PNA

En PNA febril con 48hrs de ATB, realizar ECO por

sospecha de absceso renal.
PNA siempre hospitalizar. Por mayor riesgo de:
urosepsis, absceso, Distrs respiratorio (50%
mortalidad)
20-30% de pacientes con PNA en embarazo harn
un nuevo episodio, por eso se deja profilaxis.

FR para ITU en embarazo son:

FR para ITU en embarazo son:
Mayor cercana del meato urinario con flora vaginal y rectal en
mujeres.
pH urinario ms alcalino por aumento en la excrecin de
bicarbonato.
Aumento de la filtracin glomerular produce glucosuria y favorece
la multiplicacin de bact
Aumento de la Progesterona produce relajacin del msc liso:
hidroureteronefrosis, disminuye el vaciamiento vesical,
aumentando el residuo post miccional
Antecedente de ITU previa
Infecin crvico-vaginal a repeticin (mayor igual a 3)
Litiasis o malformacin de la va urinaria.
Antecedente de aborto 2T o parto prematuro de causa no
precisada.
Disminuye la IgA secretora de la mucosa vesical

FR para PNA
tero grvido tiene rotacin a derecha, comprime
los urteres y produce dilatacin retrgrada,
mayor a derecha
Definiciones
Bacteriuria asintomtica 2 UC >100.000 UFC
ITU > 100.000 UFC (2 choro)
>1.000 x sondeo.

Profilaxis
Profilaxis en ITU recurrente
2 ITUs
1 PNA
NTF 100mg/dia hasta 36 sem y luego Cefadroxilo
500 mg da
Despus la NTF puede producir Hiperbili(anemia
hemoltica) en RN por hemlisis de GR (siempre
que tenga dficit de la enzima glucosa-6-fosfato DH
de los GR, similar al Fabismo por las habas).

ITU y parto rematuro
PNA y bacteriuria asintomtica son FR para parto
prematuro,
Cistitis NO.
Resistencia
Nitrofurantona 11%
Gentamicina 5%,
Ampicilina 60%, no se usa
Conceptos
UC (+) 48 hrs UC (+) 28 das
Curacin No No
Fracaso Si Si
Reinfeccin No Si
Recurrencia No No (UC + posterior)
Reinfeccin
Las causas ms frecuentes de reinfeccin (UC (+)
entre las 48 hrs y 28 dias post tto): MF, urolitiasis y
DM.

TRABAJO DE PARTO PREMATURO
Incidencia
PP en chile es el 7% de los partos
1/3 es por RPO
1/3 iatrogenico
1/3 idiopatico.
Trabajo de parto prematuro
Diagnstico
6 en 30 minutos
50% borramiento
1 cm dilatacin
Amenaza de Parto Prematuro
DU persistente sin modificaciones cervicales
Descartar: drogas, coito, estrs

Cerclaje de urgencia
Cerclaje de urgencia no se ha demostrado que sirva. Se
hace en
cuello corto
embarazo menor de 24 semanas
consulta por sensacin de peso plvico
o flujo mayor del habitual (incluso hemtico),
sin DU,
AMCT (-)
con exposicin de membranas
cambios cervicales (si son muy progresivos los cambios
cervicales es discutible reposo + progesterona vs cerclaje de
urgencia)

Incompetencia cervical genuina
Diagnostico
ANTECEDENTE de aborto 2T sin DU
Cuello menor a 25mm
Manejo
Cerclaje electivo a las 14-16 sem +
Reposo (hasta 34 sem) +
Progesterona en vulos.
Requisitos
Antes de la viabilidad (14-16 sem),
Menor de 600 gr
AMCT (-)
SIN DU.
Si no tiene el antec y su cuello es menor de 25mm, se habla de cuello
corto: reposo absoluto hasta las 32 sem.

Riesgo
Cervicometra
>30mm es 1% (menor que la poblacin gral)
<25mm es 10 a 15%,
<15mm es 30%
Progesterona micronizada
reduce en un 50% el R de PP (de 30% a 15%)
Cerclaje slo en un 25%.
El R de IIA con <15mm es de 40%.

