TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD

Aspectos conceptuales y diagnsticos

Dr Pedro Snchez * Dr J. I. Quemada *
* Servicio de Dao Cerebral, Hospital Aita Menni, Guipzcoa, Espaa.

Desde la perspectiva de la nosologa psiquitrica la afeccin ms
prevalente en las personas que han sufrido una lesin cerebral son los
cambios en la personalidad. Los familiares son los primeros en reflejarlo:
"mi hija ya no es la misma", "mi marido ahora se comporta como si fuera
un nio", etc. Aparecen rasgos de personalidad nuevos u otros que s
estaban presentes pero se exageran hasta la caricatura. No est clara la
neurobiologa de estos trastornos pero sus efectos son con frecuencia
devastadores: cambios de rol social y conflictos en su entorno familiar y
laboral.
En los ltimos aos se ha impuesto el diagnstico de Trastorno orgnico
de la personalidad para describir todos estos cambios. En nuestra
prctica clnica desde un Servicio de Dao Cerebral, esta categora
diagnstica nos ha terminado resultando excesivamente laxa,
acomodaticia y de contornos conceptuales borrosos. Nos hemos
embarcado en el anlisis de los conceptos de personalidad y de
Trastornos de la personalidad (orgnicos y no orgnicos) para tratar de
comprender mejor la esencia de esta categora diagnstica.
La personalidad es una entidad que los clnicos manejamos de manera
intuitiva. Curiosamente, es uno de los escasos trminos que es usado
tanto en mbitos profesionales y en el habla comn sin que su significado
vare un pice. Esta excepcin es sospechosa y seala el hecho de que
es un trmino confuso y por el que los psiquiatras pasamos de puntillas y
sin hacer ruido, no sea que alguien nos obligue algn da a acotar su
significado (excusaremos al lector a pasar por tan embarazosa situacin
en la que muchos nos encontramos).
Y paradjicamente se trata de una palabra que aparece en nuestro
vocabulario con extraordinaria frecuencia. En la prctica clnica lidiamos
con mayor o menor xito con un gran nmero de nuestros pacientes
categorizados como trastornos de la personalidad. La psiquiatra
actual vuelve a entender la esquizofrenia desde el punto de vista
kraepeliniano como una entidad que termina en el defecto
esquizofrnico, defecto que, se sobreentiende, afecta a la personalidad.
En la entrevista clnica dedicamos una buena parte de ella a indagar
sobre la personalidad premrbida del paciente, y nunca de nos
olvidamos de los rasgos de personalidad de ste a la hora de entender
cmo aqullos han podido contribuir a la gnesis del trastorno actual y al
mantenimiento o resolucin del mismo.
Nos encontramos con un concepto clave en nuestra disciplina y para el
que carecemos de una definicin satisfactoria. En los manuales
diagnsticos (vase DSM IV) se pasa por encima de este problema
dndose por sobreentendido su significado, o en el mejor de los casos se
acude a tautologas. As, en el apartado para el equivalente del Trastorno
orgnico de personalidad en el DSM IV -Tabla 1- (Cambio de
personalidad debido a enfermedad mdica) ste es definido
como alteracin permanente de la personalidad que se considera un
efecto fisiolgico directo de la enfermedad mdica. O en el captulo de
los trastornos de personalidad evita el engorroso problema de definir la
personalidad acudiendo al, en principio, ms cmodo concepto de rasgos
de personalidad.
ste es el primer obstculo que hemos debido de afrontar a la hora de
trabajar en el contenido clnico de esta entidad diagnstica, pues en
funcin de lo que consideremospersonalidad, entenderemos qu
aspectos estarn afectados por el agente lesional y delimitar los
criterios diagnsticos de este trastorno. El segundo obstculo es la
relacin del trastorno orgnico de la personalidad (o su equivalente en el
DSM IV: Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica) con el
grupo de los llamados Trastornos de la personalidad que la clasificacin
americana engloba en el eje II. Por ello vamos a dedicar una escueta
revisin histrica sobre el concepto de personalidad que a modo de "vista
de pjaro" nos ayude a situar en su contexto el trastorno orgnico de la
personalidad.
Tabla 1.
Criterios diagnsticos del DSM IV para el Cambio de personalidad
debido a enfermedad mdica.
A.- Alteracin persistente de la personalidad que representa un cambio del
patrn caracterstico de personalidad previo del individuo. (En los nios, la
alteracin comprende una marcada desviacin en los patrones habituales de
conducta del nio con una duracin mnima de un ao).
B.- Existen evidencias a partir de la historia, el examen fsico o los hallazgos
de laboratorio de que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa
de una enfermedad mdica.
