PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS Y

TRANSPLANTADOS






Integrantes:
Tamara Acua
Vicente Cerda
Brbara Feldman
Pablo Leyton
Dominique Leyton
Rafael Lillo
Francesca Lopresti
Gonzalo Olea
Alejandra Peters
Josefina Soto
Melania Sperone
Camilo Valenzuela
INTRODUCCION


En la atencin dental se trata una amplia gama de pacientes que al someterlos
a un examen clnico se pesquisa su motivo de consulta, anamnesis y examen
fsico para luego plantear una hiptesis diagnostica, realizar los correctos
exmenes complementarios y finalmente, llegar a un diagnstico. En las
distintas etapas de este examen podemos averiguar que el paciente, adems
de su necesidad de tratamiento, posee una enfermedad crnica perteneciente
a la amplia gama de anomalas inmunodepresoras, en el que existe un estado
patolgico. Aqu el sistema inmune no cumple con el papel de proteccin que le
corresponde dejando al organismo vulnerable a la infeccin.
Para realizar un correcto tratamiento es indispensable conocer las implicancias
de atender un paciente inmunosuprimido; conocer su actual estado de salud al
solicitar los correctos exmenes complementarios y saber si es posible
continuar con la atencin evitando complicaciones esperables en su
enfermedad al tomar las medidas del caso, siguiendo los protocolos sugeridos
por literatura cientfica.

Es importante en este caso la comunicacin con el mdico tratante
especialista, ya que en conjunto, tomando en cuenta su opinin, por medio de
interconsultas, se debe llegar a la mejor opcin de tratamiento.
A continuacin presentamos distintos tipos de enfermedades en las que se ve
implicado el sistema inmune deprimido










I. SISTEMA INMUNE

Comprende todos los mecanismos de defensa del organismo que pueden ser
naturales (inmunidad innata) o especficos (inmunidad adaptativa). Las
principales funciones del sistema inmune son reconocer antgenos y reaccionar
contra ellos.

SISTEMA INMUNE INNATO SISTEMA INMUNE ADQUIRIDO
respuesta no especifica respuesta especfica contra patgenos
y antgenos
la exposicin conduce a la respuesta
mxima inmediata
demora entre la exposicin y la
respuesta mxima
inmunidad mediada por clulas y
componentes humorales
inmunidad mediada por clulas y
componentes humorales
sin memoria memoria
presente en todas las formas de vida presente solo en vertebrados
mandibulados

La inmunodeficiencia ocurre cuando el sistema inmune es menos activo que lo
normal, lo que resulta en infecciones recurrentes y riesgo vital. La
inmunodeficiencia puede ser el resultado de una enfermedad gentica
(inmunodeficiencia combinada grave), causada por frmacos o infeccin
(sndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA).

La inmunosupresin es la inhibicin de uno o ms componentes del sistema
inmune innato o adaptativo. Puede estar causada por una enfermedad
subyacente o de forma intencional mediante frmacos o tratamientos
(radiacin, ciruga de ablacin de bazo) con el propsito de prevenir o tratar el
rechazo de un trasplante o enfermedad autoinmune.

Las enfermedades autoinmunes son consecuencia de un sistema inmune
hiperactivo que ataca a tejidos y clulas propias del organismo como si fueran
cuerpos extraos. Las principales enfermedades autoinmunes son la diabetes
mellitus y el lupus eritematoso.



II. PACIENTE CON VIH/SIDA
El VIH es el virus de la inmunodeficiencia adquirida, cuando se adquiere el
virus, la persona es seropositiva.

El SIDA es la denominacin de los estados avanzados de la infeccin por el
retrovirus VIH. Clnicamente el SIDA se declara cuando el paciente VIH+
presenta un recuento de LT-CD4 menor a 200 clulas mm
3
de sangre.