Cervicometra
Hasta las 34 sem, luego el TV es mejor que la
ecografa para medir el cuello y predecir PP.
Debe durar ms de 4 min para ver el fenmeno
completo, con vejiga vaca y sin contracciones.
Es el mejor predictor de PP y ms reproducible.
Se elige la medida ms corta
Indicaciones de progesterona
Cuello < 15mm asintomtica entre las 20-24 sem
(disminucin del R en 40%) hasta 34-35 sem
Sin cuello corto pero con FR para PP desde el inicio
del embarazo
Con cuello corto a EG temprana iniciar progesterona
(siempre hasta las 34 sem o hasta RPO) y al llegar a
las 24 sem damos corticoides.
Datos
Cuello < 15mm en gemelar el R de PP es de 60% y en
triple 95%.
La suspensin abrupta pq da rebote de TP.


Tocoliticos
Nifedipino original estudiado para frenacin de
SPP es adalat
La frenacion en SPP es solo para dar tiempo a la
accin de los corticoides.

Corticoides
CC entre las 24 y 34 sem, porque a las 24 se une el
alveolo (etapa sacular) con bronquiolo terminal y
capilares
Corticoides producen aumento GB por
demarginacin de neutrfilos. Disminuye en 50 %
SDR

Corticoides
Riesgos
Dos dosis no producen efectos adversos.
Excepcin quizs una DM sper mal controlada o
algn cuadro sptico (en este caso dar buen tto atb
)

Hipoplasia pulmonar
Lung to head ratio: sirve para predecir presencia de hipoplasia
pulmonar.
El corazn ocupa 1/3 del trax.
En hipoplasia pulmonar el trax se achica, el corazn, relativamente se
ve mas grande, pero no es mas grande.
L/H> 2 es normal
L/H<1 es malo.
Se mide con dimetros pulmonares multiplicados entre si, dividido por
dimetro de cabeza.
Hay q relacionarlo con medicin de fmur pata identificar que no sea
todo el feto mas chico.
El R de hipoplasia es mayor en RPO <20 sem. El predictor ms
importante es RPO precoz + OHA persistente (ms de 4 sem).

Betametasona
Puede venir como
Acetato (lento)
Fosfato (rpido)

Progesterona en embarazo
Acetato de progesterona va IM plasma duran
menos y es menor que cuando se administra por
va vaginal en gel.
La progesterona sirve cuando se elige el grupo
correcto (cuello corto).

Contraindicaciones de TV
RPO sin trabajo de parto
Placenta previa

Riesgos de prematurez tarda
Prematurez tarda <36 sem
Hiperbilirrubinemia
Policitemia vera
Hipoglicemia
SDAH
Riesgo CV a futuro
Hipocalcemia
Hipotermia

Riesgos segn n de partos prematuros
1 PP 15%,
2 PP 30%
3 PP 50%

Riesgo de IIA con cuello corto
<15 mm con
menos de 30 sem es un 40%,
menos de 32 sem es un 25%
menos de 34 sem es un 15%
FR modificables para parto prematuro
TBQ
Bacteriuria
Vaginosis (la chlamydia es favorecedor de PP)
Gingivitis o enfermedad periodontal IC a
odontlogo

Madurez pulmonar
No se estudia si hay sangre o meconio.
Cuerpos lamelares > 50.000 (en HSR >35.000): son
anillos que estn en el citoplasma de los
neumocitos tipo 2 y son secretados a la superficie
alveolar para producir el surfactante.
Lecitina/esfingomielina >2 o >3 en DM.
Presencia de fosfatidilglicerol
Test de clement (baja S): sirve ppal% en EG dudosa
(ej: TP con EPF 2 kg)
RPO
Amnisure
AC monoclonal q detecta presencia de beta-2
microglobulina placentaria muy sensible y
especifico para dg de RPO.