C.- La alteracin no se explica mejor a partir de otro trastorno mental
(incluyendo otro trastorno mental debido a enfermedad mdica).
D.- La alteracin no ocurre exclusivamente durante el transcurso de un
delirium y no cumple criterios de demencia.
E.- La alteracin es causa de malestar clnico significativo o deterioro social,
ocupacional o en otras importantes reas de funcionamiento.
Especificar tipo:
Tipo lbil: Si la caracterstica predominante es la labilidad afectiva.
Tipo desinhibido: Si la caracterstica predominante es un pobre control de
impulsos como por ejemplo, indiscreciones sexuales, etc.
Tipo agresivo: Si la caracterstica predominante es la conducta agresiva.
Tipo aptico: Si la caracterstica predominante es una marcada apata e
indiferencia.
Tipo paranoide: Si la caracterstica predominante es la suspicacia o la
ideacin paranoide.
Otro Tipo: Si la caracterstica predominante no es ninguna de las citadas,
por ejemplo: cambio de personalidad asociada a epilepsia.
Tipo combinado: Si predominan ms de una de las caractersticas en el
cuadro clnico.
Tipo sin especificar.

La personalidad: otro gato de Cheshire?
Histricamente, los autores que se han acercado a este problema se han
situado en una de las dos posiciones tradicionales. La primera es la
perspectiva nomottica. Este modelo concibe a la personalidad como un
constructo abstracto, no individual. La intencin de los que investigan
desde la perspectiva nomottica es aislar unidades fundamentales de la
personalidad. Conociendo stas, ser posible determinar cada
personalidad particular sin tener que recurrir a la persona en su totalidad.
Desde este modelo, la variacin individual no explicada se debera a la
ignorancia de variables independientes (unidades fundamentales) que no
han sido contempladas en el modelo explicativo.
La otra perspectiva es la ideogrfica que trata de resaltar la
individualidad. Para los autores que se sitan en este modelo, esta
individualidad sera el resultado de la interrelacin dinmica entre el
temperamento y el ambiente dando lugar a un individuo original e
irrepetible. En definitiva, mientras el primer modelo trata de resaltar lo
que hay de comn entre las personas, la ideogrfica lo hace en lo que
hay de nico y singular.
Como es sabido, dentro del concepto de personalidad se han manejado
dos conceptos: temperamento y carcter. Temperamento se refiere a
aquellas tendencias o aspectos de la personalidad que vienen
determinadas por la herencia o por factores biolgicos. Frente a ello se
halla el concepto de carcter que se refiere a la personalidad o rasgos de
ella que estn determinados por el ambiente, es decir, de la interaccin
entre el individuo y su perimundo. No obstante, existe una segunda
concepcin de carcter que se utiliza en el mundo anglosajn y que se
refiere a aspectos morales, es decir, de cmo el individuo ha asimilado
las leyes morales y preceptos de la sociedad en la que vive.
El primer modelo de personalidad (ver Tabla 3 para un resumen de los
distintos modelos histricos), fue propuesto hace 25 siglos por los
griegos. Hipcrates, basado en la teora de los cuatro elementos de
Empdocles, caracteriz los cuatro temperamentos bsicos: colrico,
melanclico, sanguneo y flemtico que correspondera a un exceso de
bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema respectivamente. Galeno, siglos
despus modific y divulg esta primera aproximacin a la personologa
cientfica.
Tabla 3.
Modelos de personalidad a lo largo de la historia.
1.- Doctrina humoral: Hipcrates-Galeno.
2.- Psiquiatra descriptiva:
- Kraepelin: personalidades mrbidas.
- Jaspers: perspectiva fenomenolgica ideogrfica.
- K. Schneider: primera clasificacin de Trastornos de la personalidad.

3.- Constitucionalistas:
- Kretschmer: pcnicos, atlticos, astnicos y displsicos.
- Sheldon: endomrficos, ectomrficos y mesomrficos.
4.- Psicoanlisis:
-Modelos clsicos:
+Freud-Abraham: fundamentos tericos.
+Reich: carcter entendido como conjunto de mecanismos de defensa.
+Jung, Adler: aspectos sociales de la personalidad.
+Psicologa interpersonal: Fromm, Horney, Sullivan.
-Modelos actuales:
+Psicologa del yo.
+Escuela de relaciones objetales.
+Propuestas de Kernberg y Kohut.
5.- Escuelas cognitivo-conductuales:
-Pavlov.
-Beck: personalidad entendida como conjunto de esquemas cognitivos.
