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Grupo de lderes de ALAD participantantes: Dr. Jos A. Mesa Prez (Secretario), Dra. Graciela
Alexanderson (Tesorera), Dr. Jos Benigno Pealoza (vicepresidente), Dr. Ivn Daro Sierra (Presidente
electo), Dra. Gloria Lpez Stewart (Past Presidente), Dra. Matha Calvagno (Vocal), Dr. Alvaro Aguirre
(Vocal), Gladys Larenas (Vocal), Dr. Oscar Daz Daz (Vocal), Dra. Elizabeth Gruber de Bustos (Vocal),
Dra. Dora Fox (Argentina), Dr. Derek Barragn (Bolivia), Dr. Antonio Carlos Lerario (Brasil), Dra.
Carmen Gloria Aylwin (Chile), Dr. Gustavo Mrquez Salom (Colombia), Dr. Orlando Jaramillo (Costa
Rica), Dr. Arturo Hernndez Yero (Cuba), Dr. Pablo Segarra Vera (Ecuador), Dra. Alma Rosa Monterrosa
(El Salvador), Dr. Jorge Calles (Estados Unidos), Dra. Magda Hernndez (Guatemala),
Dr. Jorge
Urteaga (Honduras), Dr. Antonio Gonzlez (Mxico), Dr. Enrique Jos Medina Sandino (Nicaragua), Dr.
Daniel Abouganem (Panam), Dra. Susan Bentez (Paraguay), Dra. Rosa Lisson (Per), Dra. Janet Vlez
(Repblica Dominicana) Dra. Graciela Vitarella (Uruguay), Da. Matilde Garca de Blanco (Venezuela).
Introduccin
En Amrica Latina (AL) reconocemos que cada regin del mundo tiene sus propios
retos de tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y que son generados
fundamentalmente por las condiciones sociales, culturales, econmicas, familiares,
informacin mdica, temores, supersticiones, etc. Conscientes del compromiso con la
educacin mdica de nuestra regin, La Asociacin Latinoamericana de Diabetes
(ALAD) ha convocado a lderes, representantes, Sociedades Mdicas de Diabetes y de
Endocrinologa de AL para realizar un consenso sobre el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2, y as tener un documento para que ALAD al igual que todas las
Sociedades y Asociaciones participantes puedan igualmente darlo a conocer y poner en
prctica en sus pases
En la figura 1 mostramos modificaciones que consideramos al algoritmo de tratamiento
de diabetes mellitus tipo 2 de ALAD publicado en 2006.
La informacin aqu presentada toma como base las recomendaciones cientficas
publicadas en 2006 por ALAD y se le adicionan recomendaciones consensadas segn la
evidencia de recientes estudios y los nuevos frmacos disponibles en la teraputica de la
DM2.
La caracterstica central del documento es presentar las recomendaciones prcticas que
lleven de una manera sencilla al clnico a la toma de decisiones en el manejo de sus
pacientes. No dudamos de la complejidad que en un momento dado presenta la DM2 y
exhortamos a que cuando se tengan situaciones poco comunes, el paciente sea
canalizado con el endocrinlogo o diabetlogo.
Los elementos que estamos considerando como piedras angulares en la gua teraputica
son: grado de control glucmico, estado clnico del paciente (estable o con
descompensacin metablica) e ndice de masa corporal (IMC, Kg. /mts2)
En AL la medicin de glucemia de ayuno (venosa o capilar) es el elemento que ms
utilizan nuestros mdicos para la evaluacin del paciente y toma de decisiones. Sin
embargo al igual que todas las organizaciones cientficas recomendamos la
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) como el estndar de oro para evaluar el control de
la diabetes. De acuerdo a la evidencia, creemos que una meta general de HbA1c < 7%,
es lo mas apropiado , sin embargo considerar que el objetivo se debe individualizar, y
en pacientes jvenes, sin evidencias de complicaciones, y sin mayor riesgo de
hipoglucemias es aconsejable obtener valores de HbA1c < 6.5%
En este consenso, abrimos una seccin para considerar a un grupo de pacientes con
obesidad que representan un reto teraputico ya que con frecuencia siguen subiendo de
peso y no estn alcanzando metas de control. La educacin es fundamental en estos
casos y el mdico, el educador en diabetes, la nutricionista y todo el equipo que atiende
al paciente tienen un gran desafo en conseguir una mayor adherencia a un estilo de vida
saludable, bajar peso y en forma previa o en conjunto con intensificar las medidas
farmacolgicas.
