Rfrentiels en mdecine durgence

Stratgie de prise en charge des intoxications aigus

REPUBLQIUE TUNSIENNE
Ministre de la Sant Publique
Direction Gnrale de la Sant
Unit de la Mdecine dUrgence





Stratgie Nationale de Dveloppement des Urgences






Rfrentiels en Mdecine durgence






PRISE EN CHARGE DE
LARRET CARDIO-RESPIRATOIRE

Mai 2006
Rfrentiels en mdecine durgence
Stratgie de prise en charge des intoxications aigus


Rfrentiels en mdecine durgence
Stratgie de prise en charge des intoxications aigus











ETAPE RECUEIL ET ANALYSE DE DONNEES ATTITUDES


PREMIERE ETAPE
Stabiliser les Cliniques : valuer ltat Airway Breathing
fonctions vitales Neurologique Circulation
Respiratoire Libert des voies ariennes
Hmodynamique Intubation
Support hmodynamique
et remplissage vasculaire

Traitement Contexte
non spcifique immdiat Coma ou agitation Srum glucos 30%
et/ou suspicion dune hypoglycmie 30 50 mL en IVD


DEUXIEME ETAPE
Diagnostic tiologique Anamnse Confrontation du toxique
Examen physique suspect avec les signes
Examens biologiques, ECG cliniques observs
et Rx Thorax (toxidrome)
Examens toxicologiques
Appel du centre antipoison (CAP)

TROISIEME ETAPE
Prvenir labsorption Toxiques lsionnels Charbon activ
Toxiques fonctionnels Evaluer lindication
du lavage gastrique

QUATRIEME ETAPE
Neutralisation et Toxicit immdiate Antidotes
antagonisation du toxique Toxicit retarde


CINQUIEME ETAPE
Elimination du toxique Proprits pharmacologiques Diurse alcaline
Toxicocintique Hmodialyse


SIXIEME ETAPE
Monitorage Critres dadmission en Surveillance
Assistance vitale ranimation Traitement de ranimation



STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES INTOXICATIONS AIGUS
SIX ETAPES
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PREMIERE ETAPE

Le traitement symptomatique prime sur le traitement vacuateur.
Une intoxication grave nest pas ncessairement comateuse.
Indications de lintubation endotrachale:
- Coma
- Etat de choc
- Dtresse respiratoire aigu
DEUXIEME ETAPE

Lanamnse est souvent contributive
Lappel du centre anti-poison (CAP) constitue une aide prcieuse au diagnostic tiologique
[CAP Tunis : Tel (71) 335 500 - CAP Sousse : Tel (73) 369 090]
Les symptmes et signes cliniques observs doivent tre confronts avec les effets attendus du
toxique (toxidrome)
ECG et radiographie du thorax sont quasi systmatiques
Exemples de toxidromes : tableau 1

Tableau 1 :
Toxidrome Clinique Exemples de produits
Sdatif hypnotique Sdation progressive Barbituriques, benzodiazpines
confusion, coma, mprobamate, anticomitiaux,
apne. Parfois dlire opiacs, thanol
et hallucinations.

Stimulant convulsivant Agitation, tachycardie Thophylline, INH,
insomnie, tremblements, amphtamines, cafine,
convulsions, mydriase, nicotine, cocane
hyperrflexie, hyperthermie chloralose

Anticholinergique Agitation, fivre, ilus, Antidpresseurs tricycliques,
mydriase, tachycardie, antihistaminiques, liorsal
globe vsical, anhidrose, phnothiazines
vision floue, myoclonies, Mkoukhra (Datura stramonium)
convulsions, coma

Cholinergique Hypersalivation, incontinence Organophosphors,
urinaire et fcale, crampes carbamates inhibiteurs des
abdominales, vomissements, cholinestrases
bradycardie, bronchospasme

Extrapyramidal Hyperrflexie, trismus, Phnothiazines, halopridol
choro-athtose, rigidit,
tremblements

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TROISIEME ETAPE

Toxiques fonctionnels et toxiques lsionnels. Exemples :

Toxiques fonctionnels Toxiques lsionnels
A fort potentiel toxique Paractamol
Bases xanthiques (thophylline) Paraquat
Antidpresseurs tricycliques Colchicine
Cardiotropes Chardon glu (dde)
Pesticides Caustiques (eau de Javel)
A faible potentiel toxique
benzodiazpines

