si una Iamilia es "incapaz" de llevar a las tres generaciones a la primera sesion, tiene
otras opciones a su alcance. 3) Siempre habra otros terapeutas dispuestos a trabajar con lo que la
familia quiera ofrecerle. 4) Una familia en busca de "terapia homeostatica" terminara siempre
por encontrarla.
Otro caso en que maximizar la influencia es la clave para mantener mi eficacia y, por lo tanto,
sobrevivir, se produce cuando alguien me deriva a una paciente soltera, aislada, deprimida, que
tiene 36 aos de edad y desea casarse y Iormar una Iamilia. Casi siempre la paciente tiene una
impresionante historia de Iracasos con otros terapeutas. Tiempo atras yo trataba a pacientes de
este tipo individualmente, a veces durante aos. Aunque no discuto la importancia y la utilidad
de la terapia individual, actualmente y para sobrevivir- ya no atiendo a estos pacientes en
tratamiento individual. Se por experiencia que con Irecuencia estas personas estan solas, aisladas
y deprimidas porque aun estan protegiendo a uno de sus progenitores, o a ambos. A cierto nivel,
estos pacientes temen inconscientemente que algo malo les suceda a sus padres si se separan de
ellos emocionalmente. De modo que van por la vida tratando consciente y desesperadamente de
vincularse con los demas, al mismo tiempo que a otro nivel sabotean estos esIuerzos.
Por otra parte, yo puedo trabajar mas rapido viendo primero al paciente en una entrevista inicial
con los padres y los otros hermanos. Me Iormo entonces una imagen mas completa de este
sistema familiar; ademas, con mas gente en la sala siempre tengo mas posibilidades terapeuticas
para las intervenciones.
En resumen, al trabajar con el paciente individual y su Iamilia puedo hacerlo mas rapidamente,
tengo mas inIluencia y veo producirse cambios en menos tiempo, todo lo cual es importante para
que yo sobreviva como terapeuta. Ademas, tanto al paciente como la Iamilia que estoy tratando
tienen de ese modo mas posibilidades de cambio.
Del mismo modo, si tengo dificultades con una pareja les pido que inviten a sus padres (Framo,
1981) o a sus hijos (Bloch, 1976). La pareja es siempre mas interesante en presencia del Abuelo
y la Abuela y, eventualmente, de los chicos. Una vez que he conseguido arrancar con la pareja,
puedo decidir si continuare trabajando solo con ella o mantendre tambien a los otros Iamiliares
en las sesiones.
EL MAXIMO NIVEL DE DOMINIO: NO NECESITAR PACIENTES
Cuando los terapeutas necesitan pacientes para ganarse la vida, suelen perder influencia y hacer
terapia de un modo diIerente del que la harian si no necesitasen pacientes. Pienso en esto cuando
observo como mis intervenciones, rituales y deberes varian en parte segun mi agenda este llena,
sobrecargada o abierta. Cuando tengo muchos pacientes mis intervenciones son mas drasticas y
Iuertes; ademas, me siento mas dispuesto a presionar a mis pacientes para que casi bien no
viendolos hasta que una tarea prescrita haya sido cumplida o determinado objetivo terapeutico
alcanzado. En estos casos puedo permitirme actuar asi porque no suIro la presion de tener que
ganar me la vida viendo cierto numero de pacientes por semana.
Cornisa: SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA 3
Creo que los terapeutas tienen que evaluar el precio personal que pagan cuando se sientan con un
paciente o una familia durante una hora sin que nada suceda. Para mi esta experiencia es
terriblemente aburrida y preIeriria estar haciendo cualquier otra cosa. Mi actitud personal y
proIesional en esta situacion es interrumpir el tratamiento hasta que haya material y motivacion
para la terapia
El tiempo que queda libre al interrumpir el tratamiento con pacientes que no tienen material o
motivacion puede ser empleado en otras maneras de ganar dinero, como por ejemplo escribir
libros o articulos, dar conIerencias, dirigir talleres, editar videotapes o aceptar otro trabajo part-
time, mas interesante. Las sesiones aburridas e improductivas me llevan a pensar que no me
gusta hacer terapia, lo que de hecho no es verdad. Sin embargo, no me gusta verme entrampado
en sesiones aburridas y desgastantes, aunque me paguen.