Metrorragia
Principal FR para RPO
Dg diferencial de RPO
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

FRECUENCIA

CARACTERISTICA
Leucorrea Frecuente
Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a
prurito.
Incontinencia urinaria Frecuente
Frecuente en segunda mitad del embarazo,
especialmente en multparas (por relajacin perineal y
rectocistocele). Descartar ITU.
Eliminacin tapn
mucoso
Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
Rotura de quiste vaginal Infrecuente
Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. Al
examen se observa cavidad pequea en paredes
vaginales (raro).
Hidrorrea decidual Infrecuente
Primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte
amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre
decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y
18 semanas.
Rotura de bolsa
amniocorial
Infrecuente
Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se
produce por delaminacin de este ltimo.
Semen
30% de las RPO con AMCT y tto ATB profilctico
igual se infecta
Pilares RPO
I.- ATB
Objetivo 1rio disminuir patologa materna
Corioamnionitis clnica
Endometritis puerperal
Prolongan latencia (4-7 das) y
Disminuye patologa fetal
SDR
Sepsis neonatal
Neumonia
HIV
ECN
II.- Corticoides
III.- AMCT
(4 pilar sulfato de Mg, hay dudas de su uso)

Corioamnionitis clnica (sensibilidad 50%),
Enviar placenta a A. patolgica para buscar
infiltrados PMN y cultivo

La llegada de ATB a LA es baja, de hecho no acaba
la infeccin, sino la respuesta inflamatoria.
Esperar 3 das para AMCT es una decisin
arbitraria sin fundamento.

pH alto en vagina
Semen
Sangre
Vaginosis bacteriana(pH >5).
2,5 -8% pueden tener sellado de la rpo, ms
probable si la rotura es lejos del cuello. Llegan a
termino

Antibioticos
Menos de 24 sem
Prevenir complicaciones maternas
Indicaciones
DIU
Claro pus por OCE
Febriculas
Genta 240 im/dia+ clinda 600 c 8/horas ev x no viabilidad tto
24 a 34 sem
eritro+ampi x 7d o slo eritro x 10 d
Corticoides
Manejo expectante. NUNCA se frena
>34 sem: INTERRUMPIR


Porque RPO + OHA es criterio de
interrupcin?
Es una muestra de un shock hipovolemico con
circulacin disminuida y vejiga no contrastada.
Adems el LA tiene componentes
bacterioestaticos.

Grmenes ms frecuentes
1 Ureaplasma urealitycum,
2 Mycoplasma
3 Gram (-),
4 anaerobios,
5Strepto
6 Gonococo y chlamydia.
Se deja AMPI (para Gram (-) y estrepto) + ERITRO
(Chlamydia y mycoplasma, adems de rol
antiinflamatorio), 48 hrs EV y luego VO: Amoxi +
Eritro
CIE
Diagnstico

Diagnstico
Prurito palmo plantar de predominio nocturno
por ms de una semana
Mejor examen de laboratorio

Mejor examen de laboratorio
Sales biliares
Interrupcin
Sin ictericia evolucin espontanea, se puede
esperar incluso hasta las 38-40 semanas;
Con ictericia se interrumpe a las 36 sem (se ve
ictericia con bili mayor de 1.8)

Frmacos
Acido ursodeoxicolico disminuye sintomatologa y
tiene una tendencia a disminuir la mortalidad
perinatal

