UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

Norte de la Universidad Peruana

Fundada por Ley 14015 del 13 de febrero de 1962
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Acadmico Profesional de
Obstetricia



ASIGNATURA:
Obstetricia IV



DOCENTE:
Dra. Rebeca Beatriz Aguilar Quiroz



ALUMNAS:

Robles Romero, Mirian Meriza



AO:
Quinto



CICLO:
IX

Cajamarca, 2014


Dra. Rebeca Beatriz Aguilar Quiroz 1

Hernia Hiatal 2014

La hernia hiatal, tambin llamada hernia de hiato es una anomala adquirida, en la
cual una parte del estmago asciende hacia el trax a travs de un orificio ubicado en
el diafragma (msculo que separa el abdomen del trax). No se conocen con
exactitud las causas que llevan a la produccin de dichas hernias (3).
Son probablemente uno de los problemas ms comunes en las alteraciones del
trnsito esofagogstrico; abarca desde las grandes hernias esofagogstricas en las
que la mayor parte del estmago tiene una localizacin intratorcica y existe una
predisposicin al vlvulo, hasta las de pequeo tamao, que se visualizan por encima
del diafragma solo en determinadas ocasiones (en relacin con cambios en presin
intratorcica o intraabdominal) y se deslizan fcilmente en el abdomen a travs del
hiato(4).

OBJETIVO GENERAL

Brindar a los alumnos de obstetricia del curso de Obstetricia IV el conocimiento
exacto sobre hernia hiatal.

OBJETIVO ESPECFICO

Dar a conocer la importancia que tiene la hernia hiatal en el embarazo.

Conocer el tratamiento mdico y quirrgico de la hernia hiatal.




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Hernia Hiatal 2014


El hiato esofgico del diafragma se encuentra localizado a la izquierda de la lnea media a nivel
de la dcima vrtebra torcica; es un anillo musculotendinoso compuesto por fibras de los
pilares derecho e izquierdo del diafragma, que provienen de la cara anterior y discos
intervertebrales de las cuatro primeras vrtebras lumbares, rodean la aorta y el esfago y se
insertan en el centro tendinoso del diafragma. Aunque existen variaciones anatmicas, se ha
encontrado que en ms del 80% de los casos, el hiato esofgico se forma principalmente de
fibras del pilar derecho del diafragma (3).

El esfago pasa a travs del hiato esofgico desde el mediastino posterior hacia el abdomen;
en su porcin ms inferior es intraabdominal (1 a 3 cm) y a este nivel est recubierto por dos
diferentes capas: el peritoneo visceral y la membrana frenoesofgica (4).


Se define como hernia hiatal el prolapso del estmago proximal hacia el trax a travs del
hiato esofgico del diafragma. La hernia hiatal es una condicin esencialmente adquirida que
no slo es la ms frecuente de las hernias diafragmticas, sino una de las anormalidades ms
frecuentes que afectan el TGI (3).
Fig. 3. Anatoma Normal: El esfago pasa a travs del diafragma por medio de
una apertura llamada hiato esofgico antes de llegar al estmago. Su funcin
es llevar comida de la boca al estmago.


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Hernia Hiatal 2014



La mayora de las personas con una hernia de hiato no tienen sntomas o problemas. Sin
embargo, la hernia se hace ms propensa a reflujo cido hacia el esfago (garganta) que
pueden causar una acidez estomacal y otros sntomas. Si se presentan sntomas, el
tratamiento con medicamentos inhibidores de cido por lo general funcionan bien (4).




La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la poblacin general, aunque
una verdadera incidencia es difcil de determinar debido a que un gran nmero de
pacientes son asintomticos (3).

La prevalencia exacta es desconocida, lo cual obedece a la diversidad de criterios. La
prevaleca de estas lesiones en las sociedades occidentales es 50 a 100 veces mayor
que en Asia y frica. (3).


Esta anomala corresponde a una
hernia de vsceras, con ms
frecuencia la cavidad gstrica, hacia
el mediastino, a travs del hiato
esofgico del diafragma (1).

Fig. 2. Imagen de Hernia Hiatal
Fig. 1. Hernia Hiatal


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Hernia Hiatal 2014
La edad de presentacin ms frecuente es entre 4 a 6 dcada de la vida y no existe
diferencia en cuanto al sexo, aunque las hernias paraesofgicas son ms frecuentes en
mujeres (3).