6.- Construcciones estadsticas:
-Eysenck: tres dimensiones de personalidad.
-Costa, McGrae y Widiger: modelo de los cinco grandes factores.
7.- Modelos neurobiolgicos o temperamentales: Clonninger.
Ya en nuestra poca, los tericos procedentes de la psiquiatra
descriptiva se caracterizaron por intentar hallar personalidades
mrbidas que pudieran conducir a la enfermedad psiquitrica. Sus
modelos de personalidad no llegan a ser sistemticos en el sentido de
intentar clasificar la totalidad de personalidades posibles en una serie
discreta de categoras. As Kraepelin describe la "disposicin ciclotmica"
que predispondra a la psicosis manaco-depresiva y el "temperamento
autista" que lo hara a la demencia precoz. Jaspers siguiendo un modelo
ms ideogrfico entiende la personalidad como la totalidad de las
conexiones comprensibles o relaciones de sentido existentes en la vida
psquica individual. Aos ms tarde, Kurt Schneider determina una serie
de personalidades patolgicas en su "Psicopatologa clnica". No las
entiende como precursoras de enfermedad mental sino como entidades
independientes, proponiendo de esta manera la base para la clasificacin
actual de los trastornos de la personalidad.
Otro de los modelos que en su momento alcanz gran popularidad fue
el constitucionalista. Kretschmer, el constitucionalista de mayor
influencia en su poca redujo la personalidad al biotipo y al
temperamento, eliminado toda influencia que el ambiente pudiera ejercer
sobre sta. Propuso que las personas podan agruparse en cuatro tipos
bsicos: pcnico, atltico, astnico y displsico. A cada biotipo se
asociaba una personalidad especfica y aadi que algunos biotipos se
asociaban especialmente a ciertas enfermedades psiquitricas: as la
personalidad pcnica estaba predispuesta a la psicosis manaco-
depresiva y la astnica a la esquizofrenia. Sheldon realiz una
aproximacin similar aunque basada en aos de investigacin. Segn
este autor existan tres tipos morfolgicos: endomrficos, ectomrficos y
mesomrficos que se asociaban con el predominio corporal de los tejidos
procedentes de las hojas embrionarias respectivas. Cada biotipo se
relacionaba con un temperamento caracterstico que denomin:
viscerotona, cerebrotona y somatotona respectivamente.
Una de las aproximaciones tericas que ms influencia tuvo en el estudio
contemporneo de la personalidad y que an disfruta es la que pertenece
a los modelos psicodinmicos. Freud estableci los fundamentos de
todo el armazn terico del psicoanlisis y Abraham contribuy a su
teora completando los estadios del desarrollo libidinal. No obstante,
ninguno de los dos intentaron construir una sistemtica de los tipos de
personalidad. Wilhelm Reich, aos ms tarde, concibi la personalidad
como la cristalizacin de un conjunto particular de mecanismos de
defensa que se haban ido adquiriendo a lo largo del desarrollo libidinal
mediante la resolucin neurtica de los conflictos psicosexuales en
edades tempranas de la vida. As determin una serie de tipos de
personalidad que se agrupaban en los caracteres orales, anales y flicos.
Otros autores pertenecientes a la esfera del psicoanlisis aunque
disidentes con el modelo inicial trataron de reconducir la personologa
hacia los aspectos ms sociales del funcionamiento personal: Adler y
Jung dieron los primeros pasos en este sentido abriendo el camino a los
autores de la orientacin interpersonal.
Entre las propuestas ms recientes de la escuela psicoanaltica podemos
citar a los pertenecientes a la Psicologa del Yo que destacan el hecho
de que el carcter pueda determinarse a partir de energas instintivas
que son independientes de los conflictos psicosexuales y de sus
resoluciones. Otras aportaciones actuales proceden de las concepciones
de Kernberg, psicoanalista procedente de la escuela de relaciones
objetales, afincado en EEUU y con aportaciones originales y la psicologa
del self de Kohut, pero estos dos ltimos se centran ms en los
trastornos de personalidad que en trazar una personologa propia.
Otro grupo importante que trat de abordar el problema de la
personalidad es el de los autores que se adscribieron al modelo
cognitivo-intelectual. Pavlov, el primero de ellos, delimita tres rasgos
que tipificaran el tipo de respuesta para un estmulo determinado.