Mecanismos de transmisin:
Relaciones sexuales a travs de semen y secreciones vaginales.
Agujas contaminadas.
Sangre o sus productos infectados.
Trasplante de rganos infectados.
Transmisin materno-infantil (leche materna).
No existe evidencia que indique que la saliva o insectos como
transmisores del virus.

Evolucin de la infeccin por VIH:

El paciente al ser infectado pasa por una primoinfeccin caracterizada por una
gran replicacin del virus con un peak de la carga viral de 10
6
copias/ ml y una
reduccin abrupta de linfocitos T CD4+. Este momento coincide con la
sintomatologa de una infeccin en los cuales los signos y sntomas son muy
parecidos a una mononucleoasis. En este momento adems, en el 70% de los
pacientes se presenta una linfoadenopata generalizada y persistente.

Al terminar la primoinfeccin que puede durar alrededor de dos semanas, se
pasa a un perodo de latencia donde la nica evidencia de infeccin es la
serologa viral. Es una fase asintomtica que puede durar aos, donde la
carga viral se mantiene estable. El nivel de CD4 es de 400 clulas/mm
3
en
promedio.
Finalmente, se llega a la etapa avanzada de la enfermedad que
corresponde al SIDA. El paciente en esta etapa tiene un recuento de linfocitos
CD4 menor a 200 clulas/ mm
3
. El paciente debido a un estado muy
deteriorado de inmunidad sufre de enfermedades oportunistas tales como la
candidiasis oro-faringea, leucoplasia pilosa, sarcoma de Kaposi entre otros.
Se ha visto que con la aparicin de la terapia antiretroviral (HAART) ha
habido una reduccin significativa de Leucoplasia vellosa y Periodontitis
ulcerativa necrotizante. No se ha visto cambio significativo en la incidencia de
candidiasis oral, lceras y sarcoma de Kaposi.



Protocolo de atencin al paciente con VIH/SIDA:
En primer lugar, debemos respetar las normas de bioseguridad universales en
todos los pacientes. No podemos olvidar el lavado de manos, uso de guantes,
mascarillas y lentes de proteccin.
Se debe citar al paciente al final de la jornada clnica.
En los pacientes VIH+ se debe tener extremo cuidado con agujas y elementos
corto-punzantes para no causar accidentes de inoculacin y un contagio de la
enfermedad. Se deben desechar los elementos cortopunzantes en los
recipientes de desecho adecuados.
En caso de que el clnico sufriera una salpicadura de sangre o secrecin en la
piel, deber lavar la zona con agua y jabn o aplicar desinfectante. Si la
salpicadura de sangre o secrecin ha ocurrido en una mucosa, se deber
proceder a lavar con abundante agua.
Al recibir a nuestro paciente VIH positivo/SIDA en nuestra consulta debemos en
primer lugar, hacer una historia mdica completa. Se debe realizar una
interconsulta a su mdico tratante para que este nos informe sobre el estado
inmunitario en que se encuentra el paciente, sobre medicamentos que
consume y sobre la necesidad de realizar profilaxis o medidas hemostticas
complementarias. Tambin es necesario solicitar exmenes complementarios
como: hemograma completo, carga viral y recuento de linfocitos CD4.
Si el paciente presenta un recuento menor a 200 CD4 por mm
3
de
sangre, el paciente no puede recibir atencin odontolgica.

Hemograma completo:
- Normal neutrfilos: 2500-6000, bajo 500 se habla de neutropenia.
- Normal de plaquetas: 150.000-400.000, bajo 150.000 es
trombocitopenia.
Recuento de CD4:
- Normal: 500-1450 cel/mm3.
- Bajo 500: sistema inmunitario daado.
- Bajo 200: significa que enfermedad de VIH ha progresado a SIDA.
Carga viral:
Sirve para evaluar el curso de la enfermedad y la eficacia de la terapia
antiretroviral. Una persona con VIH+ tiene carga viral de 1000 a 1 milln de
copias/ml. El objetivo de la terapia es llevar al paciente a una carga
indetectable, es decir, menos de 50 copias/ml.
Se hace el examen de carga viral cada 3-4 meses para evaluar cambios, como
un aumento o disminucin del valor anterior.

