MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo:
MG-SAF-45

DIRECCIN MDICA

Fecha:
Septiembre de
2012
SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGA,
FONIATRA Y PATOLOGA DE LENGUAJE
Rev. 01
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F04- SGC-01 Rev.0








MANUAL DE GUIAS CLINICAS DE
POLIPOS CORDALES









Elabor: Dr. Vctor Manuel Valadez
J imnez


Revis: Dra. L. Elizabeth Chamlati
Aguirre

Autoriz: Dra. Mara de los
ngeles Barbosa Vivanco

Puesto J efe de Divisin de Foniatra
Subdiredccin de Audiologa,
Foniatra y Patologa de Lenguaje
Direccin Mdica
Firma





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1. Propsito

Establecer un criterio uniforme para el diagnstico y el tratamiento de los
padecimientos que se atienden en el servicio de Foniatra.

2. Alcance

El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal
mdico de la Divisin de Foniatra integrante de la Subdireccin de Audiologa,
Foniatra y Patologa de lenguaje.

3. Responsabilidades

Subdirector:

Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento
Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Divisin:

Elaborar la gua del padecimiento
Supervisar el cumplimiento de la misma
Procurar el cumplimiento de la misma

Mdico Adscrito:

Ejecutar la gua
Participar en la revisin

4. Polticas de operacin y normas.

Revisin cada dos aos o antes si fuera necesaria.




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POLIPOS CORDALES

5. Definicin
5.1 Definicin del padecimiento
Las lesiones benignas de las cuerdas vocales relacionadas a fonotrauma se
clasifican clnicamente en plipos, ndulos, edema de Reinke y quistes (1).
Los plipos son una patologa frecuente en los hombres. Como es unilateral y
ricamente vascularizada, puede confundirse con neoplasias vasculares. Su
etiologa no es muy clara, pero se observa en personas que abusan de su voz, en
pacientes con medicacin anticoagulante, hipotiroidismo o pueden ser de origen
inflamatorio, alrgico, inmunolgico. Kleinsaser refiere un 80 a 90% de incidencia
de plipos en personas fumadoras (2). Arruda ha encontrado que en pacientes
con este tipo de patologa existe un elevado ndice de reflujo gastroesofgico (3).
Se caracteriza por la existencia de exudado fibrinoso organizado en montculos o
en red rodeados por neovascularizacin (4).

6. Diagnstico
6.1 Cuadro Clnico
Son pacientes con disminucin de su rango tonal (tono bajo) y ronquera crnica.
En el caso de plipos pedunculados, se observan disturbios vocales
intermitentes; la voz se rompe bruscamente porque el plipo cae entre las
cuerdas vocales. Algunos presentan diplofona, y en menos casos, disnea.
En los anlisis acsticos se observa aumento de la frecuencia fundamental
perturbada (jitter) o de la amplitud (shimmer), segn la ubicacin del plipo. El
rango y la dinmica de la extensin son reducidos. Hay incremento del ruido
espectral (2).
Cho en un anlisis multivariado mostr que el lado de la cuerda en que se
encuentra el plipo, el color de la cuerda vocal y la historia de abuso vocal,
asociadas a la disfona por tensin muscular influyen en la calidad de la voz (5).








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6.2 Clasificacin en su caso
Hay dos tipos de plipos: 1) plipos ssiles o de base ancha, que pueden abarcar
extensiones variadas de los pliegues vocales y 2) plipos pedunculados, en los
cuales la masa est sujeta al pliegue vocal por un apndice en forma de
pednculo (Figura no. 1) (6).