Le lavage gastrique :
- Son utilit est reconnue en cas dintoxication potentiellement svre et condition quil soit
ralis dans lheure qui suit lingestion du toxique : cas des mdicaments.
- Nanmoins, lors dintoxications par des produits comme les pesticides ou le permanganate de
potassium, le lavage gastrique doit tre tent mme aprs un dlai plus long.
- Ralisation pratique, contre-indications et prcautions : voir fiche technique.
Le Charbon activ :
- Lorsque le toxique est carboadsorbable, une prise unique de 50 g chez ladulte (1 g/kg chez
lenfant) peut tre envisage en cas dingestion rcente (moins dune heure) dune substance
fort potentiel toxique
- Des doses multiples sont utiles en cas dintoxication par des produits pris doses massives
avec coma prolong, ou provoquant un ralentissement du transit intestinal ou possdant un
cycle entrohpatique (thophylline, carbamazpine, phnobarbital)
- Ralisation pratique, contre-indications et prcautions : voir fiche technique.
- Exemples de produits carboadsorbables :


Antidpresseurs tricycliques
Barbituriques
Benzodiazpines
Btabloquants
Carbamazpine
Chloroquine
Colchicine


Digitaliques
Mprobamate
Paractamol
Paraquat
Phnothiazines
Salicyls
Thophylline


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QUATRIEME ETAPE : EXEMPLES DANTIDOTES

Antidote Toxique Indications Posologie Commentaires
Actylcystine
(Mucomyst
Fluimicil)









Atropine










Naloxone
(Narcan)



Pralidoxime
(Contrathion)




Flumazenil
(Anexate)





Glucagon






Pyridoxine
(Vitamine B6)

Paractamol











*Insecticides
Organophosphors.
Carbamates
*champignons
(muscarine)






Opiacs (hrone,
morphine, codine)



Insecticides
Organophosphors.




Benzodiazpines






Bta bloquants
Hypoglycmiants





Isoniazide (INH)
*Dose ingre > 150
mg/Kg
*Dose>7,5 g
*Dose ? Avec un dlai <
24 h
*Paractolmie> 150mg/l
la 4
me
h aprs ingestion




Convulsions, myoclonies,
hallucinations,
hypersalivation, faiblesse,
myosis, bradycardie








Coma + dpression
respiratoire de cause
inconnue ou suite une
overdose

En association avec
l'atropine. faiblesse
musculaire, dpression
respiratoire, tremblements


Traitement associ au
traitement conventionnel






Dysfonction myocardique
Hypoglycmie





Quantit ingre inconnue
ou > 80 mg/Kg

*Per os: 140 mg/kg puis 70 mg/kg
toutes les 4 heures jusqu' donner
17 doses soit 1330 mg/kg
*voie IV Fluimucil injectable
(5g/25 ml) : 150 mg/kg en 15 min
dilus dans 250 cc de SG 5%, puis
50 mg/kg en 4 heures dilus dans
500 cc de SG 5%, puis 100 mg/kg
en 20 heures dilus dans 1 litre de
SG 5%


*Adulte: 2 mg IV
*Enfant: 0,05 mg/Kg IV
a rpter toutes les 10 min jusqu'
atropinisation ( bouche sche, pouls
normal, absence de rles, mydriase)
Ensuite : *Adulte 0,6 mg/dose IV;
*Enfant 10 30 g/Kg/dose.
Maximum 0,4 mg/dose IV



Bolus de 0,4 2 mg IV. A rpter
sans dpasser 10 mg



Initialement : dose de charge
5mg/kg puis 50mg/kg/j en IV
continu la seringue lectrique


0,2 mg IV en 30 sec. Attendre 30
sec puis 0,3 mg IV en 30 sec. Puis
0,5 mg en 30 sec. A une minute
d'intervalle sans dpasser dose
cumulative de 3 mg



3 10 mg en IV puis 1 5mg/h au
pousse seringue






1gr de pyridoxine par g disoniazide
ingre
Bilan hpatique et rnal
tous les jours

En cas de prise de
charbon activ per os,
administrer la N
actylcystine par voie IV





A n'utiliser que si
indique. Risque
d'intoxication par
l'atropine: l'activit
cholinestrasique doit tre
abaisse.
Prcaution si glaucome
angle ferm, coronarien,
grossesse.


Maintenir une perfusion
continue de naloxone.



Plus efficace si utilise au
cours des 24- 48 h aprs
exposition


Dbut d'action en 1 2
min. contre-indiqu:
pilepsie, dme
crbral, intoxication
associe avec
convulsivants.