Paradojicamente, el terapeuta que no necesita pacientes o dinero tiene mucho mayor dominio
terapeutico para producir cambios que el terapeuta que si los necesita. Ademas, los terapeutas
que se sienten atrapados en sesiones de terapia cuando no hay material se sentiran agotados por
el aburrimiento y terminaran por arruinarse. Hace Ialta bastante coraje para "renunciar al dinero"
y despachar pacientes, pero el precio que se paga por mantener a los pacientes mas de lo
necesario es el dao que suIren estos y tambien el terapeuta.
Recuerdo un caso que trate hace algunos aos. Una mujer tenia cierto problemas como madre
soltera de su hijo de diez aos de edad. Despues de unas pocas sesiones ya no tenia problemas
con su hijo y quiso trabajar sobre ciertas cuestiones vinculadas con sus padres y su hermano.
Despues de que cambio satisIactoriamente algunas de sus actitudes hacia su Iamilia de origen,
hubo escasa ansiedad y material para seguir trabajando. Podriamos haber encarado el tema de
Iormar pareja, pero ella declaro que no estaba interesada en abordarlo.
A esa altura su principal problema era despedirse de mi, lo que le resultaba muy duro porque se
habia encariado conmigo. Entonces le dije que comprendia sus sentimientos y que podia seguir
viendome todo el tiempo que quisiera, solo para charlar. Naturalmente, continuaria pagando los
honorarios la idea le gusto. A la semana siguiente se declaro dispuesta a interrumpir el
tratamiento.
Despues, durante varios aos esta paciente me llamo de vez en cuando solo para asegurarse de
que yo tendria hora para ella en caso de que lo necesitara. En ese periodo no necesitaba
tratamiento porque sus cosas iban bien Le dije que cuando mi agenda estuviese llena siempre
encontraria lugar para ella. Pocos aos despues pidio una sesion solo para contarme que se habia
enamorado de un hombre que consideraba bueno para ella y pedirme mi opinion. Estuvimos de
acuerdo. Fue importante para esta mujer saber que podia contar conmigo cuando me necesitara y
que la relacion estaba intacta aun cuando ella no me viese regularmente. Esta es una manera muy
economica de trabajar, tanto para el terapeuta como para el paciente. Es buena para el paciente
porque el terapeuta esta disponible cuando se lo necesita. Y es buena para el terapeuta porque
solo actua cuando hay material y ansiedad.
VARIAR LA DURACION DE LAS SESIONES
Nada hay de sagrado en la hora de 50 minutos, aunque esa manera de trabajar es util a los Iines
de la organizacion y conveniente en el aspecto economico. Una de las cosas que hago para
maximizar la inIluencia terapeutica y sobrevivir como terapeuta es variar la utilizacion del
tiempo, en vez de dejar que una arbitraria estipulacion de horario condicione el tratamiento.
Por ejemplo, cuando marco una consulta o la primera sesion de tratamiento, dejo unas dos a dos
horas y media disponibles para la entrevista. Si al Iinalizar la entrevista inicial no tengo una
hipotesis de trabajo y una intervencion para la Iamilia, marco una consulta adicional de dos
Cornisa: SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA 4
horas. Esto me permite Iormarme una imagen lo mas completa posible antes de intervenir con
una interpretacion, la asignacion de una tarea o un ritual. Una vez que tengo mi hipotesis puedo
prescribir un ritual signiIicativo, que dara inicio a la terapia de un modo interesante y poderoso.