La historia clnica y los niveles de glucemia son los principales elementos de
evaluacin que ponen en evidencia el estado clnico del paciente y nos orienta para el
tratamiento inicial.
En el anexo 1 se resumen las recomendaciones no farmacolgicas en el tratamiento del
paciente con DM 2.
En el anexo 2 describimos los frmacos utilizados actualmente en el manejo del
paciente con diabetes sealando sus dosis promedio y dosis mximas. El anexo 3
muestra las caractersticas farmacolgicas de las insulinas y anlogos de insulina.
Estructura del consenso
Mostramos en un mismo algoritmo las diferentes alternativas que pueden presentar los
pacientes con diabetes y las conductas a seguir, pudiendo existir algunas excepciones.
De acuerdo el grado de control y estado clnico consideramos a dos grupos de pacientes:
Grupo 1) Pacientes con glucemia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l), Hb. A1c < 9%, y
clnicamente estable.
Grupo 2) Pacientes con glucemia >240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HBA1C > 9
a. Poco sintomtico, sin cetosis
b. Catablico: sintomtico, bajando de peso y con tendencia a la cetosis.
Cmo iniciar al paciente con diabetes tipo 2 clnicamente estable y con
glicemia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c < 9 %?
La mayora de los diabticos tipo 2 inicia su padecimiento con pocas manifestaciones
clnicas, esto determina que muchos sean diagnosticados tardamente por escasa o nula
sintomatologa. Si el paciente est clnicamente estable, poco sintomtico, sin cetosis,
con glucosa de ayuno entre 126 mg/dl (7 mmol/l) y 240 mg/dl (13.3 mmol/l), y/o
HbA1c < 9%, se recomienda iniciar un estilo de vida saludable, con una alimentacin
adecuada, ejercicio regular, cesar el tabaquismo y alcoholismo si corresponde.
Junto con ests recomendaciones iniciar metformina 500 mg 3 veces al da en todos los
pacientes., y alcanzando en forma progresiva la dosis mxima de 2.5 grs/da., si fuera
necesario para lograr meta en un plazo de 3 meses. Adems de reconocer todos los
efectos teraputicos de la metformina, y la evidencia demostrada en disminuir
complicaciones cardiovasculares a mediano y largo plazo, es un frmaco de fcil acceso
prcticamente para todas nuestras poblaciones. Es importante recalcar que est
contraindicada en pacientes con nefropata manifestada por una creatinina 1.4 mg/dl
en la mujer y 1.5 mg/dl en el hombre o bien con una velocidad de filtracin
glomerular (VFG) menor a 60 ml/min., para 1.73 m2
Se puede estimar la VFG con la frmula de Cockroft-Gault (apndice 1), o por la
ecuacin utilizada en el estudio de dieta y enfermedad renal. (apndice 2). y que es
recomendada por National Kidney Disease Education Program (NKDEP) .
Asimismo, la metformina se encuentra contraindicada en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia cardiaca descompensada,
respiratoria o heptica y en pacientes con alcoholismo.
En caso de contraindicacin o intolerancia digestiva a la metformina, como alternativa
de monoterapia, se pueden considerar diversas opciones: 1) Sulfonilureas que figuran
entre los frmacos orales ms eficaces, de vasta experiencia clnica y de menor costo.
Considerar el mayor riesgo de hipoglucemia sobre todo en las de accin prolongada.
2) Las Meglitinidas son de utilidad particularmente cuando se busca un impacto en la
glucemia postprandial. Por su vida media corta es recomendada en pacientes con
nefropata. 3) Glitazonas con sus efectos benficos en la resistencia a la insulina y en
marcadores de la inflamacin que estn siempre elevados en la DM2. La seleccin de
los pacientes para este grupo debe ser cuidadosa, a fin de reducir los riesgos de
insuficiencia o descompensacin cardiaca o fracturas (especialmente en mujeres post
menopusicas) . 4) Acarbosa con su efecto principalmente en la glucemia postprandial
que en la historia natural de la diabetes suele ser de las primeras manifestaciones. La
dosificacin gradual ayuda a que sea mejor tolerada a nivel gastrointestinal.