Stock hpatique en
glycogne conditionne la
rponse. Donner aussi du
glucos en cas
d'hypoglycmie





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CINQUIEME ETAPE

Favoriser llimination du toxique : traitement spcifique, se fait en collaboration avec
lquipe de ranimation
Toxiques dont llimination rnale peut tre accrue par diurse alcaline :

Herbicide : 2-4 D
Mthotrexate
Phnobarbital
Salicyls

SIXIEME ETAPE
Indications dune hospitalisation en ranimation :

Dtresse respiratoire aigu
Intubation en urgence
Convulsions
Troubles du rythme cardiaque et/ou de la conduction
Hypotension (Pression artrielle systolique < 90 mmHg)
Absence de rponse verbale
Acidose mtabolique
Antidpresseurs tricycliques ou phnothiazine avec signes anticholinergiques,
troubles neurologiques, QRS (en DII) > 0,10 sec.
Prise dune dose supra thrapeutique dun mdicament cardiotrope
Intoxication symptomatique par les inhibiteurs des cholinestrases
dme pulmonaire
Hypothermie ou hyperthermie
Hypo ou hyperkalimie compliquant une intoxication
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FICHE TECHNIQUE : LAVAGE GASTRIQUE

PRINCIPE
Mthode de rfrence pour l'vacuation digestive. Efficacit trs discutable (les
quantits retirs sont en moyenne de 5 10% de la dose ingre)
Peu utile pour les toxiques fonctionnels
Utile si pratiqu prcocement (< 1 h)
INDICATIONS
Aucune indication n'est formelle
Tenir compte : Dlai coul, toxicit des produits, forme galnique et prsentation,
tat clinique
Corriger les dfaillances vitales avant le lavage gastrique
Le traitement symptomatique prime sur le lavage gastrique
CONTRE-INDICATIONS
Lies au toxique : produits moussants, caustiques et les drivs du ptrole
Lies au patient : troubles de la conscience, antcdents de chirurgie gastrique ou
dulcre, varices oesophagiennes
TECHNIQUE DU LAVAGE GASTRIQUE
Le LG ne peut tre ralis qu'en milieu hospitalier
Examen clinique, correction des dfaillances vitales
Disponibilit dun matriel de ranimation et mise en place dune voie veineuse
priphrique
Ablation des prothses dentaires
Patient clairement inform s'il est conscient
Dcubitus dorsal en position dclive ou position assise si le patient est conscient
Tube de Faucher (36 F minimum chez l'adulte), lubrifi avec de lhuile de vaseline
Introduction du tube par la bouche ; progression lente en faisant dglutir le malade
Avant de commencer le lavage : vrifier la position intra-gastrique du tube en
auscultant au niveau de lpigastre et en aspirant du liquide gastrique.
Une quantit globale de 10 L d'eau de robinet tide ou plus (100 ml/kg chez
l'enfant) ; rajouter une cuillere soupe de sel de table par 3 litres deau
Pour prvenir la propulsion du toxique travers le pylore, ne pas dpasser 300 ml
deau par cycle de lavage chez ladulte ( 4 ml/kg/cycle chez lenfant). Rpter les cycles
jusqu ce que le liquide de lavage revienne clair
Sassurer de lvacuation complte de leau administre en intra-gastrique
Surveillance respiratoire, hmodynamique et neurologique
COMPLICATIONS
Nauses, vomissements
Lsions dentaires, bucco-pharynges, des muqueuses oesophagiennes et gastriques
Inhalation bronchique
Hmorragies sous-conjonctivales
Hypernatrmie, ou plus souvent hyponatrmie
HTA, tachycardie, laryngospasme
Bradycardie d'origine vagale l'introduction du tube, parfois mme arrt
circulatoire, surtout en cas dintoxication par des produits cardiotropes.
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FICHE TECHNIQUE : ADMINISTRATION DE CHARBON ACTIVE

PRINCIPE
Prvention de labsorption digestive par adsorption
" Dialyse intestinale " de certains toxiques
Efficacit maximale si administration prcoce
INDICATIONS
Aucune indication n'est formelle, tout comme pour le lavage gastrique.
Le CA sest largement substitu cependant au lavage gastrique
CONTRE-INDICATIONS
Ingestion de produits caustiques
Ilus
Toxiques entranant des vomissements
Administration dun antidote per os
Toxiques non adsorbs : cyanure, alcools, et glycols, mtaux (fer, lithium)