Se desconoce la causa de este tipo de hernias. La afeccin se debe principalmente al
debilitamiento de los msculos y del tejido de soporte causado por:
Obesidad
Bulimia
Flacidez por la edad
Levantamiento constante de objetos pesados
Causas genticas
Tabaquismo
Tos crnica
Estreimiento
Estrs (4)
Aquellas condiciones que produzcan un incremento repetitivo o sostenido de la
presin intraabdominal, tales como ascitis, obesidad y embarazo, pueden contribuir
en la formacin de hernia hiatal (3).
La hernia hiatal se ha descrito ms frecuentemente en pases occidentales donde se
han implicado como posibles factores la dieta baja en fibra, que conlleva a mayor
presin intraabdominal durante la deposicin, y a dieta alta en grasa que produce
retardo en el vaciamiento con posterior distensin gstrica (3).





Clsicamente la hernia hiatal se ha clasificado en cuatro tipos:
a. Tipo I o Hernia Hiatal por Deslizamiento
Constituye por lo menos 95% de todos los casos. Es aquella en la cual la unin
gastroesofgica y el cardias gstrico se deslizan en direccin ceflica como resultado
del debilitamiento del ligamento frenoesofgico, que une la unin gastroesofgica al
diafragma, en el nivel del hiato. En correspondencia a su nombre, las hernias
deslizantes se agrandan ante el incremento de la presin intraabdominal, la deglucin
y la respiracin (1).

El problema ocurre frecuentemente en personas
mayores de 50 aos. Los nios con esta afeccin por lo
general nacen con ella (congnita) y a menudo ocurre
con reflujo gastroesofgico en bebs (4).


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Hernia Hiatal 2014
La incidencia de hernias deslizantes aumenta junto con la edad y, desde la perspectiva
conceptual, derivan del desgaste: el aumento de la presin intraabdominal por
obesidad central, embarazo, etc; as como factores hereditarios que predisponen a la
anomala (1).
b. Tipo II o Hernia Paraesofgica
Se considera un subtipo de hernias paraesofgicas en las cuales la hernia hacia el
mediastino incluye alguna estructura visceral distinta al cardias gstrico. En este
subtipo el fondo gstrico tambin se hernia, la unin gastroesofgica permanece fija
en el hiato y la cavidad gstrica se invierte al tiempo que se hernia (1).

c. Tipo III o Hernia Hiatal Mixta
Es un subtipo de hernias paraesofgicas en las cuales la hernia hacia el mediastino
incluye alguna estructura visceral distinta al cardias gstrico. En este subtipo el fondo
gstrico tambin se hernia y la cavidad gstrica se invierte al tiempo que se hernia. Se
considera como una hernia mixta, deslizante y paraesofgica (1).

d. Tipo IV
En las hernias hiatales del tipo IV, hacia el mediastino pasan vsceras distintas al
estmago, con ms frecuencia el colon (1).




Las hernias paraesofgicas grandes pueden permitir la inversin
completa de dicha cavidad, el vlvulo gstrico e incluso la
estrangulacin de la vscera. Debido a este riesgo, es frecuente que
se recomiende la reparacin quirrgica para las hernias
paraesofgicas grandes (1).


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Hernia Hiatal 2014

Una hernia de hiato en s rara vez presenta sntomas perceptibles. Sin embargo, puede causar
un problema llamado reflujo gastroesofgico (RGE) (3).
La mayora de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomticos.
Cuando se manifiestan, la sintomatologa est dada bsicamente por:
Pirosis
Regurgitacin y dolor retroesternal
Sntomas clsicos del RGE que es la manifestacin ms significante en los
pacientes con hernia hiatal.
Disfagia
Esofagitis
Estenosis pptica
Anillo de Schatzki
Dolor torcico (3)

Las hernias paraesofgicas en general son asintomticas, incluso cuando alcanzan
grandes tamaos.
Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por
disminucin de la reserva respiratoria.
Disfagia secundaria a la compresin esofgica por la hernia.
Sntomas de RGE (3)


Radiografa

En la radiografa de trax se puede evidenciar una masa dependiente de tejidos
blandos en el mediastino posterior, con nivel hidroareo en el caso de grandes hernias.
El hallazgo radiogrfico incluye la presencia de pliegues gstricos en posicin
supradiafragmtica. El esofagograma tambin es til para diagnosticar el acortamiento
esofgico (3).

La exactitud de estos estudios en el diagnstico de las hernias paraesofgicas es mayor
que para las hernias por deslizamiento, puesto que stas ltimas pueden reducir
espontneamente (3).