Correlacion estos modos de reaccin con tipos respectivos de sistemas
nerviosos tendiendo as un puente entre cerebro y personalidad. Segn
este autor, los tres rasgos tipo seran: grado de excitacin o inhibicin
que es capaz de soportar el organismo ante estmulos, equilibrio entre
los procesos de excitacin-inhibicin y movilidad-rapidez para pasar de
un proceso a otro. Aaron Beck, desde un punto de vista cognitivo,
entiende la personalidad como un conjunto particular de "esquemas
cognitivos" con el que el individuo selecciona y organiza la experiencia y
que se plasman en una serie de estrategias emocionales y de conducta
habituales que caracterizan cada personalidad particular.
Uno de los abordajes ms influyentes en la actualidad es el de
las construcciones estadsticas. El desarrollo de tcnicas estadsticas
de gran potencia tales como el anlisis factorial permiti la aparicin de
estos modelos. Los autores pertenecientes a este modelo intentan
identificar las dimensiones bsicas de la personalidad mediante anlisis
matemticos. De esta manera, ciertos rasgos, comportamientos o
sntomas previamente definidos se correlacionaran en patrones o
agrupaciones de primer orden. Estas agrupaciones, a su vez, se
agruparan en cada caso de manera especfica en agrupaciones de
segundo orden que tendran un significado psicolgicamente
comprensible y que se acercaran al concepto de personalidad. Aunque
ha habido varios investigadores de esta lnea, el ms influyente ha sido
Eysenck que determin las famosas tres dimensiones de personalidad
que se manifiestan matemticamente de manera ortogonal: neuroticismo-
estabilidad emocional, introversin-extroversin y psicoticismo-
normalidad. Cada una de estas dimensiones sera un continuum sobre el
que se situara cada individuo en particular. Eysenck, al igual que Pavlov
va ms all y correlaciona cada dimensin con un rea funcional cerebral
intentando dar un fundamento biolgico a su modelo de personalidad. As
el modelo de neuroticismo se relacionara con el sistema lmbico, la
introversin con el sistema reticular activador ascendente y el
psicoticismo con la funcin endocrina andrognica.
Otro famoso modelo estadstico y dimensional de la personalidad es el
de los "cinco factores" o "big-five" propuesto por Costa, McGrae y
Widiger. Segn este modelo, la personalidad se situara en torno a cinco
ejes o dimensiones: neuroticismo, extroversin, apertura a la experiencia,
amabilidad y responsabilidad. Este modelo se basa en el anlisis
estadstico de palabras del lenguaje popular que describen los rasgos de
personalidad. Estos modelos estadsticos resultan insatisfactorios para
resolver el problema de la personalidad y categorizar el conjunto de los
trastornos de la misma, sin embargo se trata del abordaje con mayor
rigor metodolgico, abriendo nuevos caminos para la investigacin.
Los modelos neurobiolgicos o temperamentales son otra de las
respuestas modernas al estudio de la personalidad. Estos modelos
comparten la idea de que las disposiciones temperamentales y
mecanismos biolgicos son fundamentales para comprender la
personalidad. Entre los diversos autores destaca Clonninger quien
comparte los postulados de este grupo con el de la investigacin
estadstica. As, elabora un modelo en el que se establecen tres
disposiciones de rasgos que tendran una base gentica: la bsqueda de
la novedad, la evitacin del dao y la dependencia de la recompensa.
Las distintas combinaciones que se daran entre estas tres disposiciones
fundamentales configuraran cada patrn de conducta y estilos de
personalidad particular. Pero adems, este autor proporciona una base
neurofisiolgica para cada disposicin: el sistema dopaminrgico estara
bajo las conductas de bsqueda de novedad, el serotoninrgico en el de
la evitacin del dao y el adrenrgico en el de la dependencia de
recompensa.
Como el lector puede observar, las soluciones propuestas para
solucionar el "problema de la personalidad" son incontables. Es imposible
encontrar una definicin que resuelva todos las cuestiones que plantea
este trmino y sea aceptada por todos los sectores cientficos. La
personalidad, trmino que es utilizado con familiaridad por profesionales
y legos nos resulta un concepto til y cmodo en el lenguaje comn. Sin
embargo, cuando centramos nuestra atencin en l sus lmites van
hacindose cada vez ms borrosos. Al igual que se ha dicho con otros
conceptos psicolgicos conflictivos (por ej.: conciencia), la personalidad
se comporta como el gato de Cheshire: cuanto ms nos fijamos en ella,
ms se difumina llegando un momento en que solo nos queda de ella su
sonrisa burlona. Como ha sealado Eysenck, la personalidad es el
trmino psicolgico ms amplio y menos definible.