PRESENTATIONS CONSEILLEES : CARBOMIX
R
OU TOXICARB
R


REALISATION PRATIQUE
Adulte : 50gr
Enfant : 1gr/kg
Administration rpte/ 4 6 heures pendant 24 48 heures (25 g chez l'adulte,
0,5 g/kg chez l'enfant) en cas de:
Coma prolong (phnobarbital, carbamates)
Toxiques ralentissant le transit intestinal (ADT)
Toxiques ayant un cycle entrohpatique (thophylline, carbamazpine)
SURVEILLANCE
Administration per os en 15 20 min (sinon vomissements)
Surveiller le transit intestinal : diarrhes ou constipation
Effets secondaires
Nauses et vomissements
Inhalation bronchique : dme pulmonaire lsionnel
Constipation, avec risque de subocclusion intestinale, parfois diarrhe
Evaluer ltat de conscience et les risques de convulsions toxiques +++
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DOSES TOXIQUES (DT) DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS
RENCONTRES DANS LES INTOXICATIONS AIGUES*



Mdicament (DCI) avec
quelques noms de spcialits
DT Adulte (g) DT Enfant
Antidpresseurs tricycliques** 0,5 5mg /kg
Diazpam (Valium
R
) 0,5 3mg/kg
Lorazpam (Tmesta
R
) 0,1 1 mg/kg
Prazpam (Lysanxia
R
) 0,1 1 mg/kg
Bromazpam (Lexomil
R
) 0,5 5 mg/kg
Clorazpate-K (Tranxne
R
) 0,5 5 mg/kg
Mprobamate** (Equanil
R
) 4 0,05 g/kg
Phnobarbarbital (Gardnal
R
) 0,5 0,02 g/Kg
Carbamazpine (Tgrtol
R
) 3 30 mg/kg
Acide Valproque (Dpakine
R
) 3 20 mg/kg
Chlorpromazine (Largactil
R
) 1,5 0,02 g/kg
Halopridol (Haldol
R
) 0,05 1 mg/Kg
Promthazine (Phnergan
R
) 0,75 12,5g/kg
Lvompromazine (Nozinan
R
) 1 20 mg/kg
Paractamol > 7,5 120 mg/Kg
Acide actyl-salicylique 10 100 mg/kg
Thophylline** 3 0,015 g/Kg
Cyproheptadine (Priactine
R
) 0,03 1 mg/kg
Trihexyphnidyle (Artane
R
) 0,02 0,02 mg/kg
Dexchlorphniramine (Polaramine
R
) 0,04 1 mg/kg
Mquitazine (Primalan
R
) 0.05 1 mg/kg
Metformine (Glucophage
R
) 4 -
Acbutolol (Sectral
R
)** 0,8 20 mg/Kg
Propranolol (Avlocardyl
R
)** 0,32 1 mg/kg
Chloroquine** 2



* Les doses toxiques ne sont donnes qu' titre indicatif, elles varient en fonction de plusieurs facteurs
physiologiques ou pathologiques (ge, insuffisance rnale ou hpatocellulaire) et d'une ventuelle
association synergique de produits toxiques (exemple paractamol et alcool).
** Lindication dhospitalisation est formelle pour tous les toxiques cardiotropes









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Ce rfrentiel a t labor par le Ministre de la Sant publique
Sous la direction de monsieur le Pr. Habib Achour, Directeur Gnral de la Sant,
Coordination : Dr Naoufel Somrani et Dr Henda Chebbi (unit de la mdecine
durgence)
Comit Scientifique : Prsident : Dr Fekri Abroug ; Membres : Dr Bchir Bouhajja, Dr
Nabil Ben Salah, Dr Souheil El Atrous, Dr Samir Nouira, Dr Hafedh Thabet, Dr Moncef
Yaacoub
Comit de rdaction : Dr Bchir Bouhajja, Dr Hafedh Thabet
Ce Rfrentiel a t valid lors dun sminaire avec la participation de : Dr Abdelaziz
Ellili, Dr Abdelhamid Trabelsi, Dr Afif Boussetta, Dr Anis Chtoui, Dr Bouraoui Hmila, Dr
Habib Haguiga, Dr Kaouther Charbaji, Dr Rafik Boujdaria, Dr Majed Zemni, Dr Mamoun
Ben Cheikh, Dr Mohamed Houissa, Dr Nabil Ben Salah, Dr Noureddine Rekik, Dr Salah
Bellakhal, Mme Sarra Chemli, Dr Sonia Ben Khlifa, Dr Zeineb Saoud.