Una de mis Iantasias recurrentes acerca de sobrevivir como terapeuta implica la idea de hacer
psicoterapia del mismo modo que un medico hace su practica proIesional. Esto signiIicaria citar
a un paciente y revisarlo durante todo el tiempo necesario, prescribir el paso siguiente y dar por
terminado el "examen" cuando este completo, y no en un tiempo Iijado de antemano.
Un dia, cuando estaba pensando en este asunto, le pregunte a una paciente que le pareceria ir a
una sesion y permanecer todo el tiempo necesario para que yo indagase como andaba y como
habia cumplido con el ritual prescripto. Despues ella recibiria la siguiente prescripcion y la
sesion Iinalizaria. Si la sesion terminaba antes de los 50 minutos estipulados, seria bueno y los
honorarios disminuirian adecuadamente. Si llevaba mas de 50 minutos, aumentaria en igual
proporcion.
Despues de pensarlo, mi paciente me dijo que, aunque le seducia la eIiciencia de ese arreglo,
preIeria tener sus 50 minutos aun cuando al ritual para la sesion siguiente se le asignaran 15
minutos dentro de la sesion. Cuando le pregunte por que preIeria eso me dijo que "le gustaba
conversar conmigo y ademas queria los 50 minutos por los cuales pagaba".
En este ejemplo se ve con toda claridad que la relacion era muy importante para la paciente.
Entonces se me planteo la siguiente interrogante: La paciente esta cambiando porque las tareas
estrategicas que le asigne Iueron "correctas" y "eIicaces" o hizo las tareas a causa de la relacion
que tenia conmigo? Quizas hacia las tareas porque me apreciaba y deseaba mi aprobacion. Como
terapeuta estrategico, a veces olvido la importancia de la relacion entre el terapeuta y el paciente,
aunque la investigacion siempre ha apoyado la idea de que las variables del terapeuta parecen ser
por lo menos tan importantes -si no mas que la teoria del cambio. A veces el simple hecho de
controlar el uso del tiempo puede permitirle al terapeuta mantener el equilibrio.
Una paciente que yo veia en terapia individual declaro cierto dia que la sesion era "su hora" y
que podia hacer con ella lo que quisiera. Rapida y gentilmente le recorde que, primero, eran 50
minutos y no una hora; y despues, que era nuestra "hora" y que los dos podiamos hablar de cosas
sobre las cuales ambos nos hubieramos puesto de acuerdo. Ademas, le recorde a mi paciente que,
aunque los 50 minutos pudieran ser suyos, era mi sistema nervioso el que estaba sujeto a ella
durante ese tiempo y que evidentemente no se trataba de un tiempo libre donde ella podia decir y
hacer lo que quisiese.
USAR LOS INTERVALOS DE TIEMPO ENTRE SESIONES COMO FUENTE DE
INFLUENCIA
Desde la epoca de mi trabajo en el Proyecto de Terapia Breve del Instituto Ackerman, entre 1975
y 1981, he aprendido a usar comodamente los intervalos de tiempo entre sesiones como control
terapeutico. Durante los aos que duro ese proyecto ni el Instituto ni las Iamilias nos pagaban,
por lo que nuestra unica preocupacion consistia en hacer cambiar a las Iamilias resistentes con la
mayor rapidez y eIicacia posibles. Pudimos experimentar con diIerentes intervalos de tiempo
entre sesiones, dado que no teniamos ningun interes economico en los tratamientos. Muchas
veces les dabamos a estas Iamilias deberes y rituales terapeuticos y despues de cierto tiempo
descubriamos que se necesitaban ciertos intervalos de tiempo entre las sesiones para que las
familias digirieran, comprendieran y cumplieran los deberes y rituales. Por lo general la
evaluacion de la resistencia y la ansiedad de una Iamilia durante una sesion determinaba en parte
el intervalo de tiempo que se Iijaria entre esa sesion y la siguiente. Esto esta claramente expuesto
en el trabajo de Mara Selvini Palazzoli sobre el tiempo (1980).