Despus de este frustrante viaje por la historia del concepto de la
personalidad, permanece la necesidad de definir la personalidad. A pesar
de conocer la limitacin de cualquier definicin, sta sigue siendo
necesaria, especialmente para propsitos heursticos. Nosotros hemos
optado por la definicin que propone T. Millon entendida como un patrn
complejo de caractersticas psicolgicas profundamente arraigadas, que
son en su mayor parte inconscientes y difciles de cambiar, y se expresan
automticamente en casi todas las reas de funcionamiento del
individuo. Estos rasgos intrnsecos y generales surgen de una
complicada matriz de determinantes biolgicos y aprendizajes, y en
ltima instancia comprenden el patrn idiosincrtico de percibir, sentir,
pensar, afrontar y comportarse de un individuo.

Los trastornos de personalidad y su relacin con el trastorno
orgnico de personalidad.
Si problemtico resulta encontrar una definicin satisfactoria y aceptada
universalmente de personalidad, an lo es ms sobre sus trastornos en
los que ni siquiera hay consenso sobre el trmino que los debe
denominar. Siempre se haban citado casos de personas con conductas
anmalas y que vulneraban las normas de conducta de la sociedad.
Fue Kurt Schneider el primero en sistematizar una clasificacin de los
trastornos de personalidad (Psicopatologa clnica) y de proporcionar una
base conceptual para su comprensin y clasificacin. Para Schneider, las
personalidades anormales son una desviacin estadstica de la
normalidad. Por lo tanto, y en sus propias palabras "no son algo
morboso". Separa as el conjunto de los trastornos de la personalidad del
resto de los trastornos psiquitricos ya que entre las personalidades
psicopticas y las normales solo hay una diferencia de grado a diferencia
de con la enfermedad, en la que la diferencia es cualitativa. Como seala
E. Baca citando a Huber y Gross "Es evidente la concomitancia de esta
concepcin de los trastornos de personalidad con las ideas
psicoanalticas y an con las antipsiquitricas de Szasz por una parte, y
por otra, el frreo mantenimiento de la concepcin cientfico-natural de la
enfermedad".
Frente a la concepcin estadstica schneideriana, Millon
15
se centra en el
desajuste social y propone tres criterios para evaluar la severidad del
trastorno: la primera es la poca estabilidad en situaciones de estrs, la
segunda es la inflexibilidad adaptativa y la tercera es la tendencia a
promover crculos viciosos o autodestructivos. Todos estos rasgos estn
presentes en cada individuo en grados diferentes y lo que diferenciara a
los trastornos de personalidad sera el grado de severidad de cada uno
de los rasgos.
Otto Kernberg
9
define los trastornos de personalidad
como "constelaciones de rasgos de carcter anormales o patolgicos de
suficiente intensidad como para conducir a una alteracin significativa en
el funcionamiento intrapsquico y/o interpersonal". Kernberg, acenta de
esta manera los factores intrapsquicos en la definicin de estos
trastornos.
John Gunderson, siguiendo modelos psicoanalticos organiza los
trastornos de personalidad en un continuum. En una de sus extremos
estara la normalidad y en el extremo patolgico estaran los trastornos
de espectro que se relacionaran estrechamente con la patologa
psictica del eje I (Trastornos esquizotpico, paranoide y depresivo).
Se puede decir, en consecuencia, que la tendencia de la psiquiatra
contempornea es a concebir los trastornos de personalidad de manera
distinta al resto de los trastornos psiquitricos. A diferencia de stos, no
son aprehendidos mediante el modelo mdico de enfermedad. Derivada
de esta concepcin, los trastornos de personalidad se sitan en un
continuum en uno de cuyos extremos se halla la normalidad. No
obstante, ni siquiera hay consenso en este punto. Algunos autores han
insistido en disfunciones neurofisiolgicas que se hallan bajo los
trastornos de personalidad (Eysenck, Clonninger, Siever y Davis, etc...) e
incluso grupos que tratan de aplicar el modelo mdico (rescatar al
dominio de la enfermedad en palabras de Baca), como Bernardo y
Roca
16
en nuestro pas.
Sin embargo, los trastornos orgnicos de personalidad distan mucho de
ser asimilables al grupo de los trastornos primarios de la personalidad y
por varias razones. La primera es porque el trastorno orgnico de la
personalidad irrumpe en la personalidad previa del paciente
modificndola. No es por tanto una desviacin estadstica de la
normalidad sino una transformacin cualitativa. Deben ser entendidos, en
consecuencia, atendiendo al modelo mdico (sin olvidar los hallazgos
lesionales que frecuentemente les acompaan).