Endoscopia

En el cuerpo gstrico y con el endoscopio en retroflexin, se puede observar un hiato
diafragmtico amplio, a travs del cual los pliegues gstricos ascienden hacia la hernia
hiatal (3).
Las hernias paraesofgicas se aprecian mejor con el endoscopio en retroflexin, donde
se ve el fondo gstrico hernindose a lo largo del esfago (4).


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Hernia Hiatal 2014

Tratamiento Mdico
Los sntomas asociados a hernia hiatal que son susceptibles de manejo mdico son
aquellos debidos a RGE. Las principales modalidades teraputicas incluyen modificacin
en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secrecin cida y agentes
proquinticos (3).
Anticidos. Pueden neutralizar la acidez de su esfago y proveer alivio para las
agruras. Una vez que suspenda los anticidos, los sntomas usualmente regresan (3).
Bloqueadores H2. Estos medicamentos reducen la cantidad de cido secretada por
su estmago bloqueando los receptores de histamina. Estos incluyen famotidina,
cimetidina, ranitidina y nizatidina(3).
Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Estos medicamentos incluyen
Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, omeprazol y esomeprazol y son las drogas ms
efectivas. Bloquean la produccin de cido y dan tiempo para que el tejido esofgico
se pueda sanar. Generalmente son seguros y tienden a ser bien tolerados, an en
tratamientos a largo plazo (3).
Dado que la recada sintomtica es frecuente posterior a la suspensin del tratamiento
mdico, lo que obliga a tratamiento de mantenimiento por largos perodos de tiempo, la
aceptacin del paciente a tratamientos prolongados y la aparicin de complicaciones
deben ser tenidos en consideracin cuando se compara tratamiento mdico continuo con
tratamiento quirrgico definitivo (3).

Tratamiento Quirrgico

El manejo quirrgico de la hernia hiatal sintomtica tiene varias indicaciones, o por
manifestaciones directas de la hernia hiatal, como:
Hernia hiatal encarcelada con disfagia.
Dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante.
Pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o
ulceraciones en la hernia hiatal.
Hernia paraesofgica (3).
Existen varias opciones quirrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser
realizadas por va transabdominal o transtorcica ya sea en forma abierta o por ciruga
mnimamente invasiva, pero que en general cumplen los mismos principios quirrgicos
que son: reduccin de la hernia hiatal, cierre del hiato esofgico, reposicionar el esfago
intraabdominal y crear un mecanismo de vlvula antirreflujo (3).


Dra. Rebeca Beatriz Aguilar Quiroz 8

Hernia Hiatal 2014
En aquellos casos de acortamiento esofgico se debe realizar una gastroplastia de Collis
para alargar el esfago y posteriormente la fundoplicatura total o parcial, sin tensin
sobre el esfago (3).
Cuando la indicacin quirrgica es por RGE, todos estos procedimientos ofrecen un alivio
de los sntomas de reflujo en un 80% al 100% de los pacientes, an en seguimiento a largo
plazo (80%-90% a 10 aos) (3).
El advenimiento y desarrollo de los procedimientos quirrgicos antirreflujo por va
laparoscpica, con mnima mortalidad (0-0,5%), baja morbilidad (2-13%)[63] y con igual
seguridad y efectividad que los procedimientos por tcnica abierta, adems de menor
dolor postquirrgico, menor estancia hospitalaria y menor incapacidad laboral, ofrecen la
mejor opcin quirrgica para aquellos pacientes con enfermedad severa o asociada a
complicaciones (3).
En el caso de las hernias paraesofgicas, el abordaje quirrgico por va laparoscpica se
asocia no slo a mayores dificultades tcnicas, sino a una mortalidad hasta del 2% y un
mayor ndice de complicaciones postoperatorias (6-19%) que en ciruga por RGE (3).




Reflujo Gastroesofgico
El papel de la hernia hiatal en la patognesis del RGE ha sido motivo de controversia
durante muchos aos. Aunque la hernia hiatal claramente contribuye al RGE en
muchos pacientes, es difcil cuantificar su precisa contribucin; adems es evidente
que no siempre la hernia hiatal est asociada a RGE y viceversa (3).

Adicionalmente, en los pacientes con hernia hiatal, hay compromiso del vaciamiento
esofgico, lo cual retarda el aclaramiento cido despus de un episodio de reflujo (3).

En la actualidad se acepta que el procedimiento quirrgico debe incluir la reduccin
de la hernia, excisin del saco herniario, correccin del defecto diafragmtico (3).