Una vez que se realiz la interconsulta se debe programar el procedimiento en
un lugar de atencin secundaria o terciaria por razones de bioseguridad y
asepsia. Todos los procedimientos que realicemos deben tratar de minimizar el
riesgo de sangrado y la introduccin de patgenos en planos faciales
profundos.

Con respecto a profilaxis antibitica se debe hacer en todos los pacientes. Se
deber evaluar el estado inmunitario del paciente a travs de exmenes y
proceder. En caso de que exista neutropenia (neutrfilos bajo 500 clulas/mm
3
)
se deber administrar antibitico una hora antes del procedimiento y recetar
tratamiento antibitico de una semana post-procedimiento invasivo.
Se recomienda a los pacientes VIH/SIDA usar colutorios de clorhexidina
diariamente para disminuir la posibilidad de presentar infecciones orales.
Se ha visto que la complicacin ms comn post-extraccin en la poblacin
general es la alveolitis seca y en paciente con VH la tasa de complicacin es
similar.



III. LUPUS ERITEMATOSO
Es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conectivo,
caracterizada por inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmune,
especficamente debido a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y
al depsito de complejos antigeno-anticuerpo.
Dentro de la epidemiologa se da ms en pacientes mujeres que en hombres y
la edad de inicio vara entre los 15 a 45 aos.
Dentro de la sintomatologa se encuentra:
Dolor o inflamacin en las articulaciones.
Dolores musculares.
Fiebre de origen desconocido.
Erupciones cutneas rojas, generalmente en la cara (tambin
llamadas "en alas de mariposa").
Manifestaciones orales (9 a 45% de los casos): desde
ulceraciones hasta xerostoma
Desordenes hematolgicos: Es importante contar con hemograma
para evaluar recuento de serie roja y serie blanca, manejar
parametros y tomar medidas especiales en caso de que se
encuentren alterados. Medidas hemostaticas en caso de
trombocitopenia, que puede causar hemorragia. Uso de gelita,
iodoformo, sutura hemostatica.

Las manifestaciones orales son el primer indicio de la enfermedad. Los sitios
ms afectados son la mucosa oral, el paladar duro y el borde del bermelln,
que pueden ser lesiones eritematosa, discoides o ulcerativas.
El 20% de los pacientes presentan xerostoma.
Adems se ven otros sntomas como ardor de boca y ulceracin.

Los frmacos usados para la inmunosupresin (corticoides) pueden causar
infecciones oportunistas como la candidiasis. Tambin facilita la infeccin por
virus herpes simplex, por lo que se pueden agravar an ms las
manifestaciones orales

Protocolo de atencin a paciente con Lupus eritematoso:
Es importante la elaboracin de una buena historia clnica, se deben
detallar las patologas asociadas a la enfermedad que presenta el paciente y su
respectivo tratamiento farmacolgico.

El examen clnico debe ser detallado y puede ir en busca de las
siguientes patologas:
Afeccin Renal o Nefritis Lupica: son variables. Se encuentran
entre ellas hematuria hasta falla renal. La afeccin renal es
indicador de la severidad de la enfermedad
Trastornos cardiovasculares: la pericarditis es la afeccin ms
frecuente, al inicio de la enfermedad o en episodios agudos de
esta.
Trastornos del SNC
Afecciones en piel
Alteraciones hematolgicas
Estos pacientes suelen estar medicados con antiinflamatorios esteroidales
como prednisona: se indican para controlar sntomas asociados al rion,
corazn y SNC.

Estos medicamentos pueden tener efectos colaterales como hipertensin,
hiperglicemia, acn, apariencia cushinoide, compromiso inmunolgico, entre
otros.

Otras drogas inmunosupresoras como la Azatioprina, la Ciclofosfamida o la
Metotrexate son reservadas para casos severos como nefritis lpica avanzada.
Los antimalricos como la Hidroxicloroquina son utilizados para el control de
las molestias musculares.