En segundo lugar, las personas que sufren una transformacin de su
personalidad por una causa mdica, experimentan una constelacin de
rasgos de personalidad patolgicos que se agrupan en una serie de
sndromes que difieren en su contenido con respecto a los trastornos
primarios de personalidad. Aunque algunos de los rasgos patolgicos,
tomados aisladamente puedan recordar a aqullos, los grupos de
sntomas en los que van englobados s son distintos.

La definicin actual de los Trastornos orgnicos de personalidad.
Como el lector habr podido apreciar, el camino que nos habamos
propuesto en un principio ha resultado poco til. Ni el concepto de
personalidad, ni el de los trastornos primarios de la personalidad nos han
resultado tiles a la hora de entender qu es lo que les pasa a nuestros
pacientes y cmo afrontar esos cambios. Por esta razn estamos ahora
otra vez en el punto de partida.
Desgraciadamente faltan en los tratados de psiquiatra y neuropsiquiatra
definiciones y conceptos que enmarquen este trastorno. Las dos nicas
fuentes en la actualidad son las dos grandes clasificaciones
internacionales (CIE-10 y DSM-IV). De su lectura enseguida se puede
apreciar dos estilos marcadamente diferentes. La clasificacin americana
se limita a definir el trastorno orgnico de personalidad (cambio de
personalidad segn su terminologa) como un cambio de los rasgos de
personalidad previos que se supone debido a una causa orgnica. Sin
ms se sigue de una clasificacin de los posibles subtipos del cambio de
personalidad.
La clasificacin de la OMS (Tabla 2), se compromete ms en la definicin
entendiendo el trastorno orgnico de personalidad como una alteracin
significativa en los patrones habituales de conducta premrbidos y, a
continuacin, hace una descripcin detallada de posibles alteraciones en
la que se mezclan disfunciones de la esfera afectiva, del control de los
impulsos, de la esfera instintiva, del lenguaje, problemas de ndole
cognoscitivo y neuropsicolgico e, incluso, sntomas psicticos.
Tabla 2.
Criterios diagnsticos de la CIE-10 para el Trastorno orgnico de
personalidad
Este trastorno se caracteriza por una alteracin significativa de las formas
habituales de comportamiento premrbidos. Estas alteraciones afectan
siempre en profundidad a la expresin de las emociones, de las
necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar
afectados exclusivamente en el rea de la planificacin de probables
consecuencias sociales y personales, como en el llamado sndrome del
lbulo frontal. No obstante se sabe que este sndrome se presenta no solo
en las lesiones del lbulo frontal, sino tambin en lesiones de otras reas
circunscritas del cerebro.
Pautas para el diagnstico
Un diagnstico definitivo se basa, adems de en los claros antecedentes u
otra evidencia de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral, en la presencia
de dos o ms de los siguientes rasgos:
a) capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad
orientada a un fin, concretamente las que requieran largos periodos de
tiempo o gratificaciones mediatas;
b) alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional,
simpata superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de
jbilo) y cambios rpidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones
sbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede
ser la apata;
c) expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin
tomar en consideracin sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo
puede llevar a cabo actos antisociales tales como robar comportamientos
sexuales inadecuado, comer vorazmente o no mostrar preocupacin por su
higiene y aseos personales);
d) trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o
una preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general abstracto (por
ejemplo, la religin, el "bien y el mal"), o ambos a la vez;
e) marcada alteracin del ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como la
circunstacialidad, "sobre-inclusividad", pegajosidad e hipergrafia, y
f) alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad o
cambio del objeto de preferencia sexual).
Es en este punto donde quienes suscriben este artculo encuentran el
origen de su incomodidad con este diagnstico. El trastorno orgnico de
personalidad debe ser entendido, de acuerdo a las modernas
clasificaciones, como un cambio en la personalidad (o los rasgos de
personalidad) que se manifiesta en una serie de contenidos tales como
vienen descritos en los subtipos del DSM-IV o los rasgos definidos en la
CIE-10.
El primer problema es la propia definicin: Concebir el cambio de
personalidad como "una alteracin persistente de la personalidad" (DSM-
IV) o "alteracin significativa de las formas habituales de comportamiento
premrbido" (CIE-10) es una afirmacin difcil de rebatir pero aporta
escasa informacin por tratarse de trminos tautolgicos.