5) Inhibidores de la enzima DPP IV Gliptinas, frmacos de reciente llegada que son
bien tolerados y que estn mostrando un efecto benfico tanto en la glucosa de ayuno
como postprandial como resultado de sus diversos mecanismos de accin. Esperamos
tener evidencia en el futuro sobre otros beneficios y potenciales efectos secundarios.
6) Anlogos de GLP-1 Anlogos de Incretinas. A partir del presente ao estn siendo
utilizadas en Amrica Latina .Sus resultados preliminares muestran mejora tanto en la
glucemia de ayuno como postprandial, as como reduccin de peso. No todos los
pacientes aceptan los frmacos inyectados y sus efectos secundarios como nauseas y
otros sntomas gastrointestinales pueden limitar su manejo.
En todos los casos y de acuerdo a las condiciones de cada paciente, las instituciones
pblicas o privadas debern considerar el costo efectividad de los frmacos para decidir
sobre su utilizacin.
Qu hacer en la falla a monoterapia?
El tratamiento del paciente con DM2 deber ser muy dinmico y buscar un control
ptimo en el menor plazo posible como regla general.
Consideramos que en un plazo de 3 meses el paciente debe estar alcanzando metas de
control (HbA1c < 7%), con monoterapia (Tabla 1 y 2) En caso contrario debe pasar a
una combinacin de frmacos. En la Tabla 3 se enumeran las combinaciones que han
mostrado utilidad con su calificacin de medicina basada en la evidencia.
La combinacin ms utilizada en Amrica Latina es la asociacin de Metformina y
Sulfonilureas, siendo a su vez la mezcla que nos dar la mayor eficacia teraputica.
Tambin en esta etapa se pueden considerar otras opciones que tienen como base a la
Metformina: Metformina + Meglitinidas, Metformina + Glitazonas, Metformina +
Acarbosa, Metformina + Inhibidores de DPP IV y Metformina + Anlogos de
Incretinas.
Por sus mecanismos de accin sinrgicos han sido utilizadas igualmente en forma
exitosa las Sulfonilureas con Glitazonas, Glitazonas con Inhibidores de DPP IV,
Acarbosa con Sulfonilureas y Sulfonilureas + inhibidor de DPP IV
An cuando en algunos pacientes est indicada una combinacin de 3 frmacos,
recomendamos que sea manejada o supervisada por el especialista.
Cmo manejar al paciente con sobrepeso que no se controla con monoterapia y
que sigue subiendo de peso?
Estos pacientes no suelen estar siguiendo la prescripcin hacia un estilo de vida
saludable y requieren una vigilancia ms estrecha para insistir en un plan alimentario
adecuado, practicar ejercicio y suspender definitivamente todos los carbohidratos
simples.
El paciente que no logre las metas de control en un plazo de 6 a 12 meses, deber ser
referido al especialista. Igualmente quienes necesiten un esquema intensivo de insulina
debern tener el apoyo o ser directamente manejados por el diabetlogo o
endocrinlogo.
Qu otras alternativas tenemos para el manejo del paciente con DM2?
Con la llegada de nuevos frmacos se estn abriendo otras posibilidades en el
tratamiento de la diabetes tipo 2.
En un futuro no muy lejano podran estar disponibles inhibidores selectivos del
transportador renal de glucosa SGLT2 (Sergliflozina y Dapagliflozina), los anlogos de
incretinas de accin prolongada (Exenatide de larga accin, Taspoglutide, albiglutide,
etc.), inhibidores de la glucgeno fosforilasa, activadores de la glucokinasa, etc., que
sern nuevas opciones teraputicas para apoyar el control del paciente diabtico.
70 -110
<140
Hb A1C
<7
LDL
< 100
< 70**
mg/dl
mg/dl
> 40
mg/dl
Triglicridos
< 150
mg/dl
Microalbuminuria ( RAC)*
<30
mg/g creatinina
Presin arterial*
IMC
HbA1c (%)
345 - 19.5
12
310 17.5
11
275 15.5
10
240 13.5
205 11.5
170 9.5
135 7.5
RECOMENDACIN
Metformina + Sulfonilurea
Metformina + Glitazona
Metformina + Acarbosa
Metformina + Meglitinida
Sulfonilurea + Glitazona
Sulfonilurea + Acarbosa
Gliptinas + Metformina
A
A
B
B
B
B
B
____
___________________________
Meglitinida + Glitazona
ANEXO 1.