Tambin podran estar utilizando anticoagulantes.

Es importante tambin en el examen clnico descartar procesos infecciosos
dentales y periodontales, observar erosiones, lceras, placas descamativas en
tejidos orales y descartar presencia de cndida.
Por lo tanto, al realizar un tratamiento quirrgico se necesita:
Pedir interconsulta a medico tratante paciente.
Hemograma para evaluar recuento de eritrocitos, plaquetas, glbulos
blancos.
Evaluar Hemostasia
Profilaxis ATB y tratamiento antibitico.
Paciente generalmente en tratamiento con Corticoides (no interrumpir
tratamiento a menos que sea indicado por especialista)
Ser precavidos al prescribir medicamento con excrecin renal, ya que la
mayora de los pacientes con lupus presentan insuficiencia renal.

Se necesita solicitar los siguientes exmenes complementarios para poder realizar
procedimientos odontolgicos invasivos:
EXAMEN RANGOS NORMALES
INR 0,9 a 1,15
Recuento de Plaquetas 300.000 por mm3
Hemograma
- Eritrocitos 4,2-5,4 x10
6
mm
3
- Hematocrito 38-47 %
- Hemoglobina 12-16 gr/dL
-V.C.M 80-89 fl
- H.C.M 27-31 Pg
-C.H.C.M 32-36%
-Leucocitos 4,8-10,8 x10
3
mm
3

III. Alcoholismo

El alcoholismo segn la OMS de define como sndrome de dependencia del
alcohol.
El alcohol puede interferir con el normal funcionamiento del sistema
inmunolgico y hace a la persona ms propensa a contraer enfermedades
infecciosas, incluyendo neumona, tuberculosis y VIH.

En pacientes con consumo crnico de alcohol se produce una neutropenia,
usualmente leve y reversible con la abstinencia. Este fenmeno es provocado
por una depresin medular; la liberacin de PMN desde la mdula sea no est
afectada. La ingestin crnica de alcohol afecta la quimiotaxis de los PMN
hacia los sitios de inflamacin; sin embargo, la fagocitosis y muerte intracelular
de bacterias no se afectan directamente por el alcohol.

La respuesta inmune celular tambin es afectada por el consumo de alcohol.
Las pruebas de hipersensibilidad retardada estn deprimidas en pacientes con
hepatitis alcohlica y el consumo de este compuesto puede provocar linfopenia,
especialmente si se asocia a hepatitis alcohlica. El alcohol disminuye tambin
la capacidad de transformacin blstica y citotoxicidad de las clulas natural
killer (especficamente en pacientes con cirrosis y desnutricin).
Si el exceso de alcohol se prolonga en el tiempo puede conducir a una cirrosis
heptica.

La cirrosis es una afeccin en la que el hgado se deteriora lentamente y
funciona mal debido a una lesin crnica. El tejido sano del hgado se sustituye
por tejido cicatricial, que bloquea parcialmente la circulacin de la sangre a
travs del hgado. La cicatrizacin tambin deteriora la capacidad del hgado
para otras funciones. Entre ellas: controlar las infecciones, eliminar las
bacterias y las toxinas de la sangre, procesar los nutrientes, hormonas y
medicamentos, fabricar las protenas que regulan la coagulacin sangunea,
producir bilis para ayudar a absorber grasas, incluido el colesterol, y vitaminas
solubles en grasas.
El hgado tiene la funcin de sintetizar los factores que regulan e inhiben los
procesos de hemostasia en el cuerpo. En la cirrosis se ve alterado el nmero y
funcin de las plaquetas, disminucin de los factores de la coagulacin,
alteracin de la fibrinlisis y deficiencia de vitamina K.


La trombocitopenia es la alteracin ms comn en cirrticos, 30- 60%
pacientes, y generalmente con un recuento sobre las 30.000 plaquetas/mm3,
bajo esto el paciente generalmente presenta hemorragia espontanea.