Pero pasando por alto esta primera dificultad, los problemas reales
aparecen cuando tratamos de desmenuzar los contenidos de lo que
supone esa modificacin de la personalidad premrbida. Empecemos por
uno de los subtipos recogidos en la DSM-IV y en la CIE-10: el subtipo
lbil caracterizado por la labilidad emocional. Se trata de un fenmeno
que, aunque descrito ya desde comienzos de nuestro siglo, solo ha
comenzado a ser tenido en cuenta a partir de los estudios de depresin
en pacientes con ACV hace quince aos. Fueron varios autores ingleses
(House y Allman) quienes destacaron este trastorno al que denominaron
emocionalismo. La definicin de emocionalismo, segn Allman
20
, es un
incremento en la tendencia al llanto (o raramente a la risa), con episodios
de llanto que aparecen de manera brusca y sin prdromos y estn fuera
del control voluntario normal. Estos episodios ocurren con mayor
frecuencia, intensidad o en circunstancias que, antes, estaran fuera de
lugar. Los pacientes menos graves solo realizaran las muecas de
emocin pero sin llanto en situaciones apropiadas para esa respuesta ( y
que pueden ser controladas socialmente) y los ms graves llegarn a
llorar ante mnimos estmulos (Andersen y cols).
Se ha observado una respuesta eficaz al tratamiento con distintos
frmacos. En la actualidad se propone el tratamiento con ISRS
(Andersen y cols). En la prctica clnica se observa que esta respuesta
adems de eficaz es extremadamente rpida ya que aparece cuando se
alcanzan niveles plasmticos estables del frmaco (Snchez y
Quemada). Esto ha hecho pensar a algunos autores que la fisiopatologa
de este trastorno se basa en una alteracin de los circuitos
serotoninrgicos que controlan la expresin emocional (Andersen y
cols
21
).
En consecuencia nos hallamos, en el caso del subtipo lbil del trastorno
de personalidad, frente a un trastorno con una psicopatologa definida,
con una hiptesis fisiopatolgica robusta y con una respuesta al
tratamiento eficaz y especfica. No vemos en consecuencia razn para
incluirlo como uno de los tipos del trastorno orgnico de personalidad
sino como una entidad aparte que debe ser reconocida y tratada de
manera individualizada.
Si seguimos buceando en los subtipos de este cuadro, enseguida nos
topamos con un conjunto de conductas cuya caracterstica comn se
centra en una prdida en la capacidad de controlar los impulsos que con
anterioridad al dao cerebral disfrutaba el paciente. Se trata del subtipo
desinhibido. Hablamos por ejemplo de la incapacidad de refrenar la
expresin de ciertas conductas en sociedad; la satisfaccin inmediata de
necesidades personales; la disminucin de la tolerancia a las molestias
de la vida diaria que se manifiesta en el frecuente sntoma de la
irritabilidad; o algunas conductas agresivas que pueden tener su origen
en la prdida de la capacidad previa para refrenarse. Son todas
conductas que sugieren que la facultad de control de los propios
impulsos del paciente se ha visto mermada. Todava carecemos de una
hiptesis que explique el conjunto de estos fenmenos. Las hiptesis
fisiopatolgicas propuestas se basan en disfunciones en las funciones
ejecutivas ejercidas por el cortex prefrontal y un dficit de la funcin
serotoninrgica.
Los abordajes teraputicos de hallan an en fase de experimentacin,
pero las estrategias de modificacin de conducta, las tcnicas de
reestructuracin cognitiva y los ensayos con frmacos serotoninrgicos
estn abriendo una alternativa eficaz para el manejo de este problema.
En cualquier caso, parece conveniente desgajar a estos cuadros del
trastorno de personalidad en aras a proseguir en su conocimiento e
investigacin y, en segundo lugar, para disear estrategias de
tratamiento que sean tiles para nuestros pacientes.
Sigamos adelante y vamos a dar a parar al subtipo aptico. Por apata
se ha entendido tradicionalmente la falta o disminucin de las emociones.
Por extensin se inclua la actitud de indiferencia frente al entorno.
Cuando se comenz a utilizar este trmino en el siglo pasado, hizo su
aparicin otro que designaba la parlisis de la voluntad. Se trataba de la
abulia (ver Berrios) y con el se haca referencia a los pacientes que se
mostraban inactivos, sin iniciativa, con una disminucin de la facultad
volitiva. Sin embargo el concepto de voluntad desaparece en el siglo XX
y con l se va difuminando el de la abulia. Con el paso del tiempo el
trmino apata ha sustituido a aqul a la hora de designar esta conducta
caracterizada por la falta de actividad, de inters por las cosas, la
ausencia de respuesta emocional. En los ltimos aos, se ha cobrado de
nuevo inters este trastorno y un autor americano, Marin ha intentado
redefinir la apata. Marin trata de definir la apata como la disminucin de
la conducta dirigida hacia un fin de acuerdo al contexto cultural y la edad
de cada uno. De esta manera se propone una definicin operativa que
delimita un signo observable y, en consecuencia, medible. El autor trata
de aplicar esta definicin a los campos habitualmente examinados por un
psiquiatra: el emocional, el cognoscitivo y el del comportamiento. As, la
apata sera definida como la disminucin de los concomitantes
cognoscitivos, emocionales y comportamentales de la conducta dirigida
hacia un fin.