ANEXO 2.
Frmacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Clase
Frmacos
Biguanida
Metformina
850 mg (2)
2.550 mg.
Cloropropamida
Sulfunilureas
Meglitinidas
250 mg
(1)
500 mg
Glibenclamida
5 mg (2)
20 mg
Glipizida
5 mg (2)
20 mg
(1)
Glimepirida
4 mg
Gliclazida
80 mg (2)
320 mg
8 mg
Gliclazida MR
60 mg (1)
120 mg
Nateglinida
60 mg (3)
360 mg
Repaglinida
2 mg (3)
12 mg
(2)
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona
Pioglitazona
4 mg
30 mg (1)
8 mg
45 mg
Inhib. De alfaglucosidasas
Acarbosa
Miglitol
50 mg (3)
25 mg (3)
300 mg
100 mg
Inhibidores de DPP IV
Gliptinas
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxaglipnina
100 mg (1)
50 mg (2)
5 mg (1)
100 mg
100 mg
5 mg
Anlogos de Incretina
Exenatide
20 mcgr (2)
20 mcgr
(1)
(2)
(3)
Una vez al da
dos veces al da
tres veces al dia
ANEXO 3.
Caractersticas de los diferentes tipos de Insulina utilizadas en Amrica Latina
INSULINA
INICIO DE ACCION
PICO DE
DURACION
Rpida o regular
Asprtica
Lispro
Glulisina
Intermedia o NPH
Glargina
Detemir
Humana bifsica 70/30
Bifsica
asprtica
30 60 min
10 20 min
5 15 min
20 min
2 4 hr
2 4 hr
0.8 2 hr
0.5 1 hr
10 20 min
ACCION
2 3 hr
40 50 min
30 90 min
90 min
4 10 hr
No hay
No hay
2 y 16 hr
1 y 4 hr
8 10 hr
3 5 hr
4 6 hr
5 hr
12 18 hr
~ 24 hr
~ 24 hr
18 24 hr
~ 24 hr
70/30
Bifsica lispro 75/25
Bifsica lispro 50/50
15 30 min
20 50 min
0.5 y 2.5 hr
1 4 hr
~ 24 hr
~ 24 hr
APENDICE 1.
METODO DE COCKROFT GAULT PARA ESTIMACION DE FILTRACION
GLOMERULAR (VFG)
HOMBRES
(140- Edad) x peso (kg.)/ [72 x Creatinina srica]
MUJERES
Multiplicar el resultado calculado usando la frmula de hombres x 0.85
APENDICE 2
MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE MDRD, PARA ESTIMACION
DE VFG.
(VFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si
es africano americano) (unidades convencionales)
http://www.nkdep.nih.gov/
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm
Calculadora para Adultos
Creatinina
plasmtica
Edad*
(mg/dL)
Afro Americano
Si
Gnero
Varn
Calcular
No
Mujer
Restablecer
VFG valor:
mL/min/1.73 m2**
Esta ecuacin no requiere del peso corporal porque los resultados estn ajustados a
una superficie corporal de 1.732, que corresponde a una superficie promedio aceptada
en adultos.
Lecturas Recomendadas
21. Welschen LMC, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WAB,
Bouter LM: Self monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who
are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 28:1510-1517, 2005.
22. Schwartz S, Sievers R, Strange P, Lyness WH, Hollander P: Insulin 70/30 mix plus
metformin versus triple oral therapy in the treatment of type 2 diabetes after failure
of two oral drugs. Diabetes Care 26;2238-2243, 2003.
23. Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkila M:
Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus.
Ann Intern Med 130:389-396, 1999.
24. Strowig S, Aviles-Santa ML, Raskin P: Improved glycemic control without weight
gain using triple therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 27:1577-1583, 2004.
25. Fonseca V, Rosentstock J, Patwardhan R, Salzman A: Effect of metformin and
rosiglitazone combination therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA
283:1695-1702, 2000.