Disminucin de la sntesis de factores de la coagulacin tambin es comn en
estos pacientes, lo que produce que en estadios tempranos de la enfermedad
el tiempo de protrombina (TP), se encuentre ligeramente alterado, a medida
que avanza la enfermedad se ve un importante disminucin de los factores de
la va extrnseca, principalmente el factor VII, lo que aumenta el TP, luego se
ven afectados los factores XI y XII con aumento del tiempo parcial de
tromboplastina (TTP). Es importante entonces controlar al paciente con
hepatopatas crnicas durante tratamientos quirrgicos, y evitar las
hemorragias utilizando mtodos hemostticos que aseguren una buena
coagulacin.
Defectos inmunes en
Cirrosis





III. Glucocorticoides

Hormonas del grupo de los cortico esteroides, producidas en la corteza supra-
renal. Entre sus funciones esta la inhibicin de los procesos inflamatorios lo
cual lo logran a travs de mecanismos como:

Inhibicin de la secrecin de interleucina-1 e interleucina-2 por parte de
los monocitos
Inhibicion de la fosfolipasa (lo que disminuye la accin de PG,
leucotrienos. y Enzimas inflamatorias)
Bloqueo de la liberacin de interleucina-2 por los LT

Estas hormonas son utilizadas por el personal de la salud para el tratamiento
de diversas enfermedades y condiciones entre las que se encuentran:
.
Deficiencia de corticoides
Reacciones alrgicas graves
Artritis
Lupus
Esclerosis mltiple

Efectos secundarios:

Insuficiencia adrenal secundaria:

Hipertensin
Hiperlipidemia
Diabetes mellitus
Osteoporosis
Sndrome de Cushing
Retraso en el crecimiento.
Candidiasis de leve a severa
Aspergilosis


Corticoides comnmente usados y sus caractersticas:
Prednisona: potencia media duracin intermedia
Betametasona: baja potencia larga duracin
Hidrocortisona: potencia media, corta duracin
Fludrocortizona: alta potencia, duracin intermedia

Protocolo:
Historia medica: averiguar corticoides usado, dosis usada y tiempo que lleva de
uso
Paciente debe tomar su dosis diaria normal
Suspender drogas que bajan el nivel de cortisol sanguneo 24 hrs antes (
ketoconazol )
Premedicar con Hidrocortisona 100 mg EV justo antes de la atencin
Monitorear Presion Arterial durante procedimiento
Tratamiento con 25 mg de hidrocortisona cada 8 horas por 1- 2 dias post
procedimiento.
Monitorear signos y sintomas de insuficiencia adrenal 4 hrs despus de
procedimiento


IV. Transplante

Es la transferencia de clulas vivas, rganos o tejidos de una parte del
organismo a otro o de un individuo a otro

Autotrasplante:
Los autotransplantes comprenden la transferencia de tejidos u rganos de un
sitio de una persona a otro sitio del mismo individuo. Este es el tipo ms comn
de transplantes e incluyen los injertos de piel, venosos, seos, cartilaginosos y
neurales. Debido a que el donador y receptor son la misma persona, no existe
disparidad inmunitaria, por lo tanto no requieren imnmunosupresin.

Alotrasplante:
Los alotransplantes incluyen la transferencia de rganos o tejidos de un
individuo a otro, siendo de la misma especie. Los receptores de aloninjertos
requieren inmunosupresin para evitar el rechazo del transplante.

Xenotrasplante:
Los Xenotransplantes corresponden a los transplantes en que hay
transferencia de tejidos entre individuos de distintas especies

rganos ms trasplantados de chile:
Rin
Hgado
Corazn
Pulmn

Pauta a seguir para la administracin de Inmunosupresores
Va oral:
Ciclosporina A (Sandimmun) va oral . Se tomar cada 12 horas, con el
desayuno y cena
Prednisona una sola toma cada 24 horas en el desayuno.
Tacrlimus ( Prograf) y Cell-Cept cada 12 horas. 1 hora antes del desayuno y
cena.