Segn Marin
25
, la disminucin de la conducta dirigida hacia un fin se
debe a una disminucin de la motivacin y no a otras causas como
pudieran ser problemas motores. Por lo tanto, se observa que el autor
bebe en las fuentes de la psicologa de la motivacin. Motivacin y apata
seran los extremos de una dimensin de la conducta o de la
personalidad (tanto en lo referente a la definicin, los mecanismos
psicolgicos y los fisiopatolgicos que podran subyacer a ambos
extremos).
Para este autor, la apata puede presentarse como signo en varios
trastornos psiquitricos y neuropsiquitricos o bien como un sndrome
cuando predomina en el cuadro. Incluso ha propuesto una serie de
criterios para el diagnstico del sndrome de apata.
Se han propuesto adems una serie de explicaciones fisiopatolgicas
acerca de este trastorno. Desde el punto de vista neuroqumico, se ha
sealado dficit dopaminrgico en la gnesis de apata
25
. En relacin a
las reas cerebrales implicadas, se ha implicado a cuatro localizaciones:
a) lesiones unilaterales en la circunvolucin del cngulo y reas motoras
mesiales y suplementarias b) accidente cerebro-vascular hemisfrico
derecho c) lesiones bilaterales de la amgdala y de los lbulos
temporales anteriores y d) lesiones del lbulo frontal (Marin y cols).
Parece que en este caso debemos aplicar el mismo principio que en los
casos anteriores. La apata se trata de un fenmeno bien delimitado y
que incluso se ha propuesto su inclusin en los manuales diagnsticos
cuando se trata del sntoma predominante en un paciente. Es por ello
que nos parece conveniente desgajarlo del grupo del trastorno orgnico
de personalidad para entenderlo como una entidad autnoma.
El subtipo agresivo del trastorno orgnico de personalidad, en nuestra
opinin, no resiste el mnimo escrutinio. La agresividad es un sntoma
omnipresente en muchos de las enfermedades psiquitricas y es la va
final comn de varios trastornos de diversa ndole. Hablar de un trastorno
agresivo de la personalidad parece una humorada que pocos aceptaran.
Lo mismo ocurre con el subtipo paranoide en el que se incluye un
aumento de la suspicacia o ideas paranoides. En este ltimo caso nos
hallamos ante un trastorno psictico de base orgnica para el que ya hay
una categora diagnstica aparte.
No vamos a seguir ms para no consumir la paciencia del lector.
Empezamos este trayecto intentando comprender mejor el trastorno
orgnico de personalidad y al final nos hemos quedado sin nada tangible.
Sin embargo las quejas de nuestros pacientes y sus familias siguen ah:
"mi marido ha cambiado", "nuestro hijo ya no es el mismo que era
antes"...

Conclusiones: y ahora, qu?
Hemos intentado demostrar al lector las incongruencias conceptuales y
prcticas que a nuestro parecer encierra el concepto del Trastorno
orgnico de personalidad. Englobar dentro de una nica categora el
conjunto de cambios que se producen en algunos pacientes tras sufrir un
dao cerebral cualquiera que sea su origen es reducir hasta la caricatura
todos estos cambios tan complejos. El trastorno orgnico de
personalidad incluye una serie de alteraciones psicopatolgicas y
fisiopatolgicas tan heterognea que le hace perder su utilidad en la
clnica cotidiana del dao cerebral.
Para comprender lo que pasa a estos pacientes es necesario acercarse a
las quejas que nos presentan y los cambios que observamos con una
serie de categoras diagnsticas que delimiten ms certeramente la
naturaleza de dichos cambios, en vez de concebirlos como "su
personalidad ha sufrido una transformacin".
Por otro lado, desterrar la categora de Trastorno orgnico de
personalidad es una condicin sine qua non para disear estrategias de
tratamiento que mejoren la situacin de estas personas y de su entorno.
De paso, evitaremos el doble nihilismo teraputico que conlleva este
diagnstico: por ser orgnico y por ser trastorno de la personalidad.
En nuestra prcica clnica nos est resultando ms til, tanto
conceptualmente como en el terreno prctico, considerar subsndromes
(aptico, desinhibido, lbil,...) para los que diseamos estrategias de
tratamiento farmacolgico y rehabilitaciones especficas.

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