Figura no. 1 Plipo ssil en cuerda vocal derecha


6.3 Estudios Especiales
Se efecta por laringoscopa indirecta y fibroscopa a travs de los cuales se
observa si son pedunculados o ssiles. Son ricamente vascularizados y dan el
aspecto de un angioma, aunque los crnicos pueden perder vascularizacin. Se
ubican entre el tercio anterior y los dos tercios posteriores del borde libre de la
cuerda vocal. En la estroboscopa se ha observado en el 80% de los casos la
onda mucosa de la cuerda vocal (1). Los plipos larngeos se encuentran tambin
en las superficies superior e inferior de los pliegues vocales (6).
La correlacin de parmetros de longitud y amplitud ayuda a diferenciar la
vibracin de la cuerda normal de la patolgica y pueden representar una
herramienta diagnstica para detectar objetivamente una vibracin anormal (7).
Los patrones visuales de la fonovibrografa y los datos cuantitativos revelan
cambios notables en los patrones de vibracin de las cuerdas vocales despus
de la ciruga y continan mejorando de 1 a 3 meses (8).




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6.4 Laboratorio y Gabinete
Dependiendo del caso y del paciente, se pueden solicitar desde una placa de
trax y pruebas de funcionamiento respiratorio para valorar el estado anatmico y
funcional, hasta una tomografa axial computarizada de cuello para descartar
alguna patologa maligna, posteriormente, se debe recurrir al estudio
histopatolgico de la pieza postquirrgica para el diagnstico definitivo.
En caso de reflujo gastroesofagico, se podr solicitar una pHmetra y
manometra si es que el paciente no responde a tratamiento antirreflujo.


7. Tratamiento
7.1 Mdico
Se debe realizar terapia vocal preoperatoria y postoperatoria.
Nakagawa opina que hasta un 9.7% de los plipos cordales pueden resolverse
sin ciruga. Se puede considerar un tratamiento conservador con terapia fonitrica
y tratamiento farmacolgico en pacientes seleccionados con plipos pequeos y
recientes (9).


7.1.1 Medicamentos
Dependiendo de las caractersticas y tamao del plipo, se debern manejar
enzimas proteolticas, analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos, esteroides,
inhibidores de la bomba de protones, procinticos, mucolticos, antihistamnicos,
etc. La inyeccin percutnea de esteroide puede ser una modalidad de
tratamiento en este tipo de lesiones (10).



7.1.2 Rehabilitacin
Se debern trabajar los siguientes aspectos:
Higiene vocal, reducir el uso vocal, eliminar el cierre gltico brusco, aumentar el
apoyo respiratorio y disminuir la intensidad de la voz (2) mediante terapia
fonitrica que incluya ejercicios de respiracin, relajacin, biorretroestimulacin
visual, propioceptiva y auditiva, entre otras.



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7.1.3 Otros

7.2 Quirrgico

7.2.1 Tcnica sugerida
Se indica microciruga larngea con microtijera, micropinza o lser de CO2. En
todos los casos se debe respetar la lmina propia (2).
Los plipos cordales son mejor removidos con las tcnicas tradicionales, sin
embargo, el CO2 ayuda a una mejor escisin en plipos voluminosos (11).

7.2.2 Manejo Preoperatorio
Manejo estricto de factores que pudiesen influir directamente en el momento de la
ciruga tales como infeccin de vas areas superiores, reflujo gastroesofgico,
alergias, mal uso y abuso vocal, etc.

7.2.3 Manejo Post operatorio
Despus de la ciruga, reposo vocal absoluto al menos por 72 horas,
dependiendo de cmo se haya llevado a cabo la ciruga, posteriormente reposo
vocal relativo y medidas de higiene vocal lo que impedir la recidiva del plipo y
eliminar cualquier ronquera o soplo (5).

7.2.4 Seguimiento
Control fonitrico peridico para valorar evolucin cada mes posterior a la ciruga
y despus cada 3 meses hasta lograr que el paciente se encuentre eufnico.


8. Evaluacin del resultado
8.1 Cuantitativo
Anlisis de la voz, valorando shimmer, jitter y frecuencia fundamental.
Stepp sugiere que las medidas de la frecuencia fundamental durante el comienzo
y el final de la emisin vocal puede ser un estudio simple y no invasivo en la
hiperfuncin vocal (12), lo cual nos ayuda a valorar la evolucin de nuestro
paciente.