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Hernia Hiatal 2014
Sangrado

El Sangrado oculto o moderado puede encontrarse hasta en un tercio de los
pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sintomtica, siendo el sangrado masivo
poco frecuente, dentro de los posibles factores se encuentran la presencia de
esofagitis, desgarros mucosos tipo Mallory-Weiss, incremento del potencial
ulcerognico de AINEs al retardarse su aclaramiento y aumentando el tiempo de
contacto con la mucosa (3).

Volvulus

Se puede presentar herniacin de otros rganos intraabdominales hacia la cavidad
torcica en presencia de grandes hernias hiatales, especialmente el colon, intestino
delgado y epipln (3).

Acortamiento Esofgico

El acortamiento esofgico se piensa que sucede como consecuencia de un RGE
crnico con cicatrizacin y fibrosis que lleva al acortamiento del esfago tubular (3).

Otros

Pueden presentarse lesiones polipoideas benignas de caractersticas
inflamatorias a nivel de la unin escamocolumnar (3).

El anillo de Schatzki o anillo B consiste de un pliegue mucoso en el esfago
distal, dentro de los 3 mm proximal a la unin escamocolumnar, que siempre
est asociada con hernia hiatal y constituye una causa de disfagia en estos
pacientes (3).


















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Hernia Hiatal 2014

El diafragma es un msculo plano que separa la cavidad torcica de la abdominal. El paso del tubo
digestivo desde el trax al abdomen se realiza a travs de un orificio, el hiato diafragmtico.
Cuando el hiato diafragmtico es excesivamente amplio la parte superior del estmago se
introduce en el trax, producindose la hernia de hiato. El sntoma fundamental es la
regurgitacin del contenido gstrico (5).



En el embarazo (imagen de la derecha), la presin del tero sobre el estmago favorece la
formacin de la hernia de hiato, apareciendo su sntoma tpico: regurgitacin
acompaada de acidez (5).

El sntoma de regurgitacin y acidez queda, con frecuencia, enmascarado dentro del
cuadro de vmitos del embarazo (5).

Tratamiento

Ante la sospecha de una hernia de hiato (regurgitaciones en el segundo o tercer trimestre
del embarazo) se debe seguir las siguientes normas:
Adoptar, durante las digestiones, la postura vertical (pasear, realizar faenas
moderadas en la casa).
Nunca acostarse despus de comer, pues en la postura horizontal el tero
comprime el estmago, provocando la regurgitacin.
Evitar comidas copiosas.
Cenas moderadas y varias horas antes de acostarse.
Tratamiento medicamentoso, si procede, prescrito por el toclogo (5).



Dra. Rebeca Beatriz Aguilar Quiroz 11

Hernia Hiatal 2014
Estudios

En estudios radiolgicos hechos en mujeres embarazadas no seleccionadas, en el ltimo
trimestre se encontr 18% de hernias hiatales en multparas y 5% en primigrvidas.
Cuando 10 de ella se reexaminaron en el post-parto se encontr solamente persistencia
de la hernia en un tercio de los casos (2).

Se asume que las hernias hiatales en el embarazo pueden ser producidas por el aumento
intermitente pero prolongado de la presin intraabdominal. No obstante, durante el
embarazo estas hernias pueden causar vmitos, dolor epigstrico o incluso hemorragia
por ulceracin (2).




Se lleg a la conclusin que este tipo de hernia es una condicin esencialmente
adquirida que no slo es la ms frecuente de las hernias diafragmticas, sino una de las
anormalidades ms frecuentes que afectan el TGI superior.

Las hernias de hiato esofgicas son reparados quirrgicamente si hay un riesgo de
complicaciones graves.

El manejo mdico constituye la primera opcin de tratamiento, bsicamente
encaminado al manejo de las manifestaciones de RGE.


Dra. Rebeca Beatriz Aguilar Quiroz 12

Hernia Hiatal 2014

1. Harrison T.R. Harrison Principios de Medicina Interna. 18 edicin. Mxico: Hill
Interamericana Editores - 2012. Pg. 2428.

2. Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. 14 edicin. Pg. 852

3. Walther Bejarano Cullar, Hospital Universitario de San Ignacio, Revisin del tema
[consultado abril 2014] Available from:
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v41n4/0043%20hernia.pdf

4. Anatole Bender , Hernias hiatales y trastornos motores del esfago, [consultado abril
2014] Available from: http://blogs.eco.unc.edu.ar/cirugia/files/2011/08/Hernias-
hiatales-RGE-y-Trast-motores.pdf

5. Dr. Jos F. Fernndez Godoy, preparacin al parto, [consultado abril 2014] Available
from: http://www.preparacionalparto.net/index.php/Problemas/Embarazo-y-hernia-de-
hiato.html