SHE
La invasin trofoblstica se completa a las 16 sem
Alfa metil dopa es el nico que tiene seguimiento de 7 aos en nios
80% de pacientes con doppler de art. Uterina alterado tendrn PE
Si hay ac. Urico >6mg/dl la PE tiene un curso mas maligno.
En PE no hay expansin plasmtica y hay aumento de permeabilidad vascular por lo que hay
hemoconcentracin
Nitroprusiato se puede usar en una crisis HTA en q queremos que el embarazo contine. Se debe
usar por un tiempo corto por riesgo de intoxicacin defalco cianuro.
Sulfato de magnesio utilizado como tocolitico aumenta mortalidad perinatal y no es tocolitico. No
usarlo si la paciente esta con nifedipino pq nifedipino aumenta riesgo de depresin respiratoria por
bloqueo de canales de calcio.
PE: vasoespasmo, edema de papila en estados avanzados. HTA Cr exudados
Lesin de preeclampsia en rin es glomerulo endoteliosis. En HTA Cr es glomeruloesclerosis
Mortalidad de hellp es de 30%.
La HTA gestacional se interrumpe a las 40 semanas.
Epistaxis es normal en el embarazo, se debe hidratar fosas nasales con crema de vaselina y SF

El mejor indice de compromiso sistemico de
preeclampsia es ldh por mostrar compromiso sist
y hemolisis. El limite de ldh es 600 y el de enzimas
hepticas es 70. El mas discriminatorio es el fondo
de ojo donde se ve vasoespasmo
PE antes de las 20 semanas
Mola hidatidiforme,
Hidrops fetal,
Tirotoxicosis,
SAF,
Dao renal previo,
Enfermedad de Ballantyne o Sd del espejo.

Rion
Preeclampsia glomerulo endoteliosis.
En HTA Cr glomeruloesclerosis

Fondo de ojo
PE vasoespasmo, edema de papila en estados
avanzados.
HTA Cr exudados

Interrumpir preeclampsia severa si
Crisis hipertensivas a repeticin >3
Deterioro e UFP, DPPNI, muerte fetal
Oliguria persistente (48 hrs)
Compromiso significativo heptico o hematolgico
Eclampsia
Otros compromisos maternos severos

Albuminuria cualitativa
++++ coagula clara de huevo,
+++ coagulo arriba y se difumina pisco sour,
++ coagula arriba principalmente y lentamente decae,
+ parece que coagula pero no (es lo mismo q indicios y q
no reactivo).
Cuantificacin
++ mas de 300,
+++ mas de 1 gr, ++++
mas de 2 gr.
Si tiene + probablemente no saldr nada en la proteinuria,
por lo no es significativo.

PE factores riesgo
Primigesta
PE anterior
Paternidad
Sd antifosfolipido
Insuf renal crnica
Gemelares
Portadora de gen homocigoto del angiotensinogeno
Trombofilia
(protector tbq)


PES
Hemocroncentacion,
Ac rico > 5
excitacin neurosensorial
fo: vaso espasmo y edema (cruce AV de htacr )
Proteinuria > 3
LDH >600

Las pe se ven en t de parto, parto y puerperio. Podemos ver HELLP hasta 10 dias post parto
(complicaciones eclampsia y hellp) .no solo existe como causa la placentacion anmala existen otras
puertas de entrada a la PE, por lo tanto el parto no resuelve la patologa. Para fines de prueba el
parto si resuelve las preclamsia
Nifedipino v/s fenoterol (trabajos son con su similar ritodrina) tiene mejor evidencia? y menos
efectos adversos.
Acido urico no es criterio de severidad de she.
Alfa metil dopa tiene vida media de 1 da y medio por lo tanto esperar a que funcione. La hidralazina
tiene vida media de 6 hrs por lo tanto se agrega tambin cuando queremos rapidez.
Cuanto se demora en progresar a PE severa un diagnostico pe?: 4 a 6 semanas
Sedimento de orina de pe solo puede tener cilindros hialinos (protenas) sea un sed limpio.
Porcentaje de hellp sin preclamsia previa : 30 %
AAS no previene PE salvo en pacientes con dao endoteliaL Previo: mesenquimopatias , hta cr ,
dao DM etc. Logrando prevenir en un 15% - 18%
Grupo de mayor riesgo de preclamsia es la primigesta.
Tiene 20% de R de PE: gemelar, obesidad, DM preg e HTA Cr. PES previa tiene muuuuucho ms
riesgo.
Contraindicaciones de Fenoterol: gemelar (R de EPA), insuficiencia cardaca, arritmias, DM.