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8.2 Cualitativo
Valoracin del tono, el timbre y la intensidad vocal, as como la mecnica
fonorrespitatoria.

9. Criterios de alta
Cuando se logre la eufona y la mecnica fonorrespiratoria sea la ms ptima para
las necesidades del paciente, logrndose reincorporar a sus actividades
personales, sociales y laborales.

10. Anexos



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10.1 Flujograma















Disfona de ms de 3 meses.
Consulta 1 vez en
foniatra:
Interrogatorio dirigido.
Interconsulta:
Audiologa, Piscologa
Otros
Nasolaringoscopa
Estroboscopia
Anlisis acstico de la voz
Normal
Anormal
Plipo cordal
Revaloracin posterior al
tratamiento quirrgico
Tratamiento
quirrgico por
ORL
Terapia
fonitrica
Alta Alta
Preconsulta



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10.2 Referencias bibliograficas y Guas clnicas especificas

1. Cipriani NA, Martin DE, Corey J P, Portugal L, Caballero N, Lester R,
Anthony B, Taxy J B. The clinicopathologic spectrum of benign mass lesions
of the vocal fold due to vocal abuse. Int J Surg Pathol- 2011 Oct; 19 (5):
583-7, Epub 2011 J un 16.
2. La voz patolgica. J ackson- Menaldi. Ed. Mdica Panamericana. 2002,
Madrid, Espaa. pp. 34-35, 250-251.
3. Arruda Henry MA, Martins RH, Lerco MM, Carvalho LR, Lamonica-Garca
VC. Arq. Gastroenterol. 2011 Apr-J un; 48 (2): 98-103.
4. Coulombeau,.Prouse R, Chalabreysse L, Faure MA. The intracordal
polyp: a clinical alternative to recognize?. Rev. Laryngol Otol Rhinol. 2006;
127 (5): 349-52.
5. Manual de teraputica de la voz. Prater, Rex; Swift, Roger. Ed. Masson-
Little, Brown. 1995. pp. 97-99.
6. Cho KJ , Nam IC, Hwang YS, Shim MR, Park J O, Cho J H, Kim MS, Sun DI.
Analysis of factors influencing voice quality and therapeutic approaches in
vocal polyps patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Sep;268 (9): 1321-7.
Epub 2011 May 6.
7. Krausert, CR, Liang Y, Zhang Y, Rieves AL, Geurink KR, J iang J J . Am J
Otolaringol. 2012 J ul 26. (Epub ahead of print).
8. Kuduk M, Dlinger M, McWhorter AJ , Svec J G, Lohscheller J . Vocal fold
vibratory behavior changes following surgical treatment of polyps
investigated with high-speed videoendoscopy and fonovibrography. Ann
Otol Rhinol Laryngol. 2012 J un; 121 86): 355-63.
9. Nakagawa H, Miyamoto M, Kusuyama T, Mori Y, Fukuda H. Resolution of
vocal fold polyps with conservative treatment. J Voice. 1012 May; 26(3):e
107-10. Epub 2011 Nov 13.
10. Woo J H, Kim DY, Kim J W, Oh EA, Lee SW. Efficacy of percutaneous vocal
fold injections benign laryngeal lesions: Prospective multicenter study. Acta
Otolaryngol. 2011 Dec: 131 (12): 1326-32.



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11. Motta G, Villari G, Mota G J r, Ripa G, Salerno G. The CO2 laser in the
laryngeal microsurgery. Acta Otolaryngol Suppl. 1986: 433;1-30.
12. Stepp CE, Hillman RE, Heaton J T. The impact of vocal hyperfunction on
relative fundamental frecuency during voicing offset and onset. J Speech
Lang Hear Res. 2010 Oct; 53 (5): 1220-6. Epub 2010 J ul 19.




11. Control de cambios

Revisin Descripcin del cambio Fecha
00 Incorporacin a la documentacin del Sistema de gestin de
Calidad
Noviembre 2010
01 Revisin y actualizacin Septiembre 2012