Por va intravenosa:

Ciclosporina A diluida en 250 cc. de glucosado a pasar en 6 horas.
Atgan en 500 cc. de salino, con sistema de suero con filtro ( como los de
transfusiones) a pasar en 6 horas.
Tacrlimus diluido en 500 cc. de suero salino en frasco de cristal a pasar en 24
horas.
OKT3 en bolo lento
Solumodern en bolo lento
Precauciones con el paciente trasplantado

El paciente siempre debe:
Cepillar diariamente dientes y encas, dos o tres veces al da.
Evitar la toma frecuente de azcares, los cuales facilitan la caries.
Informar al mdico de trasplante sobre medicaciones, generalmente
antibiticas, aconsejadas por el dentista. stas suelen prescribirse antes de la
exodoncia, tratamiento de piezas en mal estado, etc.
Utilizar un cepillo de dientes de cerda suave. Su uso debe ser individual,
especialmente si el paciente es portador de algn virus de la hepatitis.
Realizar una revisin dentaria anual por el dentista.
Tomar la medicacin a las horas indicadas.
Evitar la ingesta excesiva de alimentos y el sobrepeso.
No fumar.
No consumir alcohol.


Luego del trasplante (excepto autotrasplante) las terapias inmunosupresionas
ms comnes son:

Va oral:
Ciclosporina A
Prednisona
Tracolimus

Va intravenosa:
Ciclosporina A
Atgam
Tracolimus
Metilprednisolona


MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE TRANSPLANTADO

Tratamiento paliativo y local de la patologa
Uso local de CHX
Sustitucin de la ciclosporina por tracolimus
Controles peridicos
El tratamiento odontolgico convencional sin focos de infeccin no requiere de
profilaxis ATB
Paciente con signos de infeccin si requiere profilaxis ATB
Durante los 3 primeros meses post-trasplante slo se indican los tratamientos
de urgencias
Si se requieren procedimientos invasivos se deben realizar en un centro
hospitalario con el equipo mdico del paciente





Conclusiones:

Es necesario conocer todo tipo de condiciones sistmicas que pudiesen
presentar pacientes para poder proporcionarles un tratamiento integral sin
arriesgar en ninguna circunstancia su integridad fsica.
Es prudente as mismo en nuestra formacin como cirujanos dentistas saber
las distintas afecciones medicamentosas que existen para poder tratar a
pacientes con una condicin sistmica inmunodeprimidas para no deteriorar
ms su estado de salud, para esto hay que conocer la va de metabolizacin
del frmaco, las reacciones adversas medicamentosas que este tenga, etc.
Hay que saber contar con todas las medidas de bioseguridad para poder
entregar una atencin de excelencia hacia el paciente a sabiendas que
presenta un sistema inmunitario comprometido, en algunos casos estas
mismas medidas de bioseguridad brindan as tambin una proteccin
necesaria para el odontlogo como en el caso del VIH
Por otra parte saber entregarle al paciente todas las medidas homeostticas
primarias locales al paciente en el caso que sea necesario como es la
utilizacin de suturas, cido tranexmico, gelitas etc.
Es primordial al tratarse de condiciones sistmicas el tener una buena
comunicacin interdisciplinaria (medico - odontlogo) en una primera instancia
a travs de la interconsulta para conocer los parmetros fisiolgicos que el
paciente presente estn en orden y as tambin asegurarse de que este se est
haciendo chequeos mdicos rutinariamente.
Para finalizar y no menos importante es la realizacin de una buena anamnesis
e historia clnica ya que hay que saber que muchas veces una condicin nunca
est sola sino que presentan otras patologas de base , por ende es de vital
importancia saber preguntarle al paciente la enfermedad que posee y el
respectivo tratamiento farmacolgico , adems de realizarle un examen clnico
exhaustivo















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