Cornisa: SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA 5
En mi practica privada yo trabajo de un modo breve y sistemico. A traves de la experimentacion
he descubierto que la terapia de pareja funciona mejor espaciada con intervalos de dos semanas.
A veces la sesion dura una hora y media, a veces una hora; todo depende del volumen de
inIormacion que yo necesite, como tambien de lo que puedo soportar como terapeuta. Los
conyuges necesitan dos semanas para cumplir con las tareas o rituales prescritos, para
comportarse de manera diIerente entre si y con sus padres (siempre que yo estimule a la pareja a
tomar actitudes diferentes hacia los padres). A veces ellos se resisten a cumplir con el ritual la
primera semana, pero lo hacen durante la segunda. Si yo veo a una pareja cada dos semanas y
prescribo tareas, cada nueva sesion brinda inIormacion generada por la retroalimentacion de las
tareas. Estas dos semanas son por lo general muy movidas, de modo que yo puedo mantenerme
interesado en los cambios y progresos.
Otra manera de utilizar el tiempo como inIluencia clinica para cambiar a las Iamilias consiste en
planear la sesion siguiente para determinado individuo, pareja o contingente Iamiliar sobre la
base de que se produzca determinado cambio. Llamo a esto tratamiento a la inversa, porque
parece ser precisamente lo opuesto del Iuncionamiento tradicional de un tratamiento. En el
tratamiento tipico, un paciente teoricamente busca tratamiento para cambiar. En el tratamiento a
la inversa, un paciente tiene que cambiar para tener derecho a otra sesion.
Para que este tratamiento Iuncione, un paciente o una Iamilia deben estar mas motivados para ver
al terapeuta que ansiosos por cambiar. Aplico el tratamiento a la inversa con pacientes resistentes
que muchas veces estan encubiertos buscando mas bien un homeostato que un terapeuta. Una
vez establecida la relacion entre paciente y terapeuta (y esta seduccion puede tener iugar en la
sesion inicial) uno puede usar esta relacion como influencia para mayores cambios.
El cambio queda totalmente en manos del consumidor; el terapeuta evita el papel de homeostato
y sigue siendo un terapeuta. Con Iamilias muy resistentes, sobre todo las que tienen un miembro
psicotico, despues de que el sistema ha cambiado y ya no exige que alguien sea psicotico, esbozo
el siguiente paso que la Iamilia debe dar. Entonces, la sesion siguiente es Iijada por la Iamilia
cuando ya ha dado el paso prescrito. Si no se da el paso siguiente, lo considero como una prueba
de que la Iamilia no esta preparada, y no la veo; reduzco asi la posibilidad de convertirme en un
homeostato del sistema.
Es dable advertir que la Iamilia debe cambiar antes de que se Iije la Iecha de la sesion siguiente.
Ademas, es tambien la Iamilia quien decide cuando tendra lugar esa sesion. Hay varias maneras
de hacer esto, pero el punto Iundamental es que la Iamilia debe progresar produciendo un cambio
en su vida para "ganarse" la sesion siguiente. Probablemente esta estrategia Iuncione mejor en las
situaciones cronicas, pero mantiene al terapeuta en una situacion terapeutica y evita que se
convierta en un homeostato es-tabilizador de la familia.
Tambien uso el tiempo como inIluencia clinica cuando una Iamilia cronica o resistente me crea
problemas para combinar la entrevista inicial. Lo que sucede habitualmente es que sugiero una
hora y la Iamilia no puede. Se les da turno para una semana despues pero la entrevista no se
concreta. Las excusas para no asistir a estas sesiones son casi siempre vagas, oscuras o
simplemente ridiculas. Despues propongo una tercera Iecha y le digo a la Iamilia que si no se
puede hacer esa cita mi proxima posibilidad sera solo cuatro o cinco meses despues. Y lo
especifico diciendo, por ejemplo, en diciembre, que tengo un turno libre el dia lunes 10 de mayo
a las 19 horas. Casi siempre esto hace que la familia inicie el tratamiento en diciembre.
Otro uso del tiempo se basa en la determinacion, durante la entrevista inicial, del nivel de
ansiedad y resistencia que hay en el sistema Iamiliar. Si la resistencia es mayor que la ansiedad,
Iijo la sesion siguiente (si es necesaria) para despues de un intervalo mayor que el habitual. Por
Cornisa: SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA 6
ejemplo, si estoy viendo normalmente a una Iamilia cronica y resistente con un intervalo de un
mes entre cada sesion y la resistencia es mayor que la ansiedad durante una sesion, tiendo a
marcar la sesion siguiente para dos o tres meses despues. Las Iamilias deben estar ansiosas y
avanzar siempre hacia el terapeuta (y la terapia) para poder cambiar. Cuando no es asi, alargo el
intervalo entre sesiones hasta un plazo que me parece necesario para que la Iamilia continue
avanzando en esa direccion. Si el nivel de ansiedad es mayor que el de resistencia, mantengo el
intervalo de un mes entre sesiones.
Divertirse y utilizar el humor
Por lo que se, no hay una ley que diga que un terapeuta debe soportar el suIrimiento y hasta las
agresiones en una sesion de tratamiento dedicada a ayudar a otros. Desde luego, cuando estoy en
una sesion de tratamiento me concentro en ayudar a una Iamilia a cambiar; pero tambien estoy
dispuesto a divertirme. No solo necesito divertirme y jugar sino que a veces, si puedo
conseguirlo, trato tambien de suscitar el buen animo. Lo hago por mi, pero sospecho que hay
tambien elementos que trabajan terapeuticamente en direccion al cambio.
El humor desempea un papel Iundamental en mi enIoque terapeutico. Con algunos pacientes
suelo intercambiar los ultimos chistes que se cuentan en la ciudad; por lo general lo hacemos al
empezar o al terminar la sesion. O bien comentamos los hechos mas destacados que han
sucedido en Nueva York ultimamente, o nos limitamos a chismear sobre esto y lo otro. A veces
lo hacemos durante cinco minutos; a veces, durante 20. A veces toda la sesion se desarrolla en
esta "charla"; mas tarde, durante el transcurso del tratamiento, los pacientes suelen decirme que
ese tiempo "desperdiciado" fue muy importante para ellos.
Por lo general el paciente se pone a trabajar cuando esta preparado para hacerlo. Con pacientes
mas serios o menos conversadores, me pongo a trabajar inmediatamente; y lo hago
principalmente por mi y no por ellos. (Han tratado ustedes alguna vez de mantener una charla
con un paciente serio? Es diIicil.) En general, por acuerdo mutuo, parte de la sesion es
completamente social, y ello me ayuda a sobrevivir como terapeuta. Una de las cualidades
salvadoras del humor es que modifica fuertemente el clima afectivo en determinado contexto
social. Tambien arroja una luz diIerente sobre lo que puede parecer penosamente deprimente,
desesperante o desesperanzado. Al cambiar la aIectividad contextual en una situacion, el
terapeuta recupera el control de esta, que puede habersele escapado debido a la desesperacion
reinante en ella.
Una de las cosas que reiteradamente les digo a mis estudiantes es que como terapeutas deben
evitar ser controlados por la aIectividad de la Iamilia durante la sesion. Si la Iamilia es
demasiado seria, el terapeuta debe deslizarse hacia el humor y la conversacion mas ligera; y si es
demasiado bromista acerca de cosas serias, el terapeuta debe ponerse serio, etc.
El humor me proporciona el estimulo intelectual que necesito en la sesion. Hay cientos de
maneras de reencuadrar una realidad deprimente; el desaIio de dar con reencuadres divertidos y a
veces caprichosos me mantiene intelectualmente vivo.

Referencias:

Bergman, J.S. (1987). Pescando Barracudas. Mxico D.F. Paidos.